accidente ofidico en adulto mayor y plan de cuidado de enfermería en colombia, Guías, Proyectos, Investigaciones de Geriatría

¡Descarga accidente ofidico en adulto mayor y plan de cuidado de enfermería en colombia y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Geriatría solo en Docsity! INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL INDIVIDUO ANTE PROBLEMAS DE MORDEDURAS DE SERPIENTES Presentado por: Diana Guevara Universidad de sucre Facultad ciencias de la salud Departamento de enfermería Asignatura cuidado del adulto II 2022 CONTENIDO 1. Introducción……………………………………………………………………......1 2. Definición de accidente ofídico…………………………………………………..2 3. Comportamiento epidemiológico………………………………………………...2 4. Diversidad de serpientes…………………………………………………………6 5. Fisiopatología………………………………………………………………………8 6. Clasificación………………………………………………………………………11 6.1. Según el tipo de caso…………………………………………………………..11 6.2. Según la diversidad de las serpientes………………………………………..12 7. Factores de riesgo……………………………………………………………….15 8. Diagnóstico……………………………………………………………………….16 9. Tratamiento……………………………………………………………………….1 7 10. Caso clínico…………………………………………………………………...…19 11. Plan de atención de enfermería……………………………………………….21 12. Medidas preventivas……………………………………………………………29 13. Recomendaciones……………………………………………………………...29 14. Rehabilitación……………………………………………………………………31 15. Conclusión……………………………………………………………………….32 Anexo 1…………………………………………………………………………… 33 Anexo 2……………………………………………………………………………34 Anexo 3……………………………………………………………………………36 Anexo 4……………………………………………………………………………38 16. Bibliografía……………………………………………………………………….40 occidental y África subsahariana oriental. Los números más bajos de en Australasia, sur de América y Europa occidental. A pesar de que casi una cuarta parte de la incidencia global de se ubica América Central y del Sur, la mortalidad es relativamente más baja en comparación con otras regiones de alta incidencia (5). En el caso de América, un estudio estimó cerca de 60,000 mordeduras de serpientes (6 por cada 100,000 habitantes) y 370 muertes por año (0.04 por 100.000 habitantes). La incidencia general estimada en este continente es mucho menor que en Asia o África, excluyendo para regiones particulares como el Amazonas. La mortalidad en esta región es moderada, excepto en áreas rurales y distantes con dificultades de acceso a los servicios de salud (5). En Colombia, en el sistema de vigilancia en salud pública se registran alrededor de 4 500 casos y 32 casos de mortalidad en promedio por año. El mayor número de casos se concentra en parte de la región Caribe y Andina; las incidencias más elevadas se registran en la región de la Amazonía, parte de la Orinoquia y Chocó (5). Durante 2018 se registró en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública 5 434 casos de accidente ofídico. En comparación con años anteriores se observa un aumento en el número de casos. Por semana epidemiológica se registra en promedio 105 casos. Se identifica un mayor número de casos entre las semanas epidemiológicas 20 a 23 y entre las semanas epidemiológicas 44 a 49. Respecto al año 2017 el aumento en el número de casos notificados en el 2018 fue del 6,8 % (5). El mayor número de casos se registra en los departamentos de Antioquia, Norte de Santander, Bolívar y Cesar. La mayor incidencia se observa en departamentos de la Amazonía, Orinoquía y Chocó en el Pacífico. La incidencia nacional fue de 10,9 por 100 000 habitantes, 21 entidades territoriales presentaron un valor mayor al nacional. Las entidades territoriales con mayor incidencia fueron Vaupés, Guaviare, Vichada, Arauca y Amazonas (5). 3 Tabla 1. Distribución de casos accidente ofídico, por entidad territorial de procedencia 2018 Entidad Territorial Casos % Incidencia 100.000 hab. x Amazonas 36 0,7 45,7 Antioquia 685 12,6 10,2 Arauca 160 2,9 59,1 Atlántico 194 3,6 14,8 Barranquilla 23 0,4 23 Bolivar 367 6,8 32,3 Boyacá 87 1,6 6,8 Buenaventura 24 0,4 5,7 Caldas 79 1,5 7,9 Caquetá 168 3,1 33,9 Cartagena 29 0,5 2,8 Casanare 171 3,1 45,6 Cuaca 98 1,8 6,9 Cesar 369 6,6 33,7 Choco 194 3,6 37,7 Córdoba 335 6,2 18,7 Cundinamarca 66 1,2 2,4 Desconocido 43 0,8 NA Guainía 16 0,3 36,8 Guaviare 86 1,6 74,2 Huila 164 3,0 13,7 La Guajira 151 2,8 14,5 Magdalena 227 4,2 28,7 4 Meta 281 5,2 27,6 Nariño 85 1,6 4,7 Norte de Santander 386 7,1 27,7 Putumayo 135 2,5 37,6 Quindío 8 0,1 1,4 Risaralda 53 1,0 5,5 Santa Marta 45 0,8 8,9 Santander 243 4,5 11,6 Sucre 149 2,7 17,0 Tolima 131 2,4 9,2 Valle del Cauca 52 1,0 1,2 Vaupés 49 0,9 109,1 Vichada 55 1,0 71,2 Total 5 434 100 10.9 Fuente: instituto nacional de salud, INFORME DE EVENTO ACCIDENTE OFÍDICO, COLOMBIA, 2018 Respecto al género de la serpiente agresora, se observa que la mayor proporción de casos corresponde a serpientes del género Bothrops. En el 27,4 % de los casos no se logró identificar el género de la serpiente agresora y en el 6,2 % se registra como otro (5). ● Comportamiento de la mortalidad por accidente ofídico En 2018 se registraron 30 casos de mortalidad por accidente ofídico. El mayor número de casos se observa en los departamentos de Chocó, La Guajira, Bolívar y Antioquia. La mayor letalidad se observa en los departamentos de Guainía, Buenaventura y Vaupés (5). Tabla 2. Letalidad por accidente ofídico en Colombia