examen ophtalmologique causes, Schemes and Mind Maps of Ophthalmology

Download examen ophtalmologique causes and more Schemes and Mind Maps Ophthalmology in PDF only on Docsity! Examen clinique et explorations en ophtalmologie 1 I- Examen clinique L’examen clinique en ophtalmologie devra toujours être complet, bilatéral et comparatif. 1- Interrogatoire A- Antécédents Il faudra préciser :  Les antécédents personnels et traitements entrepris : - Médicaux généraux : HTA, diabète, maladies de système, maladies cardio-vasculaires... - Médicaux et chirurgicaux ophtalmologiques.  Les antécédents familiaux généraux et ophtalmologiques. B- Troubles visuels  Baisse de l’acuité visuelle : Peut être permanente ou transitoire, et intéresser la vision de près et/ou de loin. La baisse de l’acuité visuelle peut parfois n’apparaître que tardivement dans des pathologies graves (Rétinopathie diabétique, glaucome chronique...). On parle : - D’amblyopie : En cas de perte partielle de la vision (Diminution importante de l’acuité visuelle). - D’amaurose : En cas de perte totale de la vision, le plus souvent transitoire. On parle d’amaurose fugace lorsqu’il s’agit d’une amaurose transitoire monoculaire, causée par une ischémie temporaire de la rétine (Voir cours “AVC” en neurologie). - De cécité : Désigne plutôt une absence définitive et complète de vision d'un ou des deux yeux.  Sensation de fatigue visuelle : C’est à dire difficultés à soutenir l’attention, céphalées sus-orbitaires en fin de journée ou après une activité prolongée tel que la visualisation d’un film, travail de près... Elle traduit généralement une anomalie de l’oculomotricité avec défaut de convergence ou un vice de réfraction mal ou non corrigé (Presbytie, astigmatisme).  Myodésopsies : C’est la sensation de “Mouches volantes” ou de “Corps flottants”.  Phosphènes : C’est la sensation d’éclairs lumineux. La présence de myodésopsies et de phosphènes doit faire craindre un décollement de rétine.  Halos colorés : Ce sont des anneaux de couleur arc-en-ciel visualisé autour des sources lumineuses, notamment la nuit. Cela se voit lors de glaucome à angle fermé, d’œdème de cornée ou de la présence de mucus à la surface des conjonctives, ces facteurs entraînant une dispersion prismatique de la lumière incidente.  Métamorphopsies : Déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées, qui peut être mis en évidence par la grille d’Amsler (Grille de lignes horizontales et verticales). Elle est liée à une atteinte maculaire (Et peut donc s’associer à un scotome central par exemple), et chez un sujet de plus de 50 ans, elle doit faire évoquer la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).  Micropsie : Les objets apparaissant plus petit qu’habituellement. Elle se voit lors de chorio-rétinopathies sévères par collection sous-rétinienne de fluides. 2  Héméralopie : Correspond à une gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité. C’est le principal signe de la rétinopathie pigmentaire, mais peut aussi se voir dans la myopie maladie ou la xérophtalmie (Déficit en vitamine A ++).  Nyctalopie : Il s’agit de l’antonyme de l’héméralopie, c’est à dire la faculté de mieux voir la nuit que dans un milieu bien éclairé. Cela peut se voir au cours de l’albinisme par exemple.  Achromatopsie : Il s’agit d’un défaut de visualisation des couleurs, qui peut être partielle ou totale.  Anomalies du champ visuel : Voir plus loin.  Autres : Hallucinations visuelles, alexie (le malade ne comprend pas le langage écrit, alors qu’il reste capable de le produire) ou de dyslexie... Ils traduisent des troubles corticaux. Remarque : Les antonymes français héméralopie et nyctalopie ont le sens exactement inverse des antonymes anglais hemeralopia et nyctalopia. D- Douleur Il faut préciser les caractéristiques de la douleur notamment si elles sont :  Superficielles : - Minimes : Sensation de “Grains de sable”, évoquant une simple conjonctivite. - Intenses : Accompagnée de photophobie (Crainte de la lumière) et de blépharospasme (Fermeture réflexe des paupières), évoquant un ulcère de cornée.  Profondes : - Modérées : Évoquant une affection inflammatoire intraoculaire. - Intenses : Pouvant irradier dans le territoire du trijumeau, exemple du glaucome aigu. E- Diplopie Il s’agit d’une vision double (Voir cours diplopie). Il peut s’agir :  D’une diplopie monoculaire : Dédoublement de l’image au niveau de l’œil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion de l’autre œil.  Diplopie binoculaire : Uniquement présente les 2 yeux ouverts, disparaissant à l’occlusion de l’autre œil. F- Mode d’installation et aggravation des signes Les signes peuvent être d’installation/aggravation :  Progressive : Évoque une affection lente en principe peu sévère (Cataracte par exemple).  Brutale : Évoque une atteinte sévère nécessitant une prise en charge urgente (DMLA, occlusion artérielle...). On recherchera par ailleurs la présence d’un facteur déclenchant. 