Изменения диуреза и состава мочи: патологии и причины, Schemes and Mind Maps of Pathology

Download Изменения диуреза и состава мочи: патологии и причины and more Schemes and Mind Maps Pathology in PDF only on Docsity! (для внутрикафедрального пользования) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра патологической физиологии Утверждено на заседании кафедры протокол № 7 от 31.08.2012 Зав. кафедрой патофизиологии, к.м.н., доцент _____________Т.С. Угольник ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК Учебно-методическая разработка для студентов лечебного факультета Гомель 2012 . 1. Актуальность: Основная функция почек заключается в поддержании ионного состава и объема жидкостей организма. Почки участвуют в регуляции гомеостаза, контролируя баланс ионов натрия, калия, кальция и магния, кислотно-основное состояние, азотистый обмен, кроветворение и уровень артериального давления, синтезируя и выделяя в кровь (инкреторная функция) биологически активные вещества (эритропоэтин, простагландины А, Е и I, ренин, кинины, урокиназу). Почки осуществляют экскреторную функцию, заключающуюся в образовании мочи, с которой удаляются вода, соли, а также продукты азотистого обмена, многие из которых токсичны для организма. 2. Цель занятия: изучить основные типовые патологические и компенсаторно- приспособительные процессы, идущие в системе мочевыделения. 3. Задачи занятия: 1. Знать причины и механизмы нарушения фильтрационной, реабсорбционной и секреторной функции почек, а также патогенез основных синдромов, возникающих при их поражении. 2. Уметь использовать данные о количественном и качественном составе мочи и крови для объяснения патогенеза основных патологических процессов в почках и обусловленных ими нарушений гомеостаза. 3. Знать зависимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена от функционального состояния почек. 4. Рассмотреть патофизиологические основы фармакотерапии почек (диуретики, инфузионная терапия и т.д.). 4. Основные учебные вопросы (план) 1. Общие элементы в этиологии и патогенезе различных нарушений функций почек. 2. Нарушения почечной гемодинамики, оттока мочи, поражение паренхимы почек. Расстройства нервно-гуморальной регуляции мочеобразования. Почечные энзимопатии. 3. Механизмы нарушений клубочковой фильтрации, проксимальной и дистальной канальцевой реабсорбции, канальцевой секреции и экскреции. Смешанные нарушения. 4. Проявления расстройств почечных функций. Изменения диуреза и состава мочи, полиурия, олигурия, анурия, гипо- и гиперстенурия, изостенурия, патологические составные части мочи ренального и экстраренального происхождения. Изменение состава и физико-химических свойств крови. 5. Проявления наследственных тубулопатий. 6. Понятие о гломерулопатиях. Острый и хронический диффузный гломерулонефриты: этиология, патогенез, морфологические и функциональные проявления, осложнения, исходы. 7. Нефротический синдром: виды, механизмы развития. 8. Пиелонефрит: этиология, патогенез. 9. Острая почечная недостаточность (ОПН). Причины, патогенез, стадии. Функционально- метаболические расстройства при ОПН. Осложнения, исходы. 10. Этиология, патогенез, стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Механизмы уремии. 4.1. При подготовке к теме повторить следующие вопросы с целью наиболее полного усвоения материала: 1. Основные биофизические процессы, протекающие при образовании первичной и вторичной мочи (курс биофизики); 2. Строение юкстагломерулярного аппарата (курс гистологии); 3. Сущность основных проб, применяемых в нефрологической практике (пробы по Нечипоренко, по Зимницкому, по Ребергу-Тарееву) (курс пропедевтики внутренних заболеваний). 4. Основные факторы нейрогуморальной регуляции фильтрации, реабсорбции и секреции (курс физиологии); 5. Почечные механизмы поддержания кислотно-основного гомеостаза (ацидогенез, аммониогенез). Типовые формы патологии почек: 1. Нефриты. 2. Пиелонефриты. 3. нефротический синдром. 4. Почечная недостаточность (острая, хроническая) → уремия → почечная кома. 5. Нефролитиаз. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ Исследование мочи Анализ мочи — важный этап обследования нефрологического и урологического больного. В сочетании с клиническим наблюдением за больным анализ мочи способствует распознаванию характера патологии почек, выяснению патогенеза заболеваний, определению активности процесса, оценке прогноза и часто служит критерием эффективности терапии. Общему анализу подвергают среднюю порцию утренней (концентрированной) мочи. Цвет мочи: моча в норме имеет различные оттенки желтого цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов — урохромов А и В, уроэритрина, а также копропорфирина и некоторых других веществ. Разведенная моча бывает бледно-желтого цвета, концентрированная насыщенно-желтого цвета. Длительное выделение бледной, почти бесцветной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, ХПН; интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях. Качественные изменения цвета мочи наиболее часто связаны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов. Примесь светлой крови или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розово-красный цвет, который затем может изменяться на темно-коричневый, вследствие превращения гемоглобина под влиянием кислотности мочи в гематин или МеtНв. Присутствие миоглобина также придает моче красно-коричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафранно-желтую окраску. В желтый же цвет окрашена и пена при билирубинурии. В ряде случаев необычная (патологическая) окраска появляется при стоянии мочи на воздухе (например, при острой интермиттирующей порфирии моча при стоянии приобретает темно-красную окраску). Многие лекарственные препараты способны изменять окраску мочи (например, амидопирин — в красный, ацетилсалициловая кислота — в розовый и т.