clinical psychology deals with mental disorders of people, Study notes of Clinical Psychology

Download clinical psychology deals with mental disorders of people and more Study notes Clinical Psychology in PDF only on Docsity! SADRŽAJ SADRŽAJ ............................................................................ 1 KLINIČKA PSIHOLOGIJA – RAZVOJ, PREDMET, ZADACI ..... 1 Razvoj kliničke psihologije............................................. 1 Šta je klinička psihologija? ............................................ 2 Zadaci kliničke psihologije ............................................. 2 Oblasti, korisnici usluga, regulativa i etika .................... 2 KORISNICI USLUGA KLINIČKE PSIHOLOGIJE ...................... 3 Problem određenja korisnika usluga kliničke psihologije ..................................................................... 3 FORENZIČKA PSIHOLOGIJA ................................................ 4 Određenje forenzičke psihologije ................................. 4 Psihološko veštačenje ................................................... 4 ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA ............................................ 5 Ključne teme zdravstvene psihologije .......................... 6 Tipične intervencije u zdravstvenoj psihologiji ............. 7 ISTRAŽIVANJA U KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI .......................... 7 KLINIČKA PROCENA ........................................................... 9 PSIHODINAMSKA PARADIGMA ....................................... 11 MEHANIZMI ODBRANE ................................................... 14 TEORIJA OBJEKTNIH ODNOSA (Melani Klajn) ................. 16 Objekti ......................................................................... 17 Razvojne pozicije ......................................................... 18 Mehanizmi odbrane .................................................... 19 Internalizacija: Ego, Superego, Edipov kompleks ........ 20 Drugi značajni predstavnici teorije objektnih odnosa 21 Psihoterapija zasnovana na teoriji objektnih odnosa i provera teorije u praksi ............................................... 23 HUMANISTIČKO-EGZISTENCIJALISTIČKA PARADIGMA .... 24 Shvatanje mentalnih poremećaja i procena u humanističko-egzistencijalističkoj perspektivi ............ 25 AKTIVNO SLUŠANJE ......................................................... 28 SISTEMSKA PARADIGMA ................................................. 29 GENOGRAM .................................................................... 29 KBT PARADIGMA ............................................................. 31 Torijska osnova i tehnike bihejvioralne terapije ......... 31 Torijska osnova i tehnike KBT ..................................... 32 Beck-ov model ......................................................... 32 Elis-ov ABC model ................................................... 34 OPSERVACIJA PONAŠANJA ............................................. 35 KLINIČKI INTERVJU .......................................................... 36 LOBI UPITNIK................................................................... 38 PRODUBLJENI INTERVJU ................................................. 39 Tok (faze) intervjua (Shea) .......................................... 39 Vrste pitanja ............................................................... 40 INTERPRETACIJA I INTEGRACIJA PODATAKA .................. 42 KLINIČKA PSIHOLOGIJA – RAZVOJ, PREDMET, ZADACI Razvoj kliničke psihologije 1896. Witmer osniva prvu psihološku kliniku na Univerzitetu u Pensilvaniji (SAD), prvi upotrebljava naziv „klinička psihologija“, uvodi prvi kurs kliničke psihologije na istom univerzitetu, pokreće časopis „Psihološka klinika“. 1917. Kraepelin, osniva laboratoriju u SAD po uzoru na psihološku Wuntovu laboratoriju, koja se bavi istraživanjem mentalnih poremećaja. Početak XX veka: prvi testovi inteligencije za decu (Binet) I Svetski rat (2014-2018): Woodworth-ov Arak ličnih podataka – preteča savremenih upitnika ličnosti i Armijski Alfa i Beta testovi – preteče savremenih testova sposobnosti. Period između dva svetska rata (1918-1940) - „testovni romantizam“: Jungov test asocijacija (1919), Roršahov test sa mrljama(1921); Gudinaf crtež figure čoveka (1926), TAT (1935); Bender-Geštalt test (1938), W-B skala (1939). Pojava i ekspanzija psihoanalize 1936. Louttit objavljuje prvi udžbenik iz kliničke psihologije (dečje) Kao samostalna disciplina, klinička psihologija se formira posle II Svetskog rata, 50-ih godina XX veka. U ranoj fazi: vezana za psihijatriju; osnovni zadaci: psihodijagnostički; metodski pristup: testološki 70-e godine XX veka: rušenje mita o svemoći testova – pomeranje orijentacije ka psihoterapiji i prevenciji Poslednje decenije: prodor u različite oblasti izvan psihijatrije, proširivanje ciljeva ka očuvanaju i unapređenju mentalnog zdravlja, razgranavanje na uže oblasti i polja rada. Šta je klinička psihologija? Ne postoji konačno i opšteprihvaćeno određenje kliničke psihologije. A) Klinička psihologija je grana primenjene psihologije čiji je predmet mentalno zdravlje, a metod psihološka procena, terapija i prevencija; njenu ciljnu grupu čine osobe sa smetnjama i poremećajem mentalnog zdravlja, a zadatak je pružanje stručnih usluga u skladu sa naukom, etičkim kodeksom i zakonima (Berger). B) Polje kliničke psihologije integriše nauku, teoriju i praksu sa ciljem razumevanja, predviđanja i ublažavanja neprilagođenosti, nesposobnosti i nelagodnosti, kao i unapređivanja adaptiranosti, prilagodljivosti i ličnog razvoja. Klinička psihologija se fokusra na intelektualne, emocionalne, biološke, psihološke, socijalne i ponašajne aspekte funkcionisanja osoba svih životnih dobi, u različitim kulturama i na svim socioekonomskim nivoima (APA). Klinička psihologija je grana primenjene psihologije. Oslanja se na: znanja bazičnih psiholoških nauka, znanja drugih naučnih oblasti, znanja proistekla iz sopstvene istraživačke delatnosti i praktično iskustvo. Integriše znanja iz različitih oblasti i izvora u cilju rešavanja praktičnih problema ljudi. Predmet – predmet kliničke psihologije je mentalno zdravlje. Mentalno zdravlje se različito definiše, najčešće kao: prosek (statistički model), odsustvo bolesti (medicinski model), socijalna prihvatljivost (socijalni kriterijum) ili kao ideal (humanistički model). Klinički psiholog se oslanja na različite kriterijume mentalnog zdravlja zavisno od: zadatka, konteksta rada, tehnika i instrumentrijuma, teorijske orijentacije. Zadaci kliničke psihologije Dijagnostika /procena – istorijski prvi zadatak kliničke psihologije. Različiti termini tokom vremena: psihološko merenje, dijagnostika, testiranje, procena. Vremenom je razivijen specifičan metodski pristup - „psihodijagnostika“: način procene koji objedinjuje naturalističke i psihotehničke metode procene. Termini: „dijagnostika“ ili „psihodijagnostika“ → psihološka procena u kliničkim uslovima (psihijatrijskom kontekstu). Termini: „psihološka procena“ ili „procena“ → psihološka procena u vankliničkim kontekstima. Psihoterapija i savetovanje – posle dijagnostike, najfrekventniji zadatak kliničkog psihologa. Usluge koje pružaju i pripadnici drugih humanističkih disciplina i pomagačkih profesija. Psihoterapija u našoj sredini nije do kraja pravno regulisana, niti je institucionalizovan sistem obuke. Klinički psiholozi sprovode nedirektivno savetovanje zasnovano „na klijenta usmerenoj terapiji“ Karla Rodžersa. Istraživanja – najčešće teme istraživanja u kliničkoj psihologiji: faktori razvoja, toka i ishoda mentalnih poremećaja; evaluacija i usavršavanje psihodijagnostičkih metoda i procedura; evaluacija terapijskih programa, metoda i tehnika. Naučni časopisi u Srbiji: PSIHOLOGIJA; Društvo psihologa Srbije, Beograd. PSIHOLOŠKA ISTRAŽIVANJA; Univerzitet u Beogradu - Filozofski fakultet - Institut za psihologiju, Beograd. PRIMENJENA PSIHOLOGIJA; Univerzitet u Novom Sadu-Filozofski fakultet-Odsek za psihologiju, Novi Sad. GODIŠNJAK ZA PSIHOLOGIJU; Univerzitet u Nišu-Filozofski fakultet- Departman za psihologiju, Niš. ENGRAMI-časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične discipline; UKCS, Klinika za psihijatriju i Udruženje psihijatara Srbije, Beograd. Istraživačkim radom se bavi mali broj kliničkih psihologa, a još manji broj publikuje radove. Prevencija – zadatak sprečavanja razvoja psihičkih smetnji i poremećaja. Obeležava savremene trendove u kliničkoj psihologiji. Dominantne metode: edukacija, reedukacija, medijacija /posredovanje, savetovanje. Svoj najjasniji izraz nalazi u razvoju socijalne kliničke psihologije ili psihologije u zajednici. Usmerena je ka vulnerabilnim pojedincima, grupama i zajednici kao celini. Zahteva široku podršku države i društva: ne može se podvesti pod zadatak samo kliničke psihologije i/ili medicine. Prevencija mentalnih poremećaja u našoj zemlji: veliki planovi – slaba realizacija. Edukacija – dvojak zadatak kliničkog psihologa: rad na ličnom usavršavanju i prenošenje znanja i iskustva mlađim kolegama. Lično usavršavanje: profesionalna i zakonom definisana obaveza. Specijalizacija, praćenje stručne literature i skupova, kursevi i drugi oblici specifičnih edukacija (primene dijagnostičkih tehnika i testova, psihoterapija, usavršavanje u užim oblastima kliničke psihologije), razmena informacija sa kolegama. Obuka mlađih kolega: akademski, mentorski i supervizijski rad. Oblasti, korisnici usluga, regulativa i etika Oblasti – zdravstvena psihologija, dečja klinička psihologija, forenzička psihologija, psihologija osoba sa posebnim potrebama, klinička neuropsihologija, psihologija u zajednici. Korisnici usluga – pojedinci (psihijatrijski i drugi pacijenti, klijenti u psihoterapiji /savetovanju, kandidati za posao, zaposleni...). Parovi (bračni partneri, partneri u emotivnoj vezi, roditeljski parovi). Grupe (porodice, marginalizovane i na drugi način vulnerabilne socijalne grupe, radne grupe). Šira zajednica (edukacija, destigmatizacija putem medija, učešća na skupovima posvećenim mentalnom zdravlju i namenjenim javnosti, intervenicije ka vladinim institucjama, finansijskim institucijama...). Zakonski i etički okvir – psiholozi primenjene psihologije imaju dvojni identitet: jedan definisan psihološkom raporta; 3) formulisanje nalaza i mišljenja /ekspertize – u pisanoj formi. Problem: prilagoditi izveštaj naručiocu; 4) prezentovanje nalaza i mišljenja na sudu – argumentovanje nalaza. Problem: spremnost odbrane da osporavaju sve ono što nije u interesu njihovih klijenata. Primer ispitivanja forenzičkog psihologa od strane advokata: “Dobro jutro doktore. Vidim da ste ovde u ime optuženog ubice (ili „vaših kolega psihologa“). Kako ste danas?“ /“Hvala, dobro sam“/ „Da li ste plaćeni da obavite ispitivanje? /“Da“/ „Koliko?“ /“200 dolara na sat“/ „Koliko sati ste ukupno proveli u ispitivanju?“ /“20 sati“/ “To je 4000 dolara, zar ne doktore?“ /“Da“/ I, po vašem mišljenju, pacijent je bio poremećen u noći 26.januara 1975?“ /“Da“/ “To je sve, doktore“. Oblasti veštačenja – 1) krivično pravo: procena izvršitelja krivičnog dela, procena žrtve, procena verodostojnosti (iskaza, svedočenja), procena uračunljivosti, procena procesne sposobnosti, specifične procene u oblasti krivičnog prava koje se odnosi na maloletnike. Procena uračunljivosti – uračunljivost je sposobnost osobe da shvati značaj svog dela (kognitivna komponenta) i upravlja svojim postupcima (komponenta slobodne volje). Čest predmet veštačenja u krivičnim postupcima. Uračunljivost nije trajna osobina, već opisuje određene sposobnosti osobe u datom trenutku (trenutku činjenja krivičnog dela). Procena je postdiktivna – procenjuje se stanje osobe u prošlosti. Osoba može biti procenjena kao uračunljiva, neuračunljiva ili sa smanjenom uračunljivošću. Procena procesne sposobnosti – sposobnosti osobe da adekvatno prati i učestvuje u sudskom postupku. Treba da odgovori na pitanja: može li osoba da razume prirodu optužbi koje joj se stavljaju na teret? Može li da verodostojno svedoči o svom ponašanju u vreme izvršenja krivičnog dela? Može li osoba da sarađuje na razuman način sa svojim advokatom? Može li osoba valjano da procenjuje postupke suda? 2) građansko pravo – procena „duševnog bola“, straha: u postupcima koji se tiču prava na nadoknadu za nematerijalnu štetu. Da li je radnjom počinioca oštećeni pretrpeo strah, psihičke, fizičke bolove ili tešku povredu ugleda u svojoj sredini? Procena psihičkog invaliditeta: procena narušenosti psihičkog zdravlja nakon izlaganja nekoj traumi (npr neurotske smetnje, kognitivni deficiti), u cilju procene prava na nadoknadu za nematerijalnu štetu. Procena poslovne sposobnosti: procena sposobnosti osobe da u svakodnevnom životu preduzima pravne radnje. Gubitak poslovne sposobnosti je istovremeno i gubitak prava na upravljanje svojim životom. Procena testatorske /testamentalne sposobnosti: sposobnost osobe da sačini, promeni ili opozove testament. 3) porodično pravo – procena roditeljskih sposobnosti u postupcima nakon razvoda braka. Procena primarnog deficita roditeljske sposobnosti - podobnosti za staranje o deci. Regulisanje kontakta: procena sposobnosti za održavanje kontakata dece i roditelja, dece i drugih srodnika. Potrebna znanja i veštine za forenzičkog psihologa – dobra edukacija u kliničkoj, forenzičkoj, razvojnoj i socijalnoj psihologiji. Dobro poznavanje psiholoških mernih instrumenata i relevantnih dijagnostičkih postupaka. Dobro poznavanje pravnog sistema i zakona. Dobra priprema, adekvatan stav i držanje u sudnici. Lit: Berger & Mitić 199-222 ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA Agregat određenih edukacijskih, naučnih i stručnih doprinosa psihologije promociji i održavanju zdravlja, prevenciji i lečenju bolesti, identifikaciji etioloških i dijagnostičkih korelata zdravlja, bolesti i disfunkcija koji su sa njima u vezi, kao i poboljšanju sistema zdravstvene zaštite (Matarazzo). Zadatak je primena psiholoških znanja u procesima zaštite i unapređenja zdravlja i uključuje: edukaciju o pitanjima zdravlja, istraživanje psiholoških korelata zdravlja i bolesti, praktične /stručne intervencije, učešće u kreiranju zdravstvene politike. Odnos sa kliničkom psihologijom – dva gledišta: 1) zdravstvena psihologija je grana kliničke psihologije. Argumenti: istorijski – psihologija je ušla u oblast medicine, zdravlja /bolesti preko psihijatrije, odnosno kliničke psihologije koja se prevashodno bavi pitanjima mentalnog zdravlja. Zdravstvena psihologija se u mnogome oslanja na klinički metod procene, terapije i savetovanja. Mentalno zdravlje je takođe predmet zdravstvene psihologije kao i kliničke; 2) zdravstvena psihologija je posebna oblast, konceptualno šira od kliničke psihologije. Argumenti: ne bavi se isključivo mentalnim zdravljem već zdravljem i bolešću u najširem smislu. Pored kliničkog metoda, oslanja se i na druge psihološke doprinose. U medicinskom kontekstu se razvija i grana preko niza drugih nepsihijatrijskih specijalističkih disciplina i kroz primarnu zdravstvenu zaštitu. Usredsređena je pre na mentalno zdrave nego poremećene osobe. Istorijat – „Ne može se lečiti bolest, ako se ne leči bolesnik“ (Hipokrat, IV vek pre n.e.). Biomedicinski model nastanka bolesti dominantan do 70-ih godina XX veka: spoljini uzročnik (virus, bakterija, toksin, povreda)→oštećenje tkiva→poremećaj funkcije→telesni simptom (dualistički pristup); psihosomatski model nastanka bolesti začinje se početkom XIX veka, u ekspanziji 40-ih godina XX veka: (pokušaj integracije telesnog i psihičkog); emocionalni poremećaj →poremećaj u radu organa →oštećenje tkiva →telesni simptom. Polje kojim su se uglavnom bavili psihijatri i lekari tzv. somatske medicine. Do 60-ih god XX veka uspostavljena je kontrola nad najznačajnijim infektivnim bolestima, a glavne „ubice“ postaju maligne i kardiovaskularne bolesti → prepoznaju se ključni ponašajni korelati ovih bolesti. Raste interesovanje za uticaj stresa, ličnosti, životnog stila i ponašanja na zdravlje ljudi. Ideja o tipu A ličnosti (Friedman i Rosenman). Biopsihosocijalni model bolesti: bolest i zdravlje su funkcija interakcije bioloških, psiholoških i socijalnih uticaja (holistički pristup). Biološki faktori: genetski činioci, nutritivni faktori, biohemijski balans/disbalans... Psihološki: individualno ponašanje, kognicija, emocije, ličnost... Socijalni: porodica, prijatelji, šira zajednica, životni događaji, ekonomski uslovi života... Na osnovnama biopsihosocijalnog modela razvija se savremeni pristup bolesti: bihejvioralna medicina. Bihejvioralna medicina: interdisciplinarna oblast fokusirana na razvoj i integraciju bihejvioralnih, psihosocijalnih i biomedicinskih naučnih znanja i tehnika, značajnih za razumevanje zdravlja i bolesti, kao i primenu ovih znanja i tehnika u dijagnostici, prevenciji, tretmanu i rehabilitaciji. Osnovna ideja bihejvioralne medicine: mnogi zdravstveni problemi su problemi ponašanja, a ne medicinski problemi. Praktičari bihejvioralne medicine: psiholozi, socijalni radnici, lekari, nutricionisti, med. tehničari i sestre... agenti promene zdravstvenog ponašanja. Značajan uticaj na razvoj bihejvioralne medicine i zdravstvene psihologije imaju i ekonomski faktori: cena lečenja. Začetnikom zdravstvene psihologije smatra se William Osler: prvi govori o psihološkim faktorima kao mogućim izazivačima bolesti srca (1910.) Prvi Odsek za zdravstvenu psihologiju i Sekcija u APA 1978./9. godine, zatim i prvi časopis Zdravstvena psihologija. U Velikoj Britaniji 1986. godine: Sekcija zdravstvenih psihologa. U Srbiji: početkom 80-ih godina XX veka počinje zapošljavanje psihologa u sistemu zdravstva izvan psihijatrije. 