accesos venosos, Apuntes de Enfermería

¡Descarga accesos venosos y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity! PRACTICUM VIII Mª Estrella Cañones Castelló Taller accesos venosos centrales Recomendaciones generales 1. Formación y entrenamiento del personal sanitario 2. Vigilancia de la infección relacionada con catéteres 3. Higiene de las manos 4. Asepsia durante la inserción de un catéter y su mantenimiento 5. Cuidados de la zona de inserción 6. Selección y cambios del catéter intravenoso 7. Cambio de sistemas de infusión, sistemas “sin aguja” y fluidos parenterales 8. Puntos de inyección del sistema de infusión 9. Preparación y control de calidad de las soluciones intravenosas 4-Asepsia durante la inserción de un catéter y su mantenimiento • Mantener la asepsia en todas las técnicas de inserción y cuidados de los dispositivos intravasculares (Cat. IA). • Usar guantes limpios o estériles en la inserción (Cat. IC). Guantes limpios para la inserción de un catéter periférico, si se mantiene la asepsia durante el procedimiento. Obligatorio guantes estériles para inserción de catéteres venosos centrales (CVC) y arteriales (Cat. IA). • Utilizar guantes limpios o estériles para proceder al cambio de apósito de los dispositivos intravasculares (Cat. IC). 5-Cuidados de la zona de inserción Antisepsia de la piel: • Desinfectar piel antes de la inserción del catéter y cuando se cambien los apósitos (Cat. IA). • Clorhexidina al 2%. • tintura de yodo, un yodóforo o alcohol de 70% • No hay recomendación respecto al uso de clorhexidina en niños menores de 2 meses. • Dejar actuar el antiséptico y dejar secar antes de la inserción del catéter. • Povidona yodada debe actuar al menos dos minutos (Cat. IB). • No aplicar disolventes orgánicos (éter, acetona, etc.) en la piel antes de la inserción de un catéter, en las curas de la zona de inserción (Cat. IB). Apósitos 1. Utilizar apósito estéril de gasa o semipermeable transparentes para cubrir la zona de inserción del catéter (Cat. IA). 2. Catéteres venosos centrales tunelizados, con zona de inserción cicatrizada, no requieren uso de apósitos (Cat. II). 3. Si exceso de sudoración o zona de inserción que sangra o tiene exudado es preferible utilizar un apósito de gasa (Cat. II). 4. Cambiar el apósito cuando esté levantado, mojado o visiblemente sucio (Cat. IB). Catéter venoso central con reservorio subcutáneo Procedimiento pre-implantación El reservorio venoso subcutáneo y Hickman se implantan quirúrgicamente con a. local (general en niños). Información al paciente. Consentimiento informado. Analítica (hemograma y coagulación), Rx de control y EKG. Comprobación de ayuno previo de 8 h. Administración de la premedicación, si precisa. Preparación de la zona de inserción: limpieza de la piel y aplicación de antisépticos. Rasurado de la zona si fuera preciso. Retirar prótesis y anillos. Canalizar una vía venosa periférica en miembro superior derecho como recurso técnico para facilitar el abordaje venoso. http://www.seeo.org/formacion/mnu8.asp# Cuidado intraluminal 1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catéter. 2. Ante la inserción de un catéter, el organismo reacciona a las 48-72 h de su inserción con la formación de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina “película acondicionadora”. 3. Se extraerá un poco de sangre y se lavará con 10- 20 ml de suero salino, heparinizando el catéter si éste queda en reposo. 4. Si es necesario desconectar el catéter, hacerlo siempre por debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado siempre cerradas, evitando que se produzca un embolismo aéreo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexión o si se dispone de válvulas Luer-Lock, cada siete días. Cuidado intraluminal 5. Vigilar el uso de las luces del catéter. Alimentación parenteral por una sola luz, se cambiará el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentación, de forma estéril, es decir, con guantes estériles y compresas o gasas estériles. El transporte y almacenamiento se hará de forma correcta, manteniendo la alimentación en frigorífico hasta una hora antes de administrarse. 6. Retirar las llaves de tres vías cuando no existe la necesidad de ellas. Se hará el cambio de conexiones y sistemas de perfusión, según de la institución o bien cada 72 h según aconseja el CDC. 7. Para la administración de medicaciones distintas, lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. 