en el año 2018. Dpto. de procedencia Casos: condición final muerto Casos accidente ofídico Letalidad Guainía 2 16 12,5 Buenaventura 1 24 4,2 Vaupés 2 49 4,1 5 Tipo de dientes. - Dientes numerosos pequeños y ganchudos: son típicos de serpientes pequeñas no venenosas, por ejemplo las llamadas cazadoras o bejucas (8). - Dientes grandes: situados en la parte de atrás de la boca y el resto de dientes pequeños. No poseen glándula venenosa (8). - Un par de colmillos pequeños, curvados ligeramente en la parte superior de la boca (8). Este par de dientes es de un tamaña mayor que los demás. La mordedura de estas serpientes es, generalmente, peligrosa para el hombre si no es tratada a tiempo. Ejemplo verdadera coral del género Micrurus (8). - Un par de colmillo fuertes, curvados hacia atrás y situados en la parte de delante de la boca. Estos colmillos poseen en conducto que lleva el veneno desde la glándula productora hasta la punta del colmillo (8). Ejemplo: serpientes cascabel del género Crotalus y las mapanás del género Bothrops (8). Imagen 1. Tipos de dientes en las serpientes. Tomado de: Serpientes Colombianas de los Andes. Instituto de Investigación de Recursos Biológicos Alexander Von Humboldt. Imagen 2. Diferencias entre serpientes venenosas y no venenosas. Tomado de: Accidente por mordedura de serpientes (Instituto Nacional de Salud Grupo Zoonosis) 5. FISIOPATOLOGÍA. Los venenos de las serpientes están constituidos por una mezcla de enzimas, aminoácidos, péptidos no enzimáticos, proteínas de bajo peso molecular, carbohidratos, aminas biológicas, lípidos y otras sustancias, con actividades químicas y biológicas específicas. Desde el punto de vista médico, los venenos se 8 clasifican, de acuerdo con su actividad principal, acción coagulante, vasculotoxica, proteolítica, vagal nefrotóxica, miotoxica, neurotóxica (9). Tabla 3. Acciones de los venenos según género de serpientes. GÉNERO ACCION Bothrops, Bothriopsis, Porthdium Proteolítica, Coagulante, Vasculotóxica. Nefrotóxica, Lachesis Proteolítica, Coagulante, Vagal. Vasculotóxica, Crotalus Miotóxica, Coagulante, Vasculotóxica. Neurotóxica, Micrurus Neurotóxica. Tomado de: Actualización en clínica y terapia de mordedura de serpiente (revista médica herediana). • Acción coagulante El veneno es un poderoso coagulante de la sangre tanto "in vivo" como "in vitro". Los efectos tóxicos (coagulación, histolisis y hemorragias tisulares) son producidos por la acción de varias substancias activas (Enzimas) que entran en la composición del veneno (9). Aunque estos venenos producen marcada trombocitopenia y destrucción de varios factares de coagulación, la incoagulabilidad inducida por ellos es, fundamentalmente, un síndrome de desfibrinación debido a coagulación intravascular difusa o diseminada, causada por enzimas que convierten directamente el fibrinógeno en fibrina o que activan el Factor X (9).  Acción vasculotoxica Las hemorragias causadas por la acción tóxica del veneno de las serpientes Crotalidae y Viperidae, sobre las paredes de los capilares, es producida por enzimas denominadas, desde hace cerca de un siglo, hemorraginas o factores hemorrágicos, estas son las responsables de la lesión de la pared y endotelio capilar, de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal (7). Éstas generan el daño de la célula endotelial, hemorragia local y/o sistémica, así como la formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica; por otra parte Se sabe que, en gran parte, las responsables del efecto hemorrágico del envenenamiento ofídico son las metaloproteasas dependientes de zinc, componentes abundantes en los venenos de las serpientes botrópicas. Se ha demostrado que estas clases de metaloproteasas son capaces de degradar el colágeno de tipo IV y la laminina en la lámina basal de la microvasculatura, además de quebrar la barrera endotelial e incrementar la permeabilidad vascular (9). Los varios tipos de hemorragias que presentan algunos pacientes, como hematemesis, melenas, hematurias, gingivorragias y equimosis, tienen diferentes grados de severidad (9). Los pacientes que presentan severo consumo del 9 fibrinógeno y otros factores de coagulación, tienen la posibilidad de desarrollar sangrados masivos que ponen en peligro la vida. Las rupturas de los capilares arteriales y venosos por acción vasculotóxica del veneno bothrópico (Hemorraginas) es un mecanismo que explica la génesis de las hemorragias súbitas del aparato digestivo y sistema nervioso central en los pacientes con accidente bothrópico, lachésico o crotálico (9).  