ARDS in Adults: Definition, Causes, and Characteristics, Essays (university) of Anatomy

Download ARDS in Adults: Definition, Causes, and Characteristics and more Essays (university) Anatomy in PDF only on Docsity! SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DEL ADULTO 1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DEFINICION • “ Alteración en la función del sistema respiratorio, que impide realizar una adecuada función de intercambio gaseoso ” • Inicio reciente • Evoluciona en horas • Riesgo para la vida del paciente 2 ASHBAUGH Y PETTY, EN 1971. HISTORIA • Disnea severa- Taquipnea. • Cianosis refractaria a la terapia de O2. • Disminución Compliance Pulmonar. • Rx. Tórax: • Infiltrado Alveolar Difuso. • Necropsia: Atelectasia. • Congestión Vascular. • Hemorragia. • Edema pulmonar y • Membrana Hialina. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-323 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 5  Murray y col, en 1988. HISTORIA • Pre-existencia de Injuria pulmonar. • Directa o indirecta. • Injuria pulmonar leve a moderada y severa. • Disfunción orgánica no pulmonar. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-723. [Erratum, Rev Respir Dis 1989;139:1065.]  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 6 ATS – ESICM, Consenso Americano – Europeo en 1994 • Condición asociada (trauma, etc.). • Disnea (usualmente severa). • Hipoxemia (refractaria). • PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg. • Radiografía: Infiltrado bilateral (intersticial y alveolar). • Compliance pulmonar reducida. • No se evidencian factores cardíacos como principal causa de edema pulmonar. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus co ference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 7 TERMINOLOGIA UTILIZADA. • Enfermedad de Membrana Hialina del Adulto. • Atelectasia Congestiva. • Síndrome Distres Respiratorio del Adulto. • Síndrome Pulmón Hemorrágico. • Pulmón Da Nang. • Síndrome Pulmón Rígido. • Pulmón de Shock. • Pulmón Blanco. • Pulmón Húmedo. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 10 EPIDEMIOLOGIA 11 Insuficiencia respiratoria postraumática. RESULTADOS. • Mortalidad desde un 40 al 60%. • Mayor cantidad de muertes es por sepsis y FMO. • Dos reportes: • 1-SEATLE: del 1983-93 mort. 68%. • a partir de 1993 mort. 36%. • 2-REINO UNIDO: disminución del 66 al 34% en los periodos 1990-93 comparado con 1994-97. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. 12 ETIOLOGIA. • Sepsis grave. • Aspiración de contenido gástrico. • Traumatismos. • Pancreatitis grave. • Transfusiones masivas. • Ahogamiento casi completo. • Quemaduras graves. • Inhalación de sustancias quimiotóxicas. • Toxicidad por oxígeno. • Embolismo graso. • Neumonías bacterianas y virales graves. • Uremia. • Trasplante de órgano. • Cirugía cardiaca y derivación cardiopulmonar. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 15 Fisiopatología del SDRA Injuria pulmonar o extrapulmonar Daño epitelial Daño endotelial Proliferación celular Shunt “celular” Edema Shunt “líquido” Vasoconstricción. HTp CRF y distensibilidad Pérdida de vasoconstricción hipóxica Hipoxemia 16 Mecanismos de hipoxemia Pulmonares: • Shunt: Edema, colapso, consolidación • V/Q: Hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardiaExtrapulmonares: • SVO2 baja. • Cortocircuito extrapulmonar INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 17 SEPSIS SRIS Secuestro de PMNn Activación/adhesión de PMNn Migración de PMNn (quimiotaxis) Activación/liberación de enzimas y oxidantes Daño endotelial y epitelial SDRA 20 Insuficiencia respiratoria postraumática. INJURIA DIRECTA • Neumonía • Aspiración de contenido gastrico • Contusión pulmonar • Embolia fatal • Injuria inhalatoria • Injuria por reperfusion post transplante de pulmon. • Casi ahogamientoFowler AA, Hamman RF, Good JT, et al. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann Intern Med 1983;98:593-597. INJURIA INDIRECTA • Sepsis • Trauma severo con multiples transfusiones • Bypass cardiopulmonar • Sobredosis de drogas • Pancreatitis aguda • Transfusiones de productos de sangre. MECANISMO FISIOPATOLOGICO. 