Resumen de semiologia 1, Study notes of Semiology

Download Resumen de semiologia 1 and more Study notes Semiology in PDF only on Docsity! Porque hablar de Semiología en Medicina por Dr Alberto J. Muniagurria La Semiología (semion-signo, logo-estudio) es una ciencia y un arte que se desarrolla a partir de la interpretación de datos subjetivos (síntomas) u objetivos (signos) con el objeto de establecer o construir un conocimiento. Señor... "Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer." (Fragmento de la "Oración de Maimónides"). "Todos somos cineastas, nuestros ojos son la mejor cámara del mundo; nuestros oídos son los mejores micrófonos y nuestro cerebro es la mejor máquina de montaje" Claude Lelouch (1937 - ) "La semiología es la ciencia de la medicina" Umberto Eco (1932 - 2016) "La práctica de la medicina necesita solo conocimientos de semiología y anatomía patológica" José Emilio Burucúa (1918 - 1995) "Hay símbolos, signos e iconos por doquier, todo aquello que transfiera información, todo significante, llevará consigo un significado". Victoria Monserrat Stangler. La Semiología (semion-signo, logo-estudio) es una ciencia y un arte que se desarrolla a partir de la interpretación de datos subjetivos u objetivos con el objeto de establecer o construir un conocimiento. La metodología que sigue esta ciencia puede ser aplicada en numerosos rubros de actividades, como la literatura, la pintura, la música, la fotografía y el cine o el teatro, así como las temáticas sociales, la arquitectura y la medicina para citar algunos ejemplos que se nutren de sus formas estructurales. Ferdinand de Saussure, (1857-1913) de origen suizo, definió una nueva ciencia que estudio las marcas o símbolos «en el seno de la vida social», y la denominó semiología, del griego semeion ("signo"). Posteriormente otro lingüista, el danés Louis Hjelmslev, en 1931 fue uno de los creadores del Círculo Lingüístico de Copenhague y colaboró con Hans Jørgen Uldall en el estudio de los glosarios con un enfoque científico similar al del cálculo matemático. Avanzó en esta teoría y elaboró su sistemática formalización dentro del paradigma estructural, que bautizó como glosemática (esta teoría atribuye, por tanto, un papel central a la forma, depurada de toda realidad semántica o fónica, relegando a un segundo plano la función). Describe sobre todo el papel fundamental que el lenguaje representa en la comunicación, pues ésta está ligada a la sustancia (forma). En sus Prolegómenos a una teoría del lenguaje (1943), sienta un conjunto de principios que servirán de fundamento teórico y epistemológico a ulteriores desarrollos de la estructura semiótica. A estos autores se agregaron otros especialistas, el ruso Roman Jakobson (1896 –1982) Es también de interés reconocer que así como el agrupamiento en especialidades profundiza el conocimiento de cada área de la medicina, el reunir científicos en el espacio del lenguaje, la comunicación, la relación medico paciente establece un espacio de construcción de conocimientos, habilidades y actitudes inherentes al propio ser del médico con una mirada integral. La incorporación de su estudio en las curri culas médicas (*) debe ser vertical en cada nuevo peldaño de su construcción, año tras año en forma progresiva y creciente, tanto en el espacio de grado, como en el de post-grado en lo denominado formación continua (mantenimiento y actualización). Que a la postre la ciencia y el arte semiológico, es la actividad cotidiana del médico, su herramienta principal. Del médico que se pretende, en todas las escuelas de medicina (*) Diagnóstico = Yo conozco Bibliografia: (*) FCM de UNR, FCM de UBA. FCM de Córdoba (*) F. de Saussure, Curso de lingüística general, éd. Payot, (1913)1995 (*) Hjelmslev, Louis (1943). Principios fundamentales del lenguaje (*) Muniagurria y Libman : Semiologia Clinica: Motivos de Consulta , Editorial UNR ISBN # 950-673- 170-5 (*) Muniagurria y Libman : Examen Fisico, Editorial UNR ISBN # 950-673-390-2 (*) Muniagurria y Libman : Los sindromes, Editorial UNR ISBN # 978-950-673-809-9 (*) On the dominance of the Greek humoral theory, which was the basis for the practice of bloodletting, in medieval Islamic medicine see Peter E. Pormann and E. Savage Smith, Medieval Islamic medicine, Georgetown University, Washington DC, 2007 p. 10, 43-45. El arte, la ciencia y la ética en la práctica médica por Alberto J. Muniagurria La medicina es una profesión humanitaria, de servicio, que existe para utilidad del prójimo. Como lo define Walsh McDermott...es una profesión erudita, profundamente enraizada en cierto número de ciencias, y con la obligación de aplicarlas para beneficio del hombre". La práctica de la medicina, a través de la semiología clínica, es a la vez ciencia y arte. Es ciencia y es arte porque se basa en principios demostrados científicamente y desarrolla una serie de avances ordenados a través de un método para elaborar conocimientos que le permiten reconocer, definir, corregir e intervenir para mantener el estado de salud de los individuos. El médico debe poseer, por una parte, sólidos y amplios conocimientos que constituyan el fundamento de su capacidad médica, y por otra, tener juicio, tacto, prudencia, compasión(1) e interés en el cuidado de sus pacientes. El contacto con el paciente se desarrolla a través de una relación, que debe establecerse considerando al mismo, no como un caso o una enfermedad, sino como un ser humano, con toda su complejidad, cargado de emociones, a veces angustias y ansiedades, deseoso de ser escuchado y comprendido, y al mismo tiempo lleno de esperanzas. Los pacientes que concurren a la consulta son individuos cuyos problemas son mucho más trascendentes que los motivos o quejas verbalizados. La mayoría se acerca al médico con un grado de temor, a veces tratando de convencerse a si mismos de que no existe enfermedad, o elaborando mecanismos de defensa, en forma inconsciente para distraer la atención de los problemas reales que pondrían en riesgo su vida. En ocasiones se utiliza la enfermedad para atraer atención o para salir de situaciones que generan angustia. Algunos pacientes incluso simulan enfermedades. Es por ello que el médico debe interiorizarse en el ser humano, donde, desde la salud se puede producir la enfermedad, en su ambiente familiar y en su medio social. O sea en su singularidad, particularidad y generalidad. Signos, síntomas (datos) y los síndromes Ya sea en estado de salud como en las enfermedades hay datos que aporta el paciente, y que clásicamente son conocidos como síntomas (sensación subjetiva, percibida por la persona) y/o signos (manifestación objetiva detectada por la misma persona o el agente sanitario). Son una manera explícita de poner en evidencia tanto la salud como la presencia de una anormalidad. El color de la piel, o de la orina, la sensación de bienestar, o la frecuencia respiratoria pueden servir como ejemplo de síntomas y signos, los cuales con frecuencia se superponen siendo síntomas y signos a la vez (fiebre). Estas manifestaciones o expresiones de mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos ofrecen la información necesaria para construir el conocimiento, por parte del médico, del estado físico del paciente que consulta. O sea establecer un diagnóstico. Con frecuencia en medicina estas manifestaciones de síntomas y signos pueden agruparse en un "conjunto o constelación" de ellos o también denominados síndromes, que responde a distintos orígenes o causas (etiologías), así como diferentes mecanismos fisiopatológicos. Valga como ejemplo el síndrome neumónico (tos, expectoración, dolor en puntada de costado, disnea y fiebre, crackles inspiratorios, etc. etc.) que puede responder a diferentes formas bacterianas, virológicas o parasitarias y las cuales desarrollan, con su presencia, distintos mecanismos inflamatorios. Otro ejemplo clásico de síndrome es la insuficiencia cardiaca (Disnea, tos nocturna, expectoración en lavado de carne, edemas periféricos, reflujo hepato- yugular, variaciones del gasto cardíaco por ecocardiograma) que puede ser debido a alteraciones miocárdicas, endocardio-valvulares, de flujo circulante, resistencia periférica etc. etc. El reconocimiento de los síndromes, es detectado por el interrogatorio, por el examen físico o por estudios complementarios (el laboratorio, los diagnósticos por imágenes o los procedimientos especiales). Los síndromes exponen variados mecanismos fisiopatológicos y etiologías; y su reconocimiento permite orientar el orden metodológico del estudio de los pacientes. (Método clínico). Esta manera de construcción de la información, que parte de escuchar los síntomas, de observar y contactar con los signos, y el reconocer a los síndromes a llevado a clasificar los diagnósticos de acuerdo al nivel alcanzado en el conocimiento de los mecanismos puestos en juego, en fisiopatológicos, sindrómicos y finalmente cuando puede ser definido en su causa, etiológicos. Historia clínica Se conoce como Historia Clínica el registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados obtenidos tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. Se inicia la historia clínica con el interrogatorio o anamnesis, que constituye una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar el dato que define el cuadro clínico. Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el estudio del paciente. Este estudio del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el interrogatorio. El interrogatorio debe ser abarcativo, incluyendo todos los hechos, significativos médicos, de la vida. Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir cuando se puede incorporar claridad a lo narrado por el paciente. La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo. El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan al hacer un buen interrogatorio y es aquí donde el conocimiento, la práctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. De hecho el interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de la historia clínica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relación con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboración del mismo. El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa. Diagnosticar es reconocer y es una actividad cognoscitiva del médico, que se inicia tan pronto como se encuentra con el paciente. A partir del encuentro mismo, comienza con una secuencia de conjeturar una hipótesis diagnóstica o diagnóstico presuntivo que permita explicar teóricamente la problemática planteada. Sucesivamente deberá trabajar para confirmar esa propuesta mediante recursos exploratorios, sustituir la hipótesis por otras y si la confirmación no se produce, proseguir hasta que el conocimiento de la situación permita corresponder a ese diagnóstico presuntivo de manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la consulta. La información obtenida va generando un número de hipótesis, las cuales son trabajadas, controladas y validadas a través de un orden y en condiciones determinadas. Se produce un proceso espiralado de construcción de saberes, un ir y venir desde la teoría* a los hechos* y de los hechos a la teoría, que resultará en la confirmación o descarte del diagnóstico planteado (contrastación). El diagnóstico debe ser abarcativo o integral. Lo orgánico-biológico es solo una parte de la integridad de la persona, a lo cual se debe agregar lo social. Aplicar el modelo médico integral (holístico) es tener en cuenta los espacios del sujeto no solo en lo biológico, sino también en lo psicológico y social. Es decir, al sujeto desde su percepción (cómo se piensa y se siente a si mismo), dentro de su familia y la sociedad. Por lo tanto, cada exploración médica tiene figura y contenidos propios que le otorgan una singularidad. Esto está claramente esbozado en la metáfora "no hay enfermedades sino enfermos".  Hipotesis: son las posibilidades o bases de conocimiento existentes de salud y de enfermedad  Teoria: es la hipótesis "probada".  Hechos: es el problema que sucede. Asimismo la observación desarrollada por el médico es permanente durante la consulta, "todo el tiempo", en la búsqueda de síntomas y signos claves (semiología), a lo cual se debe agregar la respuesta del paciente a ellos, y que en conjunto forman parte del diagnóstico a construir. Al definir un diagnóstico el médico está en condiciones, a través de su capacitación sumado a sus experiencias, de establecer las pautas evolutivas del cuadro: pronosticar y corregir. La tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la etimología del término "diagnóstico" lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como "entre") y conocer penetrando (diá como "a través de"). Las condiciones de realización: Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la actividad o práctica médica. El contexto de la entrevista médico-paciente se da en la instancia de la consulta médica. Esto habitualmente se desarrolla en un consultorio, pero puede producirse en el hospital durante una internación, en el hogar o en la visita domiciliaria, en un aula o espacio comunitario, centro periférico de salud, geriátrico, etc. En estos escenarios mencionados es el lugar dónde se aplica el método clínico. Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación entre el médico y el paciente, conocida como relación médico-paciente. Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad. En este tiempo, el médico es un observador-escucha del lenguaje verbal y paraverbal del paciente. Ambos, médico y paciente, buscan una meta y se produce un intercambio a través de este vínculo en pos de lograr decisiones que llevarán a la búsqueda de solucionar los problemas que aquejan al que consulta. La consulta médica puede ser abordada desde múltiples perspectivas. Lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto paciente; lo intercultural, por las pertenencias socioculturales del médico y el paciente; lo comunicacional, que implica la interacción entre emisor y receptor a través de mensajes; lo emocional es un aspecto que ínterjuega con lo psicológico y lo social y lo ético. Un paciente contextuado es el individuo inserto en un espacio socio-político-cultural, dónde juegan las características generales y particulares del medio: biológicas, económicas, sociales, y culturales, más las características socio-económicas y genético-biológicas singulares propias de si mismo. Esta dimensión de contexto participa y opera sobre las posibilidades de seleccionar, utilizar y aplicar las técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por recursos de los servicios de salud o por el accionar del sujeto por sí mismo. Acciones o procedimientos: Es la operatoria de este proceso de obtención de información a través de metodologías y técnicas seleccionadas (habilidades). A través de su aplicación se recogen datos subjetivos y objetivos. El instrumento utilizado para el relevamiento y registro de los datos es lo conocido como la historia clínica y que incluye el interrogatorio, el examen físico y la evaluación de los estudios complementarios. En síntesis, el método clínico es un orden de trabajo elaborado por el profesional médico dentro de la instancia de la consulta médica, a través del desarrollo de una relación médico-paciente, con una herramienta de registro, la historia clínica, con el objetivo de llegar a un diagnóstico integral del proceso de salud-enfermedad de un individuo contextuado. El médico con capacidad de instrumentar el método clínico es el que está más cerca de la médula de la profesión. Desde Hipócrates no se describe otro espacio para el médico que tenga tanta dimensión y protagonismo. Nadie mejor que José Emilio Burucúa lo supo expresar:... "Yo diría que si se tratara de hallar cuales son los conocimientos que han quedado fieles a la filosofía de su necesidad existencial y conservan todavía el indiscutible derecho de ser contemplados en todos los planes de enseñanza, y aún diría más, se han vuelto cada vez más necesarios para poder entender los padecimientos orgánicos o funcionales que aquejan a los pacientes, así como para arbitrar los recursos que hagan posible su reconocimiento, solo la anatomía patológica y la semiología son las únicas que cumplen con esos requerimientos y condiciones..." La ética La medicina y su herramienta académica, la Semiología Clínica en su calidad de ciencia y arte debe, por una parte, generar conocimientos y trasmitirlos a los integrantes de la comunidad médica, y por otra, utilizar esos conocimientos para defender principios éticos de conducta profesional, o profesionalismo. Apoyar el desarrollo de conductas con un alto sentido ético y moral en cada uno de los individuos involucrados en el cuidado y la recuperación de la salud. El médico debe considerar los temas éticos en todos los planteos de razonamiento clínico, que involucran el diagnóstico, la terapéutica, la calidad de vida del paciente, sus posibilidades de curación, así como la consideración de sus intereses, manejo de la información a trasmitir a el paciente y familiares. Debe ser muy cuidadoso en el respeto por los límites de corrección y comportamiento en su contacto con el paciente, sabiendo defender las distancias que la dignidad médica le impone. Cuidadoso también en el manejo de la información privada que se le suministra. El concepto de beneficencia el cual define que lo primero que interesa es la salud del paciente, su derecho de autonomía, o sea de poder tomar decisiones que influyen sobre su salud, así como de confianza base de la relación médico-paciente, deben ser seguidos y respetados. El hecho de poseer conocimientos, forzosamente limitados, y de tomar decisiones que afectan al prójimo no debe hacer caer al médico en la soberbia o dejarlo llevar por el sentido de la omnipotencia, que está muy lejos de poseer. Recordar las palabras que dirigió a su hijo médico el doctor David Staffieri, al referirse al tipo de médico que deseaba que fuera, y lo definió como "...un poco artista, un poco un santo, un poco un sabio..., no se si llegarás a la meta, pero más me preocuparía que no te aliente el ferviente deseo de alcanzarla". La síntesis de la idea es que el profesional médico se debe imbuir de una actitud de búsqueda permanente con la compasión(1) por el paciente, que confía su salud en sus conocimientos. (1) compasión: Sentimiento o emoción que se produce al ver padecer a alguien y que impulsa a aliviar remediar o evitar su dolor o sufrimiento. Diccionario Manual de la Lengua Española Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L. Relación médico-paciente por Susana Auteri Es la relación emocional, integral y social que resulta del encuentro entre el terapeuta y el paciente en un contexto ambiental determinado (consultorio, sala, domicilio, etc.), con un objetivo común: la remisión de la enfermedad. Es una relación debido a que se trata de una "interacción humana que vehiculiza un monto de información consciente e inconsciente a través del lenguaje verbal, preverbal y analógico, y en la que cada participante trata de determinar la naturaleza de la relación y cada uno responde con su propia definición de la misma, que puede confirmar, rechazar o modificar la del otro". Es emocional: como en toda relación se da el intercambio emocional conocido como "transferencia- contratransferencia". La transferencia se entiende como varias series de experiencias psicológicas revividas, no como pertenecientes al pasado, sino referidas a la persona del médico en el momento presente; y como contratransferencia al conjunto de emociones que se movilizan en el terapeuta por el estímulo que constituye el paciente y que, en sentido estricto, se define como los prejuicios del médico. Es integral pues se debe comprender que tanto el médico como el paciente son personas totales, cuyos temores, creencias, ansiedades, competencias e ignorancias determinarán, con mayor o menor eficacia, sus roles de técnico o enfermo. Cuando el médico centra exclusivamente su atención en la enfermedad por la cual se lo consulta, suele vivir el encuentro con su paciente como un combate en el que se siente obligado a vencer, mediante un golpe diagnóstico certero. Cuando esto ocurre disminuye su ansiedad, pero al mismo tiempo, se produce una doble alienación, la del paciente con el médico (ya que éste se relacionó sólo con una parte del enfermo), y la del paciente con su enfermedad (acaba haciendo con su dolencia lo mismo que ve hacer al médico, la aísla y ataca). Médico, paciente y enfermedad quedan alienados como tres realidades distintas. Es social, a su vez, pues se trata de una relación social en la cual están presentes el grupo sociofamiliar del cual el enfermo es el portador y portavoz, y por otro lado, debido a las características de la relación médico-médico, que el tratante tiene con -el profesional que le derivó el paciente o con aquellos profesionales que lo asistieron con anterioridad. Estilo autoritario ("Manager"): Se da cuando el ayudante se centra en el problema del ayudado y quiere ayudarle a resolverlo de manera directiva. Centrándose más en los propios recursos que en los del interlocutor, tiende a establecer con él una relación de dominio - sumisión. La persona ayudada es considerada como un simple ejecutor de un proyecto que posee bien claro el agente de salud. Un ejemplo puede ayudar a ilustrar mejor esta modalidad de relación de ayuda. Una joven se dirige a un profesional de la ayuda cuyo estilo es autoritario y le dice: "Me parece que la vida no tiene ningún sentido. No sé para qué seguir viviendo día tras día". He aquí algunas de las respuestas que podría recibir de este tipo de ayudante: "Tú escúchame a mí. Tómate una semana de descanso; haz algún ejercicio de relajación; da un poco más de tiempo al ocio..."; o bien "Ya te había dicho yo que si no hubieras cambiado tu estilo de vida, habías llegado inevitablemente a este punto" ; o también : "El problema del sentido de la vida no se resuelve mediante lamentaciones inútiles : hay que reaccionar, así es que...". Estilo democrático - cooperativo: También el que usa este estilo, se centra en el problema del interlocutor. La actitud que adopta, sin embargo, es facilitadora, es decir, tiende a implicar a la persona encontrada en la solución del problema. En lugar de imponerla, el consejero propone las soluciones, ayudando al interlocutor a encontrar alternativas válidas y animándose a usar los propios recursos para alcanzar este fin. En el ejemplo citado más arriba, el agente podrá responder: "Ante el problema que estás viviendo, son diversas las soluciones que se presentan; tú encuentras una. Sería oportuno mirar a ver si es la única. ¿Qué te parece?", o bien: "Tú pregunta es difícil, o no me siento capaz de responderla. Me gustaría, no obstante, trabajar contigo para profundizar este tema de manera que tú puedas encontrar la mejor solución para ti". Estilo paternalista: En este tercer estilo, el ayudante se centra en la persona del interlocutor, es decir, tiene en cuenta el "cómo vive" él su problema. Su modo de intervenir es directivo y esto se expresa de diferentes formas. Puede tener la tendencia a considerar al otro bajo la propia protección, asumiendo la responsabilidad de la situación que vive él. Esta tendencia puede llegar incluso a la pretensión de querer salvar a la persona ayudada. El paternalismo implica un acercamiento al ayudado, pero no confía en él, sino que se siente responsable de realizar la salvación del otro. Ambos demuestran una atención sobre todo "a lo que yo quería que tú fueras". En el ejemplo citado, cabrían las siguientes respuestas: "Veo que estás viviendo un momento difícil. Confía en mí y verás que te haré salir de este túnel"; o bien: "Venga, no es para bajonearte tanto. Conozco mucha