Rinitis Alérgica y Rinitis No Alérgica: Dos Enfermedades o Una?, Apuntes de Neumología

¡Descarga Rinitis Alérgica y Rinitis No Alérgica: Dos Enfermedades o Una? y más Apuntes en PDF de Neumología solo en Docsity! 2 Rinitis alérgica y no alérgica: una o dos enfermedades CARMEN RONDÓN, GABRIELA CANTO, JAVIER FERNÁNDEZ, MIGUEL BLANCA. 33Monografías en Neumología Resumen Durante mucho tiempo la rinitis ha sido clasificada, atendiendo a su etiología en rinitis alérgica y rinitis no alérgica. Sin embargo estudios recientes de rinitis no alérgica han demostrado que mas de un 40% de pa- cientes previamente diagnosticados en este grupo presentan un nuevo fenotipo de rinitis denominada “rinitis alérgica local” o “entopia”, caracterizada por presentar síntomas nasales sugestivos de rinitis alér- gica, producción local de IgE específica, un patrón in- flamatorio leucocitario-linfocitario con aumento de eosinófilos, mastocitos y linfocitos T durante la expo- sición natural al aeroalérgeno y respuesta positiva al test de provocación nasal con aeroalérgenos con pro- ducción local de triptasa, proteína catiónica de eosi- nófilos e IgE específica a aeroalérgenos. Por otro lado estudios epidemiológicos han detectado que una pro- porción considerable de pacientes con rinitis no alér- gica, en el curso de su evolución natural pueden desarrollar sensibilización de novo a aeroalérgenos y aparición de nuevas enfermedades respiratorias aso- ciadas. Estos nuevos hallazgos nos alertan sobre la importan- cia de realizar un diagnostico alergológico avanzado con pruebas de provocación nasal y/o bronquial es- pecíficas para el diagnostico de rinitis alérgica local; así como re-evaluaciones alergológicas básicas en pacientes con el fin de detectar sensibilizaciones de novo en pacientes con rinitis no alérgica. Introducción La rinitis constituye un problema de salud a nivel mundial. Es una enfermedad respiratoria altamente prevalente que afecta al 20-40% de la población oc- cidental, y cuya incidencia va en aumento1, 2. En su etiología intervienen múltiples factores o causas, que en ocasiones pueden coexistir en un mismo sujeto. Suele asociarse a otras enfermedades respiratorias como asma, conjuntivitis, y sinusitis; y origina un de- terioro de la calidad de vida de los pacientes3. Etiológicamente, la rinitis se puede dividir en dos grandes grupos: rinitis alérgica (AR) y rinitis no alérgi- ca (NAR)4,5. El diagnóstico de AR conlleva la identifica- ción del aeroalérgeno responsable y nos permite instaurar un tratamiento inmunoterápico específico y aplicar normas de evitación o reducción de la exposi- ción a dicho aeroalérgeno. Por el contrario, cuando la causa alérgica ha sido descartada por la presencia de una historia clínica no compatible, pruebas alérgicas cutáneas (SPT) negativas y ausencia de anticuerpos IgE específicos (sIgE) en suero, definimos a esa rinitis como NAR 5-8. Sin embargo la distinción entre AR y NAR no siempre es clara, y el diagnóstico de NAR no siempre es el acertado. En este sentido, estudios recientes han de- mostrado que pacientes diagnosticados de NAR o ri- nitis idiopática son capaces de desarrollar una rinitis alérgica local (LAR)9 o entopia7 con producción nasal de anticuerpos sIgE 7, 8, 10 y respuesta positiva al test de provocación nasal con alérgeno (NAPT)8, 10 en ausen- cia de atopia sistémica. En este capítulo se realizará una revisión sobre la cla- sificación etiológica de la rinitis, la fisiopatología de la respuesta inmune nasal, las características clínicas y epidemiológicas de la rinitis alérgica y no alérgica. Rinitis alérgica DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La AR es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal mediada por IgE, en la que la inhalación de ae- roalérgenos específicos