Clinical psychology , Psychopathology, Schemes and Mind Maps of Clinical Psychology

Download Clinical psychology , Psychopathology and more Schemes and Mind Maps Clinical Psychology in PDF only on Docsity! 1 ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ 2 1. ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ, ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Μολονότι δεν υπάρχει ένας κοινά αποδεκτός ορισµός για την ψυχική υγεία, οι εννοιολογικές απόπειρες οι οποίες έχουν διατυπωθεί στην πλειοψηφία τους συναινούν πως αυτή δεν εξαντλείται µόνο στην απουσία ψυχικών και συναισθηµατικών διαταραχών, αλλά εµπλουτίζεται µε µια ευρεία κλίµακα θετικών ψυχολογικών καταστάσεων, όπως αυτό-αποτελεσµατικότητα, η ικανότητα δηλαδή της θετικής ανταπόκρισης στις προκλήσεις της ζωής, αυτονοµία, θετική αυτοεικόνα, ικανότητα να σκέφτεται και να µαθαίνει κανείς, θετική συνύπαρξη και αλληλεπίδραση, αναζήτηση και προσφορά βοήθειας. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας(1998) «Ψυχική υγεία είναι η κατάσταση της συναισθηµατικής ευεξίας, όπου το άτοµο µπορεί να ζει και να εργάζεται µε άνεση µέσα στην κοινότητα και να ικανοποιείται από τα προσωπικά του χαρακτηριστικά και τα επιτεύγµατα». Οι σύγχρονοι ορισµοί της ψυχικής υγείας δίνουν έµφαση στην πλήρη και θετική ανάπτυξη του ατόµου σε ποικίλους τοµείς και όχι µόνο στην απουσία ψυχικής διαταραχής. Ένας ευρύτερος ορισµός της ψυχικής υγείας ο οποίος προτάθηκε στη Μεγάλη Βρετανία λαµβάνει υπόψη τους παρακάτω τοµείς ικανοτήτων: -την ικανότητα του ατόµου για ψυχολογική, συναισθηµατική και νοητική ανάπτυξη -την ικανότητά του να δηµιουργεί, να αναπτύσσει και να διατηρεί διαπροσωπικές σχέσεις αµοιβαίας ικανοποίησης -την ικανότητά του να κατανοεί τον εσωτερικό κόσµο των άλλων για να επιδείξει «ενσυναίσθηση» -την ικανότητά του να αντιµετωπίζει το ψυχολογικό στρες ως αναπτυξιακή διαδικασία έτσι ώστε να µην παρεµποδίζει και να µη βλάπτει την περαιτέρω εξέλιξή του Ειδικότερα, η ψυχική υγεία των παιδιών και των νέων ατόµων αφορά τους ακόλουθους τοµείς: -την ικανότητα του ατόµου να αρχίζει και να διατηρεί ικανοποιητικές διαπροσωπικές σχέσεις -την συνεχή εξέλιξη της ψυχολογικής ανάπτυξης -την ικανότητα του ατόµου να παίζει και να µαθαίνει έτσι ώστε τα επιτεύγµατά του να είναι ανάλογα µε την ηλικία του και το νοητικό του επίπεδο -την εξέλιξη της επίγνωσης του ηθικά ορθού και του µη αποδεκτού -το βαθµό του ψυχολογικού στρες και της προβληµατικής συµπεριφοράς µέσα στα φυσιολογικά όρια σε σχέση µε την ηλικία του παιδιού και το περιβάλλον όπου ζει. Τίθεται λοιπόν αρχικά το ερώτηµα τι εννοούµε µε τον όρο «ψυχοπαθολογία» και τι κριτήρια έχουν κατά καιρούς προταθεί σε µια προσπάθεια εννοιολογικής αποσαφήνισης του όρου. Στην πραγµατικότητα µπορούν να προταθούν πολλοί απλοί ορισµοί για το τι είναι ψυχοπαθολογία, κανένας από αυτούς όµως δεν συλλαµβάνει την ουσία του τι εννοούµε γενικά µε τον όρο ψυχοπαθολογία στα πλαίσια των προβληµάτων ψυχικής υγείας. Πολλά άτοµα που θα θεωρούνταν «αποκλίνοντα», αν ορίζαµε την 5 ενώ άλλες οµάδες µπορεί να την αντιλαµβάνονται ως µία αποδεκτή ή ακόµα και αξιοθαύµαστη συµπεριφορά. Συµπερασµατικά, τα όρια µεταξύ «φυσιολογικού» και «µη φυσιολογικού» είναι δυσδιάκριτα καθώς είναι προϊόν των εκάστοτε κοινωνικών αντιλήψεων. Τυπικό παράδειγµα της διαχρονικής και διαπολιτιστικής αυτής ρευστότητας των κριτηρίων καθορισµού της µη φυσιολογικής συµπεριφοράς είναι η αλλαγή στάσης της Αµερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας. Ενώ παλαιότερα θεωρείτο η οµοφυλοφιλία ως παθολογική κατάσταση η οποία έπρεπε να εξαλειφθεί µέσω θεραπείας, η ίδια επιστηµονική εταιρεία θεωρεί σήµερα την οµοφυλοφιλία ως «απλή έκφραση διαφορικής προτίµησης». 2. Τα Ψυχιατρικά Άσυλα Τα Ψυχιατρικά άσυλα δηµιουργήθηκαν στην Ευρώπη τη χρονική περίοδο µεταξύ των τελών του 18ου και των αρχών του 19ου αιώνα. Πρόκειται για τη χρονική στιγµή κατά την οποία για πρώτη φορά, ψυχιατρικοί ασθενείς συγκεντρώθηκαν µαζί µε άλλες κοινωνικές οµάδες του περιθωρίου και εγκλείστηκαν σε ολοκληρωτικά ιδρύµατα αποτελώντας τον µοναδικό τρόπο αντιµετώπισης της ψυχικής ασθένειας. Στην ∆υτική Ευρώπη την περίοδο του Μεσαίωνα η «τρέλα» ερµηνεύτηκε ως κυριαρχία υποχθόνιων δυνάµεων, ως µια µορφή που συγγένευε µε τη µαγεία. Η καθολική εκκλησία είχε αναλάβει αυτή την εποχή την αντιµετώπιση «αφύσικων» ψυχικών εκδηλώσεων (Φουκώ,1964) µε εξορκισµούς και οργάνωση «πυρών των µαγισσών». Η Αναγέννηση σύµφωνα µε τον Foucault τοποθέτησε στη θέση της απειλητικής και υποχθόνιας δύναµης µια τρέλα πολλές φορές αστεία, ευχάριστη, µια τρέλα που αποκάλυπτε και προκαλούσε τις κοινωνικές συµβατικότητες. Η αντίληψη αυτή αντιπροσωπεύτηκε στη λογοτεχνία και στο θέατρο της εποχής και προκάλεσε διαφορετικούς κοινωνικούς χειρισµούς ανάλογα µε την περίπτωση. Στα Βαλκάνια κατά τους βυζαντινούς και οθωµανικούς χρόνους παρατηρείται µια διαφορετική στάση απέναντι στους ψυχικά πάσχοντες, που είναι ενδεικτική της διαφορετικής κοινωνικοοικονοµικής οργάνωσης και των διαφορετικών θρησκευτικών αντιλήψεων της περιοχής σε σχέση µε αυτές της ∆υτικής και Κεντρικής Ευρώπης (Πλουµπίδης,1989). Τον κύριο ρόλο στην αντιµετώπιση και την περίθαλψη των πασχόντων και των οικογενειών τους έπαιζε η ορθόδοξη χριστιανική εκκλησία.*1 Στους βυζαντινούς χρόνους οι ψυχιατρικοί ασθενείς που δεν παρουσίαζαν δαιµονοκατοχή, γίνονταν πολύ συχνά αντικείµενο σεβασµού και φροντίδας ως φορείς θείου µηνύµατος και γι΄ αυτόν τον λόγο ζούσαν ελεύθεροι µε τη φροντίδα συχνά ερηµιτών ή ολόκληρων µονών. 1 Εγκλεισµοί σε µοναστήρια που είχαν το χαρακτήρα ασύλου, παρατηρούνται κατά τους µετέπειτα οθωµανικούς χρόνους στη Ρουµανία, τη Βουλγαρία και την Κωνσταντινούπολη, ως αποτέλεσµα της παρατεταµένης παραµονής σε αυτά ψυχικά πασχόντων, οι οποίοι βρέθηκαν εκεί και δεν είχαν την ανάλογη βελτίωση. Στις περιπτώσεις ασυλοποίησης των µονών αναφέρεται από µελετητές ότι χρησιµοποιούνταν κουστωδικές τεχνικές εφησυχασµού των τροφίµων, όπως καθηλώσεις ή σωµατικούς βασανισµούς. Μετά την ίδρυση εθνικών κρατών στις περιοχές τα µοναστηριακά άσυλα επιχορηγούνται κρατικά για να συνεχίσουν να συντηρούν τους ασθενείς τους, εξαιτίας της έλλειψης κρατικών ιδρυµάτων που θα κάλυπταν τις ανάλογες ανάγκες (Πλουµπίδης, 1989). 6 Σε περιπτώσεις εκδηλώσεως ψυχικών διαταραχών οι οικογένειες των ψυχικά αρρώστων απευθύνονταν σε ειδικούς θρησκευτικούς χώρους όπως εκκλησίες και µοναστήρια που είχαν τη φήµη της ιαµατικότητας για εξορκισµούς. Εάν κρινόταν αναγκαίο παρέµεναν για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα στη µονή µε τη συµµετοχή τους σε λατρευτικές εκδηλώσεις και όχι για µακροχρόνιο εγκλεισµό. Σε αυτά τα µοναστήρια υπήρχαν κελιά-ξενώνες όπου οι διεγερτικοί άρρωστοι παρέµεναν νηστεύοντας αυστηρά, δεµένοι µε αλυσίδες, δεχόµενοι τις εκκλησιαστικές «θεραπευτικές» πρακτικές που περιελάµβαναν τους εξορκισµούς του Μεγάλου Βασιλείου, το ράντισµα µε αγίασµα και τις προσευχές. Τέτοιες περιοχές στον ελλαδικό χώρο υπήρχαν στη Χίο, στη Κεφαλονιά, στη Θεσσαλονίκη αλλά και στην Αττική στο µοναστήρι του ∆αφνίου. Όσον αφορά τις Βαλκανικές χώρες µέχρι τον 19ο αιώνα δεν παρατηρούνται ιδιαίτερα µέτρα αποκλεισµού ή αποδιοποµπής ψυχιατρικών ασθενών, παρά µόνο εάν είχαν ενοχλήσει το κοινωνικό περιβάλλον και είχαν ξεπεράσει τα όρια ανοχής (Πλουµπίδης,1989). Μαρτυρίες της εποχής αναφέρουν ότι όσο δεν απειλούσαν µε βίαιες πράξεις το ευρύ κοινωνικό περιβάλλον, παρέµεναν ελεύθεροι, έχαιραν συχνά ασυδοσίας βάσει θρησκευτικών αντιλήψεων, θεωρούνταν πηγή ευηµερίας για τις οικογένειές τους και απολάµβαναν το σεβασµό της κοινότητας (Jean- Moreau de Tours,1843, Πλουµπίδης, 1989 ). Τον 17ο αιώνα παρατηρείται στην Κεντροδυτική Ευρώπη η µαζική συγκέντρωση σε ασυλιακούς χώρους όλων εκείνων των κοινωνικών οµάδων, που ηθεληµένα ή άθελά τους δεν συµβαδίζουν µε τις αξίες της αστικής ηθικής, στη βάση της οποίας εκείνη την εποχή συγκροτείται, θεµελιώνεται και στη συνέχεια προστατεύεται ο πρώτος ευρωπαϊκός καπιταλισµός (Εµµανουηλίδου,1995). Τα πολυάριθµα ιδρύµατα που αναφύονται τον 17ο αιώνα σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο και στα οποία εγκλείονται ανάµεσα σε άλλες κοινωνικές οµάδες και οι ψυχιατρικοί ασθενείς είναι κοινωνικές κατασκευές ενάντια στην ανεργία την επαιτεία και τη µη ελεγχόµενη διαβίωση άνεργων κοινωνικών οµάδων ( Φουκώ, 1964). Μέχρι το τέλος του 18ου αιώνα τα διάφορα ασυλιακά ιδρύµατα που στεγάζουν κάθε λογής κοινωνική και ψυχική απόκλιση πολλαπλασιάζονται στην Ευρώπη µε ταχύτατους ρυθµούς. Στα Βαλκάνια υπάρχουν ήδη από τους Βυζαντινούς χρόνους συσσίτια, φτωχοκοµεία και άλλα φιλανθρωπικά ιδρύµατα, που στεγάζουν ανάλογες κοινωνικές οµάδες, όχι όµως µε τη συστηµατικότητα και τον υποχρεωτικό χαρακτήρα που παρουσιάζουν στην υπόλοιπη Ευρώπη (Πλουµπίδης,1989). Ο 15ος αιώνας αναφέρεται από τον Πλουµπίδη ως αιώνας εµφάνισης κάποιων τέτοιων ασύλων που υποστήριζε το οθωµανικό κράτος, µε σκοπό µέχρι τον 19ο αιώνα, «την αποδραµατοποίηση των πιο κραυγαλέων περιπτώσεων κοινωνικής εξαθλίωσης ή συµπεριφορών που απέκλιναν (Πλουµπίδης,1989,σ.126). Σύµφωνα µε τον Φουκώ (1964), η ιστορία του εγκλεισµού στο άσυλο είχε τις εξής φάσεις: 7 1.Το άδειασµα των λεπροκοµείων στο τέλος του Μεσαίωνα.. 2.Την ίδρυση των Γενικών Νοσοκοµείων στη Γαλλία το 17ου αιώνα και των madhouses στην Αγγλία. 3. Την απελευθέρωση των ψυχοπαθών που συνοδεύτηκε από το έργο του Pinel. Και στα τρία αυτά είδη ιδρυµάτων έχουµε ένα δυαδικό χωρισµό του πληθυσµού και την αποµάκρυνση αυτών που τίθενται στην άλλη πλευρά της διαχωριστικής γραµµής. Η ιστορική αντιµετώπιση της λέπρας συνδέεται αρκετά στενά µε την αντιµετώπιση της ψυχικής ασθένειας. Οι λεπροί, αν και εξαφανίστηκαν εξαιτίας της κοινωνικής απειλής, άφησαν µια κληρονοµιά κτιρίων και πρακτικών, διαθέσιµων για τη χρήση των µελλοντικών γενιών των εγκλείστων. ∆ύο-τρεις αιώνες αργότερα τα πρώην λεπροκοµεία µετατράπηκαν σε χώρους εγκλεισµού των φτωχών, αλητών, παραφρόνων, αρρώστων και άλλων αποκλεισµένων κοινωνικών οµάδων. Η έννοια του λεπρού έγινε ένας δείκτης του καθεστώτος του εγκλεισµού. Η αποµόνωση των λεπρών δεν ήταν τόσο µια ιατρική πράξη, όσο µια τελετουργία καθαρµού και εξορκισµού ενός φοβικού αντικειµένου χωρίς να σηµαίνει αυτό ότι και τα άλλα ιδρυµατικά σχήµατα που δηµιουργήθηκαν αργότερα δεν ήταν απαλλαγµένα από το τελετουργικό και καθαρτικό στοιχείο. Τα «Γενικά Νοσοκοµεία» δηµιουργήθηκαν τον 17ο αιώνα και χρησίµευαν για τη στέγαση, τη σίτιση των απόρων κάθε φύλου, ηλικίας, καταγωγής και προέλευσης που συλλαµβάνονταν και εγκλείονταν βίαια. Ήταν αυτό το καθεστώς εγκλεισµού στο οποίο άσκησαν έντονη κριτική στα τέλη του 18ου αιώνα, κατά τη διάρκεια της Γαλλικής Επανάστασης, οι θεµελιωτές του σύγχρονου ασύλου και «απελευθερωτές» των τρελών όπως χαρακτηριστικά ονοµάστηκαν. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν υφίσταται η ψυχιατρική σαν επιστήµη µε την έννοια που απέκτησε τον 19ο αιώνα. Η τρέλα δεν έγινε αντικείµενο γνώσης, παρά αφ΄ ότου είχε ήδη γίνει αντικείµενο εγκλεισµού και κοινωνικής διόρθωσης. Ακόµα και όταν η τρέλα «ψυχιατρικοποιήθηκε» διατήρησε τις προηγούµενες διασυνδέσεις της. Αυτό που το 19ο αιώνα αντιµετωπίστηκε ως ψυχοπαθολογία, ήταν ένα µε δύο αιώνες πρωτύτερα «ηθικό σφάλµα».Αντιµετωπίζεται µαζί µε άλλες παρεκκλίσεις σαν απειλή στην κοινωνική τάξη και έπρεπε στους παρεκκλίνοντες να απαλειφθεί το κακό και να ενσταλαχθεί η αρετή (Μεγαλοοικονόµου, 1987). ∆εν ήταν τα ιδρύµατα αυτά ένα βήµα προς τον περιορισµό των «τρελών» σε ψυχιατρικά άσυλα, αλλά µια κοινωνική πρακτική που περιέθαλπτε τους «τρελούς» µαζί µε τον υπόλοιπο πληθυσµό που έχρηζε φροντίδας. Ήταν περισσότερο φυλακές παρά νοσοκοµεία. Μπορούσε να εγκλειστεί εκεί κάποιος όχι µόνο µε τη νοµική διαδικασία, αλλά και µε τη σύµφωνη γνώµη του αρχηγού της οικογένειας, του αστυνοµικού, του κληρικού και άλλων πολιτών. Μόνο από τα τέλη του 18ου αιώνα ο εγκλεισµός στα άσυλα αρχίζει να καθοδηγείται από την ιατρική ενώνοντας για πρώτη φορά αυτούς τους δύο θεσµούς θεωρώντας πλέον τη «τρέλα» ως δυστυχία και κακοτυχία. 10 3. Θεωρητικά µοντέλα στην Κλινική Ψυχολογία Κλινικό παράδειγµα Η Σάρα είναι µια 32χρονη γυναίκα, µητέρα δυο µικρών παιδιών, ενός κοριτσιού ηλικίας 4 ετών και ενός αγοριού ηλικίας 2 ετών. Είναι παντρεµένη εδώ και 11 χρόνια µε έναν άντρα που γνώρισε στο πανεπιστήµιο. Η Σάρα πήρε πτυχίο αρχιτεκτονικής και είχε µια πολύ επιτυχηµένη σταδιοδροµία προτού αποφασίσει να κάνει µια διακοπή αρκετών ετών στην επαγγελµατική της καριέρα για να δηµιουργήσει οικογένεια. Ο σύζυγος της είναι συνέταιρος σε ένα κατάστηµα αθλητικών ειδών και διαθέτει λίγο χρόνο για το σπίτι και την οικογένεια του. Όταν ήταν ακόµη φοιτήτρια, η Σάρα ένιωθε κατά περιόδους να έχει ‘πεσµένη διάθεση’. Τότε πήγαινε µε το ζόρι για µάθηµα και δεν ήθελε να έχει γύρω της ούτε φίλους ούτε κανέναν από την οικογένεια της. Η αίσθηση αυτή διαρκούσε για αρκετές µέρες και η Σάρα την απέδιδε στο άγχος. Τα συµπτώµατα που έχει τώρα µάλλον ξεκίνησαν κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης της. Υπήρχαν φορές που, εντελώς απροσδόκητα, η καρδιά της άρχιζε να χτυπάει πιο γρήγορα, της κοβόταν η αναπνοή, ένιωθε ζαλάδα η ναυτία, της φαινόταν ότι το δωµάτιο στριφογυρίζει κι ένιωθε σαν να επρόκειτο να λιποθυµήσει. Τα συµπτώµατα αυτά διαρκούσαν για λίγα λεπτά, αλλά ήταν πολύ έντονα. Προς στιγµή, σκέφτηκε ότι πιθανώς να οφείλονταν στην εγκυµοσύνη και δεν ανέφερε τίποτα σε κανέναν. Λίγο καιρό µετά τη γέννηση της κόρης της, ένιωσε άλλες δυο φορές αυτή την αίσθηση πανικού. Την πρώτη φορά βρισκόταν στο Σούπερ Μάρκε και αναγκάστηκε να φύγει αµέσως και να καθίσει στο αυτοκίνητο της µέχρι να ηρεµήσει. Τη δεύτερη φορά οδηγούσε σε έναν πολυσύχναστο δρόµο της γειτονίας µε το παιδί της στο διπλανό κάθισµα και αναγκάστηκε να κάνει στην άκρη ώσπου να συνέλθει. Τώρα η Σάρα νιώθει άσχηµα την περισσότερη ώρα. ∆εν µπορεί να κοιµηθεί εύκολα και, όταν την παίρνει ο ύπνος, ξυπνάει πολύ νωρίς. Αρκετές φορές στη διάρκεια της ηµέρας ξεσπάει σε κλάµατα και δε θέλει να βγει έξω από το σπίτι. Που και που βγαίνει έξω µε το σύζυγο της για να πάνε στον κινηµατογράφο, αλλά δεν πάει για ψώνια αν δεν είναι κάποιος µαζί της. Φοβάται να οδηγήσει µήπως και ξανανιώσει αυτά τα συµπτώµατα. Νιώθει µοναξιά και δεν ξέρει τι να κάνει, αλλά αισθάνεται ότι κάτι πρέπει να γίνει για να ξεφύγει από αυτή την κατάσταση. Αφού διαβάσετε την περίπτωση της Σάρας που µόλις περιγράψαµε, σκεφθείτε για λίγα λεπτά. Ποιο είναι το κύριο πρόβληµα της Σάρας; Τι είδους πρόσθετες πληροφορίες θα ήταν απαραίτητο να γνωρίζετε προκείµενου να προσδιορίσετε το πρόβληµα της; Ποσά και τι είδους στοιχεία από το ιστορικό της κατά την παιδική ηλικία και σε σχέση µε την οικογένεια της θα επιθυµούσατε να έχετε? πρέπει οπωσδήποτε να τεθεί µια διάγνωση για τη Σάρα; Και αν ναι, τι είδους διάγνωση θα κάνατε? Είναι καταθλιπτική διαταραχή, αγχώδης διαταραχή, διαταραχή προσωπικότητας η συνδυασµός διάφορων προβληµάτων; Με ποιον τρόπο νοµίζετε ότι συνήθως προκύπτουν τέτοιου είδους προβλήµατα; Και τέλος, πως νοµίζετε ότι θα µπορούσατε να προσφέρετε κάποιου είδους βοήθεια στη Σάρα για να αντιµετωπίσει τις δυσκολίες της; Τι είδους ψυχολογική θεραπεία πρέπει να ακολουθηθεί και που πρέπει να εστιαστεί; Υπάρχουν αρκετές θεωρητικές προσεγγίσεις για το πρόβληµα της Σάρας. Πιθανότατα κι εσείς θα έχετε σχηµατίσει τη δική σας άποψη για τη φύση του προβλήµατος, κάνοντας µια αδρή υπόθεση για το πώς άρχισε και πως θα µπορούσατε 11 να τη βοηθήσετε να ξεπεράσει τις δυσκολίες. Μάλιστα, το πιθανότερο είναι ότι οι υποθέσεις σας σχετικά µε τη φύση του προβλήµατος και την αναγκαία θεραπεία βασίζονται στο προσωπικό σας σύστηµα απόψεων σχετικά µε την ανάπτυξη της προσωπικότητας και την ανθρώπινη φύση. ∆ηλαδή ο τρόπος µε τον οποίο ερµηνεύετε και αξιολογείτε το πρόβληµα βασίζεται πιθανότατα σε µια από τις θεωρίες προσωπικότητας την οποία έχετε µελετήσει περισσότερο και η οποία ταιριάζει µε την προσωπική σας φιλοσοφία. Παρότι η εννοιολογική σύλληψη ενός προβλήµατος από έναν επαγγελµατία κλινικό ψυχολόγο βασίζεται στην εντατική εκπαίδευση και την εµπειρία του, η γνώµη του σε µεγάλο βαθµό επηρεάζεται από το θεωρητικό προσανατολισµό του. Οι θεωρητικοί προσανατολισµοί, τα θεωρητικά ψυχολογικά µοντέλα µας παρέχουν ένα πλαίσιο για να οργανώσουµε την υπάρχουσα γνώση και να καταλήξουµε σε συµπεράσµατα µέσα από το δυνητικά τεράστιο εύρος των πληροφοριών που αφορούν την ανθρώπινη πραγµατικότητα. µέσα στα πλαίσια της κλινικής ψυχολογίας, οι θεωρητικοί προσανατολισµοί αρκετές φορές δίνουν εξηγήσεις για το πως οι άνθρωποι γίνονται αυτοί που είναι και για το τι συνιστά τη θετική προσαρµογή σε αντίθεση µε τη µη οµαλή προσαρµογή. Εκτός από το ότι παρέχουν ένα πλαίσιο για τον καθορισµό και τη ερµηνεία ανάπτυξης των ψυχολογικών προβληµάτων, οι θεωρητικοί προσανατολισµοί στην κλινική ψυχολογία ως ένα βαθµό υπαγορεύουν ποιες είναι οι κατάλληλες µέθοδοι και οι στόχοι της θεραπευτικής παρέµβασης. Οι διαφορετικοί θεωρητικοί προσανατολισµοί ορίζονται από τις διαφορετικές προσεγγίσεις που υποδεικνύουν την αξιολόγηση των ψυχολογικών προβληµάτων, την τυπική διαδικασία αντιµετώπισης που προτείνουν για να επιτευχθεί το προσδοκώµενο αποτέλεσµα από τη θεραπεία και από τη σπουδαιότητα που αποδίδεται και τη µέθοδο διεξαγωγής της ερευνάς γύρω από το θέµα. Οι κυριότεροι θεωρητικοί προσανατολισµοί είναι ο εκλεκτισµός, η ψυχοδυναµικη/ψυχαναλυτικη θεωρία, τα γνωσιακά-συµπεριφοριστικά µοντέλα και τα φαινοµενολογικά µοντέλα. Στα πλαίσια της ψυχιατρικής κοινότητας κυριαρχεί το ιατρικό η βιολογικό µοντέλο. Ο κατάλογος αυτός ασφαλώς δεν εξαντλεί το θέµα, µε δεδοµένο ότι οι ερευνητές έχουν προσδιορίσει περίπου 100 διακριτές θεωρητικές προσεγγίσεις ψυχοθεραπείας ( πχ.Harper,1975). Προκειµένου να γίνει αντιληπτή η διαφορετικότητα των προσεγγίσεων από τα ποικίλα θεωρητικά µοντέλα στην κλινική ψυχολογία, θα προσεγγίσουµε τέσσερα από τα πιο γνωστά. Τα µοντέλα αυτά είναι: η ψυχαναλυτική θεωρία, η συµπεριφοριστικη- γνωστική προσέγγιση, η συστηµική προσέγγιση και οι φαινοµενολογικές θεωρίες. Εκλεκτικισµός είναι η προσπάθεια ορισµένων ψυχολόγων να ενσωµατώσουν τις διάφορες θεωρητικές προσεγγίσεις σε ένα συνθετικό σύστηµα ψυχοθεραπείας. Ο συνθετικός εκλεκτικισµός αναφέρεται στη συνένωση διαφορετικών θεωριών, ενώ ο τεχνικός εκλεκτικισµός σχετίζεται µε την υιοθέτηση ποικίλων διαφορετικών θεραπευτικών τεχνικών. Μέχρι στιγµής δεν υπάρχει κάποιο ισχυρό εκλεκτικό µοντέλο. Παρά το γεγονός ότι δεν υφίσταται καµία συνθετική θεωρία, ένα µεγάλο ποσοστό ψυχολόγων αυτοπροσδιορίζονται ως εκλεκτικοί. Εποµένως, η κίνηση του εκλεκτικισµού θεωρείται µια σηµαντική αλλά ανοργάνωτη δύναµη στο χώρο της ψυχολογίας. 12 3.1.Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία Η απαρχή της ψυχαναλυτικής θεωρίας και πρακτικής τοποθετείται τον ∆εκέµβριο του 1880. Μέχρι εκείνη την εποχή η ψυχοθεραπεία δεν υπήρχε στη µορφή µε την οποία είναι γνωστή σήµερα. Επικρατούσε µια σύγχυση για τη φύση των φαινοµένων που αποκαλούνταν ψυχικές διαταραχές και αναδύονταν µια σειρά σοβαρών ερωτηµάτων: Είχαν όλα τα παράξενα συµπτώµατα που παρατηρούνταν οργανική αιτιολογία; Πως µπορούσε η ψυχολογική κατάσταση ενός ατόµου ή τα ψυχολογικά του προβλήµατα να οδηγήσουν σε έκδηλα συµπτώµατα; Εκείνη την εποχή υπήρχαν ήδη ενδείξεις ότι ορισµένα συµπτώµατα, ακόµα και σωµατικά όπως η παράλυση δεν ήταν µόνο αποτέλεσµα µιας σωµατικής δυσλειτουργίας. Ο διάσηµος Γάλλος γιατρός Charcot επιχείρησε να αποδείξει ότι ορισµένες εντυπωσιακές θεραπείες σωµατικών δυσλειτουργιών, όπως η τύφλωση και η παράλυση, µπορούσαν να επιτευχθούν µέσω της ύπνωσης. Ήταν αυτοί οι άνθρωποι πραγµατικά άρρωστοι; Αν ήταν όντως ασθενείς, ποια ήταν η πραγµατική αιτία της αρρώστιας τους και τι θα µπορούσε να γίνει ώστε να βοηθηθούν; Η εφαρµογή της διαδικασίας που σήµερα αποκαλείται «ψυχοθεραπεία» πρωτοεµφανίστηκε στη θεραπεία µιας ιδιαιτέρως διαταραγµένης αλλά και ταλαντούχας νεαρής γυναίκας. Η συγκεκριµένη θεραπευτική διαδικασία ξεκίνησε το ∆εκέµβριο του 1880 µε τον Josef Breuer έναν αξιοσέβαστο Βιεννέζο γιατρό. Αυτή η ασθενής, γνωστή µε το ψευδώνυµο Άννα Ο, ήταν µια µορφωµένη, έξυπνη και ελκυστική γυναίκα 21 ετών και καταγόταν από µια εξέχουσα οικογένεια. Παρά τις αξιοσηµείωτες ικανότητές της, οι κοινωνικοί περιορισµοί που επικρατούσαν εκείνη την εποχή για τις γυναίκες της κοινωνικής της θέσης προκαλούσαν στην Άννα πλήξη και την άφηναν σεξουαλικά απληροφόρητη και ανώριµη. Η Άννα συνήθιζε να περνάει την ηµέρα της ονειροπολώντας. Ήταν πολύ προσκολληµένη στον πατέρα της ο οποίος την είχε παραχαϊδέψει Τους τελευταίους δύο µήνες, κατά τους οποίους ο πατέρας ήταν βαριά άρρωστος, η Άννα που είχε αναλάβει την περίθαλψή του, αρρώστησε και η ίδια τόσο βαριά ώστε δεν ήταν σε θέση να εξακολουθήσει να τον φροντίζει. Η Άννα άρχισε να έχει πονοκεφάλους, κρίσεις διέγερσης, διπλωπία, απώλεια των αισθήσεων και µερική παράλυση. Με τον καιρό, τα συµπτώµατά της γίνονται όλο και πιο περίεργα. Φαινόταν να βρίσκεται σε κατάσταση έκστασης, ενώ οι περίοδοι διέγερσης αντικαταστάθηκαν από ταχείες εναλλαγές της διάθεσης. Άρχισε να οραµατίζεται µαύρα φίδια, κρανία και σκελετούς. Κατά διαστήµατα µιλούσε σαν µικρό παιδί, ενώ άλλοτε αδυνατούσε να µιλήσει στη µητρική της γλώσσα που ήταν τα γερµανικά, παρά µιλούσε µόνο στα αγγλικά, γαλλικά ή ιταλικά. Είχε αναπτύξει δύο διαφορετικές προσωπικότητες, εκ των οποίων µια ήταν πεισµατώδης. Όταν πέθανε ο πατέρας της αυτά τα συµπτώµατα επιδεινώθηκαν σε τέτοιο βαθµό που την οδήγησαν σε εµβροντησία (έκπτωση της αντίδρασης προς το περιβάλλον). Ο Breuer επισκεπτόταν την αινιγµατική ασθενή του καθηµερινά. Κατά τη διάρκεια αυτών των επισκέψεων, η Άννα άρχισε να µιλάει στο γιατρό της λέγοντάς του ιστορίες για τον εαυτό της. Με τη συζήτηση, η Άννα άρχισε να ανακαλεί σηµαντικές αναµνήσεις και να αναβιώνει συναισθήµατα που προηγουµένως δεν µπορούσε να θυµηθεί ή να εκφράσει. Τη διαδικασία της ανάκλησης και αναβίωσης των συναισθηµάτων, που ονοµάζεται κάθαρση, διαδέχθηκε η ανακούφιση των συµπτωµάτων. Η Άννα αποκαλούσε αυτή τη διαδικασία «θεραπεία µέσω της συζήτησης». Ο Breuer παρατήρησε ότι όταν η Άννα βρισκόταν σε ύπνωση ήταν σε θέση µε τη βοήθειά του να ιχνηλατήσει καθένα από τα συµπτώµατά της και να τα 15 Το τέταρτο στάδιο της ανάπτυξης είναι η λανθάνουσα περίοδος, η οποία συνεχίζεται µέχρι την εφηβεία. Κατά τη διάρκεια του σταδίου αυτού το άτοµο διοχετεύει τις σεξουαλικές και επιθετικές του ενορµήσεις σε ενδιαφέροντα της ηλικίας του και σε δραστηριότητες όπως τα σπορ και τα χόµπι. Το τελευταίο στάδιο είναι το γενετικό. Αυτό ξεκινά στην εφηβεία και συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόµου. Στο γενετικό στάδιο το άτοµο καθοδηγείται από τις δυο βασικές κινητήριες δυνάµεις: την σεξουαλικότητα και την επιθετικότητα. Το σώµα µας παράγει και σεξουαλική ενέργεια (λίµπιντο) και επιθετική ενέργεια. Τα υγιή άτοµα εκτονώνουν αυτή την ενέργεια µέσω κοινωνικά αποδεκτών οδών: σεξουαλική συνεύρεση µε ενηλίκους, αθλήµατα, επαγγελµατική δραστηριότητα κ.