8. Las manipulaciones con catéter abierto -como las extracciones sanguíneas- se efectúen con guantes estériles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, así como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-Lock no serán necesarios los guantes estériles, sólo desinfectar la conexión. Cuidado intraluminal 9. Cerrar y sellar las luces que no se estén utilizando, con monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml periódicamente según necesidad. La heparinización se debe siempre realizar ejerciendo presión positiva con una jeringa para cada luz. 10. En el manejo de catéteres de larga duración se tendrá siempre en cuenta que el uso repetido del catéter para extracciones sanguíneas pueden producir precipitados de fibrina a lo largo del catéter, que bien pueden ser causa de: Oclusión del catéter. Falta de retroceso sanguíneo. Depósitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones. Problemas potenciales Trombosis venosa Infección sistémica Dacron situado fuera de la piel Hematoma del túnel subcutáneo Obstrucción de las luces del catéter Rotura del catéter Ventajas Inconvenientes • Mejora en el aspecto físico. No se ve alterada su imagen corporal • Reduce el riesgo de infección, ya que no es un sistema abierto • Ofrece seguridad de tener canalizada la vena • Tiene un tiempo de permanencia prolongado, están garantizadas 2.000 punciones. (Hasta 5 años). • Resulta cómodo para el paciente, puesto que sólo precisa una punción • Facilita el tratamiento ambulatorio • Cuidados de mantenimiento mínimos • Hay que pinchar la piel del paciente para acceder al reservorio • No recomendado para pacientes que requieran un elevado soporte hematológico o en trasplantes de médula ósea • A veces quedan lesiones importantes tanto en los vasos como en el subcutáneo • No es recomendable para pacientes con infusiones diarias • No es el más indicado para pacientes que requieran Clapimg como técnica de fisioterapia respiratoria, por ej.: fibrosis quística Catéter venoso central con reservorio subcutáneo ay Imagen 3. Heparinización con técnica “de presión positiva Procedimiento de inserción de la aguja en el reservorio 1. Informar al paciente. 2. Proporcionar intimidad al paciente. 3. Preparar material necesario. 4. Colocar al paciente en posición de semi-Fowler. 5. Lavado higiénico de manos. 6. Muy importante: Garantizar el lavado de las manos antes y después de palpar las zonas de inserción de los catéteres, así como antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito a un catéter intravascular. La palpación del sitio de inserción no puede hacerse después de la aplicación de antiséptico, a no ser que se mantenga la técnica aséptica. El uso de guantes no significa que se tenga que obviar el requisito de lavado de manos. 7. Preparar campo estéril con el material necesario. Procedimiento de inserción de la aguja en el reservorio 8. Colocación de guantes estériles. Mantener técnica estéril. 9. Desinfección de la zona del portal, realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, dejando actuar treinta segundos si se utiliza clorhexidina o dos minutos si se emplea povidona yodada. 10. Se pondrá anestésico o no dependiendo de las necesidades del paciente. Se utiliza más frecuentemente anestésico tópico: lidocaína o trilocaína (Emla®). 11. Purgar el Gripper® con suero fisiológico (si se desea) y clampar. 12. Localizar la membrana de acceso mediante palpación con la mano no dominante e inmovilizarla con los dedos índice y pulgar, buscando el punto central. Esta fijación debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular, ya que si se hace produce dolor. 13. Insertar la aguja firme y perpendicular a la membrana del portal, en un ángulo de 90° Procedimiento de inserción de la aguja en el reservorio 14. Avanzar la aguja a través de la piel y la membrana hasta notar un tope metálico. No se debe mover ésta para asegurarse de su posición, ya que se podría dañar la membrana autosellante. 15. Confirmar la correcta colocación de la aguja mediante aspiración suave de sangre (3-5 ml) antes de proceder a la infusión. 