Acción miotoxica La miotoxicidad se define como la habilidad de las toxinas para inducir necrosis en la musculatura esquelética, y se evidencia por la capacidad de aumentar los niveles plasmáticos de creatina cinasa. Los componentes del veneno botrópico responsables de la acción miotóxica son las PLA2 y las metaloproteasas hemorrágicas , presentes ambas en el veneno de B. roedingeri. La falta de oxígeno debida a la hemorragia producida por las metaloprotesas se considera la causa de la mionecrosis ; por otro lado, las PLA2 miotóxicas se cuentan entre los principales factores responsables de la necrosis de la musculatura esquelética en casos de envenenamiento por serpientes (9). Se sabe que ello ocurre debido a la unión de estas miotoxinas a la membrana plasmática de las fibras musculares, lo que produce alteraciones en su permeabilidad La miotoxicidad local es característica del veneno de las serpientes Viperidae, cuyas PLA2 afectan predominantemente los músculos localizados en la región donde el veneno se inyecta. Estas miotoxinas se caracterizan por inducir daño muscular localizado, son de acción rápida y es poca su miotoxicidad después del daño inicial; probablemente no tienen especificidad, ya que se unen a diferentes tipos celulares, musculares y no musculares, en el lugar de la inyección y podrían ser rápidamente secuestradas por los tejidos, lo que impide que alcancen tejidos distantes del lugar de la inoculación (9).  Acción proteolítica La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis (7). Los venenos de las serpientes, contienen enzimas proteolíticas que pueden degradar proteínas tisulares y plasmáticas, así como causar hipotensión y coagulación sanguínea (7). Luego de la inoculación del veneno se potencia la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias y se produce liberación de histamina por la degranulación de los mastocitos secundaria a la acción de la PLA2; se produce un aumento en los niveles bradiquinina, por la acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, facilitando además la quimiotaxis de células inflamatorias y macrófagos (7). 10 Tabla 5 Manifestaciones clínicas y clasificación del accidente lachésico. Manifestaciones clínicas Efectos locales: Dolor de intensidad variable, sangrado, edemas progresivos en el lugar donde se inoculó el veneno, flictenas, necrosis tisular, equimosis, linfadenopatía regional, además este género posee colmillos grandes y puede generar rompimiento de tejidos importantes y causar problemas motores. Efectos Sistémicos: Bradicardia, hipotensión, coagulopatía severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, diarrea y hematuria. Clasificación según gravedad Leve: Si después de 6 horas la reacción local cutánea es leve y no hay alteraciones en los exámenes de laboratorio. Moderado: Cuando hay equimosis, edema, dolor progresivo, alteración de la presión arterial (hipotensión) y alteración de la conciencia (agitación, somnolencia). Severo: Cuando el edema, dolor, equimosis y flictenas aparecen en forma progresiva, hay hipotensión arterial (puede ocasionar shock e incluso muerte), nauseas, vómitos, diarrea y la sangre es incoagulable. Si el paciente tolera las primeras horas, luego de 8-12 horas la presión arterial se normaliza. Tomado de: Incidencia Y Descripción Geográfica De Accidentes Ofídicos En Colombia Reportados Al Sistema Nacional De Vigilancia En Salud Pública. [Internet] 2016 [Citado 06/05/2022]. Disponible En: https://repository.udca.edu.co/bitstream/handle/11158/1377/INCIDENCIA?sequence=1Caso clínico Accidente Crotálico. Causado por las serpientes del género crotalus comúnmente llamadas serpientes de cascabel (12). Tabla 6 Manifestaciones clínicas y clasificación del accidente crotálico. Manifestaciones clínicas Efectos locales: Dolor, edema, sangrado y eritema. Efectos Sistémicos: Midriasis paralítica, diplopía. Ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, signo de “cuello roto” debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabodomiolisis, oftalmoplejía tardía, flacidez de los músculos faciales, dificultad para la articulación de las palabras, fasciculaciones faciales, parálisis de pares craneales, parálisis del velo del paladar, disfagia, disfonía, sialorrea. Clasificación según gravedad Leve: Dolores leves o moderados en sitio de la mordedura, lipotimias, mareos, visión borrosa, fotofobia, edema leve en el miembro herido y orina ligeramente coloreada. Moderado: Dolor y edema moderados en el miembro herido; parestesias, mialgias 13 generalizadas leves, náusea, vómitos, ptosis palpebral, alteración de la visión, visión doble (diplopía), visión borrosa, ceguera temporal, parálisis de los globos oculares (oftalmoplejía), fascies miasténica (neurotóxica de Rosenfeld) moderada o evidente. Orina oscura (mioglobinuria). Severo: Parálisis flácida generalizada, oftalmoplejía grave, ptosis palpebral grave, ptosis mandibular, fascies inexpresiva (fascies neurotóxica de Rosenfeld) por parálisis de los músculos faciales, mialgias graves generalizadas, dificultad para la deglución, sialorrea, afonía, orina oscura (mioglobinuria). Tomado de: Incidencia Y Descripción Geográfica De Accidentes Ofídicos En Colombia Reportados Al Sistema Nacional De Vigilancia En Salud Pública. [Internet] 2016 [Citado 06/05/2022]. Disponible En: https://repository.udca.edu.co/bitstream/handle/11158/1377/INCIDENCIA?sequence=1Caso clínico Accidente elapídico. Causado por las serpientes del género Micrurus llamadas comúnmente coralillos, corales o serpientes de coral (12). Tabla 7 Manifestaciones clínicas y clasificación del accidente elapídico. Manifestaciones clínicas Efectos locales: Son leves y se caracterizan por dolor, edema, eritema, parestesias con progresión proximal. Efectos Sistémicos: Miastenia gravis, ptosis palpebral bilateral, diplopía, anisocoria, oftalmoplejía, parálisis del velo del paladar, crisis de sofocación, sialorrea, fasciculaciones, parálisis de los músculos torácicos intercostales, diafragmáticos