You want to do for you this is and you must take this OK you must, Slides of Law

Download You want to do for you this is and you must take this OK you must and more Slides Law in PDF only on Docsity! 5 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Цель занятия: ознакомить студентов с определением бесплодного брака, изучить эпидемиологию, этиологию, классификацию, формы женского бесплодия, научить распознавать и оказывать помощь при бесплодном браке, изучить методы преодоления бесплодия. Студент должен знать: причины, классификацию, диагностику и врачебную тактику при бесплодном браке, возможности вспомогательных репродуктивных технологий. Студент должен уметь: оценивать результаты обследования при бесплодии у женщин, определять методы лечения в зависимости от причин бесплодия. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса, медицинские фантомы и симуляторы. План организации занятия: Продолжительность занятия — 225 мин. Контроль исходного уровня знаний студентов и теоретический разбор темы (интерактивное семинарское занятие) 135 мин. Работа в гинекологическом отделении, решение ситуационных задач 75 мин. Итоги занятия, домашнее задание 15 мин. Терминология Бесплодный брак — отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес регулярной половой жизни. Бесплодие (инфертильность, англ. — infertility) — неспособность половозрелого человека к зачатию. На практике бесплодие определяют как заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции. Под термином клиническая беременность подразумевают беременность, диагностированную путем визуализации одного или более плодных яиц с помощью УЗИ. Выделяют также биохимическую беременность – беременность, диагностированную на раннем сроке только путем определения β-ХГЧ в сыворотке крови или в моче. Эпидемиология Бесплодие в браке — одна из наиболее важных и сложных современных медико- социальных проблем. По данным ВОЗ (2020 г.) от 48 миллионов пар до 186 миллионов человек в мире страдают бесплодием. В развивающихся странах не способна иметь детей примерно каждая 4-я пара, в развитых – каждая 7-я. В России доля бесплодных браков в различных регионах колеблется от 8% до 24%. Согласно заключению ВОЗ, распространенность бесплодия более 15% является критической для демографического развития. Бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины или мужчины приблизительно с одинаковой частотой — 40–60%; сразу у обоих партнеров бесплодие встречается в 30–48%, приблизительно у 5% супружеских пар причину бесплодия выявить не удается. Классификация По гендерному принципу различают мужское и женское бесплодие. По формам бесплодие подразделяют на сочетанное и комбинированное. Сочетанное бесплодие означает наличие у женщины или мужчины сразу нескольких факторов бесплодия (например, маточного и трубно-перитонеального). Под комбинированной формой бесплодия подразумевают наличие бесплодия в паре и у женщины, и у мужчины. По виду бесплодие подразделяют на первичное и вторичное. Первичное бесплодие — отсутствие беременности с начала половой жизни. Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности (с любым исходом), однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие не происходит. Также выделяют абсолютное бесплодие (стерильность), которое связано с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление). По этиологическому принципу в зависимости от ведущих факторов, вызывающих женское бесплодие, его подразделяют на: трубно-перитонеальное, ановуляторное, маточное, цервикальное (шеечное), а также идиопатическое. Патогенетическая классификация мужского бесплодия включает следующие группы: секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобретёнными заболеваниями; экскреторное бесплодие, обусловленное врожденным или приобретенным нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям; иммунологическое бесплодие; идиопатическое бесплодие. По отношению к основному органу мужской репродуктивной системы (тестикул), выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные причины. ВОЗ выделяет четыре категории бесплодия: 1. нарушения образования спермы 2. нарушения овуляции и созревания ооцитов 3. нарушения транспорта гамет по женским половым путям 4. другие причины или неизвестные причины. Этиология Вероятность забеременеть у здоровой пары детородного возраста в течение года составляет порядка 85%. Каждый месяц вероятность забеременеть у здоровой женщины детородного возраста составляет 20%. Важно помнить о запрограммированном природой снижении фертильности с увеличением возраста. У женщин после 30 лет способность к зачатию снижается почти в 2 раза по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Этиологию бесплодия следует рассматривать в контексте его ведущих факторов (причин), которые могут сочетаться между собой: • трубно-перитонеальные — 20–40%; • ановуляция – 35–40%; • маточные — 15–25%; • шеечные — 2–5%. Такая стратификация не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделяют так называемое необъяснимое (идиопатическое) бесплодие (10%), под которым подразумевают отсутствие отклонений при стандартном обследовании бесплодной пары. Трубно-перитонеальное бесплодие Трубно-перитонеальный фактор — одна из ведущих и самых распространенных причин в структуре женского бесплодия. Отсутствие наступления беременности обусловлено нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток. Непроходимость маточных труб бывает полной, когда непроходимы обе трубы, или частичной, когда