TUBERCULOSIS PULMONAR DEL ADULTO, Essays (university) of Pathology

Download TUBERCULOSIS PULMONAR DEL ADULTO and more Essays (university) Pathology in PDF only on Docsity! DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA 1 TUBERCULOSIS SECUNDARIA: PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Clasificación TUBERCULOSIS SECUNDARIAS O DE TIPO ADULTO: • TBC pulmonar. • TBC extra pulmonar. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 2 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS DEL ADULTO Generalidades • Mayor incidencia en hombres. • Tendencia a progresar. • Localización apical y posterior del pulmón. • Gran simuladora. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 5 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR INFILTRADO PRECOZ TUBERCULOSO • Esta forma de tuberculosis es la más frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado. • precoz suele ser de 3-10 cm de diámetro, tiene unos límites imprecisos y borrosos y su localización preferentemente es a nivel subclavicular. Anatomía patológica: • Se trata de una lesión intensamente inflamatoria con necrosis caseosa central. 6 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR INFILTRADO PRECOZ TUBERCULOSO Clínica: • Suele producir un cuadro de tos y fiebre con cuadro tóxico leve pero duradero.Evolución: • Sin tratamiento, la lesión evoluciona hacia la necrosis con cavernización, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. • Con tratamiento, la lesión evoluciona hacia la reabsorción con cicatrización residual que a veces pueden ser manifiestas. 7 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA • Es la tisis común del adulto. • En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy día su incidencia es baja. • Afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homogénea.Anato ía patológica: • La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas. • Su distribución es lobulillar y su diseminación es siempre broncógena. • Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio: bronquio de drenaje de la caverna tuberculosa. 11 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA Clínica: • Su evolución es crónica, tórpida y muchas veces cursa a brotes. • Los síntomas habituales son tos, astenia, anorexia, febrícula, adelgazamiento y palidez. • Son posibles las hemoptisis que complican enormemente la evolución.Evolución: • Sin tratamiento, es rara su curación y cursa de forma crónica con periodos de reagudización. Con tratamiento, la curación es segura pero siempre quedan cicatrices pulmonares residuales. 12 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR PLEURITIS TUBERCULOSA • La afectación de la pleura puede darse en el niño (pleuritis primaria), pero la más frecuente es la del adulto (pleuritis postprimaria). • La invasión de la pleura por el bacilo de Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u ocultos.Anatomía patológica: • Se trata de una reacción inflamatoria pleural con pocos bacilos y mucha exudación. • Pueden darse varios tipos: pleuritis seca, serofibrinosa, hemática, supurada, callosa, etc. 16 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS DEL ADULTO Hallazgos Respiratorios • Tos no productiva al inicio. • Expectoración mucopurulenta. • Hemoptisis. • Dolor torácico • Disnea. 20 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR SÍNDROME DE CONDENSACIÓN POR RELLENO ALVEOLAR INSPECCIÓN • Facies caquectica • Fascie algica con o sin posición antialgica • Taquipnea • Signos de dificultad respiratoria • Asimetría del tórax • Disminución de la movilidad torácica. 21 INSPECCION • Respiración superficial • Tiraje • Sudoración • Cianosis. • Expansión torácica disminuida • Movilidad diafragmática disminuida PALPACION • Piel caliente. • Disminución de la expansión en el torax afectado. • Aumento de las vibraciones vocales (Frémito vocal). SÍNDROME DE CONDENSACIÓN POR RELLENO ALVEOLAR 22 Tuberculosis del Adulto Radiología • Localizada en partes altas del pulmón. • Infiltrados acino – nodosos. • Nódulos pequeños localizados. • Cavidades de paredes limpias. • Fibrosis y retracciones localizadas. • Calcificaciones. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 25 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Tuberculosis del Adulto Clasificación de Expuestos o Infectados. • Clase 0: No expuesto, no infectado. • Clase 1: Expuesto, no infectado. • Clase 2: Infección latente, sin enfermedad. • Clase 3: Clínicamente activa. • Clase 4: Sin actividad clínica. • Clase 5: Sospechoso. 