ABDOMEN AGUDO ABORDAJE, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga ABDOMEN AGUDO ABORDAJE y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! ABDOMEN AGUDO Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 hrs de dolor, generalmente qx Tipos Características Inicio inmediato y brusco: Perforación de víscera hueca, Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Cólico biliar, CRU, Obstrucción intestinal proximal Inicio gradual: Apéndice, Hernia encarcelada, Obstrucción intestinal distal, IVU, EPI Síntomas Asociados Al Dolor Vomito Temprano: apendicitis Tardio: obstrucción intestinal distal Sincope Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, perforación Historia menstrual Función intestinal Anorexia: apendicitis Gases: obstrucción intestinal distal Diarrea/estreñimiento Intolerancia a los alimentos: biliar Respiratorio Dolor: absceso hepático Síntomas urinarios Disuria: IVU Diagnostico Examen Físico Inspección General: Postura, comportamiento S.V. Tórax: para excluir Dx o Dx complicaciones Abdomen Inspección: Protuberancias, cambios coloración, cicatriz qx, distensión Auscultación: peristalsis Palpación: Hiperestesia cutánea, Irritación peritoneal, masas o plastrones Percusión: timpanismo, perdida de matidez hepatica Rectal, Pélvico, Lavado peritoneal Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, PFH Gabinete: Rx abdomen pie y decúbito, Rxtx, endoscopia, USG, TAC, RM APENDICITIS AGUDA Cuadro Clínico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritación peritoneal, musc COLECISTITIS AGUDA Historia de cólico biliar Cuadro Clínico: Dolor cólico intenso en CSD, irradiado a hombro y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y amargo Diagnostico: (4Fs), Murphy + PANCREATITIS AGUDA Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de comida copiosa Cuadro Clínico: Dolor epigástrico intenso quemante irradiado a espalda Diagnostico: Enzimas elevadas ULCERA PEPTICA PERFORADA Historia de EAP Cuadro Clínico: Dolor abdominal intenso, inicio brusco Diagnostico: “Vientre en madera”, Perdida de matidez hepatica, Signo de Menisco aéreo (Rxtx) DIVERTICULITIS AGUDA “Apéndice del lado izquierdo” Cuadro Clínico: Dolor punzante en CII, >50 años Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa dolorosa en CII OBSTRUCCIÓN AGUDA DE INTESTINO DELGADO (PROXIMAL) Cuadro Clínico: Dolor peristáltico, tipo cólico, Nauseas y vómitos, Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx abdominal previa o presencia de hernia abdominal OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO Cuadro Clínico: >50 años, Dolor tipo calambre, Distensión abd Diagnóstico: Rectoscopia y enema bario (y tx) EMBARAZO ECTOPICO ROTO Cuadro Clínico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal de inicio brusco asociado a esfuerzo Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, Signos de pérdida sanguínea (↓ TA, taquicardia) TORCION DE QUISTE Cuadro Clínico: Dolor constante, CI, no manifestaciones GI Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, móvil SALPINGITIS AGUDA Historia de exposición sexual, 15-30 años Cuadro Clínico: Dolor de inicio gradual en abdomen bajo, progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre (38-39), Disuria Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea fétida ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA Asociación con patología cardiaca emboligena (FA, IAM), Qx, inmovilizados Cuadro Clínico: Dolor abdominal (periumbilical o generalizado) brusco, calambre, q no guarda relación con los sg físicos, Vómitos y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) después disminuido CRU Cuadro Clínico: Dolor cólico inicia en flanco se irradia a ingle y genitales o miembro pélvico, Nausea, vomito, calosfríos, sudoración, disuria. Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Urograma excretor APENDICITIS Epidemiología Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 personas (6.5%) 75-80% en punto MacBurney > Frec 10-30años, Relación ♂♀ 3:2 Etiología Fecalitos: adultos Hipertrofia de tejido linfoide Bario: Rx Semillas de vegetales y frutas Parásitos (áscaris) Neoplasias (tumor carcinoide) “Obstrucción de la luz del apéndice” Etapas I, II no complicada, III, IV: complicada I. Edematosa: Moco II. Supurativa F 0 E 0: “natas fibrina”, isquemaa paso de F 0 E 0bacteriasa infx III. Gangrenoso: F 0 E 0 F 0 E 0isqu a infarto a b ant mes < irrig F 0 E 0a microperf IV. Perforado: F 0 E 0continúa isquemia a perforación Cuadro Clínico Síntomas Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs después en punto McBurney Anorexia, Nauseas, vómitos (posterior a dolor) Antecedente de estreñimiento o diarrea Signos Hipertermia, Taquicardia Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco pelvico), Masa abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von- Blumberg), Tacto rectal Diagnostico Laboratorio Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es complicación , Neutrofilia EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos. Imagen