a los que el sujeto se en- cuentra previamente sensibilizado desencadena la aparición de síntomas característicos de prurito nasal, estornudos generalmente en salva, hidrorrea y cierto grado de obstrucción nasal 3,11,12. La AR está conside- rada como la enfermedad alérgica más frecuente (55% de primeras consultas en los servicios de aler- gología según datos del estudio epidemiológico Aler- gológica 2005)11. Suele asociarse a otras enfermedades como conjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal, otitis media, infecciones de la vía aérea inferior, y especialmente con el asma bronquial, con quien comparte el mismo mecanismo fisiopatológico3,11,12. Habitualmente, la AR ha sido clasificada en base al tiempo de exposición al alérgeno en: estacional (prin- cipalmente pólenes y algunos hongos, presentes en la atmosfera en una estación concreta), perenne (prin- cipalmente ácaros y epitelios de animales, presentes durante periodos prolongados o todo el año) y ocupa- cional (alérgeno presente en el ambiente laboral)12. Sin embargo ésta clasificación no es aplicable a todos los pacientes, por ello en el año 2001, se elaboró el do- cumento ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), actualizado recientemente en 20083, en él que se propone una nueva clasificación de la rinitis alérgica en base a la duración de los síntomas en “in- termitente” y “persistente”; y según la intensidad o gravedad de los síntomas y la repercusión en la cali- dad de vida en “leve” y “moderada-grave” (figura 1). Es importante señalar que ambas clasificaciones no son análogas, es decir, perenne no es sinónimo de persistente, ni estacional de intermitente3,12. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Los pacientes con AR presentan una reacción de hi- persensibilidad mediada por IgE, con infiltración de la mucosa nasal por células inflamatorias, principalmen- te linfocitos Th2, mastocitos, basófilos, eosinófilos y células presentadoras de antígeno (APC) 12-14. En las respuestas mediadas por IgE existe una primera fase de sensibilización, en la que el antígeno es presenta- do por la APC al linfocito T CD4+ virgen (Th0) acti- vándolo y favoreciendo su diferenciación a linfocito 34 RINITIS Y ASMA 37Monografías en Neumología NAPT se utiliza por regla general en investigación, aunque también puede emplearse en la práctica clíni- ca diaria, siendo de gran utilidad para el diagnóstico de rinitis ocupacional y de rinitis alérgica local, como se detallará mas adelante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Atendiendo a su etiología la rinitis puede ser dividida en dos grandes grupos: AR y NAR (figura 3). La rinitis no alérgica es un término que engloba a un grupo muy heterogéneo que puede ser clasificado en dos grandes subgrupos: NAR con causa o factor desenca- denante conocido y desconocido15, siendo las mas frecuentes el síndrome de rinitis no alérgica con eosi- nofilia (NARES) y la rinitis idiopática16. La AR y la rini- tis idiopática presentan una gran similitud en las manifestaciones clínicas, lo que dificulta el diagnosti- co12. Al plantear el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta que: a) en un mismo sujeto pueden coexis- tir diferentes tipos de rinitis; b) la presencia de sIgE en sujetos con síntomas nasales no significa que la sen- sibilización alergénica sea la causa de los síntomas; c) otras enfermedades pueden ocasionar síntomas nasales3 (Tabla II). Rinitis no alérgica A) NAR SIN FACTOR O CAUSA DESENCADENANTE CONOCIDA SÍNDROME DE RINITIS NO ALÉRGICA CON EOSINOFILIA (NARES) Este síndrome descrito por Jacobs en 198117 cursa con estornudos en salva, hidrorrea profusa y purito nasofaríngeo, con intensa eosinofilia nasal. En la ac- tualidad, algunos autores lo consideran un subgrupo diferente a la