д.). Прозрачность мочи: свежевыпущенная моча здорового человека прозрачная и лишь слегка пенится. Мутность мочи зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Запах мочи: в норме моча имеет слабый специфический запах. Ряд пищевых и лекарственных веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, валериана, ментол) может придавать моче своеобразный, свойственный этим веществам запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. При разложении в моче белка, крови, гноя появляется гнилостный запах. Реакция мочи: моча здорового человека обычно слабокислая, однако кислотность мочи может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера питания, приема лекарственных препаратов и др. факторов. Кислотность мочи тесно связана с функцией почек по поддержанию кислотно-основного равновесия — реабсорбция и регенерация ионов бикарбоната и активной секрецией ионов водорода. Щелочная реакция наблюдается относительно редко: при преобладании в диете фруктов и овощей и низком содержании белков, при приеме ощелачивающих средств, при остром респираторном алкалозе, в отдельных случаях метаболического алкалоза, не сопровождающегося значительной гипогипокалиемией, например, при большой потере Н+ и Сl- с желудочным соком. Стойкая щелочная реакция мочи (рН 8,0–9,0) отмечается при почечном канальцевом ацидозе. Щелочная реакция мочи ведет к образованию оксалатных и фосфатных камней. Резко кислая реакция может отмечаться при употреблении большого количества мяса (экзогенный источник Н+-ионов), подкисляющих лекарств (хлорид аммония, хлорид кальция, аскорбиновая кислота); сопровождает все виды ацидоза (кроме почечной канальцевой формы), наблюдается при подагре, лихорадке, выраженном дефиците калия в организме. Резко кислая реакция (рН < 5,5) предрасполагает к образованию уратных камней. Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней осмотически активных веществ. У здорового человека этот параметр может колебаться в значительных пределах (1,002–1,030), что зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Снижение относительной плотности мочи отмечается у пожилых людей, избыточном употреблении жидкости, малосолевой и бедной белком диете, при применении диуретиков, а также при гипофизарной недостаточности со снижением уровня в крови антидиуретического гормона, при почечных канальцевых дисфункциях (калийпеническая почка, синдром Фанкони, почечный несахарный диабет), при тубулоинтерстициальном нефрите, поликистозе почек, гидронефрозе. Длительное выведение мочи низкой относительной плотности (при исключении вышеперечисленных причин) свидетельствует о хронической почечной недостаточности (ХПН). Повышение относительной плотности мочи особенно характерно для сахарного диабета, но может наблюдаться при больших внепочечных потерях жидкости (лихорадочные состояния, поносы). Имеется связь величины относительной плотности мочи с интенсивностью окраски мочи (прямая) и количеством мочи (обратная). Исключение составляет сахарный диабет, при котором выделяется большое количество светлой мочи высокой плотности. Элементы осадка мочи Они подразделяются на две большие группы: неорганические (различные соли) и органические (клеточные элементы, цилиндры). Клетки плоского эпителия (в норме — 1–2) в большом количестве встречаются при воспалительных процессах в мочевыводящих путях, при прохождении конкремента, при выведении некоторых лекарственных препаратов. Клетки цилиндрического эпителия патогномоничны для пиелонефритов. Клетки почечного канальцевого эпителия встречаются при канальцевом некрозе, нефропатии, амилоидозе почек, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и волчаночном нефрите, особенно с нефротическим синдромом. При нефротическом синдроме эти клетки нередко находятся в состоянии жирового перерождения. Важный симптом заболевания почек — гематурия. В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0-1 в п/з), количество которых возрастает после физической нагрузки. Гематурия может быть различной по интенсивности (макро- и микрогематурия — до 100 в п/з) и по происхождению (из мочевых путей; почечная; не связанная с органами мочевой системы). Наиболее труден топический диагноз почечной гематурии. Ее механизм может быть связан с механическими повреждениями и деструктивными изменениями в почечной ткани, с почечной венозной гипертензией — нарушением венозного оттока и развитием венозно-лоханочного рефлюкса, приобретенным (воспаление иммунного или аутоиммунного характера) или наследственным поражением клубочковой базальной мембраны, почечной внутрисосудистой коагуляцией, токсическим или воспалительным поражением интерстиция и канальцевого эпителия. Почечная гематурия также бывает макро- и микроскопической. При остром гломерулонефрите, IgА-нефропатии, синдроме Гудпасчера (легочно-почечный синдром) она, как правило, макрогематурической формы, безболевая, сочетается с протеинурией (цилиндрурией). У здорового человека в осадке мочи обнаруживаются единичные лейкоциты (0–1 в п/з у мужчин и до 5–6 у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 5 в п/з обозначают термином «лейкоцитурия» и выраженную ее форму — «пиурия» — диффузное помутнение мочи и наличие хлопьев и комочков. Лейкоцитурия может быть инфекционной, и тогда она сопровождается бактериурией и асептической (при обострении хронического гломерулонефрита (первичного и вторичного), при отторжении почечного трансплантата, в ряде случаев амилоидоза и интерстициального нефрита. На суправитальной окраске осадка мочи раствором сафранина или метиленового синего с добавлением дистиллированной воды основан метод определения, т.