Abdomen Agudo Quirúrgico, Monografías, Ensayos de Cirugía General

¡Descarga Abdomen Agudo Quirúrgico y más Monografías, Ensayos en PDF de Cirugía General solo en Docsity! ÍNDICE INTRODUCCIÓN............................................................................................................................2 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL..................................................................................3 CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO.......................................................................................4 SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN...........................................................................................4 SEGÚN SU PATOGENIA.............................................................................................................4 LOCALIZACIÓN DEL DOLOR...........................................................................................................5 SÍNTOMAS RELACIONADOS..........................................................................................................6 EXAMEN FÍSICA DEL ABDOMEN AGUDO......................................................................................7 INSPECCIÓN..............................................................................................................................7 AUSCULTACIÓN........................................................................................................................7 PALPACIÓN...............................................................................................................................8 PERCUSIÓN...............................................................................................................................8 ESTUDIOS DE IMAGEN Y DE LABORATORIO.................................................................................9 MANEJO INICIAL DEL ABDOMEN AGUDO.....................................................................................9 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PRINCIPAL................................................................................10 APENDICITIS AGUDA:..............................................................................................................10 COLECISTITIS AGUDA:.............................................................................................................11 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA:...............................................................................................11 ABDOMEN AGUDO DE URGENTE MANEJO QUIRÚRGICO...........................................................11 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO VS ABDOMEN AGUDO MÉDICO............................................11 CONCLUSIÓN..............................................................................................................................11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................................12 INTRODUCCIÓN El abdomen agudo quirúrgico es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco que evoluciona en pocas horas y, sobre todo, repercute en el estado general del paciente. Ocurre en todas las edades de la vida, siendo la causa más frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que pueden requerir cirugía, se le atribuye una morbimortalidad elevada en relación a la demora entre el inicio de los síntomas y la solución del problema. Tiene una variedad de causas atribuibles de diferente gravedad y no todas requieren un tratamiento inmediato para prevenir complicaciones. Por lo tanto, es primordial saber si esta requiere o no tratamiento de urgencia (2/3 de los pacientes no lo amerita). Las causas de dolor abdominal agudo se pueden clasificar como: urgente, que requiere tratamiento inmediato durante las primeras 24 h para evitar complicaciones; y en no urgente, que no requiere tratamiento inmediato. Para poder hacer un diagnóstico de abdomen agudo, se debe realizar una valoración integral del paciente, con una historia clínica y exploración física completa, evaluar si el dolor es por horas, días, semanas o meses. Además, es importante realizar una semiología adecuada del dolor (ALICIA). estiramiento de las capas musculares sobre las vísceras huecas como en casos de obstrucción mecánica intestinal o de las vías biliares y uréteres. c. Por isquemia. Por cese del riego sanguíneo a una víscera. El dolor es producido por la irritación que provocan la concentración de metabolitos tisulares. 