непроходима одна. Причиной непроходимости маточных труб чаще служат их органические изменения, реже – функциональные. К функциональным расстройствам относят нарушения их сократительной активности без очевидных анатомо-морфологических изменений, которые возникают из-за гормонального дисбаланса (гиперандрогения, хронический стресс, Обследование при бесплодном браке Обследование при бесплодном браке представляет трудную задачу как для врача, так и для пациентов. Женское бесплодие диагностируют при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте >35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Мужское бесплодие диагностируют при жалобах на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции вне зависимости от возраста мужчины. Рекомендуемая длительность обследования, включая лечебно- диагностическую лапароскопию, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия. Обычно обследование пары занимает 1-2 месяца. Важно, что обследование по поводу бесплодия должно быть начато у мужчины и женщины одновременно. При сборе жалоб и анамнеза у мужа/партнёра необходимо уделять особое внимание заболеваниям и факторам риска, способным стать причиной нарушений сперматогенеза. Важнейшим этапом обследования мужчины является выполнение спермограммы (исследование эякулята). Для оценки результатов данного исследования наиболее широко в настоящее время применяются критерии ВОЗ. Особое внимание в показателях спермограммы необходимо обращать на концентрацию сперматозоидов в эякуляте (норма: 12–16 млн и более), их общую подвижность (норма: 38–42% и более) и морфологию (норма: нормальных форм 3–4% и более). Если отклонений от референснх значений нет, говорят о нормозооспермии. Макроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные значения показателей, ВОЗ): • объем эякулята 1,5 (1,4–1,7) мл; • сразу после получения состояние спермы вязкое; • разжижение происходит спустя максимум 30 мин; • вязкость не более 2 см; • бело-сероватый цвет; • специфический запах; • показатель рН 7,2-8,0; • эякулят мутный, но слизь в нем не определяется. Микроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные значения показателей, ВОЗ): • концентрация сперматозоидов на мл эякулята — 15 (12–16) млн; • общее количество сперматозоидов в эякуляте — 39 (33–46) млн; • общая подвижность сперматозоидов (PR+NP) – 40 (38–42) %; • прогрессивная подвижность (PR) — 32 (31–34) %; • жизнеспособность (живые сперматозоиды) — 58 (55–63) %; • отсутствие агглютинации и агрегации; • норма лейкоцитов — ≤1 млн; • количество нормальных (с нормальной морфологией) сперматозоидов — ≥50%; • сперматозоиды с нормальным строением (морфологией) головки — >30%. Подготовка и правила сдачи спермы: за 2–7 дней воздержаться от половой жизни; избегать употребления крепких спиртных напитков; посещения саун, парных, термальных ванн и прочих помещений с очень высокой температурой, подогрева сидений автомобиля. Различают следующие патологические изменения спермы: аспермия (отсутствие эякулята), азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте), олигозооспермия (снижение концентрации сперматозоидов), астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов), тератозооспермия (снижение морфологически нормальных форм сперматозоидов). Наличие сразу нескольких отклонений объединяют в один термин, например, астенотератозооспермия, олигоастенозооспермия. Всем мужчинам с жалобами на бесплодие с целью диагностики дополнительно к спермограмме рекомендуется выполнять тест на наличие антиспермальных антител в сперме (смешанную антиглобулиновую реакцию - MAR-тест). MAR-тест (норма: менее 50%) на наличие антиспермальных антител, свидетельствующих о нарушении целостности гематотестикулярного барьера (например, после перенесенной травмы яичка, орхита, вазорезекции и др.) позволяет выявить иммунологические причины бесплодия и снижение подвижности сперматозоидов, а также их способность проходить через цервикальную слизь. Если показатели эякулята находятся в пределах нормы, достаточно выполнения однократного исследования. Изменения параметров эякулята, выявленные в результате обследования, являются показанием для консультации уролога, который определяет спектр дополнительных обследований, назначает лечение и решает вопрос о способах преодоления бесплодия. Диагностика бесплодия у женщин Обследование женщины: • оценка жалоб и анамнеза (включая специальный гинекологический); • общий осмотр (тип телосложения, тип распределения подкожной жировой клетчатки, состояние кожных покровов и видимых слизистых, степень и тип оволосения, расчет ИМТ); • осмотр и пальпация молочных желез; • гинекологический осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование. Лабораторная диагностика: • инфекционный скрининг:  микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища;  молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis; • оценка овуляции:  определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации). Уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер;  мочевой тест на овуляцию — основан на выявлении пика ЛГ за 1–2 дня до овуляции;  фолликуломе́трия — ультразвуковой мониторинг овуляции, позволяющий оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела; • оценка овариального резерва — числа фолликулов в яичниках, определяющего количество ооцитов. Оценка овариального резерва обязательна у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и проводится с помощью следующих методов:  определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови на любой день менструального цикла;  определение количества антральных фолликулов (КАФ) (3–10 мм в диаметре) при трансвагинальном УЗИ в раннюю фолликулярную фазу цикла;  уровень АМГ менее 1,2 нг/мл и КАФ менее 5 суммарно в обоих яичниках свидетельствует о сниженном овариальном резерве и низких шансах наступления беременности;  определение уровня ФСГ в крови на 2–5 дни менструального цикла. Уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности. Целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ. • определение гормонов в крови: ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, свободного тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе на 2– 5-й день менструального цикла, прогестерона за 7 дней до менструации. Инструментальная диагностика: • УЗИ органов малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии, толщины эндометрия, КАФ; • оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингогра́фии (ГСГ) и/или эхогистеросальпингоскопии, по показаниям — лапароскопии c хромосальпингоскопией (ХСС); • гистероскопия — заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочные нарушения; • лапароскопия — заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза. Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов; • МРТ по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза. Генетическое консультирование: • при наличии факторов риска рождения ребенка с хромосомными или генными нарушениями: наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак; • при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее. • при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше, повторных неудачах ЭКО, тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин. Методы преодоления бесплодия Преодоление бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключается в обследовании (не более 6 мес), лекарственном или хирургическом лечении (6–12 месяцев). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Лечение трубно-перитонеального бесплодия Консервативное лечение при трубно-перитонеальном бесплодии, направленное на достижение беременности, неэффективно. Метод достижения беременности 1-й линии — ВРТ. Лапароскопию проводят при наличии показаний. Виды реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии: • сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений); месяцев перед проведением программы ВРТ с целью увеличения вероятности наступления беременности;  ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3–4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа/партнера. Вспомогательные репродуктивные технологии Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - представляют собой методы преодоления бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). ВРТ не включают в себя внутриматочную инсеминацию (искусственную инсеминацию) спермой партнера женщины либо спермой донора. 1. Программа ЭКО Показания к ЭКО/ПЭ (перенос эмбриона): • неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше; • состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов (например, непроходимость маточных труб); • наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), независимо от статуса фертильности; • сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности искусственной инсеминации); • ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности. Показания к программам ЭКО и инъекции сперматозоида в цитоплазму (ИКСИ): • мужской фактор бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята; • использование сперматозоидов, полученных хирургическим путем; • использование ооцитов после криоконсервации; • преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ); • неудача оплодотворения в предыдущей попытке со стандартным ЭКО. Этапы ЭКО: 1) овариальная стимуляция — активация роста сразу нескольких фолликулов в яичниках гонадотропинами. С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуют использовать как рекомбинантные, так и мочевые гонадотропины (менотропины). Овариальная стимуляция завершается введением триггера овуляции, то есть препарата программирующего овуляцию (гонадотропин хорионический (ХГ), или хориогонадотропин альфа, или аГнРГ (бусерелин, гозерелин,трипторелин), что помогает рассчитать день и время аспирации ооцитов и избежать преждевременной овуляции. 2) Трансвагинальная пункция фолликулов яичников — медицинская манипуляция, целью которой является аспирация ооцитов, обычно выполняется на 11–16 день менструального цикла под контролем УЗИ, проводится через 34–38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов. 3) Оплодотворение яйцеклеток спермой in vitro в условиях лаборатории в день пункции фолликулов яичников методом ЭКО и/или ИКСИ и культивирование эмбрионов; 4) Перенос эмбрионов в полость матки через 48–144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития эмбрионов. Оптимальным считается перенос эмбриона на 5-6-й день его развития на стадии бластоцисты. Рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов, предпочтение отдавать переносу одного эмбриона с целью снижения риска многоплодной беременности. 5) Поддержка секреторной фазы цикла. Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона. Ее начинают в день пункции яичников или первые 3 суток после нее и продолжают до установления сердечной деятельности плода при УЗИ (а в некоторых случаях до срока 12 и более недель беременности). При применении агонистов ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов для ПЛФ рекомендуют дополнительно назначать эстрогены. 