н. активных лейкоцитов - большие бледные лейкоциты, в которых отмечается броуновское движение гранул цитоплазмы. Нейтрофилы могут быть идентифицированы и цитохимическими реакциями на миелопероксидазу и хлорацетаэстеразу, которые не содержатся в лимфоцитах и эпителиоцитах. Лимфоцитурия — более 20% от всех лейкоцитов — отмечается у больных с трансплантатом почки, что является признаком отторжения. Эозинофилурия встречается у больных с острым лекарственным интерстициальным нефритом, IgА-нефропатией, острым постинфекционным гломерулонефритом. Цилиндрурия: белковую основу цилиндров составляет уромукоид Тамма-Хорсфалла, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона, за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при множественной миеломе, которые формируются, как показали гистологические исследования, в проксимальном отделе нефрона. Цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержат в белковом матриксе различные включение (клетки, клеточный детрит, соли, жир). ПРОТЕИНУРИЯ. Протеинурия — это клинико-лабораторный синдром, заключающийся в выделении с мочой белка в количестве, превышающем нормальные параметры (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц. В клинической практике используются следующие методы для идентификации протеинурии: А) осаждение белка сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которые определяют белок в количестве, превышающем 20 мг/сут; Б) биуретовый метод (материал в курсе биохимии); В) иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия — используется для определения низкомолекулярных форм (преальбумин, альбумин, липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин). Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации. В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют: анатомический барьер (структура гломерулярного фильтра, электростатический заряд капиллярной стенки) и гемодинамический. Плазменные белки малого размера (микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок) легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капилляров стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул. Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задерживаются на уровне фенестр, где создается функциональный барьер, целостность которого обеспечивается отрицательным зарядом и Пути проникновения инфекции в почки.  Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие». Микробы попадают в микрососуды почки, клубочки, канальцы и далее «нисходят» в чашечки и лоханки.  Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по мочеотводящим путям. Механизм развития  Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или в интерстиции.  Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки — развивается гломерулонефрит.  В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек. Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом.  Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.  Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое — хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии. Острая почечная недостаточность — потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза. Морфологическим субстратом при ОПН является острый тубулярный некроз. Гистологически при световой микроскопии почечные клубочки больных с ОПН выглядят интактными. В проксимальных отделах канальцев наблюдается некроз отдельных эпителиоцитов, высота щеточной каемки обычно снижена, на отдельных участках она полностью отсутствует. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, а их диаметр не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержатся гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у больных с гемолизом. У больных с гепаторенальным синдромом дополнительно к картине острого тубулярного некроза в канальцах обнаруживаются зелено- голубые кристаллы лейцина, окрашенные желчью цилиндры, вакуолизация сохранившегося эпителия проксимальных отделов канальцев с желчными пигментами в цитоплазме. В настоящее время накапливается все больше экспериментальных данных и клинических данных, свидетельствующих о том, что влияние констриктивных стимулов на сосуды при ОПН реализуется через изменение внутриклеточной концентрации кальция. Согласно этим данным, начальная ишемия или нефротоксины вызывают повреждение плазменных мембран канальцевых клеток с увеличением их проницаемости для кальция. Последний первоначально поступает в цитоплазму, а затем с помощью специального переносчика, локализованного на внутренней поверхности митохондриальных мембран, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необходима и для начального этапа синтеза АТФ. Дефицит энергии приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию. Таким образом, будут развиваться механизмы повреждения клеток — активация свободно-радикальных процессов. Уремия — (мочекровие, от греч. uron – моча и haima – кровь) — клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. Клинические проявления: наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы — слабость, быстрая утомляемость, бессонница. Далее появляются нарушения функций и структуры различных органов:  органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);  ССС (АГ, СН, аритмия, перикардит, остановка сердца);  органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);  системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);  системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения);  центральной и периферической НС (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);  иммунная система (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекциям);  кожи (желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь);  остеопороз, остеомаляция. 