Гострий пієлонефрит історія хвороби, Schemes and Mind Maps of Nephrology

Download Гострий пієлонефрит історія хвороби and more Schemes and Mind Maps Nephrology in PDF only on Docsity! НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ПІБ пацієнта: Мамашова Марія Ігорівна Вік: 9 місяців Основний діагноз: гострий пієлонефрит Супутні захворювання: відсутні Ускладнення основного: відсутні Куратор: Бевзюк Вікторія Андріївна групи 9408 3 курсу IV медичного факультету Київ-2022 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА П. І.П/б хворого: Мамашова Марія Ігорівна 1)Вік: 9 місяців, дата народження: 14.05.2021 2)Дата вступу до клініки: 14. 02. 2022 3)Матір: 28 років, приватний підприємець 4)Батько: 31 рік, приватний підприємець 5)Дитина знаходиться вдома 6)Домашня адреса: м. Київ, вул. Проспект Перемоги 1 II. СКАРГИ Зі слів матері підвищена температуа (38,5º), плач, неспокійна поведінка при сечовипусканні, слабкість струменя, блідість шкіри, млявість, погіршення апетиту. III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Перші симптоми були помітні 08.05.2022, були наявні такі ознаки як погіршення апетиту та млявість. Початок хвороби поступовий. Наступного дня піднялась температура до 37,5 і з кожним наступним днем підіймалась вище. На третій день була помітна неспокійна поведінка при сечовипусканні. На четвертий день матір помітила слабкість струменя і блідість шкіри. 13.05.2022 матір з дитиною звернулись до дільничого лікара, який запідозрив пієлонефрит. Скарг з боку дихальної, серцево-судинної, ендокринної, нервової систем, опорно- рухового апарату не відмічає. Система травлення: біль у животі не пов′язаний з прийомами їжі. Сечовидільна система: частота сечовипускань: 21-25, колір сечі: каламутний. V. ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ Загальний стан дитини: - Загальний стан дитини середньої тяжкості - Активне положення в ліжку - Свідомість ясна Антропометрія та індекси: - Маса тіла – 9200 г - Зріст – 65 см - Окружність голови – 44,5 см ОГ= 43 + 0,5*(n –6)=43+0,5*(9-6)=44,5 (см) - Окружність грудей – 46,5 см Огр=45+0,5*(n-6)=45+0,5*(9-6)=46,5 (см) НЕРВОВА СИСТЕМА. 1 місяць - фіксує погляд на нерухомому предметі, прислухається до звуків, усміхається, дізнається голос матері. 2 місяці - довго стежить за іграшкою, що рухається, повертає голову в бік джерела звуку, тримає голівку вертикально, посміхається дорослим, починає гулити. 3 місяці - довго стежить за предметами, шукає джерело звуку, тримає голівку горизонтально, виявляє "комплекс" пожвавлення у відповідь на емоційне спілкування, гулить. 4 місяці - дізнається мати, повертає голову в бік невидимого джерела звуку, розглядає, обмацує, захоплює іграшки, що низько висять над ним, повертається зі спини на бік, живіт, подовгу гулить. 5 місяців - відрізняє близьких від чужих, дізнається про голоси близьких, прислухається до музики, утримує іграшки, сам перевертається. 6 місяців - розуміє деякі жести дорослих, сам перевертається і сідає, багато рухається, намагається повзати, сміється. 7 місяців - дізнається знайомих, розрізняє інтонацію мови дорослих, повзає, піднімається в ліжечку. 8 місяців – виявляє інтерес до нових предметів, може їсти з ложки напівгусту їжу, багато рухається, встає з опорою, намагається маніпулювати дорослими 9 місяців - дитина стає на коліна, пересувається, тримаючись за опору, стоїть з підтримкою, робить спроби стояти самостійно, повзає. Рухи стають дедалі більш координованими. На даний момент (9 місяців) у дитини присутня млявість Нервово-психічний розвиток відповідає віку - Пошуковий рефлекс (рефлекс Куссмауля) При доторканні до куточка рота дитина повертає голову в бік подразника і відкривала рот. Зник у 4 місяці. - Хоботковий рефлекс При легкому дотику пальцем по верхній губі дитини у нього витягується рот у вигляді своєрідного «хоботка». Рефлекс зник у 3 місяці. - Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна При натисканні пальцем на долоню малюка, що викликає відкриття рота малюка і рух голови вперед. Рефлекс зник у 3 місяці. - Смоктальний рефлекс Добре виражений - Хапальний рефлекс При дотику до долоні малюка він згинає пальці і захоплює предмет в кулак.