Articulos cientificos sobre Medicina, Lecture notes of Medicine

Download Articulos cientificos sobre Medicina and more Lecture notes Medicine in PDF only on Docsity! UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR CARRERA DE MEDICINA TRABAJO COLABORATIVO DE CIRUGÍA Estudiantes: Carla Raquel Coronel González Jessenia Fernanda Jaramillo González César Germán Jiménez Arévalo Jacobo Israel Leal Guerrero Catedrático: Dr. Alberto Saquicela Espinoza Ciclo: Séptimo Ciclo “A” Fecha: 30/05/2021 Azogues-Ecuador CASO CLÍNICO – QUEMADURA ELÉCTRICA QUEMADURA ELÉCTRICA ¿Qué es una quemadura eléctrica? Una quemadura, es definida como una lesión en tejidos vivos, causada por la acción de diversos agentes, se manifiestan desde un enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas. Las quemaduras eléctricas son el resultado del contacto con una fuente de corriente eléctrica, son catalogadas como las más devastadoras de todas las lesiones térmicas, debido al calor de alta intensidad producido por el cuerpo de la víctima cuando se convierte en una resistencia de la corriente eléctrica, esto va a afectar normalmente a grandes proporciones de piel y tejidos más profundos como: músculos, tendones, huesos, articulaciones, arterias, nervios y otros órganos (1). La etiología de las quemaduras eléctricas habitualmente está dada por: accidentes domésticos, industriales y profesionales. La corriente eléctrica por sí sola no posee temperaturas térmicas elevadas, pero al entrar en contacto con los tejidos del organismo, se generan altas temperaturas producto de la resistencia que dicho tejido supone para la corriente eléctrica. La resistencia se mide por Ohms, es decir, a mayor resistencia mayor lesión. Menor resistencia están los músculo, nervios, vasos sanguíneos y electrolitos buenos conductores; resistencia intermedia es la piel seca y la piel húmeda; y, mayor resistencia están los huesos, grasa y tendones tienden a calentarse y coagularse (1). Las quemaduras eléctricas se clasifica tres tipos: Quemadura corriente eléctrica directa: El individuo se interpone entre dos conductores ocasionando un cortocircuito. generalmente presentan laceraciones de entrada y salida, y en su recorrido el daño es principalmente térmico (1) (2) Quemadura por arco eléctrico: se produce ya que el individuo establece contacto con el extremo de un conductor, y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra (1) (2). Quemadura ignición: producto de la incineración generada por la corriente eléctrica en la ropa de la víctima (1). • Sistema urinario La falla renal, a causa del depósito en los túbulos renales de hemoglobina secundario a la destrucción de los eritrocitos y la mioglobina por destrucción tisular de musculoesquelético (3) (5). • Sistema musculoesquelético Necrosis en la zona de contacto, lo que ocasiona la falta de oxigenación está llevando finalmente a la isquemia progresiva a nivel de la microcirculación, generando un compromiso vascular y nervioso, lo que provoca la amputación de las extremidades comprometidas (3) (5). • Sistema nervioso Los síntomas iniciales son confusión, amnesia, cefalea y falta de concentración. La convulsión aparece tras el contacto y debe descartarse hipoxia o lesiones asociadas (3) (4). • Sistema tegumentario El sitio más común de contacto primario con la corriente eléctrica es la piel de la mano, pies y cabeza. El punto de salida de la electricidad son los pies. Las quemaduras son indoloras, color amarillo-gris, deprimidas o con áreas puntiformes con necrosis a nivel central, múltiples o muy profundas en los puntos de contacto (3) (5). • Sistema gastrointestinal La vasoconstricción esplácnica ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos principales: Cerebro, corazón y pulmón, dejando hipoperfundido este sistema. Se forman las ulceras de curling debido al contacto directo o secundario al estrés (3) (5). • Órganos de los sentidos Oídos: Otorragia y perforación del tímpano (3). Ojos: cataratas por quemaduras de alto voltaje (3). Manejo del paciente con quemaduras eléctricas Debido a las complicaciones que generan las quemaduras con electricidad, el manejo y el tratamiento debe ser diferente al que comúnmente se debe realizar en las quemaduras convencionales. El manejo de los pacientes con quemaduras eléctricas, debe ser de carácter multidisciplinario (1). Manejo inicial Un manejo correcto de las quemaduras eléctricas, debe de iniciarse en el lugar en donde el paciente sufre la lesión, para posteriormente pueda ser trasladada a la sala de emergencias. Primordialmente se debe catalogar a la víctima como paciente con múltiples traumatismos, ya que ocasionalmente, además de la quemadura eléctrica pueden presentar lesiones por caídas desde alturas, impacto contra objetos, fracturas debido a las fuertes contracciones musculares que puede producir la corriente eléctrica. Además, se debe hacer hincapié en la evaluación y protección de las vías respiratorias, para