6. Контрольные вопросы по теме: 1. Каковы основные функции почек? 2. Каковы преренальные, ренальные и постренальные причины нарушения функции почек? 3. В чем заключается механизм «включения» почки при гипертензиях? 4. Дайте определение понятию «нефротический синдром». Каковы его проявления? 5. Назовите инфекционно-аллергические механизмы развития острого диффузного гломерулонефрита? 6. Приведите факты, свидетельствующие в пользу иммунно-аллергического механизма развития острого диффузного гломерулонефрита. 7. Каковы механизмы развития ОПН? 8. Укажите основные патологические звенья ХПН. 9. Охарактеризуйте основные нарушения экскреторной функции почек. 7. Материалы для самоподготовки и УИРС: 1. Патогенез почечных отеков. 2. Недостаточность почек и гемодиализ. 8. Ответьте на вопросы: 1. Какие заболевания почек относятся к группе иммунных нефропатий? А) гломерулонефриты Б) поликистозная дегенерация почки В) мочекаменная болезнь Г) коллагенозные нефропатии Д) пиелонефриты Ответ: а, г 2. Какие заболевания почек относятся к группе инфекционно-воспалительных? А) гломерулонефриты Б) пиелонефриты В) мочекаменная болезнь Г) туберкулез почек Д) нефропатия беременных Ответ: б, г 3. Назовите причины, снижающие клубочковую фильтрацию почек: А) спазм отводящих артериол клубочка Б) спазм приносящих артериол клубочка В) уменьшение площади фильтрации Г) гипопротеинемия Д) отложение иммунных комплексов в клубочках почек Ответ: б, в, д Пример решения задачи 24-летний мужчина, злоупотреблявший наркотиками с внутривенным их введением, в бессознательном состоянии доставлен в приемный покой. Как долго он был без сознания и какое вещество принимал, не известно. На введение антагониста наркотиков не реагировал. Физикальное обследование: больной заторможен, данных за травму нет. При катетеризации мочевого пузыря получено 150 мл темной мочи. Как моча, так и надосадочная жидкость отцентрифугированной мочи дали положительную реакцию на гем при пробе с индикаторной полоской. В осадке мочи выявлены пигментированные зернистые цилиндры и многочисленные эпителиальные клетки почечных канальцев, эритроцитов и лейкоцитов не обнаружено. Плазма крови не имеет розовой окраски. Концентрация натрия в сыворотке в пределах нормы. Б/х анализ крови: гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, низкое отношение азота мочевины в крови к серотонину, повышенная активность креатининфосфокиназы. Вопросы 1.Ваш предположительный диагноз? 2.О чем свидетельствуют изменения биохимического анализа крови? Решение 1. У пациента имеется олигурия. Темная моча, которая дала положительную реакцию на гем в пробе с индикаторной полоской, наряду с отсутствием эритроцитов в осадке мочи указывает на острую почечную недостаточность, вызванную гемом. Поскольку молекула миоглобина меньше, чем молекула гемоглобина, моча при миоглобинурии обычно бесцветная вследствие быстрого почечного клиренса миоглобина, при гемоглобинурии же она розовая. 2. Изменения биохимического анализа крови указывают на рабдомиолитическую миоглобинурическую природу острого некроза канальцев. Литература: Основная: 1. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо. – Томск: Изд-во Томского университета, 1994. – С. 385–402. 2. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 516–538. 3. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. – С. 420–433. 4. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник: в 2 т. / П.Ф. Литвицкий. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. – Т. 2 – С. 291–314. 5. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: курс лекций / П.Ф. Литвицкий, Н.И. Лосев, В.А. Войнов [и др.]: под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: Медицина, 1997. – С. 574–592. 6. Патофизиология: учеб.: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — ГОЭТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 848 с. — Т. 2. — 640 с. Дополнительная: 1. Шейман, Д.А. Патофизиология почки / Д.А. Шейман: пер. с англ. Л.З. Певзнера под общ. ред. Ю.В. Наточина. – М.: Вос Книжная Компания, 1997. – 224 с. 2. Новицкий, В.В. Патофизиология / В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг. – Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2001. – С. 598–624. 3. Войнов, В.А. Атлас по патофизиологии: учебное пособие / В.А. Войнов. – Москва: МИА, 2004. – 218 с. 4. Тестовые задания по курсу патофизиологии / под ред. Г.В. Порядина и Ж.М. Салман. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 352 с. 5. Задачи и тестовые задания по патофизиологии: учебное пособие / под ред. П.ф. Литвицкого. – Москва: ГЕОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. – (серия «XXI век»). 6. Фролов, В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии и вступительные статьи к нему [Текст] / В.А. Фролов, Д.П. Билибин.– Москва: МИА, 2006. – 176 с. 7. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник с прил. на компакт-диске. / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с.