ο.κ. Όταν αδυνατούν να βρουν τέτοιες διεξόδους, η ενέργειά τους συσσωρεύεται σε βαθµό που δεν µπορεί πλέον να συγκρατηθεί και απελευθερώνεται µε ανεξέλεγκτο τρόπο, καθοδηγούµενη από ασυνείδητες επιρροές. Προκειµένου το άτοµο να αποφύγει την ακατάλληλη εκτόνωση αυτής της ενέργειας, την εκτρέπει ή την παρεµποδίζει µέσα από διάφορους ασυνείδητους µηχανισµούς. 3.1.3.Μηχανισµοί άµυνας Σύµφωνα µε τον Freud, τα προβλήµατα ψυχικής υγείας είναι αποτέλεσµα είτε του άγχους του Εγώ είτε των αµυντικών µηχανισµών που αυτό χρησιµοποιεί προκειµένου να εµποδίσει το άγχος να γίνει συνειδητό. Το άγχος του Εγώ συνήθως σχετίζεται µε τραυµατικές εµπειρίες της πρώιµης παιδικής ηλικίας. Αυτές µπορεί να καθηλώσουν το άτοµο σε ένα από τα αναπτυξιακά στάδια και να το κάνουν να συµπεριφέρεται στην ενήλικη ζωή του µε τρόπους που χαρακτηρίζουν το συγκεκριµένο στάδιο. Αυτή η συµπεριφορά αποτελεί µια ασυνείδητη άµυνα ενάντια στο άγχος που προκαλείται από την εµπειρία αυτή και από την ανάµνησή της. Σκοπός της λειτουργίας της είναι η αποτροπή της αναγνώρισης του πόνου που βιώθηκε εκείνη την περίοδο. Το άτοµο ενδέχεται επίσης να παλινδροµήσει σε προηγούµενα επίπεδα ψυχοσεξουαλικής λειτουργίας, από τα οποία είχε διέλθει µε επιτυχία, λόγω του άγχους που βιώνει στην ενήλικη ζωή. Το στάδιο στο οποίο παλινδροµεί εξαρτάται από την ένταση του άγχους, τις οµοιότητες του τρέχοντος στρεσογόνου προβλήµατος µε εκείνο που είχε βιωθεί σε προηγούµενα στάδια, καθώς και την επιτυχία διέλευσης του κάθε σταδίου. Κάποιοι από τους καταπιεσµένους ή καθηλωµένους τύπους προσωπικότητας της ενήλικης ζωής παρουσιάζονται στον Πίνακα1. Εκτός από την παλινδρόµηση, είναι δυνατόν να χρησιµοποιηθούν και άλλοι µηχανισµοί άµυνας για την αντιµετώπιση του άγχους του Εγώ. Ο πιο βασικός φροϋδικός µηχανισµός άµυνας είναι η απώθηση. Με την απώθηση η απειλητική εµπειρία εµποδίζεται –µε ασυνείδητο και ενεργητικό τρόπο– να γίνει συνειδητή. (οι βασικότεροι µηχανισµοί άµυνας παρουσιάζονται στον Πίνακα 2). Μια κλασική περίπτωση χρήσης µηχανισµών άµυνας ήταν εκείνη του µικρού Hans, ενός µικρού αγοριού το οποίο είχε έντονη φοβία για τα άλογα. Ο Freud θεωρούσε ότι ο φόβος του αποτελούσε ένδειξη του φόβου του αγοριού για τον πατέρα του, επρόκειτο δηλαδή για άγχος ευνουχισµού. Ο µηχανισµός άµυνας του Hans ήταν η µετάθεση του φόβου για τον πατέρα του σε ένα πιο αποδεκτό αντικείµενο, τα άλογα, τα οποία ήταν µεγάλα και δυνατά όπως ο πατέρας του και λειτουργούσαν ως συµβολική αναπαράστασή του. Μια άλλη συµπεριφορά που ο Freud προσδιόρισε ως µηχανισµό άµυνας ήταν η νυχτερινή ενούρηση, την οποία εξέλαβε ως µια συµβολική µορφή αυνανισµού. Αυτοί που βρέχουν το κρεβάτι τους εκφράζουν τις υποβόσκουσες σεξουαλικές παρορµήσεις τους µετατρέποντάς τες σε ένα πιο αποδεκτό σωµατικό σύµπτωµα 16 Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά προσωπικότητας ενήλικου ατόµου που σχετίζονται µε την αδυναµία του να προχωρήσει στα αναπτυξιακά στάδια του Freud Στάδιο Σχετιζόµενο πρόβληµα Στοµατικό Κατάθλιψη, ναρκισσισµός, εξάρτηση Πρωκτικό Ισχυρογνωµοσύνη, ψυχαναγκασµός, σαδοµαζοχισµός Φαλλικό Προβλήµατα ταυτότητας φύλου, αντικοινωνική προσωπικότητα Λανθάνoν Ανεπαρκής ή υπερβολικός αυτοέλεγχος Γενετήσιο Σύγχυση ταυτότητας Πίνακας 2. Φροϋδικοί µηχανισµοί άµυνας Μηχανισµός άµυνας Ορισµός Παράδειγµα Απώθηση Αποκλεισµός απειλητικών εµπειριών από τη συνειδητό Το ενήλικο άτοµο δεν µπορεί να θυµηθεί ότι είχε κακοποιηθεί ως παιδί Άρνηση Παρεµπόδιση των απειλητικών εµπειριών από τη συνείδηση Ο γονέας δεν µπορεί να αποδεχθεί τον θάνατο του παιδιού του Προβολή Απόδοση των µη αποδεκτών παρορµήσεων ή πράξεων του ατόµου σε άλλους Το άτοµο αρνείται την οµοφυλοφιλία του και πιστεύει ότι οι οµοφυλόφιλοι τον προσεγγίζουν διαρκώς ερωτικά Μετάθεση Αλλαγή του στόχου µιας µη αποδεκτής παρόρµησης Το άτοµο κλοτσά µια γάτα αντί για το άτοµο που του προκάλεσε τον θυµό ή την αναστάτωση Μετουσίωση Η έκφραση µιας µη αποδεκτής παρόρµησης µε συµβολικό τρόπο Το άτοµο µε έντονη επιθυµία για ανέφικτες σεξουαλικές σχέσεις επιδιώκει την επιτυχία στην επαγγελµατική του σταδιοδροµία ή στα σπορ Μετατροπή Η έκφραση επώδυνων ψυχικών εµπειριών µέσω συµβολικών σωµατικών συµπτωµάτων Ο στρατιώτης που θεωρεί απαράδεκτο να πυροβολεί άλλους εµφανίζει παράλυση στα χέρια του Αναπλήρωση Μια επαναλαµβανόµενη πράξη που αποτελεί συµβολική εξιλέωση για µια µη αποδεκτή παρόρµηση ή συµπεριφορά Το άτοµο εµφανίζει καταναγκαστικό πλύσιµο των χεριών µετά από µια εξωσυζυγική σχέση 17 3.1.4.Κριτική της θεωρίας του Freud Ο Freud υπήρξε πρωτοπόρος στη διαµόρφωση ενός σύνθετου µοντέλου για την ανάπτυξη του ανθρώπου. Η συνεισφορά του στην ανάπτυξη των θεωριών για την προσωπικότητα και την ψυχοπαθολογία είναι αναµφισβήτητη. Παρ’ όλα αυτά, η θεωρία του εµφανίζει τα προβλήµατα που αντιµετωπίζει κάθε άλλη αντίστοιχη, ειδικά επειδή πρόκειται για µια τόσο περιγραφική θεωρία η οποία αναπτύχθηκε πριν από την καθιέρωση των σηµερινών αυστηρών επιστηµονικών αρχών και εµπειρικών διαδικασιών. Αρκετοί ερευνητές (Dollard και Miller, 1950) ανέπτυξαν ερευνητικές µελέτες προκειµένου να εξετάσουν τη θεωρία του Freud. Αντιµετώπισαν όµως τόσο θεµελιώδη ερµηνευτικά προβλήµατα ώστε, οποιαδήποτε κι αν ήταν τα αποτελέσµατα των ερευνών αυτών, τελικά παρείχαν λίγες ενδείξεις υπέρ ή κατά των θεωριών του Freud. Επειδή διαδικασίες όπως οι ενορµήσεις του Εκείνο, οι µηχανισµοί άµυνας του Εγώ και η καθήλωση είναι αόριστες και υποτίθεται ότι λειτουργούν σε ένα ασυνείδητο επίπεδο, δεν υπάρχει τρόπος να γνωρίζουµε µε βεβαιότητα αν λαµβάνουν χώρα ή όχι. Επιπλέον, η θεωρία παρέχει λίγες (αν όχι καµία) υποθέσεις που να µπορούν να ελεγχθούν. Αν ένα άτοµο εµφανίσει ένα σύνολο συµπεριφορών που προβλέπονται από τη θεωρία, τότε µπορεί να θεωρηθεί ότι η θεωρία επιβεβαιώνεται. Αν το άτοµο δεν εµπλακεί σε αυτές τις συµπεριφορές, τότε η θεωρία δεν αµφισβητείται, ούτε θεωρείται λανθασµένη, επειδή µπορεί να υποτεθεί ότι το άτοµο δεν παρουσίασε αυτές τις συµπεριφορές επειδή χρησιµοποιεί κάποιους µηχανισµούς άµυνας. Στις κριτικές που ασκήθηκαν στη θεωρία του Freud περιλαµβάνονται και οι ακόλουθες: Οι θεωρίες του Freud έχουν βασιστεί στην ερµηνεία των πληροφοριών που συγκεντρώθηκαν από µια σχετικά µικρή και συγκεκριµένη οµάδα ασθενών και συγκεκριµένα από τις γυναίκες της µεσαίας τάξης που διέµεναν στη Βιέννη. Η δυνατότητα γενίκευσης αυτών των περιπτώσεων στον ευρύτερο πληθυσµό είναι αµφίβολη. Οι απόψεις του Freud για τις γυναίκες ήταν περισσότερο αποτέλεσµα των πολιτισµικών στάσεων της εποχής του παρά προϊόν µιας πραγµατικής επιστηµονικής προσέγγισης. Η θεωρία του Freud µεταβλήθηκε µε την πάροδο του χρόνου, πολλές φορές χωρίς να προηγείται µια σαφής απόρριψη της προηγούµενης εκδοχής της. Γι’ αυτό τον λόγο είναι δύσκολο να γνωρίζουµε ποια θεωρία πρέπει να εξεταστεί. 3.1.5.Αξιολόγηση και θεραπεία. Επειδή οι ψυχολογικές διαταραχές είναι το αποτέλεσµα της ανεπιτυχούς αντιµετώπισης των ενδοψυχικών συγκρούσεων οι οποίες έχουν τις ρίζες τους στο παρέλθω, η θεραπεία είναι µια µακρόχρονη διαδικασία ανάλυσης των ενδοψυχικών συγκρούσεων και αναδόµησης της προσωπικότητας. Εν συντοµία, ο ψυχαναλυτής έχει την δυνατότητα να χρησιµοποιήσει αρκετές τεχνικές κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η πιο σηµαντική θεραπευτική στρατηγική στην ψυχανάλυση είναι η χρήση της µεταβίβασης. Μεταβίβαση είναι η διαδικασία 20 3.2.2. Συντελεστική εξαρτηµένη µάθηση Σε αντίθεση µε την αντανακλαστική συµπεριφορά που συνδέθηκε µε την κλασική εξαρτηµένη µάθηση, η συντελεστική εξαρτηµένη µάθηση επιχειρεί να εξηγήσει τις συµπεριφορές που είναι ηθεληµένες και σκόπιµες. Η βασική υπόθεση του Skinner ήταν ότι η συµπεριφορά που ανταµείβεται (ενισχύεται) θα αυξηθεί σε συχνότητα ή θα επαναληφθεί· η συµπεριφορά που δεν ανταµείβεται ή τιµωρείται θα µειωθεί σε συχνότητα ή δεν θα επαναληφθεί. Ο ορισµός του Skinner για τον «ενισχυτή» ήταν συµπεριφοριστικός: είναι κάτι που παρατηρείται ότι αυξάνει τη συχνότητα µιας συµπεριφοράς. Ο ίδιος δεν διατύπωσε καµιά υπόθεση για εσωτερικές διαµεσολαβητικές διεργασίες, όπως η προτίµηση, η απόλαυση ή η διασκέδαση. Ας υποθέσουµε ότι πιστεύετε πως ένας από τους φίλους σας µιλάει πάρα πολύ. Πιθανόν να σας διακόπτει και να µη σας κάνει ερωτήσεις. Εάν εξετάζαµε τη συµπεριφορά σας καθώς µιλάτε στο φίλο σας, ίσως να βρίσκαµε ότι ενισχύετε την οµιλητικότητά του. Μπορεί να χαµογελάτε, να τον κοιτάτε και να του υποβάλλετε ερωτήσεις. Μπορεί ακόµα να µη µιλάτε πολύ εσείς ο ίδιος. Θετικός ενισχυτής είναι ένα γεγονός το οποίο, όταν εφαρµόζεται σε εξάρτηση µε µια µορφή συµπεριφοράς, αυξάνει την πιθανότητα της εν λόγω συµπεριφοράς (π.χ. το χαµόγελό σας αυξάνει την οµιλητικότητα του φίλου σας). Υπάρχει αρκετό ενδιαφέρον για τη σχέση ανάµεσα στην παρούσα συµπεριφορά και σε όσα γεγονότα προηγούνται ή την ακολουθούν. Προηγούµενο γεγονός είναι αυτό που συµβαίνει ακριβώς πριν τη συµπεριφορά. Επακόλουθο γεγονός είναι αυτό που έπεται µιας συµπεριφοράς αµέσως µόλις εκείνη εµφανισθεί. Οι συντελεστικές διαδικασίες έχουν συνδεθεί µε την ανάπτυξη αρκετών ψυχικών διαταραχών. Ο Lewinsohn και οι συνεργάτες του (1979), για παράδειγµα, υποστήριξαν ότι η κατάθλιψη είναι το αποτέλεσµα της αποµάκρυνσης του ατόµου από ένα σύστηµα αµοιβών που κατείχε προηγουµένως. Ακολούθως, ο Seligman (1975) θεώρησε ότι η κατάθλιψη απορρέει από την αποτυχία του ατόµου να αποφύγει τα αρνητικά ερεθίσµατα στο περιβάλλον του. Η θεωρία του προέκυψε από µια σειρά µελετών στις οποίες ζώα υποβάλλονταν σε ηλεκτροσόκ που είτε µπορούσαν να αποφύγουν είτε όχι. Τα ζώα που µπορούσαν να το αποφύγουν δεν φάνηκαν να επηρεάζονται αρνητικά. Ήταν απαθή και δεν έκαναν καµιά προσπάθεια ακόµη και όταν βρίσκονταν σε συνθήκες όπου µπορούσαν να αποφύγουν τα ηλεκτροσόκ. Αυτό θεωρήθηκε το ανάλογο ορισµένων στοιχείων της κατάθλιψης. 3.2.3.Η θεωρία της κοινωνικής µάθησης Μια θεωρία που χρονολογείται εκείνη την περίοδο και άσκησε ιδιαίτερη επίδραση ήταν η θεωρία της κοινωνικής µάθησης (Bandura, 1977). Σύµφωνα µε αυτήν, οι άνθρωποι µπορούν να µάθουν τις φοβικές αντιδράσεις χωρίς να έχουν οι ίδιοι άµεση εµπειρία του φοβικού αντικειµένου. Αντίθετα, ο φόβος µαθαίνεται από την παρατήρηση των αντιδράσεων των άλλων, µέσω µιας διαδικασίας που είναι γνωστή ως µάθηση µέσω παρατήρησης. Για παράδειγµα, οι άνθρωποι που φοβούνται τα αεροπλάνα είναι δυνατόν να αναπτύξουν αυτή τη φοβία παρακολουθώντας τη συντριβή αεροσκαφών στην τηλεόραση ή ακούγοντας άλλους να περιγράφουν τις τροµαχτικές τους εµπειρίες κατά τη διάρκεια αναταράξεων. Η θεωρία της κοινωνικής µάθησης παρείχε επίσης µια γνωστική εξήγηση του γεγονότος ότι οι φοβίες «πηγαίνουν» από γενιά σε γενιά. Και στην προκειµένη περίπτωση πρόκειται για 21 εκµάθηση του φόβου µέσω της παρατήρησης των άλλων µελών της οικογένειας: τα παιδιά, για παράδειγµα, µπορεί να µάθουν να φοβούνται τις αράχνες παρατηρώντας τις αντιδράσεις των γονέων τους σε αυτές. Ο Bandura έδωσε επίσης µια γνωστική εξήγηση για τους θεραπευτικούς µηχανισµούς της συστηµατικής απευαισθητοποίησης και της κατακλυσµικής µεθόδου: όπως υποστήριξε, η µείωση του άγχους είναι αποτέλεσµα της αυξανόµενης εµπιστοσύνης του ατόµου –ή, όπως την ονόµασε ο Bandura, της αυτοαποτελεσµατικότητάς του– στην ικανότητά του να αντιµετωπίσει την εµφάνιση του φοβικού αντικειµένου. 3.3.Συµπεριφοριστική θεραπεία Η συµπεριφοριστική θεραπεία θεωρεί ότι η συµπεριφορά διέπεται από τους νόµους της µάθησης: οι διαταραχές εµφανίζονται ως συνέπεια συγκεκριµένων εµπειριών µάθησης και µπορούν να αντιµετωπιστούν µε τη χρήση των ίδιων αρχών. Το είδος της θεραπείας που δηµιουργήθηκε διέφερε ριζικά από τις ψυχαναλυτικές ως προς τα ακόλουθα: Είναι κατευθυντική: ο θεραπευτής θεραπεύει τον πελάτη µε ενεργητικό τρόπο χρησιµοποιώντας µεθόδους που βασίζονται στις αρχές της µάθησης. Ο στόχος της θεραπείας είναι η αλλαγή της συµπεριφοράς, και όχι η αναδόµηση της προσωπικότητας. Η συµπεριφοριστική θεραπεία είναι σε γενικές γραµµές βραχύτερη από άλλες µορφές θεραπείας. Οι παρεµβάσεις είναι συγκεκριµένες και εξαρτώµενες από την περίσταση: δεν υπάρχει ένας κοινός θεραπευτικός στόχος, όπως «επίγνωση» ή κάθαρση. 3.3.1.Παρεµβάσεις που βασίζονται στην κλασική εξαρτηµένη µάθηση Οι παρεµβάσεις που βασίζονται στην κλασική εξαρτηµένη µάθηση αναπτύχθηκαν αρχικά για τη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών, συµπεριλαµβανοµένων των φοβιών. Στις τεχνικές αυτές περιλαµβάνεται η συστηµατική απευαισθητοποίηση και η κατακλυσµική µέθοδος. Πρωταρχικός στόχος και των δύο µεθόδων είναι η εξασθένηση και εξάλειψη της εξαρτηµένης φοβικής αντίδρασης και η δηµιουργία λιγότερο αποστροφικών συναισθηµατικών συνδέσεων µε το φοβικό αντικείµενο. 3.3.2.Συστηµατική απευαισθητοποίηση Η συστηµατική απευαισθητοποίηση συνίσταται στην κατ’ επανάληψη έκθεση του πελάτη σε µια σειρά ερεθισµάτων, τα οποία αρχικά διαφέρουν αρκετά από το φοβικό ερέθισµα και στη συνέχεια µοιάζουν όλο και περισσότερο. Η έκθεση στα ερεθίσµατα πραγµατοποιείται ενόσω ο πελάτης βρίσκεται σε κατάσταση χαλάρωσης. Στην αρχή της παρέµβασης το άτοµο µαθαίνει να χαλαρώνει µε τη χρήση τυποποιηµένων διαδικασιών. Παράλληλα, κατατάσσει ιεραρχικά τα ερεθίσµατα έτσι ώστε σταδιακά να µοιάζουν µε το φοβικό αντικείµενο ή κατάσταση. Η θεραπεία διέρχεται από διάφορα στάδια. Σε κάθε στάδιο ο πελάτης πρώτα χαλαρώνει και κατόπιν εκτίθεται σε ένα από τα ιεραρχηµένα ερεθίσµατα, ξεκινώντας από εκείνο που απέχει περισσότερο από το φοβικό αντικείµενο ή κατάσταση. Κάθε φορά ο πελάτης υφίσταται την παρουσία του ερεθίσµατος έως ότου νιώσει πλήρως χαλαρωµένος. Η διαδικασία αυτή επαναλαµβάνεται πολλές φορές µέχρι το ερέθισµα 22 να µην προκαλεί πλέον µια αντίδραση άγχους. Στη συνέχεια η θεραπεία προχωρά στο επόµενο ερέθισµα της ιεραρχίας, και επαναλαµβάνονται οι ίδιες διαδικασίες µέχρι ο πελάτης να είναι σε θέση να αντεπεξέλθει στην παρουσία του φοβικού αντικειµένου ή κατάστασης. Παράδειγµα συστηµατικής απευαισθητοποίησης : Η αραχνοφοβία της Ruth Όταν δει αράχνη, το άτοµο µε αραχνοφοβία αισθάνεται αγχωµένο και νευρικό και συνήθως ζητά από κάποιον να αποµακρύνει την αράχνη από κοντά του. Για τη Ruth όµως το πρόβληµα ήταν ακόµη µεγαλύτερο. Από την άνοιξη µέχρι το φθινόπωρο ο φόβος της για τις αράχνες είναι τόσο έντονος ώστε δεν µπορεί να µπει σε ένα δωµάτιο εάν κάποιος δεν ελέγξει πρώτα ότι δεν υπάρχουν αράχνες σε αυτό. Για τον ίδιο λόγο δεν πηγαίνει στο χολ ή στις σκάλες του σπιτιού της χωρίς κάποιο µέλος της οικογένειας να κάνει πριν τον σχετικό έλεγχο. Αυτό έχει ως συνέπεια να παραµένει κλεισµένη σε ένα δωµάτιο του σπιτιού, σε περίπτωση που δεν υπάρχει κάποιος στο σπίτι να ελέγξει ότι είναι «ασφαλής». Όταν βλέπει αράχνη υπεροξυγονώνεται, πανικοβάλλεται και αποµακρύνεται όσο είναι δυνατόν. Η Ruth εντάχθηκε σε ένα πρόγραµµα συστηµατικής απευαισθητοποίησης την άνοιξη. Έµαθε πώς να χαλαρώνει χρησιµοποιώντας ένα πρόγραµµα βαθιάς µυϊκής χαλάρωσης. Παράλληλα τοποθέτησε σε ιεραρχική σειρά τα ερεθίσµατα που θα χρησιµοποιούνταν στο πρόγραµµα απευαισθητοποίησης. Καθόρισε επίσης το επιθυµητό τέλος του προγράµµατος, το οποίο ήταν να είναι σε θέση να εισέρχεται σε ένα δωµάτιο όπου θα µπορούσε να υπάρχει µια αράχνη χωρίς να αισθάνεται υπερβολικό άγχος και να µπορεί να σκοτώσει όποια αράχνη παρατηρεί µέσα στο δωµάτιο. Η αρχική ιεράρχηση που δηµιούργησε µαζί µε τον θεραπευτή της περιλάµβανε τα ακόλουθα ερεθίσµατα: .Μια γραµµή τραβηγµένη µε µολύβι που µοιάζει µε το πόδι της αράχνης. .Ένα οβάλ σχέδιο που θυµίζει το σώµα αράχνης. .Ένα σκίτσο αράχνης ζωγραφισµένο µε µολύβι. .Φωτογραφία µιας πραγµατικής αράχνης. .Μια νεκρή αράχνη µέσα σε βάζο. .Μια νεκρή αράχνη σε ένα διπλανό τραπέζι. .Μια ζωντανή αράχνη µέσα σε βάζο. .Μια ζωντανή αράχνη που την κρατά ο θεραπευτής. .Μια ζωντανή ελεύθερη αράχνη. Η Ruth δούλεψε µε αυτή την ιεραρχία ερεθισµάτων για κάποια περίοδο µε εβδοµαδιαίες συναντήσεις. Σε κάθε περίσταση χρησιµοποιούσε τις τεχνικές χαλάρωσης και εκτίθετο στο σχετικό ερέθισµα αρκετές φορές. Κάθε φορά υφίστατο την παρουσία του ερεθίσµατος µέχρις ότου νιώσει απόλυτα χαλαρωµένη και ήρεµη. Το ερέθισµα αποµακρυνόταν και επανεµφανιζόταν, µε τη διαδικασία αυτή να επαναλαµβάνεται µέχρι να γίνει σαφές ότι σε αυτό το στάδιο της ιεράρχησης ήταν απόλυτα χαλαρωµένη και ένιωθε ότι µπορούσε να προχωρήσει στο επόµενο στάδιο. Αφού κατάφερε να αισθάνεται χαλαρωµένη κατά την παρουσία µιας ζωντανής αράχνης, η Ruth διαµόρφωσε µια δεύτερη ιεραρχία καταστάσεων: -Να µπει σε ένα δωµάτιο όπου υπάρχει µια περιορισµένη αράχνη. -Να µπει σε ένα δωµάτιο όπου πιθανόν να υπάρχει µια ελεύθερη αράχνη και να παραµείνει στην πόρτα. 25 µονοσήµαντες. Σύµφωνα µε τον Perris (1992),-Σχήµα 1- µεσολαβούν επανατροφοδοτικοί µηχανισµοί σχηµατίζοντας ένα σύστηµα αλληλεπίδρασης. Σχήµα 1. Η σχέση ανάµεσα στις σκέψεις, τα συναισθήµατα και τη συµπεριφορά(Perris, 1992) Οι όροι “γνωσιακή δοµή” και “σχήµα” είναι έννοιες ιδιαίτερα σηµαντικές στη γνωσιακή ψυχολογία. Οι Kovacs & Beck (1978), όρισαν τις γνωσιακές δοµές ή σχήµατα ως “ σχετικά σταθερές πλευρές της γνωσιακής οργάνωσης ενός ατόµου” και τα θεώρησαν ως “συστήµατα για την ταξινόµηση των ερεθισµάτων”. Σύµφωνα µε τους Beck & Emery (1985), τα γνωσιακά σχήµατα χρησιµοποιούνται για να χαρακτηρίζουν, να ταξινοµούν, να ερµηνεύουν, να εκτιµούν και να δίνουν νοήµατα σε αντικείµενα και γεγονότα. Πρόκειται για µια οµάδα ασυνείδητων πεποιθήσεων αναφορικά µε τον εαυτό µας και τον κόσµο. Οι έρευνες των Miranda και Gross (1997) απέφεραν ενδείξεις για την ενεργοποίηση των αρνητικών σχηµάτων σε περιόδους πεσµένης διάθεσης. Οι ερευνητές εξέτασαν τις διαφορετικές αντιδράσεις ατόµων µε και χωρίς ιστορικό κατάθλιψης, τα οποία κλήθηκαν να βαθµολογήσουν τον εαυτό τους σε µια σειρά αυτοπεριγραφικών επιθέτων είτε πριν είτε µετά την ακρόαση µελαγχολικής µουσικής, που είχε σχεδιαστεί για να «ρίχνει» τη διάθεση. ∆εν βρέθηκαν διαφορές στις αυτοαξιολογήσεις που έγιναν πριν την ακρόαση της µουσικής. Ωστόσο, αφού είχαν ακούσει τη µελαγχολική µουσική, οι συµµετέχοντες που είχαν προηγουµένως βιώσει µια περίοδο κατάθλιψης υιοθέτησαν πιο αρνητικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση µε τους συµµετέχοντες που δεν είχαν βιώσει κατάθλιψη. Το εύρηµα αυτό ερµηνεύτηκε ως ένδειξη της ύπαρξης υποβοσκόντων αρνητικών γνωσιακών σχηµάτων που ενεργοποιήθηκαν από την πρόκληση της πεσµένης διάθεσης. 3.6.Ερευνητικά ευρήµατα και κριτική Ο συµπεριφορισµός έχει εξαρχής επικριθεί από τους ψυχαναλυτές και τους ανθρωπιστές γιατί παραγνωρίζει σηµαντικούς παράγοντες της ψυχολογικής λειτουργίας, όπως τα συναισθήµατα και το ρόλο του ασυνείδητου. Οι τεχνικές τροποποίησης της συµπεριφοράς που βασίζονται στις αρχές της εξάρτησης έχουν επίσης δεχθεί αρκετές επικρίσεις. Έχουν εκφραστεί αµφισβητήσεις για το αν οι άνθρωποι µπορεί να µάθουν να αντιδρούν αυτόµατα στα εξαρτηµένα ερεθίσµατα. Αν συµβαίνει κάτι τέτοιο, τίθεται το ερώτηµα αν η ένταση και η διάρκεια της εξάρτησης είναι επαρκείς στις συνθήκες του πραγµατικού κόσµου για να προκληθεί αλλαγή της συµπεριφοράς. Ακόµα, η τροποποίηση της συµπεριφοράς ίσως να µην είναι επαρκής για να εξηγήσει περίπλοκες ψυχικές διαταραχές που απαιτούν κάτι περισσότερο από τη µάθηση νέων συµπεριφορών. ΣΚΕΨΗ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ 26 Οι τεχνικές της γνωσιακής θεραπείας έχουν και αυτές επικριθεί. κυρίως γιατί παρέλειψε να εξετάσει τις ασυνείδητες διεργασίες. Η θεραπεία αυτή εστιάζεται στην έκφραση των συναισθηµάτων, θεωρώντας ότι τα συναισθήµατα ελέγχονται από πεποιθήσεις. 4. Συστηµική θεραπεία Τα µοντέλα θεραπείας οικογένειας για τις ψυχικές διαταραχές βασίζονται στη θεωρία των συστηµάτων. Σύµφωνα µε αυτή τη θεωρία, η οικογένεια ή άλλες κοινωνικές οµάδες αποτελούν µια αλληλοσχετιζόµενη οµάδα ατόµων. Η συµπεριφορά του κάθε ατόµου µέσα στο σύστηµα δεν προκύπτει αποµονωµένα. Αντίθετα, ακολουθεί ένα κυκλικό πρότυπο, όπου καµία µεµονωµένη συµπεριφορά δεν είναι η αιτία ή το αποτέλεσµα κάποιων γεγονότων. Η συµπεριφορά του Χ επηρεάζει τον Ψ, η συµπεριφορά του οποίου αναπόφευκτα επηρεάζει τον Χ, η αντίδραση του οποίου επηρεάζει τον Ψ κ.ο.κ. Μια οικογένεια, µια θεραπευτική ή εργασιακή οµάδα, µια σχολική τάξη, µια επιχείρηση είναι ένα ανθρώπινο σύστηµα Το κλασσικό ιατροκεντρικό µοντέλο διάγνωσης ανιχνεύει τις ενδείξεις προβληµάτων µέσα στο ίδιο το άτοµο και κατευθύνει την παρέµβαση αποκλειστικά σ’ αυτό. Σε αντίθεση µε αυτή την καρτεσιανή σκέψη, η συστηµική µεθοδολογία θεωρεί το αντικείµενο (άτοµο) ως σύνολο (σύστηµα). Σύστηµα είναι ένα σύµπλεγµα αλληλοεπηρεαζοµένων και αλληλοεξαρτώµενων µεταξύ τους στοιχείων. Κάθε αλλαγή σε κάποιο στοιχείο του συστήµατος επιφέρει αλλαγές σε ολόκληρο το σύστηµα (Bateson, 1972). Το σύστηµα αποτελείται από τα µέρη του και τις αλληλεπιδράσεις του, δηλαδή δεν είναι απλά το άθροισµα των µερών του. Μία οικογένεια για παράδειγµα δεν είναι απλώς τα τέσσερα άτοµα που την απαρτίζουν, αλλά οι αλληλεπιδράσεις όλων των οικογενειακών µελών. Τα ανθρώπινα συστήµατα είναι ανοιχτά, οι σχέσεις µεταξύ των µερών τους είναι πολύπλοκες και ως εκ τούτου το αποτέλεσµα των διαδικασιών στις οποίες εµπλέκονται είναι µη προβλέψιµες. Τα συστήµατα έχουν την δική τους δοµή, κανόνες και στόχους, και οι αλληλεπιδράσεις των µελών είναι εξίσου - αν όχι περισσότερο- σηµαντικές από τα µέλη. Γι’ αυτόν το λόγο, είναι αδύνατη η κατανόηση της συµπεριφοράς ενός µέλους της οικογένειας, ανεξάρτητα από τη συµπεριφορά των άλλων µελών. Οι συµπεριφορές σχηµατίζουν έναν συνεχή αιτιολογικό βρόγχο, χωρίς αρχή και τέλος( κυκλική αιτιότητα). Για παράδειγµα σε έναν οικογενειακό καυγά είναι εύκολο να καθορίσουµε ποιος ξεκίνησε πρώτος τον καυγά; Με άλλα λόγια, αντικείµενο και στόχος της θεραπευτικής παρέµβασης στην συστηµική οικογενειακή ψυχοθεραπεία δεν είναι πλέον το µεµονωµένο άτοµο, αλλά το σύστηµα των σχέσεων στο οποίο ανήκει το άτοµο. 