y dificultad respiratoria. Clasificación según gravedad Leve: mareo, adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor leve, náusea, vómito y cefalea. Moderado: Adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor (en algunos casos intenso y reflejado en todo el miembro herido), náusea y vómito, sensación de cansancio muscular, astenia y ptosis palpebral leve. Severo: Ptosis palpebral, disfonía o afonía, sialorrea, boca entreabierta, fascies neurotóxica de Rosenfeld, parálisis motora flácida generalizada, hiporreflexia osteotendinosa, disnea, sensación de opresión en el cuello y cianosis, en algunos casos muy graves, relajación de esfínteres, micción involuntaria. Tomado de: Incidencia Y Descripción Geográfica De Accidentes Ofídicos En Colombia Reportados Al Sistema Nacional De Vigilancia En Salud Pública. [Internet] 2016 [Citado 06/05/2022]. Disponible En: https://repository.udca.edu.co/bitstream/handle/11158/1377/INCIDENCIA?sequence=1Caso clínicoins Accidentes por colúbridos. Las manifestaciones más comúnmente observadas en los accidentes humanos por colúbridos opistoglifodontes son edema, eritema, linfangitis superficial con 14 adenitis regional dolorosa del miembro herido. Algunos pacientes presentan adenomegalias regionales. Sensación de adormecimiento y parestesias en el sitio de la mordedura. Las serpientes del género Philodryas provocan hemorragias en la piel y el tejido subcutáneo, locales y a distancia, y edema grave del miembro herido. La sangre puede estar incoagulable (13). Accidente por serpiente marina. Este accidente es producido por las serpientes del género Hidrophidae y de la familia elapidae. Estas serpientes son poco agresivas y tienen solo una pequeña cantidad de veneno. Al momento de la mordedura, no hay dolor local, pero después de una hora hay dolores musculares generalizados al realizar movimientos; luego, aparecen parálisis muscular, sudor y vómitos; 30 minutos después empieza un cuadro hemolítico y síntomas neurotóxicos. La presión arterial puede estar normal o elevada. La muerte se produce entre las dos y tres horas, por parálisis respiratoria precedida de obnubilación y coma, con pupilas dilatadas y desaparición de reflejo a la luz (12). 7. FACTORES DE RIESGO. ● La falta de conocimiento o la ignorancia sobre las mordeduras de serpientes entre la gente del campo promueve a que se incrementen la presentación de casos, debido a esto la identificación de los factores de riesgo asociados a mordeduras de serpientes son muy útiles para mejorar las medidas de intervención de la situación así como el control de estas. Ayudando a crear conciencia y exponer ante los habitantes de estas zonas del país la manera correcta de actuar ante una amenaza o mordedura de serpientes, evitando que se dirijan a prácticas exteriores tales como: chupar el sitio de la mordida, acudir a la curandería o auto medicarse (13). ● Edad: afectan a personas jóvenes de entre 15 y 45 años de edad, principalmente personas trabajadoras del campo o pescadores. ● Cambios climáticos que se presentan y por las temperaturas de cada región: representa un factor de riesgo en habitantes de regiones montañosas, rurales y del campo en nuestro país debido a la gran propagación de serpientes en estos ambientes (13). ● El estrato socioeconómico: Ha desencadenado un factor de riesgo importante a sufrir un accidente ofídico debido a la incapacidad de algunas poblaciones para ubicarse en un medio con todas las normas higiénicas de un ambiente sano, desarrollando vulnerabilidad ante la propagación de estas especies en espacios húmedos, con presencia de pasto entre otros (13). ● Tipo de vivienda: Viviendas ubicadas en zonas montañosas, en zonas húmedas, a orillas de ríos, lagos entre otros determinan un factor de riesgo para los habitantes ya que es un medio apto para la supervivencia de serpientes (13). ● Tipo de trabajo: Personas que se dedican a los trabaos desarrollados en el campo tales como: Labor de cosecha, Auxiliares de cocina, Servicios 15 Se debe interrogar al paciente acerca de su vacunación antitetánica; si ésta es correcta, no se pautará profilaxis pero si no lo es, se debe aplicar la profilaxis como para cualquier herida punzante. No se recomiendan los antibióticos profilácticos y en caso de que se presente una infección bacteriana se recomienda tratarla con los antibióticos específicos, determinados por cultivos bacteriológicos (18). Los sueros antiofídicos pueden ser:  POLIVALENTE: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados por los géneros Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos casos por reacción cruzada por el Lachésico.  