Anatomía del Perineo y del Triángulo Pudendo: Aponeurosis, Músculos y Vasos, Guías, Proyectos, Investigaciones de Obstetricia

¡Descarga Anatomía del Perineo y del Triángulo Pudendo: Aponeurosis, Músculos y Vasos y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Obstetricia solo en Docsity! 16 CAPÍTULO 2 Anatomía materna La comprensión de la anatomía de la pelvis y la pared abdomi- nal inferior femeninas es indispensable para la práctica obsté- trica. Aunque lo normal es que existan relaciones consistentes entre estas estructuras, puede haber una notoria variación en las estructuras anatómicas de cada mujer. Esto es en especial válido para los principales nervios y vasos sanguíneos. PARED ABDOMINAL ANTERIOR ■ Piel, capa subcutánea y aponeurosis La pared abdominal anterior se limita a las vísceras abdomina- les, se distiende para alojar al útero en crecimiento y provee acceso quirúrgico a los órganos reproductores internos. Así, se requiere un conocimiento amplio de las capas de esta estructura para el acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal. Las líneas de Langer describen la orientación de las fi bras de la dermis en la piel. En la pared abdominal anterior, dichas líneas se disponen de manera transversa. Como resultado, las incisiones cutáneas verticales crean una mayor tensión lateral y, por tanto, en general dan lugar a cicatrices más anchas. En contraste, las incisiones transversas inferiores, como la de Pfannenstiel, siguen a las líneas de Langer y brindan mejores resultados estéticos. La capa subcutánea puede dividirse en una capa superfi cial, llamada fascia de Camper, la cual es adiposa de modo predomi- nante, y una más profunda y membranosa, la aponeurosis de Scarpa. La fascia de Camper continúa hasta el perineo para pro- porcionar sustancia adiposa al monte de Venus y labios mayores, y luego combinarse con la grasa de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa en sentido inferior hasta el perineo como la fascia de Colles (pág. 22). Como resultado, la infección perineal o la hemorragia superfi cial a la fascia de Colles tiene la capaci- dad de extenderse hacia arriba hasta afectar las capas superfi cia- les de la pared abdominal. Debajo de la capa subcutánea, los músculos de la pared abdominal anterior consisten en el músculo recto del abdomen en la línea media, piramidal, oblicuos externos, oblicuos inter- nos y transversal del abdomen, que se extiende a través de toda la pared (fig. 2-1). Las aponeurosis fi brosas de los tres últimos músculos forman la aponeurosis primaria de la pared abdominal anterior. Éstas se fusionan en la línea media, en la línea alba, que en condiciones normales mide 10 a 15 mm de ancho debajo del ombligo (Beer, 2009). Una separación más amplia de lo normal refl eja diastasis de recto o hernia. Estas tres aponeurosis también cubren el músculo recto del abdomen como la fascia del recto. La estructura de esta vaina varía por arriba y por debajo de un umbral llamado línea arqueada (fig. 2-2). En sentido cefálico a este límite, las aponeu- rosis cubren las superfi cies dorsal y ventral de los segmentos del recto abdominal. En dirección caudal a esta línea, todas las apo- neurosis son ventrales o superfi ciales al músculo recto del abdo- men y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo se encuen- tran debajo del músculo recto (Loukas, 2008). Este cambio en la composición de la vaina del recto se observa mejor con una incisión abdominal medial. Por último, los pequeños músculos piramidales triangulares pares se originan en la cresta pectínea, se insertan en la línea alba y se encuentran sobre el músculo recto del abdomen, pero debajo de la vaina anterior del mismo. ■ Riego sanguíneo Las arterias epigástrica superfi cial, circunfl eja iliaca y pudendas externas nacen de la arteria femoral apenas debajo del arco crural en la región del triángulo homónimo. Estos vasos suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de la pared abdominal anterior y del monte de Venus. De importancia quirúrgica, los vasos epigástricos superfi ciales transcurren de manera diagonal en dirección al ombligo. En una incisión cutánea transversa infe- rior, con frecuencia es posible identifi car los vasos a una profun- PARED ABDOMINAL ANTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS . . . . . . . . . . . . . 18 ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS . . . . . . . . . . . . . 25 ANATOMÍA MUSCULOSQUELÉTICA DE LA PELVIS . . . . . . . 