27 Τα ανθρώπινα συστήµατα χαρακτηρίζονται ως: -Ιεραρχικά: είναι πολυ-επίπεδα, και γι’αυτό περισσότερο πολύπλοκα -Αυτορρυθµιζόµενα: δηλαδή αυτοελέχονται καθώς αλληλεπιδρούν µε το περιβάλλον τους, αναπροσαρµόζοντας διαρκώς τις λειτουργίες και την δοµή τους, τείνοντας άλλοτε προς την διατήρηση της σταθερότητας τους (οµοιόσταση), και άλλοτε προς την ανατροπή της και την αλλαγή (εντροπία). -∆υναµικά: είναι δηλαδή ενεργητικά, χαρακτηρίζονται από σκόπιµη δράση, και αλλάζουν µε το πέρασµα του χρόνου. 4.1.Οι βασικές αρχές της επικοινωνίας είναι: Τα βασικά αξιώµατα της επικοινωνίας όπως διατυπώθηκαν από τον Watzlawick είναι: - Σε διαπροσωπικό επίπεδο είναι αδύνατον να µην επικοινωνούµε. Κάθε συµπεριφορά περιέχει ένα µήνυµα. Η µη επικοινωνία είναι και αυτή µια µορφή επικοινωνίας - -Κάθε επικοινωνία έχει δύο πλευρές. Αυτή του περιεχοµένου και εκείνη της σχέσης. - Οι άνθρωποι επικοινωνούν «ψηφιακά» και «αναλογικά». Η ψηφιακή (λεκτική) γλώσσα έχει συντακτική αξία, αλλά στερείται σηµασιολογικής δυνατότητας στο πεδίο της σχέσης. Η αναλογική (µη λεκτική) έχει σηµασιολογική αξία, αλλά στερείται επαρκούς σύνταξης για το σαφή ορισµό της σχέσης. - Οι επικοινωνιακές συναλλαγές είναι είτε συµµετρικές (από ίση θέση) είτε συµπληρωµατικές (από άνιση θέση) Παρακάτω εξετάζονται δύο τύποι συστηµικής θεραπείας που προέρχονται από πολύ διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις: η δοµική θεραπεία οικογένειας και η στρατηγική θεραπεία οικογένειας. 4.2.∆οµική θεραπεία οικογένειας Η δοµική σχολή θεραπείας οικογένειας αναπτύχθηκε αρχικά από τον Salvador Minuchin (1974). Κεντρική αρχή της είναι ότι οι οικογένειες που λειτουργούν καλά χαρακτηρίζονται από µια σαφή δοµή. Όταν η οικογένεια δεν έχει τέτοια δοµή, δεν είναι σε θέση να αντιµετωπίσει προβλήµατα που είτε εµφανίζονται στο εσωτερικό της είτε προέρχονται από εξωτερικές πηγές. Αυτή η έλλειψη δοµής µπορεί να µην είναι εµφανής στην ίδια την οικογένεια: τα µέλη της δηλαδή µπορεί να µην παραπονιούνται για οικογενειακά προβλήµατα. Αυτό που συνήθως συµβαίνει είναι ένα µέλος της οικογένειας να αντιµετωπίζεται σαν να έχει κάποιο πρόβληµα ψυχικής υγείας. Σύµφωνα µε τον Minuchin, αυτός ο «προσδιοριζόµενος ως ασθενής» αποτελεί σύµπτωµα µιας δυσλειτουργικής οικογένειας, και ολόκληρη η οικογένεια θα ωφελούνταν από µια αλλαγή. Ο Minuchin υποστήριξε ότι οι οικογένειες αναπτύσσουν δοµές προκειµένου να εκπληρώσουν κάποιους ρόλους. Μια σηµαντική δοµή είναι οι κανόνες της 30 θεραπευτής, αντί να παραµείνει ουδέτερος, όπως συµβαίνει στις περισσότερες ατοµικές θεραπείες, πήρε το µέρος του συζύγου, εκφράζοντας κατανόηση για τα προβλήµατα που αυτός αντιµετώπιζε στην προσπάθειά του να κάνει ευτυχισµένα όλα τα µέλη της οικογένειας. Ταυτόχρονα όµως πρότεινε να καθίσουν οι δυο τους και να προσπαθήσουν να θέσουν όρια στην ανάµειξη της γονεϊκής του οικογένειας στη δική του. Αναδόµηση της λειτουργίας: µετά τη διατάραξη της ισορροπίας του συστήµατος, ακολουθούν προσπάθειες για την εδραίωση µιας οικογενειακής δοµής που να διέπεται από συγκεκριµένους κανόνες. Αυτό µπορεί να επιτευχθεί µε µια σειρά στρατηγικών, όπως: α. Υλοποίηση προτύπων συνδιαλλαγής της οικογένειας: αφορά την ανάπτυξη καταλληλότερων προτύπων συνδιαλλαγής µέσω στρατηγικών όπως το παιχνίδι ρόλων, η καθοδηγούµενη εξάσκηση και η φυσική χειραγώγηση των µελών µε στόχο την ένταξή τους σε κατάλληλα υποσυστήµατα (π.χ. η µητέρα και ο πατέρας κάθονται µαζί και αλληλεπιδρούν µε µέλη άλλων συστηµάτων). β. Κλιµάκωση του άγχους: αφορά την παρεµπόδιση ακατάλληλων προτύπων συνδιαλλαγής και την πρόκληση συγκρούσεων προκειµένου να ενθαρρυνθεί η ανάπτυξη νέων συµµαχιών εντός πιο κατάλληλων υποσυστηµάτων. Στη δοµική θεραπεία οικογένειας θεωρείται ότι οι όποιες αλλαγές είναι αµοιβαία ενισχυτικές και ότι η οικογένεια θα συνεχίσει να εξελίσσεται χωρίς να υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω παρέµβαση. Παρ’ όλα αυτά η θεραπεία µπορεί να συνεχιστεί σε εβδοµαδιαία βάση για αρκετούς µήνες. Ένα πλεονέκτηµα αυτής της προσέγγισης είναι ότι παρέχει ένα σαφές µοντέλο θεραπείας. Οι στόχοι και οι σκοποί δηλώνονται ξεκάθαρα. Η διαδικασία αλλαγής και οι στρατηγικές µέσω των οποίων αυτή επιτυγχάνεται έχουν περιγραφεί µε λεπτοµέρεια. Αυτή η απλότητα όµως µπορεί ταυτόχρονα να αποτελεί και µειονέκτηµα, καθώς πολλοί νέοι θεραπευτές επιχειρούν να αναδοµήσουν την οικογένεια προτού κατανοήσουν επαρκώς τους κανόνες της. Η εφαρµογή ενός πολύ άκαµπτου σχεδίου για τη λειτουργία της οικογένειας µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την επιβολή µιας λύσης από τον θεραπευτή η οποία µπορεί βεβαίως να είναι λανθασµένη. 4.3.Στρατηγική θεραπεία οικογένειας Το στρατηγικό µοντέλο θεραπείας της οικογένειας, µε πρωτεργάτες (µεταξύ άλλων) τον Watzlawick και τους συνεργάτες του (1974), επικεντρώθηκε επίσης στις αλληλεπιδράσεις των µελών της οικογένειας. Αλλά αντί να ασχοληθεί µε τη δοµή της οικογένειας, η προσέγγιση ενδιαφέρθηκε για τις στρατηγικές επίλυσης προβληµάτων που χρησιµοποιούν οι οικογένειες. Αυτές οι στρατηγικές, οι οποίες αποτελούν τη χαρακτηριστική απόκριση της οικογένειας στην ανεπαρκή ή ανεπιτυχή προσαρµογή της σε κρίσιµες στιγµές του κύκλου ζωής της, θεωρούνται το κλειδί για την κατανόηση των προβληµάτων της. Έχει παρατηρηθεί ότι όταν η οικογένεια αντιµετωπίζει ένα πρόβληµα, τα µέλη της συνήθως εµφανίζουν κάποιες επαναλαµβανόµενες αλληλεπιδράσεις και χρησιµοποιούν στρατηγικές τις οποίες είχαν εφαρµόσει και στο παρελθόν για να αντιµετωπίσουν το πρόβληµα. Αν οι στρατηγικές αυτές είναι επιτυχηµένες, το πρόβληµα επιλύεται. Αν αποδειχθούν ανεπιτυχείς, κάποιες οικογένειες θα υιοθετήσουν καινοφανείς προσεγγίσεις σε µια προσπάθεια να επιλύσουν το πρόβληµα. Άλλες οικογένειες θα συνεχίσουν να εφαρµόζουν την ίδια αποτυχηµένη στρατηγική προκειµένου να πετύχουν κάποια αλλαγή. Σε τέτοιες περιπτώσεις οι 31 προσπάθειες που καταβάλλονται για την επίλυση του προβλήµατος καθίστανται οι ίδιες πρόβληµα, ενδεχοµένως µάλιστα ακόµη πιο σοβαρό από το αυτό που επέβαλε τη χρήση τους. Παράδειγµα τέτοιας περίπτωσης είναι ο άνδρας ο οποίος αντιδρά µε νεύρα και θυµό στη συναισθηµατική αποστασιοποίηση που δείχνει η γυναίκα του. ∆είχνοντας τον θυµό του, ο σύζυγος προσπαθεί να πείσει τη γυναίκα του να είναι πιο διαθέσιµη µέσα στη σχέση. Αυτή όµως αντιδρώντας στον θυµό του συζύγου αποτραβιέται περισσότερο και τον αποφεύγει, κάτι που έχει ως αποτέλεσµα εκείνος να θυµώνει περισσότερο, εκείνη να τον αποφεύγει ακόµη πιο πολύ, και ούτω καθεξής. Με άλλα λόγια, ο θυµός του συζύγου, που επιστρατεύεται σε µια προσπάθεια αλλαγής του αρχικού προβλήµατος, έχει γίνει µέρος του προβλήµατος παρά λύση, ενώ το ίδιο ισχύει για τη συναισθηµατική απόσυρση της συζύγου. Είναι σηµαντικό να σηµειωθεί ότι και οι δύο επαναλαµβανόµενες αντιδράσεις εντείνουν το πρόβληµα – και όχι µόνο ο θυµός του συζύγου, στοιχείο στο οποίο θα µπορούσε να επικεντρωθεί µια ατοµική θεραπεία. Στόχος της θεραπείας είναι ο εντοπισµός και η αλλαγή αυτών των επαναλαµβανόµενων και σε τελική ανάλυση καταστροφικών προσπαθειών επίλυσης του προβλήµατος. Έτσι µειώνεται η τάση της οικογένειας να αναζητά µια αιτία του προβλήµατος και να την αποδίδει σε ένα άτοµο, καθώς γίνεται κατανοητό ότι αυτή η πρακτική επιδεινώνει το πρόβληµα αντί να βοηθά στην επίλυσή του. Η «στρατηγική» σχολή έδωσε ιδιαίτερη έµφαση τόσο στη λεκτική όσο και στη µη λεκτική επικοινωνία µεταξύ των µελών της οικογένειας. Όλες οι συµπεριφορές θεωρείται ότι λειτουργούν ως µια µορφή επικοινωνίας. Είναι αδύνατον ένα άτοµο να µην επικοινωνεί: ακόµη και η απουσία δράσης µεταφέρει κάποιο µήνυµα, όπως συµβαίνει και µε οποιαδήποτε πράξη. Ο στόχος της στρατηγικής θεραπείας είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου συµπεριφορών που συντηρούν το πρόβληµα και η εισαγωγή συνθηκών που προάγουν περισσότερο κατάλληλα πρότυπα συνδιαλλαγής. Η θεραπεία ακολουθεί µια σειρά διακριτών σταδίων: -Αναλυτική διερεύνηση και ορισµός των δυσκολιών που πρέπει να επιλυθούν. -Ανάπτυξη ενός στρατηγικού σχεδίου δράσης για τη διακοπή της σειράς των αλληλεπιδράσεων που συντηρούν το πρόβληµα. -Εφαρµογή των στρατηγικών παρεµβάσεων· συχνά συνίστανται στην ανάθεση εργασιών για το σπίτι µεταξύ των συνεδριών, σκοπός των οποίων είναι η διακοπή της ακολουθίας των προβληµατικών συµπεριφορών. -Ανατροφοδότηση για τα αποτελέσµατα αυτών των παρεµβάσεων. -Επανεκτίµηση του θεραπευτικού σχεδίου, συµπεριλαµβανοµένης της ανασκόπησης των ασκήσεων για το σπίτι και των άλλων παρεµβάσεων που χρησιµοποιήθηκαν. Στη στρατηγική θεραπεία ο θεραπευτής επιδεικνύει έναν συναισθηµατικά αποστασιοποιηµένο τρόπο συµπεριφοράς, παραµένοντας σε απόσταση από την οικογένεια. Προκειµένου να αποφύγει τις αντιπαραθέσεις, ίσως αποφύγει να υιοθετήσει τον ρόλο του «ειδικού». Επιπλέον δεν επιµένει να παρακολουθεί τις θεραπευτικές συνεδρίες όλη η οικογένεια: ο ίδιος δουλεύει µε όποιον είναι παρών. Η θεραπεία εστιάζεται σε δυο βασικές στρατηγικές: τη θετική αναπλαισίωση και τη χρήση της παράδοξης παρέµβασης. Η θετική αναπλαισίωση επιδιώκει τη θετική ερµηνεία των συµπεριφορών που συντελούν στο πρόβληµα. Αυτό δεν είναι τόσο δύσκολο όσο ίσως ακούγεται, γιατί, 32 σύµφωνα µε τους στρατηγικούς θεραπευτές, αυτές οι συµπεριφορές είναι εσφαλµένες αλλά αυθεντικές προσπάθειες επίλυσης του προβλήµατος. Για παράδειγµα, ο θεραπευτής µπορεί να πει σε ένα ζευγάρι, το οποίο βρίσκεται σε συνεχή διαµάχη, ότι το καλό µε τη διαφωνία τους είναι πως φανερώνει τη δέσµευση και των δύο στη σχέση τους, ώστε συνεχίζουν να τσακώνονται προσπαθώντας να πετύχουν τη λειτουργία της. Ο στόχος της αναπλαισίωσης είναι να αµφισβητήσει την αντίληψη που έχει η οικογένεια για το παρόν πρόβληµα και να την ενθαρρύνει να το επαναπροσδιορίσει και να του δώσει καινούργιο νόηµα. Έχοντας επαναπροσδιορίσει το πρόβληµα, η οικογένεια δεν µπορεί πλέον να εφαρµόσει τις ίδιες λύσεις, οπότε προκρίνονται εναλλακτικές λύσεις και νέα πρότυπα αλληλεπίδρασης. Η χρήση της παράδοξης παρέµβασης απαιτεί από τους συµµετέχοντες στη θεραπεία να εµπλακούν σε δραστηριότητες οι οποίες είναι παράδοξες ή αντιβαίνουν στην κοινή λογική. Για παράδειγµα, µπορεί να ζητηθεί από το ζευγάρι που τσακώνεται να συνεχίσει να τσακώνεται – σε συνδυασµό ίσως µε θετική αναπλαισίωση, σύµφωνα µε την οποία «αυτό δείχνει τη συνεχή αφοσίωση του ενός προς τον άλλο». Με αυτό το παράδοξο ο θεραπευτής δηµιουργεί ένα θεραπευτικό συνδετικό στοιχείο, υποστηρίζοντας ότι υπάρχουν καλοί λόγοι για τους οποίους θα ίσως ήταν προτιµότερο να µην επέλθει η αλλαγή: πάντα βέβαια µε την προσδοκία να επιφέρει το αντίθετο αποτέλεσµα. Με το παράδοξο επιδιώκεται να δοθεί στο πρόβληµα καινούργιο νόηµα, έτσι ώστε αυτοί οι εµπλεκόµενοι σε αυτό να αναγκαστούν να αποφασίσουν να αλλάξουν ή να µην αλλάξουν – κάτι που αποτελεί ήδη µια αλλαγή µέσα στο σύστηµα. Έχουν προσδιοριστεί διάφορες παράδοξες τεχνικές. Το παραπάνω παράδειγµα είναι γνωστό ως συνταγογράφηση του συµπτώµατος. Μια παρόµοια τεχνική είναι γνωστή ως προσποίηση, κατά την οποία ένα µέλος της οικογένειας σκόπιµα και συνειδητά προσποιείται ότι έχει ένα συγκεκριµένο πρόβληµα, ενώ η οικογένεια αναπαριστά το συνηθισµένο πρότυπο αντιδράσεών της απέναντι στο παρουσιαζόµενο «σύµπτωµα». Στόχος της τεχνικής αυτής είναι και πάλι η διακοπή των συνηθισµένων αλληλεπιδράσεων της οικογένειας και η διευκόλυνση της αλλαγής συµπεριφοράς. Η προσέγγιση αυτή έχει έναν αριθµό θετικών σηµείων, ενώ έχουν επίσης αναφερθεί κάποια εντυπωσιακά θεραπευτικά οφέλη από την οµάδα των στρατηγικών θεραπευτών (Watzlawick et al., 1974). Η δεοντολογία και η ηθική αυτής της προσέγγισης ωστόσο έχει αµφισβητηθεί έντονα, καθώς όλη η εξουσία βρίσκεται στα χέρια του θεραπευτή και η µέθοδος θεραπείας δεν είναι σαφής στους αποδέκτες της. Στο πλαίσιο (σελ.34) παρουσιάζονται οι διαφορετικές ερµηνείες ενός προβλήµατος από τη δοµική και τη στρατηγική προσέγγιση. 4.4.Πόσο αποτελεσµατική είναι η συστηµική θεραπεία; Η συστηµική θεραπεία διεξάγεται µε την οικογένεια, και κάποιες φορές µε την ευρύτερη οικογένεια, και συνήθως µε δύο ή περισσότερους θεραπευτές. Οι τελευταίοι µπορεί να µην είναι όλοι εµφανείς στην οικογένεια, αλλά τα µέλη γνωρίζουν για την ύπαρξή τους. Συχνά µια οµάδα θεραπευτών κάθεται πίσω από έναν µονόδροµο καθρέφτη και καταγράφει την πορεία της θεραπείας. Συζητούν τα θέµατα που προκύπτουν µέσα στη θεραπεία, εντοπίζουν τη φύση των αλληλεπιδράσεων των µελών της οικογένειας και αναπτύσσουν στρατηγικές παρέµβασης. Παρέχουν επίσης υποστήριξη στον θεραπευτή που βρίσκεται στο δωµάτιο µε την οικογένεια, ο οποίος ενδέχεται να είναι τόσο απορροφηµένος µε τη διαχείριση της διαδικασίας της θεραπείας ώστε να µην αντιλαµβάνεται όλες τις σύνθετες αλληλεπιδράσεις που 35 5.Φαινοµενολογικά µοντέλα Τα φαινοµενολογικά µοντέλα είναι κάτι περισσότερο από θεωρίες της προσωπικότητας και της ψυχολογικής προσαρµογής. Αυτά τα µοντέλα συχνά θεωρούνται φιλοσοφίες ζωής ή κατευθυντήριες αρχές, µε βάση τις οποίες ζει ένας άνθρωπος τη ζωή του. Ο ανθρωπισµός και ο υπαρξισµός είναι φαινοµενολογικές θεωρίες µε δεδοµένο ότι σε αυτές η κεντρική έννοια είναι η προσωπική εµπειρία του ατόµου ή του πελάτη. Η κύρια εστίαση της θεραπείας αυτής γίνεται στον µοναδικό αντιληπτικό κόσµο κάθε ατόµου. Από αυτή την άποψη τα µοντέλα αυτά σχετίζονται µε την «παραδειγµατική» θεώρηση της επιστήµης από τον Kuhn (1971), που θέτει ως αξίωµα ότι τα άτοµα δηµιουργούν την «πραγµατικότητα» µέσω των προσωπικών αντιλήψεών τους για τον κόσµο. Η αντικειµενική πραγµατικότητα είναι ένα προσωπείο µια πλάνη. Κάθε άτοµο βιώνει τον κόσµο µε ένα µοναδικό τρόπο, µέσα από τις αισθήσεις του και τις ερµηνείες που δίνει. Τα φαινοµενολογικά µοντέλα απορρίπτουν την αιτιοκρατική θεώρηση της ανθρώπινης φύσης. Η συµπεριφορά δεν ορίζεται ούτε ως το προϊόν των ανεξέλεγκτων ασυνείδητων ενορµήσεων και βιολογικών ενστίκτων, ούτε ως το αποτέλεσµα περιβαντολλοντικών συνεξαρτήσεων ενίσχυσης. Το άτοµο είναι υπεύθυνο να κάνει τις επιλογές του σχετικά µε το πώς θα συµπεριφερθεί και θα βιώσει τον κόσµο. 5.1. Η προσωποκεντρική θεωρία και η ανάπτυξη της προσωπικότητας Αυτό το θεωρητικό ρεύµα προέκυψε από την εξέλιξη της προσέγγισης του Carl Rogers (1942,1951,1961) για την ατοµική ψυχοθεραπεία. Η πρωταρχική θέση της θεωρίας αυτής είναι ότι οι άνθρωποι έχουν την εγγενή ικανότητα να ενεργοποιούν το δυναµικό τους. Με δεδοµένο ότι το δυναµικό κάθε ατόµου είναι µοναδικό, δίνεται πρωταρχική σηµασία στην εµπειρία του και στις αντιλήψεις του για τη ζωή. Ο εγγενής αυτοκαθορισµός είναι εµφανής από τις πρώτες φάσεις της ανάπτυξης. Κατά τη νηπιακή ηλικία, το µικρό παιδί «ξέρει» ενστικτωδώς ποιες αισθήσεις είναι ανταποδοτικές. Η αναγνώριση των αισθήσεων του ίδιου του εαυτού συνιστά ένα αρχικό στάδιο στη δηµιουργία του εαυτού. Και αντιπροσωπεύει την ύπαρξη του οργανισµού. Μέσω της ωρίµανσης και της γνωστικής ανάπτυξης, ο οργανισµός γίνεται το προϊόν της ολοκληρωµένης σύνθεσης των εσωτερικών και εξωτερικών αντιλήψεων. Η έννοια του εαυτού, η αυτοαντίληψη, αναπτύσσεται όταν το άτοµο διαφοροποιεί το φυσικό του εαυτό από το περιβάλλον. Μέσω της συνεχούς αλληλεπίδρασης µε τους άλλους, ο κοινωνικός εαυτός αναπτύσσεται και συµβάλλει στη δηµιουργία της έννοιας του εαυτού. 5.2.Αξιολόγηση και θεραπεία Η έννοια της τυπικής αξιολόγησης που οδηγεί στη διάγνωση αντίκειται στις βασικές αρχές της προσωποκεντρικής θεωρίας και θεραπείας. Η αντικειµενική αξιολόγηση θεωρείται ότι πιθανώς θα παρεµποδίσει την επίτευξη του στόχου της κατανόησης της υποκειµενικής εµπειρίας του ατόµου, αφού αλλάζει το κέντρο εστίασης της θεραπείας, στρέφοντας την στη συλλογή πληροφοριών και στη συλλογή του ιστορικού. Η αξιολόγηση είναι πιθανό να έχει επίσης ως αποτέλεσµα την υιοθέτηση από µέρους του θεραπευτή κριτικής στάσης έναντι του πελάτη. Οι πελάτες ενθαρρύνονται και αναµένεται από αυτούς να βασίζονται στις δικές τους δυνάµεις και 36 να ακολουθούν την πορεία της προσωπικής ανάπτυξής τους, χωρίς ο θεραπευτής να τους κατευθύνει, να δίνει ερµηνείες ή να κάνει αξιολογήσεις. Η θεωρία της προσωπικότητας που διατύπωσε ο Rogers προέκυψε κατευθείαν από τη µη κατευθυντική προσέγγιση στη θεραπεία ( Holdstock & Rogers). O σκοπός της θεραπείας είναι να αυξήσει τη συµφωνία ανάµεσα στον εαυτό και στην εµπειρία. Εποµένως, η εστίαση της προσωποκεντρικής θεραπείας είναι η µοναδική εµπειρία του πελάτη. Προκειµένου να υπάρξει ένα περιβάλλον που θα διευκολύνει την αναδόµηση του εαυτού ώστε να ευθυγραµµιστεί µε την προσωπική εµπειρία και την ενθάρρυνση της αυτοπραγµάτωσης, ο θεραπευτής πρέπει να διαθέτει ορισµένα βασικά χαρακτηριστικά. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι η ενσυναίσθηση, η αυθεντικότητα η γνησιότητα και η χωρίς όρους αποδοχή. Για τον θεραπευτή είναι σηµαντικό να κατανοήσει µε ακρίβεια την τις σκέψεις και τα συναισθήµατα του πελάτη λεπτό προς λεπτό. Η διαδικασία αυτή περιλαµβάνει την προσωρινή βίωση του κόσµου από την οπτική γωνία του πελάτη, χωρίς την διατύπωση κρίσεων από τον θεραπευτή. Η κατανόηση του κόσµου του πελάτη (ενσυναίσθηση) εκφράζεται µέσω της διασαφήνισης προτάσεων, της παράφρασης και των δηλώσεων απλής αποδοχής, καθώς ακόµα από µη λεκτικές µορφές συµπεριφοράς του τύπου « Ναι καταλαβαίνω» ή από µια κίνηση του κεφαλιού. Οι διασαφηνιστικές προτάσεις πιθανώς να είναι ένα σχόλιο για τη σηµασία κάποιας φράσης του πελάτη µε τη διαφορά ότι ο θεραπευτής δεν κάνει τις παραδοσιακές ερµηνείες. Οι ερµηνείες εδώ θεωρούνται κριτικές µορφές συµπεριφοράς, επειδή εκθέτουν τον πελάτη σε ένα εξωτερικό σύνολο αξιών, κάτι που είναι αντίθετο µε τον στόχο της αναδόµησης του εαυτού µέσω της υποκειµενικής εµπειρίας. Ο στόχος της επιτυχούς θεραπείας είναι να υιοθετήσει ο πελάτης την θετική θεώρηση του εαυτού του. Η διαδικασία της θεραπείας συνίσταται στην εναρµόνιση του εαυτού του πελάτη µε τις εµπειρίες τις οποίες προηγουµένως αρνείτο. Η αυτογνωσία και η αναγνώριση των προσωπικών εµπειριών είναι µια συνεχής διαδικασία που έχουν ως αποτέλεσµα την διαρκή εξέλιξη της έννοιας του εαυτού. 5.3.Ερευνητικά ευρήµατα και κριτική. Μεγάλο µέρος της έρευνας που αφορά την προσωποκεντρική θεωρία σχετίζεται µε την εξέταση της σχέσης ανάµεσα σε µεταβλητές του θεραπευτή ( ενσυναίσθηση, χωρίς όρους αποδοχή και αυθεντικότητα) και στο αποτέλεσµα της θεραπείας. Οι ικανότητες του θεραπευτή τυγχάνουν ασφαλώς ευρείας αναγνώρισης και αποδοχής, θεωρείται ότι είναι σηµαντικές, σχεδόν αναγκαίες για την αποτελεσµατική ψυχοθεραπεία, όχι όµως και επαρκείς. Κατά συνέπεια, υπάρχουν πολλοί παράγοντες εκτός από την ενσυναίσθηση του θεραπευτή που φαίνεται ότι είναι αναγκαίοι για µια επιτυχή θεραπεία. Η προσωποκεντρική θεωρία και γενικά τα φαινοµενολογικά µοντέλα έχουν δεχθεί κριτική επειδή χρησιµοποιούν ανακριβείς έννοιες και νοητικά κατασκευάσµατα. Όπως συµβαίνει και µε την ψυχανάλυση, είναι δύσκολο να αποδεχθεί ή να απορρίψει κανείς τα ασαφώς οριζόµενα νοητικά κατασκευάσµατα των νοητικών µοντέλων. Από την άλλη οι θεωρίες αυτές βασίζονται στην έννοια της ελεύθερης βούλησης του ατόµου που δεν φαίνεται να έχει συγκεκριµένο περιεχόµενο, σύµφωνα µε την παραδοσιακή θεώρηση της επιστήµης. Επιπλέον η προσωποκεντρική θεραπεία µπορεί να εφαρµοστεί σε περιορισµένο πληθυσµό ανθρώπων κυρίως σε αυτούς µε υψηλό επίπεδο ψυχολογικής λειτουργίας. Αυτοί που αντιµετωπίζουν πιο σοβαρά ψυχολογικά προβλήµατα πιθανότατα δεν έχουν τις 37 δυνάµεις ή και την ψυχική ικανότητα να επωφεληθούν από τη διαδικασία της προσωποκεντρικής ανάπτυξης που είναι και ο σκοπός της θεραπείας. 6.Κλινική περιγραφή ψυχικών διαταραχών - Νευρωσικές διαταραχές Οι νευρωσικές διαταραχές είναι ελαφριάς µορφής διαταραχές της προσωπικότητας οι οποίες συνοδεύονται από υπερβολικό άγχος και από νευροφυτικές διαταραχές (ταχυπαλµία, εφίδρωση, πόνο στο στήθος, αυξηµένη συστολική πίεση). Οι συνηθέστερες µορφές νευρωσικών διαταραχών είναι: 6.1.Γενικευµένη αγχώδης διαταραχή Το DSM-IV-TR (APA 2000) ορίζει τη γενικευµένη αγχώδη διαταραχή ως υπερβολικό άγχος ή ανησυχία που εµφανίζονται τις περισσότερες µέρες µιας περιόδου τουλάχιστον έξι µηνών. Επίσης: Το άτοµο αισθάνεται ότι είναι δύσκολο να ελέγξει την ανησυχία του. Το άγχος και η ανησυχία συνδέονται µε τρία ή περισσότερα από τα ακόλουθα συµπτώµατα: νευρικότητα ή αίσθηµα αγωνίας ή µε τεντωµένα νεύρα εύκολη κόπωση δυσκολία συγκέντρωσης ή αίσθηµα ότι το µυαλό αδειάζει ευερεθιστότητα µυϊκή τάση διαταραχή του ύπνου. Το άγχος, η ανησυχία ή τα σωµατικά συµπτώµατα προκαλούν κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της λειτουργικότητας. Συνήθως οι ανησυχίες που αναφέρουν οι άνθρωποι µε γενικευµένη αγχώδη διαταραχή σχετίζονται µε µικρά ή καθηµερινά ζητήµατα, τα οποία ενώ τα αναγνωρίζουν ως τέτοια ωστόσο δυσκολεύονται να τα ελέγξουν. Στις Ηνωµένες Πολιτείες η επικράτηση της γενικευµένης αγχώδους διαταραχής στο γενικό πληθυσµό είναι 2,1%, ενώ το 4,1% του πληθυσµού θα εµφανίσει τη διαταραχή αυτή κάποια στιγµή στη ζωή του. Τα ποσοστά είναι υψηλότερα για τις γυναίκες, τους µεσήλικες, τους ανθρώπους που ζουν µόνοι και τους ανθρώπους µε χαµηλό εισόδηµα (Grant και συνεργάτες 2005). Η γενικευµένη αγχώδης διαταραχή εµφανίζεται συνήθως τα τελευταία χρόνια της εφηβείας ή τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής. Κλινική περίπτωση Γρηγόρης, 40 ετών, βιολόγος. Παραπονείται για κρίσεις πανικού, ταχυκαρδία, πόνο στο στήθος, εξάντληση, φόβο θανάτου. ∆ίνει το ακόλουθο ιστορικό: «Τον Ιούνιο πριν δύο χρόνια, ένα απόγευµα στο σπίτι µε τη µητέρα µου ένιωσα ένα σοκ, µια έντονη ταχυκαρδία, ένα φτερούγισµα στο µέρος της καρδιάς. Με έπιασε κρύος ιδρώτας κι ένα µούδιασµα στο αριστερό πόδι, από το γόνατο και κάτω. Το χρώµα µου έγινε λευκό, πάνιασα. Είχα ένα αίσθηµα θανάτου. Νόµιζα πως θα πεθάνω. Είχε προηγηθεί µια περίοδος βήχα, κάπου δυο εβδοµάδες µε έντονη αϋπνία. 