rinitis idiopática1, 3, ya que suelen pre- sentar buena respuesta a corticoides intranasales18; mientras que otros lo incluyen dentro de la rinitis idio- pática ya la causa de la infiltración eosinofílica de la mucosa nasal es desconocida5, 15. Suele asociarse con frecuencia a pólipos nasosinusales eosinofílicos, hi- perreactividad bronquial, asma bronquial intrínseco y síndrome de apnea del sueño 19. Cuando la poliposis nasosinusal se produce en pacientes asmáticos y con idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos, se denomina ASA triada 20,21. RINITIS IDIOPÁTICA Hasta un 60% de los pacientes con NAR son diag- nosticados de rinitis idiopática. Este término se utiliza para designar a un grupo de sujetos con síntomas de rinitis cuya causa se desconoce y cuyo diagnóstico se establece por exclusión, una vez descartadas las otras posibles causas4,5. A lo largo de los años ha sido de- signada con diferentes términos como: rinitis no-alér- gica y no-infecciosa (NINAR), rinitis perenne no-alérgica y no-infecciosa (NANIPER), rinitis no-alér- gica perenne, rinitis intrínseca y rinitis vasomotora (término que debería reservarse para los casos pro- ducidos por un mecanismo neurogénico)3,5,15. Aunque la etiología es desconocida, se han propuesto diferen- tes mecanismos fisiopatológicos como: proceso infla- matorio con producción local de sIgE en la mucosa nasal, mecanismos neurogénicos y alteraciones de la permeabilidad de la mucosa 2,4,5. B) NAR CON FACTOR O CAUSA DESENCADENANTE CONOCIDA RINITIS INFECCIOSA El diagnóstico se basa en la historia clínica (malestar general, cefalea, fiebre o febrícula y rinorrea purulen- ta), hemograma, estudio microbiológicos y radiográfi- 38 RINITIS Y ASMA Figura 3. Clasificación etiológica de rinitis Tabla 2: Diagnóstico diferencial de la rinitis con otros procesos • Pólipos • Factores mecánicos - Desviación de tabique nasal - Hipertrofia de cornetes y/o adenoides - Atresia de coanas - Cuerpos extraños • Tumores - Benignos - Malignos • Granulomas: - Granulomatosis de Wegener - Sarcoidosis - Infecciones - Granuloma maligno destructivo de la línea media • Defectos ciliares • Rinorrea cerebroespinal cos. La rinitis infecciosa aguda suele ser de causa vi- ral, mientras que las bacterias son más importantes en la rinosinusitis infecciosa crónica y en las reagudi- zaciones. Las infecciones por hongos han adquirido una gran importancia en los casos de rinosinusitis crónica refractaria. En la fibrosis quística los microor- ganismos más importantes son el Staphylococcus au- reus y la Pseudomona aeruginosa3. RINITIS OCUPACIONAL NO ALÉRGICA Consiste en una respuesta de hiperreactividad nasal inespecífica frente a un agente aerotransportado pre- sente en el lugar de trabajo. La mayoría son com- puestos de bajo peso molecular como isocianatos, aldehídos, ninhidrina y compuestos farmacéuticos22. Se han identificado más de 250 entidades químicas diferentes, aunque pueden actuar como haptenos re- activos, es frecuente que utilicen mecanismos no in- munológicos. Algunos compuestos, como el cloro, pueden inducir rinitis irritante en 30-50% de los tra- bajadores expuestos3. El diagnóstico de rinitis ocupa- cional no alérgica se establece al demostrar la existencia de hiperreactividad nasal inespecífica y la ausencia de alergia mediante la realización de prue- bas alérgicas cutáneas, determinación de IgE especí- fica y NAPT. RINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOS Existe una amplia gama de medicamentos que pue- den producir síntomas nasales. Los mas importantes incluyen: vasoconstrictores tópicos nasales, antihiper- tensivos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), reserpina, hidralazina, guane- tidina, y metil-dopa; antagonistas de los α−adrenore- ceptores como parazosin y