Abdomen agudo Conferencia, Diapositivas de Cirugía General

¡Descarga Abdomen agudo Conferencia y más Diapositivas en PDF de Cirugía General solo en Docsity! Abdomen Agudo Dr. Heldy Jesús Vásquez, MD, MAG, FACS Introducción • El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias. • En la mayoría de los casos, suele presentar unas características típicas. • Pueden existir diferencias en los distintos grupos de edad o situaciones. Síndrome caracterizado por: Dolor abdominal de instalación aguda, Con duración en casos mayor a 6 horas, Progresivo y potencialmente mortal; Que ocasiona alteraciones locales y sistémicas que dependen de la etiología Y su etapa evolutiva, por lo tanto requieren de un diagnóstico y tratamiento oportunos y resolutivos en forma inmediata. (Abdomen agudo. Avances en su manejo y abordaje. TRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91). Epidemiología 10% de las consultas en los servicios de urgencias 50% de los casos de aa requieren hospitalización 30-40% requieren cx. Mortalidad de 10% y aumenta a 20% si requiere cx de emergencia. Anatomía Diaphragm Liver Stomach Greater sac Transverse colon Parietal peritoneum Greater omentum Peritoneal cavity Urinary bladder Greater sac of Stomach Lesser sac Hepatic Aorta peritoneal cavity arlery y Lesser sac Pancreas — Duodenum Mesentery Small intestine E Rectoulerine pouch Uterus Rectum Spleen Left kidney Aorta Vertebra dad Peritoneal Peritoneum Free border of lesser omentum Portal vein Right kidney Liver Common bile duct Cavidad peritoneal (Medicine. 2016;12(7):363-79) La cavidad peritoneal, espacio potencial tapizado y limitado por el peritoneo, donde se alojan las vísceras abdominopélvicas. En la cavidad circula el fluido peritoneal (menos de 300 cc en condiciones normales), formado por un ultrafiltrado sanguíneo, y con una sustancia lubrificante (surfactante), lo que permite un movimiento visceral protegido y sin fricción. En el liquido se encuentran algunos macrófagos y células cebadas residentes inactivas. El peritoneo forma la pared de esta cavidad, tapizando todas las paredes abdominopélvicas, (parietal y visceral). Todas las vísceras y sus mesos, ayudan a formar prolongaciones desde las vísceras llamadas epiplones u omentos. El peritoneo tiene una dimensión de 1,8 m2 (igual a la superficie corporal). El peritoneo esta formado mesotelio es una capa serosa formada estructuralmente por un manto monocelular continuo de células planas. Fisiopatologi a SE PERCIBEN EN LAS ZONAS SUPERFICIALES DEL CUERPO DOLOR REFERIDO Estructura irritada Localización Diafragma Area supraclavicular Ureteral Hipogastrio, teste, cara interna muslo Cardiaco Epigastrio, mandibula, hombro Apéndice Periumbilical Duodeno Umbilical Hernia hiatal Epigastrio Páncreas o vesícula biliar Epigastrio Vesícula y vías biliares Epigastrio, subescapular. ASOCIACION ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGIA. http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/06_Dolor_abdominal_agudo.pdf Tipos de dolor. Dolor Visceral: • Vago en su inicio y localización, molestia sorda en línea media abdominal. Dolor Somático Parietal: • Mas intenso, agudo y localizado. Dolor Referido: • Se percibe en un punto distante respecto a la patología causante. ABDOMEN AGUDO Eduardo E. Montalvo Javé, Heriberto Rodea Rosas, César Athié Gutiérrez, Arturo Zavala Habib. Abdomen agudo. Avances en su manejo y abordaje. TRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91 • Causas Infecciosas Inflamatorias Fenómenos de obstrucción intestinal Traumatismos Neoplasias Evaluación Clínica A la hora de enfocar el diagnóstico del dolor abdominal, es fundamental una buena HISTORIA CLÍNICA realizada con la ayuda del paciente o sus acompañantes. Antecedentes personales • Alergias medicamentosas, • Enfermedades y cirugías previas, • Tratamientos farmacológicos, • Consumo de tóxicos (alcohol, drogas), • Fecha de la última menstruación y posibilidad de embarazo. Enfermedad Actual El síntoma principal es el dolor abdominal, siendo fundamental determinar sus características. Forma de inicio • Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele indicar trastorno inflamatorio). ‘ Tiempo de evolución • Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evaluación clínica. Características El dolor puede ser: • Continuo (suele indicar un proceso con afectación peritoneal) • Intermitente (suele indicar una afectación de víscera hueca). Factores que lo modifican • Ingesta, posición, vómitos. Ej., El dolor por: • Irritación peritoneal aumenta con el movimiento, • Por colitis mejora con la