31 Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] M. recto del abdomen M. oblicuo externo M. oblicuo interno M. transverso del abdomen M. cutáneo lateral Vaina anterior del recto (bordes cortados) Vaina posterior del recto Fascia transversal N. llohipogástrico N. ilioinguinal | Ligamento redondo a su ' entrada al conducto inguinal Conducto inguinal Rama genital del n. genitocrural Labio mayor Anatomía materna A. torácica interna Línea alba A. epigástrica superior Ombligo A. epigástrica inferior Espina iliaca anterosuperior Aponeurosis del oblicuo:externo Ligamento inguinal A. iliaca circunfleja superficial A. epigástrica superficial A. y v.femorales A. pudenda externa Anillo inguinal superficial con ligamento redondo emergente y nervios ilivinguinal y genitocrural FIGURA 2-1. Anatomía de la pared abdominal anterior. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) didad intermedia entre la piel y la vaina del recto, por encima de la fascia de Scarpa, a varios centímetros de la línea media. En cambio, los vasos cpigástricos inferiores “profundos” y los vasos iliacos circunflejos son ramas de los vasos iliacos externos. Ellos riegan los músculos y las aponcurosis de la pared abdomi- nal anterior. De relevancia quirúrgica, los vasos epigástricos inferiores al inicio transcurren de manera lateral y después por detrás respecto de los músculos rectos abdominales, a los cuales proporcionan sangre. A continuación, pasan por delante hacia la vaina posterior del músculo recto y siguen un curso entre la vaina y dichos músculos. Cerca del ombligo, los vasos epigástri- cos se anastomosan con la arteria y las venas epigástricas supe- riores, que son las ramas de los vasos torácicos internos. Cuando se usa una incisión de Maylard en el parto por cesárea, la arteria epigástrica inferior puede lacerarse en un punto lateral al vientre del recto durante la sección muscular. En casos raros, estos vasos sc rompen después de un traumatismo abdominal y dan lugar a un hematoma cn la vaina del recto (Tolchex, 2010). A cada lado de la pared abdominal anterior inferior, el trián- gulo de Hesselbach es la región de la pared abdominal inferior limitada por debajo por el arco crural, en la línea media por el borde lateral de los músculos rectos y lateralmente por los vasos epigástricos. Las hernias directas hacen protrusión a través de la pared abdominal en el triángulo de Hesselbach, en tanto las her- nias indirectas lo hacen a través del anillo inguinal profundo ubicado por fuera de este triángulo, y entonces salen del anillo inguinal superficial. Inervación La pared abdominal anterior es inervada por los nervios inter- costales (T,, , ¡), el nervio subcostal (T.,) y los nervios ilioingui- nales (L,). De éstos, los nervios intercostal y subcostal son ramas anteriores de los nervios raquídeos torácicos y transcurren a lo largo de la pared abdominal lateral, luego anterior, entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno. Este espa- cio se denomina plano transversal abdominal. Cerca de los bor- des laterales del recto del abdomen estas ramas nerviosas perfo- ran la vaina posterior, el músculo recto y luego la vaina anterior para llegar a la piel. Por lo tanto, estas ramas nerviosas pueden cortarse durante la incisión de Pfannenstiel, en el punto donde la vaina anterior del recto superficial se separa del músculo recto. En cambio, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se ori- ginan de la rama anterior del primer nervio raquídeo lumbar; emergen en un punto lateral al músculo psoas y transcurren por el espacio retroperitoneal a través del cuadrado lumbar en la porción inferomedial, hacia la cresta iliaca. Cerca de ésta, ambos nervios perforan el músculo transversal del abdomen y conti- 17 7 OIMLIdV) 19Anatomía materna CA P ÍTU LO 2 Desde el punto de vista embriológico, los labios mayores son homólogos del escroto masculino, estructuras que varían algo en su aspecto, principalmente de acuerdo con la cantidad de grasa que contienen. Tienen de 7 a 8 cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad y 1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan directa- mente con el monte de Venus en la parte superior y los ligamen- tos redondos se insertan en sus bordes superiores. En la parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen en una zona que cubre al cuerpo perineal para formar la comisura posterior. La superfi cie externa de los labios mayores está cubierta por vello corporal, en tanto en su cara interna no lo presentan. Ade- más, hay abundancia de glándulas apocrinas, ecrinas y