Rx abdomen: Sg patognomónicos: Gas en el interior de apéndice, Fecalito radiopaco Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa centinela en FID, Ausencia sombra de psoas derecho USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml) Dx Diferencial (todos) Adenitis mesentérica Enf Crohn Gastroenteritis Ulcera peptica perforada Diverticulo Meckel Apendicitis epiploica Invaginación Complicaciones Niños, ancianos, inmunocomprometidos 75% se complican Tempranas: Infección herida ¤, abscesos intraabdominales, fístulas, Tardías: obstrucción intestinal (adherencias). Hernia inguinal y postincisional (5x > frecuente) Tratamiento Apendicectomia I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibiótico tx o antibiótico profilaxis III-IV: Incisión . o paramedia herida abierta, pen rose, antibiótico de amplio espectro (cefa 3+metro) COLECISTITIS Etiología Estimación de extensión de necrosis (TAC dinamica) Sin necrosis 0 <30% 2 30-50% 4 >50% de páncreas necrotico 6 Total 10 puntos Tratamiento No quirúrgico 1. Fase 1 Infusión IV de líquidos Reemplazo de electrolitos Analgesia Soporte nutricional Antibióticos Apoyo respiratorio Cuidado de Hiperglucemia Tx-suprimir secreción exocrina 2. Fase 2 (supresión de la secreción exógena) Aspiración naso gástrica Antagonista de receptores histaminicos, Antiácidos Anticolinergicos Glucagon Calcitonina Somatostatina Antagonista de receptores de colecistoquinina 3. Eliminar elementos tóxicos intraperitoneales Diálisis peritoneal Canulacion de conducto torácico Quirúrgico Dx dudoso Tx sepsis pancreática (colecciones, abscesos) Corrección de las afecciones biliares asociadas Deterioro clínico progresivo a pesar de un buen manejo medico Complicaciones • Pseudo quiste pancreático: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50% es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje externo • Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios • Trombosis de vasos esplénicos, mesenterico, o portales • Necrosis y perforación de colédoco, colon, estomago o duodeno • Insuficiencia pancreática endocrina, exocrina (25% páncreas) 1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las sépticas Pronostico Mortalidad global 10-15% Baltazar Ranson HERNIAS Epidemiología • La incidencia de hernia abdominal es 3-8% • En muchos países, la cirugía de hernia es la qx > frecuente • Relación ♂:♀5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan • La región inguinal es el sitio anatómico de > frecuencia • La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en ambos sexos • Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes ♀ Clasificación a. Inguino-crurales 78% Indirectas 50% Directas 25% Femorales 0.3% (> frec embarazo) b. Ventrales post-incisionales 10% c. Umbilicales 03% (> frec embarazo) d. Otras 09% Clasificación Anatómica a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post- incisional¤ b. Pélvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, ciática c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral) d. Diafragmáticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales e. Internas: mesenterio, ligamentos Tipos Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Niños y adultos jóvenes Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta Tipo III: Defectos de pared posterior (piso) Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo Triangulo de Hesselbach Arterias epigástricas Ligamento de Cooper Fisiopatología Falla de la fascia transversalis para soportar la presión intraabdominal a la cual está sometida Causas Todas las que ↑ presión intraabdominal Diagnostico Tumefacción q protruye al esfuerzo o adoptar posición de pie y q ↓ o desaparece al adoptar posición recurrente o p’ maniobras manuales Complicaciones Serosa Infx herida Recurrencia Lesión testicular Lesión Vasos Dolor Parestesias Tratamiento 1. Expectante Hernia umbilical congénita con diámetro <2cm Px grave por otras enfermedades 2. No Quirúrgicas Uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios) 3. Quirúrgico: todas son Qx HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Pérdida de sangre caracterizada por hematemesis , o “poso de café” y melenas, la cual proviene de alguna zona del aparato digestivo ubicada por ↑ ligamento de Treitz. Epidemiología Sexo: ♂ 8 : 1 Edad: 18 - 90 años, Promedio 50 - 60 años Severidad: Leve: 25-30% Moderada: 40-50% Grave: 25-30% Recurrencias Un episodio: 45-50% 2 episodios: 20-25% 3 ó más: 25-35% Causas Varices esofágicas: sangrado grave > frecuente Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve- severo) Ulcera duodenal y gástrica: sangran pq se penetran a arterias Duodenitis Esofagitis y ulceras esofágicas: ERGE Cáncer gástrico Desgarro de Mallory-Weiss Otros: hemobilia, divertículos, malformaciones vasculares Diagnostico Historia clínica Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx SEGD Angiografía selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta sangrado) Clasificación Leve Paciente