Clinical medicine………………………….., Schemes and Mind Maps of Clinical Medicine

Download Clinical medicine………………………….. and more Schemes and Mind Maps Clinical Medicine in PDF only on Docsity! Запорізький державний медичний університет Кафедра інфекційних хвороб «Затверджено» на методичній нараді кафедри 13.10.2021р., Протокол №2 Зав. кафедри, д.м.н. професор _____________Рябоконь О.В. МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичного заняття з інфекційних хвороб для студентів 5 курсу спеціальностей 222 «Медицина» і 228 «Педіатрія» Тема: Діарейний синдром в клініці інфекційних хвороб. Холера, сальмонельоз, харчові токсикоінфекції, ботулізм: етіологія, епідеміологія, патогенез, клінічний перебіг, лабораторна діагностика, ускладнення, принципи лікування та профілактики, медична допомога хворим на догоспітальному етапі, прогноз, правила виписки з інфекційного стаціонару. Дегідратаційний шок у хворих на холеру: сучасні методи лікування, медична допомога хворим на догоспітальному етапі Склав: ас. Калашник К.В. Рецензент: доц. Оніщенко Т.Є. 2021 2 1.Актуальність теми: Незважаючи на те, що за останні роки в Україні досягнуто значних успіхів у боротьбі з гострими кишковими інфекціями, вони залишаються однією з серйозних проблем охорони здоров’я. Зокрема, залишається високою захворюваність на гострі кишкові інфекції, періодично виникають спалахи харчових токсикоінфекцій, сальмонельозу, спричинених умовно- патогенними мікроорганізмами, все частіше реєструються ботулізм та ротавірусна інфекція. Від своєчасної постановки діагнозу залежить лікувальна тактика, прогноз хвороби, наслідки її, а також проведення комплексу протиепідемічних заходів. Незважаючи на успіхи в розробці високочутливих методів діагностики інфекційних хвороб, зберігається високий відсоток розбіжностей діагнозу, встановленого дільничними і сімейними лікарями, у поліклініці, лікарями станцій швидкої допомоги і в стаціонарі, при всіх видах гострих кишкових інфекцій, часті помилки в розпізнаванні хірургічної і терапевтичної патології в інфекційних хворих. Нерідко гострі хірургічні захворювання черевної порожнини в перші години і дні від початку захворювання перебігають під клінічною маскою гострих кишкових інфекцій різної етіології. Хворих на деякі ГКІ доцільно лікувати вдома. Необхідно вміти діагностувати ГКІ на початкових етапах вдома, в умовах поліклініки. Це один з важливих заходів профілактики епідемічних спалахів, при умові тісної взаємодії дільничної мережі з працівниками кабінету інфекційних захворювань. ХОЛЕРА (лат. cholera) — гостра інфекційна хвороба, спричинювана холерними вібріонами, яка має фекально-оральний механізм зараження і характеризується розвитком тяжкої діареї, що супроводжується значними порушеннями водно-електролітного обміну, зневоднюванням організму, розладами гемодинаміки. Згідно з Міжнародними медико- санітарними правилами 2005 року, через легкість зараження людей із високою швидкістю поширення хвороби, тяжкий перебіг, високу летальність холера належить до тих інфекційних захворювань, які виявили здатність чинити вагомий вплив на здоров’я населення і можуть швидко поширюватися в міжнародних масштабах; ці захворювання увійшли до переліку подій, які можуть створювати надзвичайну7 ситуацію в галузі охорони здоров’я І тому підпадають під регуляцію цими правилами. Етіологія. Холерний вібріон — грамнегативний мікроб, який має форму зігнутої палички, що нагадує кому, завдяки наявності джгутика дуже рухливий; спор і капсул не утворює. Добре культивується на простих і лужних середовищах — 1 % пептонна вода, МПБ, лужний агар. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) також рекомендує використовувати транспортне середовище Кері-Блейра, де збудник може зберігатися до 22 днів за кімнатної температури. Для культивування ВООЗ рекомендує тіосульфат-цитрат-жовчний сольовий агар. Холерні вібріони об’єднані у вид Vibrio cholerae Збудники холери мають типоспецифічний О-антиген (139 серологічних груп) і груповий джгутиковий Н-анти- ген (100 серогруп). Холеру в людей спричинюють представники 01 серогрупи (за О-антигеном): V. cholerae біовар cholera (або класичний) та V. cholerae біовар Еl Тоr. Останній відрізняється від класичного вібріона лише тим, що має гемолітичні властивості. У серогрупі О1 розрізняють також і три серовари — Огава, Інаба і Гікошима. Збудники холери здатні продукувати екзотоксин (холероген), ендотоксин, що виділяється під час їх загибелі 1 спричиняє загальнотоксичну і неврогенну дію. Крім того, холерний вібріон виробляє токсин III типу, який порушує зворотне всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишок. Холерні вібріони мають вигляд невеликих, розміром (1,5-3,0) х (0,2-0,6) мкм, вигнутих паличок з полярно розташованим джгутиком (іноді з 2 джгутиками), що забезпечує високу рухливість збудників, що використовується для їх ідентифікації, спір та капсул не утворюють, грамнегативні, добре забарвлюються анілінових барвників. Холерні вібріони - факультативні аероби, галофільні мікроорганізми, добре культивуються в присутності натрію хлориду на простих і лужних живильних середовищах (оптимальний рН 7,8-8,0), володіють високою ферментативною активністю, розріджують желатину і розкладають крохмаль і багато вуглеводів. 5 • в районі, де було оголошено спалах холери – будь-який пацієнт з водянистою діареєю, або померлий від зневоднення. У тих країнах, де не було оголошено про спалах холери, але в яких було знайдено збудників, вважається, що вони (Vibrio cholerae O1 або O139) умовно токсичні. Лікування. На перший план при лікуванні виходить регідратаційна терапія. Центр контролю захворювань (CDC) рекомендує починати регідратацію з орального введення рідини, а при необхідності - внутрішньовенні. Ця терапія зменшує кількість смертельних випадків менше ніж 1% від всіх випадків захворювання. Рекомендованим розчином є ReSoMal (REhydration SOlution for MALnutrition), проте в нашій країні він може бути замінений на розчин Регідрону. Діти грудного віку повинні продовжувати отримувати грудне молоко. Для оральної регідратації не можна використовувати сік, безалкогольні та спортивні напої, т.