sebáceas. Bajo la piel, se encuentra una capa de tejido conjuntivo denso casi carente de elementos musculares, pero rica en fi bras elásticas y tejido adiposo. Esa masa grasa provee volumen a los labios mayo- res y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, estos vasos casi siempre presentan varicosidades, en especial en las mujeres que han tenido descendencia, por el aumento de la pre- sión venosa, resultado del aumento del útero. Las varicosidades se observan como venas tortuosas ingurgitadas o pequeñas agrupa- ciones a manera de uvas, pero por lo general cursan asintomáticas. Los labios menores son pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación interna respecto de cada labio mayor. En los varones, sus homólogos forman la porción ventral del pene. Los labios menores se extienden hacia arriba donde se dividen en dos láminas, cuyo par inferior se une para constituir el frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el prepucio. En la parte inferior, los labios menores se extienden hasta acercarse a la línea media como pliegues pronunciados de tejido que se unen para formar la horquilla. El tamaño de los labios menores varía mucho de una persona a otra, con longitud de 2 a 10 cm y anchura de 1 a 5 cm (Lloyd, 2005). Desde el punto de vista estructural, los labios menores están constituidos por tejido conjuntivo, con muchos vasos sanguí- neos, fi bras de elastina y algunas fi bras de músculo liso; están inervados por una variedad de terminaciones nerviosas extrema- damente sensibles (Ginger, 2011a). El epitelio de los labios menores varía de acuerdo con la localización. La cara externa de cada labio se encuentra cubierta por epitelio pavimentoso estra- tifi cado queratinizado. La porción lateral de su cara interna posee un revestimiento de ese mismo epitelio hasta una línea de demarcación, la línea de Hart. En ubicación interna a esa línea, cada labio es cubierto por epitelio pavimentoso estratifi cado no queratinizado. Los labios menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas. Sin embargo, hay muchas glándu- las sebáceas (Wilkinson, 2011). El clítoris es el principal órgano erógeno femenino, homó- logo eréctil del pene. Se ubica detrás del prepucio y arriba del frenillo y la uretra; se proyecta de arriba hacia abajo en dirección de la abertura vaginal. El clítoris rara vez rebasa 2 cm de longi- tud; está constituido por un glande, un cuerpo y dos bases (Verkauf, 1992). El glande, que suele tener menos de 0.5 cm de diámetro, está cubierto por epitelio pavimentoso estratifi cado, inervado de forma profusa. El cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Con extensión desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso diverge en dirección lateral para formar las estrechas y largas bases que yacen bajo la cara inferior de las ramas isquiopúbicas y en ubicación profunda respecto de los músculos isquiocavernosos. El suministro sanguíneo del clítoris se deriva de las ramas de la arteria pudenda interna. En especí- fi co, la arteria profunda del clítoris inerva el cuerpo del clítoris, mientras que la arteria dorsal del mismo inerva el glande y el prepucio. Fascia de Scarpa Rama isquiopúbica Fascia de Colles Fosa navicular Fascia inferior de los músculos del elevador del ano/diafragma pélvico M. esfínter anal externo Monte de Venus Prepucio Labios menores Línea de Hart Aberturas de glándulas de Skene Aberturas de glándulas de Bartholin Glande del clítoris Frenillo Labio mayor Labio menor Abertura uretral externa Vagina Cuerpo perineal Ano Horquilla FIGURA 2-3. Estructuras vulvares y la capa subcutánea del triángulo perineal anterior. Nótese la continuidad de las fascias de Colles y de Scarpa. Inserto: límites del vestíbulo y aberturas al vestíbulo. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] 7 NOID)3S 20 Anatomía y fisiología maternas Vestíbulo Éste es una estructura femenina funcionalmente madura derivada de la membrana urogenital del embrión. En las mujeres adultas, se trata de una región con forma de almendra, limitada a los lados por la línea de Hart, en la línea media por la cara externa del himen, en la parte anterior por el frenillo del clítoris y en la poste- rior por la horquilla. El vestíbulo suele ser perforado por seis aber- turas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y, en algunas ocasiones, los dos conductos de las glándu- las parauretrales más grandes, las de Skene. La porción posterior del vestíbulo entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa naviculas, la cual