1993. god. osniva se Sekcija zdravstvenih psihologa u okviru Saveza društva psihologa Srbije. 1997. prva publikacija: Zdravstvena psihologija (Berger D.) Ključne teme zdravstvene psihologije Stres i zdravlje – proces koji uključuje: sredinski događaj (stresor), njegovu procenu od strane osobe (da li je izazovan ili preteći), različite odgovore organizma (fiziološke, emocionalne, kognitivne, bihejvioralne), ponovnu procenu stresora od strane osobe, kao rezultat odgovora organizma i promena u stresoru (Rice). Stres je negativno emocionalno iskustvo praćeno biohemijskim, fiziološkim, kognitivnim i bihejvioralnim promenama koje su usmerene na izmenu stresogenog događaja ili na prilagođavanje efektima koje on izaziva (Berger). Stres kao reakcija nije direktna posledica događaja već procene događaja (primarne procene) i sopstvenih sposobnosti da ga prevladamo (sekundarna procena) (Lazarus). Reakcije na stres: fiziološke reakcije na stres: aktiviranje nervnog i endokrinog sistema. Psihološke reakcije na stres: kognitivne: slabljenje pažnje i koncentracije, ometajuće intruzivne misli... emocionalne: strah, anksioznost, napetost, bes, depresija... bihejvioralne: izbegavanje- povlačenje, aktivno usmeravanje na stresor u funkciji prevladavanja, impulsivno reagovanje... Veza stresa i bolesti: dugotrajna izloženost stresu i/ili intenzivne neuspešne reakcije na stres opterećuju biološki sistem, mogu dovesti do anatomskih promena telesnih organa, iscrpljenja imunološkog sistema i na koncu do bolesti (npr koronarne bolesti, podložnosti infekcijama pa i malignim oboljenjima). Indirektan negativni efekat stresa na zdravlje: maladaptivne reakcije na stres koje ugrožavaju zdravlje (pijenje, pušenje, prekomerno jedenje). Bolest je stresor za obolelog: prekomerna reakcija stresom na stanje bolesti, faktor je rizika za pogoršanja bolesti i teži oporavak. Bolest je stresor za okruženje obolelog: potencijalno limitira kapacitete za podršku. Rad sa obolelima je izvor stresa za zdravstvene radnike i rizik od burn-out sindroma. Veza između stresa i bolesti modelovana je: strategijama prevladavanja i socijalnom podrškom. Uloga zdravstvenog psihologa: pomoć u razvijanju efikasnijih strategija prevladavanja stresa, traženja i dobijanja socijalne podrške, učenja ublažavanja reakcija stresa. Pomoć osoblju u prevladavanju stresa izazvanog radom sa obolelima (sprečavanje burn-out sindroma). Socijalna podrška i zdravlje – socijalna podrška podrazumeva doživljaj brige, ljubavi i poštovanja od strane drugih, i osećanje pripadanja socijalnoj mreži u kojoj postoje uzajamne obaveze (Nietzel). Socijalna podrška je značajan protektivni faktor u prevladavanju stresa: ublažava štetne efekte stresa, ojačava koping mehanizme osobe koja se sa stresom suočava. Pripadnost socijalnim mrežama (porodica, prijatelji, kolege) je povezana sa manjom sklonošću za zdravsteno štetnim oblicima ponašanja (Broman). Preduslov za efikasnu socijalnu podršku je postojanje bar jedne bliske i poverljive osobe na koju se pojedinac može osloniti (Berger). Porodica i zdravlje – porodica je osnovna društvena jedinica za promociju zdravlja i zdravstvenog ponašanja i zaštite.Utiče na: formiranje zdravstvenih navika svojih članova, stavove od značaja za prevenciju bolesti i povreda, navike za blagovremeno obraćanje za medicinsku pomoć, otvorenost za promene zdravstvenog ponašanja. Svaka porodica se susreće sa bolešću, onesposobljenošću i smrti svojih članova. U sklopu biopsihosocijalnog modela zdravlja, porodično-sistemska paradigma predstavlja osnovni okvir za istraživanje programa od značaja za promociju zdravlja, zdravstveno ponašanje, odnos stresa i bolesti. Bolest člana porodice narušava njen uobičajeni način funkcionisanja (homeostazu) i može je zaustaviti u njenom razvoju. Adaptivni zadaci porodice sa obolelim članom zavise od niza faktora: načinom izbijanja bolesti (akutni/postepeni), tokom (progresivan /konstantan /recidivirajući), ishodom, stepenom onesposobljenosti člana, faze bolesti (faza krize /hronična /terminalna). Za kapacitet porodice da se prilagodi promenama koje bolest pokreće važno je: da li se bolest javlja normativno ili nenormativno; kakva je transgeneracijska istorija bolesti, gubitaka, kriza; sistem porodičnih verovanja o zdravlju i bolesti; uloge koju oboleli član ima u porodici; relacije porodice sa drugim sistemima. Uloga zdravstvenog psihologa → procena kapaciteta i potreba porodice, psihosocijalna intervencija ka porodici i njenim članovima: edukacija, podrška, psihoterapija, porodična terapija. Ponašanje i zdravlje – ponašanje u vezi sa zdravljem (zdravstveno ponašanje) podrazumeva navike i stilove u ponašanju koji doprinose zdravlju, odnosno bolesti. Zdravstveno ponašanje određeno je: socio-ekonomskim uslovima života (najveći rizik: siromaštvo, nizak socio- ekonomski status), karakterističnim ponašajnim obrascima (postoje različiti modeli zdravstvenog ponašanja), uverenjima osobe (realističnost, nerealni optimizam...). Uloga zdravstvenog psihologa: edukacija, promocija zdravih stilova života, pomoć u prevladavanju nezdravih životnih navika (značajan koncept samoefikasnosti). Kvalitet komunikacije pacijent-lekar: saradljivost pacijenta, efikasnost komunikacije lekara sa pacijentom i osetljivost za njegove potrebe. Uloga zdravstvenog psihologa: podučavanje bolesnika o važnosti pridržavanja lekarskih uputstava, jačanje sposobnosti bolesnika da se pridržava lekarskih uputstava, intervenisanje ka modifikovanju planova lečenja kako bi ih se pacijent efikasnije pridržavao, ohrabrivanje i podučavanje zdravstvenih radnika efikasnijoj komunikaciji sa pacijentima. Ličnost i zdravlje – osobine ličnosti mogu biti modelovane bolešću. Osobine ličnosti mogu voditi u nezdrave stilove ponašanja. Osobine ličnosti mogu direktno uticati na razvoj bolesti kroz fiziološke mehanizme. Najviše je istraživan odnos tipa A ličnosti i koronarnih bolesti: rezultati ukazuju na postojanje slabe veze između A tipa ličnosti i koronarnih bolesti, ali postoji značajna poveznost između hostilnosti i koronarnih bolesti (Smith i Ruiz). Uloga zdravstvenog psihologa: procena ličnosti u funkciji predikcije zdravstvenog ponašanja; intervencije ka promeni ponašanja, ne ličnosti. Tipične intervencije u zdravstvenoj psihologiji Zdravstvena psihologija je fokusirana na intervenciju pre nego na procenu i dijagnostiku. U tehnikama intervencija dominira bihejvioralni i kognitivno-bihejvioralni metod. Uobičajene bihejvioralne tehnike: gašenja odgovora (npr. reakcija straha na različite medicinske procedure), tehnike relaksacije (hipertenzija, tenziona glavobolja, anksioznost), tehnike vođenih fantazija (često kombinovane sa tehnikama relaksacije), operantno uslovljavanje (npr. za pojačavanje poželjnog ili gašenje zdravstveno štetnog ponašanja), žetonska ekonomija (primerena modelovanju ponašanja dece i hospitalizovanih pacijenata). KBT tehnike – primenjuju se samostalno ili u kombinaciji sa npr. relaksacijom ili biofidbekom. Najčešće se primenjuju kod: glavobolja i drugih oblika bola, pušenja, stresa, sklonosti prejedanju. Uključuju i psihoedukativne intervencije (opis i objašnjenje mehanizma nastanka problema). Biofidbek – tehnike kontrole fizioloških procesa (pulsa, krvnog pritiska, moždanih talasa i dr). Pomaže u redukovanju glavobolja, bolova u kičmi, hipertenzije, anksioznosti. Obično se primenjuje u kombinaciji sa tehnikama relaksacije ili kognitivnim. Popularna, ali kontraverzna (efikasnost? placebo efekat?) i skupa tehnika. Korisna je kao pomoć ljudima da postanu svesniji telesnih signala i njihovog značenja. Druge tehnike: progresivna mišićna relaksacija, autogeni trening... Lit: Berger & Mitić 167-196 ISTRAŽIVANJA U KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI Cilj i značaj – obezbeđivanje znanja o ljudskom ponašanju i korišćenje tog znanja u svrhu unapređenja mentalnog zdravlja i života pojedinaca, parova, grupa i šire zajednice. Istraživački postupci omogućuju nam da: kumuliramo činjenice o ljudskom ponašanju: identifikujemo veze, uzroke, posledice i zakonitosti koje leže u njegovoj osnovi. Poznavanje metodologije naučnog istraživanja nužan je zahtev za kliničkog psihologa, ne samo istraživača, nego i praktičara. Ključne istraživačke teme u oblasti kliničke psihologije su: činioci razvoja, toka i ishoda poremećaja mentalnog zdravlja; procena i usavršavanje psihodijagnostičkih metoda i procedura; evaluacija različitih terapijskih tehnika i programa. Istraživački metod – skup pravila i procedura koje omogućavaju opis, objašnjenje i predikciju datog fenomena. Uključuje: 1) deskripciju fenomena – preduslov za izvođenje kliničkog istraživanja je objektivni opis datog fenomena koji je predmet istraživanja. Ključne alatke za njihovu deskripciju su klasifikacioni sistemi mentalnih poremećaja (MKB i DSM). Dijagnostički kriterijumi opisuju mišljenje, osećanja, ponašanja koja su povezana sa svakim kliničkim sindromom; 2) opservaciju fenomena – svako istraživanaje podrazumeva neki postupak opservacije pojave koja je 3) prediktivna procena – predikcija budućeg ponašanja osobe ili efekata različitih faktora (planiranog tretmana, očekivanih događaja, životnih promena, adaptivnih zahteva...) na ponašanje i mentalno zdravlje osobe. Predikcija je čest zahtev u psihijatrijskom, širem medicinskom, pravosudnom ili radnom setingu. Ponašanje ljudi je kompleksno i samo relativno stabilno → prediktivna procena se može doneti samo kao „najbolja moguća“, ali ne kao potpuno izvesna. Prediktivnu procenu treba raditi oprezno: greške mogu imati teške, ponekad i fatalne posledice. Procena treba da se zasniva na identifikovanju aktuelnih faktora rizika i protektivnih faktora, a ne zaključivanju o budućim događajima. Predmet – 1) procena kognitivnog funkcionisanja – usmerena je na različite domene i aspekte kognitivnog funkcionisanja: specifične kognitivne funkcije (pažnja, percepcija, pamćenje, mišljenje, jezik...); kognitivni stil rešavanja problema, donošenja odluka, rasuđivanja; intelektualne sposobnosti i efikasnost; učenje, kreativnost, kognitivni razvoj. Procena je zasnovana na primeni različitih psiholoških testova. Razultati se porede sa referentnim normama, ranijim postignućima subjekta, i/ili vantestovnom efikasnošću. Izvodi se sa različitim ciljevima (dijagnostički, bolje razumevanje problema i subjekta, predikcija ponašanja) i svrhom (planiranje ili evaluacija tretmana, spremnosti za školu, podobnost za određene poslove, obrazovne programe…). Najfrekventniji zadatak je procena inteligencije. ‚ 2) procena ličnosti – ličnost je jedan od osnovnih predmeta kliničke procene. Procena ličnosti je retko izolovan zadatak. Procena ličnosti je procena relativno trajnih i stabilnih osobina koje određuju za osobu jedinstven način postojanja, odnosa prema sebi i svetu oko sebe. Podrazumeva procenu strukture i dinamike ličnosti u kontekstu mikrosredine, društva i kulture: struktura ličnosti (iz čega se ličnost sastoji?): procena sklopa, gradivnih komponentni ličnosti (crta, obrazaca adaptacije, osobina) i dinamika ličnosti (kako ličnost funkcioniše?): analizu pokretača i procesa koji se odvijaju na intrapersonalnom planu i reflektuju u ponašanju (motivacija, mentalni procesi unutar ličnosti i njihove interakcije). Kao i procena kognicije, ličnost se procenjuje u sklopu različitih ciljeva (dijagnostičkog, boljeg sagledavanja problema, predikcije). Metodski pristup: naturalističke tehnike: intervju, opservacija ponašanja; „objektivni testovi“ (testovi u užem smislu): upitnici i inventari ličnosti; „projektivni testovi“ (tehnike): projektivne tehnike. 3) procena ponašanja – zasniva se na opservaciji reakcija i ponašanja osobe u konkretnim situacijama. Može biti zasnovana na: spontanoj, naturalističkoj opservaciji - posmatranje ponašanja koje nije unapred planirano, u prirodnim uslovima (tokom procesa ispitivanja); bihejvioralnoj opservaciji - opservacija unapred određenog ponašanja na unapred definisan način, sa ciljem identifikovanja učestalosti, konteksta i funkcije ponašanja (naziva se i „bihejvioralna procena“). Metode – klinička procena kombinuje naturalistički i psihotehnički metodski pristup, a čiji je najčešći zajednički metodski okvir studija slučaja. Ona predstavlja ekstenzivno ispitivanje osobe različitim metodama i tehnikama u cilju proučavanja njenog razvoja, ličnosti, problema (psihičkih tegoba, simptoma, sindroma) i njegove povezanosti sa specifičnim psihološkim i socijalnim faktorima. Metod razvijen u psihoanalitičkoj praksi. Idiografski pristup: cilj je otkrivnje onoga što je „u individui bolesno i što je u bolesti individualno“ (Berger). Najrazličitiji izvori podataka: intervju, opservacija ponašanja, podaci od drugih osoba, dnevnici, umetničke tvorevine (crteži, slike, pesme...), podaci dobijeni psihološkim instrumentima procene. Cilj je formiranje celovite, potpune slike o osobi, ali je u realnosti ona uvek graničena. Naturalistički metod podrazumeva prikupljanje i analiza kvalitativnih podataka, fokusiran je na detekciju i procenu jedinstvenog sklopa subjekta (idiografski pristup). Osnovne tehnike su intervju i opservacija ponašanja. 1) intervju – profesionalnim ciljem usmereni razgovor dve osobe koje imaju međusobno komplementarne uloge (Berger). Najznačajnija i obavezna tehnika u kliničkoj proceni. Obezbeđuje informacije za početne hipoteze i okvir za interpretaciju podataka dobijenih drugim tehnikama. Cilj mu je i uspostavljanje dobrog kontakta sa ispitanikom; 2) opservacija ponašanja – izgled, gestikulacija, mimika, motorika, govor, odnos prema kliničaru i zahtevima ispitivanja... Dopunske informacije o neverbalnom ponašanju ispitanika. Situacija ispitivanja je socijalna situacija i situacija rešavanja problema analogna životnim situacijama. Psihotehnički metod je zasnovan na korišćenju različitih psiholoških instrumenta procene, psihometrijskih tehnika (testovi) i projektivnih tehnika. 1) testovi – standardizovani postupci za izazivanje određenog ponašanja /odogovora pomoću proverenih draži. Ograničene kategorije mogućih odgovora. Podaci su kvantitativni, a zaključivanje je statističko (poređenjem sa normom). Osnovni testovi u kliničkoj proceni: testovi sposobnosti, upitnici i inventari ličnosti; 2) projektivne tehnike (tehnike za procenu ličnosti) – „labavo“ standardizovane tehnike zasnovane na nestrukturisanim stimulusima. Zadatak da stimulusu dâ značenje, da ga strukturiše. Otvoreni odgovori. Podaci su kvalitativni. Zaključivanje je subjektivno, „kliničko“ (oslanjanjem na teoriju, veštine, iskustvo). Proces – proces kliničke procene prolazi kroz nekoliko faza: planiranje postupka prikupljanja podataka, prikupljanje podataka, obrada podataka i formiranje hipoteza i formulacija slučaja – izveštaja o rezultatima ispitivanja. 1) planiranje postupka prikupljanja podataka – selekcija informacija koje treba prikupiti, selekcija metoda i instrumenata koji će se primeniti. Planiranje postupka je uslovljeno svrhom procene, prirodom problema, karakteristikama ispitanika (uzrast, obrazovni nivo, pismenost, perceptivne, motoričke sposobnosti...); 2) prikupljanje podataka – postupak primene psiholoških tehnika i testova, uz zahtev za planiranjem redosleda postupaka. Trajanje postupka zavisi najviše od ciljeva, svrhe procene i primenjenih tehnika; 3) obrada podataka i formiranje hipoteza – najkompleksnija faza procene. Uključuje kvantitativnu obradu, interpretaciju i integraciju podataka. Najzahtevnija u pogledu znanja, iskustva i talenta kliničara. U interpretaciji i integraciji podataka kliničar se oslanja na relevantne teorije i modele ličnosti /psihopatologije, empirijske podatke, sopstveno iskustvo i veštine; 4) formulacija slučaja: izveštaj o rezultatima ispitivanja – varira po svom sadržaju, strukturi, dužini, jeziku, što zavisi od: svrhe ispitivanja (usmerava selekciju podataka, domena funkcionisanja, zaključke); naručioca (usmerava jezik i način prezentovanja informacija – izveštaj mora biti informativan i jasan); stila i teorijske orijentacije kliničara (određuje način interpretacije podataka, jezik, pojmove); uzrasta ispitanika; primenjenih tehnika. Kolaborativna /terapijska procena – pomera fokus sa prikupljanja informacija na terapijsku promenu. Zasnovana je na humanističkoj, fenomenološkoj, interpersonalnoj psihilogiji i postmodernoj perspektivi. Cilj je da klijent bolje razume sebe i svoje probleme (a ne samo kliničar i naručilac). Proces je fokusiran na ono što klijent želi da postigne procenom. Proces se zasniva na aktivnoj interakciji sa klijentom: od klijenta se traži da formuliše pitanja na koja želi da dobije odgovor, klijent se detaljno informiše o postupku procene, ko će i kako koristiti podatke, kakvu dobit od procene može za sebe da očekuje. Prezentuju mu se krarakteristični testovni podaci, kliničareve opservacije i hipoteze – mogući odgovori na njegova pitanja. Sa klijentom se kao ravnopravnim sagovornikom diskutuje o rezultatima. Promene koje se očekuju: novi uvidi i samospoznaja subjekta, učenje drugačijeg načina mišljenja, sagledavanja sebe i drugih i primena novina u svakodnevnom životu. Nije zamena za psihoterapiju. Indikacije: priprema za psihoterapiju, evaluacija efekata terapije, prevladavanje zastoja u terapiji, preveniranje ranog napuštanja terapije... Lit: Berger & Mitić 123-144 PSIHODINAMSKA PARADIGMA Paradigma – skup pretpostaviki ili pravila koje usvajamo i na osnovu kojih tumačimo pojave – fenomene koji su predmet našeg interesovanja. U kliničkoj psihologiji paradigme su teorijsko-metodološki pristupi u razumevanju kako normalnih, tako i patoloških varijacija ličnosti i ponašanja. Vrednost paradigme ogleda se u njenoj sposobnosti da obuhvatno i na empirijski proverljiv način opiše i objasni razvoj, održvanje i