26 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO Nuevas Técnicas Diagnósticas 27 DIAGNOSTICO CLINICO Comienzo insidioso – 10% asintomáticos Fiebre Sudoración Nocturna HIPOREXIA, ADINAMIA TOS > 3 sem. Hemoptisis Disnea (fase avanzada) Facies consuntiva Localizaciones Extrapulmonares30 Antecedentes Patológicos • Antecedentes familiares • Antecedentes Patológicos personales • Antecedentes de tratamientos previos con medicamentos antituberculosos, con uno o mas ciclos completos o incompletos. • La historia de abandonos, recaídas o fracasos terapéuticos. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 31 Valoración clínica: Exploración física • Muchas veces normal • Facies consuntiva • Crepitantes infraclaviculares • Crepitantes interescapulo - vertebral • Estertores bronquiales (TBC broncogena) • Deformación, asimetrías torácicas (secuelas) • Si existe afectación pleural ……. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 32 TBC: Diagnóstico: PPD • Intradermorreacción que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. • Técnica de Mantoux: Inyección intradérmica 0,1 ml de “Derivado Proteico Purificado”. • Se mide área de induración 48- 72 Hrs. Post test. Escasa utilidad diagnóstic por extenso uso de BCG. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Prueba Tuberculinica (PPD) O,1 ml ID • FACTORES QUE NEGATIVAN PPD TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 36 Diagnóstico PPD • Antecedente de exposición. • Conversión tuberculínica: • PPD > 5 mm en no vacunados. • PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos. • Manifestaciones sistémicas y respiratorias. • Radiología: Complejo primario. • Bacteriología: • 10% positividad en la baciloscopia. 37 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Diagnóstico Radiografia • Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores • Cicatrices calcificadas • Perdida de vol. de lobulos superiores • Cavitacion 40 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO Broncoscopia: • Broncoscopio - Instrumento con una pequeña luz y cámara que es insertado a través de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada.Cultivo • Especimen: Esputo • Tres muestras(consecutivas) • Lowensstein y Agar Middlebrook • Incubado a 37C y 5%CO2 • Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias • Tiempo promedio: 3-6 semanas Diagnóstico definitivo: Cultivo. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO Serologia • Elisa, Aglutinacion de Latex • Insensibles • Solo en casos donde no se puede recoger esputo (T. Extrapulmonar)Sondas de Acidos Nucleicos • PCR • Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias • Resultados en horas; muy costosa TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TBC: Diagnóstico: • Radiografías Tórax • TBC Postprimaria: • Distintivo: Predilección por los lóbulos superiores, ausencia linfodenopatías y propensión a excavación. Consolidación del espacio aéreo: patrón común. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR RADIOGRAFIAS • La excavación es también una característica importante de la tuberculosis post-primaria. • Cavernas Mezcla de patrones radiográficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares. La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 47 TBC EXTRAPULMONAR  Fibrobroncoscopìa  BAAR (+++)  Tuberculosis Laríngea y Farìngea GANGLIONAR TBC DE MAMA TBC PERITONEAL 50 TBC EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS GENITOURINARIA TUBERCULOSIS INTESTINAL 51 Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos. • Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. • Ácido esteárico en secreciones. • Ácidos micólicos en LCR. Detección de anticuerpos. Determinación de antígenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas. 52 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cuadros sistémicos con compromiso del estado general. • Fiebre de origen desconocido. • Pérdida de peso inexplicada. • Tos y expectoración de causa no precisada. • Bronquitis. • Expectoración con sangre o hemoptisis. • Densidades patológicas en radiografía de tórax. • Neumopatías agudas. • Cáncer broncogénico. • Abscesos pulmonares. • Micosis pulmonares. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 55 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR SECUELAS • Lesiones inactivas asintomáticas • Bronquiectasias residuales. • Estenosis bronquiales y atelectasias. • Hiperreactividad bronquial. • Amiloidosis secundaria. • Parasitación de cavidades (aspergiloma). • Insuficiencia cardiorespiratoriaFarga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 56 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FORMAS ESPECIALES • Neumonía tuberculosa. • TBC bronquial. • Tuberculoma. • TBC de lóbulos inferiores. • Laringitis tuberculosa. • Silico – tuberculosis. • TBC del anciano. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 57 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FORMAS ESPECIALES: TUBERCULOMA • Nódulo único de 1 – 4 cm de diámetro. • Localización periférica, dorsal y subpleural. • Puede acompañarse de satélites. • Presenta calcificaciones centrales. • Diagnóstico diferencial con cáncer bronquial. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 60 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FORMAS ESPECIALES: TBC DE LÓBULO INFERIOR • 5 – 10% de los casos. • Más frecuente en mujeres. • Consolidación con o sin excavación. • Unilobares, simuladora. • Se presenta en: • VIH y diabetes. • Ancianos y debilitados. 61 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FORMAS ESPECIALES: LARINGITIS TUBERCULOSA • Una de las formas mas penosas y contagiosas. • Se acompaña de TBC pulmonar cavitaria. • Laringitis grave: disfonía crónica progresiva, tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable. • Odinofagia por afección aríteno – epiglóticos. • Diagnóstico bacteriológico y demostración laringoscópìca. 62 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 65 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Ee  Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria a la primoinfección.  Constituyen el 20% de los casos de TBC.  Son más frecuentes en niños.  La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y el momento epidemiológico.  No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos.  Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo inaccesible de los sitios involucrados. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 66 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR  Pleuresía tuberculosa.  Adenitis tuberculosa.  Tuberculosis genitourinaria.  Tuberculosis osteoarticular.  Tuberculosis miliar.  Meningitis tuberculosa.  Serositis tuberculosas. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 67 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR ADENITIS TUBERCULOSA • Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis). • Adenopatías intratorácicas pueden comprimir bronquios. • Pocos síntomas sistémicos. • Evolución crónica (meses a años). • Tendencia a la fistulización, de lenta y difícil cicatrización. • Diagnóstico por punción biopsia o resección.(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 70 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR ADENITIS TUBERCULOSA Nódulos de Simon • Los nódulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas • que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfección y se producen mediante siembras por vía hematógena a partir del complejo primario. 71 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS MILIAR • Una de las manifestaciones mas graves de la diseminación hematógena posprimaria precoces o tardías. • Siembra de pequeños granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo. • Manifestaciones sistémicas y pulmonares variables. • Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia y debilidad. • Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis, esplenomegalia, tubérculo coroidal. 72 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS SNC: MENÍNGEA • Forma mas grave, letalidad elevada. • Puede resultar de: • Siembra directa y proliferación durante la bacilemia. • En el momento de una infección inicial. • Ruptura de un foco para meníngeo antiguo con irrupción al espacio subaracnoideo. • Meningitis difusa o arterirtis localizada. • Proceso localizado principalmente en la base del cráneo. • Síntomas generales: • Decaimiento, apatía, cambios de carácter y fiebre. 75 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS SNC: MENÍNGEA Síntomas inespecíficos. • Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par). • Cefalea, rigidez de nuca, y alteración del estado de conciencia. • Manifestaciones de hipertensión endocraneana. • Compromiso del sensorio en etapas tardías. • LCR claro. • TAC de cráneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva • 50% presenta alteraciones en Rx de Tórax. • Diagnóstico bacteriológico generalmente tardío. • Adenosin deaminasa elevada en LCR. 76 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA Etapa I Predominio de manifestaciones sistémicas. Paciente conciente y lúcido, con síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos. Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana. Etapa III Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemiplejía o paraplejía completa. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 77 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: RENAL • Manifestación posprimaria mas tardía. • Cuadro clínico crónico e indolente. • Hematurias a repetición o piurias asépticas en orinas ácidas, disurias y poliaquirias prolongadas y dolor en flancos. • PPD frecuentemente positivo. • Pielografía orienta el diagnóstico. • Cultivo seriado de orina.(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 80 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: MASCULINA • Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa. • Prostatitis, orquitis, epididimitis. • Frecuente asociación a TBC renal. • Cuadro clínico crónico e indolente. • Tendencia a la fistulización. • Uroanálisis anormal. • Diagnóstico por biopsia. • Quimioterápia es curativa. (1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 81 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: FEMENINA • Deriva de siembras hematógenas, poco asociado a vía renal (TBC renal). • Cuadro clínico crónico e indolente. • Dolor pelviano. • Irregularidades menstruales. • Esterilidad Primaria. • 75% presenta anormalidad en Rx de Tórax. • Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual. (1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 82 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos. • Adenosin deaminasa (ADA) en exudados: Para confirmar o descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural y poder establecer el diagnóstico de tuberculosis; menos frecuentemente para detectar la infección en otros fluidos biológicos como líquido peritoneal o líquido cefalorraquídeo (LCR).. 85 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos. • Gene Xpert MTB/Rif • Prueba molecular capaz de detectar simultáneamente TB y resistencia a rifampicina en una única prueba en 2 horas; • Resulta mucho mas sensible que la baciloscopia para el diagnóstico de TB, incluyendo la coinfeccion TB/VIH. • La sensibilidad es similar al cultivo en medio sólido (LJ); • No detecta micobacterias no tuberculosas (MNT); 86 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos. • Gene Xpert MTB/Rif Recomendación fuerte • El Xpert MTB/RIF debe ser utilizado en adultos con sospecha de TB-MDR o en co-infectados TB/VIH (evidencia de alta calidad); • El Xpert MTB/RIF debe ser utilizado en niños con sospecha de TB-MDR o en co-infectados TB/VIH (evidencia de muy baja calidad). 87 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • 1.-NEUMONIAS Y BRONCONEUMONIAS • 2.-SILICOSIS • 3.-FIBROSIS PULMONARES • 4.-MICOSIS PULMONARES • 5.-CARCINOMATOSIS PULMONARES TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 90 TRATAMIENTO 91 Tratamiento de la Tuberculosis Principios • Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes. • Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas. • Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas. • Tratamientos supervisados. • Tiempo de terapia suficiente. (1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 92 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FARMACOS DE 2da. LINEA • 1.- CAPREOMICINA = 15 -30 MG/ KG • 2.- KANAMICINA = 15 – 30 MG /KG • 3.- ETIONAMIDA = 15 – 30 MG / KG • 4.- PAS = 150 MG/ KG • 5.-CICLOCERINA = 10 – 20 MG/KG • 6.- Amicasina, Quinolonas, Kanamicina, 1998- Rifabutina (SIDA - citocromo P450), Rifapentina. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 95 Tratamiento de la Tuberculosis Uso de Esteroides • Tuberculosis miliar. • Meningitis tuberculosa. • Tuberculosis muy agudas o graves. • Tuberculosis de las serosas. • Tuberculosis que puedan obstruir conductos. • Control de reacciones de hipersensibilidad a drogas. (1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992 96 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 97 Tratamiento • El tratamiento del paciente tuberculoso deberá comprender los siguientes apartados: a) Medidas generales, que deben incluir las siguientes • Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hacer ya vida activa a partir de los 3 meses. • Alimentación correcta • Condiciones higiénico-ambientales óptimas • Aconsejable el clima de montañab) En los casos graves se aconseja la hospitalización durante la fase aguda de la enfermedad c) Quimioterapia antituberculosa. • Es el punto más importante. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR