TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO, Study Guides, Projects, Research of Traumatology

Download TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO and more Study Guides, Projects, Research Traumatology in PDF only on Docsity! TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA 1 INTRODUCCION.- • 1819-Laenec - Apoplejía Pulmonar • 1846-1856 - Virchow - Fisiopatología -TEP • SIGLO XX-Terapéutica benéfica / TEP. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 2 INTRODUCCION • El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente común. • La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 5 GENERALIADADES • La trombosis de la vena subclavia axilar se ha hecho más frecuente debido al uso creciente de catéteres IV subclavios permanentes, marcapasos y desfibriladores cardíacos implantables. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32. 6 GENERALIDADES • La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicación de la misma. • Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 7 EPIDEMIOLOGIA •Según datos de los EE.UU. la incidencia de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda [TVP] y tromboembolismo pulmonar [TEP]) es de 1/1.000/año. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 10 EPIDEMIOLOGIA • Más de 250.000 pacientes son ingresados anualmente en los EE.UU. por tromboembolismo venoso. • Se estima que la incidencia real es de más de 600.000 pacientes/año. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 11 EPIDEMIOLOGIA • El 75-90% de los fallecimientos tienen lugar en las primeras horas de producirse el TEP. • La causa de muerte en los 10-25% restantes probablemente sean los embolismos recurrentes que tienen lugar en las 2 semanas siguientes. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 12 Factores predisponentes • Aunque el TEP puede ocurrir en pacientes sin ningún factor predisponente identificable, normalmente es posible identificar uno o más factores predisponentes (TEP secundario). • Actualmente se considera que el tromboembolismo venoso es el resultado de la interacción entre factores de riesgo relacionados con el paciente y factores de riesgo relacionados con el contexto. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 15 {CUANTOS FACTORES DE RIESGO ACUMULA SU PACIENTE? FRAXIPARINE 0,9 iL, UN MEDIO SIMPLE PARA DISMINUIR f ond . orculanies y a un increment eta pe sua. (1) En caso de varices y aris, Francia Factores predisponentes • La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta exponencialmente con la edad, y es así tanto para el TEP idiopático como para el secundario. • La media de edad de los pacientes con TEP agudo es de 62 años; alrededor del 65% de los pacientes tienen 60 años o más. • Las tasas son 8 veces superiores en pacientes de más de 80 años de edad que en los que tienen menos de 50 años. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 17 AGREGADOS MICROSCOPICOS FIBRINOLISIS EPITELIZACION (organización) FISIOPATOLOGIA DE LA EMBOLIA PULMONAR NO * Circulación funcional Alteraciones Hemodinámicas Alteraciones Respiratorias Trombo 20 Bajo debito, hipotensión y shock COR Pulmonale Aumento presión arteria pulmonar y VD Aumento resistencia vascular pulmonar “Amputación del lecho vascular pulmonar” ALTERACIONES HEMODINAMICAS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 21 Alteraciones Respiratorias 1.-Hipoxemia*  Broncoconstricción  Vasoconstricción  Formación de atelectasias  Edema pulmonar zonal 2.-Hiperventilación ALVEOLO Capilar *Alteración V/Q PCO2 Plaquetas 22 TRAMROEMRNAL ICMO DIT MANAR TABLA 6. Prevalencia de sintomas y signos en pacientes con sospecha de TEP segun el diagnostico Em final | TEP confirmado TEP excluido (n= 219) (n= 546) Sintomas Disnea 80% 59% Dolor toracico (pleuritico) 52% 43% Dolor tordcico (subesternal) 1295 8% Tos 70% 25% Hemoptisis 11% 1% Sincope 19% 11% Signos Taquipnea (= 20/min) TO% 68% Taquicardia (> 100/min) 26% 23% Signos de TYP 15% 10% Fiebre (> 38,5 “C) T% 17% Cianosis 11% 9% TEP: tramboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Datos procedentes de las referencias 53 y 55. La muerte súbita es la manifestación clínica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32. 26 CUADRO CLINICO DEL TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TVP: • Dolor en MI • Edema en MI TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9 27 FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Insuficiencia cardíaca congestiva • Cáncer • Fractura de pelvis, fémur o tibia • Obesidad • Embarazo o puerperio • Terapia estrogénica. • Enfermedad inflamatoria intestinal • Hiperhomocisteinemia TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 30 FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO Trombofilia genética o adquirida: • Deficiencia de antitrombina III • Deficiencia de Prot C • Deficiencia de Prot S • Mutacion de la protrombina G20210A • Factor V de Leiden • Anticuerpos anticardiolipina • Anticoagulante lúpico • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 31 Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas en pacientes con TEV a edades tempranas, Antecedentes de Historia Familiar de TEV, TEV idiopática o recurrente, o abortos espontáneos recurrentes. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 32 La más usada es la regla canadiense, de Wells et al (tabla). • Esta regla se ha validado extensamente usando un esquema de tres categorías (probabilidad clínica baja, moderada o alta) y un esquema de dos categorías (TEP probable o improbable). TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 35 TABLA 7. Reglas de prediccion clinica para el TEP: el score de Wells y el score revisado de Ginebra Score revisado de Ginebra‘ Score de Wells® Factores predisponentes Factores predisponentes Edad > 65 anos +1 TVP o TEP previo +3 TVP o TEP previo 41,5 Cirugia o fractura de 1 mes o menos +2 Cirugia reciente o inmovilizacion 41,5 Malignidad activa +2 Cancer +1 Sintomas Dolor unilateral en extremidades inferiores +3 Sintomas Hemoptisis +2 Hemoptisis +2 Signos clinicos Signos clinicos Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca 75-94 lat/min +3 > 100 lat/min +15 295 latmin +5 Dolor a la palpacion en venas profundas en Signos clinicos de TVP +3 extremidades inferiores y edema unilateral +4 Juicio clinico Diagndstico alternativo menos probable que TEP +3 Probabilidad clinica Total Probabilidad clinica (3 niveles) Total Baja 0-3 Baja 0-1 Intermedia 4-10 Intermedia 2-6 Alta 211 Alta 27 Probabilidad clinica (2 niveles) TEP improbable 0-4 TEP probable >4 TEP: trombaembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al) VARIABLE Nº DE PUNTOS Signos y síntomas de TVP 3.0 Dx alternativo menos prob. que TEPA 3.0 Fr cardíaca mas de 100 por min 1.5 Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 TVP ó TEPA previos 1.5 Hemoptisis 1.0 Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 meses, o tto paliativo) 1.0 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 37 TEPA Típico: • 2 criterios respiratorios y FC>90, síntomas en piernas, Rx compatible o fiebre de bajo grado. Severo: • Definición de Típico + síncope, PA<90 con FC>100, en ARM, o fallo cardíaco derecho de reciente comienzo. Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 40 ESTRATIFICACION DE RIESGO FACTORES QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD (ICOPER) • Edad mas de 70 años • Cáncer • Insuficiencia cardiaca congestiva • EPOC • TA sistólica inferior a 90 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 41 Los marcadores cardíacos elevados se correlacionan con la disfunción del VD, son predictores de mortalidad temprana. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 42 Gravedad del tromboembolismo pulmonar • La valoración clínica inmediata, mientras el paciente está ingresado, de la presencia o ausencia de marcadores clínicos permite la estratificación del tromboembolismo en alto riesgo y no alto riesgo (tabla). • Esta clasificación debería aplicarse también a pacientes con sospecha de tromboembolismo, ya que ayuda a la elección de la estrategia diagnóstica óptima y el manejo inicial. 45 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO a TABLA 5. Estratificacion del riesgo segun la tasa de mortalidad precoz esperada relacionada con el TEP Riesgo de mortalidad precoz - Implicaciones relacionado con ol TEP Marcadores de riesgo torapduticas potoncialos Clinicos Disfuncion ventricular Dano (shock o hipotension) derecha miocardico Alto, > 15% + Gy GF Trombolisis 0 embolectomia No alto Intermedio, 3-15% -+ + Ingreso hospitalaria + - - + Bajo, < 1% - - - Alta precoz o tratamiento en domicilio TEP: tromboembolismo pulmonar. "En presencia de shock o hipotension, no es necesario confirmar la disfuncion/dano del ventricubo derecho para clasificar alto el riesgo de mortalidad precoz rela- cionado con el tromboembolismo pulmonar. DIAGNOSTICO 47 DÍMERO D • Un valor mayor de 500 mediante ELISA tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40% para TVP- TEP. También esta elevado en enfermedades que se confunden con TEP: IAM, neumonía, pacientes con cáncer y postquirúrgicos TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 50 DIMERO - D • El gran valor para dímero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). • Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clínica pretest (PCP) permiten excluír prácticamente el TEP. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 51 GASOMETRIA ARTERIAL BASAL • Hipoxemia e hipercapnia según el tamaño del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo). • D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95% de los casos. • La gasometría normal no excluye un TEP. • Hipocapnia y alcalosis (hiperventilación). Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 52 ECG • BCRD 16% • Fibrilación auricular 14% y arritmias SV • S1Q3T3 • Eje desviado a la derecha. • HVD. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 55 ECOCARDIOGRAFIA • El ecocardiograma puede ser útil en ptes con compromiso hemodinámico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, disección aórtica, taponamiento pericárdico. • La dilatación del VD se encuentra en al menos un 25% de los pacientes con TEP y su detección, ya sea por ecocardiografía o por TC, es útil para la estratificación del riesgo. • Los criterios ecocardiográficos utilizados para el diagnóstico de TEP han sido diferentes en los distintos estudios clínicos, aunque normalmente se basan en la velocidad del flujo de la insuficiencia tricuspídea y las dimensiones del VD. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 56 SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS • Trombos en cavidades derechas. • Hipertensión pulmonar. • Disfunción ventricular derecha dilatación del VD e hipoquinesia, regurgitación tricuspídea, movimiento paradojal del tabique y por último falla del VD (signo de mal pronóstico). TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 57 Centellograma V/Q • El centellograma V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo tanto tiene escaso valor diagnóstico. • Si la gammagrafía de perfusión es normal, salvo que exista una PCP alta prácticamente excluye el Dx de TEP. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 60 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 61 Cintilografía Pulmonar Ventilación/perfusi ón Perfusión: Normal excluye el diagnostico Perfusión anormal + Ventilación normal = TEP CASO DE BAJA PROBABILIDAD: PERFUSIÓN:PERFUSIÓN: PROBABILIDAD INTERMEDIA: ALTA PROBABILIDAD II (PACIENTE DE 16 AÑOS): 62 El diagnóstico puede exigir una flebografía, particularmente en ptes con alta probabilidad clínica pero ecografía negativa• El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw- Hill Interamericana TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 65 TAC HELICOIDAL • Permite la visualización directa del émbolo y la detección de anomalías en el parénquima pulmonar, que pueden dar una explicación alternativa a los síntomas del paciente. • Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 66 TAC HELICOIDAL • 57-100% de sensibilidad • 78-100% de especificidad • Se debe a diferencias en tecnología y en ubicación y tamaño del émbolo • No requiere buena capacidad pulmonar Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 67 ANGIOGRAFÍA PULMONAR • Es el gold standard del diagnóstico de embolismo pulmonar, pero tiene limitaciones. • Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnóstico no puede ser establecido por métodos menos invasivos, y la sospecha diagnóstica persiste. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32. 70 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 71 ANGIORESONACIA • La angioresonancia es una modalidad prometedora para detectar TEP en las arterias pulmonares proximales y evita los riesgos del contraste iodado y radiaciones ionizantes. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 72 TVP: • Un 50% de los pacientes no tratados presentan TEPA en 3 meses • Disminuye incidencia síndrome postflebítico.TEPA: • Sin tratamiento 26% de mortalidad a 2 semanas y 26% de recurrencias. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Kearon Circulation 2003; 107:1-22-30 Barrit Lancet 1960; 1:1309-12 75 Fuente: Heath Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) enero 2002 ETV algoritmo de tratamiento Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? NO HEPARINA/ HBPM Anticoagulantes orales Candidato a tto ambulatorio? si Protocolo de tto ambulatorio Educación del pte Complicaciones durante el tto? NO NO Fracaso de la anticoag? Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion secuandaria Otros tratamientos Ingreso hospitalario si si si Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoag Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 76 Anticoagulación • Ante la sospecha clínica de EP, si no hay compromiso hemodinámico, debe administrarse una dosis de heparina y confirmarse el diagnóstico. • Una vez realizado, si la EP no es masiva o es submasiva, su tratamiento estándar es la heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa y en perfusión continua. Hepari no fraccionada: D sis. • Su administración se inicia con una dosis de 5.000 o 80 U/kg en bolo intravenoso, seguida de 32.000 U/24 h o 18 U/kg/h de 5 a 7 días. • Objetivo: INR 2 a 3 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 77 Enoxaparina (Clexane®) 1 mg/Kg cada 12 hs. • La vía de administración es subcutánea. • El pte puede continuar el tratamiento en el domicilio.Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 80 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO a TABLA 16. Regimenes subcutaneos de heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux aprobados para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar Dosis Intervalo Enoxaparina 1 mg/kg Cada 12h 01,5 mg/kg" Una vez al dia* Tinzaparina 175 Ulkg Una vez al dia Fondaparinux 5 mg (peso corporal < 50 kg) Una vez al dia 7,5 mg (peso corporal 50-100 kg) 10 mg (peso corporal > 100 kg) “La inyeccion de enoxaparina a una dosis de 1,5 mg/kg una vez al dla esta aprobada para tratamiento intrahospitalario de TEP en Estados Unidos y algunos paises europeds. En pacientes con cancer, la dalteparina esta aprobada para el tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y/o TEP) a una dosis inicial de 200 U/kg subcutanea una vez al dia (véase el prospecto del farmaco para los detalles). TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Tabla 1. Dosificacién de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de la fase aguda de la embolia pulmonar. a a < Dkg 5.000 UI 40 me/l2h 5,000 UI 04 mi! 3 0.2 mi/ 24h (4.000 Ul) (0,2 mI)M42h (3.800 UN/12 bh " 10.000 UI a (0.4 ml)24h a 50-70 kg 7.500 UI 60 mg (6.000 Ul) 12.500 UI 0,6 mi 0,5 mi r 0,6 mi/12h (0,5 ml\/24h (5.700 Uly12 h 0,3 mi/24h F 90 mg (9.000 Ul) F06ml (10.000 Uly'24.h e 0,6 mi24h (11.400 UN24h & > 70 kg* 10.000 UI 80 mg (8.000 Ul) 7.500 Ul 0.8 mi S 0,4 ml/24h 0.8 mi/12h (0.3 mIy/12h (7.600 UlV'12 h 07 mi F 120mg 45.000 UI FOSmi cy (12.000 Ul) (0,6 UN/24h (15.200UN24h | (14.000UNl 24h | & 0.8 mi/24 h 18.000 Ul g (0,72 ml)/24h zg Posologia 115 Ulikg/24h | 1 mg 100 Ulke/12h 85.5 Ulke/ r recomendada (100 Ulj/kg/12 h 200 Ulkg/24h 12h 175 Ulikgi24h = |B F 1,5 mg F171 UVkg/24 h y (150 UlVkg/24h i * Hasta 100 kg Presentaciones cuya dosis recomendada se ajusta a cada irtervalo de peso, F forte. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA • Hemorragia activa severa. • Hipersensibilidad a la heparina. • Trombocitopenia inducida por heparina. • Tto con trombolíticos en las últimas 24 hs. • Hemorragia intracraneal reciente. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 85 ESPECIAL PRECAUCIÓN EN: • Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente • Endocarditis bacteriana • Diátesis hemorrágica • Tto con antiplaquetarios • Alt.de la coag.congénitas o adquiridas • ACV hemorrágico • PostQx cerebral, columna u oftalmológico • HTA no controlada • Retinopatía diabética TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 86 ANTICOAGULACION • El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, terapia transfusional y de soporte. • 1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203 87 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULANTES ORALES. • Alergia o intolerancia • Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo beneficio) • Embarazo TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 90 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ANTICOAGULANTES ORALES. • Alteraciones conocidas de la coagulación • Trombocitopenia (menor a 50000) • Imposibilidad de mantener un control adecuado • Caídas y traumatismos frecuentes (3 en el año previo o acompañadas de lesiones) • Alcoholismo • HTA no controlada • Uso diario de AINES • Previsión de un procedimiento o cirugía mayor. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 91 Complicaciones durante el tto con ACO: • Hemorragias • Necrosis de piel • Sd del dedo azul • Menos importantes: alopecía, osteoporosis, molestias gastrointestinales y rash. • Embarazo: cambiar por HBPM TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 92 FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS: • Inciden directamente sobre el coágulo. • La disolución del coágulo es mucho más rápida y completa en los pacientes tratados con fibrinolíticos que con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste económico, mucho más elevado. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 95 FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS: • En relación con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolíticos tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. • No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 días. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 96 FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS: • La terapia trombolítica no ha alcanzado una aceptación general en la TEP. • En cualquier caso, su indicación parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamente inestables. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 97