2- Mesure de l’acuité visuel A- Définition L'acuité visuelle (AV), dans sa notion la plus communément admise, mesure le pouvoir de discrimination spatial de l'œil, qui est définie par la plus petite distance visible entre deux points (Minimum séparable). Il s’agit de l’un des paramètres fonctionnels (Avec la vision des couleurs et la vision des contrastes) propres à la macula. L'angle sous lequel est vu cet espace correspond l’acuité angulaire, qui est exprimé dans des unités diverses : radians (Pour les calculs), degrés (Grands angles), ou minutes et secondes d’arc (Petits angles). Comme pour l’heure, un degré est subdivisé en 60 minutes d’arc et chaque minute d’arc est subdivisée en 60 secondes d’arc. Ainsi : 5 En France, l’échelle de Monoyer est la plus utilisée. Pour les gens illettrés ou pour les enfants, on peut avoir recours à d’autres échelles comme l’échelle des E de Snelle, ou l’échelle des anneaux brisés de Landolt. Malgré sa simplicité d’utilisation dans l’exercice clinique quotidien, l’échelle de Monoyer présente de nombreux défauts. La progression des échelles d’acuité visuelle de type Monoyer (En dixièmes) est de type géométrique. Le passage d’une acuité visuelle de 1/10 à 2/10 équivaut en termes de gain au passage d’une acuité de 5/10 à 10/10 (Dans les deux cas, on observe un doublement de l’acuité visuelle, puisque l’angle de résolution minimal est divisé par deux). Et donc, l’échelle de Monoyer, très discriminative pour les acuités visuelles élevées, manque de sensibilité pour les basses acuités visuelles. Pour éviter les inconvénients de l’échelle décimale, l’utilisation d’une échelle logarithmique a été recommandée pour quantifier l’acuité visuelle. Le logarithme est une fonction mathématique qui permet de transformer une progression géométrique en une progression arithmétique. Dans un système logarithmique, les multiplications et les divisions deviennent respectivement des additions et des soustractions (Log (A x B) = Log (A) + Log (B)). 6 En dessous d’une AV de 1 /20ème, on évalue la capacité à compter les doigts en fonction de la distance. En cas d'incapacité à compter les doigts, on évalue la capacité à voir bouger la main. Puis en cas d'incapacité à voir bouger la main, on évalue la présence d'une perception lumineuse. Remarque : Chez l’enfant, compte tenu du pouvoir d'accommodation important chez l'enfant, cet examen nécessite l'instillation préalable d'un cycloplégique (Atropine ou cyclopentolate - Skiacol°) pour paralyser l'accommodation, afin de dépister une amétropie ou une anisométropie. B- Mesure subjective de l’acuité visuelle de près L’acuité visuelle de près est intéressante pour étudier la fonction accommodative, c’est à dire la capacité de mettre au point sur la rétine une image située à une distance rapprochée de l’œil. L’accommodation permet de mettre au point une cible rapprochée sur la rétine, grâce au bombement du cristallin. En France on utilise une échelle appelée Parinaud. Elle comprend des paragraphes de texte chacun affecté d’un numéro, compris entre 28 (Plus gros caractères) et 1,5 (Plus petits caractères). Lire Parinaud 3 correspond à lire (Généralement à une distance de lecture proche de 33 cm, stipulé par le fabricant) le texte affecté d’un numéro 3. L’acuité visuelle de près est jugée normale quand le sujet lit Parinaud 2 à 33 cm. On a recours à l’échelle de Rossane-Weiss pour les gens illettrés ou les enfants (Où le patient doit distinguer des objets comme une voiture, un bateau, un arbre...). 7 3- Examen des autres fonctions rétiniennes A- Adaptation à l’obscurité L'augmentation de la sensibilité de l'œil au cours d'un séjour dans l'obscurité est un phénomène rencontré quotidiennement. En effet, une personne placée dans une pièce sombre après un séjour en lumière vive, est tout d'abord aveuglée, puis discerne de plus en plus précisément les objets qui l'entourent. Cela s’explique qu’au cours d’un séjour dans l’obscurité, les bâtonnets suppléent progressivement aux cônes et leur sensibilité à la lumière s’accroit. Un examen de l'adaptation de l'œil est donc d'un grand intérêt pour la détection de troubles de la vision nocturne. L’examen comporte une première phase d’éblouissement, qui rend possible la comparaison de résultats de patients différents. Par la suite, après un délai d’adaptation à une luminosité constante, le sujet est placé dans l’obscurité, et un point de luminosité décroissante est montré au patient, jusqu’à ce le patient ne le visualise plus. Les résultats de l’examen s’affiche sous forme d’une courbe avec au départ, une baisse importante de la sensibilité à la lumière (Par perte de l’activité des cônes), avec par la suite (5-10 minutes dans l’obscurité) une augmentation considérable de la sensibilité jusqu’à atteindre un plateau à 20min, par activation et sensibilisation des bâtonnets. B- Vision des