к. за своїм складом вони не відповідають потребам організму. Пероральну регідратацію (ПОР) слід призначати негайно, якщо пацієнт може сидіти та пити. При невиконанні цієї умови можна встановити назогастральний зонд. Кількість рідини, необхідної для ПОР, можна розрахувати за формулою: Вага пацієнта (кг) х 75 = об'єм пероральної рідини (мл) на 4 години Для зручності, можна давати по 100 мл розчину кожні 5 хвилин (для дітей старшого віку та дорослих), доки пацієнт не стабілізується. Дорослі на початкових етапах регідратації можуть споживати до 1000 мл розчину на годину. Оцінка ефективності ПОР проводиться щогодини після початку та кожні 1-2 години після стабілізації хворого. Обсяг одержуваної ПОР коригується з такою самою частотою і може бути як збільшений, так і зменшений залежно від клінічної ситуації. При неможливості проведення ПОР (3 ступінь дегідратації) рекомендується початок внутрішньовенного введення препаратів. Важливо одночасно з регідратацією вимірювати об’єм втраченої рідини з блюванням та випорожненням. Контроль пацієнта при внутрішньовенній регідратації (ВВР) проводиться кожні 10-15 хвилин, щоб не пропустити симптоми гіпергідратації. За відсутності лікування з’являються ознаки тяжкого зневоднювання, шо має розцінюватися клініцистом як дегідратаційний шок. Випорожнення і блювання дуже часті, навіть безперервні. Температура тіла нормальна або субнормальна, може сягати 33,5—35 °С. Шкіра суха, на кистях зморщена (руки пралі). Слизові оболонки ротової порожнини сухі, з тріщинами. Голос сиплий. Обличчя набуває характерного для холери вигляду: риси загострені, шоки й очі запалі, ціаноз губ, носа, вушних раковин. На обличчі хворого вираз страждання. Розвиваються часті клонічні а згодом і тонічні судоми м’язів пальців рук, кистей, гомілок, стегон. Унаслідок зменшення ОЦК з'являються гемодинамічні розлади: тахікардія до 120—140 за 1 хв, артеріальна гіпотензія аж до такого AT, шо не визначається, глухість тонів серця, задишка, тахіпное, а також ціаноз слизових оболонок і нігтьових фаланг. Виділення сечі різко зменшується. Процес прогресує падалі — перед самою смертю внаслідок парезу м’язів шлунку і кишок припиняються пронос і блювання. Риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, закочені догори, повіки напіввідкриті, навколо очей синюшність (симптом окулярів). Шкіра сіро- синюшна, кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців і губи фіолетового кольору. На обличчі вираз страждання, благання про допомогу (facies hippocratica). Розвиваються афонія, анурія. Тіло вкривається холодюги потом. Зведене судомами тіло нагадує позу боксера або гладіатора. З’являється патологічне дихання Чейна—Стокса, Біота. 6 Рівень дегідратації Об'єм рідини при ПОР та ВВР залежно від віку, ваги та ступеня дегідратації 1 ступінь дегідратації (втрата маси тіла до 5%) Використання Регідрону після кожного випорожнення Вік Об'єм ПОР <2 років 50-100 мл, до 500 мл/добу 2-9 років 100-200 мл, до 1000 мл/добу >10 років стільки, скільки потребує, до 2000 мл/сутки 2 ступінь дегідратації (втрата маси тіла 5-9%) Використання Регідрону Вік Маса Об'єм ПОР Тривалість <4 місяців <5 кг 200-400 мл Зазначені об'єми рідин вводять у перші 4 години регідратації 4-11 місяців 5-7,9 кг 400-600 мл 1-2 роки 8-10,9 кг 600-800 мл 2-4 роки 11-15,9 кг 800-1200 мл 5-14 років 16-29,9 кг 1200-2200 мл 15-18 років 30 кг та більше 2200-4000 мл Дорослі 60 кг 4200 мл Дорослі 70 кг та більше Близько 5000 мл 3 ступінь дегідратації (втрата маси тіла 10% і більше) Застосовують розчин Рінгера Лактат, або фізіологічний розчин, якщо немає Рінгера лактату. Одночасно проводиться ПОР (див. вище). НЕ МОЖНА! застосовувати розчин глюкози чи декстрози. Об'єм ВВР може досягати 200 мл/кг ваги в перші 24 години терапії. Вік Етапи ВВР Загальний обсяг ВВР на етап <12 місяців 0-30 хвилин 30 мл/кг* 30 хв-6 годин 70 мл/кг 6 годин-24 години 100 мл/кг ≥1 року 0-30 хвилин 30 мл/кг* 30 хв-3 години 70 мл/кг 3 години-24 години 100 мл/кг Примітка: *-повторити етап, якщо пульс на променевій артерії слабкий або не промацується За даними літератури, було проведено порівняння ефективності регідратаційної терапії без антибіотиків та з ними. Оцінювалася ефективність по тому як зменшувався обсяг діареї, її тривалість та рівень бактеріовиділення. В результаті було з'ясовано, що антибактеріальні препарати знижували обсяг випорожнень на 8-92%, тривалість діареї на 50-56% і кількість вібріонів, що виділяються на 26-83%. За рахунок цього лікування пацієнта відбувається швидше і час перебування в стаціонарі зменшується. Тетрациклін є найефективнішим антибіотиком проти холери. Одна доза 300 мг доксицикліну еквівалентна курсу лікування тетрацикліном. За своєю силою він перевершує фуразолідон, хлорамфенікол та сульфагуанідин. У минулому для лікування дітей та вагітних використовували еритроміцин та ципрофлоксацин, але зараз доведено, що азитроміцин є більш відповідним препаратом першої лінії для цих груп пацієнтів. Для дітей віком до 5 років рекомендовано лікування цинком. Згідно з даними літератури, даний вид терапії зменшує тривалість діареї та її виразність. Рекомендований режим терапії: діти до 6 місяців - 10 мг цинку сульфату 1 раз на день протягом 10-14 днів, діти від 6 місяців до 5 років - 20 мг цинку сульфату 1 раз на день протягом 10-14 днів. Показаннями до виписки є факт закінчення втрат рідини зі стільцем, можливість приймати їжу, адекватно вживати перорально. 