fentolamina; β−bloqueantes (incluido colirios); contraceptivos ora- les; acido acetilsalicílico y otros AINEs; inmunosupre- sores y agentes psicotrópicos como tioridazina,clor- diazepoxido, clorpromazina, amitriptilina y alprazolam entre otros3. El término “rinitis medicamentosa” se aplica a la obs- trucción nasal de rebote que experimentan los pa- cientes que utilizan vasoconstrictores intranasales de forma crónica. En su fisiopatología interviene la vaso- dilatación y el edema intravascular3. RINITIS HORMONAL Aparece frecuentemente asociada al embarazo, inicio de la pubertad o durante el ciclo menstrual. El hipoti- roidismo y la acromegalia también pueden producir obstrucción nasal3,15. RINITIS IRRITATIVA Factores físicos y químicos pueden inducir síntomas nasales que imiten a los de una rinitis en sujetos con mucosa nasal muy sensible o incluso en sujetos nor- males si se alcanzan concentraciones químicas lo su- ficientemente elevadas, debido a mecanismos neurogéncios. La nariz del esquiador (aire frío y seco) y la rinitis gustatoria (comida caliente y picante) son dos tipos de rinitis irritativa con hiperactividad del sis- tema parasimpático y de la vía capsaicina-fibras ner- viosas sensoriales 3,15. RINITIS INDUCIDA POR ALIMENTOS Es poco frecuente que la alergia alimentaria se mani- fieste como rinitis aislada. Sin embargo es frecuente encontrar síntomas nasales en los casos de anafilaxia inducida por alimentos. Por otro lado, alimentos y be- bidas alcohólicas pueden producir síntomas nasales por mecanismos no alérgicos. Especias como la guin- dilla producen rinorrea, probablemente por su conte- nido en capsaicina, sustancia estimuladora de las 39Monografías en Neumología Recientemente se ha publicado el primer estudio sobre cinética de liberación de mediadores y pro- ducción local de sIgE tras provocación nasal con gramíneas en pacientes con LAR32 que ha demos- trado la existencia de una activación de mastoci- tos, eosinófilos y síntesis local de IgE inducida por la inhalación del aeroalérgeno. Este estudio ha de- tectado la presencia de respuestas positivas inme- diatas y duales al NAPT, con incremento en la liberación de triptasa, ECP e sIgE a gramíneas en las secreciones nasales. La cinética de liberación de triptasa presentó una fuerte correlación con los síntomas nasales de prurito y estornudos y un pa- trón de liberación diferente según el tipo de res- puesta. Las respuestas inmediatas aisladas presentaron niveles significativamente mas altos a los 15 min y 1 horas post provocación en compa- ración con los niveles basales, mientras que las duales presentaron niveles significativamente ele- vados a los 15 min, 1 y 6 horas. No hubo diferencias en la cinética de liberación de ECP e sIgE entre respuesta inmediata y dual. A los 15 minutos de NAPT ya se detectaron niveles sig- nificativamente elevados de ECP, que fueron pro- gresivamente aumentando a lo largo del periodo de observación (1 – 6 – 24 horas). Un importante hallazgo fue la detección del incremento progresi- vo de los niveles nasales de sIgE a gramíneas des- de 1 a 24 horas; alcanzando su máximo a las 24 42 RINITIS Y ASMA Figura 4.- Pacientes con rinitis idiopática y alérgica estacional y perenne durante la exposición natural a gramíneas, olivo y D. pteronyssinus. horas tras la provocación. Estos resultados junto a la existencia de sIgE nasal a gramíneas de forma basal fuera de la primavera en algunos pacientes, apoya la existencia de una síntesis local persisten- te de sIgE en la mucosa nasal de pacientes con LAR a pólenes que aumenta rápidamente tras la provocación nasal con el alérgeno32. Evolución natural de la rinitis no alérgica La rinitis no alérgica constituye un importante proble- ma de salud con una prevalencia del 23-70% en la edad adulta4,33 similar