gente que viven situaciones difíciles como la tuya y han conseguido siempre liberarse de sus angustias..." Estilo empático-participativo: El agente de salud se centra en la persona y sus intervenciones se inspiran en la actitud facilitadora. Atento a la experiencia del interlocutor, se interesa de que éste tome conciencia profundizando así el conocimiento de sí mismo. A la frase "Me parece que la vida no tiene sentido..." se podría responder: "El momento que estás viviendo es tan difícil que te preguntas incluso si vale la pena seguir viviendo en esta situación", o bien: "Te resulta difícil afrontar la vida cuando todo parece tan oscuro". En nuestra sociedad claramente eficientista, se privilegia un estilo de intervención que obtenga resultados inmediatos. Donde reina una cultura que favorece la indiferencia, se comprende que se prefieran modelos de respuesta que no comprometan afectivamente. De entre los diferentes modos de responder, surge una cuestión: ¿hay que privilegiar un determinado estilo? En realidad, todos los estilos pueden tener su lugar en la relación médico-paciente, o como se ha conceptualizado en estos apuntes, en la relación de ayuda en medicina, sabiéndolos usar con flexible selectividad y teniendo en cuenta los distintos elementos de la situación concreta. La perspectiva humanista, que sustenta este modelo, plantea que el estilo empático - participativo constituiría la actitud profesional y de servicio que representaría en mejor forma la esencia del rol del médico. De esta actitud de base, expresada mediante respuestas empáticas, podrían surgir también intervenciones de tipo directivo, cuando las circunstancias lo exijan. Por ej., esto puede suceder cuando las personas se muestran muy débiles y vulnerables, en los momentos de confrontación, en situaciones de crisis o en emergencias médicas. La tendencia empático - participativa puede impedir entonces que:  la respuesta de valoración se transforme en una actitud moralizante  la respuesta interpretativa en incomprensión  la respuesta de apoyo en minimización de la experiencia de enfermedad  la respuesta de investigación en un interrogatorio persecutorio  la respuesta de solución inmediata en intervención mágica. La importancia de saber usar con flexible creatividad los diferentes estilos de relación ayuda en medicina se verifica, sobre todo, cuando la ayuda es ofrecida mediante contactos breves y casuales en los que no le es posible al médico llevar al paciente a comprender que sus deseos inmediatos pueden no coincidir necesariamente con sus necesidades prioritarias. HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO El Médico: Cambios a través de los tiempos por Dr. Alberto J. Muniagurria Afirma Claude Bernard, desde los orígenes en la historia del medico, este, fue orientándose a atender las dolencias físicas de los pacientes, pero también a hacer docencia y desarrollar investigación. También desde sus principios tuvo progresivamente la opción de, en forma prioritaria, encaminarse en una de las tres actividades. Aunque en la práctica, en mayor o menor medida, actúo también en las restantes. La función asistencial, que es la más evidente de las actividades profesionales, es tal vez la primera atracción para todo aquel que tenga esta vocación, pero la docencia también forma parte y está inserta en todo accionar del médico. Docencia deriva de la voz latina doctor, docere. Y la docencia se desarrolla en la formación de estudiantes, con los pacientes, y con la sociedad en general. Por su parte, la investigación constituye también una función indisoluble en el accionar profesional. Desde Hipócrates el galeno observa, controla, anota y compara sus hallazgos. Es así, entonces, que desde sus primeros representantes, los médicos trabajaron por la salud de sus pacientes ya sea atendiendo, investigando o enseñando. Pero estos conceptos, que han sido paradigmáticos en el accionar galénico, han ido sufriendo modificaciones en la forma de aplicarlos, en el transcurrir de los tiempos. Numerosos factores han contribuido para ello, sobre todo en los últimos cien años, en la última centuria, que ha sido la que más cambios ha producido en las costumbres humanas desde el fondo de la historia. La orientación de las curriculas desarrolladas por los centros de educación en medicina jugaron un rol de importancia. En 1910, el experto alemán Flexner, en un informe solicitado por varias universidades americanas, definió nuevos métodos de docencia, vinculados con la nueva tecnología que surgía explosivamente a principio de siglo. Los planteos de este experto en educación médica impulsaron un cambio, en la docencia universitaria y en sus curriculas, y por ende de las costumbres de aplicación de las prácticas profesionales, en sus áreas de trabajo y de sus conocimientos y habilidades. Esto fue desarrollando un impulso a lo que se conoció como el especialismo o dedicación especial a un aparato o sistema orgánico con al objetivo de profundizar en el dominio de un área determinada a través de un entrenamiento intensivo. El especialismo dividió entonces al paciente en aparatos y sistemas (circulatorio, endocrino, digestivo etc. etc ), y permitió conocer más de menos, mucho de poco, e impulsó con esta orientación el crecimiento de las ciencias en cada área. De esta manera los profesionales encontraron en las especialidades un trabajo más acotado, ordenado y predecible. Con el avance en las fronteras de la ciencia y de la técnica se pudo modificar tanto la vida como la muerte. Los conocimientos de genética, los nuevos procedimientos diagnósticos a través de la biotecnología, de las ciencias regulatorias y los permanentes avances en los campos terapéuticos, tanto fisiológicos como farmacológicos, y del intervencionismo quirúrgico, y en el campo de los procesos mentales, aportaron lo suyo, generando un escenario cambiante, progresivo, evolutivo y superador sobre si mismo. Antiguamente, en el accionar de los médicos no se podía modificar la naturaleza de las enfermedades, a excepción de la cirugía que generalmente cortaba o retiraba tejidos enfermos. Otro gran cambio que se desarrollo en la sociedad, en los pasados doscientos años fueron los avances que se produjeron en el respeto por los derechos de los seres humanos y esto tuvo su impacto en la medicina, lógicamente, sobre todo en los espacios de la relación del médico con el paciente. . Con la Declaración de los Derechos del Hombre, en 1789 surgió el derecho de las personas a decidir su destino por si mismas. En realidad, estas ideas recién tocaron las puertas de la medicina en 1970, según Pellegrino, ".....es recién entonces cuando se comienza a hablar de autonomía" (1) o libre albedrío, esto es, la capacidad de auto-gobierno de los individuos, cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar en forma razonada sobre sus decisiones. Había surgido una creciente rebeldía de la sociedad hacia la autoridad y la autocracia. Esta autonomía, se vio plasmada en lo que se conoció como consentimiento informado.(*). Con el devenir de los años, este documento, perdió su motivo de ser original y se convirtió en un mecanismo para protección legal de los médicos en los planteos de mala praxis médica. De esta forma, y progresivamente, la relación médico/paciente transcurrió de ser una relación episódicamente conflictiva a convertirse en una relación esencialmente conflictiva. Los sistemas de seguros de salud y la progresiva intervención del Estado, con sus sistemas regulatorios, legales y judiciales y asi también la participación de los distintos entes nacionales, provinciales y municipales, produjeron un cambio en las costumbres conocidas como relación medico/paciente para ser hoy una realidad mèdico/paciente//familia/sociedad. Desde sus orígenes, la tarea del médico estuvo orientada con una actitud de beneficencia, (en el sentido literal de la voz latina bonum facere, hacer el bien). A través del juramento Hipocrático el profesional actúo principalmente por el bien de su paciente. En general, la familia también actúa por los mismos motivos, y en ocasiones aplica su derecho o autonomía, como también lo hace el paciente, en tanto que la sociedad controla, audita y juzga eventualmente ante situaciones de conflicto. O sea, en la evolución de las nuevas circunstancias, el médico acostumbrado históricamente a una sola relación con el paciente, vio incorporar en el vínculo a los miembros de la familia, a los sistemas de salud, a sus propios intereses, sus necesidades de educación continua, y eventualmente a la sociedad con sus leyes y reglamentaciones. Los adelantos técnicos y científicos también influyeron desarrollando nuevas necesidades de ambientes asistenciales, que progresivamente se fueron incorporando. Estos nuevos ámbitos, apropiados para brindar la atención de alta complejidad, impulsaron áreas de terapia intensiva, unidades coronarias y de (*) Documento que firma el paciente antes de recibir un procedimiento diagnóstico o terapéutico, donde afirma que se le ha explicado en detalle el procedimiento a desarrollar Bibliografía: 1. Pellegrino E.D. "Bioethics at Georgetown School of Medicine and the Kennedy Institute of Ethics", Georgetown Medical Center News, mayo 1984. 2. "Tiempo dedicado al lado de los pacientes"; Annals of Internal Medicine, Julio 1989 3. White et al. "Necesidades asistenciales de una comunidad de mil pacientes en el Reino Unido y los Estados Unidos"; New England Journal of Medicine, 265:885, 1996 4. Muniagurria A.J. y col. "Estudio de una población internada en un hospital escuela para formar médicos generales"; Comunicaciones Biológicas, volumen 14 n,3 septiembre 1996. 5. Declaración de Alma Ata, Salud para todos. Organización Mundial de la Salud. 1978 6. Gore Vidal, "Acerca de el nuevo plan de salud del gobierno"; Los Angeles Time, 17 de agosto 1996. 7. Kumar Sen, Amartya "La especulación", La Nación, Sección 2, Entrevistas, pag. 7 18 de octubre de 1998 8. Ceitlin Julio ¿Que es la Medicina Familiar? , Monografía. Julio Ceitlin Editor. FEPAFEM/KELLOGG Historia clínica por Alberto J. Muniagurria Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea es al registrarlo que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es un historia clínica no documentada (sin validez legal, solo testimonial) Es registrar el método clínico (orden metodológico de evaluación de un paciente). La información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo semiológico. La historia clínica o expediente clínico conforma un documento valido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente. Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del medico. Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para la comparación y comprobación sucesiva con la información que se va incorporando, para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación y confrontación necrópsica. La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico. El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto humano necesario a la relación medico- paciente. El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa (método clínico) de internación, que esta orientada a construir una lista de problemas es 1. Información básica: Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico, Diagnostico por imágenes, Estudios especiales 2. Lista de Problemas 3. Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del paciente para cada uno de los problemas 4. Notas de evolución 5. Indicaciones medicas 6. Notas de enfermería y gráficos 7. Epicrisis o nota de externacion INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la historia clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o signos) que definen el cuadro clínico. Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, en los aspectos bio-psico-sociales, de su vida. Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la pérdida del hilo del pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente. La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo. Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc. A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma prudente, para no demostrar perdida de atención. Se deben evitar actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad propia de la consulta. Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la problemática que plantea el paciente y sus posibles causas (diagnósticos). Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluación del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el interrogatorio. En el registro es necesario mantener un orden lógico de la narración, tratando de agrupar los distintos síntomas y signos como síndromes y problemas que luego se deberán seguir y resolver. El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo conozco), pero el punto de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor información posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparición, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al diagnóstico. Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero. El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan, al hacer un buen interrogatorio, y es aquí donde el conocimiento, la práctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. Así mismo, la capacidad de síntesis, que se adquiere con el tiempo de práctica, le da una ventaja a la experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de la historia clínica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relación con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboración del mismo. Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crónicos, que exigen un orden mas sosegado para su control y seguimiento y de los controles de salud, que tienen su esquema organizado de intervención medica, o sea existe una intervención medica diferente en cada caso. Hay varios modelos de historia clínica:  La clásica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros ambulatorios. En la practica se la puede dividir en de internación y ambulatoria  La Historia Clínica orientada por problemas (HCOPP). Modelo de registro que se utiliza en servicios de Atención Primaria y de Medicina Familiar que esta orientada al abordarje del paciente en forma holística, integral y que, a pesar de valorizar el diagnóstico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-psico-sociales que no se llegan a definir etiológicamente. Fue descripta por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e incorporada por la Cátedra de Semiología Clínica de Rosario desde el año 1980.  La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas y acotadas en unidades especializadas. Es de uso frecuente por los médicos anestesistas. Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:  Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.  En computación a través de programas diseñados especialmente por variados programadores para las instituciones o en oferta comercial. Es la denominada historia clínica electrónica, almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos, en general con un programa de utilización ambulatoria y otro de internacion. La disponibilidad inmediata y oportuna de toda la información necesaria, su transporte de un área a otra, para la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, hacen de estos sistemas un arma de gran utilidad. En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario, periodos menstruales, con duración, calidad, y síntomas asociados; embarazos, abortos y pérdidas de embarazos no provocados; climaterio y síntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc. 1-7 Antecedentes familiares En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una vinculación hereditaria o genética con el paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollará con más minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente, por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La información sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algún familiar falleció tomar nota de la edad y la causa. Examen Físico El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación, Tacto Ginecológico y Rectal, Oftalmoscopía y Otoscopía. En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos, desde el inicio de la consulta. Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama. El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la comprensión de lo que significa, su definición y encuadre clínico así como la adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una adaptación a la circunstancia que supera los límites de las habilidades y exige información o conocimientos de anatomía y fisiopatología. Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario. Con el transcurso de los años el aumento en el número, disponibilidad y precisión de los exámenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar y apoyarse en ellos para la solución y definición de los problemas clínicos. Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades. La mayoría de estas pruebas no son perfectas, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patología. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluación de los resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores técnicos, y de interpretación, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada. Los estudios por imágenes, como la radiología convencional, ecografía, con isótopos radioactivos, endoscopias, la radiología convencional, centellografía, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografía Axial Multicorte, endoscopias virtuales, laparoscopias diagnósticas etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante información para establecer diagnóstico, definir la anatomía de la lesión, así como seguir la evolución. Es importante recalcar que en estos estudios se deben aplicar las mismas reservas que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el costo del procedimiento deben ser evaluados en relación con la información que aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo. La utilización masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo. La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de utilidad en el reconocimiento del valor diagnóstico de los resultados o datos. El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias para ese tipo de estudio. El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo de estudio. Los clasificados como (c) son aquellos en los que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado, son derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de opinión y no comprobados con método científico. Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico orientarán en cuanto a los estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningún síntoma y sin signos en la revisación, el estudio debe ser repetido para descartar un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la conducta a seguir. Evolución: En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clínico, y finalmente anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc.). Indicaciones Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoría, quinesiología, etc.) El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnóstico del paciente 1. Problema o diagnóstico 2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.) 3. Dietas (general o especifica) 4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparación del paciente para cirugía etc. 5. Control de signos vitales y horario 6. Plan de hidratación con sus contenidos de electrolitos 7. Medicación analgésica, para sedación y/o para catarsis 8. Medicación con dosis, vía de administración y horario Listado de Problemas o Diagnósticos Se enumeran los Problemas y Diagnósticos en orden, incluyendo Síntomas y signos (fiebre, dolor etc.) Síndromes (insuficiencia cardíaca, hemorragia digestiva ,etc.) Diagnósticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.) Problemas psicológicos y sociales (divorcio, depresión, pánico, etc.) Factores de riesgo Resultados de análisis anormales Alergias Notas de Enfermería y Graficas Enfermería debe contar con un espacio para anotar sus observaciones, controles, y horario de ejecución de los mismos, dada la importancia que tiene su participación en el cuidado del paciente. Epicrisis Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados al alta del paciente. La Historia Clínica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y Único del Hospital o Centro de Salud para su correspondiente resguardo. Es responsabilidad de La Institución la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. Los sistemas computarizados facilitan el archivo y el fácil acceso a las mismas, Respecto a la propiedad de la historia clínica, en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Entrevista médica Dr. Alberto J Muniagurria Dra. Mónica Espinoza La Consulta o Entrevista Medica es el acto fundamental de la actividad profesional del medico. Esta se desarrolla en un espacio conocido como consultorio, en la actividad ambulatoria, pero se puede desenvolver en una habitación de un Sanatorio u Hospital, en casos de pacientes internados, o en el domicilio, cuando se entabla la consulta en ese espacio. Es en esta entrevista donde se construye el conocimiento de la historia de salud y enfermedad del paciente, y donde se registra la Historia Clínica. Es donde se desarrolla la relación del médico con el paciente y se sigue el orden del método clínico, o sea, donde se obtienen los datos subjetivos y objetivos, tanto clínicos como de métodos complementarios, y se elabora la Lista de Problemas. minuto). En líneas generales el paciente no demora mucho más de 2 minutos para expresar su motivo de consulta. Al terminar con su primer presentación se le puede preguntar: ¿Qué otro motivo lo/la preocupa? Una vez contestado esto, el medico puede hacer un resumen de lo expuesto para evaluar el acuerdo del paciente. Inmediatamente se inicia el interrogatorio dirigido, donde se le reefectúan pregunta para ir ordenando la información. En ocasiones el paciente consulta por múltiples problemas y esto hace difícil el manejo de los tiempos. En este caso no esta fuera de lugar circunscribir el dialogo para lo mas agudo o importante para el paciente como dolores o fiebre o mismo chequeo de salud, dejando para otra entrevista los problemas crónicos como constipación o dietas por ejemplo. Hacer participar al paciente en la decisión del tiempo a utilizar que obviamente tiene que tener un límite. Al entrar en el interrogatorio dirigido se debe buscar la colaboración del paciente al explicarle las razones de ciertas preguntas, y evitar información que no hacen a la cuestión, que en general está expresado en el uso y abuso de adjetivos calificativos o trasmisión de aspectos emocionales. La mirada del paciente sobre los datos es muy útil y debe ser tenida en cuenta. El medico al escuchar está usando su inteligencia y memoria para ir construyendo los Problemas. El uso de preguntas abiertas así como cerradas sirve para entender situaciones. Decir “Cuénteme”, en forma abierta generan mas información que las preguntas cerradas como “Cuénteme sobre la irradiación de su dolor”, que demandan una respuesta concreta. La pregunta abierta predispone a una relación más espontánea, que luego puede afinarse en el diálogo progresivo. Contestada la pregunta abierta se hacen una o dos preguntas cerradas que completan la información. Una vez obtenida la información de cuales datos están involucrados en la consulta es razonable profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos. Para llegar a conocer al paciente es importante observarlo en detalle, obteniendo así información de sus lenguajes, el hablar o discurso, el gestual, sus hábitos de vestimenta, prolijidad, grado de higiene, etnicidad, nivel cultural, gestos, sentido del humor, actitud, timia, religión, importancia o jerarquía de los datos y como lo/la afectan. Adquiere importancia la actitud activa, atenta del profesional. Esto significa estar atento para percibir las metáforas en el discurso, el encuadre de las respuestas o información espontánea, creencias (Gracias a Dios…), tono de voz, lo que no se dice y se expresa con las manos y el cuerpo, lo que se sugiere, las relaciones en su entorno, sus afectos, etc., etc. Adquiere importancia la opinión del paciente sobre sus problemas, así como la de su entorno, (es frecuente la presencia de un pariente médico). Tratar de no separar la información socio-afectiva que se obtiene de la estrictamente médica pues ello permite mejorar el vínculo y la relación. Siempre dar la oportunidad de agregar información sobre la consulta o cualquier otra pregunta que surja. En repetidas circunstancias el paciente quiere interiorizarse de la razón de su sintomatología. Completada la toma de información es muy importante desarrollar un examen físico completo en la primera consulta, y repetir algunas maniobras en sucesivas consulta. En el examen físico es importante respetar ciertos principios como:  Respetar el pudor del paciente  Ser delicado en las maniobras  Tener disponibles los elementos o instrumentos necesarios para el examen (guantes, oftalmoscopio, otoscopio, estetoscopio, martillo, etc. y cuidar la temperatura de los mismos.  