7 Етіотропна терапія хворих на холеру Назва Дорослі Вагітні Діти П ер ш а л ін ія А Б Доксициклін 300 мг однократно - - Еритроміцин - 250 мг*4 р/день 3 дні 12,5 мг/кг*4 р/день 3 дні Азитроміцин 1000 мг однократно 20 мг/кг однократно (макс. доза – 1000 мг) Д р у га л ін ія А Б Ципрофлоксацин 500 мг*2 р/день 3 дні - 15 мг/кг*2 р/день 3 дні Триметоприм (ТМП) та сульфаметоксазол (СМЗ) 160 мг ТМП+ 800 мг СМЗ 2 р/день 3 дня - 5 мг ТМП+ 25 мг СМЗ 2 р/день 3 дні Профілактика. Згідно з останніми даними CDC, проведення хіміопрофілактики антибіотиками не показано для контактних з пацієнтом людей. Для запобігання передачі холери між людьми рекомендовано: • використання безпечної та чистої води для пиття, чищення зубів, миття овочів та фруктів. Очищення води проводити за допомогою хлорування звичайним побутовим відбілювачем (2 краплі на літр води, експозиція 30 хвилин), після чого воду необхідно прокип'ятити. • мити руки з милом у безпечній чистій воді перед їжею або перед приготуванням їжі; перед годуванням дітей; після туалету; після контакту з пацієнтом із діареєю. • не допускати контакту фекалій із джерелами води. • при приготуванні їжі добре її проварювати, прожарювати, особливо морепродукти. Для поточної дезінфекції можна використовувати відбілювач (стандартна концентрація – 5- 6% активної речовини) у різних концентраціях: • 2% розчин готується при додаванні 3 частин води та двох частин відбілювача. Даний розчин може використовуватися для дезінфекції блювотних мас, фекалій та трупів. • 0,2% розчин готується при додаванні 9 частин води та 1 частини відбілювача. Даний розчин може використовуватися для митися ванн, підлог, ліжок та вбиралень. • 0,05% розчин готується при додаванні 9 частин води та 1 частини 0,5% відбілювача. Даний розчин може використовуватися для купання пацієнтів, миття рук, полоскання посуду, прання. Специфічна профілактика холера проводиться за допомогою однієї оральної дози живої атенуйованої вакцини Vaxchora за 10 днів до від'їзду в ендемічний район. Застосовується для мандрівників віком 18-64 років. Ефективність препарату досліджена у 3 рандомізованих, подвійних сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях та показала наступні результати: протягом 10 днів після прийому – 90,3% ефективності, через 3 місяці після прийому – 79,5% ефективності. Даних щодо впливу на вагітних і тих, хто годує грудьми на даний момент немає. Крім живої вакцини, також існують і вбиті: Dukoral, ShanChol, and Euvichol-Plus/Euvichol. Тривалість імунної реакції на ці вакцини коливається від 6 місяців до 5 років залежно від торгової марки. САЛЬМОНЕЛЬОЗ (samonellosis) – гостра інфекційна хвороба із групи зоонозів, що спричиняються бактеріями роду Salmonella, родини Enterobacteriaceae і характеризуються фекально-оральним механізмом передачі, переважним ураженням травного каналу, розвитком інтоксикації та зневоднення організму, а іноді й сепсису та утворенням гнояків у різних органах і тканинах. Згідно з міжнародною класифікацією (Л. Ле Міно і М. Попофф, 1987, 2002), яку використовують більшість мікробіологів світу, у цьому роді існує 2 види – Salmonella enteric і Salmonella bongori, які мають численні підвиди, а ще 2560 сировари, що різняться за О і Н – антигенами. О- антиген соматичний, термостабільний, Н- антиген джгутиковий, термолабільний. 10 панкреатину по 1—2 драже (таблетки) 3 рази па добу перед їдою чи під час їди протягом 5—10 днів. У якості етіотропної терапії використовують: нітрофурани (ніфуроксазид, фуразолідон), нереспіраторні фторхінолони (норфлоксацин), цефалоспорини (цефтріаксон). Виписати зі стаціонару пацієнта можна після повного клінічного одужання, окрім працівників декретованих груп, яких виписують лише після негативних результатів триразового (з перервою 1—2 дні) дослідження випорожнень. Якщо повторно виділено сальмонели, спостерігання (і за потреби — лікування) здійснюють амбулаторно. ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ (ХТІ) — гострі захворювання, які виникають унаслідок споживання продуктів, що містять різні патогенні або умовно-патогенні бактерії та їхні токсини, і характеризуються короткочасним перебігом із симптомами гострого гастроентериту, загальної інтоксикації і водно-електролітних розладів. Взагалі ХТІ у вузькому сенсі доцільно розглядати як поліетіологічний клінічний синдром, в основі якого лежить безпосередня дія на верхні відділи травного каналу токсинів різних збудників. Саме це часто зумовлює подібність ранніх клінічних проявів при ХТІ, спричиненій різноманітними мікроорганізмами. ХТІ значно поширені в світі. Вважають, що вони спричиняють у людей в середньому до 2 епізодів на рік у розвинених країнах і до 7—10 — в економічно нерозвинених країнах. Етіологія. Найчастіше ХТІ зумовлюють ентерогоксигенні штами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, Aeromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (СІ. регfringens), аероби (Вас. cereus), галофільні вібріони (Vibrio paraliaemolyticus), безліч умовно-патогенних збудників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococcus, Klebsiella та ін.). Епідеміологія. Джерелом інфекції при ХТІ найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини — хворі або здорові бактеріоносії. Збудники ХТІ настільки поширені в природі, що встановити джерело інфекції часто не вдається. Єдиний механізм передачі ХТІ — фекально-оральний. Клінічні прояви. XТI, хоча й зумовлені різними збудниками, мають дуже подібну симптоматику'. Інкубаційний період короткий: від 15 хв до 6—8 год (зрідка — до 24 год). Прояви гастроентериту виникають раптово і швидко наростають. З’являються мерзлякуватість, нудота, блювання, переймистий біль у животі, частіше в надчеревній ділянці навколо пупка. Блювання багаторазове. Випорожнення рідкі або водянисті, часто смердючі, іноді з незначною домішкою слизу. У певної частини хворих випорожнення без змін. Температура тіла рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, при і гарячці й зневоднюванні — інколи з ціанозом, суха. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, AT із тенденцією до зниження. При багаторазовому блюванні та діареї з’являються ознаки помірної дегідратації за класифікацією ВООЗ: зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок. Тривалість хвороби — 1—4 дні, значне поліпшення загального стану настає відразу після надання адекватної допомоги. Специфічна діагностика. Головним є бактеріологічний метод. Для посіву беруть блювотні маси, промивні води, випорожнення. Епідеміологи при дослідженні спалаху ХТІ проводять посів решток їжі. При одержанні культури необхідно врахувати, що умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятися від практично здорових осіб. Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином: • виділення того самого збудника від хворих та із решток підозрілого продукту харчування; • одержання тотожних штамів бактерій від декількох хворих із тих, які споживали ту саму їжу; • виділення ідентичних штамів із різних матеріалів (промивних вод, блювотних мас, випорожнень) в одного хворого при бактерійному обсіменінні їх не менше ніж 106/г. Зменшення цього мікробного числа в процесі одужання; • позитивна РА або інші імунологічні реакції з автоштамами ймовірного збудника, які свідчать про наростання титру антитіл у сироватці крові в динаміці захворювання. Лікування. Хворий має дотримуватися дієти № 4 за Певзнером; через 1—2 дні дієту змінюють на № 2. Хворому проводиться промивання шлунку (за допомогою зонду, або «ресторанним методом»). Для блокування токсинів у кишківнику – ентеросорбенти. При вираженій дегідратації та інтоксикації, тяжкому стані хворого, повторному блюванні регідрагацію та 11 дезінтоксикацію проводять шляхом парентерального введення кристалоїдних розчинів. Для поліпшення травлення при розширенні дієти застосовують ферментні препарати на основі панкреатину по 1—2 драже (таблетки) 3 рази па добу перед їдою чи під час їди протягом 5—10 днів. У якості етіотропної терапії використовують: нітрофурани (ніфуроксазид, фуразолідон), нереспіраторні фторхінолони (норфлоксацин). БОТУЛІЗМ (botulismus) – тяжке токсико-інфекційне захворювання, що характеризується ураженням ботулотоксином нервової системи, переважно довгастого та спинного мозку, що протікає з переважанням офтальмоплегічного та бульбарного синдромів. Етіологія. Збудник ботулізму Cl. botulinum відноситься до роду Clostridium, сімейства Bacillaceae. Це анаеробна, рухлива внаслідок наявності джгутиків, спороутворююча паличка розмірами (4-9) х (0,6-0,9) мкм. Відомо 7 типів збудника - А, В, C (C1 і C2), D, Е, F, G, що відрізняються за антигенною структурою токсину, що виділяється. В Україні трапляються переважно типи А, В, Є. Збудники ботулізму широко поширені у природі, живуть у грунті. Найбільш сприятливе середовище для розмноження та токсиноутворення – трупний матеріал. Ботулотоксин виробляється вегетативними формами. Суворі анаеробні умови для токсиноутворення потрібні не завжди, особливо для серотипу Е. Спорові форми клостридій витримують температуру 6 °С протягом декількох місяців, 100 °С - протягом декількох годин, 120 °С - протягом 30 хв. Вегетативні форми бактерій малостійкі у зовнішньому середовищі, гинуть за нормальної температури 60 °C. Ботулотоксин - одна з найбільш сильних природних отрут (летальна доза для людини 5-50 нг/кг маси тіла). Є токсичним комплексом, що складається з власного нейротоксину, гемаглютиніну та нетоксичного білка з невивченими біологічними властивостями. Руйнується при температурі 80 °С протягом 30 хв, при температурі 100 °С - протягом 10 хв, добре нейтралізується в лужному середовищі. Епідеміологія. Ботулізм відносять до сапрозоонозів. Основним резервуаром збудника ботулізму є травоїдні тварини та рідше холоднокровні (риби, молюски, ракоподібні), що поглинають суперечки Сl. botulinum з водою та кормом. Плотоядні тварини зазвичай резистентні до цього збудника. Людина заражається ботулізмом при вживанні інфікованих спорами продуктів. Найчастіше розвиток ботулізму пов'язані з вживанням продуктів домашнього консервування - грибів, овочів, риби, м'яса, сала та інших. У поодиноких випадках зустрічаються рановий ботулізм і ботулізм немовлят. Патогенез. Вегетативні форми збудника та ботулотоксин потрапляють в організм людини при вживанні інфікованих харчових продуктів. Дія токсину посилюється у шлунку під впливом протеолітичних ферментів. Люди найбільш чутливі до токсинів серотипів А, В, Е. Одномоментна дія ботулотоксину кількох серотипів призводить до підсумовування токсичного ефекту. Ботулотоксин, що всмоктався через слизову оболонку шлунка і кишечника в кров, викликає парез гладкої мускулатури, звуження кровоносних судин з подальшим парезом і підвищенням ламкості капілярів. Особливу чутливість до ботулотоксину мають мотонейрони спинного і довгастого мозку, що проявляється розвитком бульбарного та паралітичного синдромів. Різко пригнічується парасимпатична нервова система за практичної інтактності симпатичної нервової системи. Ботулотоксин блокує звільнення ацетилхоліну в закінченнях холінергічних нервів, що зумовлює розвиток периферичних паралічів. У патогенезі ботулізму провідну роль грає гіпоксія. Розвиток прогресуючої гострої дихальної недостатності обумовлено пригніченням активності великих мотонейронів, що іннервують дихальну мускулатуру. Гіпоксична гіпоксія при ботулізмі наростає при обтурації бронхів аспіраційними блювотними масами, слиною та їжею, що пов'язано з парезами м'язів гортані, глотки