promene, kako zdavih tako i patoloških oblika i obrazaca ljudskog ponašanja. Savremna nauka ne raspolaže definitivnim činjenicama o ljudskom ponašanju: ne postoji univerzalna i empirijski u svemu dokazana paradigma, koja bi omogućila opis i objašnjenje svega ono što je u ljudskom ponašanju adaptivno važno. Poznavanje različitih perspektiva je nužno: različiti pogledi na isti predmet proučavanja ga bolje „osvetljavaju“, nude više istina, više saznanja i bolje razumevanje. Istorijski se izdvaja nekoliko paradigmi: dubinsko-psihološka ili psihodinamska, bihejvioralna i kognitivno-bihejvioralna, egzistencijalističko- humanistička, sistemska, integrativna ili biopsihosocijalna. Psihodinamska paradigma – skup različitih teorija i modela ličnosti koje izvoršite imaju u psihoanalizi i dele zajedničke bazične pretpostavike. Većina teorija nastala je iz kliničke prakse, a ne empirijskih istraživanja. Ovoj grupi pripadaju: psihoanalitičke teorije: Psihoanalitiza (Frojd), Analitička psihologija (Jung); sociopsihološke /neoanlitičke teorije (Adler, From, Hornaj, Saliven); ego psihološke teorije (A. Frojd, Hartman, Federn, Kris, Levenštajn, Erikson); teorije objektnih odnosa (A. američka škola: Klajn, Maler, Jakobson, Kernberg; B. britanska škola: Vinikot, Ferbern, Balint). Bazične pretpostavke – 1) značaj nesvesnog – većina psiholoških procesa je izvan naše svesnosti. Nesvesni psihološki procesi igraju značajnu ulogu u objašnjavanju nastanka i održavanja kako normalnog tako i patološkog ponašanja. Nesvesno je sedište urodjenih nagona, potisnutih želja, predstava i iskustava. Nesvesno postoji izvan principa realnosti i ne podleže zakonitostima vremena, uzročnosti i logičnosti. Funkcioniše samo po principu zadovoljstva; 2) važnost ranih iskustava – ključnu ulogu u u formiranju ličnosti imaju iskustva iz detinjstva (“dete je otac čoveka”). Prema psihoanaitičkoj teoriji: iskustva iz prvih 5-6 godina života, akcenat na iskustvu zadovoljenja nagonskih potreba. Prema teorijama objektnih odnosa: iskustva iz privih nedelja i meseci života, akcenat na iskustvu odnosa sa prvobitnim objektom – majkom. Psihoanalitičari su bili prvi koji su ponudili eksplicitne teorije psihološkog razvoja, ideju o univerzalnim razvojnim stadijumima, uzrocima i posledicama razvojnih zastoja; 3) sveprisutnost transfera – obrasci prošlih odnosa i načina mišljenja utiču na aktuelne odnose i percepcije (važnost značajnih drugih). Socijalne interakcije u bilo kom kontekstu (ne samo u terapijskom odnosu) su filtrirane kroz internalizovane sheme prošlih relacija posebno ranih relacija sa osobama koje su brinule o nama. Osećanja, želje, očekivanja koje smo imali prema ranim objektima (osobama) transferišu se u nove odnose i postaju najznačajniji za razumevanju sadašnjosti. Transfer je nesvestan. Mnogi kasniji terapijski pristupi su preuzeli tu ideju da prošli odnosi ostaju aktivni i predisponiraju pojedinca da ponavlja prošlost u sadašnjosti; 4) koncept mehanizama odbrane – mentalne operacije kojima ljudi prevladavaju osećanje nelagodnosti i trpnje, a koja su neizbežna u ljuskom životu. Univerzalni mehanizmi (svi ljudi ih koriste), nesvesni po svojoj prirodi, oblikuju kako normalno, tako i patološko ponašanje. Konstrukt začet od strane S. Frojda (mehanizam potiskivanja), a oblici i varijacije od strane A. Frojd, ego psihologa i teoretičara objektnih odnosa. Ispoljavaju se u mišljenju, opažanju, ponašanju tako što u većoj ili manjoj meri iskrivljuju realnost, kako bi za osobu bila prihvatljivija; 5) pretpostavka o kontinuitetu između normalnog i patološkog – intrapsihički činioci (uglavnom nesvesni) uzrokuju i normalno i patološko u ponašanju čoveka. I normalno i patološko ponašanje proizvod su pokušaja nalaženja dinamičke ravnoteže između suprotstavljenih intrapsihičkih zahteva ili između individualnih težnji i zahteva spoljašnje realnosti. Fokus je na osobi kao celovitom biću, sa svojim snagama i slabostima, a ne na pojedinačnom simptomu, sindromu, ponašanju. Frojdova psihoanaliza – prva obuhvatna teorija ličnosti – složen sistem hipoteza o: strukturi ličnosti (id, ego, superego), dinamici ličnosti (psihička energija, instinktivni pokretači, intrapsihički konflikti, defanzivni regulatorni procesi – mehanizmi odbrane, transfer), razvoju ličnosti (univerzalni razvojni stadijumi: oralni, analni, falusni, latenca, genitalni) i na njima zasnovanoj tipologiji ličnosti („karaktera“), psihopatologiji – patološka stanja su odraz fiksacije i regresije na ranije razvojne stadijume, a simptomi kompromis koji ego pravi između suprotstavljenih težnji mobilišući mehanizme odbrane (simptom je kompromisna formacija između suprotstavljenih zahteva ida i superega ili ida i spoljašnje realnosti, koju kreira ego pomoću složenog sistema odbrana). Jungova analitička psihologija – ego je svesna instanca ličnosti, odgovorna za regulaciju ponašanja, osećaj identiteta i kontinuiteta. Libido je nediferencirana životna energija, „gorivo psihe“, a ne samo energija seksualnog nagona. Ponašanje nije determinisano samo individualnim, već i kolektivnim nesvesnim koje modeluje i individualno nesvesno. Razvoj se ne završava detinjstvom. Ličnost svoj oblik i sadržaj dobija tek u pubertetu, a centralni značaj u uobiličavanju ličnosti ima srednje doba (proces individuacije selfa). Postanalitička perspektiva – proširivanje i revizija psihoanalitičkih koncepata od strane brojnih teoretičara u pracu umanjivanja značaja nesvesnog, instiktivnih pokretača i infantilne seksualnosti za razumevanje razvoja i funkcionisanja ličnosti: pomeranje fokusa na ego kao regulatora psihičkog života i ponašanja, naspram ega koji se „brani“. Pomeranje akcenta na interpersonalne odnose, socijalne i kulturne faktore. Pomeranje granica razvoja ličnosti izvan perioda detinjstva. 1) socio- psihološke /neoanalitičke teorije – ističu društvenu, naspram instinktivne prirode ljudi: Alfred Adler: težnja ka zajedništvu i savršenstvu su osnovni pokretači ljudskog ponašanja, a ne težnja ka zadovoljenju instinktivnih potreba. Ističe važnost vaspitanja i obrazovanja, kreativnosti i stremljenja ka ciljevima. Uvodi koncepte: inferiornosti, superiornosti, kompenzacije, natkompenzacije. Karen Hornaj: za formiranje ličnosti presudno je socijalno iskustvo deteta, prvenstveno sa roditeljima. Feminina psihologija: inferiorna pozicija žene nije uslovljena biološkim razlikama, već sociokulturnim činiocima. Koncept neurotske ličnosti: blizak savremenim konceptima poremećaja ličnosti. Erik From: potreba za pripadanjem /zajedništvom je inherentna ljudska potreba, a osećanje usamljenosti specifična ljudska situacija. Ličnost pojedinca je rezultat kompromisa između težnje ka slobodi i težnje ka sigurnosti. Ličnost pojedinca se razvija u skladu sa mogućnostima koje mu društvo pruža. Hari Stek Saliven: osnovna gradivna jedinica ličnosti je međusobna situacija (odnos osobe prema drugima). Svi psihički procesi su interakcioni, a ne intrapsihički. Ličnost se formira i menja kroz međuljudsko iskustvo. Značajan doprinos dao je razumevanju etiologije, dinamike i lečenja shizofrenije. Ego psihologija – fokus na funkcijama ega, a ne na sadržajima nesvesnog i ida. Ego je regulator psihičkog života i odnosa sa sredinom, a ne „rob“ ida i superega. Ego se razvija iz „nediferencirane matrice“, a ne iz ida, ima svoje nezavisne biološke korene. Analiza normalnog i patološkog razvoja ega. Proširuje funkcije ega (pored percepcije, pažnje, pamćenja, odbrambenih funkcija): mišljenje /rasuđivanje, kontrola impulsa, afektivna regulacija, regulacija odnosa sa drugima, sintetičke funkcije. Zadržava se ideja intrapsihičkog konflikta u osnovi simptoma, a anksioznost ima signalnu funkciju: signal egu da pokrene odbrambene mehanizme. Mehanizam stvaranja neurotskog simtpoma: konflikt između suprotstavljenih težnji izaziva anksioznost; anksioznost pokreće odbrane koje iskrivljuju formu neprihvatljivog impulsa. Simptom je kompromisna formacija: neprihvatljiv impuls se ispoljava u svesnom i delimično zadovoljava. Hajnc Hartman (Ernst Krist, Rudolf Levenštajn): naglašava i opisuje funkcije ega, koje se formiraju izvan zone konflikata: opažanje, pažnja, koncentracija, pamćenje, motorna koordinacija, govor. Fokus na razumevanje kako se osoba adaptira u sredini, individua je aktivan subjekt interakcije sa sredinom (autoplastička i aloplastička aktivnost). Opisuje razvoj ega kroz sadejstvo sazrevanja i učenja: procesi sazrevanja, učenja i prilagođavanja se samo delimično odvijaju kroz konflikte. Dejvid Rapaport: razrađuje hipoteze o ego funkcijama mišljenja i njegovim glavnim dimenzijama: pamćenje, formiranje koncepata i anticipacija. Ideja o egu kao autonomnom sistemu funkcija od ida i spoljašnje realnosti. Sitematizuje psihoanalitičke koncepte, stadijumu života kada se pojedini mehanizmi odbrane najčešće koriste. Karakteristike MO – zavisno od uzrasta i razvoja ega, grade se odbrane koje pomažu da osećanja, misli i radnje iščeznu, skrenu, da se ponište, otcepe, pripišu nekome ili nečemu drugom, pretvore u suprotnost, potisnu, izbegnu, nestanu, poreknu ili da se učini nešto drugo kako bi se odagnali iz svesti. Ukoliko je ego ugroženiji i zreliji, on pokreće raznovrsnije i snažnije mehanizme odbrane, kojima se brani na manje ili više uspešan način. Dobro razvijenom i snažnom egu stoji na raspolaganju veliki broj raznovrsnih, savitljivih, umereno jakih i uspešnih odbrana koje čuvaju njegovu povezanost i integritet, omogućavaju dalje napredovanje i osposobljavaju ga za unutrašnje i spoljne sukobe (Tadić). Mehanizmi odbrane imaju dve zajedničke osobine: deluju u nesvesnom delu ega i poriču ili falsifikuju stvarnost u većoj ili manjoj meri (Popović i Jerotić). Kada dođe do isuviše jakih sukoba izazvanih unutrašnjim ili spoljnim zahtevima koji prevazilaze njegove snage, ego ne uspeva da se bori do tada izgrađenim i korišćenim mehanizmima odbrane, te pojačava neke od njih i koristi ih na jednoobrazan i manje uspešan način, ili se vraća već odavno napuštenim mehanizmima. Mehanizmi odbrane tada poprimaju patološka obeležja koja ih po jačini, neuspešnosti, neuvremenjenosti, jednoobraznosti i ponavljanju razlikuju od normalnih (Tadić). O patološkom kvalitetu nekog od mehanizama odbrane govorimo uglavnom kada: toliko dominantan u odbrambenoj organizaciji ličnosti da bitno osiromašuje njenu psihičku ekonomiku; dovodi do rigidnosti funkcionisanja ličnosti; „zamagljuje" sud realnosti i dovodi do nedovoljno realne percepcije sebe, odnosno spoljašnje sredine. Drugim rečima, svaki mehanizam može da bude i konstruktivan i destruktivan, u zavisnosti od toga šta u kom trenutku čovekovog života, u kojoj meri i na koji način, čini za njega, ne samo pojedinačno nego i u sadejstvu sa svim ostalim mehanizmima (Fenichel, Kondić-Beloš i Levkov). Podela MO – obično hijerarhijska I prema stepenu zrelosti. Ne postoji konsenzus u pogledu broja kategorija, kao i oko toga koje mehanizmi odbrane spadaju u koju kategoriju. Načini podele: više i niže (zrele i primitivne); zrele, neurotske i nezrele; zrele, neurotske, nezrele, psihotične. Ključni MO: “Centrirani oko...” podrazumeva da su ti mehanizmi (disocijacija, spliting, potiskivanje, prigušivanje) centralni MO u odgovarajućoj grupi jer njihovo postojanje je uslov za operisanje drugih MO pripadajuće grupe. Primer: spliting polarizuje realnost i na taj način postavlja osnovu za operisanje idelizacije- devaluacije, projekcije, poricanja i drugih primitivnih (nezrelih) mehanizama odbrane. Psihotične osobe (Nivo I) poriču realnost i impulse. Osobe koje funkcionišu na graničnom nivou pretežno koriste primitivne ili nezrele MO (Nivo II) koje polarizuju realnost i impulse. Osobe koje funkcionišu na neurotičnom nivou (Nivo III) manje iskrivljuju, a više potiskuju realnost i impulse, nesvesno je “guraju u stranu” da se ne bi sa njom suočavali. Zdravi odnosno zreli MO (Nivo IV) prigušuju afekte, impulse ili ulepšavaju realnost i čine je podnošljivijom. Primitivni MO – splitting (cepanje): izražava se kroz tendenciju da se sebe i druge vidimo u kategorijama “potpuno dobar” i “potpuno loš” tj na nerealistično pozitivan ili negativan način. Kada se drže odvojenim suprotna osećanja (crno-belo, dobar-loš). Suština: nemogućnost da se istovremeno doživljavaju ambivalentna osećanja te se drže odvojeno (ili-ili), a često se naizmenično smenjuju odnosno negativni i pozitivni impulsi su razdvojeni i neintegrisani, objekat je ili potpuno dobar ili potpuno loš (crn ili beo). Kada osobu konfrontiramo sa kontradikcijom u ponašanju, mišljenju ili afektu ona te razlike vidi sa slepim poricanjem ili indiferentnošću. Ovaj mehanizam sprečava konflikt koji proističe iz nespojivosti dva polarizovana (suprostavljena, kontradiktorma ) aspekta selfa i drugog. Projekcija: pripisivanje (opažanje i reagovanje na) vlastitih (neprihvatljivih) impulsa, i njegovih derivata (osećanja, misli, ponašanja), tako da ono što je unutra se pogrešno pripisuje kao da je spolja. Benigne i patološke forme. Najčešće se projektuju osuđivanje, zavist, persekutivni sadržaji jer se ti delovi selfa ignorišu i pripisuju drugima. Acting-out (odigravanje): odgiravanje kroz ponašanje nekih nesvesnih želja ili fantazija impulsivno kao način da se izbegne bolan afekat. Primitivna fantazija: tendencija ekscesivnog povlačenja u maštanje da bi se razrešili unutrašnji konflikti, osećanja, impulsi. Opservira se kada se osoba povlači iz interpersonalnih situacija zamenjujući tu stimulaciju unutrašnjim fantazijama i izbegavajući na taj način stres odnosa sa drugima (autistična fantazija, psihoaktivne supstance). Dakle postoji bežanje iz realnosti ali to nije iskrivljavanje realnosti. Negacija (poricanje): izbegavanje da se prihvate neki aspekti spoljašnje stvarnosti ili činjenica jer je suviše ugrožavajuća. Osoba se ponaša kao da bolan događaj se nije desio, ne postoji. Projektivna identifikacija: intrapsihički mehanizam odbrane i interpersonalna komunikacija jer uključuje suptilne intepersonalne pritiske da osoba koja je cilj projektivne identifikacije preuzme karakteristike ili aspekte selfa ili unutrašnjeg objekta koji je na njega/nju projektivan. Osoba projektuje u drugog neprihvatljive misli ili osećanja (delove selfa), ali se ne odriče u potpunosti onoga što je projektovala tako da ostaje donekle svesna svojih osećanja, ali ih pogrešno intepretira kao opravdano pripisane tim osobama. Te osobe zaista i počnu da misle, osećaju i ponašaju na taj način. Neurotski MO – potiskivanje: isključivanje iz svesnosti uznemirujućih impulsa, misli, osećanja ili ponašanja. Razlika u odnosu na poricanje je u tome što je potiskivanje vezano za unutrašnja stanja, a poricanje za spoljašnju realnost. Reaktivna formacija: zamenjivanje neprihvatljivih impulsa, ponašanja, misli ili osećanja onima koji su potpuno suprotni (ide sa potiskivanjem). Izolacija afekta: savladavanje anksioznosti i bolnih psiholoških stanja kroz odvajanje ideje od sa njom povezanog afekta da bi se izbeglo emocionalna uznemirenost. Intelektualizacija: preterana upotreba apstraktnog mišljenja ili generalizacija da bi se izbegla ili umanjila uznemirujuća osećanja. Racionalizacija: skrivanje stvarnih motiva vlastitih misli, ponašanja ili osećanja kroz razrađivanje razuveravajućih i umirujućih ali netačnih objašnjenja. Opravdavanje neprihvatljivih stavova, uverenja ili ponašanja da bi se lakše sebi tolerisali. Zreli MO – prigušivanje: svesno odlučivanje da se ne podlegne određenom osećanju, stanju ili impulsu. Razlikuje se od potiskivanja i poricanja jer je donekle svesno. Anticipacija: odlaganje neposredne gratifikacije kroz planiranje, proživljavanjem emocionalnih reakcija unapred, i priprema za moguće buduće neprijatne situacije. (Pseudo)altruizam: razrešavanje emocionalnog konflikta konstruktivnim pomaganjem drugima. Pseudo – da bi se specifikovao altruizam kao MO u smislu da je više instrumentalan u cilju odbrane od anksioznosti ili psihološkog bola za razliku od autentičnog altruizma koji je usmeren na dobrobit drugih i nema nikakvu “korist” za osobu koja ga manifestuje. Sublimacija: transformacija socijalno ili unutrašnje neprihvatljivih nagona, misli ili emocija u konstruktivne, obično društveno prihvatljive aktivnosti. Dijagnostika MO – testovno: preko Rorscarha, TaT-a… Merni instrument doprinos naših autora: prof. Mirjana divac i prof. tamara džamonja MOD 90. Biografski : životni dogadjaji koji govore o impulsivnom ponašanju, smenama raspoloženja, intezivnim i nestabilnim odnosima. Interpersonalno (kontratransfer): brzo uletanje u transfer, smena idealizacije i devaluacije… Fenomenološki: pacijentovi iskazi i opisi unutrašnjih doživljaja difuznog identiteta, nesigurnih Ego granica, konfuzni opisi sebe i drugih, nemogućnost definisanja sopstvenih osećanja. TEORIJA OBJEKTNIH ODNOSA (Melani Klajn) Kratka biografija – M. Klajn je rođena u Beču, 1882. godine, kao najmlađe od četvoro dece svojih roditelja. Verovala je da nije željeno dete i tokom detinjstva se osećala zanemarenom od strane oca koji je favorizovao njenu stariju sestru Emili. Majku je na manifesnom planu volela i idealizovala, ali je ispod ove idealizacije doživljavala kao roditelja koji je guši i sputava. Posebno je volela svoju 4Y stariju sestru Sidonie koja je međutim, umrla kada je Melani imala 4Y. Kasnije je izjavila da sestrinu smrt nikada nije prebolela. Posle Sidonine smrti vezala se za 5Y starijeg brata Emanuela. On se kao i Sidona brinuo o Melani, podučavao je, Melani ga je doživljavala kao idola. Tragični gubici u porodici nastavili su se u njenim mladim godinama: kada je imala 18Y umro joj je otac, ali je za nju tragičniji gubitak bio smrt brata Emanuela dve godine kasnije. U periodu tugovanja za njim udala se za Arthur-a Klein, Emanuelovog