deposición, • Por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delante y • El ulceroso se calma con la ingesta Síntomas asociados No debemos olvidar la sintomatología asociada como: Tránsito intestinal Frecuencia y asociación con productos patológicos en las heces. Otros síntomas asociados son: • Los respiratorios, • Urinarios, • Vaginales • El síndrome constitucional. Exploración física Debe incluir las siguientes pautas: , 1 Exploración general • Toma de constantes (TA – FC – FR – Sat O2). • Grado de hidratación. • Coloración de piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia), • Posición adoptada por el paciente (hipercinética, lo que debe orientar hacia un dolor cólico en relación con una afectación de víscera hueca o antiálgica). La palpación (superficial y profunda) • Deberá iniciarse en la zona más alejada del punto doloroso para evitar una contracción muscular voluntaria de defensa por parte del paciente. • Deberá valorar la presencia de: • Masas, organomegalia, contractura involuntaria (localizada/generalizada). • Signos específicos de irritación peritoneal (los cuales estarán ausentes en procesos que afecten a órganos retroperitoneales como el riñón, páncreas y parte del duodeno). No hay que olvidar Los pulsos femorales, La fosa renal, Los orificios herniarios, La percusión • Permitirá detectar variaciones de la normalidad, siendo lo habitual la matidez hepática y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. Resumen - Semiología del AA - TIPS Anamnesis Localización Irradiación – Caractertistica - intensidad Síntomas acompañantes Exacerbaciones y atenuantes A L I C I A - E A Anamne sis CRONOLOGÍA. • Tiempo de inicio • Tipo de inicio • Duración ALICIA EA SEMIOLOGÍA DEL DOLOR. Localización. • Orienta hacia la causa. • Es apropiado pedir al paciente que señale con un dedo la localización exacta del dolor con el abdomen descubierto. ALICIA EA ALICIA EA Exacerbantes o Atenuantes. Reposo: Cuadros inflamatorios intrabdominales Posición sentado: Páncreas Alivian el dolor . Alimentación: Ulcera péptica Vómito: Obstrucción intestinal) Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales Agravan el dolor Inspiración: Colecistitis aguda ÚLCERA PÉPTICA PANCREATITIS A Brusca Traumática, pacientes Con colelitiasis o U. Péptica. L Epigastrio Epigastrio I Cuadrante superior izquierdo “En barra”, hacia los hipocondrios y espalda. C Urente Punzante Concomitantes: Sudoración, nauseas, taquicardia, vómitos, I Leve a severa Moderada. A Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol. Atenuantes: Ayuno, anticolinérgicos. Agravantes: Consumo de grasas APENDICITIS AGUDA A Rápido y gradual L R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha. Signo Mac-Burney I FID C Carácter: punzante. Concomitantes no complicada: leucocitosis, tacto rectal doloroso. Complicada: peritonitis. I Fuerte. A Atenúa: flexión caderas, muslo derecho flexionado. • Agrava: caminar, toser, mov. Súbitos. Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): • Anemia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentración debida a vómitos, tercer espacio, falta de ingesta). Serie blanca: • Leucocitosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucopenia (sepsis, quimioterapia), así como en la distribución de la fórmula leucocitaria. Serie plaquetaria: • Trombocitosis (reactante de fase aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenismo). Bioquímica • Urea y creatinina (función renal), • GOT y GPT (citolisis hepática), • GGT y fosfatasa alcalina (obstrucción de vía biliar), • Bilirrubina total, directa (obstrucción de la vía biliar) e • Indirecta (hepatopatía), • Amilasa (patología pancreática, perforación intestinal), • Creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH) (citolisis), • Proteína C reactiva (reactante de fase aguda). • La elevación de enzimas de colestasis con bilirrubina normal se denomina colestasis disociada y refleja una lesión ocupante de espacio hepática (abscesos, neoplasia) o nutrición parenteral. Pruebas de Coagulación • No debería olvidarse ante la eventual necesidad de cirugía. Gasometría arterial o venosa • Una acidosis metabólica nos orientaría hacia un proceso isquémico o séptico. Analítica de orina • Se deberá valorar la presencia de hematuria (sangrado urológico o ginecológico), bacteriuria o leucocituria (infección urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la vejiga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina directa en sangre) y test de embarazo. Radiografía de abdomen • Se solicitan dos posiciones, decúbito supino y bipedestación; en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la