21 Insuficiencia respiratoria postraumática. Patogénesis: • Células del Pulmón. • Células tipo I. • Células tipo II (cuboideas). 1. Bachofen M, Weibel ER. Structural alterations of lung parenchyma in the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1982;3:35-56  2. Pugin J, Verghese G, Widmer M-C, Matthay MA. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:304-312  22 Insuficiencia respiratoria postraumática. 1. Bachofen M, Weibel ER. Structural alterations of lung parenchyma in the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1982;3:35-56  2. Pugin J, Verghese G, Widmer M-C, Matthay MA. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:304-312  25 Insuficiencia respiratoria postraumática. 1. Bachofen M, Weibel ER. Structural alterations of lung parenchyma in the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1982;3:35-56  2. Pugin J, Verghese G, Widmer M-C, Matthay MA. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:304-312  26 FACTORES DE RIESGO 27 Insuficiencia respiratoria postraumática. Diferencias imagenológicas en la fase exudativa del SIRPA atendiendo a su etiopatogenia pulmonar o extrapulmonar y las alteraciones radiográficas (Rx) y tomográficas (TAC) predominantes   SIRPA pulmonar SIRPA extrapulmonar Rx Imágenes en parches Lesiones brumosas, algodonosas, difusas, en copo de nieve, vagas. TAC Consolidación 1 Lesiones en vidrio opaco 2 , simétricas, micro-atelectasias en zonas dependientes. ESTUDIOS LABORATORIALES USADOS EN LA EVALUACION CLINICA. A. RADIOGRAFIAS DE TORAX. Smith RC, Mann H, Greenspan RH, Pope CF, Sostman HD. Radiographic differentiation between different etiologies of pulmonary edema. Invest Radiol 1987;22:859-863. [Medline] 30 Insuficiencia respiratoria postraumática. 31 Insuficiencia respiratoria postraumática. 32 Insuficiencia respiratoria postraumática. SUPERVISADO HEMODINAMICO. • La determinación de la presión de oclusión de la arteria pulmonar y el índice cardiaco, son necesarias en casos de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Postraumática. 1. Goldenheim PD, Kazemi H. Cardiopulmonary monitoring of critically ill patients. N Engl J Med 1984;311:717-20, 776. [Medline] 2. Wiedemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Cardiovascular-pulmonary monitoring in the intensive care unit. Chest 1984;85:537-49, 656. [CrossRef] [Medline] 35 CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO 36 Insuficiencia respiratoria postraumática. ESCALA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA. Criterios Mayores:   • Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la administración de oxígeno y maniobras de reclutamiento alveolar. • Imaginología típica de edema pulmonar lesional. Criterios menores :   • Manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria aguda y congestión pulmonar (taquipnea, respiración laboriosa, cianosis, sudoración, agitación o letargia, estertores húmedos en ambos campos pulmonares). • Disminución de la compliance estática del pulmón. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. 37 Insuficiencia respiratoria postraumática. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. FACTORES DE ELEVADO RIESGO. Criterios menores:   • 1- Inhalación de gases tóxicos. • 2- Politransfusiones (10 o más Unidades de sangre o glóbulos/24 hrs). • 3- Broncoaspiración de contenido gástrico. • 4 - Pancreatitis aguda grave. • 5- Ahogamiento incompleto con broncoaspiración de líquido. • 6- Enfermedades malignas, radioterapia y quimioterapía agresiva. 40 Insuficiencia respiratoria postraumática. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Criterios para el diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico • Valvulopatía . • HTA moderada o severa. • Cardiopatía congénita. • Cardiopatía isquémica. • Derrame pleural derecho o bibasal bilateral. • Cardiomegalia (clínica, Rx o ECG). • Taquicardia sostenida o ritmo de galope izquierdo 41 TRATAMIENTO 42 Insuficiencia respiratoria postraumática. Los antioxidantes.  