contrastes A pour but d’évaluer la qualité de la vu, chose indiquée chez les sujets présentant une acuité visuelle normale mais persistance de troubles visuels, comme lors de la cataracte à son début ou de pathologies du nerf optique. Elle se fait à l’aide d’échelles similaires à celles de l’acuité visuelle, mais dont le contraste est diminué de 50 à 4% de la normal plutôt que la taille. Les plus utilisées sont les échelles de Pelli-Robson ou de Regan. C- Vision des couleurs En pratique, il est utile d'effectuer un bilan de la vision des couleurs à la recherche d'une dyschromatopsie dans les circonstances suivantes :  Pour diagnostiquer certaines affections rétiniennes ou des neuropathiques optiques ainsi que pour leur surveillance. On a recours à des tests différents selon le contexte : - Dépistages des anomalies congénitales (Daltonisme par exemple) : On utilise des planches colorées (Tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, sont indiscernables pour le sujet atteint de dyschromatopsie congénitale. Ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de rouge respectivement. 10  Follicules conjonctivaux : Les follicules conjonctivaux correspondent à une hyperplasie des éléments lymphoïdes de la conjonctive. Ils se reconnaissent sous la forme de nodules translucides, opalescents, saillants, avasculaires (« Blanc entouré de rouge »). Une conjonctivite folliculaire diffuse évoque volontiers une conjonctivite virale, tandis qu’une conjonctivite folliculaire inférieure évoque plutôt une toxicité des collyres. La présence de nodules conjonctivaux périlimbiques, aussi appelés nodules de Trantas, évoque une conjonctivite allergique avancée, dans ses formes vernales ou atopiques.  Papilles conjonctivales : Correspondent à des bourgeons charnus irréguliers, polyédriques, centrés par un bouquet vasculaire (« Blanc centré par du rouge »). Les conjonctivites papillaires sont très évocatrices d’allergie.  Des phlyctènes : Petites bulles de l’épithélium conjonctival, plus visibles en lumière rasante (mais parfois difficiles à dépister), sont très évocatrices d’une rosacée, notamment en contexte pédiatrique. Mais ces anomalies peuvent aussi se voir dans d’autres contextes : conjonctivite phlycténulaire staphyloccoccique ou tuberculosique, allergie...  Chémosis : Il s’agit d’un œdème conjonctival, qui peut survenir dans un contexte allergique, infectieux ou traumatique. C- Examen de la sclère et de l’épisclère Outre la douleur, toujours intense lors des atteintes de la sclère, le principal signe évoquant un processus pathologique scléral est la rougeur, qui correspond en réalité à une dilatation du plexus vasculaire profond de l’épisclère. A la différence des atteintes de l’épisclère, ou la douleur est minime (Plutôt une gêne) et la rougeur est causée par la dilatation du plexus épiscléral superficiel. Pour les différencier, on a recours au test à la néosynéphrine. Il s’agit d’un vasoconstricteur, qui entraîne une disparition de la rougeur en moins d’une minute dans l’épisclérite (Et la conjonctivite) tandis qu’elle persiste plus longtemps dans al sclérite. D- Examen de la cornée Est réalisé à la lampe à fente, et permet de retrouver :  Une perte de transparence : Les opacités cornéennes peuvent être diffuses (Par œdème cornéen comme lors du glaucome aigu) ou localisées lors d’une ulcération. Les causes les plus fréquentes sont infectieuses, immunologiques ou encore traumatiques. 11  Une perte de substance : Peuvent toucher une partie ou toute la cornée, qui peut être : - Superficielle : Touchant uniquement l’épithélium pouvant être dendritiques, pseudo-dendritiques, géographiques ou ponctuées (Kératite ponctuée superficielle). - Profondes : Atteignant le stroma et pouvant aller jusqu’à la perforation avec issu d’humeur aqueuse. Les causes sont infectieuses, immunitaires ou trophiques par perte de l’innervation cornéenne.  Des anomalies de la vascularisation : Sont essentiellement le fait de processus de néovascularisation, puisque la cornée est un tissu avasculaire à l’état sain. Les insuffisances limbiques (Post-traumatiques, ischémiques, congénitales...) impactent rapidement la transparence cornéenne et la qualité du revêtement épithélial et sont suivies d’un envahissement conjonctival de la surface cornéenne (Conjonctivalisation) accompagné d’une néovascularisation. La plupart des autres causes de néovascularisation sont dues à des processus immunitaires, éventuellement post-infectieux. Cette néovascularisation, en plus d’affecter la transparence cornéenne, augmente fortement le risque de rejet en cas de greffe de cornée.  Des déformations : Les plus fréquentes étant le kératocône (La cornée prend la forme d’un cône) et la dégénérescence marginale pellucide (Amincissement cornéen périphérique, essentiellement au niveau inférieur).  