bliskog prijatelja. Iako ovaj brak nije bio srećan (Melani je imala otpor prema seksu i trudnoći), par je imao troje dece. Porodica se 1909. godine seli u Budimpeštu. Kada joj je umrla majka 1914. godine, Melani je bila depresivna i započela psihoanalitički tretman i edukaciju kod Shandor Ferenczi-ja, koji je tada bio član Frojdove grupe. Kao Ferencijev analizant i čitajući Frojdove radove Melani psihoanalizu prepoznaje i kao svoj profesionalni put. Ovu odluku učvršćuje posle prvog susreta sa Frojdom na međunarodnom psihoanalitičkom kongresu u Budimpešti 1918. godine. Počinje da vaspitava prema psihoanalitičkog doktrini i da analizira svog, tada malog sina Erika. Na psihoanalizu kod drugih analitičara upućuje i stariju decu Melitu i Hansa. Melita će takođe postati psihoanalitičarka. Posle razvoda 1919. godine, sa decom odlazi u Berlin gde se pridružuje Berlinskom psihoanalitičkom društvu i započinje svoju psihoanalitičku praksu. Prekida analizu sa Ferencijem i započinje sa Karl Abraham, takođe članom Frojdove grupe. Doživljava još jedan značajan gubitak: posle 14 meseci Abraham iznenada umire. Tada odlučuje da započne samoanalizu, kojoj je bila posvećena do kraja života. Istovremeno se posvetila analizi dece, što je bio pionirski pristup u to vreme. Naime, psihoanalitičari, uključujući i Frojda, su svoje teorije zasnivali na sećanjima o detinjstvu odraslih subjekata (Frojd je prikazao samo jedan slučaj deteta, slučaj „Malog Hansa“, dečaka koga je samo jednom video kao pacijenta). Analiza dece naišla je na oštru kritiku kolega. Kao žena bez akademskog obrazovanja i sa idejama neprihvatljivim za psihoanalitičku zajednicu, seli se 1926. godine u London. Svoje ideje poblikuje 1932 godine u knjizi Psihoanaliza dece u kojoj sugeriše da mala deca od rođenja uspostavljaju odnos sa majkom kao primarnim objektom (prototipom svih budućih objekata i odnosa), te da u prvim mesecima života imaju fantazmatski psihički život ispunjen sadističkim fantazijama u čijoj osnovi je nagon ka agresiji - nagon smrti. Ideje Melani Klajn bile su u oštrom sukobu sa Frojdovom psihoanalizom, a konflikt se naročito zaoštrio po prelasku Frojda i njegove ćerke Ane iz Beča u London 1938. godine. I pre njihovog dolaska Britanska psihoanalitička škola je jasno bila profilosana kao „Klajnijanska škola“. Klasična Frojdova škola, a naročito ćerka Ana, nisu prihvatali mogućnost da deca mogu biti analizirana. Britansko psihoanalitičko društvo razrešilo je ovaj sukob prihvatnjem oba pravca, kao i treći, eklektički pristup. Melanine najveće tragedije i sukobi dešavali su se, međutim unutar njene porodice: 1934. godine stariji sin Hans je nastradao tokom planinarenja. Ćerka Melita je verovala da je reč o suicidu i za njega krivila majku. Tada je započela analizu kod majčinog velikog protivnika Edward Glover-a, a njen animozitet nije prestao ni posle majčine smrti: na opelo je došla u jarko crvenim čizmama što je skandalizovalo prisutne. Nedugo posle smrti sina, Melani je objavila rad Doprinos psihogenezi manično-depresivnih stanja (1935), u kome prvi put opisuje dve fundamentalne razvojne pozicije prema njenog teoriji: shizoidno-paranoidnu i depresivnu. Njeni finalni radovi bavili su se osećanjem zavisti, zahvalnosti i detinje potrebe za reparacijom odnosa sa majkom. Smatra se da je iskustvo smrti sina i nikad prevaziđenog konflikta sa ćerkom bitno uticalo na razvoj ovih koncepata. Umrla je od karcinoma 1960. godine. Njeno delo Pripovest (narrative) o analizi deteta, detaljna studija slučaja analize desetogodišnjeg dečaka tokom II svetskog rata, objavljen je posthumno 1961. godine. Teorija objektnih odnosa – potomak Frojdove teorije instikata, ali se od nje razlikuje u tri važna aspekta: 1) pridaje manji značaj biološkim nagonima, a znatno veći stabilnim obrascima interpersonalnih odnosa; 2) dok je Frojdova teorija više „paternalistička“ i akcentira ulogu snage i kontrole oca u formiranju ličnosti, teorija objektnih odnosa je pre „maternalistička“: ključni značaj pridaje majčinoj nezi i bliskosti sa detetom; 3) teorija objektnih odnosa kao primarni motiv ljudskog ponašanja vidi ljudski kontakt i odnose, a ne seksualno zadovoljstvo. Psihički život deteta – dok je Frod naglašavao prvih nekoliko godina života kao odlučujuće za formiranje ličnosti, Klajn ističe kao presudne prvih 4-6M od rođenja. Čovek se rađa sa dva snažna nagona: nagonom života i nagonom smrti. Energija nagona života je libido ili ljubav, a nagona smrti prema Klajnovoj, agresija ili mržnja. Takođe, beba na rođenju raspolaže rudimentnim egom koji je sposoban da iskustva koja postepeno stiče u interakciji sa spoljašnim svetom introjektuje i organizuje kroz primitivne fantazmatske mentalne predstave. Ovi fantazmi se ugrađuju u psihičke strukture i osnov su za njihov razvoj. Dakle, od samog početka života, prema Klajnovoj, dete ima bogat fantazmatski život. Ne treba ga mešati sa fantazijama starijeg deteta ili odrasle osobe. Sadržaji fantazama o sebi i svetu oko sebe se bitno razlikuju od realnih svojstava bebe i njenog okruženja. Prvobitne predstave objekata spoljašnjeg sveta i sebe su parcijalne, zasnovane na čulnim utiscima (kinestetskim, taktilnim, gustativnim, mirisa, vidnim...), onako kako se ovi utisci pojavljuju u iskustvu bebe. Beba na primer, kao nezavisne /parcijalne objekte opaža i introjektuje majčinu dojku, lice, ruke, ali i delove sebe. Objekti Kao i Frojdovoj teoriji, insitinkti imaju svoje objekte zadovoljenja. Međutim, u Frojdovoj teoriji objekti imaju perifernu ulogu - oni nisu inherentni nagonima, predstave o njihovom postojanju se stiču kroz iskustvo deteta sa spoljašnjim svetom. Objekti zadovoljenja instikata su slučajni, zatečeni i promenljivi kroz život (mehanizmom pomeranja). Prema Klajnovoj objekat zadovoljenja je ihnerentan nagonu: dete je (kao i odrasla osoba) uvek u nekom stanju potreba: zadovoljene- nezadovoljene. Stanje zadovoljstva i frustracije beba snažno doživljava: njegovo zadovoljstvo je preplavljujće blaženstvo, a stanje frustracije ima snagu pretnje razaranjem i smrću (Da li ste u naručju držali bebu koja, nahranjena i okupana spava? A bebu koju muče grčevi?). Novorođenče ima urođenu dispoziciju da stanje potreba u svojim fantazmima automatski povezuje sa objektima koji ulaze u njegovo iskustvo. Dete takođe ima urođenu dispoziciju da za objekte vezuje snažna pozitivna i negativna osećanja. Parcijalni objekti koje beba povezuje sa stanjem zadovoljstva se reprezentuju kao „dobri objekti“ i beba ih investira snažnom libidinoznom energijom, primitivnom egocentričnom ljubavlju: težnjom da ih fizički unese u sebe i sačuva jer obezbeđuju umirenje i sigurnost. Suprotno, mentalna predstava o stanju telesne razdraženosti - frustracije, osujećenja može aktivirati kada je realno ili imaginarno ugrožen odnos sa drugom osobom - spliting ima za posledicu smenjivanje opozitnih osećanja prema objektu, on može i da se voli i da se mrzi. Dakle, i pored agresivnih osećanja, objekat može da se voli i poseduje. Osećanja oba pola su snažna (opozitne predstave objekta nisu integrisane, afekti nisu neutralisani), a osoba ne doživljava ovakav odnos prema objektu (drugoj osobi) kao zbunjujući i kontradiktoran. Ovo je jedan od dominantnih mehanizama odbrane graničnog poremećaja ličnosti, koga odlikuje ektremnost i nestabilnost u mišljenju, afektu i ponašanju. Projektivna identifikacija – primitivan, ali složen mehanizam odbrane. Takođe se začinje u prvim mesecima života - detinji mentalni aparat, ego, nije u stanju da obradi snažne impulse iz ida i projektuje ih na drugi objekat (majku), kako bi ih obradila i obezbedila umirenje. Za razliku od projekcije kojom se objektu pripisuju sostvena svojstva (dobra ili loša), projektivnom identifikacijom se u objekat „ubaciju“ sopstveni impulsi, tako da on počinje da ih oseća kao svoje. Dakle, dok se projekcija odvija u fantaziji, projektivna identifikacija se odigrava u realnim odnosima. Npr kada je beba uplašena, ona plače na način koji empatična majka može da prepozna i da doživi detinje osećanje straha. Ukoliko je ego majke zreo, ona neće biti preplavljena ovim osećanjem, moći će da ga obradi (umesto deteta) i umiri dete. Ukoliko je majčin ego slab, majka će, kao i dete biti preplašena i neće moći da redukuje tenziju deteta. Ako su ovakve situacije česte, dete ne razvija zrelije mehanizme odbrane već tokom daljeg odrastanja i u odraslom dobu nastavlja da ekscesivno „ubacuje“ u druge ljude sopstvene neprihvatljive impulse. Druga osoba se identifikuje sa njima, doživljava ih kao svoje. Projektor se ponaša tako da često kod drugih ljudi izaziva npr strah, bes, bespomoćnost, ali to mogu biti i drugi impulsi, na primer seksualne želje. Kako su delovi Ja ubačeni u drugu osobu, projektor se oseća celovitim jedino kada održava takav odnos te stalno navodi drugu osobu da se ponaša u skladu sa ubačenim impulsima. Npr klijent sa narcističkim crtama ličnosti svoj strah od neuspeha, bespomoćnosti i gubitka kontrole može da „ubaci“ u terapeuta tako što će se uporno žaliti da mu terapija ne pomaže i istovremeno uporno dolaziti na terapiju. Terapeut može početi da se oseća bespomoćnim, neuspešnim i kao da nema kontrolu nad terapijskim procesom jer, šta god da preduzme, pacijentu nije bolje. Kompetentan terapeut će prepoznati zbog čega se tako oseća i vratiti pacijentu ove sadržaje na način koji će za njega biti rasterećujući i omogućiti mu da ih integriše u Ja (sticanjem uvida, kognitivnom obradom njihove fantazirane, nerealistične prirode), baš kao i kompetentna majka. Internalizacija: Ego, Superego, Edipov kompleks Prema teoretičarima objektnih odnosa, psihičke strukture se formiraju internalizacijom spoljašnjeg sveta (objektnih iskustava deteta) i postepenom organizacijom ovih introjekata u intrapsihičke sisteme. Vreme i način njihovog formiranja se bitno razlikuje u teoriji Melani Klajn u odnosu na klasičnu Frojdovu psihoanalizu. Ego – iako je i Frojd pretpostavio da rudimentni ego postoji na samom rođenju, za njega je dete u prvim mesecima života biće pod kontrolom ida. Sve ego funkcije umesto deteta obavlja majka. Klajn je međutim, pretpostavila da je ego od samog rođenja sposoban da doživi anksioznost (agresivne pulzije opaža kao opasne) i raspolaže složenim psihičkim funkcijama, primitivnim mehanizmima odbrane od anksioznost (introjekcije, projekcije, splitinga, projektivne identifikacije). Takođe ego je od početka života sposoban da uspostavi objektne odnose (u fantaziji i realnosti), tj ima urođeni kapacitet da stanja zadovoljenja i frustracije asocira za objekte, da ih evaluira kao „dobre“ i „loše“ i za njih asocira pozitivne i negativne emocije. Superego – prema klajnijanskoj psihologiji, superego struktura je drugačija u svom razvoju i ispoljavanju nego što pretpostavlja psihoanaliza: ova instanca ličnosti se pojavljuje mnogo pre 5Y (sve operacije poseduje od četvrtine 2Y do 4Y), njeno formiranje nije uslovljeno razrešenjem Edipovog kompleksa (ovi procesi se odvijaju paralelno), i rani dečji superego je mnogo okrutniji i grublji nego kod starijeg deteta ili odrasle osobe (ne proizvodi osećanje krivice već ga deca doživljavaju kao unutrašnji teror). Rani superego ne crpi svoju destruktivnu (kažnjavajuću) snagu iz identifikacije sa roditeljima, već iz detinjih pulzija - instinkta smrti. Zbog toga je on mnogo suroviji nego što su to roditeljske zabrane i kazne: u nesvesnoj fantaziji, mala deca se boje da će biti „prožderana“, „rasporena“ „raskomadana“. Ovakvi strahovi mogu se prepoznati u fascinaciji deteta određenim bajkama kao što je Crvenkapa, ili Snežana i sedam patuljaka. Klajnova je verovala da je ovakav superego odgovoran za različite oblike kriminogenog i antisocijalnog ponašanja. Na uzrastu od oko pet godina, zreliji ego je sposobniji da kontroliše instinktivne pulzije i osećanje anksioznosti (straha deteta da će biti razoreno sopstvenim impulsima), zamenjuje osećanje krivice (zbog posedovanja neprhvatljivih impulsa). Edipov kompleks – prema ovoj teoriji razvija se znatno ranije nego prema psihoanalitičkoj: u prvim mesecima života, preklapa se sa oralnom i analnom fazom razvoja, a svoju kulminaciju dostiže oko 3-4Y. Ovu fazu Klajn je nazvala genitalnom, umesto falusnom jer drugi termin implicira maskulinu psihologiju. Naglašavala je važnost zadržavanja pozitivnih osećanja tokom edipalnog perioda prema oba roditelja za funkcionalno razrešenje ovog konflikta. Pretpostavljala je da su rane edipalne težnje deteta istovetne bez obzira na pol - da se formiraju pozitivni stavovi i zadrži „dobar“ objekat, i izbegne zastrašujući „loš“ objekat (dojka ili penis). Tako je dete sposobno za infantilno-seksualnu ljubav kako prema roditelju suprotnog, tako i roditelju istog pola. I prema Klajnovoj, sadržaj Edipovog kompleksa nije isti za devojčice i dečake. Dečakove fantazije i strahovi su organizovani oko ranih oralno-sadističkih pulzija prema očevoj muškosti i odmazde kastracijom, a devojčicine oko rivaliziranja sa majkom, fantazija otimanja očevih „poklona“ majci (bebe u utrobi) i straha da će joj majka povrediti utrobu, kako bi vratila ono što je njeno. Uspešnost prevladavanja konflikta kod oba pola zavisi od uspešnosti prolaska kroz paralelne procese objektnih odnosa - shiziodno-paranoidne i depresivne pozicije. I dečak i devojčica prihvataju svoj maskulinu, odnosno femininu poziciju na zdrav način tek kada uspostave celovite i dominantno pozitivne predstave oba roditelja. Drugi značajni predstavnici teorije objektnih odnosa Teorija objektnih odnosa predstavlja zapravo skup različitih teorija čija je zajednička karakteristika da kao ključni faktor za formiranje ličnosti i razumevanje ljudskog ponašanja ističu interpersonalne odnose i to prvobitni prototip - odnos deteta sa majkom. Takođe ove teorije imaju više ili manje korene u psihoanalizi, jer pridaju značaj nesvesnim i instinktivnim determinantama. Većina ovih teorija, za razliku od psihoanalize, nastala je opservacijom dece i odnosa roditelj dete, a ne rekonstrukcijom ranih sećanja. Pored Melanije Klajn, koja se smatra osnovačem psihologije objektnih odnosa, značajan doprinos teoriji dali su i : Margaret Mahler, Heinz Kohut, John Bowlby, Mary Ainsworth, ali i drugi teoretičari. Margaret Mahler – rođena je u Mađarskoj, studije medicine završila je u Beču 1923. godine, a od 1938. je živela i radila u SAD u Njujorku. Od početka karijere se bavila dečjom psihijatrijom u praksi, oko 20 godina predavala na medicinskom koledžu Albert Ajnštajn i izvodila lične studije esperimentalnog posmatranja ponašanja dece i odnosa majka-dete. Malerova je istakla odlučujući značaj prve tri godine života za razvoj ličnosti („psihološko rođenje“). Ovo je period kada se dete postepeno odriče sigurnosti radi osvajanja autonomije. Pod „psihološkim rođenjem“ Malerova podrazumeva detetovu psihološku separaciju od primarnih objekata (roditelja, negovatelja), uspostavljanje inidividualnosti i autonomije - razvojna postignuća koja dete finalno vode do formiranja osećaja sopstvenog identiteta. Njen najveći doprinos je što na jasan i način opisala faze kroz koje dete prolazi u uspostavljanju individuacije i separacije: 1. Faza normalnog autizma (1M): u prvim nedeljama po rođenju dete zadovoljava svoje potrebe neposredno i potpuno oslonjeno na majčinu negu. Ono je u ovoj fazi nalazi u moćnoj i zaštićenoj orbiti majčine brige i nesvesno spoljašnje realnosti. Novoređenče ima doživljaj omnipotencije Ja jer su njegove potrebe zadovoljene automatski bez ikakvog napora. Ovo je „bezobjektni“ stadijum jer dete automatski poseže za dojkom, što ne pretpostavlja nikakave urođene objektne predstave. 