2. Dolor abdominal de origen extraabdominal: a. Referido. dolor localizado en un sitio distante al órgano abdominal en el cual se origina. Las causas intraabdominales que simulan abdomen agudo que no requieren cirugía de urgencia son:  Pancreatitis aguda.  Gastritis aguda.  Peritonitis primaria.  Linfadenitis mesentérica.  Enfermedad aguda de la pelvis.  Ovulación dolorosa.  Hepatitis viral LOCALIZACIÓN DEL DOLOR El dolor determinado por el origen embriológico incluye estructuras del:  Intestino anterior: estómago, páncreas, hígado, sistema biliar y duodeno proximal, está localizado en la región epigástrica.  Intestino medio: duodeno distal y hasta el tercio proximal del colon, incluye apéndice, y el dolor visceral asociado con estos órganos se percibe en la región periumbilical.  Intestino posterior: vejiga, dos tercios distales del colon, órganos genitourinarios, condicionan dolor en la región hipogástrica. Además, se puede localizar según la región abdominal en la que se perciba el dolor: 1. Dolor difuso: es característico de peritonitis generalizada, pancreatitis aguda, aneurisma de la aorta, trombosis mesentérica aguda, apendicitis inicial, obstrucción intestinal, gastroenteritis, adenitis mesentérica, colitis, leucemia, crisis de células falciformes, leucemia, cetoacidosis, uremia, saturnismo entre otras causas tóxicas y bacterianas. 2. Dolor en CSD: colecistitis, absceso hepático, enfermedades del hígado y del tracto biliar, úlcera péptica, pancreatitis, apéndice de localización retrocecal, pielonefritis, angina de pecho, pericarditis, insuficiencia cardiaca, neumonía basal derecha, empiema, herpes zóster y pielonefritis aguda. 3. Dolor en CID: apendicitis, obstrucción intestinal, enteritis regional, diverticulitis, colecistitis, úlcera perforada, aneurisma roto, hematoma de pared abdominal, embarazo ectópico, quiste o torsión ovárica, salpingitis, rotura de folículo ovárico, endometriosis, cálculos ureterales, dolor renal, epididimitis. 4. Dolor en CII: diverticulitis, obstrucción intestinal, apendicitis, aneurisma roto, hematoma de pared abdominal, embarazo ectópico, rotura de folículo ovárico, quiste o torsión ovárica, salpingitis, endometriosis, cálculos ureterales, dolor renal, torsión testicular. 5. Dolor en CSI: pancreatitis, trastorno esplénico, gastritis, dolor renal, herpes zóster, isquemia del miocardio, neumonía basal izquierda y empiema. 6. Dolor periumbilical: obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis. 7. Dolor referido: a. Hombro derecho: diafragma, vesícula biliar, hígado, neumoperitoneo. b. Escápula derecha: vesícula y árbol biliar. c. Ingle y genitales: riñón, uréter, arterias aorta e ilíacas. d. Espalda línea media: páncreas, bazo, cola de páncreas, ángulo esplénico, neumoperitoneo. e. Escápula izquierda: bazo, cola de páncreas. SÍNTOMAS RELACIONADOS ¿Qué alivia o intensifica el dolor? Es conveniente investigar si el dolor es modificado con los movimientos respiratorios, los cambios de posición y la postura que adopta el paciente. Por ejemplo, los pacientes que cursan con peritonitis, toser, caminar, cambiar bruscamente de posición exacerban el dolor. En casos de úlcera péptica el consumo de alimentos puede atenuar el dolor, mientras que en la colecistitis litiásica sintomática asociada con ingestión de colecistocinéticos para lo contrario. Los cuadros de isquemia mesentérica se agravan con el consumo de alimentos. Entre otros síntomas relacionados al dolor abdominal agudo tenemos:  Fiebre: sintomatología digestiva y urinarios son los más comunes asociados con abdomen agudo.  Anorexia: presente en 68% de los pacientes con apendicitis y en adultos mayores solo entres un 20 a 44%.  Vómito: es una manifestación inespecífica de casi todas las patologías digestivas. Sin embargo, hay aspectos fundamentales a tener en cuenta como la naturaleza del vómito. Por ejemplo, en los cuadros obstructivos intestinales, el vómito se acompaña de contenido gástrico, gastrobiliar y fecaloide; en vólvulo gástrico, aparece dolor epigástrico y arcadas productivas; y cuando se acompaña de sangre y biliar, generalmente se relaciona con enfermedad gastroduodenal o complicación de hepatopatía. En las enfermedades no quirúrgicas, el vómito es autolimitado.  Síntomas intestinales: la diarrea es fiel acompañante de las enfermedades abdominales de causa no quirúrgica, pero su presencia no descarta un problema grave, ya que casos de isquemia mesentérica pueden cursar con diarrea y, con menor frecuencia, casos de apendicitis aguda. EXAMEN FÍSICA DEL ABDOMEN AGUDO INSPECCIÓN La exploración se enfoca en la actitud, expresión facial y corporal, posiciones antiálgicas.  Pacientes con peritonitis generalizada y distensión grave: puede haber facies hipocráticas.  Pacientes con choque hipovolémico: sudoración fría y pegajosa, palidez generalizada de tegumentos, asociados a inquietud y excitación.  Pacientes con oclusión intestinal y cólico renoureteral: inquietud y cambios frecuentes de posición.  Cuadros de apendicitis retrocecal: posiciones “en gatillo” que alivian la tensión en músculo psoas, inflamado y contracturado.  Pancreatitis: movimientos respiratorios superficiales y rápidos con el fin de disminuir el dolor AUSCULTACIÓN Es deseable escuchar los ruidos peristálticos normales (10 – 20 por minuto) por cuadrantes. En casos de obstrucción intestinal, estos ruidos suelen aumentar de forma considerable y están asociados a episodios de dolor. Por otra parte, en peritonitis, estos ruidos disminuyen de forma progresiva hasta estar ausentes. El silencio abdominal puede relacionarse a un agravamiento del  Antibioticoterapia: se sugieren medicamentos con acción en gramnegativos y anaerobios propios del hábitat intestinal. Por lo que quinolonas o cefalosporinas de tercera generación más metronidazol o carbapenémicos (monoterapia)  Requerimiento de hemoderivados: en la actualidad hay consenso en la necesidad de transfundir paquetes globulares al paciente con menos de 6 g/L de hemoglobina. En cuanto al plasma fresco congelado, es utilizado para restituir factores de coagulación, no como expansor de vol. También en casos de hemorragia sin respuesta a maniobras hemostáticas.  Comorbilidad: evaluar el riesgo extra de estos factores, por ejemplo, paciente neumópata (dehiscencia de pared), renal o hepatópata no controlado (hemorragia e infecciones nosocomiales), colagenopatías bajo tto con corticoides de uso prolongado.  Prioridad del tratamiento: la pertinencia qx debe ser oportuna y está determinado por las características del paciente. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PRINCIPAL APENDICITIS AGUDA: Apendicectomía: exposición del nacimiento apendicular del ciego. Luego se debe realizar un control vascular de la A. apendicular a través del anudado y corte de la misma o ayudado de bisturís ultrasónico. Posteriormente se retira la pieza quirúrgica mediante un corte desde su base y finalmente se realiza el procedimiento más adecuado para el manejo del muñón. Si la cavidad está contaminada por material purulento: se debe realizar una reducción por barrido con soluciones isotónicas. COLECISTITIS AGUDA: Colecistectomía abierta: incisión de aproximadamente 6 pulgadas de largo en el lado superior derecho del abdomen. También debe realizarse un control vascular, identificando, clampeando y cortando la arteria cística. Luego se desprende el cuerpo vesicular del lecho hepático que es donde se asienta. ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA: Antes del uso de los IBP como inductores de vagotomía química, las cirugías más recomendadas para evitar recidivas consistían en una antrectomía con reconstrucción de Billroth I o II + Vagotomía troncular, pero este ocasionaba efectos adversos muy importantes (síndromes posvagotomía). El tto actual solo incluye: drenaje del líquido libre con lavado de cavidad, reavivar los bordes de la úlcera y cierre primario con parche de epliplón (A) o bien el parche de Graham (B), sumado a la vagotomía química inducida por dosis altas de IBP. ABDOMEN AGUDO DE URGENTE MANEJO QUIRÚRGICO ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO VS ABDOMEN AGUDO MÉDICO CONCLUSIÓN El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar: Aire libre peritonealir li r rit l Sangre libre intraperitoneal r li r i tr rit l Obstrucción del TGItr i l I Peritonitis generalizadarit iti r li Peritonitis postraumáticarit iti tr ti Ruptura de aneurisma de aorta abdominal t r ri rt i l Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico l r i l i t r t l t r l r l tr t i t i Dolor agudo, intenso Cuadro infeccioso, séptico o tóxico Vientre en tabla Ausencia de ruidos hidroaéreos Leucocitosis 25.000 Neumoperitoneo Dolor “trivial” Aspecto sano Abdomen blando y sin defensa ruidos hidroaéreos normales Leucocitosis normal No neumoperitoneoA B D O M E N A G U D O Q U IR Ú R G IC O A B D O M E N A G U D O M É D IC O Interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares Valor de la anamnesis y EF al evolucionar una situación que puede ser cambiante Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tratado de cirugía general. 3ª Ed. Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno; 2017. 2. Alejandro B. Germán C. Abdomen Agudo. Universidad Mayor de San Marcos. Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/ Cap_08_Abdomen%20agudo.htm La importancia del Dx diferencial