Des dépôts intra-cornéens : Peuvent toucher toutes les couches de la cornée et prendre divers aspects selon la couleur et la répartition. Il peut s’agir de dépôts d’origine médicamenteuse, suite à des traitements topiques ou généraux (Amiodarone). Il peut également s’agir de dépôts dans le cadre de maladies métaboliques ou de surcharge systémique (anneau descemétique de Kayser-Fleischer dans la maladie de Wilson). Certaines maladies hématologiques compliquées d’amylose AL peuvent s’accompagner de dépôts cornéens. Il ne faudra pas oublier d’évaluer la sensibilité de la cornée au terme de l’examen. E- Examen après instillation de colorants L’instillation de colorants permet d’augmenter la sensibilité de l’examen de la surface oculaire. Tous les creux et reliefs sont plus facilement observables, notamment les follicules, papilles, phlyctènes et plis conjonctivaux, ainsi que les anomalies de qualité du film lacrymal (Voir plus loin) et les pertes de substance cornéennes. Pour ces dernières, il convient d’attendre quelques dizaines de secondes après l’instillation pour détecter une éventuelle diffusion du colorant, témoin d’une altération plus profonde des structures cornéennes. Le colorant le plus couramment utilisé est la Fluorescéine, mais il existe également le vert de lissamine. La fluorescéine n’est pas un colorant vital car elle se distribue dans les espaces intercellulaires sans pénétrer dans les cellules. Après instillation d’une goutte de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival, l’application de lumière bleue induit une fluorescence du produit en vert. Le test peut encore être optimisé par l’observation de cette fluorescence au travers d’un filtre jaune. L’analyse de la répartition du colorant se fait en deux temps, pour juger à la fois du marquage immédiat des lésions et de la diffusion potentielle autour de ces dernières. L’imprégnation par la fluorescéine témoigne d’une altération des jonctions intercellulaires ou d’une anomalie de la couche muqueuse. F- Examen de l’iris On apprécie surtout l'aspect de la pupille : - Pupille en myosis (En cas de kératite par exemple). - Pupille en semi-mydriase (Crise de glaucome à angle fermé). - Pupille déformée (Par des synéchies irido-cristalliniennes dites synéchies postérieures par exemple). - Réflexe photomoteur. 12 On recherchera par ailleurs : - Une rubéose irienne : Qui est une prolifération néovascularisation anarchique au niveau de l’iris, pouvant être à l’origine d’un glaucome néo-vasculaire. - La présence de granulomes inflammatoires sur la surface de l’iris, comme ors de la tuberculose, de la sarcoïdose... G- Examen de la chambre antérieur  Des signes inflammatoires : - Phénomène de Tyndall : Cellules inflammatoires et de protéines circulant dans l'humeur aqueuse lors de l’éclairement à la lampe à fente. - Précipités rétro-cornéens (Rétrodescémétiques, cf photo) : Dépôts de cellules inflammatoires à la face postérieure de la cornée. Leur aspect oriente vers l’étiologie (Fins ou granulomateux). - Synéchies irido-cristalliniennes : Adhérences inflammatoires entre face postérieure de l'iris et capsule antérieure du cristallin.  Hypopion : Présence de pus dans la chambre antérieure, constitué par l’accumulation de polynucléaires emmêlés dans un réseau de fibrine, qui vont sédimenter dans la partie inférieure de la chambre antérieure, pouvant être mobile avec le changement de position si composé par peu de fibrines (Cas de la maladie de Behçet). Le plus souvent l’hypopion est en relation à une infection (Ulcère de cornée, uvéite, endophtalmite), mais peut être stérile (Cas de l’ulcère de cornée), car est provoqué par une libération de toxines bactériennes qui entraînent une inflammation de l’iris et une extravasation de leucocytes. Ainsi, ce mécanisme inflammatoire explique qu’un hypopyon peut être retrouvé aux cours de maladies inflammatoires (Uvéite de la maladie de Behçet ++) ou de pathologies tumorales.  Hyphéma : Présence de sang dans la chambre antérieure.  Athalamie (Aplatissement total) ou hypothalamie (Aplatissement partiel) de la chambre antérieure. H- Examen du cristallin Se fait après une bonne dilatation. Le cristallin est normalement clair, situé en arrière de la pupille. On recherchera : - Une opacification du cristallin. - Un déplacement (Subluxation ou luxation). - Un bombement de la capsule antérieure du cristallin en avant (Peut gêner la circulation de l’humeur aqueuse). 5- Mesure de la pression intraoculaire La mesure du tonus oculaire peut être appréciée approximativement par la palpation bi-digitale, mais n’a en pratique de valeur qu’en cas d’élévation très importante de la pression intra-oculaire. La mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO) peut être effectuée de deux façons :  Le tonomètre à aplanation : Installé sur la lampe à fente, il utilise une technique de tonometrie par aplanissement. Mis directement au contact de la cornée (CI si plaie du globe car risque de “Vider” le globe et donc d’hypotonie et de décollement de rétine/choroïde), il applique une dépression sur celle-ci et permet la mesure de la PIO selon la force nécessaire pour “Aplanir” la cornée. Cette méthode nécessite l’instillation d’un collyre anesthésique, mais permet des mesures précises avec peu de calibrage. 