alerta TA, FC , Llenado capilar normal Volumen urinario conservado Hematocrito > 30% Moderada Paciente inquieto Hipotensión arterial ortostatica Taquicardia Llenado capilar ligeramente retardado Oliguria Hematocrito entre 24 y 30% Grave Paciente con depresión psicomotriz Hipotensión arterial severa (choque) Pulso filiforme Llenado capilar muy lento Oligoanuria Hematocrito < 24% Tratamiento 1. Lavado gástrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices 2. Sonda de doble balón gástrico (Linton) Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo inicial 3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2 4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico 5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco Rayo láser: argon y YAG Electro fulguración, Hemograpas 6. Cirugía Variceal No variceal Criterios: Absolutos 1. Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L) 2. Hemorragia persistente por más de 48 hrs 3. Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs. 4. Evidencia endoscópica de hemorragia arterial. 5. Hemorragia recurrente Relativos 1. Edad > de 50 años 2. Historia de hemorragia previa 3. Historia de síndrome ulceroso 4. Dolor que precede a la hemorragia Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Pérdida rectal de sangre de color rojo brillante u oscuro (hematoquezia), ocasionada por una lesión situada distal al ángulo de Treitz. Hemorragia Aguda Masiva Pérdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante Hipovolemia Hemorragia no Masiva Perdida oculta en heces Anemia Ferropenica Expulsión intermitente de sangre fresca (sugiere patología distal: hemorroides, Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco Hasta 80% dejan de sangrar espontáneamente Colon 70% Intestino delgado 15% Otros (estómago/duodeno) 15% Diagnostico Historia clínica Aspiración nasogástrica: Dc HTDA Endoscopia: estudio mas util Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia Colon por enema: si sangrado no esta activo SEGD, Radiología Angiografía: si está sangrando Gammagrafía: utilidad similar a angiografía Laparotomía: Hemorragia grave sin Dx preciso Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco • Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado izq • Malforamaciones vasculares: #2 • Colitis isquemica • Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, amibiasis Colon: Pólipos, Neoplasias, Hemorroides, fístulas, proctitis Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Invaginación, Divertículo de Meckel: Causa mas frecuente sangrado en jóvenes Patología hematológica Tratamiento 1. Indicaciones quirúrgicas 2. Evidencia de hemorragia persistente. 3. Recuperar la estabilidad hemodinámica. 4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs para mantener estabilidad hemodinámica. 5. Hemorragia persistente durante más de 72 horas. 6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la hemorragia inicial QUEMADURAS 2º lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilístico) Población > afectada son niños y jóvenes Causas • Térmicas¤: Por calor¤: escaldadura¤, llamas, metales, luz UV Por frió: Áreas dístales son > frec, (dedos, nariz, oreja) • Eléctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas grandes, hay lesiones internas • Químicos: continúan lesiónando tejidos hasta que se neutralizan Grados 1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar, congestión (epidermis), ej. Llamas, rayos solares 2do grado: > dolorosa, contacto con líquidos calientes Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesículas, eritema, exudado, ampollas o bulas, dermis papilar Profunda: dermis reticular 3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca, endurecida, llamas, inmersión, e- y qx 4to grado: carbonizado, no dolor, músculo y hueso, llamas, qx, e inconscientes. Lund y Browder Cuello ant- 1% Cuello post 1% Ant tronco 13% Post tronco 13% Post anteb 1.5% Palma mano 1.5% Dorso mano 1.5% Planta pie 1.5% Dorso pie 1.5% Glúteo 2.5% Genitales 1% Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3-4 grado Criterios para Hospitalización de quemados • Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10años o >50ª • Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades • Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, articulaciones > • Qx 3-4grado >5% todas edades • Quemaduras químicas y por rayos • Clínica de quemadura de inhalación • Quemadura + Enf previa o + traumatismo concomitante • Quemadura + maltrato infantil Tratamiento La herida tiene segundo grado de importancia (menos qx químicas) 1. O2 100%-intoxicación x monóxido de carbono 2. Intubación endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara vibrisas) 3. Líquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke, Massachussets 4. Analgesia 5. Antibiótico terapia (pseudomona: defoperazona o monedas” (ID no tiene aire) “signo de escalera” niveles hidroaereos imagen grano café (volvulo) edema interasa, asas c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales localización alta PA tórax: ↑hemidiafragma, signo menisco aéreo (perforación) Colon x enema: neoplasias (baño o . hidrosoluble) Transito intestinal: abdomen alto TAC: sitio, grado obstrucción y causa USG: limitada utilidad Tratamiento 1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs máximo Reanimación hemodinámica Estabilización metabólica y acido base SNG o Nasointestinal 2. Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx) Intervención quirúrgica Anestesia general con intubación oro traqueal. 3. Paralítica: 1) reflejo, metabólico y fisiológico, VAS 4. Espástico: 1) locales, reflejos, asocia, otros procesos, Idiopatica. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Agua corporal total 60% 42,000mL Agua corporal intracelular 40% 28,000mL Agua corporal extracelular 20%. Intersticial 15% 10,500mL Intravascular (plasma) 5% 1,500mL Transcelular (3er espacio) 1% 9lts en total Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho colon, solo se tira 250ml Resto de peso corporal CHOS, proteínas, otros 18% Grasa 15% Minerales 7% ES El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas como solutos Solutos: ES (iones) o no electrolitos Ion: (ES) partícula cargada eléctricamente (+)cationes, (-) aniones Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio iónico Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga (–) Equivalente: No partículas de unión dividido entre su valencia No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA, hormonas. Coloides: proteínas (albúmina) K K intracelular total:4,200mEq 2 % Kes extracel: 63mEq Eliminación renal casi total:35mEq/L Eliminación fecal: 45mEq/L (popo al día 250ml en promedio) Req K: 1-2mEq/Kg/día Ingesta Diaria: 50-100mEq/día Ej. Vomito: ↓Cl, ↓Na, ↓K, alcalosis metabólica y DH Diarrea: DH + ↓K, acidosis metabólica Manejo 1. Mantenimiento: Necesidades normales 2. Reemplazo: necesidades extras + normales 3. Corrección: Desequilibrios patológicos Mantenimiento Volumen 30-50ml/kg/día Tonicidad Na 1.5-3mEq/kg/día Composición K 1.2mEq/kg/día, Cl 1.5-3mEq/kg/día Reemplazo Requierimeintos + perdidas (1:1) K: 20mEq/ampula PADECIMIENTOS ANORRECTALES Esfínter anal interno: Hipertonía causa estreñimiento Esfínter anal externo + ↑ ano: a voluntad Irrigación: iliaca externa, interna, mesentérica superior Historia Clínica Dolor Agudo, durante o después de evacuar: fisura anal Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal Referido al recto: neoplasias, hemorroides Región sacrococcigea: quiste pilonidal Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas Aparece en papel higiénico: fisura anal, hemorroides ext Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, pólipos) Melenas: HTDA Ficticio: Betabel, bismuto, Fe Moco: Adenoma velloso, enf infl, irritación (laxantes c/PO4), fcos Diarrea Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto Constipación Colitis espastica, neoplasia obstructiva Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales Heces delgadas Ca esclerosante del recto Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotomía Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fístula recto-vaginal Prurito Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext trombosadas Hemorroides Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/ venulas, arterias, fiibrosis localizadas en la submucosa por ↑ línea dentada interna en piel perineal externa Etiología Embarazo, estreñimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo Tipos Colgajos cutáneos, externas, internas, mixtas Externas Localización Posterior de R 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00 Tratamiento 1. Aseos (baños, asientos tibios) 2. Laxantes 3. Hemoirredectomia (solo trombosadas) 4. Butilhioscina para relajar Esfínter Internas I. Cojinetes se deslizan > de la línea dentada si puja II. Se prolapsan a través ano si puja pero reducen espontáneamente III. Requieren restitución manual IV. Prolapso en todo momento Cuadro Clínico Rectorragia permanente indolora asociada con defecación, sensación de masa y/o evacuación dolorosa, prolapso Diagnostico Diferencial Prolapso rectal Procidencia rectal Complicaciones Estenosis, trombosis, fisura anal Tratamiento 1. Medico 2. Ligadura 3. Hemorroidectomia/ligadura Absceso Perianal Etiología Inflamación de glándulas perianales Cuadro Clínico Dolor intenso región anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a esfuerzo, retención urinaria, impactacion fecal Tratamiento Drenar + antibiótico Complicaciones Infección perianal necrosante de “fournier” (la mas grave), fístula perianal Fístula Perianal Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de línea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal Se origina de abseso en espacio interesfinterico del conducto anal Cuadro Clínico Antecedente de absceso drenado Orificio externo visible c secreción Trayecto palpable Asociado con CUCI Crohn Tratamiento Fistulectomia o ectomia Complicaciones Estenosis Incontinencia Recidiva Sangrado postqx