та надгортанника. Токсинемія викликає пригнічення ферментів пентозофосфатного шунту, інгібування К-Na насоса та зумовлює розвиток гемічної гіпоксії. Клінічна картина. Інкубаційний період хвороби коливається від 2-12 год до 7 діб, в середньому 18-24 год. Основні синдроми при ботулізмі: паралітичний, гастроінтестинальний та інтоксикаційний. Початок хвороби, як правило, гострий. Хворих турбують болі в епігастральній 12 ділянці, нудота, блювання, пронос. Блювота та пронос нетривалі, є наслідком токсинемії. Температура тіла залишається нормальною, рідко буває субфебрильною. Рано відзначається швидка стомлюваність, що прогресує м'язова слабкість. Через 3-4 години від початку хвороби розвиваються симптоми ураження ядер черепних нервів і паралітичні порушення іннервації різних органів, що характеризуються симетричністю уражень. Першими типовими ознаками ботулізму нерідко є сухість у роті та офтальмоплегічні симптоми. Хворі скаржаться на ослаблення зору, сітку або туман перед очима. Читання утруднене або неможливе через парез акомодації та двоїння. Відзначається мідріаз зі зниженням або відсутністю реакції на світло, обмеження руху очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду), опущення верхніх повік (птоз), стробізм (косоокість), горизонтальний ністагм. Можлива легка анізокорія. Поряд з очними симптомами рано з'являються порушення ковтання та мови, зумовлені ураженням ядер IX та XII пар черепних нервів. У хворих відзначається осиплість голосу, невиразність, змазаність мови, носовий відтінок голосу, іноді афонія. Внаслідок парезу м'язів глотки, надгортанника та м'якого піднебіння у хворих виникають утруднення ковтання, поперхування, рідка їжа виливається через ніс. Порушення функцій травної системи проявляються сухістю слизових оболонок рота, болісною спрагою, відчуттями розпирання внаслідок застою вмісту у шлунку, здуттям живота, запором, парезом кишечника. Залучення великих мотонейронів шийних та грудних відділів спинного мозку призводить до розвитку парезів та паралічів скелетних м'язів. Вдих відбувається з великими труднощами, хворий скаржиться почуття здавлення і стискування в грудній клітці, приймає вимушене становище, що сприяє включенню допоміжної дихальної мускулатури. Зникає кашльовий рефлекс. Розлад та зупинка дихання є однією з провідних причин смерті при ботулізмі. Розвиток аспіраційних пневмоній посилює дихальну недостатність. У термінальному періоді прогресують явища міонейроплегії – міастенія, адинамія. М'язи набувають тістоподібної консистенції. Одужання настає повільно, протягом 1-15 міс. Неврологічна симптоматика ліквідується у зворотній послідовності: спочатку відновлюється дихання та ковтання. Головний біль, гугнявість, очні симптоми, серцево-судинна недостатність зберігаються тривало. Астенія тримається до півроку. Одужання після перенесеного ботулізму повне, але настає повільно. Діагностика здійснюється на підставі клінічної картини, епідеміологічних даних та результатів лабораторних досліджень. Лабораторна діагностика ґрунтується на виявленні ботулотоксину та збудника ботулізму у матеріалах, взятих від хворих (кров, блювотні маси, промивні води шлунка, випорожнення), а також у підозрілих харчових продуктах. Кров беруть із вени обсягом 8—10 мл до введення лікувальної сироватки. Ботулотоксин виявляють у реакції нейтралізації (біологічна проба на мишах), збудника захворювання – шляхом посіву на живильні середовища лепсин-пептон, середовище Кітта – Тароцці, бульйон Хоттінгера). Лікування. Хворі з підозрою на ботулізм підлягають обов'язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару. Всім хворим проводять промивання шлунка та призначають високі сифонні клізми з 5% розчином гідрокарбонату натрію об'ємом до 10 л. Для нейтралізації вільно циркулюючого в крові ботулотоксину застосовують лікувальні моновалентні протиботулінічні сироватки, що найефективніше на 1-3 добу хвороби. У разі коли тип токсину, що викликав захворювання, невідомий, необхідно введення всіх трьох типів сироватки (А, В, Е). Лікувальні сироватки вводять після специфічної гіпосенсибілізації. При важких формах перші дози сироватки вводять внутрішньовенно, в інших випадках внутрішньом'язово. Дози та частота введення лікувальних сироваток визначаються тяжкістю захворювання та динамікою клінічних симптомів. У відповідь на введення сироватки може виникнути 2 ускладнення: анафілактичний шок (реакція негайного типу) та сироваткова хвороба (реакція повільного типу) Для дії на вегетативні форми збудника показано використання левоміцетину та препаратів тетрациклінового ряду. Дезінтоксикаційні заходи включають введення кристалоїдів та колоїдів, діуретичних засобів; застосовується серцево-судинні засоби, вітаміни. 15 огія товстого кишківника. пальпувати живіт, діагностувати можливі патологічні зміни. Епідеміологія Епідемічний процес (джерело, механізм зараження, шляхи передачі) при гострому діарейному синдромі, поширеність патології в Україні і в світі. Стратегію ВООЗ стосовно ліквідації цієї інфекції. Зібрати епідеміологічний анамнез та провести протиепідемічні та профілактичні заходи у вогнищі інфекції Нервові хвороби Семіотика ураження НС: - парези, паралічі - ураження ЧМ нервів Визначити клінічні симптоми при парезах і паралічах та ураженні ЧМ нервів Урологія Клініко-лабораторні ознаки ураження нирок Своєчасно поставити діагноз цих ускладнень, призначити відповідне обстеження, надати невідкладну допомогу Імунологія та алергологія Основні поняття предмету, роль системи імунітету в інфекційному процесі, вплив на термін елімінації збудника з організму. Імунологічні аспекти ускладнень. Оцінити дані імунологічних досліджень Пропедевтика терапії, факультетська та госпітальна терапія Основні етапи і методи клінічного обстеження