15  Décollement/déchirures : - Déchirure de la rétine : Apparait de couleur rouge, de forme variable (Arrondi, en fer à cheval...). Elle peut s’accompagner d’une hémorragie intravitréenne et aboutir à la constitution d’un décollement de rétine. - Décollement de la rétine (H) : La rétine apparaît en relief, mobile, formant de volumineux plis grisâtres. Elle s’accompagne de la présence de cellules pigmentaires au sein du vitré. - Décollement postérieur du vitré : Il s’agit d’un détachement du vitré de la rétine, apparaissant le plus souvent avec l’âge après 55 ans (Ou plus tôt chez le myope) à l’origine de myodésopsies. Elles sont dues à la présence de débris hyaloïdiens visibles au fond d’œil.  Nodules cotonneux (I) : Autrefois dénommés « nodules dysoriques », les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles (Au-dessus du plan des vaisseaux rétiniens) et de petite taille. Ils correspondent à l'accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques dont le transport actif est interrompu. Ils traduisent une occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes, comme dans l'occlusion de la veine centrale de la rétine ou la rétinopathie diabétique.  Exsudats profonds (J) : Autrefois dénommés Exsudats secs, il s'agit d'accumulations de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine périphérique, qui apparaissent sous forme de dépôts jaunâtres. Ils se rencontrent plutôt dans la DMLA.  Dépôts maculaires de Drusen (K) : Cliniquement, les drusen sont des petites lésions rondes, jaunâtres localisées au niveau de l'épithélium pigmentaire (EP), surtout au niveau du pôle postérieur de la rétine. Histologiquement, ils correspondent à un épaississement anormal de la paroi interne de la membrane de Bruch. La partie interne épaissie de la membrane de Bruch et l'EP peuvent être séparés du reste de la membrane de Bruch, ce qui entraîne un décollement de l'épithélium pigmentaire (DEP). Lorsqu'il est petit, un tel décollement peut être considéré comme un grand drusen séreux. Lorsqu'il est plus grand, il peut être dénommé DEP drusénoïde. Il s’agit de la lésion typique de la DMLA atrophique (Mais ils peuvent se voir dans d’autres pathologies, notamment si surviennent à un âge précoce).  Œdème papillaire (L) : Dans les formes débutantes, le principal signe est un flou des bords de la papille (Principalement supérieure et inférieur), avec une saillie de celle-ci et une dilatation veineuse. La saillie de la papille si elle est subtile peut être devinée par un flou des vaisseaux à la périphérie. Ce stade peut être difficile à deviner, certains patients ayant un flou de bords physiologique. A un stade plus évolué, la protrusion de la papille donne un aspect en champignon, l’œdème obscurcie les vaisseaux et une hémorragie péri-papillaire peut être notée. Une atrophie du nerf optique à ce stade peut aussi être retrouvée (Si l’œdème a persisté pendant plusieurs jours ou semaines) avec un déficit du champ visuel et de l’acuité visuel. Ses mécanismes sont divers (Bloque du transport axonal, congestion...) et peut être causée par : - Un œdème papillaire unilatéral : Accompagné d’une baisse de l’AV, il évoque :  Isolé : Doit faire penser à une neuropathie optique rétro-bulbaire ou à une compression du nerf optique.  Lésions associées : Doit fait penser à une cause vasculaire (Occlusion de la veine centrale de la rétine, neuropathie optique ischémique antérieure). - Un œdème papillaire bilatéral : Sans baisse d'acuité visuelle, évoque :  Isolé : Une hypertension intracrânienne.  Lésions associées : Une hypertension artérielle sévère.  Papillite (Inflammation de la papille) : La papille est surélevée, à bord flous (Œdème), rarement accompagnée d’hémorragies. Le vitré peut être trouble rendant difficile l’examen de la rétine.  Atrophie optique (M) : La papille apparait pâle, nacrée, décolérée, à bord nets, avec progression de l’excavation papillaire. Elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle.  