Aislamiento bacteriológico como ser lavado de manos y uso del guardapolvo siempre y uso de máscaras en algunos casos. Una vez obtenida la información de cuales datos están involucrados en la consulta es razonable profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos. Siempre pueden aparecer cambios en los hallazgos, y el contacto desarrollado a través del examen es altamente valorizado por los pacientes en general, inspira y trasmite la sensación de profesionalismo, conocimiento y dedicación a la búsqueda de información. Un estetoscopio en el tórax moviliza una corriente de respeto y compromiso hacia su médico. Siempre se debe explicar al paciente la razón de prácticas sobre todo aquellas invasivas como tactos rectales o ginecológicos. En caso de maniobras que generan dolor hacerlo con suavidad y explicándolo. No dirigirse directamente a la zona de dolor, aproximarse progresivamente. Así mismo si interesa, por ejemplo, el lado derecho de un área del cuerpo iniciar por la otra, izquierda, que supuestamente es normal. Finalmente, los médicos deben dar información al paciente en relación a su consulta y a los hallazgos del examen realizado. Se debe dedicar un tiempo para educar al paciente con información sobre los estudios solicitados, posibles diagnósticos y eventualmente pronósticos. Es importante que esta información sea clara y honesta, y prudente. En aquellos casos en los que son de mal pronóstico si bien el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesión, "como un balde de agua fría". Hay distintas formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintas entrevistas. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente. Es de gran utilidad dar por escrito las indicaciones, por variadas razones, entre ellas, el servir de recordatorio para el paciente, y prolongar el protagonismo de la indicación. Es importante cuidar los comentarios sobre otros colegas que han participado en la atención. Ante la discordancia con algunas medidas tomadas por ellos, utilizar el silencio más que la palabra denigratoria. Recordar que es diferente la realidad en distintos momentos y circunstancias. Es fácil conocer el resultado de la carrera con el diario del lunes. En la rápida evolución de los tiempos es posible imaginar un día en que los pacientes serán entrevistados por computadoras, que ágilmente midan la sensibilidad y especificidad de los datos aportados sugiriendo intervenciones adecuadas. Esas computadoras reemplazaran a los médicos con una eficiencia que las mismas computadoras podrán evaluar. Si ello es posible, el desafío consiste en desarrollar programas que trasmitan compasión, afecto, protección, humanismo, vocación, compañía en el sufrimiento, o todo aquello que es el profesionalismo a través del lenguaje hablado y corporal en la relación Medico-Paciente. Tal vez si es posible cubrir este desafío, esto será tan grato como una flor de plástico con perfume artificial. Diferentes modos de presentación de los pacientes en la entrevista clínica Introducción Lo que nos proponemos en este capítulo es proporcionar una descripción general de distintos modos de funcionamiento psíquico los cuales darán lugar a diferentes personalidades. Estas se desplegarán en la entrevista, cada una con rasgos característicos. La intención no es mostrar la psicopatología, sino transmitir diferentes tipos de modalidades que se podrían presentar en la consulta habitual. Pensamos la normalidad de un sujeto no sin conflictos, sino como con conflictos bajo el control del yo. La salud se opone a la enfermedad en que ésta es un estado conflictivo, donde el sujeto queda alienado por el mismo, sin posibilidades de transformación útil de la realidad externa (1). Si el sujeto puede controlarlos y tener dominio sobre sus conflictos, podrá operar sobre la realidad y desarrollar una vida más o menos de acuerdo a sus expectativas. Conocer las características de las diferentes modalidades que un sujeto puede presentar en la entrevista médica permitirá no sólo registrar y captar rasgos del paciente para facilitar su comprensión, sino también actuar como médicos de una u otra manera para aprovechar la consulta. Se podría decir captar más y mejor. El paciente no trae a la consulta sólo sus síntomas, sino que es una persona toda. Por lo tanto el médico no puede prestar atención exclusivamente al síntoma que trae, sino que debe darse cuenta de que paciente se trata y de que modo presenta sus dolencias. La posibilidad de oír y entender estas diferencias permitirá al médico dar las indicaciones necesarias de un modo personalizado, ya que éstas no serán recibidas del mismo modo por todos los pacientes. Como en todas las relaciones interpersonales, en la entrevista médica se generan distintas sensaciones y sentimientos. Tanto en el paciente como en el médico. El poder percibir lo que nos genera cada paciente, permitirá una menor interferencia en el desarrollo tanto de la consulta como del tratamiento. Es importante también saber que en la gran mayoría de casos, las actitudes de los pacientes (agresión, seducción, invasión, etc.) no están dirigidas directamente a la persona del médico, sino que forman parte de su modalidad de relación con el entorno de acuerdo a sus características personales. Nuestra intención es hacer operativa la entrevista clínica. Para esto incluimos también lo que acordamos en llamar con el Dr. David Liberman estilos complementarios (3); aludiendo a la actitud del profesional de la salud durante el desarrollo de la consulta según las características del paciente; de modo tal que favorezca la interrelación y por lo tanto la comunicación. Tomamos como modelo para esta descripción los cuadros tal como los organiza la Dra. Lia Ricón, quien con algunas modificaciones y agregados sigue la propuesta del Dr. Liberman. Como toda clasificación corre el riesgo de ser tomada de un modo rígido, la idea es que a partir del conocimiento general de ciertas caracterizaciones cada profesional pueda armar su propio modelo, sin extremarlo. Objetivos  Describir diferentes tipos de presentación de los pacientes en la entrevista clínica.  Que el médico pueda captar las diferentes modalidades que se pueden presentar en su consultorio.  Registrar las distintas emociones y sensaciones que se generan en el médico durante la consulta.  Desarrollar estilos complementarios adecuados a cada personalidad.  Favorecer una mejor relación médico-paciente. Contenidos 1. Personalidad Demostrativa 2. Personalidad Lógica 3. Personalidad Suspicaz y Desconfiada 4. Personalidad Atemorizada y Huidiza Elena: -Y Dr. después de la separación yo estuve muy mal. Toda mi familia estaba preocupada por mi, no sabían que me pasaba. Yo no era la misma de antes. Siempre estuve muy atenta a mi figura, me mataba en el gimnasio, estaba siempre bien arreglada, me decían Miss Sonrisa , y de repente me veían tirada todo el día en la cama, no quería salir de mi casa... entonces insistieron en que debía hacer un tratamiento psicológico. Mi mamá, mi hermana y mi cuñado corrieron de un lado para el otro para ayudarme. Doctor: -¿Entonces hizo un tratamiento psicológico?. Elena: -Si, creo que me ayudó. Ahí pude contar bastante lo que me pasaba. El psicólogo que me atendía era muy comprensible, usted me hace acordar a él. Si, creo que me ayudó, si no, no estaría como estoy ahora...¿a usted que le parece? estoy bien ¿no?. Doctor: -Si, por lo que me cuenta se la ve bastante repuesta. Siguiendo con lo del control de salud ¿se hizo algún estudio?. Elena: -Mire doctor, el último tiempo estuve más dedicada a recuperarme. Los controles ginecológicos los tengo bastante atrasados...¿usted también hace Papanicolau? No tuve hijos. Cuando era más joven pensé que un embarazo me deformaría el cuerpo y al final me quedé sin marido y sin hijos. Doctor: -¿Tiene amigas?,¿sale?. Elena: -En realidad doctor, me da un poco de vergüenza contarle...pero en el gimnasio me veo con un muchacho. Me ha invitado a tomar algo. Es bastante más joven que yo, y no se, cada vez que lo veo , siento algo en el pecho, justo eso le quería consultar, ¿No tendré algo en el corazón? ¿Usted me podría revisar?. Doctor: -Elena, por lo que me está contando, creo que hoy no va a ser necesario. Le voy a hacer algunas preguntas, ya que hoy necesito completar la HC. Luego le pediré algunos estudios ginecológicos y nos veremos con los resultados. Personalidad Lógica Características generales Su modo de presentación es lo que podríamos llamar correctos . Tienen un modo formal de relacionarse, tanto en el modo de dirigirse al médico, como en su aspecto personal. Suelen estar cuidadosamente arreglados, sin descuidar los detalles. Esto no está al servicio del impacto estético sino del orden, la limpieza y la prolijidad. Su lenguaje es ceremonioso y formal. Ejemplo - ¿Cómo está doctor?. Le pido mil disculpas por retrasarme. La secretaria me detuvo dos minutos. Yo soy el Dr. Acosta, abogado y tengo mucho interés en hacerle una consulta. Sé que Ud. es un profesional muy reconocido y me interesa mucho su opinión . Podríamos decir que son personas controladas, con un tipo de pensamiento rígido y estructurado y con poca capacidad de adaptación a las distintas situaciones a lo largo de su vida. Tienen mucha dificultad para expresar sus sentimientos o en relacionar sus dolencias físicas con alguna situación emocional. Si el médico intenta hacer alguna relación entre sus síntomas y sus emociones podrían decir: -discúlpeme Dr. eso no tiene nada que ver, es un tema completamente distinto . No hay mucho espacio para el sentir o el placer en su vida. Están más preocupados por el cumplimiento del deber , en hacer las cosas correctamente . Son personas de código moral estricto, tenaces y cumplidores. Suelen ser lo que podríamos llamar buenos pacientes , ya que toman las indicaciones médicas como órdenes que intentan cumplir. Ejemplo: Un paciente que debía seguir un plan alimentario por alteración en el ritmo evacuatorio dijo: - doctor dígame exactamente que es lo que tengo que hacer, cumpliré cada una de sus indicaciones porque quiero estar bien . Retienen los detalles. Necesitan saber y conocer acerca de todo lo que les pasa. Pueden preguntar sobre cuestiones técnicas y conocer tanto como el médico sobre su enfermedad. Este es un modo de ejercer el control y no sentirse sometido a la figura del médico. Necesitan mantener su autonomía. Requieren de mucho tiempo en la consulta por el tipo de discurso muy rico en detalles, muchas veces irrelevantes. Pueden llevar un registro escrito de todos los estudios que le realizaron los cuales el profesional no necesita; pero ellos insisten en la necesidad de revisarlos. Pierden la visión totalizadora, puede perdérseles aquello que es lo más importante, por la necesidad de transmitir todo su pensamiento. No pueden hacer síntesis. Así como son ahorrativos en la expresión de sus afectos son también económicos con el dinero. Dudan permanentemente e intentan salir de la duda con un tipo de pensamiento dogmático. Esta característica los lleva a postergar la acción. Esto que se presenta como una modalidad ordenada, pulcra y de corrección tiene su contrapartida en fuertes impulsos que necesitan controlar. Estos pueden aparecer en la consulta como expresiones impropias, agresiones o insultos que impactan al médico. Surgen como actos o dichos opuesto a toda esa ceremonialidad que hemos descripto, pues la ambivalencia (amor-odio) es un característica que los acompaña. Queremos decir también que si estos rasgos no se caracteropatizan en una modalidad obsesiva, el orden y la formalidad facilitan la tarea; tanto en las actividades que desarrollen personalmente, como en la consulta médica y en el tratamiento. Funciones Yoicas - Atención: esta orientada hacia los detalles, tanto de si mismos como del otro. No se les escapa lo que sucede en la consulta y pueden retenerlo y traerlo en la siguiente. Ejemplo: -Dr., no sé si se acuerda, pero Ud. la vez pasada me recomendó tal cosa... . - Memoria: recuerda el hechos concreto más que a lo afectivo. - Percepción: más asociada a los detalles que al conjunto. Como si sólo pudieran ver el árbol y no el bosque. Sentimientos y reacciones del médico El tipo de lenguaje formal, la preocupación por los detalles (muchas veces sin ninguna importancia), el tiempo que se necesita en las entrevistas (si uno permite desplegar toda su necesidad de incluir lo superfluo) pueden producir irritación, aburrimiento y/o distracción en el médico. Estilo complementario Es importante tener cierta tolerancia al tipo de discurso, dándole lugar a su necesidad de dar explicaciones detalladas, tratando de no responder con enojo, irritación y/o aburrimiento. Hay que encontrar el modo de generar una dinámica diferente, intentando flexibilizar sus esquemas rígidos sin violencia. El estilo que complementa podría ser el demostrativo, acercando algo de las emociones o contando un chiste, intentando dar a la entrevista un tono menos formal que ayude al paciente a establecer una conexión más afectiva. Son personas que tienden a intelectualizar y racionalizar, por lo tanto es importante no entrar en disquisiciones teóricas con el paciente. Pueden presentar temores y dudas respecto del tratamiento que se les indique. La propuesta del médico debe ser clara y concreta tratando de ofrecer una salida operativa. Tipos de patología Psíquica  Neurosis obsesiva compulsiva. Incluye rituales, ceremoniales.  Obsesiones de diferentes grados de gravedad. Orgánica  Trastornos gastrointestinales ( constipaciones, diarreas, etc.) Caso clínico de Personalidad Lógica Juan tiene 49 años, es soltero y sano. Trabaja en una compañía de seguros donde tiene un cargo muy importante. Es gerente general y tiene a su cargo aproximadamente 1000 empleados. Cuenta que a ese cargo llegó por mérito propio, nadie le dio una mano, dio todos los pasos que debía dar. Le llevó su tiempo pero lo logró. Es el único que llegó a ese cargo de esta manera. En esta oportunidad consulta por molestias gastrointestinales. Juan: -Doctor, hace tiempo que estoy con estas molestias... dolor abdominal, gases (meteorismo), dificultad para evacuar...en realidad esto me ocurre por épocas . Doctor: -¿Cuándo comenzó con estas molestias? Juan: -Si usted se fija en mi historia clínica, va a ver que ya le he consultado por esto en otra oportunidad. Usted me había indicado una dieta que la cumplí tal cual usted me lo indicó. En ese entonces me alivió, pero ahora nuevamente estoy con dificultades. Por mi trabajo es muy importante que me sienta bien, sobre todo porque a veces se alterna con períodos de diarrea y me resulta muy difícil manejarlo. El médico que me atendía anteriormente me mandó a hacer una serie de estudios, aquí los traje, me gustaría que usted los viera. Doctor: -Permítame, por favor. Los resultados de estos análisis son normales, veo que hay estudios desde hace 10 años. Dígame, ¿ha tomado alguna medicación?. Juan: -No doctor, primero quería consultarle a usted. No tomaría nada sin que Ud. me lo indicara. Estuve leyendo en Internet y vi que hay una gran lista de medicamentos que podría tomar, aunque supongo que los de venta libre no deben ser tan buenos. Doctor: -Veamos Juan...cuénteme un poco sobre su vida. ¿Está casado? ¿con quien vive?... Juan: -En ese aspecto estoy bien doctor, eso no tiene nada que ver con lo que me esta pasando ahora. Yo querría contarle todos los tratamientos que hice previamente. Por ejemplo, el médico que veía antes, me recetó...(ahí, comienza con una larga lista de medicamentos, contando con detalle todo los efectos que le producía) Doctor: -Bueno Juan, le voy a dar las indicaciones y nos vemos en 15 días . Personalidad suspicaz y desconfiada Características generales La desconfianza es la actitud que los caracteriza y está siempre presente. Esto les genera la necesidad de controlar tanto al otro como al entorno. Son hipersensibles lo que no les permite hacer una evaluación más o menos objetiva del diálogo con el médico. Sus interpretaciones están teñidas de sensaciones de desconfianza. Ejemplo: -doctor no le entiendo, ¿que me quiere decir con eso? me extraña mucho que desconfíe de mí (modo de ubicar en el otro, su propia desconfianza). Tienen teorías sobre las cosas que desconocen (como pueden ser los temas médicos). No les resulta fácil creer lo que el profesional les explica, muchas veces tienen que hacer sus propias investigaciones para corroborar lo que éste les dice. Ejemplo: -¿Dr. está seguro que esto no me va a hacer mal? Yo leí el prospecto y tiene muchos riesgos, además busqué en internet... Mantienen una relación infantilizada con el otro, ubicando al médico en una situación de cierto poder, al que temen y tratan de aplacar con sus disculpas. El control que intentan ejercer, mostrándose alertas, está al servicio de sentirse a salvo. La actitud es diferente a la persona desconfiada ya que su observación no es furtiva y disimulada sino directa y definida. Suelen hablar en voz baja y en forma lenta. Son de pocas palabras, como si las estuvieran midiendo. Prefieren ser interrogados y responden a las preguntas sin poder explayarse demasiado. Parecen personas con dificultad de expresión, pero esto puede cambiar en la medida que vayan conociendo al otro y al lugar o adquiriendo confianza. Necesitan mantener con el otro, lo que podríamos llamar una distancia óptima : ni demasiado cerca como para vivirlo como un peligro, ni demasiado lejos como para sentirse no tenidos en cuenta. Se percibe una cierta sensación ansiosa en ellos. Pueden hablar de sus temores refiriéndolos siempre a alguna situación externa. Ejemplo: -Ud. vio Dra., las cosas que pasan , la calle es un peligro. Yo tuve que dejar el curso que estaba haciendo, porque me daba mucho miedo volver sola a casa. Funciones Yoicas - Atención: Generalizada, abarca todo el campo. - Memoria: Recuerdan sobre todo aquellas situaciones que les resultaron angustiosas. Frente a las preguntas del médico pueden tardar en responder, hasta que las ubican en su mundo de temores. - Percepción: Tienen un tipo de percepción general inmediata, que de entrada la instrumentan como modo de reasegurarse. Ejemplo: - Dr. aquí hay cambios, ¿me parece que la camilla estaba en otro lugar, no?. Sentimientos y reacciones del médico Son personas que se muestran inseguras y desvalidas, por lo tanto necesitados, esto despierta en el otro el deseo de protegerlos y ayudarlos. Son pacientes con los que en general los médicos se sienten cómodos trabajando, ya que suelen ser dóciles. Les permiten a los profesionales satisfacer sus aspectos protectores y reparatorios, característicos de esta profesión. Estilo Complementario El entrevistador tiene que hacer que el paciente se sienta confiado. Para esto necesita mantener una distancia que le permita transmitir interés y afecto, sin invadir al paciente. Es importante conocer que el tiempo es un elemento esencial para estas personas. De esta forma van conociendo al otro y ganan seguridad. Por lo tanto no hay que apurarlo, hay que dar tiempo a que pueda establecerse una relación confiable y por lo tanto de mayor entrega. Tipos de Patología Psíquica  Neurosis fóbicas, crisis del puerperio y la lactancia referidas al cuidado del hijo, ataque de pánico, crisis de angustia. Orgánica  Son muy temerosos de cualquier enfermedad y pueden aparecer como hipocondríacos. Caso clínico de personalidad atemorizada y huidiza  Miriam tiene 58 años. Siempre viene a la consulta sin turno y si alguna vez lo pide, llega tarde, por lo cual entra pidiendo disculpas. Sus consultas son frecuentes, por distintas molestias, siempre tiene temor de tener algo grave.  Miriam: -Perdone Dra. Se me hizo tarde, no era mi intención. Siempre la molesto cuando se esta por ir. Mi madre ha tenido también artrosis y quedó deformada, a mi me da mucho miedo quedar así.  Hasta hace un año trabajaba como secretaria en una editorial médica donde tenía, según ella, mucha responsabilidad. Hace un año se quedó sin trabajo y desde entonces dice: No encuentro mi lugar, antes me sentía útil, hasta indispensable. Ahora no tengo nada que hacer, no sé si el dinero me va a alcanzar hasta fin de mes. Estoy buscando trabajo, pero en este estado nadie me va a tomar.  Miriam sufre de asma desde niña, cuando se quedó sin trabajo comenzó a tener crisis asmáticas con más frecuencia. Está todo el día en su casa, viene a la consulta siempre de tarde porque dice que no puede salir a la mañana, le da miedo.  Doctora: -Miriam, quédese tranquila. Vamos a ver que le está pasando y como la puedo ayudar. Creo que este es un momento muy particular. Perdió su trabajo y como usted dice, de tener muchas responsabilidades pasó a tener tiempo de sobra. Eso no ayuda a todas esas sensaciones de temor que se le despiertan.  Vamos a ver si no tiene nada que hacer o si hay cosas que está haciendo...usted me dijo que está buscando trabajo, cuénteme ¿de qué se trata?...  Miriam hace un relato acerca de la búsqueda de trabajo. Si bien no lo ha conseguido aún, se vislumbran algunas posibilidades.  Doctora: -Bueno, pareciera que no es para desesperarse. Hay cosas que pueden salir, creo que las está haciendo muy bien. Déjeme revisarla.  Después del examen físico:  Doctora: -Respecto de la artrosis, no tiene porque preocuparse. Vamos a hacer los estudios que hacemos anualmente, así va a quedarse más tranquila. Nos volvemos a ver cuando tenga los resultados. Pida un turno, así tenemos mas tiempo en la consulta.  