хворого на гострий діарейний синдром. Зібрати анамнез, провести клінічне обстеження хворого по органам і системам, виявити клінічні ознаки патології. Аналізувати отримані дані. Клінічна фармакологія Фармакокінетику і фармакодинаміку, побічні ефекти основних лікарських засобів різних фармакологічних груп: ПБС, антибіотики, кристалоїди, колоїди, антигістамінні, глюкокортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни, місцеві засоби. Призначити лікування в залежності від віку, індивідуальних особливостей хворого, вибрати оптимальний режим прийому та дозу препарату, виписати рецепти. Реанімація та інтенсивна терапія Невідкладні стани: • Дегідратаційний шок • Анафілактичний шок • Гостра серцево-судинна недостатність • Гостра ниркова недостатність • Гостра дихальна недостатність Своєчасно діагностувати та надати невідкладну допомогу при невідкладних станах Сімейна медицина Патогенез, епідеміологію, класифікацію, клінічні прояви та їх динаміку, ускладнення, лабораторну діагностику холери, ботулізму. Проводити диференціальну діагностику хвороб різного генезу із холерою та ботулізмом. Розпізнати холеру та ботулізм, її ускладнення, інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Своєчасно госпіталізувати хворого в інфекційний стаціонар. Заповнити екстрене повідомлення. Надати допомогу в разі виникнення невідкладних станів на догоспітальному етапі. Внутрішньопредметна інтеграція 16 Інфекційні хвороби Особливості інфекційних хвороб. Принципи діагностики, лікування, профілактики інфекційних хвороб. Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, ускладнення, лабораторну діагностику, лікування та профілактику холери, ботулізму. Проводити диференціальну діагностику холери та ботулізму з іншими інфекційними хворобами. Розпізнати холеру та ботулізм, їх ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Призначити лікування в разі виникнення невідкладних станів, надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі. 5.1 План та організаційна структура заняття: Основні етапи заняття, їх функції та зміст Учбові цілі в рівнях засвоєння Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпечення (інструкції) Час (хвил.) 1 2 3 4 5 Підготовчий етап: 1.Організаційні заході 2.Постановка учбових цілей та мотивація 3.Контроль вихідного рівня знань А. етіологія Б. патогенез В. клініка Г. діагностика Д. лікування Е. профілактика ІІ ІІ ІІ ІІІ ІІІ ІІ Індивідуальне опитування Рішення типових задач Письмові теоретичні завдання Дивись п. «Актуальність теми» Дивись п. «Учбові цілі» Питання для індивідуального опитування. Тести 2-го рівня Типові ситуаційні задачі 10 хв. 20 хв 20 хв. Основний етап 4.Формування системи професійних вмінь та навичок. Зміст - Див. п. ”Учбові цілі” ІІІ Практичний професійний тренінг. Рішення різноманітних клінічних завдань Професійний алгоритм обстеження Курація тематичних хворих. Історії хвороби. Виписки з історій хвороби. Ситуаційні задачі 3-го рівня. 90 хв 17 Заключний етап 5.Контроль і корекція рівня професійних навичок та вмінь 6.Підведення підсумків заняття: теоретичний практичний організаційний 7.Домашнє завдання: Учбова література (основна, допоміжна) ІІІ Індивідуальний контроль практичних навичок і професійних дій студентів. Аналіз типових помилок. Програмований контроль. Тести 3-го рівня Орієнтовна карта для роботи з літературою 30 хв. 10 хв 6.Матеріали методичного забезпечення заняття: 6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття. 6.1.1.Контрольні питання для індивідуального опитування: -2 1. Етіологія, клініко-патогенетичні особливості секреторної діареї. 2. Рання клінічна симптоматика гострих кишкових захворювань: сальмонельозів, харчових токсикоінфекцій, спричинених умовно-патогенною флорою, холери, ботулізму. 3. Аналіз результатів загальноклінічних методів лабораторного обстеження хворих на ГКІ. 4. Зміни в копрограмі хворих на секреторну діарею. 5. Критерії підтвердження етіологічної ролі виділеного від хворого збудника при харчових токсикоінфекціях. 6. Специфічна діагностика інфекційних діарей (бактеріологічна, серологічна, молекулярно- біологічна). Правила забору калу на бактеріологічне дослідження. 7. Диференційна діагностика окремих нозологічних форм ГКІ різної етіології між собою (сальмонельозів, харчових токсикоінфекцій, спричинених умовно-патогенною флорою, холери, ботулізму). 8. Показання для госпіталізації хворих на ГКІ. Умови для лікування хворих вдома. 9. Лікувальна тактика при секреторній діареї. 10. Правила виписки хворого зі стаціонару. 11. Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на ГКІ: сальмонельозів, харчових токсикоінфекцій, спричинених умовно-патогенною флорою, холери, ботулізму. . 12. Протиепідемічні заходи в осередку ГКІ: сальмонельозів, харчових токсикоінфекцій, спричинених умовно-патогенною флорою, холери, ботулізму. 13. Етіологія холери, епідеміологія захворювання в сучасних умовах. 14. Клініко-патогенетичні особливості холери в сучасних умовах. 15. Класифікація холери. Атипові форми холери, ступені зневоднення. 16. Діагностика, у тому числі і експрес-діагностика, холери. 17. Диференційна діагностика холери з іншими діарейними захворюваннями (сальмонельоз, ешерихіоз, ХТІ, кишковий єрсиніоз), що можуть перебігати зі синдромом гастроентероколіту. 18. Клініко-лабораторні прояви дегідратаційного шоку. 19. Принципи лікування холери. Первинна і компенсаторна регідратація, способи і засоби для її проведення. 20. Невідкладна допомога при дегідратаційному шоку. 21. Правила виписування реконвалесцентів зі стаціонару. 22. Протиепідемічні заходи в осередку холери. 23. Характеристика збудника ботулізму. Характеристика ботулотоксину. 24. Яка основна точка прикладання дії ботулотоксину в організмі людини? 