2. Normalna simbioza (2-4M): dete prepoznaje da njegove potrebe nisu odmah zadovoljene i prepoznaje majku kao izvor zadovoljenja. Sa njom uspostavlja normalan simbiotski odnos - u predstavi deteta ono i majka su omnipotentni dualnim sistem sa zajedničkom granicom ka spoljnjem svetu. U ovoj fazi dete prepoznaje lice majke i u stanju je da prepozna majčine emocije zadovoljstva ili uznemirenosti. Ovaj odnos je još „preobjektni“ (ne postoje granice između Ja i objekta) 3. Faza separacije-individuacije (od 5M do polovine ili kraja 3Y): u početku ove faze dete se smeje kada vidi majku, čime pokazuje sposobnost da je razlikuje od drugih oosoba. Postaje svesno realnosti izvan simbioze, radoznalo za druge osobe, ispituje ih (potfaza diferencijacije). U daljem toku motorni razvoj deteta - puzanje i hodanje omogućuje mu da se udaljava od majke i postane svesno granica između njih. U ovoj fazi postavlja se osnov za formiranje predstava o svom telesnom Ja. Razvijaju se Ego funkcije, naročito sposobnost odlaganja zadovoljenja. Doprinos napredovanju u separaciji značajno daje i razvoj semantičke komunikacije, odnosno govora. Dete počinje da istražuje spoljni svet, izvan odnosa sa majkom (potfaza vežbanja, praktikovanja). Udaljavajući se sve više od majke, a i dalje zavisno, dete doživljava separacionu anksioznost u ovoj fazi i teži da se vrati u odnos s majkom: u svojim aktivnostima traži uključenost i prisustvo majke (potfaza zbližavanja). Ovoj, naoko regresiji, doprinosi kognitivni razvoj i detetova sve jasnija svest o separiranosti. Na uzrastu oko 3Y, dete stiče predstavu o konstantnosti objekta: majka postoji i kada nije sa njim (potfaza libidinalne konstantnosti objekta). Dete više nije zavisno od fizičkog prisustva majke i ne doživljava anksioznost zbog odvojenosti, u stanju je da uspostavlja druge objektne odnose. Za normalan prolazak kroz faze separacije i uspostavljanja autonomije, važni su majčini kapaciteti da optimalno odgovara na detinje potrebe - bez prekomernih frustracija i odlaganja, ali i bez prekomernih gratifikacija. Heinz Kohut – rođen je u Beču, a kao jevrej pred II svetski rat takođe odlazi u London a zatim u SAD gde je proveo najveći deo svog profesionalnog rada i života. Neurolog i psihoanalitičar, uznemirio je mnoge u psihoanalitičkim krugovima kada je 1971. godine objavio svoje delo Analiza selfa, i pojam Ega zamenio pojmom self. Iako psihoanalitičar, smatrao je da su odnosi sa drugima jezgro ličnosti a ne biološki instinkti. Takođe je u iskustvu odnosa deteta sa majkom video ključni faktor za razvoj zrelog odraslog selfa. Tačnije, Kohut govori o odnosu sa selfobjektima - osobama koje imaju vitalnu ulogu u formiranju selfa, a koje dete doživljava kao deo sebe. Self je centralni pojam za razumevanje ljudskog ponašanja. Self, ili nuklearni Self je središte ličnosti, jezgro „psihološkog unverzuma“ osobe. Self daje osećanje jedinstvenosti i kontinuiteta iskustvima individue, ostaje relativno stabilan tokom vremena i predstavlja centar inicijative i primalac svih utisaka. Uloga majke, kao prvog selfobjekta jeste ne samo da hrani i zadovoljava telesne, već i psihološke potrebe. Da bi to bila u stanju, majka mora da funkcioniše kao ogledalo deteta i da detetu svojim ponašanjem pokazuje da je jedinstveno, značajno i „veliko“. Na ovaj način, majka potvrđuje detetovo osećanje ponosa koje postaje deo nuklearnog selfa. Kohut je smatrao da je dete po prirodi narcistično - samocentrirano, okrenuto ka spoljašnjem svetu samo u funkciji zadovoljenja sopstvenih potreba i dobijanja divljenja za ono kakav je i šta čini. Rani detinji Self organizovan je oko dve osnovne narcističke potrebe: da dete potvrdi sopstvenu grandioznost i uspostavi idealizovane predstave o savršenom roditelju ili roditeljima („Ti si savršen, a ja sam deo tebe“). Odrastanjem dete mora da redefiniše Self u realistični doživljaj sebe, i da idealizovane predstave roditelja zameni predstavama njihovih realnih osobina. Ukoliko ne uspe, detinje narcistički Self ostaje jezgro ličnosti i u odraslom dobu i dominantno usmerava njeno ponašanje: psihička energija narcističke ličnosti usmerena je gotovo isključivo u održavanje grandioznih predstava o sebi i dobijanju potvrde drugih o svojoj superiornosti. Zbog toga osoba nije u stanju da realizuje zrele ciljeve i odnose. Dok je rad Magaret Maler fokusiran na analizu procesa separacije i uspostavljanja autonomije, Kohut je dao doprinos teoriji objektnih odnosa analizom fomiranja Selfa - od maglovite i nediferecirane slike do jasnog i preciznog doživljaja sopstvenog identiteta. Dok je Frojd smatrao da narcističke ličnosti nisu podesne za psihoanalizu, Kohut je razvio psihoanalitičke tehnike i koncepte (npr: transfer u ogledalu, idealizovani transfer) za psihoterapijsko lečenje ovih poremećaja. John Bowlby – rođen u Londonu gde je završio studije medicine i proveo najveći deo svoje karijere i života. Bio je učenik Melani Klajn u dečjoj psihijatriji. Zamerao je psihoanalizi suženo shvatanje ljudske motivacije (instinktivno zadovoljenje i redukcija napetosti), ali i odsustvo empirijskih argumenata za kompleksne psihoanalitičke konstrukte. Sa širokim znanjem iz oblasti antropologije i teorije evolucije, verovao je da se teorija objektnih odnosa može povezati sa evolutivnom teorijom. I Bolbijeva teorija se smatra ekstenzijom psihoanalitične teorije, jer se zasniva na analizi iskustva detinjstva i ekstrapolaciji na odraslo doba. Smatrao je da je potreba deteta za odnosom (afektivnim vezivanjem /attachment) sa odraslim osobama koje ga okružuju urođena i da je zadovoljenje ove potreba jednako važno kao i zadovoljenje bioloških potreba za detinji opstanak, a od fundamentalnog značaja za formiranje ličnosti i ponašanje u odraslom dobu. Kao Klajnova i Malerova, smatrao je da istraživanje mora da se fokusira direktno na detinjstvo, a ne na analizu i retrospektivu iz odrasle pozicije. Opservacijom dece i eksperimentima sa primatima, Bolbi je zaključio da i deca i primati ispoljavaju anksioznost kao reakciju na separaciju od majke. Razlikovao je tri stadijuma separacione anksioznosti: 1) stadijum protesta: dete plače, traži majku, odbija utehu od strane drugih osoba. Ukoliko se separacija produžava, 2) dete postaje pasivno, tiho, tužno, ravnodušno ili apatično. Ovu fazu naziva faza očajavanja ili beznadežnosti; 3) poslednja faza otuđivanja ili ravnodušnosti, karakteristična je za ljude. Dete je emocionalno otuđeno od drugih, a ukoliko se majka (staralac) pojavi, ono je ignoriše ili izbegava. Ovakvo dete više ne uznemirava ponovno udaljavanje majke. Dete koje je isuviše emocionalno lišavano i razvilo ovakav odnos prema objektu, u odraslom dobu može biti socijabilno ali su njegovi odnosi površni i hladni. Osnovne pretpostavke ove teorije su da je za adekvatan razvoj ličnosti nužno da majka obezbedi detetu sigurnost u pogledu veze sa njom, odnosno, da dete zna da je dostupna i pouzdana. Ukoliko odrasta u takvoj atmosferi dete razvija stabilno samopouzdanje i slobodno je da napreduje u separaciji i istražuje svet izvan ovog odnosa. Druga ključna pretpostavka teorije je da se ovaj kvalitet veze sa majkom introjektuje i postaje prototip svih drugih bliskih odnosa, prijateljskih i emotivnih, tokom odrastanje i u odraslom dobu. Bolbi ne posmatra dete kao pasivnog učesnika ovog procesa vezivanja. I dete mora biti responsivno na majčinu privrženost, atačment je stil odnosa u kome oba učesnika utiču na ponašanje onog drugog. Mary Ainsworth – američko-kanadski razvojni i klinički psiholog. Bavila se teorijom atačmenta, a njen najznačajniji doprinos ovom konceptu i teoriji objektinih odnosa je razvoj specifičnih eksperimentalnih procedura za istraživanje stilova veze između majke i deteta. Proceduru je nazvala nepoznata situacija (strange situation). Naziv bi se, s obzirom na sadržaj eksperimenta, slobodnije mogao prevesti kao situacija sa strancem. Procedura podrazumeva 20-min eksperimentalnu situaciju: na početku su majka i dete sami neko vreme u sobi za igru, a zatim u sobu ulazi stranac. Nakon nekoliko minuta, stranac započinje kratku komunikaciju sa detetom. U daljem toku, majka dva puta napušta prostoriju na po dva minuta. Prvi put dete ostaje samo sa strancem, a drugi put ostaje potpuno samo u sobi. Opservira se i analizira ponašanje deteta kada se majka vrati. Na ovaj način Ejnsvortova i saradnici su identifikovali tri stila atačmenta: 1. bezbedni (secure), anksiozno-oponirajući (anxious-resistant) ili ambivalentni i anksiozno- izbegavajući (anxious-avoidant). 1) Bezbedni /sigurni stil se ispoljava u detetovoj reakciji zadovoljstvom i radošću na povratak majke, dete prilazi majci i želi da ga majka uzme u naručje. Na ovaj način egzistencijalističkih koncepata, uključujući: ne-biće, anksioznost, krivica, intencionalnost, sloboda, sudbina; i mnogi drugi (Irvin Jalom, Jakob Moreno...). Shvatanje mentalnih poremećaja i procena u humanističko-egzistencijalističkoj perspektivi Generalno, humanističko-egzistencijalistička perspektiva se protivi svakoj klasifikaciji ponašanja, pa i mentalnih poremećaja i određivanju dijagnoza. Ovaj otpor zasnovan je na shvatanju pojedinca kao jedinstvenog i neponovljivog bića. Njegovo iskustvo nije podložno poređenju ni tumačenju, već samo razumevanju onakvim kakvim ga pojedinac doživljava. Svaka klasifikacija u bilo kakvu teoriju ili model, uključujući i model psihopatologije dehumanizuje čoveka, odvaja njegovo iskustvo od njega samog i tretira čoveka kao objekat. U ovom konceptu, psihopatologija se generalno vidi kao blokiranje rasta, zaustavljanje pojedinca na putu ka ostvarivanju svojih potencijala. Tokom života pojedinca, neki njegovi spontani postupci, osećanja, potrebe bivaju odbačeni od strane okoline, tako da ih zamenjuju neautentični, patološki. Simptomi nisu neuspeh u adaptaciji, već način koji osoba bira da ostvaruje svoju egzistenciju suočena sa ograničenjima koja joj sredina postavlja. Specifičnija određenja blokiranosti rasta razlikuju se od jedne do druge teorije u okviru ove paradigme. Merhard Bos, jedan od prvih evropskih egzistencijalističkih terapeuta smatra da svi patološki simptomi bilo fizički, bilo psihički, predstavljaju remećenje i narušavanje slobodnog, otvorenog ispunjenja ljudske egzistencije. Njegov kolega Ludvih Binsvager (obojica su bili Švajcarski psihijatri i psihoanalitičari), smatra da se osoba zaustavljena u svom razvoju i prerastanju sebe vodi otuđenju bilo od sebe, bilo od fizičke ili socijalne sredine, i neautentičnom životu. Mnogi ljudi pate od anksioznosti ili beznadežnosti, očajanja zbog otuđenosti od sebe, drugih ili prirodnog okruženja. Ili nemaju jasne predstave o sebi, ili se osećaju izolovanim od sveta koji im se čini stranim i udaljenim. Tipičan oblik neautentičnog života je konvencionalnost. Ovakav način života podrazumeva ignorisanje sopstvene slobode i konformističko priklanjanje. Ako uspete da budete kao i svi drugi, ne morate da pravite izbore - možete se obratiti autoritetu, vršnjacima ili medijima radi „uputstva“. Prema Maslovu, emocionalni problemi, problemi mišljenja, ponašanja i odnosa sa drugima su posledica nezadovoljenih potreba. Većina ljudi motivisana je nedostatkom, a ne rastom i razvojem, zbog čega svega 1% ljudi u punom smislu ostvari svoje potencijale, kao ideal psihičkog zdravlja. I samoostvarene osobe mogu trpeti negativne psihičke potrebe, ukoliko njihove metapotrebe nisu zadovoljene. Iako je Maslovljeva teorija izazvala značajnu pažnju kod psihologa, on je malo toga ponudio u pogledu tehnika procene i tretmana poremećaja. Prema Karlu Rodžersu, psihički problemi su posledica uslovnog prihvatanja individue od strane drugih - u ovakvim okolnostima odrastanja ili života u odraslom dobu, osoba razvija obrasce ponašanja koji nisu u skladu sa njenim potencijalima i težnjom ka samoostvarenju, što stvara psihički konflikt i anksioznost. Konflikt se može ispoljiti kroz diskrepancu izmežu self koncepta (svesnog Ja) i idealnog selfa (željenog Ja). Ili između self koncepta i doživljenog organizmičkog iskustva, kada osoba iskrivljuje iskustvo kako bi ga prilagodila slici o sebi. Prema Perlsu i geštaltistima, negativna osećanja i psihičke smetnje su posledica blokiranosti sposobnosti osobe da živi u „ovde i sada“ - poreokupiranosti prošlošču ili budućnošću. Anksioznost je posledica fokusiranosti na to šta budućnost može da donese. Prema Viktoru Franklu osnovna pokretačka snaga čoveka je težnja da svom životu dâ značenje, smisao. Čovek koji nije svestan smisla svog života doživljava osećanja kao što su: izgubljenost, bezperspektivnost, dosada i unutrašnja praznina, nalazi se u egzistencijalnom vakuumu. Reč je o imaginarnom prostoru u kome je osoba zarobljena zbog svog egzistencijalnog nezadovoljstva i neispunjenosti. Ljudi koji ne nalaze smisao u svom životu skloni su agresiji, depresiji, adikciji i drugim oblicima patologije. Rolo Mej je patologiju povezivao sa neprihvatanjem ontoloških činjenica - neizbežnosti smrti, osećanja anksioznosti i krivice. Prihvatanje sopstvene smrtnosti motiviše nas da iskoristimo život na produktivan način, da se razvijamo i nadrastamo sebe. Strah od smrti vodi nas u neautentičan život (npr negiranje sopstvenog starenja), koji samo privremeno umiruje strah, ali produbljuje osećanje egzistencijalne praznine i ništavila. Mej razlikuje normalnu i neurotičnu anksioznost. Anksioznost je neminovnost ljudskog iskustva i posledica je neizvesnosti ishoda naših odluka - da li će oni biti korak napred u našem samoostavrenju, ili dovesti do prepreke na ovom putu. Kada je čovek svestan svoje anksioznosti, ona će biti primerena situaciji, ali ako je odriče, ona može biti preplavljujuća i blokirajuća, odnosno neurotična. Npr ako je student svestan svoje strepnje od ishoda ispita i prihvata je kao neminovno iskustvo, prirodno osećanje, ona ga neće ometati da izađe na ispit i pokaže svoje znanje. Ako je pak doživljava kao „strano telo“, pretnju, pokušava da je ignoriše ili negira, ili ako je ona neprimerena situaciji, ona je neurotična, vodi u potiskivanje, sužavanje svesnosti i ometajuća. Slično je sa osećanjem krivice. Prema egzistencijalistima osećanje krivice je inherentno ljudskom biću - posledica je sužavanja našeg polja egzistencije. Neminovno je da ga stalno doživljavamo, jer sa svakom našom odlukom odričemo se svih drugih mogućnosti u datom trenutku. Jedna naša izreka kaže „jedno kajanje ne gine“ - šta god da odlučimo, makar to bile i najlepše odluke u našem životu, nešto ćemo uvek izgubiti. Zašto je krivica posledica odluka - pa zato što je čovek, prema egzistencijalistima odgovoran za ispunjenje svega onoga što on jeste, a svojom odlukom uvek donekle sužava polje samoostvarenja. Normalno osećanje krivice podrazumeva da ga je osoba svesna i da ga prihvata - tj da je svesna šta teži da dobije i šta gubi svojom odlukom. Ako ga otvoreno prihvatamo, ono nas podstiče da razvijamo zdravo osećanje mere, unapređujemo naše odnose sa drugima i kreativno koristimo svoje potencijale. Kada odbijamo da prihvatimo ontološku krivicu, ona postaje neurotična ili morbidna. Kao i neurotična anksioznost, neurotična krivica vodi u produkciju simptoma, npr: depresiju, okrutnost prema drugima, nesposobnost pravljenja izbora, seksualne disfunkcije i drugo. Mej, međutim, veruje da su apatija i praznina, a ne anksioznost i krivica, optrećenja savremenog čoveka. Kada čovek negira svoju sudbinu i odbacuje svoje mitove, gubi smisao i pravac u životu - bez usmerenja i ciljeva, ljudi postaju bolesni i posežu za različitim odbrambenim i samodestruktivnim oblicima ponašanja. Mnogi ljudi u savremenom društvu osećaju se otuđenim od sveta, drugih ljudi, a posebno od sebe samih. Osećaju se beznačajnim u svetu koji sve više dehumanizuje pojedinca. Ovo osećanje beznačajnosti vodi u apatiju i sužavanje svesnosti. Negirajući svoju sudbinu, ljudi gube slobodu, a simptomi koje razvijaju nisu u funkciji njenog vraćanja već odricanja od slobode. Simptomi sužavaju fenomenološko polje individue do nivoa koji joj olakšava ovladavanje situacijom. Oni nisu manifestacija neuspeha u prilagođavanju već osobeni i neophodni načini kojim osoba nastoji da očuva svoju egzistenciju-u-svetu. Simptomi mogu biti prolazni kao odgovor na neke stresogene okolnosti, ali i relativno trajni, kakvim mogu biti osećanja praznine i apatije. Procena u humanističko-egzistencijalističkoj perspektivi – osnovni metod procene je fenomenološka analiza: analiza svega onoga što se pojavljuje u neposrednoj ekspresiji osobe u datom trenutku - njenog neposrednog doživljavanja ili iskustva. Dakle, psiholog ove orijentacije, nije zainteresovan za faktografske činjenice u klijentovoj istoriji, ne bavi se analizom mogućih uticaja davnih ili skorašnjih događaja (npr rani gubitak majke, problemi u partnerskim odnosima), na aktuelnu trpnju i ponašanje osobe, već načinom na koji osoba sada doživljava to iskustvo: koliko ga detaljno evocira, šta je istaknuto, a šta eventualno isključeno u načinu na koji se osoba seća događaja, kakvo mu značenje i značaj pridaje, kakve emocije prate evokaciju ovog iskustva. Ukupno pojavno - fenomenološko polje je predmet posmatranja i procene - i verbalna i neverbalna ekspresija. Da bismo razumeli pojedinca, moramo razumeti kako se njegovo ja i svet oko njega odražavaju u njegovom svesnom iskustvu. Dakle, ne samo šta u datom trenutku misli o..., ili oseća u vezi..., kako postupa prema..., već i šta jeste a šta nije u njegovom svesnom iskustvu. Elementi neposrednog iskustva su: misli, ideje, osećanja, sećanja, fantazije, predstave, akcije, odnosi, događaji, telesne senzacije i drugo. Kliničar nastoji da razume ovo iskustvo iz perspektive subjekta, jer način na koji osoba upravlja svojim životom zasnovan je na načinu kako doživljava svoju stvarnost, to je njegova „istina“. Dakle ova perspektiva ne podrazumeva granice između subjektivnog i objektivnog - klijent je istovremno i subjekt koji daje značenje svom iskustvu i objekat tog iskustva. Kliničar nastoji da razume iskustvo onako kako se neposredno ispoljava i kako ga klijent doživljava, a ne podvođenjem pod koncepte neke teorije, empirije ili sopstvenog kliničkog iskustva. Kliničar nastoji da razume šta subjekt jeste, a ne zašto je to što jeste (opis, a ne interpretacija). Ne gubi iz vida celovitost osobe - osoba se ispoljava kroz jedinstvo njenog psihičkog i telesnog, ona jeste i njen odnos prema svetu oko nje i odnos prema sebi. Čovek je biće u svetu, kako kažu egzistencijalisti, ili relaciono biće. On nije ličnost u kontekstu, već je odnos sa socijalnim i fizičkim svetom deo njegovog bića, prostor u kome se njegovo biće ispoljava. Cilj procene nije da kliničar razume subjekta, odredi šta subjekt treba da menja ili šta kod subjekta treba menjati i na koji način, već da pomogne subjektu da razume sebe, proširi svoju svesnost, preuzme odgovornost i donese odluke u vezi promena. Psihoterapijski pristup – u okviru ove perspektive postoje različite terapijske škole. Iako dele osvnone principe, umnogome se i razlikuju razlikuju. Većina se koncentriše na različite ekspresivne i evokativne postupke, dok neke, poput transakcione analize stavljaju nešto veći naglasak na kognitivne procese. Takođe postoje varijacije u stepenu u kome terapeut usmerava terapijski proces: dok je u klijentom usmerenoj terapiji, ili egzistencijalističkim terapijama akcenat na kreiranju optimalne terapijske klime i predočavanju klijentu razumevanja njegovog doživljajnog sveta, u drugim (poput geštalt terapije ili psihodrame, telesne terapije), se klijent aktivno podstiče različitim tehnikama da ispolji svoje iskustvo u „ovde i sada“, pri čemu se naročita pažnja posvećuje telesnoj i neverbalnoj ekspresiji. Tako možemo izdvojiti: egzistencijalnu analizu Ludviga Binsvangera čiji je cilj rekonstrukcija unutrašnjeg sveta doživljaja; analizu bivstvovanja ili dasein