MONOVALENTE: usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden ser: • Antibotrópico: contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro narices • Anticrotálico: contra mordedura de cascabel • Antilachésico: contra mordeduras de cascabel muda o verrugosa, surucucú. • Anticoral: contra mordedura de corales. Mecanismo de acción. El mecanismo de acción como tal es la generación de anticuerpos que sean capaces de unirse a las toxinas que se encuentran en el veneno de las serpientes. El anticuerpo que puede ser (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE) que son inmunoglobulinas sintetizadas por los linfocitos B (4). Modo de aplicación del suero antiofídico. La vía de administración de todos estos sueros es la intravenosa. La dosis calculada se debe diluir en solución salina normal 250 mL para adultos, 100 mL para niños y administrar en una hora, iniciando con un goteo lento para verificar aparición de reacciones adversas, si estas ocurren debe suspenderse temporalmente la administración del antiveneno, tratar la reacción y continuar con el suero antiofídico a una velocidad de infusión menor hasta administrarlo en su totalidad (4). Según la gravedad en que se encuentre, el Ministerio de Salud de Colombia muestra una tabla con la cantidad de ampollas que se pueden gastar y el tipo de suero (4). Tabla N° 8 Tratamiento Específico de sueros para Accidente Ofídico Clasificación Tipo de suero Leve Moderado Grave BOTRÓPICO Polivalente (INS). Disueltas en 300 ml 4 ampollas 6 a 8 ampollas 10 a 12 ampollas 18 de SSN. Infundir en 30 minutos. LACHÉSICO Polivalente (INS). Disueltas en 250 ml de SSN. Infundir en 30 minutos. 8 ampollas 10 a 12 ampollas 20 a 25 ampollas CROTÁLICO Polivalente (INS). Disueltas en 250 ml de SSN. Infundir en 30 minutos. 8 ampollas 12 ampollas 20 ampollas ELAPÍDICO Suero antielapídico (Instituto Butatan, Brasil). Disueltas en 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos. 10 ampollas 10 ampollas 15 a 20 ampollas Tomado de: Incidencia Y Descripción Geográfica De Accidentes Ofídicos En Colombia Reportados Al Sistema Nacional De Vigilancia En Salud Pública. [Internet] 2016 [Citado 06/05/2022]. Disponible En: https://repository.udca.edu.co/bitstream/handle/11158/1377/INCIDENCIA?sequence=1Caso clínico Notificación del caso. De acuerdo a lo establecido en la circular 092 de 2004 expedida por el Ministerio de Salud Y protección Social se incluye al accidente ofídico como evento de notificación obligatoria al Sivigila. Por tanto, los casos confirmados de accidente ofídico deben incorporarse a los reportes semanales que hacen las entidades territoriales al Instituto Nacional de Salud de acuerdo a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el formato de notificación obligatoria semanal. Además, los casos de muerte por el mismo se deben reportar de forma inmediata (11). 10. CASO CLINICO. 15 de mayo de 2022, Siendo las 9 de la mañana llega Paciente femenina, de 16 años de edad, natural de vereda cerrito de la palma ; que fue mordida por una serpiente cascabel, en miembro inferior izquierdo, a nivel de la región posterior del maléolo externo. Inmediatamente a la mordedura, la paciente recibió tratamiento local por familiares que le aplicaron medicamentos tradicionales y un torniquete en el miembro afectado, luego de 5 horas fue trasladada al centro de salud La esperanza (centro de primer nivel), donde se le administró 1000 cc de solución fisiológica al 0,9%, gluconato de calcio, metamizol 1gr IM, pero al no haber mejoría fue referida al servicio de emergencias del Hospital regional santantanderiano (centro de tercer nivel). A donde ingresa presentando un cuadro clínico de más de 24 horas de evolución, caracterizado por presentar: dolor de tipo urente a nivel de la región posterior de maléolo externo, en miembro inferior izquierdo, con compromiso del estado general, astenia, adinamia, diaforesis y dolor abdominal leve y difuso. Al examen físico se observó: hipotensión (90/60mmHg), taquicardia (139 lpm), 19 taquipnea (42 rpm), pupilas midriáticas fotorreactivas. Se evidencia dos puntos de entrada sugerentes de colmillos por mordedura de serpiente en extremidad afectada, además de tono disminuido, edema, rubor y calor que comienzan a extenderse, predominando en todo momento los signos inflamatorios. Se inicia tratamiento inmediato por vía intravenosa con antídoto polivalente para la neutralización del veneno de serpiente; tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro; analgésicos (inicialmente AINE’s), que luego se cambiarón a un derivado opioide (Tramadol), para luego pasar a analgesia continua con morfina endovenosa; fluido terapia de mantenimiento con cristaloides y apoyo con vasopresores (dopamina) para mantener los signos vitales y mejorar la perfusión renal. Durante su observación en emergencias, la paciente presenta signos de dificultad respiratoria; además de compromiso hemodinámico, por lo que es trasladada a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para apoyo ventilatorio con tubo orotraqueal y ventilación mecánica. Durante las primeras horas de internación en UCI la paciente se encuentra en oligoanuria. Se le realiza estudios complementarios; radiografía de tórax: con imagen sugerente de edema agudo de pulmón, hematometría: que constata leucocitosis reactiva, química sanguínea: que muestra urea y creatinina alterada, pruebas de función hepática: alterada, hiperkalemia, hiperfosfatemia, lactato deshidrogenasa, CPK total: elevada y gasometría arterial compensada. En esta fase la paciente presenta falla renal aguda (con una filtración glomerular de 11ml/min), necrosis tubular aguda secundaria a rabdomiolisis, ello sumado a los datos de laboratorio (hiperuricemia, hiperkalemia e hipercreatinemia), hacen optar al equipo médico por el empleo de apoyo hemodialítico de tres horas en forma diaria por 10 días en el servicio de nefrología, con lo