Miriam: -Gracias, Dra. Me hace bien hablar con Ud., muchas gracias, me voy más tranquila. Comentarios Finales Estas caracterizaciones, pueden resultar exageradas ya que están tomadas de la patología. Intentamos adecuarlas a las modalidades que cada persona pueda tener, sin que implique enfermedad. Podríamos decir caricaturas didácticas (5). El objetivo es que el médico conozca diferentes formas de presentación de un sujeto en la entrevista clínica, de modo tal que le sirva no sólo para conocer al paciente y lo que puede despertar en él, sino también ofrecer la posibilidad de enriquecer la relación y hacer más operativa la consulta. Estas formas nunca son puras. Una misma persona puede presentar una combinación de los rasgos descriptos en los cuadros anteriores. Este intento de clasificación debe tomarse como una guía, que cada médico podrá adaptar a su estilo personal de la mejor manera posible, de modo tal que facilite su tarea. Lic. Silvia Chajud Dra. Adriana Goldman Área de Salud Mental Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Bibliografía (1) Merea César. La extensión en psicoanálisis. Paidos. Psicología Profunda. Edición 1994. (2) Lía Ricon, Silvia Di Segni y colaboradores. Problemas del campo de la salud mental. Paidos. Psiquiatría. Edición 1991. (3) David Liberman, Lingüística, Interacción Comunicativa y Proceso Psicoanalítica. Tomo 1 y 2. (4) David Liberman. Comunicación y Psicoanálisis. Alex Editor 1991. (5) Lía Ricon, Silvia Di Segni y colaboradores. Problemas del campo de la salud mental. Paidos. Psiquiatría.1991. Variables a tener en cuenta en el interrogatorio por Judith Lande, Gloria Pizzuto y Alberto Muniagurria La historia clínica sigue manteniendo su vigencia como la primer arma a utilizar en la relación del médico con el paciente. Este método encierra el 50% de los diagnósticos y es de fundamental importancia para entablar contacto con el paciente, y asimismo permite tomar una visión global de los problemas que lo aquejan. No es fácil acceder en la literatura médica a información sobre diferentes opciones que se plantean tanto en el interrogatorio como en el examen físico. En el interrogatorio del paciente se encuentran una serie de variables que modifican o aportan una característica propia al método aplicado. Debido a estas variables planteadas se debe adaptar el interrogatorio a la característica de los pacientes o a las diferentes situaciones especiales. Las variables a tener en cuenta son las siguientes: Edad El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios. Desde un punto de vista práctico las edades pueden ser divididas en: Interrogatorio prenatal: Los datos a incorporar están a cargo del médico que se ocupará del recién nacido en el futuro y versará sobre la historia familiar con especial énfasis en enfermedades de sus parientes cercanos o matemos, enfermedades transmisibles que puedan afectar al niño. Se ocupará de cuestionar sobre la alimentación del niño al nacer interrogando a la madre sobre su idea acerca de la lactancia, y las razones que justifican su elección. Se interrogará acerca del deseo de circuncisión del niño de acuerdo a preceptos religiosos, higiénicos, etc. y se dedicará un tiempo para hablar de prevención, inmunizaciones etc. Interrogatorio en el niño de 0 a 6 años Este interrogatorio tiene similitudes en su base y ordenamiento con el del adulto, pero el estilo de la entrevista pediátrica es diferente. Varía dinámicamente con las distintas edades, considerando que las actitudes y valores (empatía, respeto) que facilitan la relación médico-paciente, son igualmente importantes en pediatría. Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista, pero no siempre es el participante. El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja. Las dificultades pueden relacionarse a que la información de los Paciente ambulatorio En estos días, donde la economía de mercado impera en las organizaciones y su influencia en la medicina es cada vez mayor, la presión a través de los sistemas de obras sociales, se traduce en exigencias al médico para atender muchos pacientes, con horario reducido y escasamente remunerado. Debido a esto es que el factor tiempo en el consultorio adquiere una importancia particular. Se considera apropiado dejar hablar al paciente, durante un período acotado, usando luego preguntas dirigidas, siempre considerando que no sólo el tiempo médico es importante sino también el del paciente. Este puede estar apurado por su trabajo, estudio, etc. Esta entrevista varía si es la primera visita o visitas ulteriores. En este caso la historia clínica orientada en lista de problemas permite dedicar la primera visita al problema agudo y completar la lista de problemas en visitas sucesivas. Paciente internado En general la práctica del interrogatorio, para el estudiante, comienza en el hospital y frecuentemente con pacientes internados en sala general. Este paciente tiene la característica de tener todo el tiempo que sea necesario para responder al interrogatorio, además, se puede retornar si se omitió algún detalle. Cuando se comienzan los trabajos prácticos de Semiología es frecuente recibir la siguiente inquietud de los alumnos: a. No conocen suficiente información acerca de los síntomas y su fisiopatología para interrogar en profundidad. b. Los pacientes generalmente están cansados de repetidos interrogatorios, estudios, etc. Están realmente enfermos y se muestran molestos cuando no enojados por la reiteración. c. Algunos estudiantes perciben que al no tener ninguna responsabilidad sobre el paciente no desarrollan una experiencia completa. Todas estas reflexiones tienen su parte de verdad; está claro que no pueden interrogar el síntoma como un médico experimentado con la finalidad de hacer un diagnóstico, pero pueden aprender el método clínico. La ganancia es aprender a hablar con el paciente para obtener información, caracterizar los síntomas y crear un clima de comunicación tan importante en la construcción de la relación médico-paciente. Es real que el paciente puede no estar bien predispuesto por distintas razones. Se debe explicar a éste que el alumno está aprendiendo a interrogar y decirle si pueden hablar con él de los problemas que lo trajeron al hospital o fijar otra entrevista y en esta situación el paciente generalmente colabora. Con respecto a la ayuda que se pueda ofrecer, a veces simplemente escuchar es una manera de ayudar y de hacerlo sentir mejor. Se debe considerar, también, que el interrogatorio del paciente internado varía de acuerdo a si éste está en una sala general o en un área crítica de terapia intensiva. Interrogatorio según quién lo realiza Personal paramédico: Es frecuente en algunas instituciones que previo a la entrevista con el médico, personal paramédico como enfermeras, recoja datos generales. Esto también es frecuente en los sistemas de emergencia. Para estas situaciones es de utilidad tener hojas impresas. Médico asistente: En la actividad médica se da con frecuencia este modelo de colaboración. Está efectuado por un asistente del médico de cabecera quien realiza el interrogatorio previo a la entrevista con aquél (residentes, médicos en formación). Cuestionarios inscriptos: Deben ser generalmente respondidos por sí o por no. Es contestado por el paciente previo a la consulta. Sus ventajas son que el paciente tiene tiempo suficiente para pensar las respuestas y alivia el tiempo del médico. Su utilidad es mayor para la información de historia familiar, epidemiología y en la historia clínica orientada en problemas. Sus desventajas son que puede haber preguntas mal comprendidas por el paciente y principalmente que no es un interrogatorio "cara a cara". Computadoras: Pueden ser utilizadas por grupos de médicos con fin docente. Generalmente su uso es para interrogatorio y pueden ser bien recibidas por los pacientes solos o ayudados por secretarias que permiten al médico focalizar su interrogatorio en un área seleccionada y recoger una información muy completa en poco tiempo. La computación puede ser usada para la educación médica mediante sesiones interactivas. Existen en la fecha programas que permiten inscribir la información obtenida del paciente durante el examen. Los adelantos técnicos evitan que los datos puedan modificarse o alterarse en el futuro. Esto toma importancia desde el punto de vista jurídico. Interrogatorio de acuerdo a sus objetivos Estos pueden tener un fin docente. Se acostumbra a hacer la presentación de la historia clínica a los instructores o jefes de residentes y en este caso el lenguaje debe ser lo más preciso posible y la evolución del paciente diaria y completa, demostrando por qué debe seguir internado; por otra parte, se acostumbra evaluar a los alumnos mediante la presentación de la historia clínica. Es importante reconocer el gran valor médico legal en los juicios de mala praxis. También se usa para estudios epidemiológicos, de investigación y por parte de los auditores de las obras sociales, para evaluar la actividad del médico y la calidad de la práctica. Problemas que pueden modificar el interrogatorio En el interrogatorio pueden surgir otras variables que tienen relación con situaciones que puede modificar la entrevista. Estas situaciones pueden producirse por una enfermedad del paciente, dando como ejemplo cuando éste tiene alguna alteración de la conciencia (coma, delirio) o debido a falta de entendimiento del lenguaje del médico (extranjeros). El estilo del paciente o su personalidad tiene gran influencia en el interrogatorio. Este puede ser reticente, amplio, somatizador, autosuficiente, dramático, sufrido, etc. El "tema" a tratar en la consulta genera con frecuencia variables cuando éstos se refieren a temas tabú para el paciente por ejemplo referidos a su actividad sexual o hábitos como alcoholismo o drogadicción que a veces no pueden ser tratados en la primera consulta. Se debe considerar los sentimientos del individuo en la entrevista como por ejemplo la ansiedad, depresión, enojo, manipulación, como así también los sentimientos que puede manifestar el médico, como ansiedad, cansancio, enojo, disconformidad, que se trasuntan en la entrevista. Variables psicoanalíticas Si bien este capítulo es del resorte del psicoanálisis el médico debe conocerlo. Transferencia: proceso según el cual los deseos inconscientes se canalizan sobre ciertos objetos por un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial dentro de la relación psicoanalítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad. Contratransferencia: conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado, especialmente frente a la transferencia de éste; en la relación médico-paciente son distintas reacciones que puede presentar el médico por la transferencia que hacen los distintos pacientes. Esto es más ostensible en el médico de familia con el cual la relación es más prolongada y sostenida. Interrogatorio de acuerdo a la especificidad y sensibilidad La sensibilidad o especificidad de los síntomas y signos, o sea su valor predictivo son de sumo interés en el interrogatorio. Se debe utilizar esta información en el tiempo dedicado a aquellos problemas que son más característicos. Por ejemplo, la fiebre en una neumopatía es altamente sensible pero no específica ya que muchas enfermedades cursan con fiebre. El dolor gastroduodenal nocturno horas después de cenar, puede tener especificidad, pero no gran sensibilidad ya que muchos ulcerosos no lo presentan. Consideraciones sobre la consulta del paciente anciano por Dra Mariana Carné y Alberto Morelli En los últimos años se asiste a un aumento de los índices de envejecimiento de la población debido, entre otras causas, a la mejora de las condiciones higiénico –dietéticas y sanitarias. Por lo cuál el médico se enfrenta diariamente con la problemática de la vejez, tanto en el consultorio, como en la internación de corta o larga estancia. En este capítulo se repasan las ideas generales que se deben tener en cuenta ante la consulta de un geronte, ya que estos requieren una apreciación diagnóstica y terapéutica más amplia que un paciente joven. Al evaluar a un adulto mayor se debe hacer un enfoque multidisciplinario, cuantificar las capacidades y problemas funcionales, psicosociales y médicos del individuo anciano, con la intención de llegar a un plan extenso de tratamiento y seguimiento a largo plazo. La vejez no es una enfermedad, pero las características específicas del anciano, conllevan a una mayor morbilidad. El envejecimiento produce una serie de cambios físicos y psicológicos que hacen difícil esta etapa de la vida. En la génesis de estos cambios participan tres tipos de factores que están interrelacionados. El primero es consecuencia de los cambios fisiológicos que no se producen de forma sincrónica. El segundo factor esta constituido por la suma de las enfermedades agudas y crónicas que van dejando su impronta a lo largo del tiempo. Y el tercero deriva del impacto que tienen sobre el individuo los eventos ambientales y psicosociales. Después de los 60 años se dobla la frecuencia de algún tipo de incapacidad y a partir de los 80 esa cifra se triplica; lo que permite considerar a la incapacidad física, mental y social en el anciano, una de las grandes epidemias que deberá enfrentar el planeta en los próximos años. La medicina geriátrica implica el conocimiento de una serie de particularidades de esta población, que deben conocerse para brindar una atención de calidad:  Constituye un grupo muy heterogéneo, existe una importante variabilidad individual debido a que cada individuo envejece de manera diferente, lo cuál resulta de la interacción de factores intrínsecos y extrínsecos que tendrán relación con lo social, lo económico, lo cultural y lo ambiental.  Algunas enfermedades se presentan en forma diferente de la que lo hacen en los adultos de mediana edad.  Es frecuente la pluripatología que generalmente condiciona a la polifarmacia con el riesgo de producir iatrogenia.  Existe mayor prevalencia de enfermedades degenerativas y de enfermedades crónicas, conforme aumenta la edad.  Cuando requieren cuidadores, la sobrecarga de estos puede generar maltrato o una institucionalización inadecuada que debe ser detectada a tiempo.  Implica la mayor utilización de recursos sanitarios y sociales. Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las drogas debe tener por lo menos tres de las siguientes características: 1. Consumir grandes cantidades ó durante largos períodos de tiempo. 2. Persistente deseo ó uno ó más intentos fracasados de dejar ó controlar la ingesta. 3. Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla ó recuperarse de sus efectos. 4. Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia en momentos que se espera cumpla con sus obligaciones (ej. familia, trabajo, etc.) ó cuando es peligroso (ej. manejar). 5. Abandonar ó disminuir actividades sociales, ocupacionales ó recreativas por el abuso de sustancia. 6. Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales ó sociales causados ó exacerbados por el uso de sustancia psicoactiva. 7. Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los montos de sustancia para lograr el efecto deseado ó disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia. 8. Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la sustancia. 9. La sustancia adictiva controla ó evita la abstinencia. Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y cantidad de sustancia consumida. De acuerdo a esto se clasifican en dos patentes: 1) Abuso de sustancia Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros otorgados por el DSM en un período de 12 meses:  Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto.  Uso recurrente en situaciones de riesgo físico (ej. manejar).  Problemas legales reiterados por el abuso.  Problemas sociales reiterados por el abuso.  No depende de la sustancia. 2) Dependencia de sustancia Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes de acuerdo al DSM en un período de 12 meses:  Tolerancia ó abandono.  Adicción excesiva más que intento de abandono.  Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia.  Mucho tiempo perdido en obtener, ingerir y recuperarse de los efectos.  Abandona ó disminuye actividades sociales, ocupacionales ó recreativas.  Depende de la sustancia, a pesar de conocer los problemas que sufre. Los efectos de una drogadependencia se origina por una compleja interacción: 1. La "marca" ó actitud emocional del usador de drogas. 2. La "preparación" ó medioambiente dentro del cual la droga es tomada. 3. La "dosis" ó cantidad de droga tomada. 4. La "personalidad" del usador. 5. La "variabilidad química" del usador. Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal ó ilegal, permiten al médico establecer su intervención. Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibilidad en: Legales Sociales Farmacia Prescriptas Cafeína - Alcohol - Nicotina - Inhalantes (gasoil, pintura, tolueno) Supresores del apetito - Jarabe para la tos (codeína) - Analgésicos (aspirina, paracetamol) Tranquilizantes - Barbitúricos - Morfina Ilegales - Dagga (Cannabis sativa, marihuana) - Mandrax (Metaqualone) - LSD (ácido lisérgico) - PCP (polvo de ángel - phencyclidine hydrocloride) - Heroína (morfina tratada con ác. ascético) - Cocaína (crack) - Opia (del látex de la planta de amapola) De acuerdo a la injuria que producen en el sistema nervioso central, el examen físico podrá orientarse en la búsqueda de signos o síntomas provocados como consecuencia de las distintas sustancias. Estimulantes Depresores Alucinógenas Cafeína - Nicotina - Cocaína - Anorexígenos - XTC (Éxtasis) - Ice (metanfetamina) - Alcohol - Morfina, Heroína - Opio - Codeína - Inhalantes - Mandrax (metaqualone) - Barbitúricos - Tranquilizantes - Benzodiacepinas - Analgésicos no opiáceos - LSD - PCP (Polvo de ángel) - Dagga (Cannabis) - Marihuana Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usadores "pesados" ó dependientes son: -Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, infarto de miocardio, hemorragia cerebral, convulsiones, enfermedades respiratorias. -Crack: altamente adictivo. -Marihuana: el uso crónico está asociado con enfermedades respiratorias. El efecto más común al ser fumada es la euforia, disminución de la función motora y desorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos que producen sus componentes activos, tal como disminución de la ansiedad y sedación, son probablemente los determinantes de su potencial valor terapéutico. Este valor referido a pacientes terminales ó con HIV en los que comenzó a utilizarse en EEUU en 1999, para tratar el dolor, las naúseas y el debilitamiento general (aún deben realizarse más ensayos clínicos). Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población general desde 1979 a 1992; el uso de drogas se ha incrementado en la población entre niños y adolescentes. La marihuana se fuma regularmente al menos una vez por semana y la cocaína-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el año. Otra clasificación de acuerdo al precio es: -Baratas: inhalantes -Moderadas: dagga -Caras: heroína -Muy cara: Cocaína Una intervención médica temprana tiene el potencial de apartar alguna de las graves consecuencias del abuso de sustancias, incluyendo injurias físicas, psicológicas, legales y sociales. La realización de tests urinarios para determinar la presencia de metabolitos de las sustancias, es sensible y específico para el usador reciente. Pero tiene limitaciones para el caso de usadores "pesados" que lo hacen en forma rutinaria. En estos casos estos exámenes no logran distinguir los usadores ocasionales, abusadores ó dependientes. La sensibilidad y especificidad de los tests varía con el tiempo de uso de drogas y la efectividad de una intervención temprana, no ha sido evaluada en usadores asintomáticos detectados por screening toxicológicos. Ante la realización de screening rutinario en individuos asintomáticos debe tenerse en cuenta lo siguiente: -El testeo no puede efectuarse sin un consentimiento informado, ya que se viola la autonomía y confidencialidad a la que tiene derecho toda persona. -El valor predictivo del test disminuye si es efectuado en una población de baja prevalencia en el uso de drogas. -Los pacientes pueden ser discriminados si no se asegura la confidencialidad del resultado -En mujeres embarazadas la realización de los tests son justificados por los efectos adversos sobre el desarrollo del feto; por la seguridad y prosperidad del niño. No hay suficiente evidencia científica para realizar ó recomendar de rutina un screening de abuso de drogas. Se incluyen algunas preguntas sobre el uso ó abuso de drogas cuando construímos la historia clínica de un niño, adolescente ó adulto joven. En toda mujer embarazada debe aconsejarse por el potencial efecto sobre el desarrollo del feto y posterior crecimiento del niño. Estar alerta a los signos y síntomas del abuso de drogas e interrogar sobre el uso de drogas ilícitas y abuso de las legales (sedantes, estimulantes), así como la consideración del uso de inhalantes en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Debe interrogarse sobre la cantidad, frecuencia, patrones de consumo y consecuencias adversas del uso de drogas; interferencia con la escuela y el trabajo; se debe tenerlas en cuenta porque evidencia dependencia. El médico debe establecer una relación médico paciente basada en la confianza; discutir el uso de drogas; no juzgar y respetar los conceptos del paciente y su confidencialidad. Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre los potenciales riesgos que se produce sobre el feto y la transmisión a través de la leche materna. Los pacientes identificados como adictos (droga-dependencia) deben ser informados de los riesgos a los que están expuestos y deben ser aconsejados para disminuir ó abandonar. El plan de tratamiento debe se confeccionará de acuerdo a las necesidades del paciente y serán referidos a programas comunitarios de rehabilitación. En el caso de los usadores de drogas endovenosas, deben ser testeados periódicamente para la detección de infecciones por HIV, hepatitis B y aconsejados con las medidas para disminuir riesgos de infecciones (uso de jeringas nuevas para cada aplicación; cambio de aguja; no compartir equipos; preparar la droga con agua estéril; limpiar la zona de aplicación con alcohol y usar dispositivos de seguridad para descartar las agujas). Bibliografía: - Sanca Durban Society Alcohol and Drug Centres, South África Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedaría al principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sería el titular y luego se desarrollaría sucesivamente el resto de la información La descripción sucesiva sin jerarquizar seria: Motivo de consulta: Hematemesis Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o antiácidos comerciales. Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución. El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeció un cuadro de hematemesis de escasa cantidad además de referir almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de náuseas. Niega fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre. Como antecedente de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ de vino tinto por día desde hace más de 30 años. Este otro modelo de interrogatorio no jerarquiza en la narración la dimensión del cuadro. En la redacción de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales. Entre las pautas obligatorias está el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a describir un síntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el síntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no complicar la interpretación del cuadro. Es opcional utilizar un párrafo separado para describir determinado signo y/o síntoma, así cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensión de la enfermedad actual. Los signos, objetivables para el paciente deberán especificarse con todas sus características y si hubo algún testigo. Por ejemplo: - "¡Tuve fiebre como de 39º C!" Si redactamos en la historia clínica "Paciente refiere fiebre de 39º C", estaríamos asegurando que el paciente tenía fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por eso que se especifica de una forma más precisa preguntándole al paciente si realmente se tomó la temperatura con un termómetro o solo le pareció. También preguntar si alguien le tomó la temperatura y donde, etc. Distinto sería el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareció haber tenido fiebre" o - "Me tomé la temperatura y me dió que tenía 37.8ºC" "(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7º C axilar constatado por termómetro por farmacéutica amiga, a las 15.00 hs del día previo a la consulta (...)" "(...) El paciente refiere sensación subjetiva de fiebre no constatada por termómetro (...)" "(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de más de 38ºC en varias tomas constatada por termómetro (...)" "(...) paciente niega episodios febriles sin constatación por termómetro (...)" Es de buen orden no redactar hallazgos del examen físico, para eso existe una sección especial en la historia clínica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara ningún antecedente o hábito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones: Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clínica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, ésta debe ser registrada. En el ejemplo anterior se destaca el hábito de alcoholismo del paciente dado que dicho cuadro puede ser producido por una hepatopatía alcohólica y la hematemesis por várices esofágicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual. Otro caso similar sería un paciente que concurra por alguna patología respiratoria, siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc. Si el paciente tiene una úlcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser diabético, se debe especificar como antecedente de jerarquía ya que aproxima el diagnóstico a una vasculopatía periférica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetomía, de igual modo ante un posible cuadro hepático y un antecedente de cirugía de colecistectomía. Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente (positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnóstica, pero en ciertas oportunidades se podrá redactar también si no están presentes (antecedentes negativos). Como el caso de un paciente que manifiesta una úlcera en miembro inferior y refiere NO ser diabético, ya que cambiaría la conducta diagnóstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hábito tabáquico. Además es de utilidad preguntar al paciente otros síntomas relacionados con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se puede indagar por signos y síntomas que el paciente no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipación, etc. siendo estos negativos se especifican dando más información para el diagnóstico diferencial. Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico así como de sinónimos con el fin de evitar la repetición innecesaria de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente: Además es de utilidad preguntar al paciente otros síntomas relacionados con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se puede indagar por signos y síntomas que el paciente no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipación, etc. siendo estos negativos se especifican dando más información para el diagnóstico diferencial. Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico así como de sinónimos con el fin de evitar la repetición innecesaria de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente: "Paciente (sexo) de (edad) años que (concurre a la consulta/es traído a la consulta/es derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un cuadro/refiriendo) etc. Aquí hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual: >"Paciente masculino de 59 años de edad que concurre a la consulta por un cuadro caracterizado por disnea de (...)" >"Paciente femenino de 81 años de edad que es traída al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por pérdida de conocimiento abrupta de dos horas (...)" >"Paciente femenino de 49 años de edad derivado del servicio de Cardiología del Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia cardíaca (...)" >"Paciente masculino de 26 años de edad que concurre a la consulta por preoperatorio de cirugía programada de vesícula biliar (...)" Existen diferentes conectores para relacionar párrafos, signos y síntomas entre sí, como por ejemplo: "(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega (...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)". Un ejemplo en una historia clínica sería: Paciente masculino de 28 años de edad que concurre al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas de evolución precedido de tos. El paciente refiere además disnea a moderados esfuerzos de pocos días de comienzo que se fue incrementando con el correr de los días Se agrega al cuadro un episodio febril de 38ºC constatado por termómetro por farmacéutica tres días anteriores a la consulta. El paciente manifiesta sensación de decaimiento y fatiga luego de realizar actividades regulares domésticas. Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarquía consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por día, desde los 15 años e internación por un neumotórax espontáneo en el año pasado. Existen casos donde la redacción del motivo de consulta o la enfermedad actual son complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas deficiencias, derivaciones, etc. En cada caso, se deberá preguntar por situaciones específicas que no se preguntarían en una historia clínica convencional. Motivo de consulta: Accidente de tránsito Enfermedad actual: Paciente masculino de 30 años de edad que concurre a la consulta por accidente de tránsito en la vía pública en la intersección de Santa Fe y Av. Francia de la ciudad de Rosario a las 19.30 hs del día de la fecha, conduciendo una moto de baja cilindrada. Manifiesta el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas antes el accidente. El paciente se encuentra vigíl, orientado en tiempo y espacio respondiendo el interrogatorio de forma natural, pero con amnesia retrógrada que le impide recordar el accidente. Refiere además tumoración en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo. Motivo de consulta: Caída de altura Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad que es traído al servicio de guardia del hospital centenario por presentar caída de altura de aproximadamente 8 metros. El paciente es traído por sus compañeros de trabajo que refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vació, mencionan además que el paciente refirió haberse sentido dolor de cabeza importante antes del evento. Motivo de consulta: Preoperatorio de Cirugía Enfermedad actual: Paciente femenino de 61 años de edad que concurre al hospital para el ingreso al preoperatorio por cirugía programada de hernia umbilical. Como antecedente de jerarquía la paciente manifiesta ser alérgica a los derivados penicilínicos y estar medicada para hipertensión arterial con Lotrial (enalapril) 10mg/día. Motivo de consulta: Accidente de tránsito Enfermedad actual: Paciente femenino de aproximadamente 20-25 años que es traída al servicio de guardia por móvil policial por accidente de tránsito en Autopista Rosario-Córdoba a la altura del kilómetro 123. Principios generales concernientes a la breve presentación 1. La presentación es el esqueleto o marco que permite que los que reciben la información piensen sobre el caso inteligentemente. 2. Alguien siempre va a preguntar por algo importante que falte en la presentación. Mientras se haya cumplido con los pasos mencionados, se ha cumplido con un buen trabajo. 3. Hablar con decisión y precisión. 4. Mencionar los problemas actuales y probables: éste es el momento en que los miembros del cuerpo médico que están a cargo del paciente escuchen sobre ellos. 5. Cuando se provea a una tercera persona la información que se ha obtenido, se debe aportar datos, nunca conclusiones tales como "normal", o adjetivos calificativos como grande, pequeño, etc. El uso de conclusiones priva a quienes lo están escuchando de la información que necesitan para extraer sus propias inferencias y conclusiones. No se debe "influir" con la propia idea, la información debe ser concreta, directa, objetiva, ordenada, sin dejar lugar a la verborragia. EJEMPLO Presentaré el caso de la Sra. de Pérez, formalmente si Uds. lo desean, pero para darles a quienes no la han visto una breve introducción: es una paciente blanca de 55 años de edad, costurera, con antecedentes de diabetes bien controlada, hipertensión, hiperlipidemia, y artritis reumatoidea que fue internada por debilidad, tos y sensación de fiebre, de 2-3 días de duración. En su casa ella estuvo recibiendo 80 unidades de insulina NPH y 15 de cristalina por día. Toma 120 mg. de Verapamil por día, y Atromid S tres veces por día. Al examen físico hoy muestra un buen estado general, con signos vitales estables, una temperatura de 38°C aislados crackles en la axila derecha. El resto del examen físico es sin particularidades. El laboratorio incluye un hemograma con 12.000 glóbulos blancos sin desviación a la izquierda, cocos gram negativos en una muestra de orina no centrifugada (a pesar de no presentar síntomas de infección) y radiológicamente se observa un infiltrado en el lóbulo inferior derecho pulmonar. Enfermedad actual  A menudo muy condensada  Ampliarla si el docente o jefe lo desea  Resumir la enfermedad actual en unas pocas frases  Guiarse por los síntomas y los tiempos Medicaciones  Nombrar la medicación activa presente y anterio con importancia en relación con la historia. Hallazgos del examen físico  Dar la condición general del paciente: por ej. buena, favorable, estable, peligrosa, comatoso.  Establecer: "signos vitales estables" o comentar aquellos que no lo son  Nombrar sólo los hallazgos positivos definitivos. Análisis de laboratorio positivos que estén vinculados al cuadro  Ser breve: si hay análisis de laboratorio que el docente, jefe, o equipo médico desee conocer lo preguntará después. Resumen  Si el caso es complicado, dar un resumen en una o dos frases Por otra parte, su esputo contenía polimorfonucleares y diplococos gram positivos. Pensamos que tenía neumonía neumonocóccica y ha sido iniciado su tratamiento con 500 mg. de ampicilina IV cada 6 horas. • La presentación formal es esencialmente una presentación siguiendo las líneas de la "tarjeta del paciente" mencionada más arriba. PUNTOS PRÁCTICOS Información del paciente y frase introduc- toria (ésta es una paciente de 37 años, cos- turera, que viene a la consulta.... la religión, lugar de residencia, etc. se mencionan si tiene alguna vinculación con la H.C.) Si el caso es complicado, se puede desear insertar la frase “con múltiples problemas médicos” Motivo de Consulta y su Duración En la presentación, a diferencia de la escritura, se debe evitar usar las palabras del paciente. En su lugar, dar una descripción que permita a los oyentes enfocar rápidamente el problema en discusión. Enfermedad Actual Presentar una versión subscripta de ella y dar hallazgos positivos que fueron encontrados en la sección de interrogatorio por aparatos. Mencionar los factores pertinentes de riesgo y datos de la Historia Familiar. Antecedentes Personales Mencionar internaciones anteriores y repasar otros problemas médicos activos. Alergias Comentar cualquier reacción a drogas. Medicaciones Detallar toda la medicación actual, con dosis. Revisión de Aparatos y Sistemas Nombrar sólo los positivos que no hayan sido mencionados durante la enfermedad actual. Supuestamente no vinculados al motivo de consulta. Hallazgos del Examen Físico Frase introductoria, describiendo apariencia y condición. 1. Los signos vitales son establecidos para todos ios pacientes (peso, temperatura y respiración). 2. Hallazgos positivos. Alguno de los presentes puede requerir que se le describa el examen físico completo, sistema por sistema, aunque sea normal, pero esto no es necesario, a menos que sea solicitado específicamente. Análisis de Laboratorio Sólo nombrar los anormales en este orden: hemogramas, análisis de orina, químicos, ECG, Rx de tórax y estudios complementarios. Si fueron hechos, los normales pueden ser mencionados, si se cree que son significativos. Resumen Dar un breve resumen en dos frases y luego detenerse. La discusión del caso es iniciada en este momento. Aclarar con la voz y la expresión que se ha terminado. Los médicos asistentes o el docente preguntarán qué terapéutica utilizaron en el paciente, y comenzarán discutiendo preguntas específicas respecto al caso médico. Puntos prácticos concernientes a las presentaciones de casos 1. Áreas a menudo discutidas durante la presentación Los pasajes de sala con un docente, médico de cabecera, jefe de servicio, jefe de equipo, etc., son a menudo iniciados con la presentación del caso internado la noche anterior y continúa, si el tiempo lo permite, con la discusión sobre el mismo. El propósito de la presentación no es anticiparse respondiendo a cada pregunta que se formulará. Darse el tiempo para reflexionar sobre el caso, leer lo que se pueda, y primero y principal, comprender la fisiopatología.  Mecanismos fisiopatológicos  Síntomas asociados con la enfermedad  Signos asociados con la enfermedad  Diagnóstico Diferencial: otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar y características diferenciales importantes entre estas posibilidades  Complicaciones asociadas con la enfermedad  Mecanismo de acción y efectos colaterales de cualquier medicación que el paciente esté tomando o administrada durante este período 2. Otros factores a tener en cuenta en la presentación Rapidez o Velocidad, no perder el tiempo, pero tampoco correr a través de la presentación tan rápidamente que se confundan las palabras. Una buena regla es tratar de relajarse y hablar como si estuviera explicando un tema a los amigos. Tono: no leer la presentación. Esta es la causa más común de un discurso monótono. Pausas e Interrupciones: Recordar la última idea. Si se produce una discusión mientras se está presentando el caso, anotar donde se está, escuchar y participar quizás en la conversación, y estar preparado para resumir la presentación, repitiendo la última frase que se dijo al ser interrumpido. El interlocutor generalmente pedirá que se continúe. Enunciación, hablar con precisión. No decir, por ej.: “140/90 por una presión arterial de 138/87.” Brevedad, la presentación en síntesis como se ha notado anteriormente, debe ser breve. Sin embargo, aún la presentación formal deberá ser lo suficientemente corta como para mantener el interés de los oyentes. Hasta 6-7 minutos es una cantidad razonable de tiempo para esperar que la gente escuche; si se prolonga más, se pierde audiencia. Condensación: cuando es necesario detallar uno o dos problemas, simplemente mencionarlo, decir que “se desearía profundizar”. Condensar la presentación es preferible a hacerla demasiado larga. Describir problemas con mayor detalle sólo en respuesta a pedido de la audiencia. Omisiones: se debe describir sólo los hallazgos positivos y negativos pertinentes al diagnóstico diferencial que se está presentando. En otras palabras, omitir detalles no relevantes para el “argumento” que se está construyendo. Hallazgos del Examen Físico: es normal, sobre todo al comienzo de la formación médica que se presenten hallazgos físicos no claros. Señalar los hallazgos, y si otros no están de acuerdo o difieren, simplemente mencionar: “otro observador pensó...” Conclusión: al finalizar la presentación de la historia, del examen físico y de los datos de laboratorio, resumir el caso en una o dos frases para los oyentes, enfocando el problema que es más relevante. Por ej.: “en resumen la Sra. de Pérez es una mujer blanca de 55 años de edad, con antecedentes de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y artritis reumatoidea que se presentó anoche con una probable neumonía neumonocóccica.” agresora que lo produce. Las causas o mecanismos agresores pueden ser congénitos, metabólicos, inflamatorios, vasculares, traumáticos, tóxicos, neoplásicos o psicopatológicos. Una vez detectado el mecanismo fisiopatologico se debe plantear una hipótesis sobre la naturaleza del problema o hipótesis de enfermedad. Para poder efectuar este paso es necesario conocer las probables patologías médicas o enfermedades que pueden ser las causantes, apoyándose en la búsqueda bibliográfica. Cuanto mayor sea la experiencia e información, mas precisa será la hipótesis del medico. Se descartan aquellas enfermedades poco probables para los datos obtenidos y se debe elegir, de los diagnósticos probables el mas posible. En este nivel se debe tomar en cuenta los conocimientos de edad, sexo, raza, epidemiología y patología prevalente en la zona, respuesta a la medicación etc., etc. O sea, todos los factores que volcaran la posibilidad diagnosticaen un sentido o en otro. También se debe tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que no es lo mismo un cuadro instalado en 24 hs., que otro que lleva meses de evolución. Así mismo se debe considerar las condiciones que ponen en riesgo al paciente y las que van a responder al tratamiento. También considerar que debe ser resuelto en el momento (cuadros agudos) y cual da tiempo para evaluar (cuadros crónicos) A esta altura de la evaluación diagnostica se esta en etapa de “posibilidad”, todavía queda recorrer el camino de estudios diagnósticos que confirmen o descarten la hipótesis planteada. Esto se denomina en leguaje medico diagnostico etiológico . La hipótesis debe ser puesta a prueba a través de nuevas maniobras, estudios o consultas. En frecuentes ocasiones, quizás en la mayoría de las consultas en Atención Primaria, no se llega al diagnostico etiológico definitivo, que solo se consigue a través de estudios anatomopatológicos, bacteriológicos o de laboratorio especifico. Eso no contraindica iniciar el tratamiento. Luego quedara evaluar la respuesta al tratamiento En el plan trazado se debe tener en cuenta la mirada del paciente frente a la enfermedad El medico debe saber que ha comprendido el paciente sobre su enfermedad y sobre el plan de diagnostico, cuales son sus sentimientos. Continuando con el ejemplo, el paciente que se presentado, tiene que concertar un negocio de importancia al día siguiente, o acaba de llegar del exterior donde conoce que hay mortalidad por infecciones respiratorias, o tiene un hijo con déficit inmunológico. La educación del paciente no debe ser unidireccional, sino con participación activa de este, dándole espacio para que haga preguntas y apruebe las indicaciones. La elaboración de un plan exige una relación medico paciente oportuna. A través de esta metodología, sin embargo, pueden surgir limitaciones Limitaciones del modelo medico. El diagnostico medico se basa fundamentalmente en haber identificado estructuras anormales, sistemas alterados y otras causas especificas, pero en numerosas circunstancias, las quejas del paciente no entran en estas categorías. Algunos síntomas no dan la posibilidad de profundizar un análisis y se puede avanzar poco ante datos como anorexia o fatiga. Otra situación es una consulta, por ejemplo, como la fiebre y donde la planificación de los métodos de estudio, siguen una rutina preestablecida, y la amplitud de la aplicación de esa rutina dependerá de la importancia del síntoma/signo. O sea, no siempre es necesario poner en practica todos los estudios. Antes que decidir un gran numero de estudios diagnósticos es importante evaluar en detalle la historia clínica y solicitar los análisis indicados en forma progresiva y criteriosa, la cual será cada vez mas criteriosa cuanto mayor sea la experiencia del medico. Se debe considerar tambien, que con frecuencia, el motivo de consulta, esta más vinculado con la vida del paciente que con su “cuerpo”.Numerosas razones (perdidas de seres queridos, del trabajo, etc. etc.)afectan el animo de la persona en forma directa. El identificar estas situaciones, evaluar las respuestas a ellas , y estudiar un plan para manejarlas mejor es tan importante como tratar su faringitis o su ulcera gastroduodenal. Numerosos pacientes buscan al medico, no para curar una enfermedad sino para mantener su salud..Para ellos y para la mayoría, se puede incluir al desarrollar su Lista de Problemas el ítem “mantenimiento de la salud”, y entonces los planes a elaborar para este Problema será la prevención y promoción de su salud. Dietas, actividad física, inmunizaciones, discusión de las emociones ante diversas circunstancias y recomendaciones para su seguridad (uso de cinturón de seguridad, profilacticos etc. etc.) serán los temas a desarrollar. Problemas únicos vs Problemas múltiples Una de las dificultades que se plantea, para el que se inicia, es la de agrupar los sintomas del paciente en un Problema o separarlo en varios. Tomar en consideración la edad del paciente ayuda, pues es probable que el joven tenga enfermedades únicas, mientras que el adulto mayor este afectado por múltiples enfermedades. El tiempo de presentación de los síntomas también es de utilidad, como ejemplo, un episodio de faringitis, un mes antes, probablemente no esté vinculada. Con la consulta de hoy, por fiebre y dolor en puntada de costado y tos que comenzó en las ultimas 24 hs. Los sistemas lesionados pueden ayudar a agrupar los signos. Se pueden agrupar, una presiona arterial elevada, con un impulso ventricular izquierdo sostenido y desplazado, un fondo de ojos con lesiones arteriales, dentro del sistema cardiovascular. El problema a abrir será : Enfermedad cardiovascular hipertensiva con retinopatía. Si además el paciente presenta diarrea y dolores en cuadrante abdominal inferior izquierdo, ese será el segundo Problema. No existe una regla única para unir los síntomas y signos. Esto se va desarrollando a atravésde la experiencia y el conocimiento. Hasta no interpretar que una faringitis estreptocócica precede a una Fiebre Reumáticas o a una Glomérulo nefritis, el dolor de garganta no será agrupado con la artritis, la hematuria o el edema bipalpebral, en un Problema. Un grupo de datos difícil de manejar En ocasiones la Lista de Problemas queda muy extendida y debe ser trabajada. Es muy probable que haya problemas que pueden ser integrados o unidos. El interrogatorio ayuda a develar y orientar en las causas. Si, por ejemplo se presenta un dolor precordial, que aumenta con el esfuerzo y desaparece en el reposo en contados minutos, esto orienta a patología cardiovascular o eventualmenteosteoarticular pero esta en contra, en líneas generales, de una causa digestiva. Cada una de las preguntas utilizadas tiene importancia en la orientación del pensamiento. La Lista de Problemas sintetiza el proceso de pensamiento medico. Colabora en construir el razonamiento medico. Motivos de consulta agudos y cronicos, controles de salud Desde el comienzo del interrogatorio y durante todo el examen del paciente se deben separar los motivos de consulta agudos, urgentes y emergencias que deben ser resueltos con diferente grado de rapidez, en forma mediata o inmediata, de los crónicos, que exigen un orden mas sosegado para su control y seguimiento Asi tambien se crea otro escenario en los Controles de salud, que tienen un esquema organizado de intervención medica. O sea, existe una intervención medica diferente en cada caso. Calidad de Datos Potencialmente todo dato o información, con lo cual se construye el razonamiento tiene posibilidades de error. Por olvido de sintomas por parte del paciente, se altera la secuenciade los hechos, se ocultan elementos importantes por verguenzao por falsas interpretaciones o negacion de la realidad. O tambien el medico malinterpreta, descarta información importante, deja de efectuar preguntas claves, confunde los signos al revisar, u omite maniobras del examen fisicocompleto. Los errores se pueden disminuir al repetir una rutina cuidadosa. A pesar de ello “La liebre se escapa al mas cuidadoso…” La calidad de los Datos puede ser mensurada. En la evaluación de los resultados es imprescindible considerar la certeza, presicion, sensibilidad, especificidad y prevalencia de los estudios para las distintas patologías.