continuar con la reanimación y posterior estimación de posibles lesiones traumáticas no térmicas (1). Monitoreo cardiaco Las personas que tienen quemaduras eléctricas, pueden morir en los minutos posteriores a la ocurrencia del evento, en consecuencia, de la fibrilación ventricular, por tal motivo la evaluación cardíaca se convierte en una necesitad básica en el manejo de las víctimas de quemaduras eléctricas. La mayoría de las complicaciones ocurren de manera aguda, por lo que es recomendable la realización de un electrocardiograma como una parte sistemática de la valoración inicial (1) (6). De acuerdo a los resultados del electrocardiograma y en el caso que el paciente presente alteraciones, ya sean arritmias, paro cardíacos o pérdida de conciencia, es recomendable un monitoreo cardíaco continuo. El tiempo de monitoreo debe ser por lo menos de 24 horas desde la admisión del paciente, en los casos en los que no se evidencie ninguna anomalía en el electrocardiograma, si el paciente presentó arritmia o algún otro fenómeno, el monitoreo cardíaco debe ser de al menos 24 horas posterior a la resolución del mismo (1) (6). Manejo quirúrgico del paciente quemado Es un procedimiento que se realiza en las primeras 24 a 72 horas de la quemadura, existe dificultad para poder determinar entre el tejido necrótico y el tejido sano, por lo que el desbridamiento quirúrgico en los casos donde las quemaduras comprometieron la totalidad del espesor de la piel, debe comenzar a realizarse tres días después de la quemadura. Se debe realizar el desbridamiento de todo el tejido necrótico identificado, y el tejido parcialmente vital debe ser reevaluado cada dos días hasta completar el cierre completo de la herida (1) (6). Se debe ser extremadamente cuidadoso en el aseo quirúrgico, retirando la totalidad del tejido necrótico previo al cierre de la herida, a fin de garantizar la salubridad del tejido vital restante, ya que el mínimo residuo de tejido desvitalizado supone un gran riesgo bacteriológico susceptible a complicaciones infecciosas (1) (6). Se debe de indagar el tipo de accidente eléctrico, la duración del evento y los traumatismos asociados. Además, de valorar vía aérea, administrar oxígeno inmediato y considerar intubación orotraqueal, en los casos en donde existen signos de falla ventilatoria o existe compromiso neurológico y la vacunación antitetánica debe ser obligatoria (3). Infección Es una complicación frecuente y grave en los pacientes quemados. Los signos locales son: eritema alrededor del borde quemado, adherencias, mal olor y profundización de las heridas; las manifestaciones sistémicas son alteración en la esfera mental sin causa explicable y cambios hemodinámicos; el diagnóstico se basa en cultivos cuantitativos de tejidos con más de 105 colonias por gramo de tejido. La fiebre, la leucocitosis y la taquicardia no son criterios útiles de infección porque se pueden presentar por la quemadura misma (3). Lo más recomendable con respecto a la infección es mantener una búsqueda permanente. En la primera semana el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus y después aparecen los bacilos gram negativos, entre los cuales es muy frecuente la Pseudomonas aeruginosa (3). Se realizaron al ingreso exámenes de laboratorio con los siguientes resultados: Biometría hemática: leucocitos 23100/mm3, neutrófilos 88.5%, linfocitos 5.8% monocitos 4,8% eosinófilos 0,1%, basófilos 0,7%, hematocrito: 52,3%, hemoglobina. 17,3mg/dl, plaquetas 434.000/mm3. Electrocardiograma: microvoltajes con alteración de la repolarización. Ecocardiograma: situs solitus, levocardia, levoápex, anatomía cardíaca normal, insuficiencia aórtica y mitral leve. Falso tendón no obstructivo en tercio medio de ventrículo izquierdo. Eco Doppler de miembros inferiores: arteria y venas poplíteas, arteria tibial posterior, arterias plantares y arterias pedias con flujo presente. Fig. 2: Imagen al ingreso de la extremidad inferior izquierda Fig. 3: Gammagrafia 6sea para delimitar nivel de vascularizacién en pierna izquierda. LISTADO DE PROBLEMAS PROBLEMAS PASIVOS PROBLEMAS ACTIVOS Perdida de conciencia por tiempo no determinado. - Hemodinámicamente inestable. - Franca hematuria y proteinuria. En el tórax: -Quemaduras de segundo grado superficial en tórax anterior. Corazón: -Soplo sistólico grado II/VI en foco mitral y aórtico. Abdomen: -Hepatomegalia dolorosa de 2 cm por debajo del reborde costal derecho. Extremidades: -Extremidad superior izquierda: presentaba quemadura eléctrica con carbonización y necrosis tisular que compromete mano, antebrazo con exposición ósea de cúbito y radio (estallido) y necrosis de brazo. -Extremidad inferior izquierda: presentaba carbonización y necrosis de pie hasta tercio superior de pierna y quemadura de segundo grado profundo en cara anterior de muslo. Clasificación del grado de deshidratación (según la OMS) - Shock hipovolémico: por la pérdida de líquidos en el espacio intravascular hacia