6) Диагностика беременности ранних сроков. 2. Программы криоконсервации Программы криоконсервации эмбрионов, спермы, яйцеклеток и тканей репродуктивных органов являются вариантами ВРТ и включают в себя следующие этапы: 1) криоконсервация — замораживание биологического материала; 2) хранение; 3) размораживание; 4) проведение процедур (оплодотворение яйцеклеток, культивирование, вспомогательный хетчинг, перенос эмбрионов в полость матки); 5) поддержка лютеиновой фазы цикла; 6) диагностика беременности. Показаниями для криоконсервации биоматериалов служат: • необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением программ ВРТ или искусственной инсеминации; • сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией; • хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае "отложенного материнства"; • создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением программ ВРТ. 3. Донорские программы (донорство спермы, яйцеклеток и эмбрионов) Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту, или неанонимным. Требования к анонимным и неанонимным донорам одинаковые. 4. Программа суррогатного материнства даёт возможность иметь ребенка пациентам, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям, например, когда у женщины удалена матка или вынашивание беременности противопоказано из-за различных хронических заболеваний (болезни сердца, почек и т.п.). Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Показаниями для суррогатного материнства являются: отсутствие матки; деформация полости или шейки матки, когда коррекция невозможна или не дает эффекта; болезни эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия), когда коррекция невозможна или не дает эффекта; тяжелые экстрагенитальные заболевания при которых вынашивание беременности противопоказано; отсутствие беременности после повторных попыток переноса эмбрионов (3 и более попытки при переносе эмбрионов хорошего качества); привычный выкидыш, не связанный с генетической патологией. 5. Искусственная инсеминация (ИИ) рекомендована в некоторых случаях ановуляторного, иммунологического и мужского бесплодия, когда маточные трубы у женщины проходимы. Рекомендовано проводить ИИ пациентке в периовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов. Не рекомендовано назначать ИИ пациентке при росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза в связи с высоким риском многоплодной беременности. Показания к искусственной инсеминации спермой партнера: • субфертильная сперма; • эякуляторно-сексуальные расстройства у мужчины или сексуальные расстройства у женщины; • необъяснимое или неуточненное бесплодие. Показания к искусственной инсеминации спермой донора: • азооспермия, тяжелая олигозооспермия и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера); • неэффективность программы ЭКО или ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера); • наследственные заболевания у мужа (партнера); • наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа (партнера); • отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены (партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера); • отсутствие полового партнера у женщины. Осложнения в программах ВРТ: • многоплодная беременность — с целью профилактики многоплодной беременности рекомендуют селективный перенос 1 эмбриона в полость матки; • синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - чрезмерный системный ответ на овариальную стимуляцию, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников, дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений. СГЯ средней и тяжелой степени требует незамедлительной госпитализации. • внематочная беременность; • внутрибрюшное кровотечение после трансвагинальной пункции фолликулов; • перекрут яичника; • аллергические реакции. 6. Преимплантационное генетическое тестирование — все виды диагностики генетических аномалий у эмбрионов до переноса их в матку. 7. Операции по получению сперматозоидов — могут потребоваться при тяжелых формах мужского бесплодия. Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-урологом: • чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА, ТЕСА); • открытые биопсии яичек (ТЕСЕ); • открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА); • открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ); • аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что такое бесплодие? 8. АНОВУЛЯТОРНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ: 1 нарушения образования спермы 2 нарушения овуляции и созревания ооцитов 3 нарушения транспорта гамет по женским половым путям 4 другие причины или неизвестные причины бесплодия 9. АНОВУЛЯТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО: 1. дисфункцией гипоталамуса (стресс, нарушения питания, чрезмерные физические или умственные нагрузки) 2. синдромом поликистозных яичников 3. преждевременной недостаточностью яичников 4. гиперпролактинемией 5. гипотиреозом 6. всем вышеперечисленным 10. МАТОЧНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕН: 1. врожденными аномалиями развития матки 2. хроническим эндометритом и/или перенесенными ВЗОМТ 3. миомой матки, аденомиоз 4. гиперплазией эндометрия 5. синдромом Ашермана 6. всем вышеперечисленным 11. В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА МАТОЧНОГО БЕСПЛОДИЯ ЛЕЖИТ 1. образование антиспермальных антител 2. снижение качества и количества сперматозоидов 