(valor predictivo) La certeza se refiere a la cercania con la cual una medida refleja el valor real de un objeto. Precisión se refiere a la reproductibilidad de una medida. La medida puede ser cierta, precisa o ambas o ninguna. Para tener un ejemplo, el tamaño del hígado, evaluado por la percusión puede variar en 2 ò 3 centímetros con el tamaño real, lo cual demuestra que la percusión no es muy método muy preciso. A su vez, la percusión la percusión indica un tamaño del hígado menor que el detectado por centellografía hepática, lo que demuestra que tampoco la percusión es un método de certeza. A pesar de ello, es mas eficaz que la palpación para estimar el tamaño hepático. La sensibilidad de una observación es la capacidad de identificar personas con una cierta anormalidad dentro de un grupo, en el cual, todas tienen esa anormalidad. Cuando la observación no permite detectar la anormalidad en quien la tiene, el resultad se considera falso negativo, Un test o método altamente sensible de observación es aquel que detecta la mayoría de las personas con la anormalidad dada y que tiene pocos falsos negativos. La especificidad de una observación se refiere a la capacidad de identificar correctamente personas que no tienen la anormalidad. Cuando falla en hacerlo produce un falso positivo. Un test o método que es 95% específico identifica correctamente 95 de 100 personas normales. Las otras 5% son falsos positivos. La presencia de un soplo a la auscultación sirve como ejemplo para entender esto. La mayoría de los pacientes con estenosis aortica tienen un soplo sistólico en el examen del área aortica. Por lo tanto, un soplo sistólico es un criterio muy sensible de estenosis aortica. Pero ese soplo tiene poca especificidad. Varias condiciones pueden provocar un soplo sistólico en la válvula normal. De usarse el soplo sistólicos como unicocriterio de estenosis aortica se catalogaría muchos pacientes erróneamente; o esa, se efectuarían muchos diagnósticos falsos positivos En contraste un soplo diastólico en decrescendo, de alta frecuencia en el área aortica y en el borde esternal izquierdo es mucho mas especifico. La mayoría de este tipo de soplo son producidos por insuficiencia aortica, raramente otros procesos, pueden producir un sonido similar. El valor predictivo de una observación, se refiere a la capacidad de predecir correctamente una anormalidad, en los hallazgos de un signo, en una población. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, donde por definición la población esta afectada o no, respectivamente, el valor predictivo depende de la prevalencia de la anomalía en la población. Con una misma sensibilidad y especificidad, el valor predictivo de una observación crece con la prevalencia. Las posibilidades de estar en lo cierto mejoran cuando se establecen hipótesis sobre anormalidades frecuentes en la población elegida, y disminuyen en la situación contraria. Si un paciente consulta por fiebre, cefaleas, dolores generales, tos, existen masposibilidades (mayor valor predictivo) de estar en la pista correcta si se habla de influenza durante el invierno, y mas todavía en el curso de una epidemia. Que establecer el diagnostico en el verano. Cuando se escucha un galope a la distancia, pensar que son caballos, a no ser que se este en un zoológico, allí recordar las cebras! dentro de su cuerpo. Casi sin quererlo se convirtió en el precursor de la “Medicina a distancia” aunque en realidad se alejó sólo algunos centímetros, tal vez motivado por el pudor que representa apoyar el oído en el pecho y espalda de una joven paciente. Diferentes escenarios prestacionales de salud a lo largo de la historia del hombre necesitaron una atención a distancia y confinamiento, y la mayoría de ellas estuvieron impulsadas sin conocimientos microbiológicos por protección ante potenciales contagios. La pandemia COVID-19 trajo de nuevo el aislamiento y distanciamiento como principal factor problema a la hora de la consulta médica. Este nuevo paradigma coincide con un desarrollo tecnológico en el cual es posible, hasta el momento, ver y escuchar a la otra persona por medio de videollamadas. Este modo de comunicación no tan reciente, el cual lleva algunas décadas permite mantener una consulta médica, de carácter virtual y no presencial, aceptable. En el transcurrir de los tiempos y con el avance de las ciencias se produjeron experiencias destacadas con pacientes residentes en lugares inhóspitos y alejados como desiertos y bases en la Antártida. En los años 60 se realizaban las consultas más alejadas hasta el momento, dónde los médicos en la Tierra trataban pacientes en la Luna durante las misiones espaciales, actividad que se continúa al día de hoy en la Estación Espacial Internacional. Así mismo, se han realizado procedimientos de cirugía a kilómetros de distancia por medio de robots quirúrgicos, donde el especialista opera en forma remota a un paciente incluso en otro continente. Si bien esta tecnología en evolución resultó muy útil para el desarrollo de los nuevos medios de comunicación, se debe entender que la consulta médica presencial no es sólo un intercambio de información visual y verbal, es compartir mucha otra información que los medios telemediáticos aún no son totalmente capaces de transmitir y que son de suma importancia para la evaluación holística del paciente, como es el caso del lenguaje paraverbal, los aromas y perfumes, el mensaje expresivo y lo más importante, el espacio especialmente ambientado para que se desarrolle la consulta con normalidad, un ambiente de confianza médico-paciente que tiene un componente indispensable para la entrevista y la relación entre entrevistador y entrevistado. Una consulta de telemedicina hecha desde dos espacios diferentes no es lo mismo que una hecha en un consultorio. El paciente puede estar cómodamente en su habitación pero no estar con la confianza propia del lugar de la consulta médica, ya que podría sentirse invadido, o que otras personas en la vivienda intervengan en la consulta, el profesional podría no estar adecuadamente preparado para la misma, etc. (Importancia del lugar: Transferencia y contratransferencia) Es de importancia destacar que esta nueva tecnología está al alcance de la mano de todos los profesionales y se hace de suma utilidad para evitar consultas innecesarias que podrían poner al paciente y profesional en una situación de contagio potencial y a su vez desarrolla ahorro de tiempo y de recursos. La Medicina General y Familiar, y la Medicina Interna son la puerta de acceso a este modelo asistencial. De las especialidades la Dermatología es la que tiene más potencial de acción de estas consultas, junto con las Psicología y Psiquiatría en donde prácticamente el contacto físico es escaso o nulo. En primer lugar, dentro de la telemedicina, se puede considerar que la atención a desarrollar puede abarcar lo siguientes abordajes: 1. Promoción de la Salud 2. Prevención de la enfermedad 3. Atención de problemas agudos 4. Atención de problemas crónicos 5. Seguimiento de pacientes o evolución 6. Interconsultas con pacientes y con otros facultativos 7. Prestaciones de salud no limitada por la distancia (zonas rurales por ejemplo) 8. Mantener la prestación asistencial dentro de un ambiente médico 9. Alta calidad prestacional 10. Atención articulada en problemas de Salud Pública Tecnología Para desarrollar esta experiencia asistencial es necesario contar con tecnología apropiada. Servicios de Internet con buena velocidad, sistemas de WiFi, computadora, tablet o iPad con pantalla de buena resolución, parlantes externos de ser posible y micrófono externo para mejor calidad de sonido. Plataforma de vídeo conferencia como: Zoom, Skype, WhatsApp o Facetime. Celular. Con capacidad de videoconferencia (iPhone o Android). Existen además estetoscopios, oftalmoscopios y otoscopios electrónicos que podrían utilizarse para tal fin. Historia clínica Durante la videoconferencia se desarrolla un interrogatorio dirigido al motivo de la consulta. Es de utilidad contar con la base de datos del paciente e historia clínica completa que facilita la experiencia. En ese sentido se puede contar con el archivo de datos que aporta el paciente vía un pendrive en caso de tenerlo. La alternativa es el contacto con el sistema centralizado del Centro de Consultorios o Centro Hospitalario donde es regularmente atendida la persona y que el Centro cuente con una historia clínica sistematizada y centralizada. Para el examen físico se cuenta con la video imagen para desarrollar siguiendo las indicaciones profesionales con disponibilidad de buena iluminación y elementos familiares como termómetros, cucharas para bajalenguas y un acompañante para que siga las indicaciones. Muy buena parte de las maniobras semiológicas requieren la presencia de un examinador, pero otra parte no, por la cual, en dicha circunstancia el paciente mismo o algún acompañante del mismo podría realizar la maniobra y ser evaluada a distancia por el profesional de salud. Las maniobras dónde es totalmente necesario la presencia de un profesional son aquellas que requieran destreza y desarrollo de un sentido en cuestión, tal es el caso de la auscultación dónde para una persona no entrenada le resultaría difícil, distinguir algún sonido de relevancia, así también de la palpación de hígado, abdomen, ligamentos, articulaciones, etc. En caso de ser necesario el uso de algún método de diagnóstico complementario se deriva al paciente a un centro asistencial preferentemente ambulatorio para la realización del mismo y luego los resultados del estudio serán derivados al profesional solicitante para su evaluación. Podemos mencionar dentro de este grupo, los análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, pruebas funcionales, etc. Mensajería Es útil contar con un sistema de traslado de mensajes e informes disponible agregado al sistema virtual, que puede ser el personal de los centros médicos. Centros de estudio para referir Es útil contar con un Centro Ambulatorio para derivar pacientes en los cuales es necesario completar su estudio. Laboratorio, Radiografías, Ecografías, Dopplers, Tomografías Axiales Computadas, Resonancias Magnéticas, así como otros procedimientos más complejos pueden ser desarrollados con una orden virtual que se emita en la consulta. Espacio de trabajo, confidencialidad El espacio de trabajo para la consulta virtual o videoconferencia puede desarrollarse tanto en un área del domicilio como en un Centro de Consultorios. Debe contar con los sistemas necesarios para poder trabajar con la tecnología adecuada y el silencio necesario. La confidencialidad del encuentro con el paciente debe ser resguardada Elementos de una consulta virtual Para desarrollar una consulta virtual con idoneidad, buena sensibilidad y predictibilidad, se debe considerar: Capacitación del profesional: Esto es imprescindible para llevar adelante una consulta virtual. Juega un rol importante la experiencia del facultativo en esta tecnología. Conocimiento del paciente: Sin lugar a dudas, el conocimiento previo del paciente es de gran relevancia en la consulta virtual. Reduce los tiempos de la consulta y la necesidad de efectuar una anamnesis completa. Mejora así mismo la sensibilidad y el valor predictivo de los datos, tanto síntomas como signos. Fortalece la relación médico-paciente y la tranquilidad del que consulta Tecnología: Debe contarse con las herramientas de video imagen y sonido Especialidad del profesional: Influye en la forma de abordaje. Las especialidades de Medicina General y Familiar, Medicina Interna, Psiquiatría, Psicología y tal vez la Dermatología que son las que más se adecuan al sistema virtual. Horarios: Al ser una tarea que puede ser desarrollada en el domicilio, es necesario ordenar los horarios de consulta en el transcurso del día. La colaboración de un miembro de la familia del profesional, puede ser útil para evitar saturación de consultas, establecida la necesidad se podría implementar una aplicación para poder organizar los turnos y duraciones de los mismos. Honorarios: Es necesario acordar una manera de retribución por la consulta. Ya sea por un sistema aceptado de seguridad social o por medios de pago electrónicos como tarjeta de crédito/débito, transferencias, depósitos, etc. Seguros: Se debe considerar la protección con seguro de práctica para el profesional con este modelo de consulta. Su responsabilidad civil y penal debe ser cubierta para lo cual es conveniente el asesoramiento. Marco legal: Frente a este nuevo paradigma se deberían evaluar nuevas normativas sobre la atención y sustento legal de la misma. Al ser un encuentro de tipo virtual no queda más registro que el de la reunión, no hay firmas ni sellos que puedan ser intercambiados y testifiquen la entrevista, de esta forma podría evaluarse la grabación de la reunión, previo consentimiento del paciente y del médico para que ambas partes tengan una copia no divulgatoria, ésta, además de ser testigo del encuentro virtual, podría ser de utilidad para evaluar la dinámica y mejorar este tipo de atención que seguramente irá en aumento, también sería de utilidad ante una incidente no deseado y sería de prueba ante una posible disputa en un conflicto de mala praxis. Esto además abre una nueva pregunta sobre las normativas vigentes: ¿Que sucedería si hay un incidente en dos jurisdicciones diferentes, el paciente de Argentina y el médico de Uruguay?. Cada nuevo paradigma abre nuevas interrogantes que deberán ser evaluadas a futuro. Como es frecuente la tecnología va imponiendo a la sociedad cambios para adecuarse a ella. Relación médico-paciente: Si el vínculo con el paciente existe previamente este se ve fortalecido,.de no ser así, es un espacio complejo que permite un debate abierto. Mucho depende de la personalidad del facultativo y del paciente que consulta. También varía con la dimensión del motivo de consulta. Esto debe ser objeto de estudio en el futuro, y los avances en la tecnología aportará lo suyo. Casos ejemplos Dolor de cabeza: En este motivo de consulta adquiere una gran importancia el interrogatorio del paciente y la observación de su facie. El lugar anatómico del dolor, su intensidad, la persistencia en el tiempo y su irradiación, el cambio con distintas maniobras de fuerza, tos, respiración, etc, etc, es importante de evaluar. En ningún momento se pretende ser original, sino fundamentalmente sintetizar la información moderna sumada a la experiencia personal en el estudio del paciente, con los conocimientos que aportan los nuevos adelantos de la tecnología. Está destinado al estudiante de medicina y al médico general que encontrará en estas páginas la información necesaria para construír el pensamiento médico. La obra está dividida en tres tomos. En el primero se describen los motivos de consulta más frecuentes, actualizando lo conocimientos anatómicos y fisiopatológicos. A su vez se evalúa el interrogatorio y la metodología de estudio de cada uno de ellos. En el segundo tomo se describen los sucesivos pasos del examen físico normal y los hallazgos anormales o signos que sin consecuencia de la enfermedad. El tercer tomo reúne los síndromes más frecuentes hallados en la práctica médica evaluados en su fisiopatología, manifestaciones clínicas y metodología de estudio, así como una descripción del laboratorio y de los métodos complementarios especiales y de diagnóstico por imágenes que se utilizan en la actualidad. Lo expuestos en sus capítulos comprende los hallazgos en las diferentes edades, del niño al anciano, y en ambos sexos, como en la mujer embarazada. Para el desarrollo de estos capítulos se resolvió solicitar la colaboración de expertos especialistas en los diversos temas, aceptando el desafío de aunar diferentes estilos y experiencias con un missmo objetivo, el paciente. La jerarquía académica y científica de los colaboradores se manifiesta en cada uno de los capítulos. Es en la Argentina de hoy muy difícil que un conjunto de docentes dediquen su tiempo a escribir. Pues el esfuerzo es netamente personal, sin ayuda especial de ninguna organización o sistema y ninguna otra justificación que la gratificación espiritual. El deseo de desarrollar este esfuerzo surge hace años en los días del internado y de la residencia médica cuando se comienza a asumir responsabilidad en el manejo del paciente con sus motivos de consulta más frecuentes y las maniobras del examen físco de real utilidad. Es en estos años cuando se inicia el acopio de fotografías, dibujos, diagramas que servirán de base al tomo II Con el trascurrir de los años se fueron evaluando los programas de diferentes universidades nacionales y extranjeras, tratando de utilizar lo mejor de cada uno de ellos y los adaptables a nuestro medio. La concreción de esta obra es el resultado de un esfuerzo editorial mancomunado, consecuencia de una unidad basada en lazos de afecto, objetivos científicos y docentes afines y experiencia diaria compartida apoyada en el esfuerzo de los colaboradores. No se puede dejar de mencionar a señores profesores que de una manera u otra nos han estimulado en el deseo de ser poco mejores. Aquellos que ya no están y producen una profunda tristeza, no por ellos, que ya pertenecen a la historia, sino por nosotros, que hemos perdido la oportunidad de seguir aprendiendo: Juan M. González, David Staffieri, Juan José Staffieri, Pablo Borrás, Juan Cortés, Fernando Gaspary, Alberto Morelli, Otros que siguen siendo fuente permanente de estímulo como Osvaldo Robiolo, Proctor W. Harvey, Hyman Zimmerman, Richard F. Manegold y Robert J. Jacobson. La mayoría de las ilustraciones, gráficos y diseños fue realizada por un joven valor que supo interpretar cabalmente las necesidades de la obra, Carlos Piccini. Sin duda, nuestros más importantes apoyos fueron nuestras esposas Raquel y Clara que, junto a nuestros hijos, supieron tolerar nuestro "encierro" para trabajar sin cuestionar jamás. Pero con fe y convicción en lo que estábamos haciendo GENERALES Y SISTÉMICOS Aproximación al diagnóstico presuntivo de Cáncer por Mario Brown Arnold El cáncer hoy es un diagnóstico global que abarca numerosas enfermedades caracterizadas por presentar comúnmente una proliferación patológica de uno o múltiples clones celulares, que no responde a los mecanismos regulatorios habituales (genes supresores, apoptosis, etc). Esta proliferación celular es capaz de invadir órganos vecinos al sitio en que se desarrolla inicialmente y también de volcarse al torrente sanguíneo para generar nidos celulares en otros órganos que serán futuras metástasis clínicas con el correr del tiempo. Del crecimiento e invasión local así como del desarrollo de metástasis en órganos distantes dependerán en gran medida los síntomas presentes al momento de la consulta. Si el cáncer es una enfermedad de múltiples órganos se está obligado a aceptar como conclusión que los síntomas y signos pueden ser variados muchas veces pero coincidentes en otras, surgiendo como segunda conclusión que el cáncer no produce síntomas específicos; ya que por ejemplo disnea y dolor torácico que frecuentemente están presentes en cáncer de pulmón también son síntomas de tromboembolismo pulmonar o neumonía bacteriana. Lo que puede variar es el contexto en que se dan esos síntomas y esto sí es un dato valioso a tener en cuenta para una correcta interpretación del cuadro clínico. Es decir si la tos y la disnea se dan en el contexto de un adulto joven, no fumador y con fiebre de 39º en las últimas 24 hs. se tendrá más derecho a pensar en una neumonía bacteriana que en un cáncer. En base a este criterio de asociación entre síntomas-signos y contexto, se verá un listado de enfermedades neoplásicas en base a su localización por órganos y los síntomas y signos más frecuentes que pueden producir y cómo o cuándo sospechar en base a estos síntomas un posible cáncer. Tumores Malignos de Orofaringe y Laringe Suelen manifestarse por lesiones ocupantes de espacio en cavidad bucal, con síntomas infiltrativos del órgano como aumento de tamaño de amígdalas linguales o palatinas, macroglosia o disfunción de la lengua en casos de infiltración del suelo de la boca. Suele presentarse como una lesión ulcerativa frecuentemente sangrante y exudativa que no cicatriza, con halitosis asociada. Estas lesiones están fuertemente vinculadas a cigarrillo y abuso de alcohol en varones de edad media o avanzada. El cáncer de laringe tiene su síntoma cardinal en la disfonía muy frecuentemente de larga evolución lo cual hace sospechar una lesión de larga data. Es muy importante el diagnóstico precoz pues en esas instancias es altamente curable con cirugía o radioterapia. Esta es una neoplasia con fuerte incidencia respecto a tabaquismo y abuso de alcohol. Las disfonías crónicas inflamatorias producidas por actividad profesional (docentes, locutores, cantantes) pueden ser un factor predisponente. La TAC es un elemento indispensable para definir la extensión del tumor local y para evaluar presencia de metástasis siendo las pulmonares las más comunes. Tumores Malignos del Tórax Siempre se debe tener presente el criterio de precocidad en el diagnóstico si se quiere tener oportunidad de curar un cáncer de pulmón. El tumor más frecuente del tórax es el carcinoma de pulmón, fuertemente vinculado al hábito de fumar. No es posible hablar de síntomas tempranos en esta enfermedad por lo que es razonable el seguimiento clínico de los fumadores y su control con imágenes periódicamente (al menos con radiografías de tórax). Sin embargo si el tumor es pequeño (menor de 3 cm de diámetro y no se documentan lesiones adicionales en el chequeo de metástasis por TAC de tórax con contraste, TAC/RMI de SNC y PET-CT) puede ser curado con cirugía. De modo que en este caso, el tamaño tumoral tiene relación con la posibilidad de cura. Los síntomas frecuentes del carcinoma pulmonar son tos seca irritativa, pero puede ser productiva a predominio mucoso en casos de adenocarcinoma o carcinoma bronquiolo alveolar. También son frecuentes esputo hemoptoico, dolor torácico y disnea. Esta última es muy común e intensa en los casos de adenocarcinoma bronquiolo alveolar y en los casos de linfangitis carcinomatosa, que es una forma de invasión a través de los linfáticos intra pulmonares y suele ser mortal pues lleva al fallo respiratorio agudo. Los tumores que se ubican en el vértice pulmonar derecho pueden producir la lesión del ganglio estrellado que en un comienzo es de estimulación con lagoftalmia , midriasis y exoftalmia conocida como Síndrome de Porfour de Petit y su subsiguiente infiltración y depresión de la función del ganglio con ptosis palpebral, enoftalmia y miosis. (Síndrome de Claude Bernard-Horner). Las adenopatías mediastinales o la misma compresión de la masa tumoral sobre la vena cava superior suelen evolucionar a un síndrome integrado por abotagamiento facial y cervical, rubicundez cutánea, cefalea y congestión venosa secundaria a la obstrucción al flujo que retorna por cava superior; este cuadro se denomina Síndrome de vena cava superior. Tumores del Tubo Digestivo 1. El cáncer de esófago (carcinoma epidermoide o adenocarcinoma) es un tumor que instala progresivamente su síntoma cardinal que es la disfagia. Esta comienza generalmente como disfagia a alimentos sólidos, en un comienzo variable pero termina progresando a disfagia a líquidos y eventualmente afagia. Estas alteraciones dependen totalmente de la restricción progresiva de la luz esofágica, por ende, cuando se instala la disfagia ya se tiene un tumor que ha progresado lo suficiente como para limitar la luz del órgano. La pérdida de peso es un signo que inexorablemente se asocia con la disfagia y es consecuencia de la alteración metabólica que causa la enfermedad. La evolución del carcinoma esofágico lleva a diseminación rápida por vía linfática a ganglios periesofágicos y subdiafragmáticos y metástasis sistémicas siendo las más frecuentes las metástasis pulmonares. 