40 µόλυνσης, ο φόβος ότι οι σκέψεις που κάνει το άτοµο µπορεί να βλάψουν τους άλλους και ο φόβος για καταδίκη σε αιώνια τιµωρία είναι από τους πιο συχνούς. Οι συµπεριφορές ή οι σκέψεις που χρησιµοποιούνται για την αντιµετώπιση αυτών των φόβων, γνωστές ως συµπεριφορές ασφαλείας, µπορεί να περιλαµβάνουν το τελετουργικό και επαναλαµβανόµενο πλύσιµο, σε βαθµό που να δηµιουργούνται δερµατικά προβλήµατα, τον έλεγχο 20 ή περισσότερες φορές ότι έχει εκτελεστεί µια συγκεκριµένη πράξη και τις τελετουργικές συµπεριφορές ή σκέψεις. Το DSM-IV-TR ορίζει τις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασµούς ως εξής: 6.4.1.Ιδεοληψίες Οι ιδεοληψίες είναι επαναλαµβανόµενες και επίµονες σκέψεις, παρορµήσεις ή εικόνες, οι οποίες βιώνονται σαν παρείσακτες και απρόσφορες και προκαλούν έντονο άγχος ή ενόχληση. Επιπλέον: -δεν είναι απλά υπερβολικές ανησυχίες για προβλήµατα της πραγµατικής ζωής -το άτοµο προσπαθεί να τις αγνοεί ή να τις καταστέλλει µε κάποια άλλη σκέψη ή πράξη -το άτοµο αναγνωρίζει ότι είναι προϊόν του δικού του νου. 6.4.2.Ψυχαναγκασµοί Οι ψυχαναγκασµοί είναι επαναλαµβανόµενες συµπεριφορές (π.χ. πλύσιµο χεριών, έλεγχος) ή νοερές πράξεις (όπως προσευχές, σιωπηρές επαναλήψεις λέξεων), τις οποίες το άτοµο αισθάνεται αναγκασµένο να εκτελέσει σε απάντηση µιας ιδεοληψίας ή σύµφωνα µε κανόνες οι οποίοι πρέπει να εφαρµοστούν αυστηρά. Οι συµπεριφορές ή οι νοερές πράξεις αποβλέπουν στην αποτροπή ή τη µείωση της ενόχλησης ή στην αποτροπή κάποιου απευκταίου γεγονότος ή κατάστασης. ωστόσο δεν συνδέονται µε ρεαλιστικό τρόπο µε αυτό για το οποίο έχουν σχεδιαστεί να εξουδετερώσουν ή να αποτρέψουν, ή είναι σαφώς υπερβολικές. Ο Rachman (2003) αναγνώρισε τις πιο συνηθισµένες ιδεοληψίες, οι οποίες είναι: επιθετικές πράξεις: σκέψεις ότι το άτοµο θα βλάψει την οικογένεια ή τα παιδιά του ή ότι κάτι κακό θα τους συµβεί σεξουαλικές πράξεις: φόβος για ακατάλληλες πράξεις ή χειρονοµίες («Θα κακοποιήσω ένα µικρό παιδί») και εικόνες σεξουαλικής συνεύρεσης µε ακατάλληλους συντρόφους βλάσφηµες πράξεις: φόβος ότι θα κάνει ιερόσυλες χειρονοµίες σε ιερό µέρος και µόλυνση των προσευχών µε ακάθαρτες σκέψεις. Ο Rachman αναγνώρισε επίσης κάποιες από τις συµπεριφορές ασφαλείας τις οποίες εκτελούν τα άτοµα µε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προκειµένου να αντιµετωπίσουν τις συγκεκριµένες ανησυχίες που έχουν, οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. 41 Πίνακας 3. Συχνές ανησυχίες και συµπεριφορές ασφαλείας που αναφέρουν οι άνθρωποι µε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Ανησυχία Συµπεριφορά ασφαλείας Ανησυχία για καθαριότητα (βρωµιά, µικρόβια, µόλυνση) Εκτενές και τελετουργικό µπάνιο, πλύσιµο και καθαριότητα Ανησυχία για τις σωµατικές εκκρίσεις (σάλιο, ούρα, κόπρανα) Ιεροτελεστίες για την αποφυγή επαφής µε τις σωµατικές εκκρίσεις, αποφυγή αγγίγµατος Σεξουαλικές ιδεοληψίες (απαγορευµένες παρορµήσεις ή επιθετικές σεξουαλικές πράξεις) Ιεροτελεστικές και άκαµπτες σεξουαλικές σχέσεις Ιδεοληπτικοί φόβοι (πρόκληση βλάβης σε εαυτό ή άλλους) Επαναλαµβανόµενος έλεγχος στις πόρτες, τις εστίες, την πυρασφάλεια, τις κλειδαριές και τα φρένα. Κατά την οδήγηση επανάληψη της διαδροµής λόγω του φόβου ότι χτύπησε κάποιον µε το αυτοκίνητο Ανησυχία για την ακρίβεια (συµµετρία, τάξη) Ιεροτελεστική τακτοποίηση και επανατακτοποίηση Ιδεοληψίες για θέµατα υγείας (κάτι φριχτό θα συµβεί που θα οδηγήσει στο θάνατο) Επαναλαµβανόµενες ιεροτελεστίες (συνεχής έλεγχος των ζωτικών ενδείξεων, αυστηρή δίαιτα, συνεχής έλεγχος για καινούργιες πληροφορίες αναφορικά µε την υγεία και το θάνατο) Για να δοθεί η διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, οι ψυχαναγκασµοί πρέπει να προκαλούν έκδηλη ενόχληση, να διαρκούν τουλάχιστον µια ώρα την ηµέρα ή να παρεµποδίζουν σηµαντικά τις συνήθεις καθηµερινές δραστηριότητες του ατόµου. Ένα παράδειγµα για τη φύση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και των προβληµάτων που σχετίζονται µε αυτή δίνεται µέσα από την περίπτωση του Stephen, ενός εργάτη εργοστασίου που φοβόταν ότι θα κολλήσει κάποιο αφροδίσιο νόσηµα από «µολυσµένα» µέρη του χώρου εργασίας, τα οποία πίστευε ότι είχε ακουµπήσει κάποιος που είχε αυτό το πρόβληµα – πριν από µήνες. Προκειµένου να το αποφύγει αυτό εκτελούσε αρκετές προστατευτικές συµπεριφορές, που περιελάµβαναν το να ανοίγει τις βρύσες µε τους αγκώνες του, να στέκεται δίπλα στις πόρτες περιµένοντας να τις ανοίξει κάποιος άλλος και να χρησιµοποιεί πετσέτες µιας χρήσης για την αποφυγή της πιθανότητας µόλυνσης. Επειδή ο άνθρωπος µε το αφροδίσιο νόσηµα βρέθηκε µια φορά στο χώρο εργασίας του Stephen, έπλενε συχνά τα χέρια του στη διάρκεια της ηµέρας για να σιγουρευτεί ότι δεν θα µολυνόταν κατά λάθος. Κάθε φορά έπλενε τα χέρια του µέχρι που το δέρµα του γινόταν τραχύ και αιµορραγούσε. Αν ακουµπούσε κάποια περιοχή που «ήξερε» ότι ήταν µολυσµένη, αγχωνόταν πάρα πολύ και έπρεπε να πλύνει τα χέρια του πολλές φορές, µέχρι να καταφέρει να καθησυχάσει τον εαυτό του ότι δεν είχε µολυνθεί και έτσι να µειωθεί το άγχος του. Ο ίδιος περιέγραφε την κατάσταση του µε τα εξής λόγια: Φοβάµαι να ακουµπήσω ότι έχει ακουµπήσει ο Μ – και δεν πρόκειται να το ακουµπήσω. Ξέρω ότι είχε κάποιο αφροδίσιο νόσηµα και ότι θα µπορούσε να έχει AIDS και ξέρεις πως µπορεί να εξαπλωθεί αυτό…και δεν είναι ότι µπορείς να το αποφύγεις. ∆εν φαίνεται – και δεν µπορώ να ρισκάρω να έρθω σε επαφή µαζί του. Θύµωσα πάρα πολύ όταν ήρθε στο χώρο που εργάζοµαι. Ήταν διαφορετικά να αποφεύγω κάποια πράγµατα κλωτσώντας τις πόρτες για να ανοίξουν, αλλά όταν 42 ήξερα ότι είχε αγγίξει τον πάγκο εργασίας µου, τροµοκρατήθηκα…γιατί δεν θέλω ούτε εγώ ούτε η οικογένεια µου να κολλήσουµε αυτή την ασθένεια, αλλά δεν ήξερα πώς να το αποφύγω. Έπλυνα και έτριψα τον πάγκο µου µε αντισηπτικό και έτριψα µε δύναµη τα χέρια µου – αλλά ποτέ δεν µπορείς να είσαι απολύτως σίγουρος ότι τα πράγµατα είναι εντελώς καθαρά. Συνεπώς για λόγους ασφαλείας ξεκινάω την ηµέρα µου καθαρίζοντας τον χώρο εργασίας µου, τις παλάµες και τα χέρια µου…για να προστατέψω τον εαυτό µου και την οικογένειά µου από την βρωµιά που άπλωσε παντού αυτός ο άνθρωπος… Μόλις το κάνω αυτό µπορώ να ηρεµήσω… Έχω έκζεµα στα χέρια µου από το πλύσιµο και µε πονάνε πάρα πολύ, αλλά αξίζει τον κόπο. Με αυτόν τον τρόπο σταµατώ να ανησυχώ για διάφορα πράγµατα – και αυτό είναι πολύ χειρότερο. Όταν αρχίζω να ανησυχώ σκέφτοµαι ότι θα κολλήσω AIDS και θα πεθάνω και ότι θα πεθάνει και η οικογένειά µου. Απλά δεν µπορώ να σταµατήσω µέχρι να βάλω τα πράγµατα σε µια τάξη. Από την ώρα που φτάνω στη δουλειά αρχίζω να αγχώνοµαι πολύ. Αγχώνοµαι καθώς πηγαίνω στη δουλειά γιατί πρέπει να αντιµετωπίσω τον κίνδυνο ότι θα κολλήσω κάποιο αφροδίσιο νόσηµα… νιώθω µεγάλη ανακούφιση όταν έχω τελειώσει µε το καθάρισµα, παρόλο που τα χέρια µου πονάνε πολύ. Πλένοµαι πριν πάω στο σπίτι και βγάζω τα ρούχα µου πριν µπω στο σπίτι όταν επιστρέφω από τη δουλειά. Τα βάζω στο πλυντήριο και τα πλένω αµέσως – η γυναίκα µου δεν πρέπει να τα ακουµπήσει. Κάνω µπάνιο προτού κάνω οτιδήποτε άλλο και πλένοµαι διεξοδικά. ∆εν θα συγχωρούσα ποτέ τον εαυτό µου αν έφερνα την ασθένεια στο σπίτι… αφήνω τα παπούτσια µου έξω από το σπίτι. 6.5. Η υποχονδρία Χαρακτηρίζεται από διαρκή ενασχόληση µε θέµατα σωµατικής υγείας. Το άτοµο µε υποχονδρία, ενώ οργανικά είναι υγιές, κατατρέχετε από το φόβο ότι είναι άρρωστο. Κλινικό περιστατικό Γεράσιµος 44 ετών, δικαστικός λειτουργός, ανύπαντρος, παραπονιέται για ζαλάδες, κοµµάρες στα άκρα, κρίσεις ταχυπαλµίας και άγχος. ∆ίνει το ακόλουθο ιστορικό: « Τα ενοχλήµατά του αρχίζουν καθηµερινά γύρω στις 11 το πρωί στην υπηρεσία του, χωρίς να είναι αρκετά σοβαρά για να µειώσουν την απόδοσή του. Προς το τέλος όµως της εργασίας του αισθάνεται «εξαντληµένος, άρρωστος» µε κοµµάρες και πονοκέφαλο που συνήθως παρέρχονται µετά τον απογευµατινό ύπνο. Η κατάστασή του χειροτερεύει όταν µάθει κάτι άσχηµο σχετικά µε την υγεία προσφιλούς του προσώπου και εξοµολογείται. «Είµαι άνθρωπος που προτιµά να είναι άρρωστος ο ίδιος παρά κάποιος συγγενής του». Τα τωρινά του συµπτώµατα εµφανίστηκαν πριν από τέσσερα χρόνια, λίγο µετά την προαγωγή και µετάθεση στην επαρχία. Όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις που του έγιναν ήταν αρνητικές για την ύπαρξη οργανικού προβλήµατος». 45 άνθρωποι, αλλά σε καµία περίπτωση όλοι, θα εµφανίσουν αυτοκτονικό ιδεασµό ή αυτοκτονική συµπεριφορά. Οι άνθρωποι µε κατάθλιψη αναφέρουν συχνά ότι έχουν µπερδεµένες ή αργές σκέψεις, ενώ εµφανίζουν και δυσκολίες στη συγκράτηση πληροφοριών ή στην επίλυση προβληµάτων. 7.2. Ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις Η θεραπευτική προσέγγιση του καταθλιπτικού ατόµου εστιάζεται στη δηµιουργία ενός υποστηρικτικού κλίµατος εµπιστοσύνης, αισιοδοξίας, ελπίδας και ενθάρρυνσης. Πάνω σε αυτή την σχέση-πλαίσιο θα δοθούν φάρµακα αν χρειάζεται και θα προχωρήσει η ψυχοθεραπεία, είτε ψυχοδυναµική-λιγότερο ή περισσότερο υποστηρικτική-είτε γνωστική, είτε συνδυασµός. 7.2.1.Η ψυχοδυναµική προσέγγιση Ενώ η γνωστική θεραπεία και η διαπροσωπική θεραπεία σχεδιάστηκαν ειδικά για την κατάθλιψη, η ψυχοδυναµική θεραπεία θα λέγαµε ότι απλώς προσαρµόστηκε ή εξειδικεύτηκε σε αυτήν. Η σηµερινή µοντέρνα δυναµική θεωρία έχει συνδυάσει όλες τις εξελίξεις του ψυχαναλυτικού κινήµατος. Η εφαρµογή των εξελίξεων αυτών προτείνει και συνθέτει τις εξής ψυχοδυναµικές διαµορφώσεις για την κατάθλιψη: -πρώιµη απογοήτευση, στέρηση ή απώλεια στην παιδική ηλικία( που προδιαθέτει για κατάθλιψη αργότερα -τραυµατισµένη αυτοεκτίµηση, που προέρχεται από έντονη ενδοπροσωπική δυσαρµονία -δυσκολίες στην αυτονοµία και δυσκολίες στο πλησίασµα των άλλων που προέρχονται από επανενεργοποίηση συγκρούσεων της παιδικής ηλικίας. Αυτό το κυρίως ασυνείδητο υπόστρωµα αποτελεί τη βάση για κατοπινά καταθλιπτικά επεισόδια, ύστερα από επανάληψη παιδικών εµπειριών µε σηµαντικά άλλα άτοµα, που οδηγούν στη διάσπαση των ενδοψυχικών µηχανισµών που συντηρούν την αυτοεκτίµηση. Κατά την ψυχοδυναµική προσέγγιση της κατάθλιψης, ο θεραπευτής εξετάζει προσεκτικά και ερµηνεύει τις υπερβολικές προσδοκίες και την ελαττωµατική δράση του υπερεγώ (υπερβολικά σκληρή συνείδηση), καθώς ο ασθενής ξαναζεί µαζί του τις πρώιµες απογοητεύσεις από τη µη επαρκή για αυτόν στοργή των γονιών του. Η δυναµική ψυχοθεραπεία µπορεί να είναι µακράς ή βραχείας διάρκειας. Γενικά οι µοντέρνες τεχνικές είναι: 1) βραχύτερες 2) χαρακτηρίζονται από πιο ενεργό ρόλο του θεραπευτή και 3) κινούνται περισσότερο στο «εδώ και τώρα», όπου ο θεραπευτής ερµηνεύει τα τρέχοντα προβλήµατα και τις τωρινές συγκρούσεις, παρά τις συγκρούσεις της παιδικής ηλικίας. Ο θεραπευτής στην ψυχοδυναµική προσέγγιση µπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο υποστηρικτικός ανάλογα µε τις ανάγκες και τη δύναµη του εγώ του ασθενή, όµως ο ρόλος του είναι πάντα σύνθετος υποστηρικτικός και αποκαλυπτικός. Ο αποκαλυπτικός ρόλος περιλαµβάνει το να ακούει, να κατανοεί, να απαντά, αφού λάβει την υπόψη την αντίδραση του ασθενή. Ο υποστηρικτικός ρόλος περιλαµβάνει τη δηµιουργία και τη συντήρηση µιας σχέσης που επικοινωνεί στον ασθενή ελπίδα, αισιοδοξία, αποδοχή και σεβασµό χωρίς διάθεση κριτικής. Πρόκειται λοιπόν για την εγκατάσταση µιας θεραπευτικής συµµαχίας και µιας καλοήθους εξάρτησης, µέσα 46 στην οποία όλες οι εκδηλώσεις αντιµετωπίζονται, διευκρινίζονται, ερµηνεύονται και επεξεργάζονται στο «εδώ και τώρα». Στην πιο µακρά θεραπεία η κατάθλιψη θεωρείται ότι υποχωρεί καθώς ο ασθενής επεξεργάζεται θεραπευτικά τις βαθιές και έντονες απογοητεύσεις σχετικά µε τη γονική στοργή και επιδοκιµασία, που προέρχονται από την παιδική ηλικία. Στις πιο βραχείας διάρκειας προσεγγίσεις, η κατάθλιψη θεωρείται ότι υποχωρεί καθώς ο ασθενής αποκτά εναισθησία που αποκτά στην θεραπευτική σχέση και σε τρέχουσες σχέσεις µε σηµαντικούς άλλους. Ειδικότερα, ο καταθλιπτικός ασθενής βοηθιέται να αναγνωρίσει το ρόλο που παίζει στη ζωή του η ευαλωτότητά του στην απώλεια της αυτοεκτίµησης, καθώς και το υπερβολικό των απαιτήσεων και προσδοκιών του, που συνδέονται µε τα έντονα και εκτεταµένα συναισθήµατά του της θλίψης, της ενοχής και της έλλειψης προσωπικής αξίας. 7.2.2.Η γνωσιακή προσέγγιση Όπως είναι γνωστό, η γνωσιακή θεωρία της κατάθλιψης του Beck υποστηρίζει ότι η βάση για την καταθλιπτική συµπεριφορά και τα συµπτώµατα της κατάθλιψης είναι τα αρνητικά παραµορφωµένα νοητικά σχήµατα. Με άλλα λόγια η καταθλιπτική δυσφορία είναι κατά βάση διαταραχή νοητική και όχι διαταραχή της διάθεσης. Αρνητικές απόψεις για τον εαυτό, το άµεσο διαπροσωπικό κόσµο και το µέλλον, καθώς και η διαστρέβλωση της πραγµατικότητας και τα σφάλµατα λογικής, κυριαρχούν στην θεωρία αυτή. Σκέψεις όπως: «∆εν είµαι καλός», «Κανείς δεν µε καταλαβαίνει», κρατούν το άτοµο σε κατάθλιψη, καθώς αυτό εκτιµά αρνητικά το τι συµβαίνει µέσα του, στις σχέσεις του, το τι συνέβη στο παρελθόν ή το τι περιµένει να συµβεί στο µέλλον. Αυτός ο εσφαλµένος τρόπος σκέψης οδηγεί το άτοµο να υποτιµά τον εαυτό του, την αγάπη ή την επιδοκιµασία που του δίνουν ή του έδωσαν τα επιτεύγµατά του ή το τι του επιφυλάσσει το µέλλον. Το άτοµο οδηγείται σε λάθος συµπεράσµατα εξαιτίας των σιωπηλών υποθέσεων ( π.χ. «Αν δεν κερδίσω την αγάπη του δεν αξίζω», «Αν συµβεί κάτι κακό είναι εξαιτίας µου»). Έτσι κάνει και σφάλµατα λογικής όπως: -επιλεκτική προσοχή ή επιλεκτική αφαίρεση: το άτοµο επιλέγει µια αρνητική λεπτοµέρεια και µειώνει την όλη εµπειρία (π.χ. ενώ µια γυναίκα συνήθως του δείχνει ενδιαφέρον, όταν µια µέρα δεν τον χαιρετά, το άτοµο ξεχνά και νοµίζει ότι τον βρίσκει αποκρουστικό) -υπεργενίκευση: από ένα µεµονωµένο αρνητικό γεγονός το άτοµο βγάζει γενικά αρνητικά συµπεράσµατα ( π.χ. από ένα µάλωµα µε συνάδελφο θεωρεί ότι δεν τα πάει καλά µε κανένα) -προσωποποίηση: το άτοµο ερµηνεύει τα γεγονότα ότι αντανακλούν στην προσωπική του αξία, ενώ στην πραγµατικότητα δεν είναι έτσι ( π.χ. ερµηνεύει «τα µούτρα» του προϊστάµενου πως σηµαίνουν ότι δεν κάνει καλά τη δουλειά του και δεν αξίζει) -µεγιστοποίηση ή ελαχιστοποίηση: το άτοµο µεγιστοποιεί ή ελαχιστοποιεί προς την αρνητική πάντα κατεύθυνση τη σηµασία των γεγονότων (π.χ. µια επιτυχία στη δουλειά ή στις εξετάσεις θεωρείται άνευ σηµασίας, γιατί εκτιµάται ότι ήταν εύκολη. Μια ήττα στο τένις θεωρείται απόδειξη ότι δεν θα πετύχει ποτέ πουθενά) -αυθαίρετη εξαγωγή συµπερασµάτων: το άτοµο βγάζει εσφαλµένα αρνητικά συµπεράσµατα( π.χ. επειδή η κοµµώτρια της πρότεινε αλλαγή χτενίσµατος, αυτό σηµαίνει ότι γέρασε και ασχήµυνε) 47 διχοτοµικός τρόπος σκέψης: το άτοµο βλέπει τα πράγµατα από την πλευρά του όλου ή τίποτα (π.χ. επειδή πήρε γενικό βαθµό 19,5 και όχι 19,9 θεωρεί ότι δεν αξίζει) Οι γνωσιακές παραµορφώσεις και οι σιωπηλές υποθέσεις αποτελούν τη βάση των αυτόµατων αρνητικών σκέψεων. Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις αποτελούν την έκφραση των αρνητικών πεποιθήσεων. Οι αυτόµατες αρνητικές σκέψεις αποτελούν την έκφραση των αρνητικών πεποιθήσεων-δηλαδή της γνωστικής τριάδας. Η τυπική και αµιγής γνωσιακή θεραπεία είναι βραχείας διάρκειας (15-20 συνεδρίες) και χαρακτηρίζεται από πολύ εξειδικευµένες στρατηγικές. Αρχικά, ο καταθλιπτικός ασθενής µαθαίνει τις βασικές αρχές της λογικής ανάλυσης (συλλογή πληροφοριών, κατασκευή υποθέσεων, πρόβλεψη, πρόταση εναλλακτικών ερµηνειών και επιβεβαίωση στην πραγµατικότητα) και τις εφαρµόζει στα αυτόµατα νοητικά σχήµατα µε τα οποία αντιλαµβάνεται, οργανώνει και απαντά στον κόσµο γύρω του. Κάθε έµµονο αρνητικό νοητικό µόρφωµα που συνοδεύει καταθλιπτικό συναίσθηµα (π.χ. « Είµαι κακός άνθρωπος», «∆εν αρέσω σε κανένα», «∆εν κάνω τίποτα σωστό», «Θα αποτύχω» κτλ), ουσιαστικά δηλαδή κάθε αυτόµατη αρνητική σκέψη, αναγνωρίζεται, σηµειώνονται η συχνότητα και οι περιστάσεις που εµφανίζεται και τοποθετείται σαν συγκεκριµένη υπόθεση προς απόδειξη απέναντι στους κανόνες της λογικής µε ταυτόχρονη συλλογή αποδείξεων από τα καθηµερινά γεγονότα. Στη συνέχεια µέσω ειδικών γνωσιακών στρατηγικών µαθαίνει το άτοµο: να ανιχνεύει, να καταγράφει και να διερευνά κριτικά, καταθλιπτικογόνες πεποιθήσεις που τις ανευρίσκει µέσα στις καθηµερινές δυσλειτουργικές του σκέψεις και από εκεί να οδηγείται στην ανεύρεση των εσφαλµένων υποθέσεων και των νοητικών παραµορφώσεων που τις προκαλούν (δηλαδή αυτόµατες αρνητικές σκέψεις→σιωπηλές υποθέσεις→ γνωσιακές παραµορφώσεις). να αναγνωρίζει τη σχέση ανάµεσα σε αρνητικά νοητικά σχήµατα και εµπειρίες χρησιµοποιώντας συγκεκριµένα παραδείγµατα από πρόσφατα γεγονότα να αναγνωρίζει επαναλαµβανόµενα θέµατα, όπως φόβο αποτυχίας και την ανάγκη να είναι τέλειος να διορθώνει αυτές τις αντιλήψεις µε ασκήσεις προοδευτικά µεγαλύτερης δυσκολίας, τόσο συµπεριφορικές (στην επαφή µε τον κόσµο), όσο και γνωστικές (στον τρόπο σκέψης του) να βρίσκει εξηγήσεις για τα διάφορα γεγονότα που είναι πιο λογικές και θετικά χρωµατισµένες, µακριά από το αξίωµά του της ολικής ευθύνης για ότι στραβό συµβαίνει προοδευτικά να αναπτύξει όσο το δυνατόν περισσότερο προσαρµοστικό, ρεαλιστικό και προσωπικά ικανοποιητικό τρόπο σκέψης µε συνεχή λογική ανάλυση, µε συλλογή αποδείξεων εναντίον των παραµορφωµένων αυτοµάτων σκέψεων, µε αντικατάσταση των προκατειληµµένων πεποιθήσεων µε ερµηνείες πιο ρεαλιστικά προσανατολισµένες και µε δοκιµαστική εφαρµογή του νέου αυτού τρόπου σκέψης σε πραγµατικές καταστάσεις. Εποµένως ο ρόλος του θεραπευτή στη γνωσιακή θεραπεία είναι κυρίως εκπαιδευτικός. Προσέχει όµως να αποφύγει κινήσεις που θα µπορούσαν να θεωρηθούν εξουσιαστικές, όπως έντονες ερωτήσεις τύπου ανάκρισης ή χειρισµό του ασθενή, που µπορούν να επιδεινώσουν τα αισθήµατα ανεπάρκειας και αδυναµίας που τον διακατέχουν. 50 Μια πιο έντονη και ολέθρια οµάδα παραληρητικών πεποιθήσεων είχε σαν αποτέλεσµα ο David να εισαχθεί στο νοσοκοµείο, καθώς έτρεχε γυµνός στη µέση του δρόµου διακηρύσσοντας ότι ήταν ο γιος του Θεού που ήρθε να σώσει τον κόσµο από τις αµαρτίες του. Την ώρα που τον οδηγούσαν στο νοσοκοµείο ισχυριζόταν: Είµαι ο µεσσίας! Είµαι ο David, David ο σωτήρας… Θα σας σώσω από τις αµαρτίες που έχετε διαπράξει, που σας καταδικάζουν στην ζέστη της κόλασης και όχι στον παράδεισο του Κυρίου, του Θεού µου. ∆εν µπορείτε να µε κρατήσετε εδώ… Ο θεός είναι θυµωµένος µαζί σας, ο κόσµος, ολόκληρος ο κόσµος… ο διάβολος θα σας πάρει για τις αµαρτίες σας που µε κρατάτε εδώ… το εννιά που ακολουθεί θα σας σκοτώσει επειδή κρατάτε τον υιό του Θεού σε αυτό το χώρο… Έχω έρθει για να σώσω τον κόσµο… δεν µπορείτε να µε κρατήσετε… Σύµφωνα µε τις γραφές του Μαθουσάλα και τις προφητείες του Θεού και του Ιησού είµαι εδώ. Ο Θεός µιλάει σε µένα! Όχι σε σένα! Και είναι θυµωµένος µε την κακία του κόσµου και τα έργα των ανθρώπων και µε τα πράγµατα που έχουν κάνει… τις αµαρτίες, πράγµατα… οι φτερούγες των αγγέλων θα έρθουν για µένα για να µε πάρουν από το χώρο αυτό. Περίπου το 1% των ενηλίκων διαγιγνώσκονται µε κάποια µορφής σχιζοφρένεια (APA, 2000). Τα ποσοστά επικράτησης φαίνεται να είναι σταθερά στη πάροδο του χρόνου µεταξύ των χωρών και των πολιτισµών, ενώ η έναρξη των προβληµάτων παρατηρείται συνήθως µεταξύ της ηλικίας των 20 και 35 ετών. Κατά µέσο όρο οι γυναίκες εµφανίζουν τη διαταραχή τρία µε τέσσερα χρόνια µετά τους άντρες, ενώ εµφανίζουν µια αυξηµένη δεύτερη έναρξη της διαταραχής την περίοδο της εµµηνόπαυσης. 8.3.∆ιαγνωστικά κριτήρια της σχιζοφρένειας σύµφωνα µε το DSM Σύµφωνα µε το DSM-IV-TR (APA 2000), προκειµένου να δοθεί η διάγνωση της σχιζοφρένειας πρέπει δυο ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια να είναι παρόντα για σηµαντικό τµήµα του χρόνου κατά τη διάρκεια µιας περιόδου ενός µήνα: -παραληρητικές ιδέες -ψευδαισθήσεις -αποδιοργανωµένος λόγος: συχνός εκτροχιασµός ή ασυναρτησία -έντονα αποδιοργανωµένη ή κατατονική συµπεριφορά -αρνητικά συµπτώµατα: επίπεδο συναίσθηµα, . Απαιτείται µόνο ένα από αυτά τα συµπτώµατα αν το περιεχόµενο των ψευδαισθήσεων είναι παράδοξο ή αν οι παραισθήσεις περιλαµβάνουν είτε µια φωνή που σχολιάζει διαρκώς τη συµπεριφορά ή τις σκέψεις του ατόµου είτε δυο φωνές που συνοµιλούν µεταξύ τους. Ένα δεύτερο κριτήριο είναι αν τα συµπτώµατα οδηγούν σε σηµαντική µείωση της λειτουργικότητας. Έχουν αναγνωριστεί τέσσερις τύποι σχιζοφρένειας, στους οποίους κυριαρχούν διαφορετικά συµπτώµατα: Αποδιοργανωµένος τύπος: τα κυρίαρχα στοιχεία είναι ο αποδιοργανωµένος λόγος και συµπεριφορά καθώς και το επίπεδο ή ανάρµοστο συναίσθηµα. Παρανοϊκός τύπος: είναι ο πιο κοινός τύπος σχιζοφρένειας και χαρακτηρίζεται από σταθερές, παρανοϊκού τύπου παραισθήσεις. Οι παρανοϊκού τύπου πεποιθήσεις µπορεί να υποστηρίζονται από ακουστικές ψευδαισθήσεις. Η διαταραχή του 51 συναισθήµατος ή της οµιλίας και τα κατανονικά συµπτώµατα δεν είναι προεξάρχοντα σε αυτόν τον τύπο. Κατατονικός τύπος: χαρακτηρίζεται από έντονες ψυχοκινητικές διαταραχές. Η κατάσταση του ατόµου µπορεί να κυµαίνεται από τον απόλυτο ενθουσιασµό µέχρι την απάθεια και την κηρώδη ακαµψία, κατά την οποία το άτοµο µπορεί να παραµείνει στην στάση που το έχουν τοποθετήσει για αρκετές ώρες. Μπορεί επίσης να επιδείξουν αυτόµατη υπακοή. Τα άτοµα αυτά µπορεί να βιώσουν µια ονειρική κατάσταση που συνοδεύεται από έντονες παραισθήσεις. Ο κατατονικός τύπος σπάνια παρατηρείται πλέον σε βιοµηχανικές χώρες, αν και παραµένει πολύ κοινός σε άλλα µέρη. Υπολειµµατικός τύπος: χαρακτηρίζεται από την απουσία προεξαρχουσών ψευδαισθήσεων, παραισθήσεων, αποδιοργανωµένου λόγου ή έντονα αποδιοργανωµένης ή κατατονικής συµπεριφοράς. Παρόλα αυτά η ύπαρξη της διαταραχής είναι συνεχής όπως καταδεικνύεται από την παρουσία είτε αρνητικών συµπτωµάτων είτε δυο ή περισσότερων από τα βασικά συµπτώµατα που βρίσκονται όµως σε ύφεση. 8.4.