que se logró recuperar la función renal. Durante su estancia presentó cuadriplejia asimétrica, flácida e hiporeflexia por lo que requirió tiempo prolongado de apoyo ventilatorio. Después de 30 días de internación, la evolución de la paciente fue favorable, presentando una reserva funcional buena, estado hemodinámico respiratorio estables y mejoría de signos vitales. Los familiares solicitan la conclusión del accionar medico sobre el paciente, la cual fue entregada al igual que la orden del alta de la institución de salud, continuando con terapia domiciliaria y citas por interconsulta con especialistas como neurología, nefrología y fisioterapeuta para determinar la evolución del pronóstico de las lesiones producto del accidente ocurrido y de esta manera evitar secuelas mayores en la paciente (19). 20 Ansiedad R/C cambios en el estado de salud CSDP irritabilidad. Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2: respuestas de afrontamiento Código: 00146. • 160509 Reconoce síntomas asociados del dolor. • 160511 Refiere dolor controlado. (2301) Respuesta a la medicación. • 230101 Efectos terapéuticos esperados presentes. • 230103 Cambio esperado en los síntomas. • 230112 Respuesta de la conducta esperada.  230106 Efectos adversos. (1211) Nivel de ansiedad. • 121001 Distrés. • 121005 Inquietud. • 121108 Irritabilidad. • 121123 Sudoración. • 121117 Ansiedad verbalizada. pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. ● Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. ● Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos). ● Proporcionar a la paciente un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (5820) Disminución de la ansiedad. Campo 3 Clase T • Explicar todos los procedimientos. • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. X 23 Deterioro de la cutánea R/C tisular y aumento exposición ambiental Dominio seguridad/protección Clase 1: infección Código: 00046 integridad destrucción de la 11: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. • 110101 Temperatura de la piel. • 110102 Sensibilidad. • 110104 Hidratación. • 110111 Perfusión tisular. • 110113 Integridad de la piel. (1103) Curación de la herida por segunda intención. • 110301 Granulación. • 110320 Formación de cicatriz. • 110321 Disminución del tamaño de la herida. (5880) Técnica de relajación. Campo 3 Clase T  Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. (3590) Cuidados de la piel Campo: 2 Clase: L ● Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema. ● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. ● Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel. ● Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel. (3660) Cuidados de las heridas Campo: 2 Clase: L ● Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas. ● Anotar características de la herida. ● Anotar las características de cualquier drenaje producido. ● Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. X Déficit de autocuidado en alimentación (00102), baño (00108), vestido (00109) R/C alteración del (0300) Autocuidados: actividades de la vida diaria. (1803) Ayuda con el autocuidado: alimentación. Campo 1 Clase E • Controlar la capacidad de deglutir del X 24 funcionamiento cognitivo C/P estado de coma. Dominio 4: Actividad/Reposo. Clase 5: Autocuidado. • 250807 Satisfacción con el apoyo profesional. • 250801 Satisfacción con la salud física. paciente. • Identificar la dieta prescrita. • Controlar el peso del paciente. • Controlar el estado de hidratación del paciente. (1056) Alimentación enteral por sonda. • Insertar una sonda nasogástrica. • Observar si la colocación de la sonda es correcta. • Vigilar el estado de líquidos y electrólitos. • Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación. • Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente. • Controlar la ingesta/excreción de líquidos. (1610) Baño Campo 1 Clase F • Ayudar con el aseo de la paciente. • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable. • Realizar el lavado de los pies, si es necesario. (1710) Mantenimiento de la salud bucal.  Establecer una rutina de cuidados bucales. Riesgo de perfusión tisular cerebral Control del  Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario. (2620) Monitorización neurológica. 25 • 110113 Integridad de la piel. • 110115 Lesiones cutáneas. (1902) Control del riesgo. ● Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama. ● Observar si hay fuentes de presión y fricción. 28 12. MEDIDAS PREVENTIVAS Algunas medidas que pueden implementarse para minimizar el riesgo de accidente ofídico son (12): 1. Usar ropa y calzado que brinde protección adecuada, los cuales deben ser revisados previamente 2. Revisa siempre maletas, morrales o elementos de trabajo que hayan quedado abiertos por un rato en sitios de riesgo. 3. Ten cuidado al manipular leña almacenada, escombros, rastrojos, basura, etc. Al momento de hacerlo, como medida prioritaria, usa guantes de caucho o cuero o utiliza algún elemento o herramienta para moverlos. 