2. El cáncer de estómago (largamente adenocarcinoma) es subrepticio en su desarrollo, comprometiendo de este modo la chance de cura pues suele descubrirse como un tumor avanzado. Dolor abdominal, vómitos, anorexia y pérdida de peso son síntomas frecuentes de enfermedad avanzada. Cuando la lesión se ubica en el antro píloro o en su crecimiento lo involucra, los vómitos son de retención, con alimentos casi sin digerir y se percibe intensa halitosis. Ya que es una enfermedad de comportamiento predominante loco-regional son frecuentes las metástasis en el hígado y la invasión de la cavidad abdominal con ascitis y dolor abdominal. 3. El adenocarcinoma pancreático presenta una localización predominante en la cabeza del órgano infiltrándola y difundiéndose rápidamente a los nervios del plexo pancreático y ganglios linfáticos loco regionales. Esto provoca dolor muy frecuentemente manifiesto en el dorso, en barra, de intensidad creciente y que calma inicialmente con analgésicos no esteroides. mama en mujeres en la década de los 30 años. Estudios poblacionales llevados a cabo por el Instituto Nacional del Cáncer (U.S.A.) sugieren que la obesidad y la dieta rica en grasas podrían tener un rol en la génesis de estos tumores. El signo cardinal es el nódulo de mama, comúnmente asintomático y descubierto en un examen clínico de rutina o mediante senografía de control. Como la vía frecuente de diseminación es la linfática-axilar, las adenopatías palpables en axila unilaterales, deben alertar sobre la posibilidad de un tumor mamario ipsi lateral. Un pequeño porcentaje de tumores mamarios, aquellos de los cuadrantes internos drenan hacia la cadena mamaria interna haciendo inaccesibles al examen físico estos ganglios. De todos los canceres mamarios que metastatizan cerca de un 30 % lo hacen directamente mediante la circulación sanguínea sin pasar por los ganglios axilares. Son frecuentes las metástasis óseas, pulmonares y hepáticas, en forma combinada pero no necesariamente con simultaneidad. Cerca del 10 % de las pacientes pueden presentar metástasis en el sistema nervioso central, aunque este porcentaje puede escalar en las pacientes llamadas triple negativo, al 40 %. Estos cánceres de mama triple negativos se llaman así por la negatividad en el examen inmunohistoquímico de receptores estrogénicos , progesténicos y del oncogen Her 2-Neu ( o C-ERB2). Son tumores más agresivos, afectan a mujeres más jóvenes y si bien suelen tener tasas de respuesta a la quimioterapia similares a otros carcinomas mamarios, las recaídas son más rápidas y frecuentes, con altos porcentajes de metástasis cerebrales. Los exámenes de laboratorio no son específicos pero las metástasis óseas, cuando múltiples pueden acompañarse de anemia, elevación de fosfatasa alcalina e hipercalcemia. Las metástasis hepáticas cuando comprometen volúmenes extensos de parénquima suelen acompañarse de anorexia, mala tolerancia a la ingestión de comida, ictericia y coluria, estas dos últimas ya por insuficiencia funcional hepática. El centellograma óseo total es útil para definir lesiones esqueléticas sospechosas de metástasis. La TAC de tórax y abdomen es indicada para evaluar parénquima pulmonar, hepático, cadenas ganglionares retroperitoneales y mediastinales. La ecografía es útil para diagnóstico diferencial de lesiones sólidas vs. quísticas en hígado y para valorar masas pelvianas que pudieran sugerir carcinomatosis de órganos ginecológicos. Dolor Por Félix E. Sarria Deheza, Pablo Sonzini Astudillo, Jorge F. García Pinna GENERALIDADES El dolor es un síntoma universal, en el sentido de que ningún ser humano trascurre su vida sin experi- mentarlo en múltiples y variadas circunstancias. Referencias al dolor llenan la historia del hombre en la teología, la literatura, la medicina, la filosofía, el arte, etc. Escribieron al respecto los más grandes pensadores como Cicerón, Plinio, Séneca, Petrarca y cuantos más tocaron el tema del hombre. Cicerón afirmaba: “El dolor, si grave, es breve; si largo, es leve”; y también: “Recuerda que a los grandes dolores pone fin la muerte; que los pequeños se interrumpen con frecuentes intervalos de tranquilidad, y que a los sufrimientos medianos sabemos dominarlos”. El dolor es un síntoma esencialmente subjetivo y lleno de connotaciones, y quizá por ello muchas veces es difícil interpretarlo bien. Históricamente, y hasta la actualidad, ha sido y es instrumentado para el martirio y la venganza, el escarmiento, la amenaza o la intimidación. Se hermana en muchos aspectos con la muerte misma y para gran número de creyentes asume un significado de redención. El dolor controla o limita muchas actividades del hombre y lo pone en una realidad que reclama es- fuerzos y sacrificios y lo desafía al heroísmo, la compasión, que es fuente de solidaridad, la resignación, la austeridad frente a los excesos, la prudencia y el orden. ¡Cuánto peligra que el hombre lo considere un simple hecho biológico, idealmente suprimible! La medicina se enraíza en el concepto antropológico y busca la interpretación y el alivio del dolor en una metódica elaboración diagnóstica que posibilite la obtención de la salud y la prolongación de la vida, y que permita así la plenitud individual y social, en bienestar. El tema del dolor ha sido retomado con creciente interés en todos los campos y, a pesar de los pro-gresos realizados, aún quedan por aclarar innumerables aspectos. Inclusive es el tema de la reciente y última carta apostólica del actual Pontífice, “Misión salvífica del dolor”, en uno de cuyos párrafos expresa: “El dolor ajeno invoca sin pausa otro mundo, el del amor humano en los sentimientos y en las obras”. Todo el cerebro primitivo está comprometido en la fisiopatología del dolor. La corteza cerebral, en cambio, es responsable de la localización dolorosa, de las experiencias acumuladas de esa sensación, de las formas de comportamiento frente a las mismas, y por lo tanto de la particular subjetividad en circunstancias distintas. De aquí dependen las diferentes manifestaciones o interpretaciones del síntoma que analizamos en situaciones especiales, como pueden ser la demencia, la hipnosis, el debilitamiento orgánico general, el grado cultural, el estilo de vida, la ocupación u oficio, el combate o la competencia deportiva, el sentimiento religioso particular, etc. El dolor enfermedad sólo es posible en los organismos porque poseen diferentes receptores, vías y centros nerviosos adscriptos. Es la forma en que la enfermedad se revela muchas veces a la conciencia, pero no define precisamente, en forma categórica, su origen, gravedad y otras relaciones. De allí la importancia del prolijo examen que el médico efectúe, especialmente el interrogatorio, frente a un síntoma cargado de tanta subjetividad. Dolor agudo y crónico. En cualquier localización que se considere, el dolor puede ser agudo o crónico. El primero es de aparición reciente y abrupta, con tendencia a alcanzar pronto su máxima intensidad. El segundo, por el contrario, se origina en circunstancias imprecisas, más o menos alejadas o como resabio de un dolor agudo previo, con oscilaciones en su rigor y sin alcanzar los niveles del anterior. El dolor agudo se comporta como una señal de alarma protectora. El crónico es habitualmente un síntoma integrante de un cuadro más complejo que configura una enfermedad determinada. Los dolores crónicos despiertan temores e ideas obsesivas, los cuales provocan manifestaciones de ansiedad y depresión en un trasfondo de sufrimiento prolongado. Un dolor agudo puede evidentemente transformarse en crónico, y viceversa, un dolor crónico presentará a veces reagudizaciones. Dolor superficial y dolor profundo. El dolor superficial se localiza en la piel y estructuras inmediatas. Frecuentemente es provocado por noxas físicas o mecánicas como el calor o el frío, cortaduras, erosiones, etc. Ocurre también en enfermedades neurodérmicas como el herpes zóster o en otras enfermedades neurológicas centrales (síndrome talámico), o de las vías de conducción, en las cuales se produce una variante del dolor superficial que se denomina hiperestesia o hiperalgesia, y que significa la percepción dolorosa de estímulos que habitualmente no son capaces de originar esa sensación. Esto se debe a la disminución del umbral del dolor en esas enfermedades centrales y de vías nerviosas. Se han descripto dos clases de dolor superficial según sus características, y en general se denominan punzante el uno, urente el otro. El primero es agudo, intenso, corto y por la tanto rápido; se localiza en el lugar y coincide exactamente en el tiempo respecto del estímulo de agresión que lo origina; informa ágilmente sobre el sitio y el momento y es útil en la reacción de defensa. El segundo o urente es más difuso, lento y sigue al anterior con cierto retardo; ha sido vinculado con otras parestesias como el ardor, el prurito, el hormigueo, etc. El componente de ambos dolores superficiales ha sido denominado “reacción doble de Lewis”. El dolor profundo, a su vez, es somático cuando se origina en músculos, nervios, huesos y articulaciones, o en las paredes de las cavidades corporales. Puede ser, localizado, pero en general es más bien difuso, impreciso y con tendencia a prolongarse en el tiempo. Algunos lo describen como un peso o presión mortificante. El dolor profundo somático con frecuencia inhabilita para la actividad normal, y los movimientos y actitudes adquieren modalidades características que ayudan al diagnóstico. El dolor profundo es visceral cuando procede de los órganos internos, los cuales, por congestión, edema o inflamación, se vuelven muy sensibles frente a estímulos tales como la tracción, la distensión, la anoxia, la isquemia, etc. Muy frecuentemente se acompaña de reacciones neurovegetativas generales como sudoración, náuseas, vómitos, hipotensión, empalidecimiento, etc. En ocasiones es poco característico y ofrece, por lo tanto, dificultades para el diagnóstico; en otros casos, en cambio adopta modalidades muy definidas con respecto a su intensidad, irradiación, signos concomitantes, etc., que llevan de la mano al diagnóstico. A veces se repite en forma idéntica en sucesivos episodios y en estos casos es muy bien reconocido por el paciente. Frecuentemente el dolor visceral se asocia con el somático, ya que provoca contrae turas musculares o se irradia metaméricamente, constituyendo lo que se denomina dolor referido. De la misma manera se asocia a dolores superficiales de sectores cutáneos vinculados con los segmentos medulares que reciben fibras nerviosas aferentes de la víscera en cuestión Dolor orgánico y dolor psicógeno. Corresponde, por último, diferenciar lo que es el doler orgánico en contraposición al dolor psicógeno. En el primero se incluyen todos los que acabamos de describir, en los cuales generalmente es posible identificar y diagnosticar la causa real productora del síntoma en coincidencia con el cuadro general del paciente. En el dolor psicógeno no se encuentra la causa buscada y sí, en cambio, se evidencian características especiales en la personalidad del enfermo. Muchas veces la definición es difícil y la observación debe prolongarse antes de concluir en el co-rrecto diagnóstico. Hay que aceptar, de todos modos, que en el dolor orgánico hay un componente psíquico importante y también que, sin ser psicógenos, hay dolores pasajeros, fugaces, producidos por causas banales como un mal movimiento, retortijones intestinales por flatulencia, un calambre muscular, etc., que tampoco configuran propiamente enfermedad y que todos los individuos experimentan casi a diario. Anatomía y fisiología del dolor directamente al tálamo formando parte del haz espinotalámico lateral, caracterizado por la conducción de sensaciones dolorosas rápidas, temperatura y tacto (fig. 5-1). Las fibras C, luego de penetrar la raíz posterior, pueden elegir diferentes caminos: a) Hacer sinapsis en la zona marginal de Lissauer, ascendiendo al cerebro por una serie de cone-xiones cortas que configuran el haz de Lissauer. b) Abordar la sustancia gelatinosa de Rolando, y hacer sinapsis en esta área con cadenas de neuronas provenientes de la sustancia gris y blanca de la región medular anterolateral Estos dos haces descriptos configuran el sistema ascendente multisináptico (SAM), que asciende len- tamente originando un tipo de dolor más sordo y persistente, Las fibras que trasmiten la estimulación dolorosa de la cabeza son conducidas por el quinto par o nervio trigémino, que se origina en sus ramas maxilar superior, maxilar inferior y oftálmica, las cuales se unen a las neuronas del haz de Lissauer y de la sustancia gelatinosa de Rolando a la altura del núcleo espinal del trigémino. De allí, otras neuronas llevan el mensaje al tálamo a través de las vías conocidas o penetran en la sustancia gris central pasando a la formación reticular del tronco cerebral y conectándose ampliamente con el tálamo, el hipotálamo, la corteza cerebral y los ganglios de la base (fig. 5-2). Además, el oído, la faringe, la laringe y los senos paranasales hacen llegar al neuroeje sus sensaciones dolorosas por medio de los pares craneales IX y X (glosofaríngeo y neumogástrico). A nivel mesencefálico, tanto los haces espinotalámicos como el V par atraviesan la protuberancia y los pedúnculos como parte del lemnisco externo o lateral, terminando en el tálamo, en el complejo nuclear ventrobasal. En este camino se emiten muchas colaterales que se desprenden de los haces para pasar a la sustancia reticular del tronco, cuyas neuronas se unen a las fibras del SAM formando un centro de sustancia gris difusa que conecta con todas las áreas de la corteza, pudiendo generar diferentes respuestas a los estímulos sensitivos, incluidas la activación del sistema nervioso vegetativo y reacciones emocionales. En lo que concierne al tálamo, se debe distinguir el paleotálamo del neotálamo. El complejo ven-trobasal, que pertenece al neotálamo y recibe fibras de conducción rápida, guarda relación directa con puntos diferentes del cuerpo emitiendo fibras que irradian a las áreas sensitivas primarias de la corteza, las cuales tienen una disposición topográfica que refleja la del tálamo. Por otro lado, las neuronas del SAM que terminan en el paleotálamo, más antiguo, no tienen relación con puntos específicos de la economía, pero sí con el resto del tálamo, por lo que reciben información de todas partes. El paleotálamo conecta ampliamente con la corteza; con el sistema límbico, que tiene que ver con la memoria y la emoción; y con los ganglios de la base, en relación con el control del movimiento. En condiciones normales, se postula la existencia de una acción inhibidora del neotálamo sobre el paleotálamo. No existe antagonismo entre tálamo y corteza; por el contrario, ambos actúan complementándose. La estimulación cortical directa no induce dolor, aunque permite localizar el lugar preciso de daño o estímulo, haciendo posible la intervención de la memoria y la emoción, esta última en relación con el sistema límbico. Las áreas corticales relacionadas con el dolor se conocen como: a) Área sensitiva 1, localizada en la circunvolución parietal ascendente o retrorrolándica, que es el sector más altamente diferenciado. b) Área sensitiva 2, localizada en el labio superior de la cisura de Silvio, conformando un sistema más grosero. Ambas áreas sensitivas reciben la proyección de aferencias viscerales y somáticas. Cada región del cuerpo está representada en la corteza homolateral en forma reducida, y en la contralateral de manera más extensa. El sistema nervioso autónomo se relaciona además con el dolor, y esa relación se verifica como sigue: a) De estructuras viscerales y no viscerales provienen fibras aferentes que llegan al ganglio de la raíz posterior, y de allí al asta posterior de la médula, donde hacen sinapsis con neuronas de conexión y donde se manifiesta una interacción entre neuronas somáticas y autónomas. b) Las neuronas de conexión pueden ascender a centros vegetativos de la formación reticular del tronco y del hipotálamo, o volver a la periferia activando neuronas y generando el arco reflejo vegetativo. c) Las vías toman caminos similares al SAM. d) En la formación reticular hay áreas simpáticas y parasimpáticas. e) Del hipotálamo, el área anterior es parasimpática y la posterior simpática. El hipotálamo conecta con los núcleos anteriores y mediales del tálamo, con la corteza y con el sistema límbico, permitiendo así la integración de la calidad, el significado y la localización de los estímulos, dotándolos de carga emocional y haciendo participar a la memoria. Control de entrada (gate control). Los impulsos que llegan por las fibras gruesas A delta son, en un primer momento, activadores de las células T o neuronas del asta posterior o segunda neurona, cuyo cilindroeje formará el haz espinotalámico. Las pequeñas neuronas de la sustancia gelatinosa ejercerían constantemente una acción inhibidora sobre las células T mientras que las fibras gruesas aferentes activarían estas neuronas, potenciando así tal inhibición. En tanto que las fibras finas ejercerían a su vez una acción inhibidora sobre las propias células inhibidoras, de lo que resultaría una inhibición de la inhibición, conocida como “facilitación”. Además, los impulsos trasmitidos por estas fibras delgadas C son excitadores directos de las células T. Los estímulos que llegan permanentemente a los cuernos posteriores por ambos grupos de fibras, abren y cierran la entrada de acuerdo con el tipo de estimulación, su intensidad y su frecuencia. Durante una estimulación sostenida, la mayor adaptación o la reducción progresiva de la respuesta de las fibras gruesas, permite el predominio de las fibras delgadas que abren la entrada al impulso desde las células T hacia los centros, y a su vez, desde los centros, descienden fibras que pueden cerrar la entrada bloqueando los impulsos a ese nivel. Esto permite explicar la inhibición del dolor de origen central en el caso de gran excitación psíquica. Con esta teoría se explican algunos fenómenos dolorosos como los de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, en donde se ha demostrado una degeneración selectiva de las fibras gruesas, que suprime la acción inhibitoria de estas y mantiene entonces abierta la entrada a todo tipo de impulsos, dando origen al dolor espontáneo e intenso, típico de dichas patologías. Los impulsos que siguen los cordones posteriores son trasmitidos tan rápidamente que pueden no sólo preparar a las neuronas corticales para la llegada de los estímulos, sino también, por intermedio de fibras corticoespinales, influir sobre las neuronas intercalares, activadoras e inhibidoras, antes que las células T entren en actividad. Así, actividades mentales diversas provocan impulsos descendentes que obran sobre: todo el neuroeje y dificultan o facilitan la trasmisión de los impulsos dolorosos al cerrar o abrir la entrada de los mismos. Esto se conoce además como teoría de la grilla (fig. 5-3). Moduladores. Las fibras A delta y C tienen como neurotransmisor la sustancia P, que se encuentra en concentraciones importantes en las astas posteriores de la médula Es sintetizada por las células ganglionares y trasportada a los terminales axónicos intraespinal es por medio del “flujo axonal” La liberación de estas sustancias por parte de la primera neurona se encuentra modulada por la acción de interneuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando, las que liberan encefalinas con capacidad de bloquear la liberación de sustancia P en dicho sitio. Las encefalinas son dos pentapéptidos que difieren solamente en el aminoácido terminal. Se en-cuentran en alta concentración en el asta posterior de la médula, el núcleo del trigémino, y en áreas sensitivas del cerebro. La única función conocida de estos péptidos opioides sería la de inhibir la libe-ración de sustancia P, uniéndose a receptores morfínicos de la membrana presináptica de la primera neurona de la vía del dolor. Otras sustancias morfinomiméticas son las endorfinas, alfa, beta y gamma. Tienen una acción analgésica mayor que las encefalinas y de más duración. La beta endorfina se encuentra muy concentrada en los lóbulos anterior y medio de la hipófisis, en terminaciones nerviosas del hipotálamo, y parece que tiene una acción más amplia que la de las encefalinas. Se las ha encontrado elevadas en el líquido cefalorraquídeo de pacientes esquizofrénicos, inhiben el peristaltismo gastrointestinal, alteran la frecuencia cardíaca, y producen depresión respiratoria, libe-ración de prolactina y catatonía. También se ha aislado otra sustancia, la anodinina, químicamente diferente a los opiáceos endógenos, con acción analgésica más prolongada, que actúa también interfiriendo los receptores opiáceos. Es probable que todas estas sustancias jueguen un rol de modulación importante en los mecanismos inhibitorios descendentes, ya que se ha demostrado que estos mecanismos son activados por la morfina e inhibidos por la naloxona. Inervación sensitiva segmentaria. Para una orientación rápida en lo que concierne a la distribución radicular de los dermatomas, hay que recordar fundamentalmente lo siguiente: La cara y la porción anterior del cráneo están inervadas por el trigémino; la nuca por el segundo par cervical; el cuello por el tercero; los hombros por los pares cervicales cuarto y quinto; el dedo pulgar y el borde radial del antebrazo por el sexto par cervical; el borde cubital del antebrazo y el meñique por el primer par dorsal; el pezón por el quinto dorsal; el ombligo por el décimo; la ingle por el primero lumbar; las áreas genitosacras por los pares sacros terceros, cuarto y quinto. Las vísceras intratorácicas se inervan por los pares dorsales primero a cuarto, en tanto que los pares sexto a octavo inervan los órganos intraabdominales superiores (fig. 5-4, A y B). CEFALEA un hecho presente en el momento de la consulta o que ya ha pasado hace más o menos tiempo, pero que ha dejado una inquietud por su importancia o por su reiteración. Por lo tanto, el interrogatorio se esmera en requerir datos de “cómo es” o “cómo fue” el malestar experimentado. Para esto es útil investigar los siguientes parámetros:  Antigüedad  Continuidad o periodicidad  Relaciones de tiempo  Frecuencia  Duración  Intensidad  Localización  Edad y Sexo  Síntomas concomitantes  Antecedentes mórbidos  Antecedentes familiares Antigüedad. Si el síntoma es nuevo no podemos prejuzgar cómo se comportará en el futuro, pero nos obliga a ser cautelosos en su apreciación. Si por el contrario es de toda la vida, o de varios años, o de más de un año al menos, y ha conservado en general sus características, es posible que no revista gravedad y que probablemente se trate de una forma de jaqueca o de cefalea tensional. Continuidad o periodicidad. La aparición del dolor en forma episódica repetida y a intervalos variables, pero que a veces se hacen llamativamente regulares, es característica de las cefaleas crónicas del tipo de las jaquecas y de las tensionales. Lo opuesto de esta característica es la continuidad y en ésta se encuadran la mayor parte de los casos lesiónales, algunos de ellos, por lo tanto, graves; pero también pueden ser funcionales, preferentemente ligados a las personalidades psicopáticas descritas. Por último, hay cuadros aislados, que se presentan ocasionalmente, alguna que otra vez en la vida, como es la cefalea o jaqueca histamínica o síndrome de Horton. Relaciones de tiempo. Existen vinculaciones horarias en los distintos tipos de cefalea. La que comienza en las primeras horas de la mañana y va atenuándose al atardecer es propia de la jaqueca o de la hipertensión arterial. El dolor que despierta al paciente en la noche después de las primeras horas de sueño, es característico del síndrome de Horton. La cefalea que comienza en la mañana después de varias horas de actividad, es la forma en que suelen presentarse los tumores de cerebro. Por supuesto que éstos son raros y que hay muchas circunstancias banales que adoptan también esa modalidad. La cefalea que aparece al final de la jomada de trabajo, suele ocurrir en las ocasionadas por contractura muscular y en las que obedecen a afecciones oculares. Las de procesos de cavidades paranasales se alivian al levantarse por la mañana, y luego el dolor se intensifica. En lo que respecta a los días de la semana se ha relatado repetidamente que hay cefaleas que sistemáticamente se producen en los días de descanso (sábados y domingos) o al comienzo de las vacaciones. Esto ocurre en numerosos casos de jaqueca y es desencadenado por la relajación nerviosa que se produce al desentenderse de las ocupaciones y preocupaciones habituales. Frecuencia. Desde el punto de vista del interrogatorio, será necesario preguntar si ya fue experi-mentado muchas veces, o varias veces, o si se trata del único y primer episodio. De más está decir que en un paciente con cefalea habitual puede producirse un hecho nuevo, con características distintas, que lo encasille en una noxa diferente de la anterior Las jaquecas y las cefaleas tensionales se presentan regularmente en forma diaria, semanal o mensual. Duración. En el diagnóstico de la cefalea la duración es especialmente importante en el caso de la jaqueca típica, la cual dura desde unas horas hasta uno o dos días; también en la jaqueca agrupada, en la cual se manifiesta pocas horas. En los demás casos se mantiene mientras la causa está vigente y por lo tanto no ayuda demasiado a diferenciarlas. La jaqueca misma se prolonga a veces en una especie de mal jaquecoso. Intensidad. Hay cefaleas muy intensas que, si están presentes en el momento del interrogatorio, se evidencian más por la expresión y actitud del enfermo que por su descripción. Si ya ha pasado, el solo recuerdo del síntoma y su relato, molestan al paciente. La intensidad de la cefalea no es, en general, un elemento de juicio para calificar la gravedad de la causa que la provoca. La excepción la constituye la más intensa de todas, que corresponde a la ruptura de un aneurisma intracraneal. Es muy abrupta en su comienzo y se mantiene en forma continuada hasta la resolución del proceso. Olías muy intensas, pero de comienzo más gradual, son las que acompañan a la meningitis, a la fiebre elevada y a muchas crisis de jaqueca típica y de jaqueca agrupada. Los síntomas que completan el cuadro clínico ayudan a definir el diagnóstico. Las otras cefaleas son de intensidad mediana, de forma que no permiten caracterizarlas. Esto ocurre inclusive en los tumores, los cuales sólo en circunstancias especiales adquieren una mayor expresión dolorosa, como cuando se agrandan apreciablemente o se complican con hemorragia intratumoral, o en su fase terminal, en la que suele ocurrir una cefalea paroxística que dura desde pocos segundos hasta treinta minutos, de carácter insoportable y que presagia el coma o la muerte. Localización. En el interrogatorio es muy importante poder precisar la ubicación predominante del dolor. Ninguna de ellas es patognomónica de una determinada enfermedad, pero es un dato muy orientador. Es muy frecuente la cefalea de media cabeza, una vez de un lado y otras del opuesto (suelen predominar los episodios derechos), casi siempre con tendencia a ser anteriores, temporales, frontales y retro o supraorbitarios. Este tipo de cefalea ha sido denominado, por esa característica unilateral, como hemicránea o migraña. Esa misma cefalea en ocasiones se hace bilateral y termina con un componente occipital, por contractura agregada de los músculos correspondientes. Este cuadro es el de la jaqueca vascular típica. Hay dolores unilaterales fijos en el mismo lado, los cuales, a pesar de sugerir jaqueca, obedecen a procesos de otra naturaleza, por ejemplo, tumorales. Las cefaleas frontales pueden deberse a enfermedades benignas como las sinusitis o los procesos oculares, o ser una manifestación tardía de tumores supratentoriaíes. Los dolores frontooccipitales ocurren en la hipertensión arterial o en procesos febriles toxiinfecciosos; en el primer caso son más importantes a la mañana y se atenúan por la tarde, eximiendo la inversa en el segundo caso. Dolores occipitales persistentes y moderados pueden existir por otras causas, como ser la afectación de las dos primeras vértebras cervicales. También corresponden a esa localización los dolores provocados por tumores infratentoriaies de fosa posterior en una fase tardía El dolor retroauricular suele obedecer a procesos inflamatorios del oído, con o sin participación mastoidea; también son expresión de tumores del ángulo pontocerebeloso y del neurinoma del acústico; en el primer caso es tardío, en el segundo precoz. Por lo que vemos, la localización del dolor muchas veces es evidencia de procesos alejados del sitio en que se manifiesta En otras circunstancias coincide con la proximidad de la lesión, como ocurre en la hemorragia subaracnoidea, en traumatismos, en algunos tumores, o en la arteritis de la arteria temporal. Han sido citadas cefaleas tan alejadas de su causa aparente, como son las que acompañan a la distensión de la vejiga o del recto. Edad y sexo. Es conocido el hecho de que las jaquecas tienden a atenuarse y a desaparecer con el avance de los años. Las cefaleas que aparecen y se incrementan con la edad en la quinta o sexta década, se deben a hipertensión arterial, a afecciones cerebrovasculares oclusivas y a la arteritis de la temporal. En lo que respecta al sexo, se ha señalado la frecuencia de las cefaleas vasculares en coincidencia con el período menstrual y su atenuación durante el embarazo y después de la menopausia. La jaqueca histamínica o síndrome de Horton ocurre con una frecuencia cuatro veces mayor en el hombre qué en la mujer,Sintonías concomitantes. Serán enumerados al final de esta sección cuando se describan sumariamente las distintas entidades clínicas en las cuales la cefalea interviene habitualmente como síntoma fundamental o importante. Antecedentes mórbidos. Como en toda historia clínica, deben ser analizados los padecimientos pa-sados, más aún si tienen vigencia en el presente, especialmente los que se refieren a enfermedades neurológicas, vasculares, infecciosas, alérgicas o tóxicas (alcohol, tabaco). Las afecciones oftalmológicas, bucodentales y otorrinolaringológicas provocan cefalea con marcada frecuencia. Antecedentes familiares. Dada la incidencia del síntoma y la cantidad de afecciones que lo producen es muy difícil que el paciente ignore referencias sobre alguno de los tipos de cefalea en los antecesores, colaterales o descendientes. Sin embargo, es en la jaqueca típica en la cual el recuerdo familiar se evoca fácilmente y con características definidas. La hipertensión arterial es un hecho orientador en los antecedentes. Resumen de las patologías más corrientes en las cuales la cefalea es predominante. No corresponde a los objetivos de esta obra enunciar una clasificación detallista como sería la del Comité para la Clarificación de los Dolores de Cabeza del Instituto Nacional de Neurología y Ceguera de los Estados Unidos de América. Además, y con distintos criterios, son muchas las que se han propuesto. De todas ellas extractamos las que a nuestro parecer y experiencia engloban la mayoría de las cefaleas que se ven en la práctica médica. Siguiendo este criterio, y vinculándolo al mecanismo de producción predominante, nos ocupamos de: 1. Cefaleas vasculares jaquecosas a. Jaqueca típica b. Jaqueca común o atípica c. Jaqueca histamínica o agrupada o síndrome de Horton d. Jaqueca de la arteria basilar e. Jaqueca oftalmopléjica f. Jaqueca hemipiéjica g. Jaqueca abdominal 2. Cefaleas vasculares no jaquecosas a. Hipertensión arterial b. Fiebre c. Cefalea por alcoholismo, tóxicos o drogas d. Cefalea por hipoxia, de las alturas e. Cefalea en las vasculopatías cerebrovasculares oclusivas f. Cefalea en la arteritis de la temporal 3. Cefalea por tensión o contractura muscular 4. Cefalea combinada, vascular y por contractura muscular 5. Cefalea por procesos intracraneales a. Cefalea por irritación meníngea b. Cefalea por hemorragias intracraneanas c. Cefalea en los procesos expansivos tumorales o quísticos intracraneales d. Cefalea en los abscesos cerebrales 6. Cefalea por enfermedades oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentarias y de columna cervical 7. Cefalea en las neuralgias craneanas. En general, todas las otras cefaleas se encuadran en alguna de las enunciadas y por iguales mecanismos. 1. Cefaleas vasculares jaquecosas a) Jaqueca típica. Ratificando lo que ya hemos mencionado, en esta afección adquieren gran im-portancia los factores hereditarios y las modalidades temperamentales de tipo perfeccionista o esquizoide. En su fisiopatología, la acción sobre ciertas zonas vasculares circunscritas del cerebro se atribuye a sustancias como la serotonina, que se produce a distintos niveles, principalmente en las células del sistema cromafín de la mucosa intestinal o de los riñones, y luego es trasportada por las plaquetas y metabolizada con la intervención de la enzima monoaminooxidasa. Otros polipéptidos como la neuroquinina actuarían in situ, por su acción vasomotora. Lo mismo puede decirse de la noradrenalina y de las prostaglandinas. En resumen, aún existen muchas dudas sobre el verdadero origen de las crisis jaquecosas. Parece probado, en cambio, que este proceso recurrente se inicia con vasoconstricción en territorios de la carótida interna, a lo cual obedecen los síntomas premonitorios; que esto es seguido de vasodilatación, la cual corresponde fre-cuentemente a ramas de la arteria carótida externa, unas veces de un lado pero también del lado opuesto, y es en esta fase en la que se instala la cefalea con toda su intensidad; y que por último se produce infiltración edematosa de la pared vascular y de su vecindad, lo cual explica las manifestaciones residuales que se prolongan a veces hasta por varios días. Se trata entonces de una disfunción vascular craneal, en la cual los mismos mecanismos son provocados por distintas circunstancias a veces hasta varios días o semanas y se repite según los estados anímicos. Si se consigue promover la relajación, el alivio es llamativo. 4. Cefalea combinada vascular y por contractura muscular El tipo que se acaba de describir puede alternarse con episodios de jaqueca, Además, en esta última hay un componente agregado de contractura muscular. 5. Cefalea por procesos intracraneales a) Cefalea por irritación meníngea. Ya se ha analizado la sensibilidad dolorosa de las meninges y los mecanismos y las vías del dolor. La cefalea en estos casos es precedida por síntomas que son comunes a los pródromos de las enfermedades infecciosas. El comienzo de la cefalea es gradual y adquiere luego gran intensidad, acompañándose de fiebre, fotofobia y rigidez de nuca Son muchos los agentes virósicos y bacterianos que la producen. Las meninges también pueden irritarse en ciertos procedimientos diagnósticos como la neumoencefalografía o la mielografía. Se exacerba el dolor con la tos, la risa o el estornudo. Dos signos clásicos de exploración son el de Brudzinsky (flexionar la cabeza sobre el esternón), y el de Kernig (extender la pierna, teniendo el muslo flexionado sobre el abdomen). b) Cefalea por hemorragias intracraneanas. La más intensa y dramática es la hemorragia subaracnoidea ocasionada por ruptura de aneurismas arteriales. Se produce en forma rápida y comienza a veces siendo unilateral, para luego generalizarse. Se acompaña de fotofobia, rigidez de nuca, signo de Kernig y en algunos casos se instala pérdida de conciencia. Otras veces, según la localización, se agrega afasia, monoparesia, hemiparesias, convulsiones, parálisis simples o combinadas de los pares craneales tercero, cuarto, quinto y sexto. La midriasis paralítica denuncia la ubicación del aneurisma en la arteria comunicante posterior. La formación de una fístula carotídeo-cavemosa, por ruptura de un aneurisma de la carótida interna, puede originar un exoftalmos pulsátil con soplo sobre el ojo. La punción raquídea es un método de diagnóstico fundamental para poner en evidencia la hemorragia. Los traumatismos de cráneo son la causa de los hematomas extradurales. La ruptura de la arteria meníngea media es el origen habitual, formando un hematoma que comprime y desplaza al cerebro con graves consecuencias, como es la hernia del lóbulo temporal por el hiato tentorial. Comienza con cefalea intensa y progresiva. Son los casos en que, luego del “intervalo lúcido”, se puede presentar somnolencia y ulterior pérdida del conocimiento. Suele aparecer midriasis del mismo lado. Los hematomas subdurales también son generalmente de causa traumática. Son menos aparatosos que el extradural, su progresión es lenta y se originan más bien en rupturas venosas. Pueden complicarse como lo hacen los extradurales. Las hemorragias intracerebrales espontáneas de los hipertensos comienzan generalmente en forma repentina, con intensa cefalea, cuya localización suele ser occipital para después generalizarse. En la evolución y según el sitio del cerebro afectado, se produce afasia, parálisis, alteración de la conciencia, cambios respiratorios, fiebre, con extrema gravedad del paciente. c) Cefalea en los procesos expansivos inmorales o quísticos intracraneales. Ya se ha dicho que la cefalea, en estos procesos suele ser un síntoma tardío y no el más significativo. Sin embargo, es frecuente que las personas que sufren cefaleas tengan la idea obsesiva de esta patología hasta que el médico logra convencerlos de lo contrario. Más frecuente en esos casos suelen ser el deterioro psíquico, los signos focales como convulsiones, parálisis o paresias circunscritas, manifestaciones oculares, etc. En algunas localizaciones, sin embargo, o cuando crecen exageradamente, o infiltran estructuras sensibles, o se complican con afectación vascular o hemorragia intratumoral, adquieren sí una intensidad relevante y mo- dalidades que los pueden hacer confundir con otras cefaleas. En general podemos decir que el dolor coincide con la ubicación del proceso que lo causa, pero en otros casos adquiere características especiales como en los siguientes ejemplos: los tumores de fosa posterior duelen en zona occipital y cuello y es posible que produzcan fenómenos visuales y vómitos; las formaciones supratentoriales localizan la cefalea en la región frontal; los tumores hipofisarios duelen en las regiones frontotemporai y retroorbitarias y se acompañan de alteraciones atribuibles al compromiso del nervio óptico con deterioro del campo visual y otros; los tumores del tercer ventrículo producen, con los cambios de posición, cefaleas súbitas por mecanismos de válvula en esos movimientos, etc. d) Cefalea en los abscesos cerebrales. Es habitualmente precoz y similar en muchos aspectos a la sintomatología provocada por los otros procesos expansivos. Se acompaña de los elementos del cuadro infeccioso, entre ellos la fiebre. 6. Cefaleas por enfermedades oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentarias y de columna cervical a) Cefalea en oftalmología. Son múltiples las causas que la provocan y es bien conocida por los médicos la necesidad de un exhaustivo examen ocular en pacientes con cefalea. El dolor, si bien, prepondera en los ojos, sus envolturas y órbitas, se difunde a la región frontal y también se generaliza. Es un órgano con abundantes receptores que siguen la vía de la rama oftálmica del trigémino. Las en-fermedades que lo producen son: los vicios de refracción que se acompañan de fatiga de los músculos del ojo (astenopía), como se ve en primer lugar en el astigmatismo; los procesos inflamatorios de las diversas estructuras del órgano; tumores del ojo, y el aumento de la presión infraocular principalmente en el glaucoma agudo. En algunos casos tienen mucha similitud con las crisis de la jaqueca. b) Cefalea en procesos otorrinolaringológicos. La inervación del oído, de las fosas nasales y de los senos paranasales, es sumamente rica y constituye múltiples vías del dolor. Depende de ramas del trigémino, el facial, el glosofaríngeo, el neumogástrico y los nervios cervicales superiores. El dolor obedece, en la mayoría de los casos, a procesos agudos fácilmente identificables por la localización directa en los órganos afectados. En el oído suelen ser muy intensos y se irradian a zonas vecinas o se generalizan. Es importante considerar la otalgia referida cuando no se demuestra la lesión local. En esos casos proviene de diversos orígenes como pueden ser afecciones dentarias, sinusales, artropatías temporomaxilares, ulceraciones laringofaríngeas, tiroiditis, etc., las cuales deben ser cuidadosamente investigadas, principalmente cuando el dolor es más crónico y progresivo. En lo que respecta a los procesos sinusales, es más frecuente el dolor en los casos agudos y se localiza coincidentemente con el seno afectado. Es raro en las sinusitis crónicas, salvo en la etmoidal o esfenoidal, en las cuales su ubicación es retroorbitaria, a veces pulsátil, y se presta a confusión con jaquecas. El dolor nasal también obedece a los procesos inflamatorios agudos y coincide habitualmente con el sinusal. c) Cefalea en afecciones de la columna cervical. Este aspecto ha sido objeto de opiniones tan dispares como la de aquellos que atribuyen gran parte de las cefaleas a problemas de columna y la de otros que lo niegan en absoluto. Es común que los síntomas traspongan los limites anatómicos del cuello, en base a la prolongación de las raíces sensitivas hacia el cráneo por intermedio del nervio sub-occipital de Arnold, derivado del segundo par cervical, el cual se distribuye en la mitad posterior de la cabeza, y de la raíz sensitiva del primer par cervical, puesta en duda por algunos, pero que hoy se sabe que se distribuye por la región frontal y anterior del cráneo. Los procesos que estimulan el dolor responden a lesiones inflamatorias o degenerativas de las estructuras vertebroilgamentosas o discales, con su repercusión muscular o n euro lógica. Es más difícil explicarlos por enfermedades de las arterias vertebrales. Se localizan en la región occipital, aparecen ya por la mañana, no son muy intensas y se agravan por movimientos forzados del cuello, la tos, el estornudo o la deglución. Suelen aparecer ruidos de roce en los giros de cabeza. Habitualmente son bilaterales y cuando son unilaterales hay que esmerarse en descartar lesiones orgánicas más significativas. 7. Cefalea en las neuralgias craneales Son varios los cuadros descritos según sean los nervios involucrados y se trate de uno solo o de alguna de sus ramas, o se combinen varios simultáneamente. Tienen de común el ser muchas veces idiopáticos o también virósicos, en ocasiones con manifestaciones herpéticas. La más característica de estas neuralgias es la del trigémino, también llamada “tic douloureux”, en razón de las muecas y gestos expresivos que el dolor arranca al paciente. Otras características sobresa-lientes son la de presentarse por crisis breves y repetidas con duración de uno hasta sesenta minutos, aparecer abruptamente, iniciarse por estimulación preferente de ciertas zonas denominadas “puntos gatillos”. Los enfermos, personas mayores de 50 años de edad, se defienden y previenen de efectuar cualquier movimiento que desencadene el dolor, como puede ser la masticación o el solo hecho de hablar. Las vías afectadas son las ramas segunda y tercera del trigémino. El dolor se extiende como una corriente desde el ala de la nariz por las mandíbulas hasta la oreja. Entre una crisis y otra el malestar desaparece. La neuralgia del glosafaríngeo, con características parecidas, toma las amígdalas, fauces, raíz de la lengua y hasta el oído. La del ganglio geniculado puede acompañarse de parálisis facial y de herpes zoster en la oreja, denominándose entonces síndrome de Ramsav Hunt. Otras neuralgias pueden corresponder a ramas del neumogástrico como la laríngea superior, o del nervio vidiano, o de los nervios petrosos Métodos auxiliares del diagnóstico Una vez cumplida la etapa semiológica frente al enfermo, en base al interrogatorio y al examen, con el aporte de los especialistas como se ha venido anotando, es necesario recurrir, cuando el caso lo aconseje, a los controles de laboratorio, entre los cuales es de suma importancia en algún momento la punción lumbar para observación del líquido cefalorraquídeo. Si se debe sugerir un ordenamiento ulterior se comenzará por la electroencefalografía, que aporta elementos fundamentales de caracterización diagnóstica y localización lesional. La radiografía simple de cráneo ilustra sobre alteraciones osteolíticas u osteoblástícas, o deformidades óseas como sería el ejemplo de la silla turca. La arteriografía cerebral es sumamente demostrativa en cuanto a desplazamientos provocados por procesos que ocupan lugar o anomalías vasculares como los aneurismas arteriales o los arteriovenosos; también detecta obstrucciones totales o parciales. La tomografía axial computada es un método de gran precisión en la determinación lesional. La neumoencefalografía, que tiene sus indicaciones, es sin embargo menos utilizada en la actualidad por el avance de las anteriores. El centelleo radioisotópico aporta elementos que se multiplican en exámenes combinados con la tomografía axial. Otras técnicas no invasivas, como la ultrasonografía por efecto Doppler, brindan información acerca de la circulación arterial cefálica. DOLOR TORACICO La identificación de la naturaleza y significación de un dolor localizado en el tórax es un problema diagnóstico muy frecuente, debiendo el médico distinguir aquellos que son triviales de los que revisten gravedad. Se puede decir que los dolores que se originan por afectación de los componentes de la pared torácica generalmente son de buen pronóstico, y en estos casos el dolor se manifiesta como síntoma aislado. Por el contrario, los generados por compromiso visceral suelen ser de mayor gravedad, y se presentan frecuentemente acompañados de otras manifestaciones locales y generales. Breve reseña anatómica. La jaula torácica posee en su interior los pulmones, que se hallan envueltos por las pleuras y separados entre sí por el mediastino, el cual es un tabique grueso que comprende las demás vísceras torácicas. Se extiende desde el esternón hasta el raquis, y desde la base del cuello hasta el diafragma; de manera arbitraria se divide en cuatro espacios a saber: mediastino superior, anterior, medio y posterior. El mediastino superior está limitado hacia abajo por un plano perpendicular al ángulo esternal y al borde inferior de la cuarta vértebra dorsal; aloja en su interior la porción superior del timo, los troncos venoso braquiocefálicos, la vena cava superior, el cayado aórtico, y sus tres ramas principales, la tráquea, el esófago, el nervio frénico, los nervios vagos con la rama recurrente izquierda, los nervios cardíacos y el conducto torácico. El mediastino anterior posee el timo y tejido conjuntivo. El mediastino medio incluye el corazón y los grandes vasos dentro del saco pericárdico, y los nervios frénicos que descienden entre el pericardio y la pleura. El mediastino posterior, situado detrás del pericardio, da paso a la aorta descendente, el esófago, los nervios vagos, el conducto torácico, los vasos intercostales posteriores, las venas ácigos mayor y menor y los nervios esplácnicos.