analizu Medarda Bosa; logoterapiju Viktora Frankla; na klijenta usmerenu terapiju Karla Rodžersa; Geštalt terapiju Frica Perlsa, transakcionu analizu Erika Berna, različite forme grupne terapije (telesne terapija, psihodrama, art terapija, muzikoterapija), do savremenih integrativnih pristupa od kojih je najpoznatija procesno-iskustvena terapija Greenberg & Watson, koja integriše klijentom usmerenu, geštalt i egzistencijalnu terapiju /analizu, savremena istraživanja i teorske koncepte emocija. Osnovni principi humanističko-egzistencijalističkog psihoterapijskog pristupa: 1) osnovni cilj: pomoć osobi da postane svesna načina na koji blokira svoje potencijale i pomoć u nalaženju načina da se oni oslobode kako bi osoba postajala sve ono što je sposobna da bude i živela životom koji oseća da ima smisao. Dakle, terapijski cilj je promena, a ne analiza. Načini na koji će se osobi pomoći da proširi svoje polje svesnosti se razlikuje od jedne do druge terapijske škole ili pravca. Pretpostavimo npr da je klijent majka koja je izgubila dete i koja je prestala da jede. Analitički terapeut bi u skladu s teorijom i analizom njenih snova i slobodnih asocijacija formirao pretpostavku da je u osnovi odbijanja hrane krivica što nije uspela da zaštiti dete, a odbijnje hrane samokažnjvanje („ne zaslužujem da živim, ako nisam uspela da sačuvam život svog deteta“). Kada bi procenio da je to uvremenjeno, svoje viđenje stvari bi predočio klijentkinji. Humanističko-egzistencijalistički terapeut ne bi pravio nikakve pretpostavke o latentnim motivima ovakvog ponašanja, već bi podstakao klijentkinju da bude u kontaktu sa ovim iskustvom, a onda joj pomogao da osvesti sve pojavne aspekte njegovog doživljavanja kako bi sama postala svesna svojih motiva. Klijentom usmereni terapeut bi pažljivo posamtrao i slušao klijentkinju, postavljao ciljano pitanja kako bi širio polje svesnosti, sažimao i parafrazirao ono što ona kaže, verbalizovanjem opaženih emocija, proveravao da li je dobro razume, kako bi neposredni doživljaj ispitanice na neki način stavio ispred nje, da ga bolje i jasnije sagleda. Geštalt psiholog bi npr mogao da koristi tehniku „prazne stolice“, situaciju u kojoj će ispitanica voditi imaginarni dijalog sa npr suprugom koji je zabrinut za nju, ili delom sebe (kakvom je bila pre smrti sina). Kroz imaginarni dijalog, ona postaje svesnija isključenih delova svog iskustva odnosno drugih osoba, njihove situacije i odnosa sa njima, i oslobađa težnju ka samoostvarenju, reuspostavlja svest o smislu svog života i motiv da ga živi. Telesni terapeut bi npr mogao da aranžira vežbu u kojoj bi klijentkinja postala svesna, kroz doživljaj telesnih senzacija, svog „oklopljavanja“, odnosno kako je i gde zaustavljen protok energije - ispitanica postaje svesna da smrću sina nije nestala njena životna energija, već da je bolokirala. Logoterapeut npr bi mogao da primeni derefleksiju - skretanje pažnje sa sebe na svet oko sebe. U nekim drugim slučajevima, npr straha od javnog nastupa, mogao bi da primeni paradoksalnu intenciju - instruisanje klijenta da čini upravo ono što je predmet njegove anksioznosti ili brige. Npr klijent ima strah da će pocrveneti, drhtati, preznojiti se u situaciji javnog nastupa. Zadatak može biti da , kada se sledeći put nađe u takvoj situaciji, razmišlja o tome da će mu se sigorno javiti manifestacije straha (znojenje, lupanje srca, problemi s disanjem, crvenjenje). Međutim, pošto one većim delom nisu pod uticajem naše volje, efekat će biti opadanje intenziteta ovih reakcija ili njihovo potpuno povlačenje a klijent će steći korektivno iskustvo. 2) terapijski optimizam (naspram determinizma): promena je moguća i svako ima kapacitet da se menja. Ova ideja je zasnovana na humanističkom principu da je prirodna, urođena ljudska težnja da se kreće ka rastu i razvoju - psihički problemi i simptomi su refleksija blokiranosti ovih kapaciteta, a cilj je njihovo oslobađanje. 3) priroda terapijskog odnosa: uzajamnost, ravnopravnost, autentičnost i saradnja kojoj je cilj da pomogne klijentu da slobodno istražuje svoje iskustvo. Dakle terapeut nije „vrhovni autoritet“ , već iskustvo klijenta koje zajedno istražuju. Terapeut održava topao i empatski odnos, obezbeđuje sigurnu atmosferu u kojoj klijent može da se izrazi i postane svestan načina na koji blokira svoje potencijale. 4) fokus je na “ovde i sada“: nije od značaja šta se desilo u prošlosti, već kako osoba sada doživljava svoja iskustva, uključujući i ona prošla (kakvo im značenje i značaj pridaje, kako ih vrednuje, kakva osećanja su vezana za ova iskustva) 5) fokus je usmeren na klijentovu tačku gledišta: terapeut ne nudi rešenja, uputstva, interpretacije klijentovih osećanja, stavova i ponašanja, već nastoji da razume klijentovu perspektivu, jer je ona kriterijum klijentove „istine“, a ne terapeutove pretpostavke, i uverenja. Klijent je odgovoran za to šta će sa svojom proširenom svesnošću o sebi i svojim problemima učiniti, kakve će odluke doneti. Doprinos humanističko- egzistencijalističke perspektive –ostvarila je snažan uticaj na psihološka istraživanja, teoriju i praksu. 1) osvetlila je značaj svesnog iskustva, pozitivnih ljudskih kapaciteta, promoviše humani i odnos poštovnja prema ljudima sa psihičkim problemima; 2) podstakla je razvoj pozitivne psihologije orijentisane ka sistematskom istraživanju pozitivnih osobina i psiholoških snaga čoveka: nade, duhovnosti, sreće, rezilijentnosti, moralnosti, ljubavi, optimizma. Ovaj pravac u psihologiji daje empirijsku, naučnu osnovu humanističkim principima; 3) snažan doprinos razvoju različitih psihoterapijskih metoda tehnika, naročito modaliteta grupne psihoterapije (telesna, art terapija, psihodrama, grupna TA, geštalt...); 4) široka praktična primena i izvan kliničkog konteksta: obrazovanje, marketing, prodaja, organizacija i rad, biznis, upravljanje, obuka profesionalaca različitih pomagačkih delatnosti za rad sa korisnicima. Kritike – zanemarivanje bioloških determinanti ponašanja. Zapostavljanje intrapsihičkog i psihodinamskog (uzroka koji leže u osnovi specifične lične perspektive, procena, gledišta i odluka). Neprecizno definisani osnovni pojmovi (smoostvarenje, slobodna volja i dr). Uzan opseg primene: pretežno kod zdravih, obrazovanih, introspektivnih, imaginativnih osoba. Idiosinkratičan jezik („vrhovno iskustvo...Ja proces... postajanje... susretanje... metapotrebe.... unutrašnja tišina...“). Naivni optimizam (u dobru prirodu čoveka ili neograničenost sposobnosti za promene). Slaba empirijska proverenost efikasnosti terapijskih modaliteta. modele za porodično funkcionisanje u sledećim generacijama. Simptom je adaptacija porodičnog sistema. Simptom se javlja najčešće u prelaznim fazama (tranzitorne tačke). Problem se sagledava na više nivoa (individualni, porodični, društveni, kulturalni...), tj vertikalno i horizontalno. Sadržaj genograma – genogramski intervju. Crtež: demografske infromacije: pol, uzrast, zanimanje, obrazovanje, datumi (rođenja, venčanja, smrti), mesto porekla i boravka. Funkcionalne informacije: bolesti, lečenje. Kritični događaji: gubici, migracije, preseljenja, uspesi. Faze: ucrtavanje porodične strukture, beleženje informacija (godine, važni podaci), crtanje linija koje opisuju porodične međuodnose. Ideja genograma je: od prezentovanog problema ka širem kontekstu; od užeg domaćinstva ka proširenoj porodici i širem socijalnom sistemu; od prezentovane porodične situacije ka istorijskoj hronologiji porodičnih događaja; od očiglednih činjenica ka pretpostavljenim porodičnim obrascima. Pravila izrade genograma – Muškarac (□ )se uvek crta s leve, a žena (○) sa desne strane. Deca se predstavljaju po redu rođenja, bez obzira na pol. Najstarije dete je levo (crta se prvo), a ostala deca u istoj horizontalni, desno, po redosledu rođenja. Kada postoji dilema: muško-ženski odnos je važniji u odnosu na istopolni (npr “vezuju”se muž i žena, a ne prvi i drugi muž). Ukoliko je osoba imala više brakova, njeni bračni parneri se predstavljaju hronološki, kao i deca iz tih brakova. Više brakova i muškarac i žena: Kategorije genograma – prilikom izrade genograma posmatramo sledeće karakteristike porodice: 1) porodičnu strukturu – ko čini porodicu, navodimo članove. Kompozicija domaćinstva (nuklearna, proširena, višegeneracijska porodica). Konstelacija siblinga (red rođenja, pol, karakteristike, roditeljski “plan i program” za svako dete). Neuobičajene porodične konstelacije (rođački brakovi...); 2) faze životnog ciklusa – porodica predstavlja dinamični sistem, stoga je važno znati u kojoj fazi se nalazi, koji su zadaci, specifičnosti, snage. “Slobodni strelci”- neoženjena/neudata mlada osoba, početna porodica (od venčanja do trudnoće), porodica sa malim detetom, porodica sa adolescentom, porodica koju napuštaju deca, “prazno gnezdo”- postroditeljska porodica, porodica koja stari; 3) ponavljanje obrazaca kroz generacije – obrasci porodičnih odnosa imaju tendenciju da se ponavljaju kroz generacije. Posmatramo: obrasce funkcionisanja, obrasce odnosa, ponovljene strukturalne obrasce; 4) životne događaje i porodično funkcionisanje – istražujemo kako članovi porodice reaguju na događaje... Posmatramo: koincidencije između događaja (npr smrt i rođenje, razvodi...). Reakcije članova porodice na godišnjice važnih događaja (rođendani, god. smrti, preseljenja). Uticaj promena, tranzicija, trauma. Socijalne, ekonomske, političke događaje; 5) obrasce odnosa i trouglovi – obrasci odnosa u porodicama su kompleksni, vremenom se menjaju, ali genogram može da nagovesti obrasce odnosa koji se ponavljaju: trouglove (najčešći su trouglovi roditelj-dete, bračni, multigeneracijski), koalcije i alijanse; 6) porodčni balans i disbalans – balansi i disbalansi ukazuju na funkcionalno jedinstvo porodičnog sistema. Mogu se posmatrati traženjem kontrasta i onoga što “štrči”. Analiziramo: porodičnu strukturu (npr veličina porodice), uloge, nivo i stil funkcionisanja, resurse (vrednosti, obrazovanje, finansije, socijalni status...). Strukturisanje informacija – činjenice: datumi rođenja, sklapanja braka, razdvajanja, razvoda, bolesti i smrti (uključujući i uzrok); sibling pozicija; etničko i versko poreklo; zanimanje i obrazovanje; poslednje mesto stanovanja. Socijalni kontakti i važne druge ličnosti (Kakve uloge imaju osobe izvan porodice u vašoj porodici? Kakvo je iskustvo vaše porodice sa profesionalcima u ustanovama za pružanje pomoći?) Istorijska perspektiva (Kako je porodica reagovala na gubitak? Ko je to najteže podneo? Pitanja vezana za aktuelni problem u hronološkoj perspektivi). Testiranje porodičnih odnosa i uloga u porodici (Da li su članovi porodice bili u ozbiljnom konfliktu? U koga imaju poverenje? Od koga traže pomoć? Kakav je bio brak njihovih roditelja?) Testiranje “teških” pitanja i individualno funkcionisanje (Pitanja vezana za bolesti, radnu istoriju, droge i alkohol, probleme sa zakonom). Prioriteti u sređivanju informacija: ponavljanje simptoma, međuodnosa ili obrazaca funkcionisanja. Koincidencije događaja. Uticaj promena i tranzicija u životnom ciklusu porodice. Primena genograma – koristi se kada je potrebno da za, relativno kratko vreme, upoznamo i eksplorišemo porodicu i/ili započnemo terapijski proces. Sagledamo problem u širem kontekstu. Sagledamo problem u vremenskom kontekstu. KBT PARADIGMA Zasniva se na kognitivnom i bihejvioralnom modelu emocionalnih poremećaja. Može se definisati kao idiografska teorija o klijentu koja je zasnovana na nomotetskoj kognitivno-bihejvioralnoj teoriji psiholoških problema. Aaron Beck – kognitivni model emocionalnih poremećaja: “poremećeno ili disfunkcionalno mišljenje (koje utiče na klijentovo raspoloženje i ponašanje) je zajedničko za sve psihološke poremećaje”. Albert Elis – ABC model: aktivirajući događaj A dovodi do emocionalnih ili bihejvioralnih posledica C tako što je ključan uticaj iracionalnih uverenja B. Torijska osnova i tehnike bihejvioralne terapije Teorijska osnova – osnove bihejvioralne terapije proizilaze iz teorije učenja, pri čemu se smatra da su psihički poremećaji posledica pogrešno naučenog ponašanja. Vrste učenja: klasično (traumatsko) uslovljavanje, operantno (instrumentalno) uslovljavanje, učenje prema modelu (imitacija), učenje posmatranjem drugih (nagrada-kazna), prenosom informacija od drugih. Funkcionalna analiza – funkcionalna analiza problema je osnova bihejvioralne terapije. Na osnovu te analize se grade formulacije problema, određuju se ciljevi terapije i biraju odgovarajuće terapijske procedure i tehnike. Obraća posebnu pažnju onim događajima u okolini i interpersonalnim transakcijama koje potkrepljuju bolesno, neadaptivno ponašanje. Depresivni bolesnik, verbalnim iskazima o osećanju beznadežnosti, tuge, krivice i bezvrednosti, kao i iznošenjem somatskih tegoba i drugim manifestnim oblicima depresivnog ponašanja izaziva određena reagovanja u okolini. Tako, npr kada se depresija već razvila ona se može održavati i čak pojačavati posledicama koje izaziva u sredini. Poseban cilj funkcionalne analize je utvrđivanje činilaca koji su u stanju da ugase i suzbiju bolesno, neadaptivno ponašanje, kao i onih koji mogu pomoći da se izgrade i učvrste zdravi adaptivni oblici ponašanja. Značaj ove analize za uspeh bihejvioralne terapije ističe potrebu dobro vođenog dijagnostičkog intervjua pre početka lečenja. Tehnike – 1) na bazi klasičnog uslovljavanja – efikasne u otklanjanju emocionalnih problema dece i odraslih, posebno izbegavajućeg ponašanja, različitih strahova, socijalne anksioznosti, separacionih strahova, školskih fobija, ispitnih strahova kod dece i adolescenata, te raznim fobičnim manifestacijama. Tehnike: Preplavljivanje: postupak kojim se fobični pacijent ne izlaže postepeno zastrašujućim situacijama, nego onoj koji izaziva kod njega najveći intezitet straha i neugode. (izlaganje uz njegovu saglasnost i nakon što je upoznat sa procedurom). Izlaganja traje sve dok se intezitet straha ne smanji, tj dok se ne prestane bojati (kod dugogodišnjih fobija). Sistemska desenzitizacija (desenzibilizacija): postepeno izlaganje objektu straha uz istovremeno primenjivanje tehnika relaksacije, kako bi se odučila naučena reakcija straha. U osnovi je princip recipročne inhibicije – uspostavljanjem reakcije opuštanja na zastrašujući događaj potire se ranije uslovljena reakcija straha vezana za taj podražaj. Averzivna terapija: podrazumeva postupke u kojima se primenjuju neprijatne i bolne draži. Bazirana je na negativnom kontrauslovljavanju koje znači da se negativna emocija ili reakcija suprotstavljaju želji koja je moralno, socijalno ili zdravstveno neprihvatljiva ( koristi se u lečenju alkoholičara, narkomana, pušača ali i seksualnih poremećaja). 2) na bazi operantne tehnike – sistematska kontrola posledica nekog odabranog ponašanja pomoću pozitivnog, tj negativnog potkrepljivanja. Individualnim prilagođavanjem potkrepljenja, pravilnom učestalošću i dovoljnim brojem ponavljanja potkrepljenja, te generalizacijom postupka u razne situacije uspostavlja se traženo ponašanje, izgrađuje ranije nepostojeće ili uklanja nepoželjno ponašanje. Osnovni princip ovog učenja je da se radnje koje dovode do pozitivnih posledica učvršćuju, a one koje to ne čine se eliminišu. Tehnike: Ekonomija žetona: nagrađivanje prosocijalnog ponašanja kroz pohvale, pozitivnu pažnju i opipljive nagrade. Sklapanje ugovora: terapeut i pacijent sklapaju pismeni ili usmeni ugovor o željenom ponašanju. Ugovor može da podrazumeva pozitivne podsticaje (nagrade), povezane sa odgovarajuim ponašanjem i negativne podsticaje (kazne), povezane sa neodgovarajućim ponašanjem. Asertivni trening: primena različitih kognitivno-bihejvioralnih tehnika u cilju razvijanja asertivnosti, koje se kao i svako drugo naučeno ponašanje, uči putem nagrade i kazne, kao i učenjem po modelu. 3) tehnike sa elementima socijalnog učenja – trening samoinstrukcija (ono što ljudi sami sebi govore snažno deluje na njihovo ponašanje (npr impulsivno dete uči instrukciju stani, slušaj, gledaj), uvežbavanje rešavanja problema, tehnike kognitivnog restruktuiranja. Tehnike: Igranje uloga: pacijent i terapeut vežbaju kroz uloge, u kojima se odigrava odgovarajuće ponašanje ili poželjne odgovore na situacije. Učenje veština: pacijent prolazi kroz obrazovni program da bi naučio društvene, roditeljske ili druge važne životne veštine. 4) na bazi učenja prema modelu (imitiranje ili posmatranje drugih) – ova vrsta učenja zasnovana je na tome da osoba posmatranjem ponašanja uzora, posle izvesnog vremena počne i sama da se ponaša na isti način. Npr fobija se može pojaviti kao rezultat odrastanja uz roditeljsku figuru koja je i sama imala fobični strah. Ukoliko se majka boji pasa, postoji mogućnost da se i dete boji, iako ga ona direktno nije učila da su psi opasni. 5) na bazi prenosa informacija od drugih – određene reakcije (npr fobije) se uče preuzimanjem informacija koje nam drugi o određenim predmetima ili situacijama, prenose. Npr dete se nije plašilo pasa dok roditelji nisu krenuli da mu pričaju da su psi opasni. 