4. Nunca introduzcas las manos en huecos, nidos, orificios o sitios que impliquen riesgo, se recomienda como primera medida usar una rama o un tubo (que no sean huecos) de un largo suficiente para evitar acercarte mucho mientras realizas la inspección en estos espacios 5. Evita en lo posible, ubicarte, permanecer o realizar actividades cerca de áreas con abundante vegetación o donde sea difícil la visualización de las condiciones a tu alrededor 6. Ten especial cuidado cuando desarrolles actividades laborales o recreativas cerca de márgenes de ríos, lagunas, quebradas, ciénagas u otros cuerpos de agua, ya que es frecuente que en esas zonas haya serpientes. 7. Mantente atento a las condiciones del terreno o ruta cuando caminas, principalmente en horas de la noche. 8. Si transitas con perros verifica las señales de alerta que estos pueden generar, ya que son muy buenos sensores para la detección de la presencia de las serpientes. 9. No provoques o molestes a las serpientes, evita invadir su territorio de forma intencional, recuerda que estas atacan como mecanismo de defensa, por lo que corren riesgo todas las personas que estén cerca en ese momento. 10.Realizar control de malezas y evitar acumulación de residuos, basuras y sobras de alimentos, piedras o madera en los alrededores de la vivienda, ya que esto atrae animales pequeños que sirven de alimento como roedores, insectos, etc (17). 13. RECOMENDACIONES ¿Qué no se debe hacer? ● No dar al herido bebidas alcohólicas, ni remedios caseros. ● No cortar la herida. ● No aplicar desinfectantes. 29 ● No haga succiones con la boca. En primer lugar esto favorece la infección en el sitio de la mordedura, además puede ser peligroso si usted tiene alguna carie o lesión expuesta en la boca; y en segundo lugar no se garantiza cuánta cantidad de veneno usted puede retirar con este método. ● No aplicar suero antiofídico en la herida ni a su alrededor (19). ● No aplicar torniquete: La aplicación del torniquete elimina el flujo de sangre a esa área del cuerpo, lo cual significa que el veneno se concentra en una extremidad y causara mayor daño o más severo. ● No aplique cauterizaciones en el área de la mordedura. Esto provocará terror en el paciente y entrará en estado de choque por el miedo a ser quemado. Anteriormente se explicó que el veneno se difunde rápidamente y es inyectado en lo profundo de la piel y el músculo. ● No administrar sustancias químicas ni extractos de plantas o animales: No existe evidencia científica que apoye el uso de este tipo de productos en casos de envenenamientos por mordedura de serpiente. ● No aplicar compresas con hielo: Pueden empeorar las lesiones locales originadas por el veneno, al causar mayor isquemia y necrosis. ● No aplicar descargas eléctricas Ningún tipo de descarga eléctrica favorece al paciente. Esta modalidad de tratamiento ha sido repetidamente desautorizada en la literatura médica internacional. En la medicina popular existe gran variedad de plantas que se utilizan como antídoto contra la mordedura de serpientes; principalmente en las regiones montañosas o selváticas s, donde es sumamente difícil el acceso inmediato a antisueros y obtener atención médica (10). Además, existe el componente tradicional de algunos pueblos indígenas, que prefieren acudir al servicio de herbolarios o médicos brujos antes de buscar ayuda en hospitales y centros de salud. No se recomiendan estos usos y no se han comprobado sus efectos neutralizantes de las propiedades del veneno de serpiente. Se debe acudir en busca de atención hospitalaria (10). Considerando lo anterior, se debe proceder a transportar al paciente a un centro asistencial; para efectuar dicho traslado se deberá inmovilizar el área de la mordedura por medio de un entablillado o lo que esté a su alcance, tomando en cuenta las recomendaciones básicas. Procure que la región mordida quede más elevada que el resto del cuerpo del paciente; de esta manera evita que el edema (hinchazón) progrese. Trate que el paciente camine lo menos posible, si es necesario habrá que cargarlo en brazos, a caballo o por cualquier medio al alcance que implique menor esfuerzo para él. Lo importante es transportarlo de inmediato y de manera cómoda al centro asistencial u hospital más cercano para aplicarle el tratamiento adecuado (10). 14. REHABILITACIÓN 30 Tomado de: Dirección Seccional de Salud y Protección Social en Antioquia. Accidente ofídico (algoritmo: mordedura de serpiente). Anexo 2. Ficha de notificación individual. 33 SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA NACIOMAL DI: Subsistema de información SIVIGILA Pa Ficha de notificación individual — Datos complementarios Accidente ofídico. Cod INS 100 Va Fa de pc ah e stc un all py Pl Ls a pr pr da gts la a decia dl src LEY 12130 120040 A Homies y apelicos de paciente 8. Tipo de | € Número de idemiicación o Ra serio 6 ro me 5.1 Focha del accidente (ddimm/anaa) 2 Dirección del lugar donde ocur ol accidente 3 Actividad que realizaba al momento del accidente prrmear Ol. Raeseución 03 Obcios damésteos 08 Actividad acuática or. Oo 02 Acida grieota_O 5 Recclección de desechos _ OI Carias por perdaros abiertos och 5.4 Tipo de atención DF incisón O 3 Sarga — OS Imoniización del embermo 07. Ob ¿Eu tra? Inicial O 2 Pucón Q4 5.5 ¿La persona fue sometida a prácticas no — 01 Pócimas O 3 Emplanios de tiertas. 05 000 ¿Cult otra? médicas? O2 Rasa 0 4 gano 08. Succión toca! == 5.6 Localización de la mordedura 02. Miembros números. O 5. Abdomen. 