Εναλλακτική θεώρηση των συµπτωµάτων Ένας διαφορετικός τρόπος θεώρησης της σχιζοφρένειας, πέρα από τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM, είναι να εξετάσουµε ποια συµπτώµατα σχηµατίζουν συστάδες και το αν υπάρχουν υποβόσκοντες µηχανισµοί που συµβάλουν στη διαµόρφωση αυτών των συστάδων. Η παραγοντική ανάλυση των ενδείξεων και των συµπτωµάτων των διαφορετικών υποτύπων της σχιζοφρένειας εντόπισε τρεις οµάδες συµπτωµάτων, γνωστές ως αποδιοργανωµένου τύπου, θετικά και αρνητικά συµπτώµατα (Liddle και συνεργάτες, 1994). Η συστάδα των αποδιοργανωµένου τύπου συµπτωµάτων χαρακτηρίζεται από αποδιοργανωµένο λόγο, συµπεριφορά και επίπεδη ή ανάρµοστη διάθεση (ή «διαταραχή σκέψης»). Πίνακας 4. Μερικά από τα πιο συχνά συµπτώµατα της οξείας φάσης της σχιζοφρένειας Σύµπτωµα Ποσοστό περιπτώσεων Έλλειψη εναισθησίας 97 Ακουστικές ψευδαισθήσεις 74 Ιδέες αναφοράς 70 Επίπεδο συναίσθηµα 66 Καχυποψία 66 Παραλήρηµα καταδίωξης 64 ∆ιαταραχή σκέψης 52 Η συστάδα των θετικών συµπτωµάτων περιλαµβάνει τις ψευδαισθήσεις και τις παραληρητικές ιδέες. Τα αρνητικά συµπτώµατα µαρτυρούν την έλλειψη κινητοποίησης και περιλαµβάνουν την απάθεια, την έλλειψη κινήτρου ή τον φτωχό λόγο. 52 8.5.Αποδόµηση της σχιζοφρένειας Τα κριτήρια του DSM-IV-TR για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας διαφέρουν σηµαντικά από αυτά του DSM-III, τα οποία µε τη σειρά τους διαφέρουν από τους εναλλακτικούς ορισµούς της σχιζοφρένειας που έχουν προταθεί από τον Liddle και τους συνεργάτες του (1994). Αυτή η δυσκολία στον ακριβή καθορισµό της σχιζοφρένειας φέρνει αντιµέτωπους τους κλινικούς και τους ερευνητές µε σηµαντικά προβλήµατα, όταν αναπτύσσουν αιτιολογικά µοντέλα ή θεραπευτικές προσεγγίσεις. Είναι τόσο µεγάλη η δυσκολία, ώστε πολλοί επιστήµονες και κλινικοί γιατροί έχουν αρχίσει να αµφιβάλλουν αφενός για το κατά πόσο η σχιζοφρένεια, σε οποιαδήποτε µορφή της, υπάρχει πραγµατικά και αφετέρου για το πώς ορίζεται από το DSM. 8.6.Ψυχοθεραπεία σχιζοφρενικών ασθενών Υπήρξε µια εποχή που η ψυχανάλυση ήταν η θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς που έπασχαν από σχιζοφρένεια. Η εµπειρία που αποκοµίσθηκε από αυτή την εποχή ( µέχρι περίπου το 1970) ήταν ανεκτίµητη. Οι παρατηρήσεις που έκαναν οι ψυχαναλυτές της εποχής εκείνης στα διαδραµατιζόµενα τόσο στον άρρωστο όσο και στον ψυχαναλυτή, έβαλαν τις βάσεις για την κατοπινή στάση και ευαισθησία του ψυχοθεραπευτή που προσπαθεί να βοηθήσει ανθρώπους που πάσχουν από σχιζοφρένεια, αλλά και από άλλες ψυχωτικές διαταραχές. Προοδευτικά όµως έγινε φανερό ότι οι ερµηνείες συνήθως δεν βοηθούσαν, η κλασσική ψυχανάλυση και η εντατική αποκαλυπτική ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία έδωσαν συνεχώς και περισσότερο τη θέση τους στην υποστηρικτική ψυχοθεραπεία. Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία σαν κύριο στόχο είχε και έχει την απόδοση της πραγµατικότητας, την ενίσχυση του εγώ και των ορίων του, την ενθάρρυνση και την παρότρυνση για κοινωνικοποίηση και συµµετοχή, την κατά το δυνατόν καλύτερη αποκατάσταση των σχέσεων, της εργασίας και της διασκέδασης. Καθώς η οµαδική ψυχοθεραπεία κατακτούσε συνεχώς έδαφος τόσο µε νοσηλευόµενους, όσο και µε εξωνοσοκοµειακούς ασθενείς, η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία αναπτύχθηκε παράλληλα τόσο σε ατοµικό όσο και σε οµαδικό επίπεδο. Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία µε σχιζοφρενικούς ασθενείς, µπορεί να γίνει πιο αποτελεσµατική, αν έχουµε συνθέσει τα παρακάτω στοιχεία. Ο θεραπευτής αποφεύγει κατά κανόνα την ανίχνευση και την ερµηνεία ασυνείδητων συγκρούσεων, ανακουφίζει και δεν δηµιουργεί άγχος, διδάσκει ένα διαφορετικό τρόπο αντιµετώπισης ( «µια πάθηση σαν τις σωµατικές νόσους, που έχει τα συγκεκριµένα συµπτώµατα και που τη θεραπεύουµε και προλαβαίνουµε τις παροξύνσεις της µε αυτόν και εκείνο τον τρόπο»), γίνεται συµβουλευτικός, παραινετικός, ενθαρρυντικός. Είναι επίσης υποστηρικτική ψυχοθεραπεία, γιατί κάθε φορά που ο θεραπευτής αφήνει την παραδοσιακή ουδετερότητα της ψυχοθεραπείας για να διδάξει, να συµβουλεύσει, ενθαρρύνει, ανακουφίσει, «δανείζει» το εγώ του για να αντέξει ο ασθενής το άγχος ή την τάση που κάτι εξωτερικό ή εσωτερικό του προκαλεί για να γίνει πιο φιλικός, πιο ανοικτός, πιο κοντινός ή αντίθετα πιο περιοριστικός, το κάνει ανιχνεύοντας και όντας ενήµερος της δικής του συµπεριφοράς και των δυνάµεων του ασθενούς. Έτσι κάθε παρέµβαση του θεραπευτή έχει σχέση την µείωση της εξάρτησης του ασθενή, την ενίσχυση της αυτονοµίας του, την αύξηση της δύναµης του εγώ του, την ενίσχυση προοδευτικά και κλιµακωτά του υγιούς εαυτού του. 55 προσεκτικά δοµηµένα και υπάρχει επίβλεψη από έµπειρα άτοµα. Πλήρως ανεξάρτητη διαβίωση στην ενήλικη ζωή επιτυγχάνεται σπάνια. Άτοµα µε σοβαρή νοητική υστέρηση υπολογίζεται ότι παρουσιάζουν IQ µεταξύ 20-34. Τα περισσότερα άτοµα σε αυτή την κατηγορία υποφέρουν από σηµαντικό βαθµό κινητικών διαταραχών ή άλλων ελλειµµάτων που σχετίζονται µε την καθυστέρηση, τα οποία παρέχουν ενδείξεις σηµαντικής από κλινικής πλευράς, βλάβης ή διαταραχής στην ανάπτυξη του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος. Τέλος το IQ σε άτοµα µε βαριά νοητική υστέρηση υπολογίζεται ότι είναι κάτω από 20, γεγονός που πρακτικά σηµαίνει ότι τα άτοµα που υποφέρουν από την καθυστέρηση έχουν σοβαρούς περιορισµούς στην ικανότητά τους να κατανοούν ή να συµµορφώνονται µε τα αιτήµατα ή τις οδηγίες των άλλων. Τα περισσότερα άτοµα αυτής της κατηγορίας είτε αδυνατούν να κινηθούν είτε είναι σοβαρά περιορισµένα, όσον αφορά την κινητικότητά τους, είτε υποφέρουν από ακράτεια, είναι ικανά µόνο για πολύ στοιχειώδεις µορφές µη λεκτικής επικοινωνίας. ∆εν έχουν καµία ή έχουν πολύ µικρή ικανότητα να φροντίζουν τους εαυτούς τους για τις πολύ βασικές τους ανάγκες και απαιτείται γι αυτά συνεχής βοήθεια και επίβλεψη. 11.Σεξουαλικές διαταραχές Υπάρχουν δυο κατηγορίες σεξουαλικών διαταραχών: οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες, οι οποίες περιλαµβάνουν προβλήµατα στην σεξουαλική απάντηση και οι παραφιλίες, οι οποίες περιλαµβάνουν επαναλαµβανόµενες και έντονες σεξουαλικές παρορµήσεις, συµπεριφορές ή φαντασιώσεις ως αντίδραση σε αντικείµενα ή καταστάσεις που η κοινωνία κρίνει ως ακατάλληλα. 11.1.Σεξουαλικές δυσλειτουργίες Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες αφορούν σε προβλήµατα στη σεξουαλική απάντηση. Περιλαµβάνουν διαταραχές της επιθυµίας, όπως η αποστροφή προς τη σεξουαλική δραστηριότητα και η υποτονική σεξουαλική επιθυµία καθώς και προβλήµατα οργασµού, όπως η πρόωρη εκσπερµάτιση στους άντρες και ο ανεσταλµένος οργασµός τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Σε αυτή την ενότητα εξετάζονται δυο διαταραχές: η στυτική δυσλειτουργία στους άντρες και η διαταραχή γνωστή ως κολεόσπασµος στις γυναίκες. Τα δυο αυτά προβλήµατα δυσκολεύουν σε σηµαντικό βαθµό ή ακόµα και παρεµποδίζουν τη σεξουαλική πράξη. Και τα δυο όµως θεραπεύονται µε τη χρήση σχετικά απλών συµπεριφοριστικών και φαρµακολογικών παρεµβάσεων. 11.1.1.Στυτική δυσλειτουργία Σύµφωνα µε τα κριτήρια του DSM-IV-TR, προκειµένου να δοθεί η διάγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας απαιτείται επίµονη ή υποτροπιάζουσα αδυναµία επίτευξης ή διατήρησης επαρκούς στύσης µέχρι την ολοκλήρωση της σεξουαλικής δραστηριότητας, η οποία προκαλεί έκδηλη ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. 56 Είναι µια σχετικά κοινή διαταραχή, ιδιαίτερα µεταξύ των µεγαλύτερων ηλικιακά αντρών, παρόλο που και οι νεότεροι άντρες δεν είναι άτρωτοι. Ο Laumann και οι συνεργάτες του (1999) ανέφεραν ποσοστό επικράτησης 7% µεταξύ των αντρών ηλικίας 18 έως 29 ετών. Το ποσοστό επικράτησης ήταν 9% για τους άντρες ηλικίας 30 έως 39 ετών, 11% στις ηλικίες 40-49 και 18% για τους άντρες ηλικίας 50-59 ετών. Κάποια από τα αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας είναι οργανικά, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση και η µακροχρόνια επίδραση ουσιών, όπως το αλκοόλ, η ηρωίνη, η µαριχουάνα και το κάπνισµα. Ωστόσο, οι Masters και Johnson (1970) βρήκαν οργανικά αίτια µόνο στους 7 από τους 213 άντρες που αξιολόγησαν. Φαίνεται ότι τα πιο συχνά αίτια του προβλήµατος είναι ψυχολογικής φύσης. Αυτά µπορεί να είναι παροδικά ή µόνιµα: παροδικά: άγχος απόδοσης, έλλειψη επαρκούς ερεθισµού, προβλήµατα στη σχέση, έλλειψη οικειότητας µε τη σύντροφο, κακή επικοινωνία ζεύγους µόνιµα: τραυµατικές σεξουαλικές εµπειρίες κατά την παιδική ηλικία, ανεπίλυτα ζητήµατα προσκόλλησης στη σύντροφο ή στους γονείς, σεξουαλική ταυτότητα ή θέµατα σεξουαλικού προσανατολισµού. Αιτιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας Ψυχοδυναµική εξήγηση Σύµφωνα µε τον Janssen (1985) η στυτική δυσλειτουργία είναι αποτέλεσµα ενός συνδυασµού παραγόντων, όπως το οιδιπόδειο σύµπλεγµα που αφορά στον φόβο ευνουχισµού ή αιµοµιξίας, η αβεβαιότητα για τη σεξουαλική ταυτότητα, η επιλογή αιµοµικτικών αντικειµένων, οι άδηλες οµοφυλοφιλικές τάσεις και ο φόβος για επιθετικές – φαλλικές παρορµήσεις. Οι παράγοντες µπορεί να αναπτυχθούν όταν παρεµποδίζεται το επιτυχηµένο πέρασµα από το Οιδιπόδειο στάδιο της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Σε µια µελέτη περίπτωσης, ο Janssen περιέγραψε έναν άντρα, ο οποίος ανέφερε ότι όταν ήταν παιδί η µητέρα του απευθύνθηκε σε αυτόν για να συζητήσει θέµατα που αφορούν τη σχέση της µε τον πατέρα του. Όταν ο πατέρας του το πληροφορήθηκε θύµωσε πολύ και κακοποίησε τη µητέρα του. Ο πελάτης φοβήθηκε ότι θα γινόταν και ο ίδιος το επίκεντρο της οργής του πατέρα του και βίωσε µια σύγκρουση µεταξύ της επιθυµίας του να υπερασπιστεί τη µητέρα του και της επιθυµίας του να αποφύγει την αντιπαράθεση µε τον πατέρα του. Αυτό το περιστατικό απέτρεψε την επιτυχή επίλυση του Οιδιπόδειου συµπλέγµατος. Στην ενήλικη ζωή του, ο φόβος για τον επιθετικό πατέρα του, απέτρεψε τη δηµιουργία κατάλληλων συναισθηµατικών και σεξουαλικών σχέσεων µε γυναίκες. Η θεραπεία περιελάµβανε την αντιµετώπιση της σχέσης του µε τον πατέρα του, και όχι σαφή θέµατα σεξουαλικής λειτουργίας. Γνωσιακή εξήγηση Σε µια πιο γνωσιακή εξήγηση, ο Bancroft (1999) πρότεινε ότι το άγχος επηρεάζει µε αρνητικό τρόπο τη σεξουαλική επίδοση µέσω γνωσιακών και αντιληπτικών παραγόντων. Θεωρούσε ότι η σεξουαλική διέγερση των αντρών εξαρτάται από µια λεπτή ισορροπία µεταξύ διεγερτικών και ανασταλτικών µηχανισµών. ∆υο βασικές ανασταλτικές διεργασίες είναι το άγχος απόδοσης και ο φόβος του αρνητικού αποτελέσµατος. Και τα δυο αυτά µπορεί να οδηγήσουν σε µια διαδικασία, που ονοµάστηκε από τους Masters και Johnson ως spectating, κατά την οποία το άτοµο ασχολείται τόσο πολύ µε την επάρκεια της επίδοσής του ή τις συνέπειες µιας πιθανής 57 αποτυχίας, ώστε αποσπάται από τα σεξουαλικώς διεγερτικά στοιχεία και χάνει τη στύση του. Οι περισσότεροι άντρες ορίζουν µόνοι τους υπερβολικά υψηλά επίπεδα απόδοσης, τα οποία φιλοδοξούν να επιτύχουν. Οι Zilbergeld (1992) για παράδειγµα παρατήρησε ότι οι άντρες συνήθως αναλώνονται στην φαντασίωση ότι η απόδοσή τους είναι «ο ακρογωνιαίος λίθος» κάθε σεξουαλικής εµπειρίας και ότι µια καλή στύση είναι το βασικό συστατικό κάθε σεξουαλικής συνεύρεσης: µια άποψη που δεν επιβεβαιώνεται απαραίτητα από τη σύντροφό τους. Σύµφωνα µε τον Zilbergeld, η αποτυχία του άντρα να επιτύχει αυτό το ιδανικό οδηγεί σε φόβο δυσλειτουργίας, έλλειψη αρρενωπότητας και µειωµένο ενδιαφέρον για τη σύντροφό του. Θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας Μείωση του άγχους και απευαισθητοποίηση Το κλασικό πρόγραµµα θεραπείας για τη στυτική δυσλειτουργία είναι γνωστό ως εστιασµός στις αισθήσεις και αναπτύχθηκε από τους Masters και Johnson (1970). Το πρόγραµµα αυτό περιλαµβάνει µια δοµηµένη προσέγγιση, σχεδιασµένη ώστε να αποµακρύνει το στρες από τη σεξουαλική πράξη. Αρχικά το ζευγάρι µαθαίνει να αγγίζεται µε ευχάριστους τρόπους, ενώ του δίνεται η εντολή να µην ακουµπήσει ο ένας τα γεννητικά όργανα του άλλου. Στόχος είναι να απολαύσει το ζευγάρι την οικειότητα του αγγίγµατος και όχι να ανταλλάξει σεξουαλική ευχαρίστηση. Μόλις το ζευγάρι νιώσει άνετα µε τον µη γεννητικό εστιασµό στις αισθήσεις, τότε δίνεται η οδηγία να αγγίξει σταδιακά ο ένας τα γεννητικά όργανα του άλλου, χωρίς να ανταλλάξουν ευχαρίστηση. Σε αυτό το στάδιο ισχύει ακόµα η εντολή να µην επιχειρήσουν να έρθουν σε σεξουαλική επαφή και ο άντρας να µην προσπαθήσει να έχει ή να διατηρήσει τη στύση του (παρόλο που αυτό συνήθως συµβαίνει). Τέλος, όταν το ζευγάρι νιώσει άνετα µε αυτό το επίπεδο οικειότητας, τότε µπορεί να προχωρήσει στη σεξουαλική συνεύρεση. Αυτή η παρέµβαση εφαρµόζεται πολύ συχνά και παρόλο που λίγες έρευνες έχουν διερευνήσει την αποτελεσµατικότητά της, θεωρείται γενικά εξαιρετικά αποτελεσµατική (Hawton και συνεργάτες 1986). Γνωσιακές τεχνικές Υπάρχουν σχετικά λίγες επίσηµες αξιολογήσεις των γνωσιακών παρεµβάσεων στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, παρόλο που οι Goldman και Carroll (1990) ανέφεραν τα αποτελέσµατα αρκετών σεµιναρίων, στα οποία δίνονταν στους συµµετέχοντες κατάλληλη πληροφόρηση για σεξουαλικά θέµατα και προκαλούνταν οι ακατάλληλες γνωσιακές ανησυχίες. Οι συµµετέχοντες παρουσίαζαν σηµαντικές αλλαγές στις γνώσεις και στις στάσεις απέναντι στο σεξ και ανέφεραν βραχυπρόθεσµη αύξηση της συχνότητας των επαφών και της ικανοποίησης. ∆εν έχουν αναφερθεί όµως µακροπρόθεσµα ευρήµατα. 11.1.2.Κολεόσπασµος Ο κολεόσπασµος είναι επαναλαµβανόµενος ή επίµονος ακούσιος σπασµός του µυϊκού συστήµατος του έξω τριτηµορίου του κόλπου, που παρεµποδίζει τη συνουσία. Μπορεί να προκαλέσει έκδηλη ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. Θεωρείται ότι είναι µια από τις πιο συχνές ψυχοσεξουαλικές δυσλειτουργίες στις γυναίκες, παρόλο που τα ακριβή ποσοστά επικράτησης στο γενικό πληθυσµό δεν είναι γνωστά. 60 Πίνακας 5. Κάποιες από τις πιο συχνά εµφανιζόµενες παραφιλίες Φετιχισµός Επαναλαµβανόµενες, έντονες, σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις ή συµπεριφορές που αφορούν τη χρήση άψυχων αντικειµένων, συχνά αποκλείοντας άλλα ερεθίσµατα. Κοινά φετιχιστικά αντικείµενα είναι τα γυναικεία εσώρουχα, οι µπότες και τα παπούτσια Επιδειοξιοµανία Επαναλαµβανόµενες παρορµήσεις που αφορούν την έκθεση των γεννητικών οργάνων του ατόµου σε άτοµο του αντίθετου φύλου – συχνά ενώ έχει σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις Ηδονοβλεψία Επαναλαµβανόµενες, έντονες παρορµήσεις που αφορούν στην πράξη της παρατήρησης ενός ανυποψίαστου ατόµου ενώ ξεντύνεται ή βρίσκεται σε σεξουαλική δραστηριότητα Σαδοµαζοχισµός Σεξουαλική διέγερση µέσω πράξεων κατά τις οποίες το άτοµο ταπεινώνεται, δέρνεται ή το κάνουν να υποφέρει µε άλλους τρόπους ή το άτοµο είναι αυτό που προβαίνει σε αυτές τις πράξεις Εφαψιοµανία Επαναλαµβανόµενες, έντονες σεξουαλικές παρορµήσεις που αφορούν το άγγιγµα και το τρίψιµο σε ένα άτοµο που δεν συναινεί. 11.2.1.Παιδοφιλία Το DSM-IV-TR ορίζει την παιδοφιλία ως «επαναλαµβανόµενες, έντονες σεξουαλικές παρορµήσεις και σεξουαλικά διεγερτικές φαντασιώσεις που αφορούν τη σεξουαλική δραστηριότητα µε ένα παιδί ή παιδιά πριν από την εφηβεία» και ότι το άτοµο έχει πραγµατοποιήσει αυτές τις σεξουαλικές παρορµήσεις ή ότι οι σεξουαλικές παρορµήσεις ή φαντασιώσεις προκαλούν σηµαντική ενόχληση ή διαπροσωπικές δυσκολίες. Επιπλέον, το άτοµο πρέπει να είναι τουλάχιστον 16 ετών και τουλάχιστον 5 χρόνια µεγαλύτερο από το παιδί ή τα παιδιά που εµπλέκονται. Η έµφαση δηλαδή δίνεται στη σεξουαλική ωριµότητα του ατόµου, όχι στην ηλικία του. Οι νόµοι θέτουν ξεκάθαρα όρια αναφορικά µε την ηλικία κατά την οποία δυο συναινούντες άνθρωποι µπορούν να συνευρεθούν σεξουαλικά. Η παραβίαση αυτών των ορίων έχει ως αποτέλεσµα τον ορισµό ενός ατόµου ως δράστη σεξουαλικών αδικηµάτων, αλλά όχι ως παιδόφιλο, εκτός αν το άλλο παιδί είναι πριν την εφηβεία. Οι παιδοφιλικές συµπεριφορές ποικίλουν. Κάποιοι παιδόφιλοι µπορεί να κοιτούν αλλά να όχι να αγγίζουν ένα παιδί. Άλλοι µπορεί να θέλουν να το αγγίξουν ή να το ξεντύσουν. Όταν προκύπτει σεξουαλική δραστηριότητα, τότε περιλαµβάνει συνήθως στοµατικό σεξ ή άγγιγµα των γεννητικών οργάνων του παιδιού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εκτός των αιµοµιξιών, δεν υπάρχει διείσδυση. Στις περιπτώσεις που γίνεται διείσδυση, είναι συνήθως µε µεγαλύτερα παιδιά και περιλαµβάνει απειλές ή εξαναγκασµό. Ωστόσο, είναι πιο συνηθισµένο οι παιδόφιλοι να βασίζονται στην πειθώ, τον δόλο και τη «φιλία» (Murray 2000). Οι παιδόφιλοι που ελκύονται από γυναίκες συνήθως προτιµούν ηλικίες από 8 έως 10 ετών, ενώ όσοι έλκονται από αγόρια προτιµούν λίγο µεγαλύτερα παιδιά (APA 1994). Οι περισσότεροι παιδόφιλοι είναι συγγενείς, φίλοι ή γείτονες του παιδιού. Ο Greenberg 61 και οι συνεργάτες του (1993) ανέφεραν ότι το 33% των ανθρώπων που εµπλέκονται σε παιδοφιλικές συµπεριφορές κακοποίησαν µόνο αγόρια, το 44 τοις εκατό µόνο κορίτσια και το 23% και αγόρια και κορίτσια. Είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστούν τα ποσοστά επικράτησης της παιδοφιλίας. Οι περισσότερες έρευνες αναφέρουν τα ποσοστά των ανθρώπων που έχουν κακοποιηθεί σεξουαλικά και όχι τα ποσοστά των θυτών. Οι Barbaree και Seto (1997) υπολόγισαν ότι τουλάχιστον το 7% των Αµερικανίδων και των 3% των Αµερικανών έχουν βιώσει κάποιας µορφής παιδική σεξουαλική κακοποίηση, παρόλο που µερικές µελέτες αναφέρουν ακόµα υψηλότερα ποσοστά επικράτησης. Αιτιολογία της παιδοφιλίας Οι θεωρίες αναφορικά µε την αιτιολογία της παιδοφιλίας είναι περιορισµένες και επικεντρώνονται κυρίως στους κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες παρά στους βιολογικούς. Μακροχρόνιοι παράγοντες κινδύνου Πολλοί παιδεραστές αναφέρουν ότι οι πρώιµες σχέσεις µε τους γονείς τους ήταν διαταραγµένες και/ή ότι είχαν υποστεί σεξουαλική κακοποίηση ως παιδιά: πάνω από το 67% των συµµετεχόντων σε µια έρευνα (Hanson και Slater 1988). Σε µια έρευνα του Cohen και των συνεργατών του (2002), όπου έγινε σύγκριση κατά ζεύγη µεταξύ παιδόφιλων αντρών και υγιών ατόµων, βρέθηκε ότι το 60 τοις εκατό των παιδόφιλων ανέφεραν ότι ως παιδιά είχαν κάνει σεξουαλική χάρη σε ενήλικα µε κάποιο αντάλλαγµα, σε σύγκριση µε το 4 τοις εκατό της οµάδας ελέγχου. Τα ευρήµατα αυτά είναι εξαιρετικά δύσκολο να επιβεβαιωθούν. Πολλοί άνθρωποι που εµπλέκονται σε παιδοφιλικές συµπεριφορές έχουν έννοµο συµφέρον να αναφέρουν τέτοια γεγονότα σαν ένα τρόπο να µειώσουν τη δική τους ευθύνη για τις πράξεις τους ή να κερδίσουν την συµπόνια των άλλων. Οι προσπάθειες επιβεβαίωσης των γεγονότων αυτών ρωτώντας τον θύτη είναι εξίσου πιθανό να οδηγήσουν σε ψευδείς αναφορές. Οι Dhawan και Marshall (1996) σε µια προσπάθεια τους να µειώσουν τα προβλήµατα αυτά, χρησιµοποίησαν αναλυτικές συνεντεύξεις και ερωτηµατολόγια προκειµένου να επιβεβαιώσουν ή να αµφισβητήσουν οποιεσδήποτε ψευδείς αναφορές. Κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι το 50% των φυλακισµένων που εµπλεκόταν σε παιδοφιλικές δραστηριότητες είχαν κακοποιηθεί σεξουαλικά κατά την παιδική τους ηλικία. Αυτό όµως δεν εξηγεί γιατί τα επεισόδια αυτά προβλέπουν της µεταγενέστερες σεξουαλικές επιθέσεις. Αν αυτά τα συµβάντα ήταν ιδιαίτερα τραυµατικά, θα περίµενε κανείς ότι θα οδηγούσαν το άτοµο στην αποποίηση των σεξουαλικών σχέσεων µε παιδιά, προκειµένου να µην επαναλάβουν το τραύµα. Σύµφωνα µε τις συµπεριφοριστικές θεωρίες (Barbaree 1990) οι παιδεραστές αναπτύσσουν µια έντονη σεξουαλική έλξη προς τα παιδιά λόγω της σύνδεσης της σεξουαλικής διέγερσης µε εικόνες παιδιών. Αυτές οι συνδέσεις συνήθως γίνονται στα πρώτα χρόνια της εφηβείας και µπορεί αρχικά να γίνουν τυχαία. Ωστόσο, η σύνδεση αυτή µπορεί να ενισχυθεί µέσω του αυνανισµού µε εικόνες παιδιών και τη χρήση πορνογραφικού υλικού. Σε µια µερική εξέταση του µοντέλου αυτού, οι Barbaree και Marshall (1989) µέτρησαν τη σεξουαλική αντίδραση σε φωτογραφίες παιδιών 62 γυναικείου φύλου και ώριµων γυναικών, αντρών που είτε είχαν κακοποιήσει σεξουαλικά παιδιά που δεν ήταν µέλη της οικογένειάς τους είτε είχαν διαπράξει αιµοµιξία είτε ισχυρίζονταν ότι δεν είχαν κανένα σεξουαλικό ενδιαφέρον για παιδιά. Τα ευρήµατά της έρευνας προκαλούν έκπληξη. Λιγότεροι από τους µισούς από τους παιδεραστές και µόνο το 28% των αντρών που είχαν διαπράξει αιµοµιξία διεγέρθηκαν σεξουαλικά σε µεγαλύτερο βαθµό από τις εικόνες των νεαρών γυναικών από ότι των ώριµων γυναικών. Επιπλέον, το 15% των αντρών που ανέφερε ότι δεν ενδιαφερόταν σεξουαλικά για παιδιά, διεγέρθηκε περισσότερο από τις φωτογραφίες των παιδιών από ότι των ώριµων γυναικών. Παρόλο που το µοντέλο συντελεστικής µάθησης µπορεί να ισχύει για κάποια άτοµα, δεν φαίνεται να ισχύει για όλα. Τα ευρήµατα αυτά υποδηλώνουν ότι το σεξουαλικό ενδιαφέρον δεν είναι ο µοναδικός παράγοντας που επηρεάζει την σεξουαλική επιλογή των παιδόφιλων αντρών. Ένας άλλος σηµαντικός παράγοντας µπορεί να είναι η αποτυχία ανάπτυξης ικανοποιητικών ψυχολογικών και σεξουαλικών σχέσεων µε ενήλικες. Πολλοί άνθρωποι που εµπλέκονται σε παιδοφιλικές συµπεριφορές αναφέρουν υψηλά επίπεδα µοναξιάς, που ίσως να προκύπτουν από το στυλ ανεπαρκούς προσκόλλησης που ανέπτυξαν ως παιδιά (Ward και συνεργάτες 1996). Αυτό έχει ως αποτέλεσµα κάποιοι να επιζητούν την οικειότητα µε παιδιά, καθώς το θεωρούν ευκολότερο να δηµιουργήσουν σωµατικές και µη σωµατικές σχέσεις µε παιδιά, τα οποία είναι και πιο εύκολο να ελέγξουν. Ωστόσο, αυτό σίγουρα δεν ισχύει για όλους όσους εµπλέκονται σε παιδοφιλικές συµπεριφορές, καθώς είναι σηµαντικό να σηµειωθεί ότι ο δρόµος προς την παραφιλία διαφέρει πολύ µεταξύ των ατόµων. Παρόλα αυτά η «θεωρία των προϋποθέσεων» του Finkelhor (1984) αναγνώρισε αυτούς τους παράγοντες ως βασικούς στη διαταραχή αυτή και πρότεινε ότι η παιδοφιλία είναι αποτέλεσµα τεσσάρων παραγόντων: -Το σεξ µε παιδιά προσφέρει συναισθηµατική ευχαρίστηση. -Το σεξ µε παιδιά προσφέρει σεξουαλική ικανοποίηση. -Η ανικανότητα του ατόµου να ανταποκριθεί στις σεξουαλικές ανάγκες µε έναν πιο κοινωνικά κατάλληλο τρόπο. -Αδυναµία αναστολής της συµπεριφοράς σε περιόδους στρες. Πλαίσιο: ∆ιαφορετικές παιδοφιλικές συµπεριφορές ∆εν έχουν όλοι οι άνθρωποι που εµπλέκονται σε παιδοφιλικές συµπεριφορές τα ίδια κίνητρα, ούτε συµπεριφέρονται µε τον ίδιο τρόπο. Ακολουθούν δυο εντελώς