bipedestación es útil la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se deben valorar: • Línea del psoas. Se encuentra borrada en la patología retroperitoneal. • Patrón gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos en los que se observe dilatación de asas intestinales, si éstas corresponden al colon (de disposición periférica y con haustros que no atraviesan completamente la luz), o al intestino delgado (de disposición central y con válvulas conniventes que atraviesan completamente la luz). • A veces puede observarse un asa dilatada, denominada centinela, como reflejo de un íleo segmentario en la vecindad de un proceso inflamatorio. • La presencia de abundante líquido en la luz intestinal puede enmascarar la dilatación intestinal. Radiografía de abdomen • Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o extravisceral. • La aerobilia, en ausencia de manipulación previa de la vía biliar, indica una comunicación bilioentérica. • Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis), urolitiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan en la radiografía simple), oleosas y centroabdominales, típicas de la pancreatitis crónica3. • El valor de la radiografía simple es limitado, ya que no suele modificar significativamente el diagnóstico clínico inicial, por lo que su uso debería quedar limitado a la sospecha de obstrucción intestinal, perforación, cuerpos extraños o nefrolitiasis. • Además, su uso eficiente podría disminuir el gasto sanitario TAC abdominal • Es la mejor prueba de imagen en la valoración del AA. • Está indicada en los casos en los que la ecografía no es concluyente o es negativa, pero con alta sospecha clínica, • Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomografía computarizada (TC) en el manejo del AA • 1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras 24 horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejoría en el diagnóstico correcto (la valoración clínica-analítica aislada tiene una tasa de éxito variable del 45-80%). • 2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con diagnóstico incierto, evitando así gastos innecesarios y exposición a la radiación. Otros métodos diagnósticos • Endoscopia • Paracentesis • Culdocentesis • Laparoscopia Sarah L. Gans a Margreet, Pols b Jaap Stoker Marja, Boermeester a on behalf of the expert steering group. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg 2015;32:23–31 Deben administrarse analgésicos para aliviar el dolor sin conocer el diagnóstico. NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadro 1, Diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo. DOLOR ABDOMINAL AGUDO Gastroenteritis. E-D.A. Constipación Infección del tracto urinario Litiasis renal Epididimitis Intolerancia a la proteína de la leche de waca Adenitis mesentérica Fiebre tifoidea Parasitosis intestinal Pancreatitis aguda Enfermedad inflamatoria pélvica Sindrome pre-menstrual Dolor abdominal inespecífico Enfermedad péptico-ulcerosa Hepatitis aguda Cetoacidosis diabética Enfermedad de Hirschsprung Enfermedad inflamatoria intestinal Púrpura de Henoch-Schonieln Tumores abdominales Porfiria aguda Intoxicación por plomo ed de Sala AS Apendicitis Intususcepción o invaginación intestinal Torsión de owario Invaginación intestinal MMalrotación o duplicación intestinal Perforación de viscera hueca Ruptura de viscera maciza Celusión intestinal parasitaria (ovillo aseariano), adherencias Infarto intestinal, trombosis de la wena mesentérica Colelitiasis Diverticulitis de Meckel Hernia inguinal encarcelada Embarazo ectópico MMalformación ano-rectal Traumatismo Epilepsia abdominal Migraña abdominal Sindrome urénico hemolítica Enfermedades del tejido conectivo Faringoamigdalitis estrepitococica Meumonía Miocarditis, Pericanditis Septicemia Anafilaxis Torsión testicular Epididimitis Lesiones de cadera y columna wertebral Tratamiento Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: • Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados. • Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad. • Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor. • Sonda vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga. Tratamiento • El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. • La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intra-abdominales y de fístulas Complicaciones Son complicaciones usuales del abdomen agudo: • Peritonitis, • Sepsis, • Hipovolemia, • Desequilibrio hidroelectrolítico, • Malnutrición grave, • Insuficiencia renal, • Alteraciones cardiovasculares, • Insuficiencia hepática • Disfunción orgánica múltiple.