Examen des vaisseaux : On recherchera : - Une occlusion de l’artère centrale de la rétine (N) : Le plus souvent par des emboles, à l’origine d’une perte brutale de vision indolore. Dans les tous premiers instants, la rétine peut avoir encore un aspect normal, mais il existe un rétrécissement diffus du calibre artériel. Ce n’est que dans les heures qui suivent qu’apparaît un œdème blanc rétinien ischémique traduisant la souffrance ischémique des couches internes de la rétine. La fovéa, qui n’est vascularisée que par la choroïde, garde sa coloration normale et apparaît plus rouge par contraste avec tout le reste de la rétine d’aspect « blanc laiteux » - Une occlusion de la veine centrale de la rétine (O) : Le plus souvent par un thrombus, qui provoque là aussi une perte le plus souvent brutale de la vue de légère à sévère. Les principaux facteurs de risque sont l’HTA et l’âge, et dans une moindre mesure le diabète et le glaucome. L'examen du fond d'œil révèle des hémorragies disséminées sur toute la rétine (En flammèche/tâche), un engorgement (Dilatation) et des tortuosités des veines 16 rétiniennes et, généralement, un œdème rétinien/papillaire important, des nodules cotonneux... Ces modifications sont typiquement diffuses si l'obstruction concerne la veine centrale rétinienne, et elles sont limitées à un quadrant si l'obstruction ne concerne qu'une seule branche de la veine centrale rétinienne. A B C D E G H I F J K L M N O P Q 17 - La présence de néovaisseaux (P) : D’étiologies multiples (Comme à la suite d’une occlusion de l’artère ou de la veine centrale) et peut entraîner une hémorragie intravitréenne ou s’accompagner d’une rubéose irienne. - La présence de croisements artérioveineux (Q) : Se voit dans le cadre d’une rétinopathie hypertensive et peut s’accompagner d’une occlusion veineuse (Voir cours Manifestations oculaires des maladies générales). 8- Examen de l’oculomotricité A- Mouvements de versions Les deux yeux sont animés de mouvements conjugués, c’est-à- dire coordonnés, regardant chacun le même objet, afin de n’en donner qu’une perception unique. Cette coordination binoculaire est complexe et fait appel aux mouvements de version, qui explorent l’espace dans un plan frontal Ces versions sont sous la dépendance des trois couples musculaires de chaque œil, composés chacun :  D’un muscle agoniste et antagoniste : Le droit médial et le droit latéral sont antagonistes dans la version, c’est-à- dire que l’un doit se relâcher lorsque l’autre se contracte, de même les droits supérieur et inférieur, et les deux obliques. Ainsi, pour chaque excitation d’un muscle agoniste correspond une inhibition de son antagoniste ipsilatéral.  Un synergique controlatéral (Yoke pair) : Quand on regarde à gauche par exemple, le droit médial droit est synergique du droit latéral gauche. Les mouvements de versions sont parallèles et congruents, que les yeux soient ouverts ou fermés. On distingue classiquement 9 positions cardinales du regard, permettant de tester les différents muscles oculomoteurs : 1. Le regard droit devant : Il s’agit de la position de repos. 2. Le regard à droite (Dextroversion) : Associe une abduction de l’œil droit (Contraction du muscle droit latéral) et une adduction de l’œil gauche (Contraction du muscle droit médial). 3. Le regard à gauche (Levoversion) : Associe une adduction de l’œil droit (Contraction du muscle droit médial) et une abduction de l’œil gauche (Contraction du muscle droit latéral). 4. Le regard en haut (Supraversion) : Associe une élévation des 2 yeux par contraction des muscles droits supérieurs, ainsi que des muscles obliques inférieurs afin de compenser l’action d’adduction et d’intorsion des droits supérieurs. 5. Le regard en bas (Infraversion) : Associe un abaissement des 2 yeux par contraction des muscles droits inférieurs, ainsi que des muscles obliques supérieurs afin de compenser l’action d’adduction et d’extorsion des droits inférieurs. 6. Le regard en haut et à droite (Dextraelevation) : Associe une abduction et une élévation de l’œil droit (Permise par le droit supérieur droit) et une adduction et une élévation de l’œil gauche (Permise par l’oblique inférieur gauche). 7. Le regard en haut et à gauche (Levoelevation) : Associe une adduction et une élévation de l’œil droit (Permise par l’oblique inférieur droit) et une abduction et une élévation de l’œil gauche (Permise par le droit supérieur gauche). 20 II- Explorations 1- Étude du champ visuel Le champ visuel est la portion de l'espace embrassé par l'œil regardant droit devant lui et immobile. L'examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à l'intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de tests lumineux d'intensité et de taille variables. Le champ visuel monoculaire est celui qui est exploré en clinique. Ses limites extrêmes périphériques s'étendent, en moyenne à 50-60° du côté nasal, 80-90° du côté temporal, 45- 50° en haut et 60-80° en bas. Il existe deux principales méthodes d'examen du champ visuel : la périmétrie cinétique et la périmétrie statique. A- Périmétrie cinétique La périmétrie cinétique est réalisée à l'aide de l'appareil de Goldmann. On projette sur une coupole un point lumineux de taille et d'intensité lumineuse données et on déplace ce point de la périphérie vers le centre jusqu'à ce qu'il soit perçu par le patient (Il dispose dans la main d'une « alarme » qu'il actionne dès qu'il aperçoit le test lumineux dans son champ visuel). Cette manœuvre est répétée sur différents méridiens sur 360°. L'examen est réalisé pour chacun des deux yeux