La acetilcisteina es un compuesto que permite eliminar los radicales libre del oxígeno y un precursor del glutatión, demostrándose ser eficaz al mejorar el intercambio de oxígeno, mejorando la enfermedad y supervivencia del pacientes. 1. Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, Bud MI, Klausen N-O. Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1992;20:918-923. 2. Suter PM, Domenighetti G, Schaller M-D, Laverrière M-C, Ritz R, Perret C. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994;105:190-194. 45 Insuficiencia respiratoria postraumática. Ketoconazol.  El ketoconazol es un inhibidor potente del tromboxano A2, inhibiendo la síntesis de los leucotrienos. El oxido nítrico.  El óxido nítrico inhalado, puede actuar como un vasodilator pulmonares selectivos cuando es inspirado a las concentraciones de 5 a 80 ppm. Y produce la disminución de la presión de la arteria pulmonar y aumento de la proporción de la PaO2 a FiO2 durante 3 a 53 días.1. Slotman GJ, Burchard KW, D'Arezzo A, Gann DS. Ketoconazole prevents acute respiratory failure in critically ill surgical patients. J Trauma 1988;28:648-654. [Medline] 2. Yu M, Tomasa G. A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993;21:1635-1642. 3. Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G, Lundberg J, Zapol WM. Inhaled nitric oxide selectively reverses human hypoxic pulmonary vasoconstriction without causing systemic vasodilation. Anesthesiology 1993;78:427-435. [Medline] 46 Insuficiencia respiratoria postraumática. Eicosanoides y sus inhibidores.  El ibuprofeno y la indometacina, actúan como inhibidores de las prostaglandinas y el TNF, mejorando el cuadro de la sepsis experimental.  El Alprostadil (Prostaglandina E1), es una droga que puede bloquear la agregación de la plaqueta, modula la inflamación, y vasodilatation.  Holcroft y col. encontraron que el alprostadil mejoraba la proporción de PaO2 a FiO2 y la supervivencia en un estudio de 41 pacientes quirúrgicos con SIRPA. 1. Yu M, Tomasa G. A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993;21:1635-1642. [Medline] 2. Bernard GR, Reines HD, Halushka PV, et al. Prostacyclin and thromboxane A2 formation is increased in human sepsis syndrome: effects of cyclooxygenase inhibition. Am Rev Respir Dis 1991;144:1095-1101. [Medline] 3. Holcroft JW, Vassar MJ, Weber CJ. Prostaglandin E 1 and survival in patients with the respiratory distress syndrome: a prospective trial. Ann Surg 1986;203:371-378. 47 Insuficiencia respiratoria postraumática. El Ventilación mecánica.  La ventilación mandatoria intermitente, es una alternativa, permitiendo al paciente respirar espontáneamente, pero periódicamente una respiración se entrega por el ventilador a una proporción puesta por el operador.  Se recomienda escenario ventilatorio: FiO2, 1.0 (hasta que un más bajo valor pueda usarse para lograr la oxigenación adecuada).  El volumen de 6 a 10 ml por el kilogramo de peso corporal.  PEEP #5 centímetro de agua.  Flujo inspiratorio de 60 litros por minuto. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. 50 Insuficiencia respiratoria postraumática. PEEP.  Se recomienda, que se aplique con incrementos pequeños de 3 a 5 centímetro de agua (a un máximo de 15 centímetro de agua) para lograr la saturación de oxígeno arterial aceptable (0.9) con una FiO2 no tóxica (#0.6) y la presión de la vía aérea máxima aceptable (<40 a 45 centímetro de agua). Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. 51 Insuficiencia respiratoria postraumática. Frecuencia respiratoria.  La frecuencia respiratoria debe ser de 8 a 14 respiraciones por minuto, debido al espacio muerto aumentado y los volúmenes pulmonares más pequeños, que pueden airearse en los pacientes con SIRPA.  Valores de más de 20 a 25 respiraciones por minuto, exige a menudo normalizar la presión parcial de anhídrido carbónico arterial y el pH. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American – European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 – 824. 52