07. Cueto 01 Cala 012 Dean de mano O 1. Cabeza (cara) 02 Miembros superiores 014 Tórax anterior OM Espada 09 Ganitales 04 Dedos de pie y de mano 5.7 ¿May evidencia de huellas de colmillos? | 5.3 ¿La persona viola serpiente que la moncio? 59 ¿Se capturo la serpiente? o 1s_- 22m SUS o 2N0 2 US o 2No 510 Agente agresor, identificación género. O 1 Batea O 2 Cra O MO A ce O 7 Pelar serle ma) O 8 Caida O Y Sar O 00 ¿eun 5.11 Agente agresor, nombre común O + Mapara OS Raboóncuda O 0 Ventana O 14 Con 015 om ¿Cuálctro? O 2 Equis. 06 Verragosao meca O 10, Jergón O 14 Boca dorada 9 2 Cu arcas 97 Visor de pestaña. O Fl oca O 8 Puto 2 4 Cabeza de crado 0 Rate O 12 Cascabel O 17 Descnccdo 6.1 Manifestaciones locales (marque con una X las que se presenten) Dora Coma Clemema — Clcioras: — Cl rorestesinamipocatesios: — Clegomoss Oematomas. Olor 6141 ¿Cuál otro? 6.2 Manifestaciones sistémicas (marque con una X las que se presento) B Más. Vérmto Suso O bimres Bradicardía Mpcterón Dotar abdominal Fascies peurotáca E Ateraccnes de la vaión Ateración senscral Debilidad mc Osguria. Canosa. Losa Grgivomaga. Memmatemesta Hematata Hematoquera O véngo Prosa palpebral canas para aber Dile Ora. ¿Cul ctra? 83 Complicaciones locales (marque con una Xlas que se presenten) O cetaitn O atsnceso O piecronia O senecrosa. O Fnscests O aseraciones enla circulecióniperfusión. O sinarome compartmertal O om ¿Cuál otro? 8.4 Complicaciones sistémicas. ¿Cuál otro? Danemia agus nevera. Elisrociriporatémmico.— Elsnocégtco Ola Ciitemomagia Clow DEvema cerebral O Fat ventana co Irtracranera 6.5 Gravedad del accidente. O lee O 3 Gr O 4 No envenenamiento. (A Tratamiento ospacifico (suero antiofidico) a 7.1 ¿Empleó Suero? 7.2 Tiempo transcurrido 7.3 Tipo de suero antiofidico e 18. am == DO ici qu a a [E] veias ten sl ea TA Fabricante TAA ¿Cuán? 7142 Lote O 1ProDll O 3 NS (rt Maconaldenat) 02 Bcn 04.0 7.5 Reaccionos a la aplicación del suero 7.6 Dosis de suero (ampollas 7.7 Tiempo de administración de suero PM 03 Govertacda z penes 02 Localizada a A 7.8 ¿Romitido a otra institución? 7.3 Tratamiento quirúrgico. . 15 . LM A e 7.10 Tipo de tratamiento O 1. Drenaje de sbrcmso O 4 Fasci 0 2 Limpieza quirurgico. O 5 injerto de plat O 3 Destidaminto O 6 Amgutación 2) Anexo 3. Ficha técnica del suero antiofídico anticoral polivalente. Tomado del Instituto Nacional de Salud. https://www.ins.gov.co/Direcciones/Produccion/Paginas/Suero antiofidico- polivalente.aspx 35 QUO proceso Naco De PRODUCCIÓN FICHA TECNICA PARA SUEROS HIPERINMUNES: Versión: 03 SaLUO FOR-R04.6020-091 2021-05-25 REACCIONES ADVERSAS El suero anfolidco polvalente del INS, as de cagon Aerdlogo (equino), puede ocasionar las Sguientes reacciones adversas lipo A |a Resodones tempranas. [Son de frecuencia variable y pueden ocurrir durante la infusión del suero anffidico o un las primeras 24 Ihoras después de su aplicación. Se presentan como mecanismo anaáilácico o anafiacioida; pueden sur [graves y requerir cuidado médico. [Como prevención, debe solicitarse información al paciente en cuanto a antecedentes alérgicos «e naturaleza ldiersa y al uso previo de sueros hetenblogos (entofidico, anttetánico, antirábico). Sila respuesta del [paciente es afirmaliva, se debe consierar la pre-medicación con anihistaminicos y coricosteraides. [Las reacciones adversas lempranas tienen grados variables de severidad, incluyendo rubor cutáneo, Iuricara, prurito, empción culánea, edema angloneuritico, door abdominal, diarrea, nausea, vómito, fiebre, lescalofrio, tos, disnea, broncoespasmo, ronquidos, crisis asmatiformas e hipotensión, razón por la cual se: atera su uso bajo supervisión médica constante y proleriblemante intrabaspitalaria. En elcaso de urticaria generatzada, crisis asmatiforma, edema de glotís y choque, debe administrarse: ladrenalna a crterio médico; ante cúsis asmatíformes, se recomienda el uso de brancodilatadores inhalados. lo aminoflína parenteral. Una vez estabiizado el paciente del cuadro de hipersensibiidad se debe relnstaurar la seroterapía. lb Reacciones tardias. [En general son benignas y ocuren de 4 a 25 dias posteriores a la administración del suero. Se caracterizan iporfietre, urticaria, artrlgía, Iinfadenopatía. proteinuria, neuropatia, adenomegata y raramente Icomprorisos neurológicos y renales. Esta es la reacción conocida como "enfermedad del suero” y as tratada [con analgésicos, antihistamínicos y corticoides. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: [Durante su almacenamiento y disrbación, consérvese el producto EN REFRIGERACIÓN a una temperatura [entre 2* a 8"C TIEMPO DE VIDA UTIL [3 años. REGISTRO SANITARIO N7 [INVIMA Z019MOOTIS5DAT Elaborado por: A lo robado por: Q Ixstiruro p NACIONAL DE SaLun Pou Ol a y Nidia Marcela Orjuela Sánchez Dirección Técnica del producto ante InvIMa 2021-06-25 3 y t Edgar Jabler Arias Ramirez Dirección de Producción 2021-06-25 Marthd Lucía Ospina Martinez Dirección General 2021-00-25 AR Fecha de aprobacion 1] DD Descripcion aa Cambio en ladorma fermacealica de”... Solución 25 parenteral de pequeño volumen..* a “Solucion Inyectable.” Tomado del Instituto Nacional de Salud. ht www .ins.. .co/Direcciones/Produccion/P: inas/Sueroantiofidico-polivalente. 38 Bibliografía 1. Múnera Bohórquez G. Manejo del accidente ofídico [internet]. 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