20 обличчя загостренi, темнi кола пiд очима. Живiт безболiсний. Який дiагноз найбiльш ймовiрний? А. Харчова токсикоiнфекцiя. В. Малярiя. С. Геморагiчна гарячка. *D. Холера. Е. Сальмонельоз 32. Хворий К., 27 років, захворів о 5 годині ранку, коли з’явився частий водянистий стілець, рясне блювання, судоми в литкових м’язах, непритомність. При огляді: бліді шкірні покриви, акроціаноз. Температура 36,2°C. Язик сухий, живіт безболісний. Два дні тому повернувся з Індії. Яке дослідження необхідне для підтвердження діагнозу? *А. Гемокультура та посів калу на жовчний агар. В. Посів калу на пептону воду. С. Реакція нефтралізації. D. Пункційна біопсія печінки. Е. Всі відповіді вірні. 33. Хворий М., 54 років, захворів гостро, зявився рясний водянистий стілець, блювота. Стан тяжкий, акроціаноз, ціаноз слизових оболонок, температура 35,8°C. Риси обличчя загострені, пульс 100 уд/хв, слабкого наповнення. АД – 70/40 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт мякий, безболісний. Під час огляду рясна багатократна блювота. Який метод лікування потрібно використати в першу чергу? А. Антибіотикотерапія. В. Оральна регідратація. *С. Парентеральна регідратація. D. Протиблювотні засоби (перорально). Е. Всі відповіді вірні. 34. Пiсля вживанняя яєчнi, приготованої вдома з яєць качки, у хворих через 8 годин виникли наступнi симптоми захворювання: температура - 39°C, головний бiль, блювання,бiль у животi, згодом- дiарея. Випорожнення частi, зi слизом, смердючi. Тривалiстьзахворювання-3доби. Яка хвороба мiкробної природи має мiсце? А. Харчовий ботулізм. *В. Сальмонельоз. С. Бруцельоз. D. Туляремiя. Е. Сибiрка 35. Хвора скаржиться на часті, рясні, без патологічних домішок, пінисті випорожнення, переймоподібний біль у навколопупковій ділянці, урчання у животі, високу лихоманку. Захворювання пов’язує з вживанням у їжу яєць, зварених некруто. Який найбільш імовірний збудник захворювання? А. Salmonella typhi. В. Shigella sonnei. С. Escherichia coli. D. V. Cholerae. *Е. Salmonella enteritidis 7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття 7.2.1. Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики гострого діарейного синдрому № Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо самоконтролю 1. 2. Оволодіти методикою клінічного обстеження хворого на холеру, ХТІ, ботулізм Провести курацію хворого I. З‘ясувати скарги хворого. II. З‘ясувати анамнез: 1. Анамнез хвороби 2. Анамнез життя 3. Епіданамнез Відокремити скарги, що характеризують синдроми: - загальної інтоксикації - загальної дегідратації Звернути увагу на початок хвороби; термін, послідовність виникнення, динаміку розвитку - гарячки (чи її відсутність); - ступінь вираженості діарейного синдрому; - наявність неврологічної симптоматики Виявити перенесені хвороби та з’ясувати наявність хронічних захворювань серцево- судинної, дихальної систем, нирок, цукрового діабету, імунодефіциту. Виявити дані стосовно реалізації фекально- орального механізму передачі, звернути увагу на епідемічну ситуацію щодо конкретних спалахів кишкових інфекцій в даний час в місті, перебування хворого у місцях скупчення людей, вік, рід занять хворого. Пам’ятати: наявність, вираженість, динаміка симптомів зумовлені терміном і тяжкістю перебігу хвороби, залежать від віку хворого, супутньої патології. Звернути увагу на: незначний ексикоз при ХТІ, 21 II. Провести об‘єктивне обстеження. 1. Загальний огляд: - загальний стан хворого; - шкіра, слизові ротоглотки; 2.Дихальна система 3. Нервова система 4. Травна система 5. Серцево - судинна система: - пульс; - артеріальний тиск; відсутність інтоксикаційного синдрому (у більшості випадків) при холері та ботулізмі. На млявість, адинамію хворого, температуру тіла при ботулізмі. Наявність сухості слизових оболонок на фоні ХТІ, шигельозу, сальмонельозу. Виражених проявів ексикозу з наявними симптомами «руки прачки», зниженого тургору шкіри, блідість при холері. Виражена сухість у ротовій порожнині при ботулізмі Осиплість голосу при тяжких стадіях дегідратації при холері. Ступінь вираженості дихальної недостатності при ботулізмі. При ботулізмі звернути увагу на ступінь прояву бульбарного синдрому (косоокість, сітка перед очима, порушення акомодації, двоїння в очах, утруднення ковтання, зниження фарінгеального рефлексу). Оцінити вираженість парезу кишківника; виявити гостру затримку сечі, закрепи. Можлива наявність менінгеального синдрому при ентеровірусній інфекції. Марення та кома при холері, ботулізмі. Звернути увагу на ступінь вираженості діарею (від «ректального плівку» при шигельозах до профузних проносів на тлі холери). Локалізація больового синдрому при для диференціальної діагностики сальмонельозу, шигельозу, ешерихіозу та ХТІ. Звернути увагу при холері, шигельозі, ешерихіозі на: - тахікардію, або брадикардію (тахікардія свідчить про сильний ексикоз!); - підвищення та знижений АТ аж до колапсу; 3. Призначити лабораторні і додаткові дослідження, інтерпретувати результати. 1. Загальний аналіз крові. 2. Загальний аналіз сечі. Гемограма може мати як досить специфічні зміни (збільшення гематокриту при золері), так і зовсім неспецифічні (лейкоцитоз на фоні сальмонельозу, ХТІ) або навіть відсутність цих змін (ботулізм). Виявити збільшення щільності сечі на фоні загального зменшення її кількості при холері; 22 3.R-графія ОГК 4.Експрес-діагностика 5. Бактеріологічні методи 6. Серологічні методи. 7. Біологічний метод зменшення її кількості на фоні гострої затримки сечі при ботулізмі чи зовсім відсутність специфічних змін (при шигельозі, ешерихіозі, сальмонельозі у разі типового перебігу). Призначається у разі перебування хворого на ШВЛ при тяжкому перебігу ботулізми чи при обгрунтованій підозрі на ускладнення у вигляді пневмонії при генералізації сальмонельозу, шигельозу, ешерихіозу, єрсиніозу. Використання швидких тестів, основаних на імунохроматографії для діагностики холери. Виділення чистої культури збудника при холері, сальмонельозі, ХТІ. Використання лабораторних тварин для підтвердження ботулізму. 