3. нарушение созревания и выхода яйцеклетки 4. нарушение процесса имплантации бластоцисты 5. все вышеперечисленное 12. МАТОЧНЫЙ И ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ ОТНОСЯТСЯ К КАТЕГОРИИ: 1) нарушения образования спермы 2) нарушения овуляции и созревания ооцитов 3) нарушения транспорта гамет по женским половым путям 4) другие причины или неизвестные причины бесплодия 13. В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ ЛЕЖИТ: 1. образование антиспермальных антител 2. снижение качества и количества сперматозоидов 3. нарушение созревания и выхода яйцеклетки 4. нарушение процесса имплантации бластоцисты 5. все вышеперечисленное 14. К ПРИЧИНАМ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ОТНОСЯТ: 1. врожденные или приобретенные нарушения развития мочеполовых органов 2. инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы 3. удвоение почки и мочеточника 4. эндокринные нарушения и генетические отклонения 5. иммунологические факторы 6. нарушения эрекции или эякуляции 15. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ: 1) нарушения образования спермы 2) нарушения овуляции и созревания ооцитов 3) нарушения транспорта гамет по женским половым путям 4) другие причины или неизвестные причины бесплодия 5) верно 1, 4 16. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ: 1. оценку жалоб и анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов 2. инфекционный скрининг на Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis 3. определение уровней ФСГ и пролактина в крови 4. MAR-тест 5. лапароскопию 6. генетическое консультирование 17. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ: 1) инфекционный скрининг на Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis 2) определение уровней ФСГ, пролактина и прогестерона в крови 3) MAR-тест 4) УЗИ 5) лапароскопию 6) генетическое консультирование 18. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ: 1) гистеросальпингогра́фии 2) эхогистеросальпингоскопии 3) лапароскопии c хромосальпингоскопией 4) гистероскопии 19. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНОВУЛЯЦИИ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. определение уровня прогестерона в крови 2. мочевой тест на овуляцию 3. фолликуломе́трию 4. исследование уровня антимюллерова гормона 20. ФОЛЛИКУЛОМЕТРИЯ - ЭТО: 1) ультразвуковой мониторинг овуляции, позволяющий оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела 2) определение количества антральных фолликулов (КАФ) 3) определение уровня ФСГ в крови 4) динамическое определение уровня эстрадиола в крови 21. ДЛЯ ОЦЕНКИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ: 1) определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови 2) подсчет количества антральных фолликулов (КАФ) при УЗИ 3) определение уровня ФСГ в крови 4) определение прогестерона крови за 7 дней до менструации 22. УРОВЕНЬ АМГ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТ: 1. на 3-5 день менструального цикла 2. в середине цикла 3. на 19-22 день цикла 4. в любой день цикла 23. О СНИЖЕННОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ И НИЗКИХ ШАНСАХ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. уровень АМГ менее 1,2 нг/мл 2. количество антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу цикла при трансвагинальном УЗИ суммарно в обоих яичниках менее 5 3. уровень ФСГ ≥12 МЕ/л на 2–5 дни менструального цикла 4. снижение уровня ферритина крови 24. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВНУТРИМАТОЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ: 1. гистероскопия 2. лапароскопия 3. МРТ органов малого таза 4. генетическое консультирование 25. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА СЛУЖИТ: 1. гистероскопия 2. лапароскопия 3. МРТ органов малого таза 4. генетическое консультирование: 26. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ: 1) определение антиспермальных антител 2) MAR –тест 3) исследование уровня эозинофилов в крови 4) оценку спермограммы 27. УСЛОВИЯМ ЭФФЕКТИВНОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ НЕ ОТНОСЯТ: 1. ликвидацию сопутствующего гипотиреоза 2. санацию хронических очагов инфекции 3. снижение массы тела 4. устранение ятрогенных факторов (ВМК, КОК, прием транквилизаторов и др.) 28. ПОКАЗАНИЯМИ К ЭКО И ПЕРЕНОСУ ЭМБРИОНА СЛУЖАТ ВСЕ, КРОМЕ: 1) неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше 2) состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении ЭКО выше, чем при применении других методов (например, непроходимость маточных труб) 3) наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестированиЕ, независимо от статуса фертильности 4) сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности искусственной инсеминации) 5) ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности 6) психические расстройства у одного из партнеров 29. ПОКАЗАНИЕМ К ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННОМУ ГЕНЕТИЧЕСКОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ: 1) возраст матери старше 35 лет и /или возраст отца старше 40 лет 2) носительство генетических аномалий в гаметах 3) более двух неудачных попыток ЭКО 4) сахарный диабет 5) привычная потеря беременности 6) гибель новорожденного в результате резус-конфликта 30. ПОКАЗАНИЯМИ К ИКСИ СЛУЖАТ ВСЕ, КРОМЕ: 1. мужской фактор бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята 2. использование сперматозоидов, полученных хирургическим путем 3. использование ооцитов после криоконсервации