séparément, avec la correction optique adaptée. En répétant cet examen avec des tests de taille et d'intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi tracer des lignes grossièrement concentriques, ou isoptères, correspondant à des zones de sensibilité lumineuse différente. L'examen du champ visuel normal permet ainsi d'obtenir deux tracés symétriques pour l'œil droit et l'œil gauche, formés suivant la réalisation de l'examen de trois ou quatre isoptères concentriques. Les limites du champ visuel ne sont pas strictement circulaires : - Elles présentent un aplatissement dans le secteur supérieur, correspondant au relief de l'arcade sourcilière. - Une encoche nasale inférieure, correspondant au relief du nez. - Au sein de ce tracé, on retrouve une zone aveugle correspondant à la papille (Tache aveugle). L'examen du champ visuel en périmétrie cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits périphériques, notamment hémianopsies et quadranopsies. C'est la méthode d'examen de choix en neuro-ophtalmologie. 21 B- Périmétrie statique Dans cette méthode, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l'intensité jusqu'à ce qu'il soit perçu par le sujet, puis les résultats sont comparés à une base de données. C'est une méthode d'examen plus précise, qui explore de façon fine le champ visuel central. Elle est ainsi particulièrement indiquée dans la pathologie du nerf optique et au cours du glaucome : c'est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome primitif. De plus en plus couramment à l'heure actuelle, l'examen du champ visuel est réalisé à l'aide d'appareils automatisés (Périmétrie automatisée d’Humphrey) qui prend environ 5 minutes par oeil. C- Anomalies du champ visuel Les anomalies du champ visuel sont :  Les scotomes : C’est une amputation du champ visuel sous forme de tâche, pouvant être sombre (Scotome relatif, la perception lumineuse est faible mais persiste) ou complètement noire (Scotome absolu perte de perception lumineuse). Il peut parfois ne pas être perçu par le patient et n’être retrouvé qu’à la périmétrie. On distingue : - Scotome central : Il s’agit d’un scotome englobant le point de fixation et s’accompagne toujours d’une baisse sévère de l’acuité visuelle. Il traduit :  Une atteinte maculaire : S’observe dans les rétinopathies centrales comme dans la DMLA évoluée par exemple.  Une atteinte du faisceau maculaire du nerf optique : L’atteinte pouvant parfois déborder sur les faisceaux temporaux et nasaux, et l’on observe alors un scotome central étendu comme lors de la neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) de la sclérose en plaque. - Scotome centro-caecal : Il s’agit d’un scotome qui englobe la tache aveugle et le point de fixation (Et donc baisse de l’acuité visuelle), par atteinte du faisceau mauculaire mais également des fibres inter-papillo-maculaires. Il est dû à une NORB et, s’il est bilatéral, évoque typiquement la névrite optique éthylique. - Scotome paracentral : Il s’agit d’un scotome situé à proximité du champ visuel central. - Scotome arciforme : C’est scotome en arc de cercle partant de la tache aveugle et contournant le point de fixation, suivant l’arc dessiné par le trajet des fibres nerveuses par lésion des cellules ganglionnaires. La cause la plus fréquente et le glaucome (Scotome arciforme de Bjerrum), plus rarement les neuropathies optiques ischémiques. - Scotome de Seidel : C’est un scotome situé en- dessus ou en-dessous de la tache aveugle, retrouvé au cours du glaucome chronique. - Scotome altitudinal : Perte de tout ou d’une partie de la moitié supérieure ou inférieure du champ visuel, qui ne traverse pas la médiane horizontale. 22 Les causes les plus fréquentes sont la neuropathie optique ischémique antérieure (Par occlusion d’une hémi- branche de l’artère ou de la veine centrale de la rétine) ou un décollement d’une hémi-rétine. - Déficit fasciculaire : Il s’agit d’une atteinte d’un seul secteur du champ visuel par atteinte des fibres nerveuses correspondantes. Il se voit lors de la neuropathie optique ischémique antérieure.  L’hémianopsie latérale homonyme : Elle traduit une amputation du champ visuel droit ou gauche de chaque œil. Une hémianopsie latérale homonyme droite se manifeste par une atteinte du champ temporal droit et du champ nasal gauche, et reflète une atteinte des bandelettes optiques gauches (Atteinte des fibres de la rétine nasale droite et de la rétine temporale gauche), mais elle peut aussi se voir en cas d’atteinte des radiations optiques supérieures et inférieures gauches.  Hémianopsie latérale homonyme avec sauvegarde de la vision centrale : Peut se voir lors d’une atteinte du lobe occipital controlatéral.  Scotome central hémianopsique : C’est l’inverse de la situation précédente, c’est à dire qu’il s’agit d’une amputation de la moitié droite ou gauche du champ visuel central des 2 yeux avec respect du champ visuel périphérique. Cela peut se voir lors de lésions occipitales controlatérales de l’air chargée de l’intégration du message nerveux provenant de la rétine centrale.  