6) bihejvioralne metode – Izlaganje: namerno (ali bezbedno) ulažanje u situacije kojih se plaše uz korišćenje kognitivnih i drugih tehnika (npr strah od zatvorenog prostora, javnog nastupa i dr). Napad na stid: suočavanje sa strahom od stida namernom akcijom za koju se pretpostavlja da drugi neodobravaju, uz istovremeno korišćenje kognitivnih i emocionalnih tehnika. Npr da pita na autobuskoj stanici koji tramvaj ovde prolazi. Preuzimanje rizika: osporavanje uverenja da su neka ponašanja previše riskantna. Npr da se namerno pogreši (u nebitnoj stvari) ako je klijent perfekcionista. Paradoksalno ponašanje: da se ponaša nasuprot uobičajenog načina. Izlaženje iz karaktera: da se ponaša drugačije od svog uobičajenog načina. Odlaganje nagrade: odlaganje ponašanja i aktivnosti koji imaju karakter nagrade (jelo, pušenje, seks itd). Torijska osnova i tehnike KBT Teorijska osnova kognitivista i formulacija – načini ponašanja i emocionalnog reagovanja (samim tim i psihički poremećaji) nisu uzrokovani događajima i situacijama po sebi, već načinom mišljenja (percepcije, tumačenja, zaključivanja) o tim događajima i situacijama. Dobra KBT formulacija: korisna je za tretman tj doprinosi uvećanju efikasnosti tretmana; ekonomična je, tj sadrži najmanji mogući broj podataka neophodnih za efikasan tretman. Formulacija ne mora da sadrži sve simptome ako je isti mehanizam unutar njih. Takođe, zasnovana je na dokazima koji se dobijaju iz kontrolisanih empirijskih istraživanja (koja ukazuju na bazične mehanizme u osnovi simtpoma određenih poremećaja) i zasnovani su na objektivnim merama kojima se prikupljuju na sistematičan način o slučaju. Preduslovi za dobru KBT formulaciju su: dobra motivacija klijenta; poznavanje nomotetskih KBT ili evidence-based činjenica o određenim poremećajima (za postavljanje hipoteza). Npr kod pacijenata sa panikom kao prezentovanim problemom kliničar svoju hipotezu bazira na nomotetskoj formulaciji paničnog poremećaja: katastrofizirajuće tumačenje benignih somatskih simptoma. Individualizacija nomotetskih hipoteza. Beck-ov model Beck je istakao 3 osnovna kognitivna fenomena koja utiču na ponašanje i određuju pojavu emocionalnih poremećaja: automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme. Automatske misli određenog sadržaja povezuju se u pravila ili pretpostavke, više sličnih pretpostavki u kognitivni set, a čitava kognitivna organizacija u kognitivnu shemu. Ako je kognitivna shema bazirana na nizu kognitivnih distorzija, ona neizbežno vodi u psihičke poremećaje. Postupak identifikacije disfunkcionalne pretpostavke svodi se na analizu dominantne teme u automatskim mislima pacijenta ili proceduru tzv vertikalne strele, koja podrazumeva traženje onog verovanja koje stoji iza automatske misli. Beck-ova kognitivna teorija pretpostavlja da svi imamo duboke unutrašnje strukture - kognitivne sheme koje nam omogućavaju da procesuiramo informacije i interpretiramo vlastita iskustva na smisaon način. A (aktivirajući događaj) → B (skup funkcionalnih ili disfunkcionalnih verovanja u vezi sa A) → C (reakcija, odnosno, pojava emocija ili ponašanja u skladu sa B). A (aktivirajući događaj) – situacija oko koje postoji uznemirenost ili bilo koja nezdrava /samoosujećujuća negativna emocija. Može biti unutrašnja ili spoljašnja, stvarna ili zamišljena. Može biti događaj iz prošlosti, sadašnjosti ili budućnosti. B (iracionalna uverenja) – identifikuju se traženjem sledećih sadržaja u pacijentovom vidjenju dogadjaja: Dogmatski, apsolutistički zahtevi (mora, treba, ima da bude). Užasavanje (užasno je, grozno je, nezamislivo je). Niska tolerancija na frustraciju (“Ne mogu da podnesem”). Procene sebe i drugih (“ja sam ili neko drugi je loš čovek, bezvredan čovek, nula, kreten”...). Ljudi imaju tendenciju da misle racionalno, odnosno u skladu sa svojim ciljem dugoročne dobiti ali i iracionalno tj ometajuće, nefunkcionalno i samodestruktivno. Biološki zasnovana tendencija o poželjnosti dostizanja odabranih ciljeva lako prelazi u uverenje da je ono što je poželjno toliko poželjno da se apsolutno mora desiti, a ono što je nepoželjno da se apsolutno ne sme desiti ili se apsolutno mora izbeći. Ova evaluativna uverenja se nazivaju apsolutistički zahtevi. Iracionalna uverenja su često praćena i drugim preteranim evaluacijama i kognitivnim iskrivljenjima: užasavanjem (onda kada se nešto procenjuje kao loše ili ometajuće), vrednovanje nečega kao nepodnošljivog (onda kada se teško podnosi), vrednovanjem sebe ili drugog kao manje vrednog, bezvrednog ili pokvarenog (onda kada se osobi sopstvena ili tuđa osobina, ponašanje, osećanje ili mišljenje ne sviđaju), razmišljanje tipa sve ili ništa i uvek ili nikad (kada se osobi događa nešto učestalo ili povremeno). Iracionalna uverenja praćena su emocijama i ponašanjima koja su samoosujećujuća u odnosu na ciljeve pojedinca. 3 osnovna iracionalna uverenja o sebi, drugima i kvalitetu života (na koja se sva ostala mogu svesti): 1) Ja apsolutno MORAM biti uspešan u meni važnim stvarima, a ako nisam onda sam neadekvatna i bezvredna osoba! 2) Ti apsolutno MORAŠ prema meni da se ponašaš pravedno i ljubazno, ako se ne ponašaš onda nisi dobar čovek! 3) Uslovi pod kojima živim MORAJU gotovo uvek da budu udobni i ugodni i ako nisu onda je ceo moj život užasan! C (posledice) – nezdrave negativne emocije: anksioznost, depresija, bes, stid, povređenost, nezdrava ljubomora, krivica, nezdrava zavist. Samoosujećujuće ponašanje – svako koje odmaže osobi u ostvarenju ciljeva. * VAŽNO! Sve formulacije se smatraju hipotezama tokom terapije, kako napreduje terapija tako terapeut “izoštrava” svoje hipoteze. Hipoteze povezane jedna sa drugom (koherentne) u formi kratkog narativa i/ili dijagrama koji sadrži: 1) detaljan opis svih problema, simptoma, poremećaja; 2) hipoteza o mehanizmima koji izazivaju te poremećaje i probleme; 3) opis skorašnjih precipitirajućih faktora koji su doveli do aktuelnog aktiviranja mehanizama i manifestovanja problema; 4) hipoteza o poreklu tih mehanizama. Primer (konceptualizacija po Beck-u): depresivni pacijent J.; u detinjstvu i adolescenciji J. brutalno ponižavan od svog oca (poreklo mehanizama). Kao rezultat J. je usvojio patološku self-shemu “Ja sam neadekvatan, ja sam gubitnik” i shemu “Drugi će me uvek kritikovati, napadati i nikada me neće podržavati” (mehanizmi). Te sheme su aktivirane tokom problema na poslu (loša odluka) nakon čega je usledila loša evaluacija od strane nadređenih (precipitirajući događaj). Kao rezultat J. je preplavljen automatskim mislima (mehanizmi) uključujuči i: “Ja ne mogu da radim ovaj posao” i sl i počeo da doživljava izražene simtpome anksioznosti i depresije (simptomi, problem) sa kojima je pokušao da se nosi kroz izbegavanje važnih poslovnih zadataka (mehanizmi) i povlačenje od kolega i nadredjenih (problem) što je dovelo do kritika od strane kolega i šefa (problem). Spoljašnje kritike su intezivirale tugu, osećanja bezvrednosti, samo-kriticizma i samo-optuživanja, gubitak energije i gubitak interesovanja za druge (simptom, problem). J.-ov nizak nivo energije i bespomoćnost (problem) dovodi do toga da prekida sa svojim regularnim vežbanjem što je pogorošalo i njegovo medicinsko stanje – dijabetes (problem). Informativnost KBT formulacije – ključni deo svake formulacije slučaja iz KBT perspektive je imenovanje mehanizma. Da bi se napravila hipoteza o mehanizmima terapeut, počinje sa nomotetskom teorijom i individualizuje je u skladu sa konkretnim pojedinačnim slučajem koji ima. Nomototska formulacija je uopštena a treba da bude individualizovana (idiografska). Idiografska hipoteza opisuje specifične simptome, sheme i automatske misli, maladaptivna ponašanja i emocije koje doživljava pojedinačni pacijent. Pitanja: Šta je problem? Analiza konkretne situacije (negativni aktivirajući događaj, negativna nezdrava emocija, disfunkcionalna kognicija, bihejvioralno preterivanje /deficit). Šta su precipitirajući faktori? Kakvo je poreklo mehanizama održavanja? Koji mehanizmi održavaju problem? Koje tipične kognitivne distorzije koristi? Koje su ključne patološke sheme koje su u osnovi automatskih misli? Koja su ključna iracionalna uverenja u osnovi disfunkcionalne kognicije? Koja iracionalna filozofija? Kako lečiti problem? OPSERVACIJA PONAŠANJA Dva značenja: 1) strukturisana tehnika u sklopu bihejvioralne paradigme (bihejvioralna procena) ili 2) naturalistička tehnika posmatranja neverbalnih indikatora mentalnog stanja i ličnosti (opservacija tokom kliničkog ispitivanja) – odvija se u kontinuitetu tokom čitavog procesa kliničkog ispitivanja. Usmerena je na različite domene ponašanja, onako kako se ispoljavaju. Cilj je prikupljanje neverbalnih informacija o psihičkom stanju i ličnosti subjekta. Slična je laičkom posmatranju osobe sa kojom smo u neposrednom kontaktu, ali je manje spontana, zahteva veštinu i iskustvo. Značaj i domeni – važan izvor informacija za procenu ličnosti osobe. Situacija procene je uzorak životnih sutuacija (socijalna situacija, problem situacija, situacija suočavanja sa novim i nepoznatim). Nezamenljiv izvor informacija za procenu psihičkog stanja osobe. Neposredne informacije naspram posredovanih ispitanikovom samoprocenom ili procenom od strane drugih. Okvir za razumevanje i validaciju podataka dobijenih drugim tehnikama procene. Domeni: 1) izgled, pojava – u odnosu na uzrast /starosnu dob: da li osoba izgleda u skladu sa svojim godinama? Rodne odrednice: maskulinost, femininost, nediferenciranost, androgenost. Socio-kulturne odrednice: da li opšti izgled odgovara sociokulturnom miljeu osobe? Telesna konstitucija - muskulatura, težina, slabost, krhkost, skladnost i dr. Postura /telesno držanje - rigidna, opuštena, zatvoren stav, prekrštene noge, nezainteresovano ležeran, skrhana, dominantna, preteća i dr. Pozicija - sedi, stoji, u pokretu, okrenuta ka ispitivaču – u stranu... Odeća: urednost, čitoća, adekvatnost, stil, odabir ukrasa. Briga o izgledu: miris, intenzivan miris parfema, prljav, neuredan, neobrijan, miriše na alkohol, pedantnost, frizura, šminka... Upadljive, jedinstvene odlike: ožiljci, tetovaže, zavoji, nedostajući zubi, pušačka prebojenost prstiju, veći mladeži, bledilo, podočnjaci, deformiteti i dr. Značajne telesne reakcije: prekomerno znojenje, kašalj, otežano disanje, crvenjenje, „pečati“ po licu i vratu, tremor ruku... 2) motorika – brzina: „živi“, brzi, energični – usporeni pokreti. Gestikulacija: naglašena /siromašna, teatralna. Agitacija: teško mu je da sedi, stisnute šake, klati se, cupka nogom, čupka kosu ili odeću, grize usnu... Upadljivi pokreti: drhtanje, manirizmi, tikovi, grimase, ispuštanje neobičnih zvukova, kompulsivne radnje... Hodanje: nesigurno, smelo, široki koraci, sapliće se, isprekidano, razigrano, “kao po oblacima”, zavodljivo... 3) govor – brzina: usporen govor - govor optimalne brzine - ubrzan govor, „bujica reči“, neujednačena brzina (npr govor se ubrzava pod uplivom emocija). Ritam: monotono, zamuckivanje, isprekidan govor i dr. Jačina: glasno, nežno, umereno, tiho, šaputavo i dr. Količina izgovorenog: hiperproduktivan, kratki, konkretni neelaborativni odgovori, minimalne informacije. Artikulacija: jasno artikulisani glasovi, mrmljanje, „sliven“ govor... Spontanost: fluentan, lako verbalizuje misli, rečenice spontano „teku“... teško formuliše misli i pronalazi reči... zastaje, pravi pauze pre nego što odgovori na pitanje, okleva... rapidno daje odgovore kao pod pritiskom... 4) afektivitet – stabilnost:uravnotežen, labilan... Opseg: širok ili sužen opseg emocija koje ispoljava. Adekvatnost : usaglašen sa sadržajem govora i situacijom. Intenzitet : zaravnjen, intenzivan, prigušen... Kvalitet: tuga, sreća, potištenost, razdražljivost, anksioznost, ravnodušnost, bojažljivost, ljutitost, apatičnost, prijatnost... Raspoloženje: prema ispitanikovim rečima i dominantnom emocionalnom tonu tokom kontakta. 5) misaoni proces – konzistentnost mišljenja: asocijativnost: povezan, nepovezan, isprekidan misaoni tok, blokovi u mišljenju, perseveracije, „lepljivost“ za temu, misaona konfuznost. Sadržaj mišljenja: logičan, apsurdan, bizaran, interpretativan. Apstraktnost: mišljenje je konkretno-apstraktno, hiperapstraktno... neologizmi... mešanje apstraktnog i konkretnog. Kognitivni stil: npr opsesivan (fokusiran na sistematičnost, detaljisanje, obuhvatnost), ili impresionistički (fluidnost, nepreciznost, „maglovitost“, površnost ideja). Opšta procena intelektualnog funkcionisanja uključujući i kvalitet percepcije i uvida o kojima zaključujemo iz sadržaja intervjua. 6) socijalno ponašanje /odnos prema kliničaru – nivo odnosa: otvorenost – distanca (familijarnost,ležernost, iskrenost otvorenost, suzdržanost, opreznost...). Uključenost – neuključenost (radoznalost, zainteresovanost, ljubopitljivost, dosada, ravnodušnost, nestrpljivost, površnost pažnje...). Tip odnosa: dominacija, kontrola, pasivna poslušnost, submisivnost, saradljivost, negativizam, hostilnost, zavodljivost, srdačnost, socijalna anksioznost sumnjičavost /nepoverljivost, infantilnost... Stabilnost-promene odnosa tokom vremena: da li se inicijalni stav i ponašanje subjekta menjaju (raste otvorenost i poverenje, otvorenost oscilira s obzirom na temu razgovora, ponašanje prema ispitivaču nepredvidivo oscilira od prijateljskog do hostilnog, distanca i suzdržanost se sve vreme održavaju...). O socijalnim aspektima ponašanja zaključujemo iz različitih izvora i podataka opservacije (motorika, govor, afektivitet, kontakt očima, komentari, pitanja...). KLINIČKI INTERVJU Široko primenjivana tehnika u svim oblastima koje se bave ljudskim ponašanjem. Intervju nije isto što i razgovor. Intervju je profesionalnim ciljem usmeren razgovor (najmanje) dve osobe koje imaju međusobno komplementarne uloge (Berger). Klinički intervju je naturalistička, kvalitativna tehnika, nezamenljiva u kliničkoj proceni. Ciljevi: a) prikupljanje relevantnih podataka o osobi i njenom problemu – dobijanja važnih informacija koje nije moguće dobiti drugim tehnikama formiranja hipoteza o osobi i njenom problemu. Omogućavanje valjane interpretacije podataka dobijenih psihotehničkim sredstvima i b) uspostavljanje dobrog raporta – odnosa poverenja, prihvatanja i poštovanja. Dobar raport je nužan jer: omogućuje otvaranje subjekta, daje kliničaru šire mogućnosti intervenisanja, obezbeđuje saradljivost ispitanika u narednim fazama ispitivanja (testiranje), važan je za saradljivost ispitanika u fazi lečenja, tretmana. Za uspostavljanje dobrog raporta, pokažite ispitaniku: da ga slušate (verbalnim i neverbalnim ponašanjem), da nastojite da ga razumete (parafraziranjem, klarifikovanjem, sumiranjem, reflektovanjem), da ga bezuslovno prihvatate (ne osuđujte, ne čudite se, ne debatujte, pokažite stav brige, toplinu i poštovanje). Budite autentični i iskreni. Ne preterujte u iskazivanju pažnje, poštovanja, podrške, ne tešite, ne uveravajte da razumete ono što možda još ne razumete, ne stavljajte se na stranu ispitanika. Komplementarnost uloga – kliničar u ulozi pomagača i ispitanik osoba koja traži pomoć. Pozicija kliničara i ispitanika nikada nije istovetna u pogledu onoga šta razmenjuju, uzajamno očekuju, odgovornosti koje imaju. Intervju je zvanična situacija: za oba učesnika pretpostavlja svest o svrsi i cilju komunikacije. Nameće standarde ponašanja za oba učesnika. Kako će učesnici deliti prava i odgovornost za usmeravanje intervjua, njegov tok i sadržaj, zavisi od više faktora: ličnog stila kliničara (preferencija ka direktivnijem ili manje direktivnom vođenju), teorijske orijentacije kliničara (dinamska, bihejvioristička, humanistička), vrste ili cilja intervjua (dijagnostički /terapijski), kapaciteta i preferencija ispitanika (preferencija da prepušta ili preuzima inicijativu). Kanali komunikacije – komunikacija između kliničara i ispitanika odvija se na tri nivoa: 1) verbalnom – samo govorom saznajemo ono što čini unutrašnji svet osobe koji je dostupan njenom posmatranju. Informacija je ne samo ono šta osoba govori, već i kako to kaže. Nesklad između sadržaja i načina njegovog iznošenja, varijacije u govornoj modulaciji su važni dijagnostički podaci. Govorno ponašanje je u vezi sa intelektualnim sposobnostima, obrazovanjem, stepenom uvida. Verbalizacija daje značajne podatke o stilu i kvalitetu mišljenja; 2) neverbalnom – čovek povremeno govori, ali stalno nešto saopštava. Opservacija ponašanja je sastavni deo procesa intervjuisanja. Klinička opservacija ponašanja odvija se u standardnim uslovima, što olakšava uočavanje specifičnosti. Može se razumeti kao najvažnija pomoćna tehnika u kliničkoj proceni. Obično ne počinje, niti se završava intervjuom. U situaciji ispitivanja ponašanje je uslovljeno samom situacijom, ali odražava i osobine ličnosti i neposredno psihičko stanje osobe (normalnost - poremećenost, vrstu poremećaja); i 3) emocionalnom – situacija kliničkog ispitivanja je emocionalno provokativna situacija za oba učesnika. Cilj kliničara: razumeti osećanja ispitanika i šta ih pokreće, ali i koja osećanja ispitanik pokreće u kliničaru. „Osetiti osobu“ je jedini neposredni način procene njenih osećanja. Emocionalna rezonanca: osećanja jedne osobe u kontaktu pobuđuju osećanja druge. Tipovi emocionalne rezonance (Ekman): identična rezonanca (identical resonance): doživljaj istovetnog osećanja onom koje doživljava druga osoba, reaktivna rezonanca (reactive resonance): saosećanje, empatija. Navedeni kanali komunikacije su izvori podataka o ispitaniku, ali i putevi ostvarivanja dobrog raporta sa njim. Vrste – prema fazama eksploracije: kontaktni, produbljeni, tekući, završni. Prema vrsti zadatka: dijagnostički, terapijski. Prema stavu kliničara: direktivni, nedirektivni. Prema strukturi: strukturisani (prednosti: ekonomičnost, objektivnost, pouzdanost, ne zahteva visoku obučenost), polustrukturisani, nestrukturisani (prednosti: veća mogućnost ostvarivanja dobrog raporta, omogućuje dublje razumevanje osobe i njenih problema, omogućuje dobijanje podataka o za osobu jedinstvenih iskustava). Drugi oblici: primarni-sekundarni, intervju u krizi, ispitivanje kognitivnog statusa, intervju sa porodicom... Forma pitanja – Pitanja otvorenog tipa („Recite mi nešto o vašem poslu.“) omogućuju širi spektar odgovora. Podstiču ispitanika da promišlja i orgnizuje svoje iskustvo, i ispolji sebe uz malo spolja date strukture. Odgovori su po pravilu duži i sadržajniji, a i neverbalno ponašanje bogatije. Omogućuju opštiji utisak o subjektu i formiranje početnih hipoteza. Kod pitanja zatvorenog tipa („Da li ste zadovoljni svojim poslom?