16. Así se desechará la heparina de sellado que contiene el portal y el catéter. Pinzar. Despinzar y lavar el reservorio con 10-20 ml de suero fisiológico y pinzar. 17. Fijar la aguja y colocar un apósito transparente o de gasa. 18. Informar al paciente de las precauciones que ha de adoptar para evitar desconexiones o la salida del Gripper® y de sus cuidados. 19. Recoger material. 20. Lavado rutinario de manos. Procedimiento Fijar antes de la punción o O o  Pedir al paciente que respire hondo y contenga qe5splración  Limpiar de sangre el sistema Limpiar bien los restos de sangre Desinfectar Cubrir la aguja con un apósito si queda puesta Lo que no se debe hacer para extraer sangre es: Hacer la extracción a través de la llave de tres pasos. Dejar el luer del catéter manchados de sangre. Dejar la conexión en “y” manchada de sangre Recomendaciones generales • Elegir el calibre del Gripper® según el tipo de líquido, volumen, caudal a perfundir, edad y situación del paciente. • Todos los accesorios y componentes que se utilizan con este dispositivo deben incorporar conexiones Luer-Lock. • Cambio de tubuladuras, cada 72 h o más, en perfusión continua. • No utilizar jeringas concapacidad inferior a 10 ml. Las jeringas menores pueden provocar sobrepresurización en el sistema. • La aseptización de las manos con soluciones alcohólicas (gel o espuma) ha demostrado ser una eficaz y práctica alternativa al lavado repetido de manos. • Lavar el catéter antes de iniciar la administración para eliminar restos de heparina. • Para impedir la interacción entre fármacos incompatibles, introducir siempre 10 cc de solución salina después de cada fármaco. • El caudal de flujo máximo recomendado para una técnica de heparinización es de 5 ml/min. Este suave flujo reduce al mínimo el reflujo sanguíneo en el interior del catéter. Observaciones importantes No dejar nunca una línea abierta mientras haya una aguja en la cámara portal, para prevenir un embolismo aéreo inadvertido. No manipular la aguja una vez insertada en la membrana, se podría dañar el diafragma. No realizar movimientos de rotación o inclinación de la aguja por posibilidad de rotura. No forzar la entrada de fluidos a través del reservorio para liberar una obstrucción, por el posible riesgo de desconectar el catéter del portal y/o rotura del mismo. Si se sospecha que la membrana está rota, no infundir sustancia alguna hasta cerciorarse de su integridad. Desconfiar de un sistema en el que la infusión se realice sin dificultad y sea imposible obtener reflujo hemático. Puede estar perforado. Hacer comprobación radiológica. Mantener, siempre que sea posible, bomba de infusión o dispositivo que asegure la continuidad de la administración de fluidos. Prestar atención para no dejar el sistema sin perfundir durante mucho tiempo, ya que esto puede producir la coagulación del catéter y su obstrucción. Si va a estar sin perfundir por encima de cinco minutos es necesario heparinizar. Complicaciones potenciales de los catéteres venosos centrales con reservorios subcutáneos Obstrucción Trombosis vascular Migración interna del catéter Infecciones Embolización del catéter Extravasación Necrosis cutánea Desconexión del catéter Rotura parcial del catéter Tabla 1. Caracteristicas de los CVC Situación [|Duración| Por el Por la Abordabilidad anatómica número de| técnica de luces | implantación Implantación [De corta [Unilumen — [No tunelizados Externos torácica y duración yugular interna ' Implantación Duración |Bilumen Tunelizados Internos imagen Y. Zoo de tación y alcaide la paria 2d inguinal media Anatomía de los nervios, arterias y venas del brazo (Extremidad superior) Implantación [Larga [Trilumen ñ abdominal duración Implantación Cuatrilumen de acceso periférico » Implantación torácica y yugular interna. » Implantación inguinal. » Implantación abdominal. Es poco común, sólo cuando los acce- sos habituales se han agotado. » Implantación de acceso periférico: venas cle miembros superio- al res: cefálicas y basilicas; venas de miembros inferiores: safenas; venas Vena (V.) m de la cabeza: angular Y yugular externa en neonatos. Nervio (MJ O es  PRINCIPALES ACCESOS VASCULARES de de silestic Cánika arerial Cánula venosa Sihunt da Quimtan-Seribner Fistula arteriovenosa de Cimino-Braseia de trayacto curilinoo Injortos arteriovánosos Catéter para diálisis