7.2.2. Ситуаційні задачі другого рівня засвоєння (-2) Завдання №1 Хвора захворiла гостро, через 2 днi пiсля повернення iз поїздки до Нiгерiї. Скарги на частi рiдкi випорожнення у виглядi ”рисового вiдвару”, нестримне блювання, судоми в м’язах. Об’єктивно: температура тiла - 35,0°C, пульс - 120/хв., артерiальний тиск - 50/30 мм рт.ст. Риси обличчя загостренi, темнi кола пiд очима. Живiт безболiсний. 1.Сформулюйте попередній діагноз. 2.План обстеження 3.Лікування. Завдання №2 Хворий К., 27 років, захворів о 5 годині ранку, коли з’явився частий водянистий стілець, рясне блювання, судоми в литкових м’язах, непритомність. При огляді: бліді шкірні покриви, акроціаноз. Температура 36,2°C. Язик сухий, живіт безболісний. Два дні тому повернувся з Індії. 1.Сформулюйте попередній діагноз. 2.План обстеження 3.Лікування. Завдання №3 Хворий М., 54 років, захворів гостро, зявився рясний водянистий стілець, блювота. Стан тяжкий, акроціаноз, ціаноз слизових оболонок, температура 35,8°C. Риси обличчя загострені, пульс 100 уд/хв, слабкого наповнення. АД – 70/40 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт мякий, безболісний. Під час огляду рясна багатократна блювота. 1.Сформулюйте попередній діагноз. 2.План обстеження 3.Лікування. Завдання №4 Пiсля вживанняя яєчнi, приготованої вдома з яєць качки, у хворих через 8 годин виникли наступнi симптоми захворювання: температура - 39°C, головний бiль, блювання,бiль у животi, згодом- дiарея. Випорожнення частi, зi слизом, смердючi. Тривалiстьзахворювання-3доби. 1.Сформулюйте попередній діагноз. 2.План обстеження 3.Лікування. 25 10. Nato F, Boutonnier A, Rajerison M, Grosjean P, Dartevelle S, et al. One-Step Immunochromatographic Dipstick Tests for Rapid Detection of Vibrio cholerae O1 and O139 in Stool Samples. Clinical And Diagnostic Laboratory Immunology. 2003;10(3):476– 478. doi: 10.1128/CDLI.10.3.476–478.2003. 11. Ley, B., Khatib, A., Thriemer, K., von Seidlein, L., Deen, J., & Mukhopadyay, A. et al. (2012). Evaluation of a Rapid Dipstick (Crystal VC) for the Diagnosis of Cholera in Zanzibar and a Comparison with Previous Studies. Plos ONE, 7(5), e36930. doi: 10.1371/journal.pone.0036930 12. Rehydration Therapy Error processing SSI file. (2018). Retrieved from https://www.cdc.gov/cholera/treatment/rehydration-therapy.html 13. ReSoMal. (2018). Retrieved from https://www.nutriset.fr/products/en/resomal. 14. WHO. First steps for managing an outbreak of acute diarrhea[PDF – 2 pages]. WHO Global Task Force on Cholera Control. 2004. 15. WHO. WHO position paper on Oral Rehydration Salts to reduce mortality from cholera[PDF – 1 page]. WHO Global Task Force on Cholera Control. 2008 Dec. 16. World Health Organization. Management of the Patient with Cholera. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Programme for Control of Diarrhoeal Diseases, 1992. (WHO/CDO/SER/15 rev 1) 17. Greenough WB, Gordon RS, Rosenberg IS, Davies BI, Benenson AS. Tetracycline in the treatment of cholera. Lancet. 1964;1(7329):355-7. 18. Lindenbaum J, Greenhough WB, Islam MR. Antibiotic therapy of cholera. B World Health Organ. 1967;36:871-83. 19. Rahaman MM, Majid MA, Alam AKMJ, Islam MR. Effects of doxycycline in actively purging cholera patients: a double-blind clinical trial. Antimicrob Agents Ch. 1976;10(4):610-12. 20. Roy SK, Islam A, Ali R, Islam KE, Khan RA, Ara SH, Saifuddin NM, Fuchs GJ. A randomized clinical trial to compare the efficacy of erythromycin, ampicillin and tetracycline for the treatment of cholera in children. T Roy Soc Trop Med H. 1998;92:460-2. 21. Kaushik JS, Gupta P, Faridi MMA, Das S. Single dose azithromycin versus ciprofloxacin for cholera in children: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2010;47:309-315. 22. Salazar-Lindo E , Seminario-Ottasco L , Carrillo-Parodi C , Gayasos- Villaflor A. The cholera epidemic in Peru [abstract]. In: Proceedings of the 27th Joint Conference on Cholera and Related Diarrheal Diseases, U.S.-Japan Cooperative Medical Science Program, Charlottesville, VA. 1991:9-13. 23. Pierce NF, Banwell JG, Mitra RC, Caranosos GJ, Keimowitz RI, Thomas J, Mondal A. Controlled comparison of tetracycline and furazolidone in cholera. Brit Med J. 1968;3:277-80. 24. Wallace CK, Anderson PN, Brown PC, Khanra SR, Lewis GW, Pierce NF, Sanyal SN, Segre GV, Waldman RH. Optimal antibiotic therapy in cholera. B World Health Organ. 1968;39:239-45. 25. De S, Chaudhuri A, Dutta P, Dutta D, De SP, Pal SC. Doxycycline in the treatment of cholera. B World Health Organ. 1976;54:177-9. 26. Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish ML. Comparison of single- dose azithromycin for childhood cholera: a randomized, double-blind trial. Lancet. 2002;360:1722-7. 27. Saha D, Karim MM, Khan WA, Ahmed S, Salam MA, Bennish ML. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J Med. 2006;354(23):2452-62. 28. COTS2.0 – Cholera Outbreak Training and Shigellosis (COTS) Program. (2018). Retrieved from http://www.cotsprogram.com/ 29. PAHO. Recommendations for clinical management of cholera. [PDF - 8 pages]. November 2010. 30. WHO. Cholera Outbreak: Assessing the Outbreak Response and Improving Preparedness. 31. Infection Control for Cholera in Health Care Settings | Cholera | CDC. (2018). Retrieved from https://www.cdc.gov/cholera/infection-control-hcp.html 32. PaxVax, Inc. FDA approves Vaxchora, PaxVax's single-dose oral cholera vaccine. http://paxvax.com/about/news/fda-approves-vaxchora-paxvax%E2%80%99ssingle-dose-oral-cholera- vaccine. Accessed June 13, 2016. 26