διαφορετικές περιπτώσεις µε πολύ διαφορετική κατάληξη η κάθε µια. John Ο John ήταν ένας άντρας 30 ετών, ο οποίος εισήχθη στο νοσοκοµείο λόγω µιας περιόδου έντονης κατάθλιψης. Πριν την εµφάνιση κατάθλιψης ήταν δάσκαλος σε ένα σχολείο στη νότια Αγγλία. Παρόλο που δεν υπήρχαν αποδείξεις ότι είχε εµπλακεί σε παιδοφιλικές δραστηριότητες µε κάποιο παιδί, το όνοµά του βρέθηκε σε µια λίστα διανοµής παιδικής πορνογραφίας στην κατοχή ενός κυκλώµατος παιδοφιλίας. Έγινε επιδροµή στο σπίτι του και βρέθηκε παιδοφιλικό υλικό. Του ασκήθηκε δίωξη από την αστυνοµία και κρίθηκε ένοχος για χρήση παιδικής πορνογραφίας. Το σχολείο στο οποίο εργαζόταν ειδοποιήθηκε για αυτή την εξέλιξη και απολύθηκε αµέσως. Την εποχή που συνέβη το γεγονός αυτό ήταν παντρεµένος, αλλά η σύζυγος του ζήτησε να αποχωρίσει από τη συζυγική εστία και ξεκίνησε τις διαδικασίες διαζυγίου. Ο John µετακόµισε στο Λονδίνο, όπου θα µπορούσε να «χαθεί στο 65 9% του δείγµατος είπε ότι δεν είχε νιώσει ποτέ κάτι τέτοιο. Η παρένδυση συχνά προκαλεί όλο και λιγότερη σεξουαλική διέγερση καθώς το άτοµο µεγαλώνει και µπορεί τελικά να µην έχει καµία διακριτή σεξουαλική σύνδεση. Ωστόσο, η επιθυµία του ατόµου να ντύνεται µε τα ρούχα του αντίθετου φύλου µπορεί να παραµένει ίδια ή ακόµα και να αυξάνεται, ενώ µπορεί να συνοδεύεται από αισθήµατα ανακούφισης και ευεξίας. Η έλλειψη ευκαιριών για παρένδυση µπορεί να οδηγήσει σε πεσµένη διάθεση και εµφανή ευερεθιστότητα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα πολλοί παρενδυτικοί άντρες να συνεχίζουν να φοράνε γυναικεία εσώρουχα κάτω από τα κανονικά αντρικά τους ρούχα. Μεταξύ των συµµετεχόντων της έρευνας των Docter και Prince (1997), το 87% ανέφερε ότι ήταν αποκλειστικά ετεροφυλόφιλοι, το 83% ήταν παντρεµένοι την περίοδο που διενεργήθηκε η έρευνα ή είχαν παντρευτεί στο παρελθόν, το 28 τοις εκατό είχε αποδεχτεί πλήρως τη συµπεριφορά αυτή µόλις την συνειδητοποίησε, ενώ το 19% ήταν «εντελώς αρνητικό». Είναι συνηθισµένο για τους παρενδυτικούς άντρες να σταµατάνε να φοράνε γυναικεία ρούχα τους πρώτους µήνες ή τα πρώτα χρόνια της σχέσης µε µια νέα σύντροφο, παρόλο που µπορεί να συνεχίζουν να το κάνουν περιστασιακά. Πολλοί απολαµβάνουν την «κανονική» ετεροφυλοφιλική ερωτική συνεύρεση, ενώ άλλοι χρειάζονται βοηθήµατα, όπως το να φοράνε γυναικεία ρούχα προκειµένου να νιώσουν σεξουαλική ευχαρίστηση. Επειδή η κοινωνική αντίδραση µπορεί να είναι πολύ αρνητική απέναντι στην παρενδυτική συµπεριφορά, η παρένδυση συνήθως συµβαίνει σε χώρους όπου τέτοιου είδους συµπεριφορά είναι αποδεκτή, όπως το σπίτι καθώς και τα παρενδυτικά κλαµπ ή οργανώσεις. Παρόλα αυτά, οι Docter και Prince (1997) ανέφεραν ότι το 71% του δείγµατός τους είχε φορέσει γυναικεία ρούχα σε δηµόσιο χώρο, το 10% είχε µπει σε λεωφορείο ή σε τρένο ενώ φορούσε γυναικεία ρούχα, το 28% είχε φάει σε εστιατόριο, το 26% χρησιµοποίησε τις γυναικείες τουαλέτες και το 22% είχε δοκιµάσει γυναικεία ρούχα σε καταστήµατα. Όταν οι συµµετέχοντες ρωτήθηκαν για την προτιµώµενη ταυτότητα γένους, το 11% προτιµούσε τον αντρικό εαυτό τους, το 28% προτιµούσε τον θηλυκό εαυτό τους και το 60% προτιµούσε εξίσου και τους δυο. Κάποιοι άνθρωποι νιώθουν ενοχές και ντροπή λόγω των συναισθηµάτων και της συµπεριφοράς τους. Τα άτοµα αυτά µπορεί να κάνουν επαναλαµβανόµενες, συχνά αποτυχηµένες προσπάθειες να ξεπεράσουν την αντιλαµβανόµενη «ανωµαλία» τους. Μπορεί να καταστρέψουν τη συλλογή τους από γυναικεία ρούχα, προτού αγοράσουν καινούργια τις επόµενες εβδοµάδες ή µήνες. Ο κύκλος αυτός µπορεί να επαναληφθεί πολλές φορές στους νέους ανθρώπους, οι οποίοι µε τον καιρό αποδέχονται περισσότερο τα συναισθήµατά τους. Στο δείγµα της έρευνας των Docter και Prince, το 70% των αντρών ανέφερε ότι είχε πετάξει τα γυναικεία ρούχα του τουλάχιστον µια φορά και το 45% ανέφερε ότι είχε ζητήσει βοήθεια λόγω αυτών των συναισθηµάτων. 11.2.3.∆ιαταραχή της ταυτότητας του φύλου Σε αντίθεση µε την παρένδυση, όπου οι άντρες ντύνονται ως γυναίκες, αλλά αποδέχονται την αντρική τους ταυτότητα, τα άτοµα µε ∆ιαταραχή της ταυτότητας του φύλου πιστεύουν ότι έχουν γεννηθεί µε λάθος φύλο. Το DSM-IV-TR ορίζει τη διαταραχή αυτή ως: -ισχυρή και επίµονη ταύτιση µε το άλλο φύλο -επίµονη δυσφορία του ατόµου για το φύλο του 66 -κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση των κοινωνικών, επαγγελµατικών ή άλλων σηµαντικών περιοχών της λειτουργικότητας. Στους εφήβους και στους ενήλικες, η ∆ιαταραχή Ταυτότητας του Φύλου εκδηλώνεται µε την ενασχόληση τους µε την πεποίθηση ότι έχουν γεννηθεί «µε λάθος φύλο» και µε την επιθυµία απαλλαγής από τα πρωτογενή και τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου. Πολλοί άνθρωποι µε τη διαταραχή αυτή επιλέγουν τη χειρουργική λύση προκειµένου να αλλάξουν το σώµα τους σε αυτό που θεωρούν οι ίδιοι κατάλληλο φύλο. Γίνονται δηλαδή διασεξουαλικοί (τρανσέξουαλ). Άλλοι άνθρωποι δεν προβαίνουν σε τόσο δραστικά µέτρα, αλλά ντύνονται και προσπαθούν να παρουσιαστούν ως άτοµα του επιθυµητού φύλου. Τα άτοµα µε ∆ιαταραχή της ταυτότητας του φύλου, συνήθως έλκονται σεξουαλικά από άτοµα του ίδιου φύλου, γεγονός που το ερµηνεύουν ως συµβατική ετεροφυλόφιλη προτίµηση. ∆εν είναι γνωστά τα ποσοστά επικράτησης της διαταραχής αυτής στον γενικό πληθυσµό. Ωστόσο, οι λίγες ενδείξεις που υπάρχουν υποδεικνύουν ότι οι άνθρωποι µε ∆ιαταραχή της ταυτότητας του φύλου έχουν πολλές πιθανότητες να εµφανίσουν κλινικά σηµαντική ενόχληση κάποια περίοδο της ζωής τους (Hepp και συνεργάτες 2005). Πολλοί ενήλικες µε αυτή την διαταραχή αναφέρουν ιστορικό επίµονης παρενδυτικής συµπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία. Τα αγόρια µπορεί να απορρίπτουν το βίαιο παιχνίδι και να προτιµούν τη συντροφιά των κοριτσιών. Συχνά ντύνονται µε γυναικεία ρούχα και επιµένουν ότι µεγαλώνοντας θα γίνουν κορίτσια. Κάποια αγόρια ισχυρίζονται ότι το πέος και οι όρχεις τους είναι αηδιαστικοί και ελπίζουν ότι κάποια στιγµή µεγαλώνοντας και µε κάποιο τρόπο θα αποκτήσουν γυναικεία γεννητικά όργανα. Τα κορίτσια µπορεί να απορρίπτουν την ούρηση σε καθιστή θέση και να ισχυρίζονται ότι δεν θέλουν να αποκτήσουν στήθος ή να έχουν έµµηνη ρύση. Μπορεί ακόµα να απορρίπτουν τα πρότυπα γυναικεία ενδύµατα. Οι Green και Blanchard (1995) ανέφεραν ότι οι συµπεριφορές και οι στάσεις αυτές συνήθως γίνονται αντιληπτές πριν την ηλικία των 3 ετών. Ωστόσο, τα χαρακτηριστικά αυτά δεν είναι στάσιµα και πολλά παιδιά µε την πάροδο του χρόνου υιοθετούν συµπεριφορές και ταυτότητες πιο κατάλληλες προς το γένος τους. 12.∆ιαταραχές στην πρόσληψη τροφής Οι περισσότεροι από εµάς κάποια στιγµή στη ζωή µας είτε «κάναµε δίαιτα» είτε ευχηθήκαµε να άλλαζε το σχήµα του σώµατός µας. Πολλοί τα κατάφεραν, τουλάχιστον βραχυπρόθεσµα, παρόλο που συχνά παρατηρείται µια σταδιακή αύξηση του βάρους µας καθώς µεγαλώνουµε. Για κάποιους το µέληµα της δίαιτας ή της αλλαγής του σχήµατος του σώµατος µπορεί να είναι πιο ακραίο από το φυσιολογικό. Αυτοί οι άνθρωποι δεν αποκλείεται τελικά να διαγνωστούν ότι πάσχουν από µια διαταραχή πρόσληψης της τροφής. 67 12.1.Ψυχογενής ανορεξία Η ψυχογενής ανορεξία αναγνωρίστηκε πρώτη φορά στα τέλη του 19ου αιώνα. Περιλαµβάνει συµπεριφορές που έχουν στόχο να διατηρήσουν το άτοµο όσο το δυνατόν πιο αδύνατο. Το καθοριστικό χαρακτηριστικό της ανορεξίας είναι ότι το βάρος του ατόµου είναι κάτω του φυσιολογικού. Το DSM-IV-TR πρότεινε µια διαχωριστική τιµή µε βάση το βάρος, προκειµένου να δοθεί η διάγνωση της ανορεξίας, να είναι δηλαδή αυτό κάτω από το 15% του φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του ατόµου. Η απώλεια και ο έλεγχος του βάρους επιτυγχάνονται συνήθως µε τη χρήση µιας εκ των δύο ακόλουθων µεθόδων: ο κλασικός, τύπος 1, εφαρµόζει την αυτοπροκαλούµενη λιµοκτονία, ενώ ο τύπος 2 ακολουθεί υπερφαγία και πρόκληση εµετού ή χρήση καθαρτικών. Το DSM-IV-TR περιλαµβάνει τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για την ανορεξία: -Άρνηση του ατόµου να διατηρήσει το βάρος του σώµατός στο επίπεδο ή πάνω από το επίπεδο του ελάχιστα φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του. -Έντονος φόβος του ατόµου ότι θα αυξηθεί το βάρος του, ακόµα και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό. -∆ιαταραχή του τρόπου µε τον οποίο βιώνεται το βάρος ή το σχήµα του σώµατος, υπέρµετρη επίδραση του βάρους ή του σχήµατος του σώµατος στην αυτοαξιολόγηση ή άρνηση της σοβαρότητας του υπάρχοντος χαµηλού βάρους του σώµατος. -Αµηνόρροια σε γυναίκες που έχουν ήδη έµµηνη ρύση. Περίπου το 80% µε 90% των ατόµων που παρουσιάζουν ψυχογενή ανορεξία είναι γυναίκες, µε τυπική ηλικία έναρξης της διαταραχής µεταξύ των 14 και 18 ετών (Pike, 1998). Οι Rooney και συνεργάτες (1995) υπολόγισαν την επικράτηση της ψυχογενούς ανορεξίας στο 0,02% για τον γενικό πληθυσµό και στο 0,1% για τις νέες κοπέλες. Για τους περισσότερους ανθρώπους µε ανορεξία, ο έλεγχος του βάρους είναι µια µακροχρόνια διαδικασία. Οι Loewe και συνεργάτες (2001) βρήκαν ότι 21 χρόνια µετά την αρχική τους εισαγωγή στο νοσοκοµείο, µόνο οι µισές σχεδόν γυναίκες που είχαν διαγνωστεί ως ανορεξικές είχαν «θεραπευτεί πλήρως», το 21% είχε «αναρρώσει µερικώς» και το 10% πληρούσε ακόµη τα κριτήρια για ανορεξία. Λίγα ήταν τα άτοµα που αναζήτησαν κάποιου είδους θεραπεία και το 16% πέθανε από αίτια που σχετίζονται µε τη διαταραχή. Πολλοί άνθρωποι µε ανορεξία στη συνέχεια αναπτύσσουν συνήθειες πρόσληψης τροφής χαρακτηριστικές της ψυχογενούς βουλιµίας: δηλαδή το άτοµο διατηρεί φυσιολογικό βάρος σώµατος, ενώ παράλληλα προβαίνει σε µη φυσιολογικές διαδικασίες πρόσληψης τροφής και πρόκλησης εµετού. Αντίθετα µε πολλές διαταραχές ψυχικής υγείας, η επικράτηση της ανορεξίας είναι υψηλότερη µεταξύ των γυναικών που ανήκουν σε ανώτερα κοινωνικοοικονοµικά στρώµατα καθώς και µεταξύ αυτών που επιτυγχάνουν υψηλότερες ακαδηµαϊκές επιδόσεις. Οι άνθρωποι µε ανορεξία σηµειώνουν κατά κανόνα χαµηλές βαθµολογίες στις µετρήσεις του δυναµισµού και της αυτοεκτίµησης και υψηλές βαθµολογίες στην αυτοκατευθυνόµενη εχθρικότητα (Williams και συνεργάτες, 1993). Παρόλο που οι άνθρωποι µε ανορεξία αποφεύγουν να τρώνε, παρουσιάζουν έντονη ενασχόληση µε σκέψεις που σχετίζονται µε το φαγητό. Μπορεί να περνούν τον περισσότερο χρόνο τους σκεπτόµενοι το φαγητό, προετοιµάζοντας φαγητό για τους ίδιους ή τους άλλους, ή βλέποντας τους άλλους να τρώνε. Μπορεί ακόµα να αναφέρουν ότι ονειρεύονται το φαγητό, ότι βιώνουν πόνους λόγω της πείνας και ότι 70 Περισσότερες πιθανότητες να είναι σεξουαλικά ανώριµο και άπειρο Περισσότερες πιθανότητες να είναι ενεργό σεξουαλικά Θεωρεί τη συµπεριφορά του λογική και «φυσιολογική» Θεωρεί τη συµπεριφορά του «φυσιολογική» Λιγότερες πιθανότητες να κάνει κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ Περισσότερες πιθανότητες να κάνει κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ Λιγότερες πιθανότητες να προβεί σε εσκεµµένο αυτοτραυµατισµό Περισσότερες πιθανότητες να προβεί σε εσκεµµένο αυτοτραυµατισµό Τάση αποφυγής των διενέξεων µε την οικογένεια Παραδέχεται τις συγκρούσεις µε την οικογένεια Ηλικία έναρξης µεταξύ 14 και 18 ετών Ηλικία έναρξης µεταξύ 15 και 21 ετών Σχετικά ανεξάρτητο Αναζητά την αποδοχή των άλλων, θέλει οι άλλοι να το θεωρούν ελκυστικό Η απώλεια βάρους δεν παρωθείται από την επιθυµία του ατόµου να φαίνεται πιο «θηλυκό» Αποδέχεται τις κοινωνικές έννοιες της «θηλυκότητας» και επιθυµεί να τις ακολουθήσει Υψηλός αυτοέλεγχος Παρορµητικό και συναισθηµατικά ασταθές Αιτιολογία της ανορεξία και της βουλιµίας Γενετικοί παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες µπορεί να συµβάλουν στον κίνδυνο εµφάνισης της ανορεξίας και της βουλιµίας. Οι Klump και συνεργάτες (2001) υπολόγισαν ότι το 74% της διακύµανσης της ανορεκτικής συµπεριφοράς αποδίδεται σε γενετικούς παράγοντες, µετά από µια έρευνα µε διδύµους, στην οποία βρήκαν ότι το 50% των µονοζυγωτικών και όχι των διζυγωτικών διδύµων εµφάνιζαν ανορεξία. Κοινωνικοπολιτισµικοί παράγοντες «Το λεπτό σώµα είναι ελκυστικό». Τόσο οι άνθρωποι µε ανορεξία όσο και οι άνθρωποι µε βουλιµία δίνουν µεγάλη σηµασία στο σχήµα και το βάρος του σώµατος, ίσως λόγω της γενικότερης πολιτισµικής έµφασης που δίνεται στη εξωτερική εµφάνιση στις δυτικές κοινωνίες. Οι εικόνες της θηλυκότητας και των ελκυστικών γυναικών έχουν αλλάξει από τη δεκαετία του 1960 σε ένα πιο αδύνατο σχήµα, που δεν θυµίζει πλέον κλεψύδρα. Η κλασική «σιλουέτα» που απεικονιζόταν στο περιοδικό Playboy, για παράδειγµα, έχει λεπτύνει κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 και έχει πλέον µικρότερες αναλογίες γοφών, µέσης και στήθους (Rubinstein & Caballero, 2000). ∆εν προκαλεί εντύπωση το γεγονός ότι τα ποσοστά επικράτησης 71 του χαµηλού σωµατικού βάρους και των διαταραχών της πρόσληψης τροφής είναι ιδιαίτερα υψηλά στις οµάδες των ατόµων, όπου η εξωτερική οµορφιά ή η επίδοση θεωρούνται πρωταρχικής σηµασίας, όπως είναι τα µοντέλα, οι αθλητές και οι χορευτές. Καθώς οι κοινωνικές οµάδες αναπτύσσουν θετικές στάσεις προς το λεπτό σώµα, αυξάνονται µαζί τους και τα επίπεδα των διαταραχών πρόσληψης της τροφής. Στις Ηνωµένες Πολιτείες, για παράδειγµα, η υψηλή εκτίµηση για το λεπτό σώµα έχει µετατοπιστεί από τις λευκές γυναίκες της ανώτερης τάξης στις γυναίκες των κατώτερων κοινωνικοοικονοµικών και άλλων εθνοτικών οµάδων, αυξάνοντας παράλληλα και τα ποσοστά επικράτησης της δίαιτας και των διαταραχών της πρόσληψης τροφής (Striegal-Moore & Smolak, 2000). Οι επικρίσεις που βασίζονται στο βάρος του σώµατος δεν είναι µόνο αισθητικής φύσης, καθώς ποικίλοι προσωπικοί χαρακτηρισµοί µπορούν να αποδοθούν σε ένα άτοµο µε βάση την εµφάνισή του. Το φαγητό, η πρόσληψη τροφής και το βάρος θεωρούνται από πολλούς ηθικά ζητήµατα και το σχήµα του σώµατος µπορεί να αποτελεί βασικό κριτήριο για την αξιολόγηση του εαυτού και των άλλων (Wardle & Marsland, 1990), καθώς πολλοί άνθρωποι είναι προκατειληµµένοι απέναντι σε υπέρβαρα άτοµα. Περίπου περισσότερες από τις µισές οικογένειες στις οποίες το άτοµο αναπτύσσει κάποια διαταραχή πρόσληψης της τροφής είναι πιθανό να δίνουν ιδιαίτερη έµφαση στο βάρος και το σχήµα του σώµατος (Haworth-Hoeppner, 2000). Οι µητέρες σε αυτές τις οικογένειες είναι επίσης πιο πιθανό να κάνουν δίαιτα και να είναι τελειοθηρικές συγκριτικά µε τις µητέρες των οικογενειών όπου δεν αναπτύσσονται αυτές οι διαταραχές (Pike & Rodin, 1991). Η επιτυχής προσκόλληση σε µια δίαιτα µπορεί να είναι ένας τρόπος αποδοχής του ατόµου από γονείς µε υψηλές προσδοκίες, ιδιαίτερα όταν το παιδί δεν έχει «επιτύχει» σε άλλους τοµείς της ζωής του. Το γεγονός ότι το άτοµο δεν τρώει µπορεί να το καθιστά σηµαντικό µέσα στην οικογένεια και να του δίνει κάποιο βαθµό ελέγχου στα άλλα µέλη της οικογένειας («Θα φάω αν εσύ…»). Μπορεί επίσης να αποτελεί και µια µέθοδο τιµωρίας («∆εν τρώω επειδή εσύ…»). Μια δεύτερη συνέπεια της ανορεξίας είναι ότι τα άλλα µέλη της οικογένειας συµπεριφέρονται στο άτοµο σαν να είναι παιδί και του επιτρέπουν να αποφεύγει τις ευθύνες που θα είχε να αντιµετωπίσει σε αντίθετη περίπτωση. Και στη συγκεκριµένη περίπτωση όµως αυτό µπορεί να έχει µεγαλύτερη σηµασία στις οικογένειες που δίνουν ιδιαίτερη έµφαση στα επιτεύγµατα. Ένα τελείως διαφορετικό µοντέλο για την ανορεξία έχει προταθεί από κάποιους οικογενειακούς θεραπευτές, σύµφωνα µε το οποίο το άτοµο µε την ανορεξία θεωρείται το σύµπτωµα µιας δυσλειτουργικής οικογένειας. Ο Minuchin και οι συνεργάτες του (1978) όρισαν τις «ανορεκτικές οικογένειες» ως εµπλεκόµενες, υπερπροστατευτικές, αυστηρές, που αποφεύγουν τις διενέξεις. Σε αυτές τις οικογένειες υπάρχει σύγκρουση µεταξύ των γονέων, η οποία ελέγχεται και αποκρύπτεται. Σύµφωνα µε τον Minuchin και τους συνεργάτες του, η εφηβεία είναι µια στρεσογόνος περίοδος για όλες τις οικογένειες, καθώς η πίεση του εφήβου για αυτονοµία µέσα στην οικογένεια αυξάνει τον κίνδυνο αποκάλυψης της σύγκρουσης που υπάρχει µεταξύ των γονιών. Η ανάπτυξη της ανορεξίας αποτρέπει την εκδήλωση διαφωνιών µέσα στην οικογένεια και µπορεί ακόµα και να την κρατήσει δεµένη, καθώς η οικογένεια συσπειρώνεται γύρω από τον «αναγνωρισµένο ασθενή». Η παρουσίαση του νεαρού ατόµου ως αδύναµου και έχοντας ανάγκη την στήριξη της οικογένειας διασφαλίζει ότι θα αποτελέσει το επίκεντρο της προσοχής των γονιών και θα αποµακρύνει την προσοχή από τη διαµάχη που υπάρχει µεταξύ τους. Οι ενδείξεις για τη θεωρία αυτή βασίζονται κυρίως στην κλινική εµπειρία της οµάδας των οικογενειακών θεραπευτών του Minuchin. 72 Τέλος, σύµφωνα µε ένα άλλο κοινωνικοπολιτισµικό µοντέλο, τόσο η ανορεξία όσο και η βουλιµία µπορούν να εµφανιστούν ως συνέπεια της σεξουαλικής κακοποίησης (Oppenheimer και συνεργάτες 1985). Σύµφωνα µε το µοντέλο αυτό, η κακοποίηση οδηγεί το έφηβο κορίτσι σε ισχυρές αρνητικές στάσεις για τη θηλυκότητά του, οδηγώντας στην απόρριψη του κλασικού θηλυκού σχήµατος του σώµατος και σε προσπάθειες αποφυγής του. Αυτό είναι πιο πιθανό να συµβεί κατά τη διάρκεια της εφηβείας. ∆εν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που να υποστηρίζουν αυτή τη θεωρία. Παρόλο που τα ποσοστά σεξουαλικής κακοποίησης είναι σχετικά υψηλά στους ανθρώπους µε διαταραχές της πρόσληψης τροφής, δεν αποτελεί καθοριστικό χαρακτηριστικό, καθώς δεν είναι υψηλότερα από τα ποσοστά των ανθρώπων µε διαταραχή της διάθεσης, µε αγχώδη ή άλλη ψυχολογική διαταραχή. Ψυχολογικές εξηγήσεις Σχήµατα αναφορικά µε το βάρος του σώµατος. Οι κοινωνικοί παράγοντες µεταφράζονται σε συµπεριφορά µέσω των γνωσιακών διεργασιών. Παρόλο που υπάρχουν αρκετές διαφορές στα παρουσιαζόµενα προβλήµατα, το γνωσιακό µοντέλο του Fairburn (1997) πρότεινε την ύπαρξη µιας παρόµοιας γνωσιακής διαστρέβλωσης και στην ανορεξία και στη βουλιµία: ένα σύνολο διαστρεβλωµένων πεποιθήσεων και στάσεων αναφορικά µε το σχήµα και το βάρος του σώµατος. Το λεπτό σώµα και η απώλεια βάρους τίθενται σε προτεραιότητα, ίσως λόγω της µεγάλης αξίας που δίνεται στο να δείχνει κάποιος λεπτός και ελκυστικός, ενώ το άτοµο προσπαθεί να αποφύγει την αύξηση βάρους και την παχυσαρκία. Τα υποβόσκοντα σχήµατα περιλαµβάνουν την αξιολόγηση της αυτοαξίας µε κριτήριο την επίτευξη χαµηλού σωµατικού βάρους και ενός λεπτού σώµατος, τα λεγόµενα σχήµατα αναφορικά µε το βάρος του σώµατος. Μόλις εδραιωθούν τα σχήµατα που σχετίζονται µε το βάρος του σώµατος, τότε διαστρεβλώνουν τον τρόπο που το άτοµο αντιλαµβάνεται και ερµηνεύει τις εµπειρίες του. Οι άλλοι άνθρωποι αξιολογούνται όχι βάση των προσωπικών τους ιδιοτήτων αλλά ανάλογα µε το αν είναι πιο λεπτοί ή πιο παχείς από το άτοµο. Όλες οι δραστηριότητες αξιολογούνται ανάλογα µε την απώλεια βάρους και οποιαδήποτε κατάσταση οδηγεί στην αυτοαξιολόγηση οδηγεί επίσης και σε µια έντονη επικέντρωση στο βάρος και το σχήµα του σώµατος. Η διακύµανση του βάρους έχει µεγάλη επίδραση στις σκέψεις και τα συναισθήµατα του ατόµου. Για κάποιους ανθρώπους οι ανησυχίες τους και η προτεραιότητα που δίνουν στον έλεγχο του βάρους τους αντανακλά µια βαθύτερη έλλειψη αυτοεκτίµησης, µια ευαλωτότητα στα πολιτιστικά µηνύµατα αναφορικά µε το βάρος του σώµατος (Stein και Corte 2003) και την επιθυµία απόκτησης του ελέγχου µιας πλευράς της ζωής του. Το άτοµο ελπίζει να νιώσει καλύτερα για τον εαυτό του αν είναι πιο λεπτό – µια διαδικασία που το οδηγεί να είναι διαρκώς δυσαρεστηµένο µε την εµφάνισή του και να προσπαθεί συνεχώς να χάσει βάρος. Η κατάθλιψη, που µπορεί να εµφανιστεί λόγω της ανορεκτικής συµπεριφοράς, µπορεί να ενισχύσει τα συναισθήµατα χαµηλής αυτοεκτίµησης και να αυξήσει την εξάρτηση του ατόµου από τον έλεγχο του βάρους, σαν έναν τρόπο διατήρησης της αυτοαξίας του. Τόσο η ανορεξία όσο και η βουλιµία µπορεί να αντανακλούν διαφορετικούς τρόπους αντιµετώπισης, µε τις ίδιες όµως υποβόσκουσες γνωσίες. Σύµφωνα µε τον Fairburn (1997), οι άνθρωποι µε ανορεξία είναι πιο ικανοί να διατηρήσουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα τον έλεγχο της πρόσληψης τροφής σε σύγκριση µε τους 75 Ψυχαναλυτικές εξηγήσεις Η κλασική ψυχαναλυτική θεωρία παρέχει αρκετές εξηγήσεις για την ανορεξία (Zerbe, 2001). Σύµφωνα µε µια από αυτές, η ανορεξία πηγάζει από µια ασυνείδητη σύγχυση ανάµεσα στην πρόσληψη τροφής και τα σεξουαλικά ένστικτα. Κάποιες γυναίκες µπορεί να αποφεύγουν το φαγητό ως έναν τρόπο, συµβολικής, αποφυγής του σεξ. Σύµφωνα µε µια άλλη εξήγηση, οι γυναίκες µε ανορεξία έχουν φαντασιώσεις ότι θα µείνουν έγκυες µέσω του στόµατος και συγχέουν το πάχος µε την εγκυµοσύνη. Η λιµοκτονία µειώνει τον κίνδυνο της εγκυµοσύνης. Μια ακόµα εξήγηση θεωρεί ότι η ανορεξία αντανακλά την παλινδρόµηση σε προηγούµενα στάδια της ανάπτυξης. Το άτοµο κυριολεκτικά «µικραίνει». Αυτό, σε συνδυασµό µε την διακοπή της έµµηνης ρύσης αποτελούν µια ασυνείδητη απόρριψη της ενήλικης ζωής και την επιθυµία επιστροφής στην κατάσταση της παιδικής ηλικίας. Τέλος, η ανορεξία θεωρείται αποτέλεσµα της ανεσταλµένης ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Αν το παιδί έχει καθηλωθεί στο στοµατικό στάδιο, το σεξουαλικό άγχος και οι εµµονές είναι πιθανό να εκφραστούν ως διαταραχή της πρόσληψης τροφής. Ο Bruch (1982) ενσωµάτωσε τις ψυχαναλυτικές και γνωσιακές διεργασίες και πρότεινε ότι η ανορεξία είναι αποτέλεσµα της διαταραγµένης αλληλεπίδρασης µητέρας-παιδιού που οδήγησε σε ανεπάρκειες του εγώ, όπως µειωµένο αίσθηµα αυτονοµίας και ελέγχου, που εκδηλώνεται µέσω των διαταραγµένων διατροφικών συνηθειών. Σύµφωνα µε τον Bruch (1982), κάποιες µητέρες δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στις ανάγκες των µικρών παιδιών, ίσως επειδή θέτουν τις δικές τους ανάγκες πάνω από τις ανάγκες του παιδιού ή επειδή παρεξηγούν τη συµπεριφορά του παιδιού. Μπορεί, για παράδειγµα, να προσφέρουν στο παιδί φαγητό και οικειότητα σε στιγµές που είναι κατάλληλες για εκείνες και όχι για το παιδί ή να παρερµηνεύουν τα συναισθήµατα και τις ανάγκες του παιδιού. Αυτό µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα το παιδί µεγαλώνοντας να βρίσκεται σε σύγχυση, να µην έχει επίγνωση των δικών του εσωτερικών αναγκών και να µην γνωρίζει από µόνο του πότε πεινάει ή πότε νιώθει πλήρες, ενώ παράλληλα αδυνατεί να αναγνωρίσει τα συναισθήµατά του. Λόγω της σύγχυσης αυτής, το άτοµο µπορεί να