a la detectada en AR, síntomas nasales generalmente de curso persistente y peren- ne3,4,33, de intensidad o gravedad similar o mayor a los presentados por la AR4, 9, un alto grado de asociación a otras enfermedades respiratorias y de deterioro de la calidad de vida34-37. Sin embargo son pocos los datos disponibles sobre la evolución natural de la rinitis no alérgica38,39. Uno de los mas recientes 9 realizado en una muestra de 180 pacientes diagnosticados de NAR durante 2000-2004 y reevaluados en 2007, detectó la aparición de sensi- bilización a aeroalérgenos en el 24% (SPT y/o sIgE sé- rica positiva), empeoramiento de la rinitis en el 52% de los pacientes, aumento en la persistencia (12%) e intensidad de los síntomas nasales (9%), y nuevas asociaciones a enfermedades respiratorias (24%); principalmente asma, que aumentó del 32% al 55%; y conjuntivitis que lo hizo del 28% al 43%. Estos resultados apoyan la idea de una posible pro- gresión de rinitis alérgica local a rinitis alérgica. Es por ello que se hace necesario realizar mas estudios epi- demiológicos sobre la evaluación natural de la rinitis idiopática y la rinitis alérgica local. Conclusiones finales El hallazgo de una nueva forma de rinitis alérgica lo- cal en un alto porcentaje pacientes previamente diag- nosticados de rinitis idiopática o rinitis no alérgica es un hecho de gran relevancia clínica que implica que la respuesta alérgica mediada por sIgE puede estar lo- calizada de forma exclusiva en el órgano afecto. Estos resultados ponen de manifiesto la gran utilidad de la realización de pruebas de provocación nasal con ae- roalérgenos y la determinación de sIgE en secreciones nasales en pacientes con clínica altamente sugestiva de rinitis alérgica en los que las pruebas alérgicas cu- táneas y la determiacion de sIgE sérica hayan resulta- do negativas. 43Monografías en Neumología 44 RINITIS Y ASMA 1. Fokkens WJ. Thoughts on the pathophysiology of nonallergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2:203–9. 2. Linneberg A, Nielsen NH, Madsen F, et al. Increasing prevalence of allergic rhinitis symptoms in an adult Danish population. Allergy 1999; 54:1194– 3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in colla- boration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl 86):8–160. 4. Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, et al. Differences between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy 2007; 62:1033–1037. 5. Rondón C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol (en prensa). 6. Van Rijswijk JB, Blom HM, FokkensWJ. Idiopathic rhinitis, the ongoing quest. Allergy 2005; 60:1471–81. 7. Powe DG, Jagger C, KleinJan A, et al. ‘Entopy’: localized mucosal allergic disease in the absence of systemic res- ponses for atopy. Clin Exp Allergy 2003; 33:1374–9. 8. Rondon C, Romero JJ, Lopez S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with per- sistent nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:899–905. 9. Rondon C, Doña I, Torres MJ, et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1098–1102. 10. Rondon C, Doña I, Lopez S, et al. Seasonal idiopathic rhinitis with local inflammatory response and specific IgE in absence of systemic response. Allergy 2008; 63:1352–8. 11. Navarro A, Colás C, Antón E, et al. (Rhinoconjunctivitis Committee of the SEAIC). J Investig Allergol Clin Immu- nol 2009; Vol. 19, Suppl. 2: 7-13. 12. Peláez A, Morales C. Rinitis alérgica. En: Peláez Hernández A, Dávila Gonazález IJ Editores. Tratado de Alergo- logía. Ergon editores, Madrid 2007: 493-516. 13. Borish L, Rosenwasser L. TH1/TH2 lymphocytes: doubt some more. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:161–4. 14. Romagnani S. Human TH1 and TH2 subsets: doubt no more. Immunol Today 1991; 12:256–7. Bibliografía