al espacio intersticial o por fuga a través de los tejidos quemados, ocasionando fallas en otros órganos (11). - Falla orgánica: se presenta por el estado hiperdinámico e hipermetabólico caracterizado por una mala distribución de la circulación e isquemia tisular. La causa del estado hipermetabólico es el aumento las catecolaminas y el aumento del sistema simpático adrenal. Hay impulsos aferentes de las heridas al hipotálamo y aumentan las catecolaminas. Por lo que posiblemente este paciente presenta una sepsis debido a una acción descontrolada del proceso infeccioso y esta ocasiona daños a los tejidos profundos (11). - Falla renal: se presenta una mioglobinuria secundaria a la rabdomiólisis que puede inducir falla renal aguda por varios mecanismos: vasoconstricción e isquemia renal, formación de cilindros de mioglobina en el túbulo contorneado distal y citotoxicidad directa sobre las células del túbulo contorneado proximal (11). Deshidratación grave Al menos 2 de los signos siguientes: Deshidratación moderada Al menos 2 de los signos siguientes: No hay deshidratación Ningún signo de deshidratación grave o moderada Consciencia Letárgico o inconsciente Inquieto o irritable Normal Pulso radial Débil o ausente Palpable Fácilmente palpable Ojos Hundidos Hundidos Normales Pliegue cutáneo Desaparece muy lentamente (≥ 2 segundos) Desaparece lentamente (< 2 segundos) Desaparece rápidamente (< 1 segundo) Sed Bebe poco o es incapaz de beber Sediento, bebe con avidez No sediento, bebe normalmente Una concentración excretada de mioglobina > 100 mg/dL es la responsable de la coloración roja o café que adquiere la orina en casos de rabdomiólisis que es una enfermedad producida por necrosis muscular, en este caso el paciente presenta una hematuria es decir una coloración roja en la orina y la presencia de un soplo sistólico grado II en foco mitral y aórtico (11). La falla renal ocurre como consecuencia de un problema generalizado como parte de una falla orgánica, multisistémica o inicialmente por lesión renal por shock debido a una inadecuada resucitación (11). - Sistema nervioso: Tanto el sistema nervioso central como el periférico se pueden ver afectados. Los nervios periféricos se lesionan debido a quemaduras locales, lesión vascular o edema síndrome compartimental. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran depresión del centro respiratorio, pérdida de la conciencia, convulsiones, hemorragia cerebral, lesiones traumáticas, lesiones isquémicas/anóxicas o disfunción de nervios periféricos motores y sensitivos (11). - Sistema cardiovascular: El corazón se puede ver afectado de dos formas: daño miocárdico y necrosis directa o por la generación de arritmias. El grado de daño miocárdico depende del voltaje y el tipo de corriente, siendo más común y extensa en altos voltajes (11). DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Quemadura eléctrica grave de segundo y tercer grado de gran extensión con necrosis y carbonización en miembros superiores e inferiores. PUNTOS RELEVANTES FALTANTES - Trayecto de la corriente. - Situación de la lesión. - Duración del contacto. - Ionograma. - Medición de la presión intraabdominal. - Mioglobina en orina. RESPUESTA A PUNTOS RELEVANTES - Especificar el trayecto de la corriente para determinar el territorio tisular en riesgo. Puede ocurrir que no exista lesión externa en la piel y por debajo de esa piel sana haya tejidos dañados. También se pueden afectar órganos vitales sin que se hayan producido quemaduras, que pueden comprometer la vida del paciente (12). - Conocer la situación de la lesión para diferenciar si la quemadura de la corriente es directa cuando la persona se interpone entre dos conductores provocando un cortocircuito, si es una quemadura por arco eléctrico, se produce ya que el individuo establece contacto con el extremo de un conductor, y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra (12). - Establecer la duración del contacto por el cuerpo de la víctima cuando se convierte en una resistencia de la corriente eléctrica, esto va a afectar normalmente a grandes proporciones de piel y tejidos más profundos como: músculos, tendones, huesos, articulaciones, arterias, nervios y otros órganos (12). - Realizar un ionograma para un análisis de electrolitos en suero, es una prueba de sangre que mide los niveles de los principales electrolitos del cuerpo: Sodio: Ayuda a controlar la cantidad de líquido que hay en el cuerpo (12). - La medición de la presión intraabdominal se realiza con el fin de conocer sus valores porque si estos se encuentran elevados se sospecharía de una sepsis, falla orgánica, la necesidad de ventilación mecánica (12). - La mioglobina se usa cuando para conocer cuando un músculo se daña, la mioglobina en las células musculares se libera en el torrente sanguíneo. Los riñones ayudan a retirar la mioglobina de la sangre hacia la orina. Cuando el nivel de mioglobina es muy alto, puede dañar los riñones (13).