στραφεί σε εξωτερικούς καθοδηγητές, όπως είναι οι γονείς, και να φαίνεται ότι είναι «υποδειγµατικό παιδί». Ωστόσο, τα άτοµα αυτά δεν καταφέρνουν να βασίζονται πραγµατικά στον εαυτό τους και να νιώθουν ότι έχουν τον έλεγχο της συµπεριφοράς τους, των αναγκών και των παρορµήσεών τους. Νιώθουν σαν να µην τους ανήκει το σώµα τους. Η εφηβεία αυξάνει την έµφυτη ανάγκη τους για αυτονοµία, αλλά νιώθουν ότι δεν µπορούν να την επιτύχουν. Προκειµένου να ξεπεράσουν αυτό το αίσθηµα, προσπαθούν να ελέγξουν σε υπερβολικό βαθµό το σχήµα και το µέγεθος του σώµατός τους καθώς και τις διατροφικές τους συνήθειες. Υπάρχουν αρκετά ευρήµατα µελετών που υποστηρίζουν την υπόθεση του Bruch. Οι Steiner και συνεργάτες (1991), για παράδειγµα, ανέφεραν ότι πολλοί γονείς νέων κοριτσιών µε ανορεξία είχαν την τάση να τα ταΐζουν ως µωρά σύµφωνα µε το δικό τους πρόγραµµα και όχι σύµφωνα µε το πρόγραµµα του µωρού. Ο Fukunishi (1997) ανέφερε ότι πολλοί άνθρωποι µε βουλιµία αντιλαµβάνονται λανθασµένα το συναίσθηµα του άγχους ή της αναστάτωσης ως συναίσθηµα πείνας και αντιδρούν σε αυτό τρώγοντας. Τέλος, οι Walters και Kendler (1995) ανέφεραν ότι οι άνθρωποι µε διαταραχές της πρόσληψης τροφής έχουν την τάση να βασίζονται σε µεγάλο βαθµό στη γνώµη των άλλων και να ανησυχούν για το τι θα σκεφτούν οι άλλοι για αυτούς. Σύµφωνα µε τη θεωρία της προσκόλλησης, κάποιες από αυτές τις συµπεριφορές µπορεί να ερµηνευτούν µε τους όρους της ανασφαλούς προσκόλλησης µε τη µητρική φιγούρα, που προκαλεί συναισθήµατα ανασφάλειας και άγχους σε περιόδους 76 ανεξαρτησίας (Troisi και συνεργάτες, 2005). Οι Ward και συνεργάτες (2001) προέκτειναν αυτό τον συλλογισµό και πρότειναν ότι οι µητέρες των έφηβων κοριτσιών µε ανορεξία µπορεί να µεταβιβάζουν στα παιδιά τους τα δικά τους αγχώδη πρότυπα προσκόλλησης µε τις δικές τους µητέρες. Πλαίσιο: Βουλιµία και ανορεξία Ακολουθούν δύο αφηγήσεις ατόµων µε βουλιµία και ανορεξία. Παρόλο που και οι δύο αφηγήσεις αφορούν σε διαταραχές σχετιζόµενες µε την πρόσληψη τροφής, είναι τελείως διαφορετικές. Η αφήγηση του ατόµου µε τη βουλιµία επικεντρώνεται στην παρόρµηση για πρόσληψη τροφής καθώς και στην ντροπή και τη δυσφορία που τη συνοδεύουν. Η αφήγηση του ατόµου µε ανορεξία επικεντρώνεται σε ευρύτερα θέµατα και πιο συγκεκριµένα µε θέµατα εκδίκησης και ελέγχου. Οι λόγοι που οδηγούν στην εµφάνιση της κάθε διαταραχής διαφέρουν από άτοµο σε άτοµο, συνεπώς παρόλο που οι αφηγήσεις αυτές θεωρούνται «χαρακτηριστικές» κατά µια έννοια, οι αφηγήσεις άλλων ατόµων µε τη διαταραχή αυτή διαφέρουν σηµαντικά. Βουλιµία Πιστεύω ότι είναι πιο εύκολο να µην πίνει κανείς ή να µην κάνει χρήση ναρκωτικών από το να τρώει κανονικά. Σε εκείνη την περίπτωση είτε τα παίρνεις είτε όχι. Αν δεν θέλεις να πάρεις – απλά τα αποφεύγεις. Αλλά µε το φαγητό είναι τόσο διαφορετικά τα πράγµατα. Πρέπει να φας… και µόλις φας, δηλαδή µόλις φάω εγώ, είναι δύσκολο να σταµατήσω. Θέλω να είµαι λεπτή και να φαίνοµαι ωραία. Και µου αρέσει το φαγητό µου. Οπότε λέω στον εαυτό µου, εντάξει. Σήµερα δεν θα φας µέχρι τις 6 η ώρα και τότε θα φας ένα υγιεινό γεύµα. Οπότε ξεκινάω τη µέρα µε καλές προθέσεις. Αλλά τότε απλά ζω για το φαγητό. Μπορώ να αποφύγω να φάω µεσηµεριανό – είναι σχεδόν εύκολο όταν έχω ανθρώπους γύρω µου. Αλλά καθώς περνάει η µέρα, θέλω να φάω!!!! ∆εν νιώθω πείνα. Αλλά όταν γυρίσω σπίτι, το µόνο που θέλω να κάνω είναι να φάω. Το έχω στο µυαλό µου και ξέρω ότι υπάρχει φαγητό στο ψυγείο – υπέροχο παγωτό…σοκολάτα. Θεέ µου, λατρεύω τη σοκολάτα! Γιατί δεν µπορεί να µου αρέσει κάτι υγιεινό και µε λίγες θερµίδες; Κάθοµαι και βλέπω τηλεόραση, αλλά σκέφτοµαι το φαγητό. Το σκέφτοµαι ακόµα και τώρα! Τέλος πάντων, κάποια βράδια τα καταφέρνω και µαγειρεύω κάτι λογικό – νύχτες που είµαι απασχοληµένη ή που µε ενδιαφέρει κάτι που έχει στην τηλεόραση ή κάτι άλλο. Άλλα κάποια άλλα βράδια, απλά πηγαίνω κατευθείαν στο ψυγείο και τρώω ένα σνακ. ∆υστυχώς δεν είναι ποτέ µικρό – τι σου κάνει εσένα; Ένα-δύο µπισκότα απλά δεν µου κάνουν τίποτα εµένα. Οπότε συνήθως τρώω κάτι µεγάλο και πλούσιο σε θερµίδες. Ακόµα και αυτό όµως θα ήταν εντάξει αν σταµατούσα εκεί. Αλλά τότε σκέφτοµαι συνήθως, «Τα έκανα θάλασσα τώρα…Ξεκίνησα να τρώω, οπότε ποιο το νόηµα να σταµατήσω τώρα;». Από τη στιγµή που καταστρέφω τις καλές µου προθέσεις, τότε υποθέτω ότι αφήνοµαι στο φαγητό. Οπότε τρώω και τρώω. Και δεν σταµατάω όταν νιώθω γεµάτη. Τρώω µέχρι να σκάσω. ∆εν νιώθω άνετα και ξέρω ότι πρόκειται να βάλω βάρος. Νιώθω πολλές ενοχές – άλλη µια µέρα που δεν τήρησα τις καλές µου προθέσεις. Οπότε κάνω εµετό. Είµαι καλή σε αυτό. ∆εν είναι δύσκολο πια. Τότε νιώθω καλύτερα. Τουλάχιστον µπορώ να ηρεµήσω ξέροντας ότι δεν θα βάλω κιλά. Νιώθω φοβερή ανακούφιση. Ξέρω όµως επίσης ότι δεν θα χρειαζόταν να το κάνω αυτό, οπότε νιώθω ενοχές και ορκίζοµαι ότι αύριο θα καταφέρω να ελέγξω το 77 φαγητό µου και δεν θα χρειαστεί να το κάνω. Αλλά φυσικά αυτό το αύριο δεν έρχεται ποτέ. Ανορεξία Ξεκίνησα να έχω ανορεξία όταν ήµουν 13 χρονών. Πάλευα όµως µε το θέµα του φαγητού για πολλά χρόνια. Η µαµά µου έκανε πάντα δίαιτα – και συχνά µε έβαζε να είµαι ο σύµµαχός της στη δίαιτα και κάποιες φορές ο ανταγωνιστής της. Η µάχη µε το φαγητό που δίναµε και οι δύο – τώρα το καταλαβαίνω – είχε ως µοναδικό σκοπό να αποτρέψει την προσοχή τη δική µας και της οικογένειάς µας από την συναισθηµατική αναταραχή που επικρατούσε µόνιµα στο σπίτι. Έγινα ο αποδιοποµπαίος τράγος των θυµωµένων ξεσπασµάτων των γονιών µου και των ανασφαλειών τους… Με είχαν χτυπήσει και κακοποιήσει λεκτικά πολλές φορές. Όταν ήµουν 13 ετών πήραν µέτρα και προσπάθησαν να αναλάβουν τον πλήρη έλεγχο της ζωής µου – φίλους, σχέσεις – τα πάντα. Αυτός ο έλεγχος µε έσπρωξε στα άκρα… Η δίαιτα έγινε εµµονή για µένα. Έχασα 12 κιλά σε ένα µήνα! Πεινούσα ακόµα. Κάποιες µέρες το µόνο που σκεφτόµουν ήταν το φαγητό. Αλλά ήµουν αποφασισµένη να το νικήσω. Αγωνιζόµουν για τον απόλυτο έλεγχο – ίσως για τον µόνο έλεγχο που είχα. Με απωθούσε η ιδέα να φάω – είχα απογοητεύσει τον εαυτό µου, έχασα τον έλεγχο. Ήθελα να φαίνοµαι ωραία, να ταιριάζω στο γυναικείο ιδανικό. Αλλά ένα µεγάλο µέρος του κινήτρου µου ήταν η εκδίκηση! Τρελαινόµουν να βλέπω τις αντιδράσεις των γονιών µου στη λιµοκτονία µου. Η δίαιτα δεν ήταν πια κάτι καλό, κάτι που έκανα µε τη µητέρα µου…ήταν ένα όπλο. Γυρνούσα την ίδια της τη συµπεριφορά πίσω σε εκείνη. Εν µέρει ήταν θυµωµένοι επειδή δεν µπορούσαν να ελέγξουν αυτό το κοµµάτι του εαυτού µου και εν µέρει φοβισµένοι και ανήσυχοι. Αλλά είχα τον έλεγχο. Μάλωναν, φώναζαν και προσπαθούσαν να µε κάνουν να φάω. Αλλά δεν θα το έκανα – όχι για αυτούς. Άρχισα να χάνω την επαφή µε τα συναισθήµατά µου. Ήθελα να λιµοκτονώ προκειµένου να έχω τον έλεγχο, για να αποδείξω ότι µπορούσα να το κάνω, αλλά επειδή το άξιζα κιόλας…επειδή µισούσα τον εαυτό µου. Παρεµβάσεις που εφαρµόζονται στη θεραπεία της ανορεξία ∆εδοµένου ότι υπάρχουν πολλοί λόγοι που οδηγούν στην ανορεξία, η κατάλληλη θεραπεία µπορεί να διαφέρει σηµαντικά από άτοµο σε άτοµο. Στις πιθανές παρεµβάσεις περιλαµβάνονται η γνωσιακή-συµπεριφοριστική θεραπεία, η οικογενειακή θεραπεία και η θεραπεία προσανατολισµένη στην ενόραση οι οποίες λειτουργούν περισσότερο συµπληρωµατικά παρά ανταγωνιστικά. Οι παρεµβάσεις µπορούν να γίνουν αντιληπτές σε δύο στάδια: πρώτον, η αρχική θεραπεία, παρέχεται συνήθως στο νοσοκοµείο και επικεντρώνεται στην αύξηση βάρους· και, δεύτερον, η µακροχρόνια εξωνοσοκοµειακή θεραπεία που επικεντρώνεται στη διατήρηση των γνωσιακών και συµπεριφοριστικών αλλαγών. Προαγωγή της αύξησης βάρους Η ενδονοσοκοµειακή φροντίδα µπορεί να κριθεί απαραίτητη όταν το βάρος του ατόµου έχει µειωθεί σηµαντικά: δηλαδή βρίσκεται κάτω από το 75% του «φυσιολογικού» βάρους για το ύψος και την ηλικία του. Οι παρεµβάσεις που εφαρµόζονται στα νοσοκοµεία συνήθως επικεντρώνονται στην παροχή εξωτερικών ενισχυτών για την αύξηση του βάρους. Η διαδικασία αυτή που βασίζεται στις αρχές της συντελεστικής εξαρτηµένης µάθησης αφορά στην απόκτηση προκαθορισµένων 80 µπορεί να δυσκολεύει την επίτευξη γνωσιακών και κατά συνέπεια συµπεριφοριστικών αλλαγών. Προσεγγίσεις οικογενειακής θεραπείας Έχουν χρησιµοποιηθεί αρκετές διαφορετικές οικογενειακές θεραπείες για τη θεραπεία της ανορεξίας, παρόλο που όλες προσπαθούν να αλλάξουν τη δοµή της εξουσίας µέσα στην οικογένεια ενδυναµώνοντας τους γονείς, παρεµποδίζοντας τη δηµιουργία συµµαχιών µεταξύ των µελών και µειώνοντας τις εντάσεις και τα προβλήµατα µεταξύ των γονιών. Αξίζει να σηµειωθεί ότι η προσέγγιση αυτή διαφέρει σηµαντικά από τις γνωσιακές συµπεριφοριστικές παρεµβάσεις που περιγράφηκαν πιο πάνω, οι οποίες ενθαρρύνουν την αυτονοµία και τον προσωπικό έλεγχο στην πρόσληψη τροφής. ∆οµική θεραπεία οικογένειας. Μια από τις πρώτες οικογενειακές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της ανορεξίας αναπτύχθηκε από τον Minuchin και τους συνεργάτες του (1978). Ανέφεραν ποσοστό επιτυχίας 85%, παρόλο που αυτό αντιµετωπίζεται µε κάποια επιφύλαξη επειδή βασίστηκε σε αρκετές µελέτες περίπτωσης µε σχετικά νέες και «ανέπαφες» οικογένειες και δεν προέρχεται από ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Πιο πρόσφατα οι Russell και συνεργάτες (1987) ακολούθησαν µια παρόµοια θεραπευτική προσέγγιση, η οποία επικεντρώθηκε στο υποβόσκον στρες µέσα στην οικογένεια. Η προσέγγιση αυτή έχει τρεις στόχους. Ο πρώτος επιδιώκει την εµπλοκή της οικογένειας στη θεραπευτική διαδικασία. Ονόµασαν το δεύτερο µέρος ανατροφοδοτική φάση. Κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής, οι θεραπευτές παρατηρούν όλη την οικογένεια να τρώει µαζί, προκειµένου να ενισχύσουν τη θέσπιση κατάλληλων ορίων µέσα σε αυτήν. Το τελευταίο στάδιο περιλαµβάνει αλλαγές στο σύστηµα της οικογένειας, όπως επιστροφή του ελέγχου της πρόσληψης τροφής στους γονείς, υποστήριξη της συνεργασίας µεταξύ των γονιών και αποτροπή των συµµαχιών ή των συνοµωσιών µεταξύ του ενός γονέα και του µέλους της οικογένειας µε τη διαταραχή της πρόσληψης τροφής. Οι Russell και συνεργάτες (1987) συνέκριναν την αποτελεσµατικότητα της προσέγγισης αυτής µε την ατοµική υποστηρικτική θεραπεία στην αντιµετώπιση των ανθρώπων µε ανορεξία και βουλιµία. Τα ευρήµατα τους ήταν σχετικά απογοητευτικά. Παρόλο που πολλά από τα άτοµα µε ανορεξία πέτυχαν σηµαντική αύξηση του βάρους τους, οι περισσότεροι συµµετέχοντες εµφάνισαν µόνο µέτρια οφέλη σε πιο γενικές µετρήσεις του αποτελέσµατος. Σε αξιολόγηση που έγινε µετά από ένα χρόνο, το 23% των συµµετεχόντων αξιολογήθηκε ότι είχε «καλή» έκβαση, το 16% είχε «µέτρια» και το 61% «κακή». Η οικογενειακή θεραπεία αποδείχθηκε πιο αποτελεσµατική από την ατοµική στις µετρήσεις του βάρους, της ρύθµισης της έµµηνου ρύσης και της ψυχολογικής προσαρµογής για τους συµµετέχοντες στους οποίους το πρόβληµα εµφανίστηκε πριν την ηλικία των 19 ετών και η διάρκεια των προβληµάτων ήταν µικρότερη των τριών ετών. Η ατοµική θεραπεία αποδείχθηκε οριακά πιο αποτελεσµατική από την οικογενειακή στους µεγαλύτερους σε ηλικία συµµετέχοντες. Συµπεριφοριστική οικογενειακή θεραπεία. Η συµπεριφοριστική οικογενειακή θεραπεία (Robin και συνεργάτες 1995) συνδυάζει τις συστηµικές και τις συµπεριφοριστικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι στόχοι της θεραπείας ξεκινούν µε την αποκατάσταση του βάρους. Οι στρατηγικές που χρησιµοποιούνται προκειµένου να επιτευχθεί αυτό περιλαµβάνουν την αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και τη 81 χρήση γνωσιακής θεραπείας για τη µείωση των διαστρεβλώσεων της εικόνας του σώµατος, του φόβου του πάχους και των αισθηµάτων αναποτελεσµατικότητας. Ως στόχοι τίθενται και τα πρότυπα οικογενειακής αλληλεπίδρασης όπως η αποφυγή των συγκρούσεων, η υπερεµπλοκή και η υπερπροστασία. Η θεραπεία περιλαµβάνει τρία στάδια. Στο πρώτο στάδια, ο έλεγχος της πρόσληψης τροφής αποµακρύνεται από το άτοµο και δίνεται στους γονείς, προκειµένου να αποκατασταθεί η ιεραρχία µέσα στην οικογένεια. Οι γονείς διδάσκονται και ενθαρρύνονται να θέσουν σε εφαρµογή ένα συµπεριφοριστικό πρόγραµµα αύξησης βάρους για το παιδί τους, που περιλαµβάνει την παρασκευή γευµάτων, τη ρύθµιση της άσκησης και τον καθορισµό συνεπειών για την τήρηση ή µη του σχεδίου. Μόλις επιτευχθεί η αύξηση του βάρους, η θεραπεία προχωρά στο επόµενο στάδιο. Αυτό περιλαµβάνει τρία στοιχεία: Γνωσιακή αναδόµηση της διαστρεβλωµένης εικόνας του σώµατος και των µη ρεαλιστικών πεποιθήσεων για την τροφή. Συνεργασία µε την οικογένεια για την αλλαγή της εµπλοκής, των συµµαχιών και των ακατάλληλων ιεραρχιών µέσα στην οικογένεια. Σταδιακή απόδοση του ελέγχου της πρόσληψης τροφής στο άτοµο µε τη διαταραχή. Τέλος, η οικογένεια διδάσκεται δεξιότητες επίλυσης προβληµάτων και επικοινωνίας. Η Robin και οι συνεργάτες της (1995) αξιολόγησαν την αποτελεσµατικότητα της προσέγγισής τους, συγκρίνοντάς τη µε την ατοµική υποστηρικτική θεραπεία σε µια οµάδα έφηβων κοριτσιών ηλικίας 12 έως 19 ετών. Σε επαναξιολόγηση που έγινε µετά από ένα χρόνο και οι δύο µορφές θεραπείας παρουσίαζαν θετικά αποτελέσµατα, παρόλο που δεν υπήρχαν διαφορές µεταξύ των οµάδων. Σε µεταγενέστερη έρευνα οι Eisler και συνεργάτες (2000) συνέκριναν τη «µικτή οικογενειακή θεραπεία» µε τη «χωριστή οικογενειακή θεραπεία», που χρησιµοποιούν και οι δύο τις συµπεριφοριστικές αρχές που περιγράφονται πιο πάνω. Ωστόσο, στη µεικτή οικογενειακή θεραπεία, ο θεραπευτής συνεργάστηκε µε ολόκληρη την οικογένεια, ενώ στη χωριστή οικογενειακή θεραπεία συνεργάστηκε χωριστά µε τις έφηβες και τους γονείς τους. Και οι δύο παρεµβάσεις αποδείχθηκαν αποτελεσµατικές κατά τη διάρκεια της µονοετούς θεραπείας, καθώς παρουσιάστηκαν σηµαντικά οφέλη στις µετρήσεις της συµπτωµατολογίας, όπως είναι τα βουλιµικά συµπτώµατα καθώς και η διατροφική κατάσταση και η διάθεση. Για τις συµµετέχουσες που προέρχονταν από οικογένειες όπου η µητέρα ασκούσε σε µεγάλο βαθµό κριτική προς την έφηβη κόρη, η χωριστή οικογενειακή θεραπεία αποδείχθηκε πιο αποτελεσµατική. Τα ευρήµατα αυτά φαίνεται να συµφωνούν µε τα ευρήµατα των Perkins και συνεργατών (2005), που βρήκαν ότι τα κορίτσια εφηβικής ηλικίας που δεν ήθελαν να εµπλέξουν τους γονείς τους στη θεραπεία τους για τη βουλιµία, θεωρούσαν τις µητέρες τους πιο επικριτικές και µε περισσότερη αρνητική στάση απέναντί τους, σε σύγκριση µε τα κορίτσια που επιθυµούσαν την εµπλοκή των γονιών τους στη θεραπεία. Ψυχαναλυτική θεραπεία Υπάρχουν αρκετές µελέτες περίπτωσης και µη ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης που δείχνουν ότι οι ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις στη θεραπεία της ανορεξίας είναι πιο αποτελεσµατικές στους εφήβους µε σχετικά ήπια προβλήµατα. Ωστόσο, είναι λίγες οι έρευνες που έχουν συγκρίνει την αποτελεσµατικότητα αυτής της προσέγγισης µε άλλες. Οι Dare και συνεργάτες (2001) διενήργησαν µια τέτοια σύγκριση. Η 82 ψυχαναλυτική τους παρέµβαση ήταν σχετικά περιορισµένη χρονικά καθώς έγιναν κατά µέσο όρο 24 συνεδρίες σε χρονικό διάστηµα ενός έτους. Στην παρέµβαση αυτή ο θεραπευτής ακολούθησε µια µη κατευθυντική θέση, δεν έδωσε κάποια συµβουλή για την πρόσληψη τροφής ή για άλλα προβλήµατα της διαχείρισης συµπτωµάτων. Αντίθετα, ο θεραπευτής επικεντρώθηκε στα συνειδητά και ασυνείδητα νοήµατα των συµπτωµάτων (δηλαδή, στη µη πρόσληψη τροφής) µε βάση το ιστορικό του ατόµου, τον αντίκτυπο των συµπτωµάτων και την επίδρασή τους στις παρούσες σχέσεις του ατόµου και στη εκδήλωση των συνεπειών αυτών στη σχέση µε τον θεραπευτή. Οι Dare και συνεργάτες σύγκριναν την αποτελεσµατικότητα αυτής της προσέγγισης µε την οικογενειακή θεραπεία, παρόµοια µε αυτή που αναπτύχθηκε από τους Russell και συνεργάτες (1987), µε µια ατοµική παρέµβαση µε στοιχεία από τις αναλυτικές και γνωσιακές προσεγγίσεις και µε µια συνθήκη µειωµένης υποστήριξης, κατά την οποία οι συµµετέχοντες δεν έλαβαν κάποια συστηµατική θεραπευτική προσέγγιση. Τα άτοµα που συµµετείχαν στην έρευνα είχαν σχετικά κακή πρόγνωση. Εµφάνισαν τη διαταραχή σε σχετικά µεγάλη ηλικία, τα προβλήµατα τους είχαν µεγάλη χρονική διάρκεια και δεν είχαν παρουσιάσει βελτίωση µε άλλες θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, µετά την ολοκλήρωση της µονοετούς παρέµβασης, περίπου το ένα τρίτο των γυναικών στις οµάδες ενεργητικής παρέµβασης δεν πληρούσαν πια τα κριτήρια για την ανορεξία. Μόνο το πέντε της εκατό των ατόµων στην οµάδα ελέγχου παρουσίασε ανάλογη βελτίωση. Καµία παρέµβαση δεν φάνηκε να είναι πιο αποτελεσµατική από τις άλλες. Παρεµβάσεις που εφαρµόζονται στη θεραπεία της βουλιµίας Γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία Σε αντίθεση µε τις παρεµβάσεις που εφαρµόζονται στη θεραπεία της ανορεξίας, αυτές που εφαρµόζονται στη βουλιµία είναι πιο δοµηµένες και έχουν καλύτερη πρόγνωση (Anderson και Maloney, 2001). Ένας από τους πρωτοπόρους των γνωσιακών συµπεριφοριστικών παρεµβάσεων για τη βουλιµία ανέπτυξε µια προσέγγιση τριών σταδίων (Fairburn 1997). Το αρχικό στάδιο περιλαµβάνει δύο στόχους: πρώτον, να παρέχει στο άτοµο τη συλλογιστική της θεραπείας και δεύτερον, να αντικαταστήσει την υπερφαγία µε ένα πρότυπο πιο τακτικής πρόσληψης τροφής. Η πρόσληψη τροφής περιορίζεται σε τρία προγραµµατισµένα γεύµατα την ηµέρα, συν δύο ή τρία προγραµµατισµένα σνακ, και σε καµία περίπτωση δεν ακολουθεί πρόκληση εµετού ή άλλη αντισταθµιστική συµπεριφορά. Το πρόγραµµα αυτό συνήθως δεν οδηγεί σε αύξηση βάρους. Αντίθετα, η µείωση της συχνότητας των επεισοδίων υπερφαγίας συνήθως οδηγεί σε απώλεια βάρους. Χρησιµοποιούνται επίσης δραστηριότητες απόσπασης της προσοχής, όπως είναι το µπάνιο ή η επικοινωνία µε φίλους, προκειµένου να µειωθεί ο κίνδυνος υπερφαγίας. Μόλις καθιερωθούν τα τακτικά γεύµατα, η επιθυµία του ατόµου για πρόκληση εµετού µπορεί να µειωθεί από µόνη της. Ωστόσο, στις περιπτώσεις όπου η πρόκληση εµετού εξακολουθεί να αποτελεί πρόβληµα, µπορεί να κριθεί απαραίτητη η συνέχιση αυτών των διασπαστικών συµπεριφορών για µια ώρα ή και περισσότερο µετά την πρόσληψη τροφής. Στο στάδιο αυτό πρέπει επίσης να διακοπεί η χρήση καθαρτικών και διουρητικών, ενώ στα άτοµα που δεν µπορούν να διακόψουν άµεσα µπορεί να εφαρµοστεί ένα πρόγραµµα σταδιακής µείωσης. Η πληροφορία ότι αυτές οι στρατηγικές δεν αποτρέπουν την απορρόφηση της τροφής βοηθά στη διαδικασία αυτή. Προς το τέλος αυτού του σταδίου της θεραπείας, οι θεραπευτικές συνεδρίες 85 Βασικοί περιορισµοί του αυτισµού Οι βασικοί περιορισµοί που σχετίζονται µε τον αυτισµό είναι η κοινωνική αποµόνωση, τα ελλείµµατα στην επικοινωνία και η ιδεοψυχαναγκαστική ή τελετουργική συµπεριφορά. Κοινωνική αποµόνωση Πολλά παιδιά µε αυτισµό συµπεριφέρονται σαν οι άνθρωποι να µην έχουν συγκεκριµένα χαρακτηριστικά, που να τους διακρίνουν από τα άψυχα αντικείµενα. Όταν είναι µωρά δεν ανταποκρίνονται στη µητέρα τους όταν τα ακουµπά ή τα ταΐζει και µπορεί να απορρίψουν τις προσπάθειες των άλλων να τα αγκαλιάσουν τεντώνοντας την πλάτη τους. Μέχρι την ηλικία των 2 ή 3 ετών, µπορεί να αναπτύξουν έναν αδύναµο συναισθηµατικό δεσµό µε τους γονείς τους. Λίγα παιδιά µπορεί να ξεκινήσουν ένα παιχνίδι µε άλλα παιδιά, αλλά συνήθως δεν ανταποκρίνονται στις προσπάθειες των άλλων παιδιών να παίξουν µαζί τους. Συνήθως αντιδρούν στις προσπάθειες για βλεµµατική επαφή µε αποφυγή ή αποµάκρυνση, καθώς δεν µεταφέρουν κάποιο κοινωνικό µήνυµα (Mottronb και συνεργάτες, 2005). Αντίθετα, τα παιδιά µε αυτισµό µπορεί να αναπτύξουν ισχυρούς δεσµούς µε άψυχα αντικείµενα και να τα κουβαλάνε µαζί τους, αν αυτό είναι εφικτό. Ελλείµµατα στην επικοινωνία Περίπου το 50% των παιδιών µε αυτισµό δεν µαθαίνει ποτέ να µιλά. Όσα καταφέρνουν να µιλήσουν εµφανίζουν αρκετές συνηθισµένες διαταραχές. Ένα συχνά χαρακτηριστικό του λόγου τους είναι η ηχολαλία: πρόκειται για την επανάληψη λέξεων ή φράσεων που το παιδί έχει ακούσει ώρες ή ακόµα και ηµέρες πριν. Αυτό θεωρείται πλέον µια προσπάθεια επικοινωνίας και µπορεί να συνδέεται µε κάποιο γεγονός ή ερέθισµα. Η επανάληψη της φράσης «Θέλεις ένα γλυκό;», µπορεί να εκφράζει µια µαθηµένη σύνδεση µεταξύ της φράσης και της προσφοράς του γλυκού. Ένα δεύτερο συνηθισµένο χαρακτηριστικό είναι γνωστό ως αντιστροφή αντωνυµιών, κατά το οποίο τα παιδιά αναφέρονται στον εαυτό τους στο τρίτο πρόσωπο. Αυτό µπορεί να συνδέεται µε την ηχολαλία και να αντανακλά τον τρόπο που έχουν ακούσει να µιλάνε άλλοι για αυτά (για παράδειγµα, «Τι κάνεις Μαίρη;» «Η Μαίρη είναι εδώ…»). Αυτό το χαρακτηριστικό είναι πολύ δύσκολο να αλλάξει, ακόµα και µετά από συστηµατική εκπαίδευση. Ιδεοψυχαναγκαστικές και τελετουργικές πράξεις Τα παιδιά µε αυτισµό πολύ σπάνια συµµετέχουν σε συµβολικό παιχνίδι. Πιο συχνά εµφανίζουν επαναλαµβανόµενη, στερεοτυπική συµπεριφορά, που φαίνεται να µην έχει κανένα νόηµα. Σε αυτές περιλαµβάνονται οι τελετουργικές κινήσεις των χεριών, όπως το χτύπηµα των δακτύλων τους µπροστά στο πρόσωπό τους ή οι επαναλαµβανόµενες κινήσεις του σώµατος, όπως η κίνηση µπρος πίσω και το περπάτηµα στις µύτες των ποδιών. Τα παιδιά µπορεί να αναστατωθούν αν τους εµποδίσουν από την εκδήλωση αυτών των συµπεριφορών ή όταν αλλάζουν µικρές λεπτοµέρειες στην καθηµερινή τους ρουτίνα. Το παιχνίδι τους συχνά έχει ιδεοψυχαναγκαστικό χαρακτήρα, καθώς τοποθετούν τα παιχνίδια τους σε στοιχηµένες σειρές ή κατασκευάζουν σύνθετα σχέδια µε αντικείµενα του σπιτιού. 