“) traži se kratak i specifičan odgovor („Da li...? “Ko...?“, “Gde...?“…). U funkciji su dopune informacija, pojašnjenja, razrešenja kontradiktornosti. Korisna su i za vraćanje ispitanika na temu (kada je preterano detaljan, haotičan ili evazivan). Preporuka: kretati se od otvorenih pitnja ka zatvorenim, od šireg utiska i hipoteza ka proveri, specifičnijim i pouzdanijim zaključcima. Strategija vođenja – 1) priprema i uvod u intervju – informišite se o ispitaniku iz dostupnih izvora. Obezbedite prostor bez buke i drugih distraktora. Obezbedite način sedenja tako da pogled kliničara i ispitanika budu u približno istoj visini. Uspostavite kontakt ljubazno, upoznavanjem i sa nekoliko neobaveznih rečenica. Objasnite svrhu intervjua i kako će dobijeni podaci biti korišćeni. Informišite ispitanika o pravu poverljivosti i ograničenjima. Opišite kratko sadržaj intervjua i okvirno vreme trajanja (npr: „Razgovaraćemo o različitim temama iz vaše g života, uključujući i vaš problem. To će trajati oko sat vremena“). Proverite da li vas je ispitanik razumeo i da li ima neka pitanja za vas; 2) vođenje intervjua – posle traženja osnovnih informacija (starost, obrazovanje...), krenite sa otvorenim pitanjima ka zatvorenim. Ne postavljajte sugestivna pitanja koja navode klijenta na određeni odgovor (ne: „Da li ste tada bili ljuti?“, nego: „Kako ste se tada osećali?“). Ne postavljajte pitanja: „Zašto?“ (nego: „Šta mislite da su razlozi za?“...“Kako razumete vašu /njegovu ću vam pojasniti šta ćemo raditi danas…”, ”Da li ste se ranije obraćali za pomoć?” Ako je upućen ukratko i na adekvatan način objasniti šta je ta osoba rekla. Prodiskutovati poverljivost (da li postavlja dodatna pitanja?), pribavljanje informisanog pristanka. Otvaranje – aktivna faza prikupljanja podataka. Uobičajeno trajanje 5-7 minuta. Zajedno sa uvodom kritično vreme za uspostavljanje raporta. Uvod: prva impresija, započinjanje: potvrđivanje ili odbacivanje prve impresije. Ispitanik 2 cilja: odluka o deljenju ličnih podataka; odlučivanje koje će lične podatke podeliti; ispričati priču o sebi tako da ga-je kliničar razume. Pored prikupljanja biografskih podataka, neka od pitanja su: “Recite mi nešto o razlozima dolaska danas?”, “Možda možemo početi sa time šta vas dovodi danas ovde? Koja vrsta problema vas muči?”, “Za početak možda mi možete ispričati šta se poslednjih nedelja dešava, iz vaše perspektive?”, “Kako vam ja mogu pomoći?” Ispitivač malo govori tokom ove faze. U većini intervjua nedirektivno slušanje je prioritet posebno tokom početka intervjua. Shea: “U fazi otvaranja kliničar vrlo malo govori…tada postoji jak naglasak na otvorena pitanja ili izjave sa otvorenim krajem kao način da se podstakne klijent da govori”. Kada studenti i neiskusni praktičari prerano postanu aktivni i direktivni postoji veliki rizik da će biti doživljeni kao neosetljivi i neterapeutski. Strupp and Binder: “Terapeut treba da se odupre prisili da uradi nešto, posebno u trenucima kada se oseća pod pritiskom od strane pacijenta da nešto uradi: da interveniše, izvede nešto, razuveri ili slično“. Prava mera dozvoljavanja klijentu za samo-ekspresiju i limitiranja samo-ekspresije. Uspostavljanje raporta obično podrazumeva aktivno slušanje, empatično reagovanje, validaciju osećanja i druge bihejvioralne veštine koje doprinose uspostavljanju i održavanju raporta. Telo intervjua – prikupljaju se informacije o ispitaniku. Pitanja koja imaju svoju dijagnostičku svrhu. Kombinovanje različitih vrsta pitanja. Zatvaranje intervjua – ispitivač procenjuje u kojoj meri je ispunio cilj intervjua. Nastoji da ohrabri ispitanika, sažme ključne teme, podstakne nadu, ukaže ono što sledi. Strahovi ispitanika pred kraj: Šta nije u redu sa mnom? Da li sam lud? Da li sam uspeo da kažem sve što je trebalo, što sam želeo? Da li je psiholog razumeo sve što sam hteo da kažem? Da li mi je dao dijagnozu? Da li mu se sviđam kao osoba? Da li mi ima pomoći? Koje su mi opcije da mi bude bolje? Glavni cilj: umirivanje ispitanika, ulivanje nade. Pitanja koja su usmerena na mogućnost ispitanika da još nešto kaže, doda, pita. Okončavanje – reči i gestovima kojima se završava intervju. Pozdravljanje. Zahvaljivanje na saradnji. Obaveštavanje o daljim koracima u vezi prikupljenih podataka. Vrste pitanja Otvorena pitanja – (Cormier, Nurius, & Osborn) pružaju mogućnost ispitaniku da na sebi svojstven način verbalizuje sadržaje. Najčešće počinju sa rečima: ŠTA? i KAKO? Kada pitamo ŠTA? podstičemo deskripciju. Kada pitamo KAKO? podstičemo ispitivanje procesa. Izbegavati ZAŠTO? jer podstiče ispitanika na defanzivnost odnosno odbrambeno ponašanje i intelektualizacije (narušava raport). Primeri: Šta osećate kada vaš muž to uradi? Šta ste rekli majci kada je napala vaš izbor partnera? Šta planirate dalje? Kako ćete se obratiti ocu?! Kako razmišljate o braku? Kažite mi više o vašem bratu. Recite mi nešto o bolesti Vaše majke. Zatvorena pitanja – ona pitanja na koja se može odgovoriti sa DA ili NE. Pitanja koja počinju sa KO?, GDE? i KADA? Usmeravaju ispitanika da pruži konkretan odgovor. Pitanja koja počinju sa DA LI i koja sadrže pretpostavke. Primeri: Da li se danas osećate loše-besno- tužno? Da li ste doživeli napad panike kada ste ušli u autobus? Gde ste doživeli napad panike? Kada ste pomislili da je vaš suprug alkoholičar? Ko vam je govorio da ste nesposobni? Podstičuća pitanja – na njih se može odgovoriti sa DA ili NE ali su postavljena sa ciljem da pozovu ispitanika da detaljnije opiše određenu situaciju, misao ili osećanje (Shea). Obično počinju sa Da li možete, Da li hoćete, Da li biste… Prema Ivey and Zalaquett ova vrsta pitanja je zapravo najotvorenija, jer ispitanik može da kaže “Ne, ne želim sada o tome da govorim”. 2 pravila da bi ovakva pitanja bila efikasna: 1) izbegavati ovakva pitanja ako adekvatan raport nije usvojen; 2) izbegavati ovakva pitanja sa decom i adolescentima jer ih mogu konkretno shvatiti i reagovati odbrambeno. Primeri: Da li biste mi rekli nešto više o tome? Da li možete to malo detaljnije da mi opišete? Da li želite da mi kažete kako ste se osećali kada ste saznali da ste HIV pozitivni? Da li možete da mi opišete kako bi vaši roditelji reagovali kada bi saznali da ste gej? Da li biste mi opisali šta se dogodilo između vas I vašeg muža prošle noći? Indirektna pitanja – Počinju sa Čini mi se, Pitam se, Sigurno da… (Benjamin). Postavljaju se kada želimo nešto da saznamo , ali ne želimo da vršimo pritisak na ispitanika. Primeri: Pitam se kako se osećate u pogledu predstojećeg venčanja. Pitam se šta planirate nakon diplomiranja. Pitam se da li ste pokušali da nađete posao. Sigurno da imate neka osećanja u pogledu razvoda vaših roditelja… “Recite mi nešto o…” Korisni kada ispitujemo delikatne teme. Ne preterivati (“Pitaj me više šta si hteo”). Konfrontirajuća pitanja – dovode u pitanje nedoslednosti ili protivrečnosti u iskazima ispitanika. Ton i stav radoznalosti da bi se izbegla defanzivnost ispitanika. Primeri: Malopre ste mi govorili o tome da je vaša majka najbolja na svetu, a sada govorite o stalnim konfliktima sa njom? Malopre ste mi rekli da ste veliki protivnik narkotika, a sada mi govorite o tome kako uzimate marihuanu svakog vikenda? Projektivna pitanja – pomažu ispitaniku da identifikuje ili bolje artikuliše, dalje istraži ili razjasni nejasne i nesvesne konflikte, vrednosti, misli i osećanja. Obično sadrže podsticaj da mašta, zamisli, fantazira i da uz pomoć toga dalje istraži svoja osećanja, misli, stavove. Počinju sa Šta ako... Kada biste vi... Ukoliko biste vi... Šta biste vi... Primeri: Šta biste Vi uradili kada bi vaš suprug odlučio da napusti taj posao? Kada bi imali čarobni štapić, šta biste promenili su svom životu? Kada bi mogli ponovo da se vratite u tu situaciju, šta biste drugačije uradili ili rekli? Terapijska pitanja – neophodna terapijska edukacija ili veće kliničko iskustvo. Primer: prepoznavanje transfera i korišćenje probnih interpretacija u dijagnostičke svrhe. Kada primetimo obrasce koji se ponavljaju možemo to jasno i reći: “primetila sam da svaki put kada pomenete svog oca postajete ljuti”, “primetila sam da o sebi govorite prilično negativno, čini mi se da ste više puta čak sebe nazvali patetičnom…” Ili istražiti dalje obrasce koji se ponavljaju, a imponuju: “Kada ste se osećali slično u prošlosti?” VAŽNO! Terapijska radoznalost i profesionalna etika: često studenti imaju potrebu da postavljaju neprimerena pitanja prevashodno zato da zadovolje svoju radoznalost ili reflektuju ono što je u samom ispitivaču. Primer: Ako pomene da je odrastao u nama poznatom kraju, pitamo koju je gimnaziju pohađao (posebno ne sa samo- otkrivanjem). Postavljanje ličnih pitanja o detaljima koja nemaju dijagnostički značaj (posebno teme zlostavljanja). Primeri za diskusiju: P: Želim da počnem sa jednim pitanjem koje naizgled deluje jednostavno, ali retko ko ume da se zaista poveže sa njim, a još manje njih zna odgovor na ovo pitanje. Kako ste? P: Muško-ženski odnosi su uvek kompleksni, i ljudi često ostaju u toksičnom odnosu zato što ne znaju za bolje. Koji je to bio faktor koji je bio odlučujući da vi završite vaš emotivni odnos? P: Pa da, alkohol je poznati narodski anksiolitik. Ali mene zanima, kada kažete da Vam je alkohol pomogao da ‘otupite’, na šta konkretno mislite? Koje su to stvari i koja su to osećanja na koja je trebalo da ‘otupite’ kako bi Vam bilo lakše da funkcionišete? Rekli ste da vas je očuh zlostavljao. Kako na koje načine? Kada ste to čuli jeste li pomišljali da se ubijete? Zašto ste hteli da se ubijete? Ako vas je zlostavljao muž zašto ga niste ostavili? Kako biste opisali ulogu majke u vašoj porodici? Niste se puno fokusirali na sestru, kakav vam je odnos sa njom? * P Šta ti vidiš kod sebe kao problem? Nešto što kod sebe smatram kao trenutni problem jesu moje romantične relacije. Smatram da su na taj deo života imali najveći uticaj primarni obrasci koje sam pokupio od roditelja. P: Daj mi konkretan primer ovog problema. Na primer, često pogrešno protumačim svoju ili tuđu reakciju i pitam se da li sam ostavio dobar utisak ili utisak koji je realan ili nerealan. P: Zašto je to problem? Zašto su po tvom mišljenju pogrešni utisci loši? Dešava mi se da ljudi misle da sam previše dobar u nečemu, često je to više stvari i zbog toga možda budu neka izneverena očekivanja. Problem je da se neko pored mene oseća loše zbog toga što sam ja iskomunicirao svoju superiornost. P: Što je to loše? Onda niko neće da bude pored tebe ako se zbog tebe oseća loše . P: Ima negativne posledice, ali što mislis da su te negativne posledice loše? * Kako ste reagovali na njenu smrt? Teško, ali ni neuporedivo teško kao za maminu. Recimo da sam na nekom nivou shvatanja znala da je ona već stara i da joj se bliži kraj, pa je samim tim i bol i tuga zbog njene smrti bilo...ne znam kako da kažem, kao nedovoljno jako ili tako nešto. Da li Vas je ikada interesovao identitet Vašeg oca? Da, da, naravno. Mama i ja kad smo se svađale, uglavnom su to bile naše svađe, ali odavno ih već nema. Mislim da je to najčešće bilo u periodu srednje škole, sam početak ili kraj osnovne. Znam da sam joj stalno govorila: „Pa ako nije toliko loš i zao čovek, što ne mogu da znam ko je, da ga upoznam?“ A ona je na sve, na bilo koji moj argument, uzvraćala da sam samo njeno dete i ničije više. Mama nikada nije bila svađalački tip, toliko mirnu i staloženu osobu u životu nisam srela. Ja kad povisim ton, ona ga još više utiša i tako nam se i prekine svađa...bukvalno od moje vike dođemo do razgovora šapatom (smeh). Da li ste nekada preduzeli nešto kako bi saznali ko Vam je otac? Ne. Uvek se sve završavalo na razgovoru sa njom, i to njena bude zadnja. Ništa nije želela da mi kaže, čak ni odakle je on, da li je u istom gradu kao mi. Ništa, ama baš ništa nisam znala o njemu. Da li biste sada želeli da saznate njegov identitet? INTERPRETACIJA I INTEGRACIJA PODATAKA Kako zaključujemo o kogniciji, ličnosti i ponašanju u kliničkoj proceni? Kako se mogu koristiti podaci u kliničkom zaključivanju? Koje vrste hipoteza formira kliničar u analizi podataka? Kakva je uloga teorija u formiranju hipoteza o slučaju? Greške u interpretaciji: šta moramo izbegavati? Formulacija slučaja: na koja pitanja odgovara i na kojim principima se formuliše? Kliničko zaključivanje – fokusirano je na razumevanje pojedinca na dubinski i holistički način. Zasniva se na kvalitativnoj analizi podataka. Izvor podataka su naturalističke tehnike i projektivne tehnike za procenu ličnosti. Proces je subjektivan, donekle intuitivan i nepodložan strogo naučnom objašnjenju. Zahteva iskustvo, veštine i kreativnost kliničara. Statističko zaključivanje – u istraživanju ljudskog ponašanja zasniva se na ispitivanjima velikih grupa subjekata i kvantitativnim podacima koji se statistički obrađuju; cilj je utvrđivanje opštih zakonitosti i pravilnosti u ponašanju. Zaključivanje je zasnovano na objektivnim pokazateljima, naučnim principima i nezavisno od subjektivizma ispitivača. Primer statističkog zaključivanja u proceni pojedinca: a) skor na testu sposobnosti: IQ-125 → zaključak: sposobnosti osobe su u kategoriji visoke inteligencije; b) skor na testu ličnosti (MMPI): D˃80 i Pt˃70 → zaključak: depresivni ili anksiono-depresivni poremećaj. U rešavanju praktičnih problema podesno je u zadacima selekcije, kada je procenat valjane selekcije primaran, a posledice po pojedinca sekundarne, i kada je kriterijum jasan i dobro artikulisan. Kliničko vs statističko zaključivanje – u kliničkoj praksi se statistički i klinički metod zaključivanja kombinuju. Statističko zaključivanje ima jednaku ili bolju prediktivnu valjanost od kliničkog. Statističko zaključivanje je objektivnije, ekonomičnije i manje zahtevno u pogledu veština procenjivača. Kliničko zaključivanje pruža individualno specifične i bogatije informacije o ličnosti subjekta. Kliničko zaključivanje uzima u obzir dinamičnu prirodu ljudskog ponašanja i promenljivost u vremenu i kontekstu. Statističko zaključivanje daje objektivnije odgovore na pitanje „Šta?“ (opis), kliničko omogućuje odgovare na pitanje „Zašto?“ (uzroci, pokretači). Kliničko suđenje neophodno je za razumevanje statističkih podataka: jedan podatak može imati različita značenja zavisno od kontekstualnih činioca. Interpretacija: formiranje hipoteza – interpretacija je osnovni element kliničkog suđenja. Interpretacija je proces formiranje hipoteza o subjektu i njegovom problemu pridavanjem psihološkog značenja dobijenim informacijama. Pridavanje psihološkog značenja informacijama: određivanje značenja podataka oslanjanjem na neku ili neke teorije ili modele kognicije, ličnosti, ponašanja (normalnosti /patologije). Podaci mogu biti interpretirani na više nivoa. Podaci u kliničkom suđenju – podaci kao uzorci: podaci dobijeni u situaciji ispitivanja posmatraju se kao uzorci ponašanja u svakodnevnom životu. Primer: socijalna anksioznost u kontaktu sa psihologom → anksioznost u susretu s novim i nepozntim osobama u svakodnevnom žvotu. Podaci kao znaci ili indikatori latentnih osobina, stanja, unutrašnjih determinanti ponašanja. Primer: zamuckivanje, crvenjenje, ukočeno držanje, cupkanje nogom tokom intervjua → osoba je anksiozna. Podaci kao korelati: podaci se tretiraju kao prediktori nekih drugih karakteristika subjekta sa kojima su u vezi. Primer: usporenost, slaba emocionalna modulacija, dekoncentrisanost, skrušen stav u kontaktu → niska seksualna, niska socijalna aktivnost, niska motivacija za traženje posla... Vrste hipoteza – deskriptivne hipoteze: u funkciji su opisa ličnosti, stanja, ponašanja. Primeri: ispitanik je ekstravertna osoba; ispitanik je depresivan (anksiozan, psihotičan, agitiran...); osoba reaguje agresivno na kritike. Eksplanatorne hipoteze: objašnjavaju ponašanje. Primeri: osoba se hipomaničnim ponašanjem brani od depresije; poremećaj ponašanja adolescenta čuva porodični sistem od dezintegracije; anksioznost ispitanika je posledica neuspeha u potiskivanju agresivnih impulsa. Strukturalne hipoteze opisuju osnovne jedinice ličnosti (strukturu). Primer: osoba je socijabilna, savesna i saradljiva, dobre samokontrole i sposobnosti da se suočava sa stresom. Dinamičke hipoteze opisuju i objašnjavaju dinamičke procese unutar ličnosti. Primer: u situacijama distresa afekat ima tendenciju da preplavljuje i blokira kogniciju, pa osoba reaguje impulsivno, bez kognitivne kontrole. Razvojne hipoteze objašnjavaju kako se neka osobina ili ponašanje formiralo. Primer: usled ranog afektivnog lišavanja odrastanjem u prihvatilištu, ispitanica nije uspela da razvije siguran obrazac emocionalnog vezivanja; dete je razvilo naviku da burno reaguje na zabrane, jer roditelji ovakvo ponašanje potkrepljuju dajući detetu igračke, slatkiše, zagrljaj, kako bi ga umirili. Dijagnostičke hipoteze: klasifikuju ponašanje na normalno ili patološko, a patološko u različite nozološke kategorije. Primer različitih hipoteza u istom slučaju: ispitanik je nepoverljiva i sumnjičava osoba (strukturalna hipoteza); u socijalnim situacijama je oprezan i u stavu „budnosti“ jer očekuje da će ga drugi na neki način iskoristiti ili oštetiti (dinamička hipoteza); radi se o paranoidnom /hipersenzitivnom poremećaju ličnosti (dijagnostička hipoteza); Ispitanik je razvio stav nepoverenja prema ljudima jer je tokom odrastanja od roditelja dobijao poruke da je svet neprijateljski i opasan (razvojna hipoteza). Prediktivne hipoteze: predviđa se buduće ponašanje i reakcije. Primer: za osobu X bi hospitalno lečenje dalo bolje rezultete nego ambulantno. Hipoteze o aktuelnom funkcionisanju i ponašanju. Primer: a) osoba