Зник у 3 місяці . - Рефлекс Моро Викликається різними прийомами: ударом по поверхні, де лежить дитина в 15 см від його голови, підведення разігнутих ніжок немовляти над поверхнею, бавовною в долоні. Існує 2 фази рефлексу, в першій фазі дитина розгинає руки, розводячи їх в сторону і розводячи пальці. А в другій фазі повертає руки у вихідне положення.Рефлекс зник у 3 місяці - Рефлекс Галанта При роздратуванні шкіри уздовж хребта, у відповідь на подразник немовля вигинається, утворюючи дугу. При цьому нога на стороні подразника розгинається в тазостегновому суглоб.Рефлекс з′явився на 5 день життя та зник у 3 місяці. - Шийний тонічний симетричний рефлекс при пасивному приведенні голови дитини до грудей виникає флексорна поза рук, екстензорна – ніг, при розгинанні голови навпаки – екстензія рук, флексія ніг. Зник у 3 місяці. - Рефлекс повзання Бауера Якщо приставити долоню до стопах крихти, то він буде відштовхуватися від неї. Рефлекс наявний Обстеження менінгеальних симптомів: - Ригідність м′язів потилиці - малюк лежить на спині на пласкій поверхні; притримуючи грудину однією рукою, другу всуваємо під потилицю та пробуємо зігнути шию, дитина торкається підборіддям грудини. Симптом негативний. - Симптом Брудзинського: а) верхній — наближення підборіддя до грудини під час обстеження ригідності м’язів потилиці викликає рефлекторне згинання ніг у кульшових та колінних суглобах; б) нижній — така сама реакція згинання ніг, викликана натисканням на лонне зчленування; Симтом негативний - Симптом Керніга — пацієнт лежить на спині на пласкій поверхні; слід зігнути ногу пацієнта в кульшовому суглобі на 90°, спробувати розігнути її в колінному суглобі. Симптом відсутній ОПИС 12 пар черепних нервів: I – нюховий – можна дати понюхати щось з неприємним запахом (наприклад, випорожнення дитини), але щоб не викликало роздратування рецепторів не нюхового, не трійчастого нерва. Спостереження: дитина скривилась. ІІ – зоровий - судити треба за реакцією дитини на світ, здатністю фіксувати погляд на яскравих предметах, іграшках, стежити за їх переміщенням. Колірне сприйняття досліджують за допомогою спеціальних таблиць, а також кольорових картинок, фігур. Перевіряють здатність розрізняти колір і його відтінки. Поля зору досліджують за допомогою спеціального приладу – периметра Ферстера. Спостереження: в межах норми. ІІІ - окоруховий, IV- блоковий та VI – відвідний Окоруховий, блоковий і відвідний нерви досліджують водночас, оскільки вони виконують загальну функцію – здійснюють рухи очних яблук. Оцінюючи функції цих нервів, звертають увагу на рухливість очних яблук у разі погляду в різні боки, вгору, вниз, а також рухливість верхньої повіки. Досліджують форму і розміри зіниці, її реакції на світло і акомодацію. Визначають положення очного яблука в очниці: немає випинання, немає западання всередину очниці, не спостерігається двоїння в очах, V- трійчастий - визначають, чи немає болючості в місці виходу гілок трійчастого нерва шляхом надавлювання пальцем в області верхньоочного отвору (очна гілка), нижньоочного отвору на щоці (верхньощелепна гілка), підборідного отвору на нижній щелепі (нижньощелепна гілка). Під час дослідження рухової функції нерва, що проходить у складі нижньощелепної гілки, визначають тонус і ступінь скорочення жувальних м’язів (скроневих – в області скроневих ямок, жувальних – спереду від вушних раковин). по l. scapularis – 10 ребро по l. рaravertebralis - 11 ребро (рівень остистого відростка Th11) Нижні межі лівої легені: по l. axillaries anterior – 7ребро +по l. axillaries media – 8 ребро по l. axillaries posterior – 9 ребро по l. scapularis – 10 ребро по l. рaravertebralis - 11 ребро (рівень остистого відростка Th11) Усі результати топографічної перкусії відповідають нормі. Аускультація: Над поверхнею легень вислуховується пуерильне дихання, що є нормою для дитини 9-ти місяців. СИСТЕМА КРОВООБІГУ При огляді серцева область не змінена. Серцевий поштовх не видно. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії, локалізований, помірної висоти та сили, не резистентний. Симптом «Котячого муркотіння» не визначається. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: Права – по правому краю грудини. Ліва - 1см назовні від лівої середньоключичної лінії. Верхня – II ребро по лівій навкологрудинній лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: Права – по лівому краю грудини. Ліва – по лівій середньоключичній лінії. Верхня – III ребро по лівій навкологрудинній лінії. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. На променевих артеріях пульс синхронний, ритмічний, звичайної напруги та наповнення. Частота пульсу 120 ударів/хв. Судини при зовнішньому огляді не змінено. Патологічних шумів не виявлено. Відношення частоти дихання до частоти пульсу = 28/120 = 0,2. СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ ТА ОРГАНИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ Губи рожеві, помірної вологості, висипань, виразок, тріщин немає. Слизова оболонка порожнини рота рожева, волога, без патологічних висипань. На язику нальоту немає, не дрижить при висуванні 4 молочних зуба- 2 різці нижніх та 2-верхніх Мигдалини в межах піднебінних дужок, патологічних змін не відзначається. Мова рожева, волога, чиста. Живіт округлої форми, м'який, безболісний, випнувань і западень немає. Пупок утягнутий. При аускультації: Перистальтика кишечника гаразд. При пальпації: Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна, поверхня гладка. Жовчний міхур не пальпується. Збільшення селезінки немає. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Дитина лежить на спині з оголеним животом на твердій поверхні, лікар натискає на передню черевну стінку у всіх його 9 анатомічних ділянках, а потім швидко прибирає кисть: симптом вважається позитивним, якщо після прибрання пальців біль посилюється. Дитина не почала плакати та не кривилась. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено. Стілець (за словами матері) щоденний, оформлений ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: -порушення зросту та маси тіла не виявлено -розподіл підшкірного жирового шару рівномірний -стан щитовидної залози- відносно великих розмірів, але гістологічна структура її не завершена, що є нормою для цього віку При пальпації болючість відсутня ( так як дитини не плакала ьа не кричала), поверхня гладка, консистенція - м′яка, при глотанні – рухома, наявність пульсації відсутня. Статеві органи розвинуті на вік дитини. Почервонілості на слизових оболонках відсутні. Сип відсутня. СЕЧОВА СИСТЕМА - Сечовипускання вільне, безболісне. Сеча каламутна, запах без особливостей. - Припухлості та гіперемії шкіри в ділянці нирок немає. - При пальпації нирок спостерігається локальна болючість в ділянках проекції нирок, напруження м’язів спини. - Симптом Пастернацького - позитивний. Після постукування у поперековій області в проекції нирок – дитина відчуває болісні відчуття, заплакала та закричала. -Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, правильно. Пороків розвитку немає. За даними об′єктивного обстеження можна припустити пієлонефрит. VI. РЕЗУЛЬТАТИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ І ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ - Загальний аналіз сечі: Прозорість – каламутна Невелика протеїнурія Лужна реакція Значна лейкоцитурія Поодинокі свіжі еритроцити - Аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Аддісоном-Каконським Значне збільшення кількості лейкоцитів, невелике підвищення кількості еритроцитів - Аналіз сечі на бактеріурію – значне збільшення кількості патогенної флори - Аналіз сечі на активні лейкоцити – 23% - Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення швидкості зсідання (осадження) еритроцитів (ШОЕ). - Сцинтиграфія дозволяє визначити стадії гострого серозного пієлонефриту — рівномірне зниження накопичення препарату в нирці. Висновок: за даними УЗД, визначають набряк та ущільнення паренхіми нирки. - При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки. На урограмі, виконаній під час дихання дитини, можна побачити обмеження рухливості нирок.