86 Ανάπτυξη Η πρόγνωση των παιδιών µε αυτισµό δεν είναι ξεκάθαρη. Τα παιδιά που έχουν µαθησιακές δυσκολίες συχνά δεν προσαρµόζονται πολύ καλά στις απαιτήσεις της ενήλικης ζωής και τα περισσότερα χρειάζονται κάποιου βαθµού επίβλεψης στη φροντίδα τους. Αντίθετα, όσα παιδιά δεν έχουν µαθησιακές δυσκολίες συνήθως καταφέρνουν να ζουν ανεξάρτητα, εργάζονται και ζουν µόνα τους. Κάποια µάλιστα παρουσιάζουν σηµαντικά επιτεύγµατα. Ωστόσο, τα περισσότερα παιδιά συνεχίζουν να έχουν και ως ενήλικες σηµαντικά προβλήµατα στις κοινωνικές τους σχέσεις και δεν κατανοούν πλήρως τις κοινωνικές και συναισθηµατικές πλευρές της ζωής. Αιτιολογία του αυτισµού Γενετικοί παράγοντες Είναι δύσκολο να διενεργηθούν γενετικές µελέτες για τον αυτισµό επειδή είναι σπάνια διαταραχή. Παρόλα αυτά, από τα διαθέσιµα ευρήµατα φαίνεται να υπάρχει ένας σηµαντικός γενετικός παράγοντας, που συµβάλει στον κίνδυνο εµφάνισης του αυτισµού. Οι McBride και συνεργάτες (1996) ανέφεραν ότι τα αδέλφια των ανθρώπων µε αυτισµό είχαν 75 φορές περισσότερες πιθανότητες να εµφανίσουν τη διαταραχή από ό,τι τα αδέλφια των «φυσιολογικών» παιδιών. Ψυχοδυναµική εξήγηση Οι πρώτες ψυχολογικές θεωρίες του αυτισµού επικεντρώθηκαν στις ψυχοδυναµικές διεργασίες. Ο αυτισµός θεωρήθηκε µια µορφή απόδρασης του ατόµου από ένα περιβάλλον που δεν του παρείχε ζεστασιά και φροντίδα. Ο Bettelheim (1967) πρότεινε ότι τα παιδιά που εµφανίζουν αυτισµό έχουν απορριπτικούς γονείς και είναι σε θέση να αντιληφθούν αυτά τα αρνητικά συναισθήµατα. Τα µωρά µαθαίνουν ότι οι πράξεις τους έχουν µικρό ή ακόµα και καθόλου αντίκτυπο στα συναισθήµατα ή στη συµπεριφορά των γονιών τους. Συνεπώς καταλήγουν να πιστεύουν ότι δεν έχουν τη δύναµη να επηρεάσουν τον κόσµο τους, οπότε επιλέγουν να µην εισέλθουν στον κόσµο αυτό. Αντίθετα, χτίζουν ένα «άδειο φρούριο» αυτισµού ενάντια στον πόνο και την απογοήτευση. ∆υστυχώς, από την οπτική του Bettelheim δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι οι γονείς των παιδιών που εµφανίζουν αυτισµό διαφέρουν από τους γονείς των παιδιών µε φυσιολογική ανάπτυξη. Οι Cox και συνεργάτες (1975) βρήκαν ότι οι γονείς των παιδιών µε αυτισµό και οι γονείς των παιδιών µε προβλήµατα στην κατανόηση του λόγου δεν διέφεραν αναφορικά µε την εκδήλωση των συναισθηµάτων, την απαντητικότητά τους προς τα παιδιά ή την κοινωνικότητά τους. Ένα βιοψυχοκοινωνικό µοντέλο Μια παρόµοια εξήγηση παρέχεται από τη βιοψυχοκοινωνική θεωρία των Koegel και συνεργατών (2001). Θεωρούν ότι τα παιδιά που εµφανίζουν αυτισµό δεν έχουν το κίνητρο να συναναστραφούν µε άλλους ανθρώπους και έτσι αποσύρονται από τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Αυτό µπορεί να εµφανιστεί στα πρώτα χρόνια της ζωής τους λόγω νευρολογικών δυσλειτουργιών. Ωστόσο, το πρόβληµα µπορεί να διογκωθεί από τις προσπάθειες του φροντιστή να «βοηθήσει» το παιδί κάνοντας 87 πράγµατα για αυτό, ανεξάρτητα από τη συµπεριφορά του. Ό,τι κι αν κάνει το παιδί λαµβάνει την ίδια αντίδραση από το περιβάλλον του. Ως συνέπεια αυτού και λόγω της έµφυτης δυσκολίας των κοινωνικών αλληλεπιδράσεων και της επικοινωνίας, το παιδί επιστρέφει σε προηγούµενους τρόπους επικοινωνίας, όπως το κλάµα ή οι κρίσεις πείσµατος, προκειµένου να ικανοποιηθούν οι ανάγκες του και να αποφύγει τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Θεραπεία του αυτισµού Συµπεριφοριστικές προσεγγίσεις Πολλά προγράµµατα που έχουν ως στόχο την αλλαγή των συµπεριφορών που σχετίζονται µε τον αυτισµό περιλαµβάνουν την άµεση ενίσχυση του λόγου ή των προ-κοινωνικών συµπεριφορών. Στα προγράµµατα αυτά ο θεραπευτής συνήθως παρέχει µια νύξη, συνήθως µια ερώτηση ή µια εντολή προκειµένου να προκαλέσει µια συγκεκριµένη αντίδραση. Αν κριθεί απαραίτητο, αυτό µπορεί να συνοδευτεί και από σωµατική καθοδήγηση, ενώ η εκτέλεση της συµπεριφοράς ενισχύεται από µια χειροπιαστή ανταµοιβή, όπως κάποιο γλυκό: «Κοίταξέ µε» – αν κριθεί απαραίτητο ο θεραπευτής µετακινεί το κεφάλι του παιδιού έτσι ώστε να τον κοιτάει και το ανταµείβει µε ένα γλυκό. Σε κάποια προγράµµατα οι ακατάλληλες συµπεριφορές, όπως ο αυτοτραυµατισµός, µπορεί να ακολουθούνται από µια αποστροφική αντίδραση, όπως το ελαφρύ ηλεκτροσόκ ή η έκθεση του ατόµου στη µυρωδιά της αµµωνίας (Koegel και συνεργάτες, 2001). Κάποια άλλα, περισσότερο ηθικά αποδεκτά προγράµµατα, δεν περιλαµβάνουν αποστροφικές διαδικασίες ακόµα και ως απάντηση σε προκλητικές συµπεριφορές. Η Gena και οι συνεργάτες της (2005) χρησιµοποίησαν ζωντανά αλλά και βιντεοσκοπηµένα πρότυπα κατάλληλης συµπεριφοράς καθώς και ανταµοιβές για τις κατάλληλες αλλαγές, τόσο για την πρόκληση όσο και για την ανταµοιβή των κατάλληλων αλλαγών στη συµπεριφορά. Αυτός ο τύπος προσέγγισης έχει οδηγήσει στη µείωση των αυτοτραυµατισµών, της επιθετικής συµπεριφοράς και της ηχολαλίας καθώς και σε βελτίωση στις µετρήσεις της βλεµµατικής επαφής, της φωνητικοποίησης και της χρήσης της τουαλέτας. Ένας από τους βασικούς ερευνητές στον τοµέα αυτό είναι ο Ivar Lovaas, ο οποίος ανέπτυξε ένα υπερεντατικό πρόγραµµα συντελεστικής µάθησης για παιδιά. Στην αρχική του έρευνα (Lovaas, 1987), η θεραπεία διαρκούσε τις περισσότερες ώρες που τα παιδιά ήταν ξύπνια, τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο, για διάστηµα 2 ετών. Τα παιδιά ανταµείβονταν όταν ήταν λιγότερο επιθετικά και εµφάνιζαν κοινωνικά αποδεκτή συµπεριφορά: οµιλία, παιχνίδι µε άλλα παιδιά, κοκ. Επίσης τιµωρούνταν όταν προέβαιναν σε προκλητικές συµπεριφορές. Τα παιδιά εκπαιδεύονταν µαζί µε τους συνοµηλίκους τους και όχι σε ξεχωριστές οµάδες. Αυτή η εντατική παρέµβαση συγκρίθηκε µε µια παρόµοια παρέµβαση που διαρκούσε µόνο 10 ώρες την εβδοµάδα. Οι διαφορές µεταξύ των δυο οµάδων ήταν δραµατικές. Μετά το τέλος του διετούς προγράµµατος, ο µέσος όρος του δείκτη νοηµοσύνης των παιδιών της οµάδας παρέµβασης ήταν 83, σε σύγκριση µε 55 στην άλλη οµάδα. Τα 12 από τα 19 παιδιά στην οµάδα εντατικής παρέµβασης είχαν δείκτη νοηµοσύνης ίσο ή και παραπάνω από το µέσο όρο σε σύγκριση µε 2 από τα 40 παιδιά στην οµάδα της λιγότερο εντατικής παρέµβασης. Τα ευρήµατα αυτά µεταφράστηκαν σε σχολική απόδοση, καθώς 9 παιδιά της οµάδας εντατικής παρέµβασης έγιναν αποδεκτά στην ίδια τάξη µε τους συνοµηλίκους τους, ενώ µόνο ένα παιδί από την οµάδα της λιγότερο εντατικής παρέµβασης έγινε αποδεκτό. Μετά από τέσσερα χρόνια, τα οφέλη που πέτυχαν τα παιδιά της οµάδας εντατικής παρέµβασης διατηρούνταν ακόµα. 90 Αποστρέφεται ή αποφεύγει δουλειές που απαιτούν αδιάπτωτη πνευµατική προσπάθεια (π.χ. σχολική εργασία ή προπαρασκευή των µαθηµάτων στο σπίτι) Μιλά υπερβολικά Χάνει αντικείµενα απαραίτητα για δραστηριότητες: βιβλία, µολύβια, εργαλεία, παιχνίδια, κοκ) Απαντά απερίσκεπτα πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση Η προσοχή διασπάται εύκολα από εξωτερικά ερεθίσµατα ∆υσκολεύεται να περιµένει τη σειρά του Ξεχνά εύκολα ∆ιακόπτει ή ενοχλεί µε την παρουσία του τους άλλους Αιτιολογία της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα Γενετικοί παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες φαίνεται να συµβάλλουν στον κίνδυνο εµφάνισης της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Σε µια από τις πρώτες γενετικές µελέτες που διενεργήθηκαν (Goodman και Stevenson 1989) βρέθηκε ποσοστό συνεµφάνισης 51% της διαταραχής αυτής σε µονοζυγωτικούς διδύµους και 31% σε διζυγωτικούς. Πιο πρόσφατες µελέτες έχουν βρει ότι το ποσοστό συνεµφάνισης στου; µονοζυγωτικούς διδύµους κυµαίνεται µεταξύ 58% και 83%, σε σύγκριση µε ποσοστό µεταξύ 31% και 47% για τους διζυγωτικούς, ενώ η εκτίµηση της κληρονοµικότητας για τα προβλήµατα προσοχής κυµαίνεται µεταξύ 60% και 80% (Wender και συνεργάτες, 2001). Βιολογικοί µηχανισµοί Τα βασικά χαρακτηριστικά της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/ υπερκινητικότητα θεωρείται ότι αντανακλούν προβλήµατα στον έλεγχο και στη ρύθµιση της συµπεριφοράς. Η παρορµητικότητα δεν θεωρείται αποτέλεσµα της ανικανότητας του ατόµου για προσοχή, αλλά αποτέλεσµα προβληµάτων στην εκτελεστική λειτουργία: αποτυχία του ατόµου να αποφασίσει πότε και µε ποιο τρόπο πρέπει να δράσει. Αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη βλάβης στον µετωπιαίο λοβό. Ο βασικός νευροδιαβιβαστής που φαίνεται να παίζει ρόλο στη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα είναι η ντοπαµίνη. Ψυχολογικές εξηγήσεις Όπως αναφέρθηκε και προηγουµένως, η διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/ υπερκινητικότητα µπορεί να χαρακτηριστεί όχι από την υπερκινητικότητα αλλά από υψηλά επίπεδα παρορµητικότητας. Σύµφωνα µε τον Barkley (1997), στον πυρήνα της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα βρίσκεται η αδυναµία του ατόµου να παρεµποδίσει τις ακατάλληλες αντιδράσεις στα περιβαλλοντικά ερεθίσµατα. Επιπλέον, τα παιδιά µε διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/ υπερκινητικότητα ανταποκρίνονται περισσότερο συναισθηµατικά στα γεγονότα σε σύγκριση µε τα περισσότερα παιδιά. ∆υσκολεύονται να ελέγξουν τα συναισθήµατά 91 τους και δεν µπορούν να αντέξουν τα αρνητικά συναισθήµατα. Τα συναισθήµατά τους καθοδηγούνται από τη στιγµή και από το αντικείµενο της προσοχής τους τη δεδοµένη στιγµή. Αυτό έχει ως συνέπεια, να δυσκολεύονται να διατηρήσουν µια στοχοκατευθυνόµενη συµπεριφορά, ειδικά όταν αυτή συνδέεται µε κάποιου είδους αρνητικό συναίσθηµα. ∆υσκολεύονται επίσης να εµµείνουν σε µια δραστηριότητα απλά µε την προσµονή της µελλοντικής ανταµοιβής ή της ικανοποίησης από την ολοκλήρωσή της. Οι εργασίες του σχολείου ή άλλες απαιτητικές και συχνά βαρετές ή µαταιωτικές δραστηριότητες δεν µπορούν να διατηρήσουν την προσοχή τους µε αποτέλεσµα να στρέφουν την προσοχή τους σε άλλες δραστηριότητες που παρέχουν άµεση ανταµοιβή. Ο Barkley (1997) παρατήρησε ότι καθώς τα παιδιά µεγαλώνουν χρησιµοποιούν τον εσωτερικό διάλογο ως τρόπο αυτοελέγχου. Αυτή η εσωτερικευµένη γλώσσα αναπτύσσεται περίπου στην ηλικία των 3-4 ετών, δηλαδή τη χρονική περίοδο που συνήθως αναγνωρίζεται για πρώτη φορά η διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Αυτό δεν είναι συµπτωµατικό: σύµφωνα µε τον Barkley, τα παιδιά µε διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/ υπερκινητικότητα έχουν αποδιοργανωµένο εσωτερικό λόγο, ο οποίος συµβάλλει στις αποδιοργανωµένες τους αντιδράσεις στα εξωτερικά γεγονότα. Ο Barkley παρατήρησε ότι τα παιδιά µε τη διαταραχή αυτή συνήθως «µιλάνε πολύ», αλλά η συζήτησή τους αφορά κυρίως στο παρόν και όχι στο µέλλον: οι σκέψεις τους δεν οδηγούν στον προγραµµατισµό και τις µελλοντικές προσδοκίες. Αυτή η αποδιοργάνωση σηµαίνει επίσης ότι τα παιδιά µε διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα δυσκολεύονται να αντιµετωπίσουν αφηρηµένα θέµατα. ∆υσκολεύονται επίσης να εξηγήσουν πράγµατα: δεν φτάνουν στο θέµα, παρά συζητούν για θέµατα που το περιβάλλουν. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι παρόλο που ο Barkley (1997) παρέχει µια ψυχολογική προσέγγιση για τη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα, θεωρεί ότι έχει βιολογική βάση και ότι οφείλεται κυρίως σε βιοχηµικούς και νευρολογικούς παράγοντες. Παρόλο που το µοντέλο του Berkley είναι ίσως η πιο ευρέως αναγνωρισµένη ψυχολογική θεωρία για τη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα, έχει δεχθεί αρκετή κριτική. Οι Sagvolden και συνεργάτες (2005) πρότειναν ότι οι βιοχηµικές διεργασίες που βρίσκονται στη βάση της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα είναι πιο σύνθετες από ότι υπονοείται από το σχετικά απλό µοντέλο του Barkley. ∆ιαφώνησαν επίσης για τις θεµελιώδεις διεργασίες που διέπουν τη διαταραχή. Σύµφωνα µε τον Barkley, η διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα αφορά στην αποτυχία του ατόµου να παρεµποδίσει την παρόρµησή του να αντιδράσει στα περιβαλλοντικά ερεθίσµατα. Οι Sagvolden και συνεργάτες πρότειναν µια πιο σύνθετη διαδικασία που περιλαµβάνει την περιορισµένη προσοχή και την οργάνωση της συµπεριφοράς, την αποτυχία εκµάθησης κατάλληλων συµπεριφοριστικών ακολουθιών και την ευαισθησία του ατόµου σε βραχυπρόθεσµους ενισχυτές καθώς και την έλλειψη αντίδρασης σε µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα που ανταµείβουν τη γρήγορη, χωρίς ιδιαίτερη σκέψη αντίδραση στα περιβαλλοντικά ερεθίσµατα. Σε µια πιο συγκεκριµένη εξέταση των γνωσιακών διεργασιών που διέπουν τη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα, οι Cornoldi και συνεργάτες (2001) βρήκαν ότι τα παιδιά µε συµπτώµατα της διαταραχής αυτής εµφάνιζαν προβλήµατα στη µνήµη εργασίας τους, που προκαλούσε δυσκολίες στην καταστολή των πληροφοριών που έπρεπε αρχικά να επεξεργαστούν και στη συνέχεια να αποκλειστούν από τη µνήµη, προκειµένου να εκτελεστεί µε επιτυχία µια δοκιµασία µνήµης. 92 Ένα βιοψυχοκοινωνικό µοντέλο Ο Bettelheim (1973) ενσωµάτωσε τα βιολογικά µοντέλα και τους κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες σε ένα βιοψυχοκοινωνικό µοντέλο για τη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Θεωρούσε ότι η διαταραχή αναπτύσσεται όταν τα παιδιά µε βιολογική προδιάθεση για την εκδήλωση υπερκινητικότητας, µεγαλώνουν σε ένα περιβάλλον µε έντονα απολυταρχικές ηθικές αξίες ή σε ένα περιβάλλον όπου δεν υπάρχει εµφανής δυσαρέσκεια για την ακατάλληλη συµπεριφορά. Σύµφωνα µε τον Bettelheim, αν ένα παιδί µε προδιάθεση για την εκδήλωση υπερκινητικότητας αντιµετωπίζεται µε εµφανή απογοήτευση ή έλλειψη υποµονής από τους γονείς του, τότε µπορεί να νιώσει ανίκανο να ανταποκριθεί µε αποτελεσµατικό τρόπο στις ανάγκες των γονιών του αναφορικά µε την ελεγχόµενη συµπεριφορά και την υπακοή. Καθώς και οι δυο αντιδρούν µεταξύ τους µε αρνητικό τρόπο, αυτό µπορεί να οδηγήσει σε µια συνεχή διαµάχη µεταξύ του παιδιού και των γονιών, η οποία επεκτείνεται και σε άλλα πλαίσια και τελικά οδηγεί σε αυτό που ονοµάζεται διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα. Τα ευρήµατα για το ρόλο της δυναµικής της οικογένειας ως αιτιολογικού παράγοντα για την εµφάνιση της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/ υπερκινητικότητα δεν είναι ξεκάθαρα. Θεραπεία της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα Φαρµακολογικές παρεµβάσεις Η πιο γνωστή ίσως φαρµακολογική θεραπεία για τη διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα περιλαµβάνει τη χρήση µεθυλφαινιδάτης, ευρέως γνωστή ως Ritalin. Ο συνδυασµός των ευρηµάτων των ερευνών που διερευνούν την αποτελεσµατικότητά της, υποδηλώνουν ότι επιφέρει σηµαντική βελτίωση στο 60% περίπου των ατόµων που τους χορηγείται, σε σύγκριση µε το 10% των ατόµων που τους χορηγήθηκε φάρµακο εικονικής παρέµβασης (Wender και συνεργάτες, 2001). Το βασικό όφελος του Ritalin είναι ότι µετριάζει τα συµπτώµατα τόσο της απροσεξίας όσο και της υπερκινητικότητας, επιτρέποντας στο άτοµο να συγκεντρωθεί περισσότερο σε εκπαιδευτικά, κοινωνικά και οικογενειακά θέµατα. Το Ritalin µπορεί να επιφέρει εντυπωσιακά αποτελέσµατα. Το Ritalin χρησιµοποιείται πλέον ευρέως: σε τέτοιο βαθµό ώστε κάποιοι να πιστεύουν ότι συνταγογραφείται υπερβολικά συχνά και χρησιµοποιείται για τον έλεγχο απείθαρχων ή ανεπιθύµητων συµπεριφορών, και όχι απλώς για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα.. Στις παρενέργειες του Ritalin περιλαµβάνονται η απώλεια της όρεξης, ο κοιλιακός πόνος, η απώλεια βάρους, η αϋπνία και η αύξηση του καρδιακού παλµού. Μπορεί επίσης να προκληθεί και καθυστέρηση της ανάπτυξης λόγω της µακροχρόνιας χορήγησης του σε παιδιά. Πιο ανησυχητική όµως είναι η πιθανότητα εµφάνισης ψυχωτικών συµπτωµάτων. Οι Cherland και Fitzpatrick (1999) ανέφεραν ποσοστό επικράτησης ψυχωτικών 95 συνεργάτες, 2000) δεν βρέθηκαν ενδείξεις για την αποτελεσµατικότητα της οικογενειακής θεραπείας σε σύγκριση µε τη καθιερωµένη παροχή φροντίδας (ένα ζήτηµα που δεν αξιολογήθηκε από τον Barkley και τους συνεργάτες του) και στην άλλη έρευνα (Horn και συνεργάτες, 1991), βρέθηκε ότι η οικογενειακή θεραπεία είχε κάποιο όφελος όταν συγκρίθηκε µε την χορήγηση φαρµάκου εικονικής παρέµβασης. Ωστόσο, µέχρι στιγµής η οικογενειακή θεραπεία φαίνεται να έχει περιορισµένα οφέλη για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής/υπερκινητικότητα. 13.3.Το παιδί µε χρόνια ασθένεια Η αντίληψη του θανάτου στα παιδιά Πριν από µερικά χρόνια το παιδί µε σοβαρή ασθένεια ήταν καταδικασµένο και αντιµετωπιζόταν σαν «ένα παιδί που πεθαίνει». Χάρη όµως στην πρόοδο της ιατρικής, οι περισσότερες σοβαρές αρρώστιες αποτελούν χρόνιες και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Οι οικογένειες προσπαθούν να προσαρµοστούν στις νέες συνθήκες που επιβάλλει η ασθένεια, ενώ παράλληλα ζουν µε την αβεβαιότητα ενός επικείµενου θανάτου, που µπορεί να επέλθει µετά από αρκετά χρόνια. Τα ερωτήµατα που προκύπτουν είναι τα ακόλουθα: Άραγε το παιδί συνειδητοποιεί τη σοβαρότητα της κατάστασής του; Ξέρει ότι απειλείται η ζωή του; Τι γνωρίζει για το θάνατο και πως φθάνει σε αυτή τη γνώση; Πριν όµως γίνει αναφορά στο παιδί µε τη χρόνια και απειλητική για τη ζωή του ασθένεια είναι σηµαντικό να γνωρίζει κανείς το πώς αναπτύσσεται η έννοια του θανάτου στο φυσιολογικό παιδί. Σύµφωνα µε το ψυχαναλυτικό θεωρητικό µοντέλο το άγχος του αποχωρισµού που βιώνει το παιδί των 6 µηνών από τη στιγµή που διαφοροποιείται από τη µητέρα του αποτελεί και την αρχή του «άγχους θανάτου»στη ζωή του ατόµου. Σε ένα πρώτο στάδιο το παιδί της ηλικίας 3-5 χρόνων αντιλαµβάνεται το θάνατο σαν ένα γεγονός όπως ο ύπνος ή κάποιος προσωρινός Σύµφωνα µε τη θεωρία της Γενετικής Ψυχολογίας και το γνωστό µοντέλο του Piaget, πιστεύεται ότι οι βάσεις για την κατανόηση της έννοιας του θανάτου βρίσκονται στις γνωστικές ικανότητες που αναπτύσσει το παιδί µεταξύ 6 και 18 µηνών, περίοδο κατά την οποία αποκτά την αντίληψη της «µονιµότητας του αντικειµένου». Με άλλα λόγια το παιδί πρέπει πρώτα να έχει καταλάβει τη µονιµότητα των αντικειµένων ( δηλαδή την ύπαρξή τους έστω και αν δεν βρίσκονται στο άµεσο περιβάλλον του, άρα να προσδοκά και την επιστροφή του), ώστε στην συνέχεια να µπορεί να συνειδητοποιήσει τη µη επιστροφή τους, δηλαδή την έννοια του θανάτου, αφού θάνατος σηµαίνει «µη επιστροφή». 96 Σε ένα δεύτερο στάδιο το παιδί των 5-9 ετών καταλαβαίνει ότι ο θάνατος αποτελεί οριστικό γεγονός που δεν αντιστρέφεται αλλά πιστεύει ότι µπορεί να συµβεί µόνο στους άλλους και όχι στον εαυτό του. Συχνά το παιδί αυτής της ηλικίας προσωποποιεί το θάνατο δίνοντάς του την µορφή «µπαµπούλα», «άσπρου σκελετού», «φαντάσµατος» ανάλογα µε το τι ακούει και µαθαίνει από το περιβάλλον του. Τέλος σε ένα τρίτο στάδιο το παιδί το µεγαλύτερο των 9 ή 10 ετών αντιλαµβάνεται το θάνατο όπως και ο ενήλικας σαν ένα γεγονός αναπόφευκτο, οριστικό που συµβαίνει σε όλους και αποτελεί µέρος του κύκλου ζωής κάθε ζωντανού οργανισµού. Νεότερες έρευνες έρχονται να υποστηρίξουν ότι δεν είναι τόσο η ηλικία του παιδιού, όσο οι γνωστικές του ικανότητες που καθορίζουν πώς αντιλαµβάνεται την έννοια του θανάτου σε µια δεδοµένη στιγµή. Βέβαια όπως; τονίζουν πολλοί συγγραφείς, όταν εξετάζει κανείς το πώς αναπτύσσεται η έννοια του θανάτου, πρέπει να λαµβάνει επιπλέον κανείς υπόψη του και τις οικογενειακές και θρησκευτικές αντιλήψεις του παιδιού σχετικά µε το θάνατο. Το παιδί µε τη χρόνια ασθένεια µπρος στο θάνατο Αν πράγµατι η έννοια του θανάτου αναπτύσσεται όπως και στο υγιές παιδί, µπορεί κανείς να υποθέσει ότι πριν φτάσει σε µια ολοκληρωµένη έννοια του θανάτου ( δηλαδή όχι πριν τα εννιά του χρόνια) το παιδί δεν θα είναι σε θέση να συνειδητοποιήσει ότι απειλείται η ζωή του και ούτε θα έχει ιδιαίτερο άγχος για την πρόγνωση και εξέλιξη της αρρώστιας του. Όµως η πραγµατικότητα είναι τελείως διαφορετική. Ενώ για το παιδί µέχρι 5 ετών πιστεύεται ότι το άγχος θανάτου σχετίζεται και εκφράζεται µε το άγχος του αποχωρισµού από το τους γονείς του, συστηµατικές έρευνες έχουν γίνει κυρίως µε παιδιά 6-10 ετών και τονίζουν ότι σε αυτή την ηλικία το παιδί είναι γνώστης της σοβαρότητας της κατάστασής του, ακόµα και αν δεν τη συζητά ανοιχτά µε το περιβάλλον του. Αυτή η συνειδητοποίηση είναι φανερή στο αυξηµένο άγχος που βιώνουν παιδιά µε µια χρόνια αρρώστια, όταν συγκρίνονται µε συνοµήλικα υγιή παιδιά. Χαρακτηριστικά µάλιστα, ιδιαίτερα αυξηµένο είναι το άγχος εκείνων των οποίων η πρόγνωση της αρρώστιας είναι κακή. Αυτό το άγχος δεν αφορά µόνο το θάνατο. Ιδιαίτερα σε αυτή την ηλικία των 6-10 ετών είναι συνδεδεµένο µε: Την απειλή που νιώθουν για τη σωµατική τους ακεραιότητα και τον πόνο που θα υποστούν από τις επεµβάσεις, ενέσεις, µεταγγίσεις που γίνονται ή που φαντάζονται ότι θα συµβούν στο σώµα τους. Την αίσθηση µοναξιάς που προκαλούν οι συνέπειες της κοινωνικής και συναισθηµατικής αποµόνωσής τους. Ενδεχόµενες σκέψεις που αφορούν άµεσα το θάνατο. 97 Χαρακτηριστική σε αυτή την ηλικία είναι η αποµόνωση στην οποία καταφεύγουν είτε επειδή το περιβάλλον αποφεύγει µια ανοιχτή επικοινωνία είτε επειδή νιώθουν ένοχα για το βάρος και την ψυχική αναστάτωση που πιστεύουν ότι προκαλούν στους δικούς τους. Κατά την Bluebond- Langner, για να φτάσει στη γνώση ότι η αρρώστια του οδηγεί στον θάνατο, πρέπει πρώτα από όλα το παιδί να έχει βιώσει µια σειρά από σηµαντικά γεγονότα ή εµπειρίες όπως είναι: η διάγνωση, η κατανόηση της θεραπείας, οι επιπλοκές της ασθένειας, η µη αποτελεσµατικότητα των φαρµάκων και η πληροφορία ότι παιδιά µε την ίδια αρρώστια πεθαίνουν. Είναι µέσα από αυτές τις εµπειρίες που το παιδί συνθέτει και οργανώνει νέες πληροφορίες, δίνοντας έτσι µια συνεχώς µεταβαλλόµενη ερµηνεία για το πώς αντιλαµβάνεται την κατάστασή του και την εικόνα του εαυτού του. Προοδευτικά φθάνει στη συνειδητοποίηση ότι η ασθένειά του είναι θανατηφόρα και ότι το ίδιο δεν θα γίνει καλά, ούτε θα είναι για πάντα άρρωστο, αλλά ότι πεθαίνει. Από τη δική της πλευρά η Raimbault υποστηρίζει ότι το παιδί µε το χρόνιο νόσηµα αντιλαµβάνεται τον θάνατο όπως και ο ενήλικας γιατί από τη στιγµή που γεννιέται το παιδί ξέρει τα ίδια ακριβώς που ξέρει και ο µεγάλος, αφού ουσιαστικά κανείς δεν ξέρει τι είναι ο θάνατος. ΠΑΡΑ∆ΕΙΓΜΑΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΠΑΙ∆ΙΩΝ ΟΤΑΝ ΕΧΟΥΝ ΕΠΙΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥΣ . Αποφυγή οποιασδήποτε συζήτησης που αναφέρεται στο µέλλον . Επίµονη αναζήτηση αγαπηµένων ανθρώπων που βρίσκονται µακριά . Απαίτηση πραγµατοποίησης ορισµένων γεγονότων . Άρνηση οποιασδήποτε θεραπευτικής πράξης . Έντονο ενδιαφέρον για την υγεία άλλων παιδιών . Μειωµένη επικοινωνία µεταξύ παιδιού και οικογενειακού περιβάλλοντος Μερικά πράγµατα που πρέπει να κάνουµε και µερικά που δεν πρέπει σε ότι αφορά το πένθος - Βοηθήστε το παιδί να εκφράσει τα συναισθήµατα σου. Μην αποφεύγεις να µιλάς για αυτό που έγινε. Άρπαξε κάθε ευκαιρία που σου δίνεται, για να επανεξετάσεις µέσα σου και µε άλλους την εµπειρία που είχες. Μην αφαιρείς από τους άλλους τη δυνατότητα να µιλούν Μην περιµένεις να χαθούν οι αναµνήσεις. Τα αισθήµατα που έχεις θα βρίσκονται µαζί σου για πολύ καιρό Βρες χρόνο για να κοιµηθείς, να ξεκουραστείς, να σκεφτείς και να βρίσκεσαι µε την οικογένεια και τους φίλους.