L’hémianopsie latérale hétéronyme : Elle traduit une amputation du champ visuel temporal ou nasal des 2 yeux. Elle est plus souvent bi-temporale et traduit une atteinte du chiasma optique (Atteinte des fibres nasales des 2 yeux, par une atteinte hypophysaire ou hypothalamique). Dans ce dernier cas, initialement, seules les fibres nasales inférieures seront comprimés et on aura donc une quadranopsie supérieure bitemporale (Atteinte du champ visuel temporal supérieur des 2 yeux).  Quadri-anopsie homonyme supérieure : Elle traduit une amputation du champ visuel supérieur droit ou gauche des 2 yeux. Une quadri-anopsie homonyme supérieure droite est une atteinte du champ temporal supérieur droit et du champ nasal supérieur gauche, et reflète une atteinte des radiations optiques inférieures gauches.  Quadri-anopsie homonyme inférieure : Elle traduit une amputation du champ visuel inférieur droit ou gauche des 2 yeux. Une quadri-anopsie homonyme inférieure droite est une atteinte du champ temporal inférieur droit et du champ nasal inférieur gauche, et reflète une atteinte des radiations optiques supérieures gauches.  L’hémianopsie horizontale (Altitudinale) : Elle signe le plus souvent une atteinte du lobe occipital (Hernie du lobe, ischémie), pouvant être unilatérale. Plus rarement elle peut se voir en cas d’atteinte bilatérale des radiations optiques supérieurs ou inférieures (Cas rapportés au cours d’infarctus cérébraux). Encore plus rarement elle peut être due à une lésion partielle du chiasma optique ou des nerfs optiques (Lésion des fibres du quadrant inférieur ou supérieur).  Autres : - Élargissement de la tâche aveugle : Se voit lors d’un œdème papillaire, de drusen du nerf optique... - Rétrécissement concentrique du champ visuel : Pouvant à terme ne laisser qu’un petit ilot central résiduel par perte totale de la partie périphérique du champ visuel d’un ou des deux yeux (Vision tubulaire ou en canon de fusil). Il se voit lors d’atteinte rétinienne comme la rétinopathie pigmentaire (Atteinte des batônnets) ou du glaucome chronique. 25 Cependant, l’OCT présente certaines limites : - Une profondeur de pénétration souvent limitée par la diffusion de l'onde électromagnétique (Dans la sclère en particulier) ou son absorption (Par l’épithélium pigmentaire). - Elle nécessite la présence de milieux intra-oculaires relativement clairs. Il est possible d'obtenir des coupes de la rétine en cas de cataracte nucléaire modérée. Cependant, l'existence d'une opacité cristallinienne sous- capsulaire dense peut empêcher la réalisation de l'examen. Il en est de même en cas d'hémorragie intravitréenne importante, de gaz intravitréen ou d'opacité cornéenne. - La mesure de l'épaisseur rétinienne peut être artéfactée par certaines structures intra-rétiniennes : ainsi, les exsudats lipidiques intra-rétiniens ou les hémorragies rétiniennes apparaissent comme des structures hyper- réflectives et peuvent être confondues avec l’hyper-réflectivité de l’épithélium pigmentaire. 5- Topographie cornéenne La topographie cornéenne permet de recueillir des informations relatives à la courbure ou au relief (Élévation) de la cornée, grâce à la projection et l'analyse du reflet d'un motif lumineux éclairant ou balayant la cornée. Les images recueillies sont analysées sous forme de cartes en couleur. Elle est prescrite pour l'analyse de l'astigmatisme, notamment à la recherche d'un kératocône. 6- Biométries La biométrie consiste en la mesure couplée de la courbure de la cornée (ou Kératométrie) et de la longueur antéropostérieure (Axiale) de l'œil. La mesure est réalisée à l'aide d'un dispositif optique. Elle est utilisée pour le calcul de la puissance d'implant en chirurgie de la cataracte. 7- Explorations électrophysiologiques A- Électrorétinogramme L'électrorétinogramme (ERG) est l'enregistrement du potentiel d'action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l'aide d'une électrode cornéenne. L'ERG traduit une réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en cas de lésions rétiniennes étendues. Ainsi, une atteinte maculaire responsable d'une baisse d'acuité visuelle sévère peut s'accompagner d'un ERG normal. L'ERG multifocal permet d'identifier une atteinte maculaire. Il s'agit d'un examen très utile au diagnostic de dystrophies rétiniennes héréditaires. B- Potentiels évoqués visuels Les potentiels évoqués visuels (PEV) représentent les potentiels d'action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d'une stimulation lumineuse de la rétine. Ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital. Ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement décelable. 26 C- Électro-oculogramme L'électro-oculogramme (EOG) permet de mesurer l'activité de l'épithélium pigmentaire.