suele distinguirse sólo en mujeres nulíparas. El par de glándulas de Bartholin, también llamadas glándu- las vestibulares mayores, corresponde a las principales glándulas, que miden de 0.5 a 1 cm de diámetro. Se localizan por debajo de los bulbos vestibulares y en ubicación profunda respecto de los extremos inferiores de los músculos bulbocavernosos, a cada lado de la abertura vaginal. Sus conductos tienen 1.5 a 2 cm de longitud y se abren en ubicación distal al anillo inguinal res- pecto a las cinco y siete del cuadrante de un reloj. Después de traumatismos o infecciones, algunos de esos conductos se pue- den inflamar y obstruir para así constituir un quiste o, en caso de infección, un absceso. En cambio, las glándulas vestibulares menores son poco profundas, recubiertas por epitelio simple secretor de mucina, que drenan a lo largo de la línea de Hart. Las glándulas parauretrales constituyen de manera colectiva una ramificación arbórea cuyos conductos se abren predominan- temente a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos más grandes se llaman glándulas de Skene y sus conductos por lo gene- ral se abren distales cerca del meato uretral. La inflamación y la obstrucción del conducto de cualesquiera de las glándulas para- uretrales pueden dar lugar a la formación de un divertículo uretral, Las dos terceras partes inferiores de la uretra se ubican inme- diatamente por arriba de la pared vaginal anterior, La abertura o Fondo de saco o ; Ligamento uterosacro vaginal posterior Fondo de saco posterior de Douglas Espacio rectovaginal (lleno con tejido conjuntivo laxo) M. esfínter anal interno M. esfínter anal externo AZ Cuerpo perineal el meato uretral se encuentra en la línea media del vestíbulo, La 1.5 em por detrás del arco del pubis y, a corta distancia, por arriba de la abertura vaginal. Vagina e himen En la mujer adulta, el himen es una membrana de espesor varia- ble que rodea a la abertura vaginal de manera más o menos com- pleta. Está constituido principalmente por tejido conjuntivo elás- tico y colágena, y sus caras externa e interna están cubiertas por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado. La abertura del himen intacto aumenta de diámetro desde aquel que corres- ponde a la punta de un alfiler hasta otro que permite la entrada de la punta de uno o incluso dos dedos. El himen imperforado constituye una rara lesión donde el orificio vaginal está ocluido por completo y causa retención de la sangre menstrual (pág. 38). Como regla, no obstante, el himen se rompe en varios sitios durante el primer coito. Tal vez aparezcan desgarros idénticos por otro tipo de penetraciones, por ejemplo, por los tampones usados durante la menstruación. Los bordes del tejido roto pronto se recpitelizan. En las embarazadas, el epitelio del himen es grueso y su tejido es rico en glucógeno. Los cambios generados cn el himen por cl parto suelen ser fáciles de reconocer. Con el paso del tiempo, el himen se transforma en varios nódulos de diversos tamaños, también llamados carúnculas himeneales o mirtiformes. Muy cerca del himen, se encuentra la vagina, estructura mus- culomembranosa que se extiende desde la vulva hasta el útero y está interpuesta entre la vejiga y el recto, por delante y atrás, respectivamente (fig. 2-4). En la parte anterior la vagina está separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo, el sabique vesicovaginal. En la parte posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto, hay tejidos similares que juntos constituyen el tabique rectovaginal. La cuarta parte más alta de la vagina está separada del recto por el fondo de saco rectouterino, el llamado fondo de saco de Douglas. Espacio vesicocervical (tabique) Reflejo peritoneal vesicouterino Ligamento umbilical medio (uraco) Espacio vesicovaginal (lleno con tejido conjuntivo laxo) Segmento distal fusionado de la uretra y la vagina FIGURA 2-4. Vagina y anatomía circundante. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) 21Anatomía materna CA P ÍTU LO 2 De modo normal, las paredes vaginales anterior y posterior yacen en contacto con sólo un espacio poco profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de manera considera- ble, pero en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud, respectivamente. El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el cuello uterino en fon- dos de saco anterior, posterior y dos laterales. Éstos son estruc- turas de considerable importancia clínica porque casi siempre los órganos pélvicos internos pueden palparse a través de sus delgadas paredes. Es más, el fondo de saco posterior provee acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal. En la porción media de la vagina, las paredes laterales se unen a las paredes pélvicas mediante tejido conjuntivo visceral. Estas uniones laterales se fi jan en las aponeurosis que rodean a los músculos elevadores del ano. Al hacerlo, crean los surcos vagina- les laterales anterior y posterior, que transcurren a lo largo de las paredes laterales de la vagina y le dan una forma de H cuando se observa en corte transversal. El revestimiento vaginal está constituido por epitelio pavi- mentoso estratifi cado no queratinizado y por una lámina propia subyacente. En las mujeres premenopáusicas, este recubrimiento tiene múltiples crestas transversales delgadas, conocidas como pliegues, que recubren las paredes vaginales anterior y posterior en toda su longitud. Por debajo se encuentra una capa muscular formada por músculo liso, colágena y elastina. Bajo esa capa muscular, se halla una capa adventicia, formada por colágena y elastina (Weber, 1997). No se observan glándulas vaginales. En su lugar, la vagina es lubricada por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial vaginal y atraviesa la permeable capa epitelial (Kim, 2011). Debido a la mayor vascularidad durante el embarazo, las secreciones vaginales aumentan de manera notable. En ocasio- nes, éstas se pueden confundir con un escurrimiento de líquido amniótico, cuya diferenciación clínica se describe en el capítu- lo 22 (pág. 448). Después del traumatismo epitelial causado por el parto y su curación, a veces quedan fragmentos de epitelio estratifi cado incrustados debajo de la superfi cie vaginal. A semejanza de su tejido de origen, ese epitelio oculto continúa descamando célu- las degeneradas y queratina. Como resultado, quizá se formen quistes de inclusión epidérmica, llenos de residuos de queratina. La vagina tiene un abundante riego vascular. Su porción proximal recibe sangre de la rama cervical de la arteria uterina y de la arteria vaginal. Esta última puede surgir de manera variable a partir de las arterias uterina, vesical inferior o directamente de la iliaca interna. La arteria rectal media contribuye al riego de la pared vaginal posterior, en tanto las paredes distales reciben contribuciones de la arteria pudenda interna. En cada nivel, el riego sanguíneo de ambos lados presenta anastomosis con los vasos contralaterales correspondientes en las paredes vaginales anterior y posterior. Hay un extenso plexo venoso que rodea de inmediato a la vagina y sigue la trayectoria de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior junto con los de la vulva drenan principalmente hacia los ganglios linfáticos inguinales. Aquellos del tercio me- dio drenan hacia los ganglios iliacos internos, y los del tercio superior lo hacen a los ganglios iliacos externos, internos y pri- mitivos. ■ Perineo El área romboidea entre los muslos tiene márgenes que remedan a los de la salida pélvica ósea: la sínfi sis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la región posterior. Una línea arbi- traria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital, y uno posterior, denominado triángulo anal. El cuerpo perineal es una masa fi bromuscular que se encuen- tra en la línea media, en la unión entre estos triángulos anterior y posterior (fig. 2-5). También llamado tendón central del peri- neo, el cuerpo perineal mide 2 cm de alto, 2 cm de ancho y 1.5 cm de espesor. Sirve como unión de varias estructuras y propor- ciona un soporte signifi cativo al perineo (Shafi k, 2007; Wood- man, 2002). De manera superfi cial, los músculos bulbocaver- Cuerpo del clítoris M. elevador del ano M. glúteo mayor M. transverso superficial del perineo Tuberosidad isquiática Membrana perineal M. bulbocavernoso Borde seccionado de la fascia de Colles Rama isquiopúbica M. isquiocavernoso Base del clítoris Bulbo vestibular Glándula vestibular mayor (de Bartholin) Borde seccionado del m. isquiocavernoso Membrana perineal M. esfínter anal externo Cuerpo perineal FIGURA 2-5. Espacio superficial del triángulo anterior y triángulo posterior del perineo. Las estructuras del lado izquierdo de la imagen pueden observarse después de retirar la fascia de Colles. Las del lado derecho se observan después de retirar los músculos superficiales del triángulo anterior. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] 24 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓ N 2 al músculo puborrectal como su componente cefálico y al esfín- ter anal externo en la parte caudal. Dentro del conducto anal, hay tres plexos arteriovenosos submucosos altamente vascularizados, que cuando se encuen- tran en aposición ayudan al cierre completo del conducto anal y a la continencia fecal. El aumento del tamaño uterino, el pujo excesivo y las heces duras elevan la presión, lo que al fi nal oca- siona la degeneración y laxitud consecuente de la base de tejido conjuntivo de soporte del cojinete. Estos cojinetes sobresalen y descienden por la luz del conducto anal, lo que causa ingurgita- ción venosa dentro de los cojinetes, que entonces se llaman hemorroides. La estasis venosa causa infl amación, erosión del epitelio de los cojinetes y hemorragia. Las hemorroides externas son aquellas que se originan dista- les a la cresta pectínea; están cubiertas por epitelio pavimentoso estratifi cado y reciben inervación sensorial del nervio anal o hemorroidal. De acuerdo con ello, el dolor y una tumoración palpable son manifestaciones usuales. Después de su curación, quizá persista una eminencia hemorroidal, la cual está constituida por piel anal superfi cial y tejido fi broso. Por el contrario, las hemorroides internas son aquellas que se forman por arriba de la línea dentada y están cubiertas por la mucosa anorrectal insensi- ble. Estas estructuras pueden colapsarse o sangrar, pero rara vez generan dolor, a menos que ocurran trombosis y necrosis. Esfínteres anales. Dos esfínteres rodean el conducto anal para proveer la continencia, los esfínteres externo e interno del ano. Ambos yacen cerca de la vagina y uno o ambos se pueden desga- rrar durante el parto vaginal. El esfínter anal interno (IAS, inter- nal anal sphincter) está formado por la continuación distal de la capa circular de músculo liso del recto. Recibe fi bras parasimpá- ticas, sobre todo, que transcurren por los nervios esplácnicos pélvicos. En toda su longitud, este esfínter está irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye con gran parte de la presión en reposo del conducto anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide 3 a 4 cm de longitud y en su borde distal se superpone con el esfínter externo por 1 a 2 cm (DeLancey, 1997; Rociu, 2000). El sitio distal en el que termina esta superposición, llamada hen- didura interesfi ntérica, es palpable en el examen digital. En cambio, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo de músculo estriado que se une al cuerpo perineal en la parte anterior y al cóccix en la posterior. Mantiene un estado de contracción constante en reposo que provee aumento de tono y fuerza cuando está en riesgo la continencia, y se relaja para la defecación. Antes, el EAS se describía con tres partes: las porciones subcutánea, superfi cial y profunda. Sin embargo, muchos consideran que la porción profunda está for- mada por completo o en parte por el músculo puborrectal (Rai- zada, 2008). El esfínter externo recibe sangre de la arteria anal o hemorroidal. Las fi bras somáticas motoras de la rama anal o hemorroidal del nervio pudendo interno aportan la inervación. Respecto a la aplicación clínica, el IAS y el EAS pueden afectarse con una laceración de cuarto grado durante el parto vaginal, y la reunión de estos anillos es crucial para reparar el defecto (cap. 27, pág. 548). Nervio pudendo El nervio pudendo interno está formado por las ramas anterio- res del segundo al cuarto nervios raquídeos (fig. 2-8). Este ner- vio transcurre entre los músculos piramidal de la pelvis y coccí- geo, y emerge a través del orifi cio ciático mayor en una localización posteromedial respecto de la espina ciática (Barber, 2002). La espina ciática sirve como punto de referencia anató- mico fácilmente identifi cable para la inyección de un anestésico alrededor del nervio (pág. 508). El nervio pudendo interno transcurre después a lo largo del músculo obturador interno y Rama isquiopúbica M. del esfínter urogenital estriado Glande y base del clítoris Membrana perineal con ventana que expone los músculos del esfínter urogenital estriado N. y a. perineales N. y a. dorsales del clítoris Rama perineal del n. femorocutáneo posterior N. y a. rectales inferiores M. glúteo mayor Ramas de los nervios ilioinguinal y genitocrural Labios mayor y menor (cortados) N. labial posterior M. isquiocavernoso M. bulbocavernoso M. transverso superficial del perineo N. perineal N. pudendo Fosa isquioanal M. esfínter anal externo M. elevadores del ano FIGURA 2-8. Nervio y vasos pudendos. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] 25Anatomía materna CA P ÍTU LO 2 yace dentro del conducto pudendo, también conocido como conducto de Alcock, formado por la división de la aponeurosis del músculo obturador (Shafi k, 1999). En general, el nervio pudendo está relativamente fi jo a su paso por detrás del liga- mento sacroespinoso y dentro del conducto pudendo. Por con- siguiente, está en riesgo de sufrir una lesión por estiramiento durante el desplazamiento inferior del piso pélvico durante el parto (Lien, 2005). El nervio pudendo deja su conducto para ingresar al perineo y se divide en tres ramas terminales. De éstas, el nervio dorsal del clítoris discurre entre el músculo isquiocavernoso y la mem- brana perineal para inervar la piel del clítoris (Ginger, 2011b). El nervio perineal transcurre superfi cial a la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en sus ramas labial posterior y mus- cular, que inervan la piel de los labios y los músculos del trián- gulo anterior del perineo, respectivamente. La rama rectal infe- rior transcurre a través de la fosa isquioanal e inerva el esfínter anal externo, la membrana mucosa del conducto anal y la piel del perineo (Mahakkanukrauh, 2005). El principal riego san- guíneo al perineo ocurre a través de la arteria pudenda interna y sus ramas que remedan las divisiones del nervio pudendo. ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS ■ Útero El útero sin producto fetal se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Casi toda la pared poste- rior del útero se halla cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral (fig. 2-9). La porción inferior de este perito- neo forma el límite anterior del fondo de saco rectouterino o de Douglas. Sólo la porción superior de la pared anterior del útero está cubierta así. El peritoneo de esta región se refl eja hacia delante en dirección de la cúpula vesical para originar el fondo de saco vesicouterino. La porción inferior de la pared uterina anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una bien defi nida capa de tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. De manera clínica, durante la cesárea, el peritoneo del fondo de saco vesicouterino se incide de manera pronunciada y así se accesa al espacio vesicouterino. La disección caudal dentro de ese espacio separa a la vejiga del segmento uterino inferior para permitir la histerotomía y el nacimiento (cap. 30, pág. 593). Se describe al útero como piriforme; consta de dos partes mayores, pero no equivalentes. Hay una porción triangular superior, el cuerpo, y una porción inferior y cilíndrica, el cuello uterino, que se proyecta hacia la vagina. El istmo es el sitio de unión de estas dos partes. Es de importancia obstétrica especial porque da origen al segmento uterino inferior durante el emba- razo. Las trompas de Falopio nacen en los cuernos del útero, en la unión de sus bordes superior y lateral. También en esta área se encuentran los orígenes de los ligamentos redondos y uteroová- ricos. El fondo es el segmento convexo superior entre los puntos de inserción de las trompas de Falopio. La mayor parte del cuerpo del útero, no así el cuello uterino, está constituida por músculo. Las caras internas de las paredes anterior y posterior yacen casi en contacto entre sí y la cavidad interpuesta forma una mera hendidura. El útero de una mujer adulta nulípara mide 6 a 8 cm de longitud, en comparación con 9 a 10 cm en una mujer con partos anteriores. El peso promedio del útero es 60 g y casi siempre pesa más en las mujeres con partos previos (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010). En mujeres sin embarazos previos, el fondo y el cuello uterino tienen una longitud aproximadamente equivalente, pero en las mujeres con partos previos el cuello uterino es apenas un poco mayor que 33% de la longitud total del útero. El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofi a de las fi bras musculares. El fondo uterino, una convexi- dad antes poco notoria entre las inserciones tubáricas, ahora se A B C Ur b c b c a a a Ur Ur Ur Anterior Lateral Posterior FIGURA 2-9. Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del útero de una mujer adulta. (a = oviducto; b = ligamento redondo; c = ligamento ovárico; Ur = uréter.) Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] 26 Anatomía y fisiología maternas SECCIÓ N 2 torna cupuliforme. Los ligamentos redondos se observan entonces en su inserción en la unión de los tercios medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se elongan, pero desde el punto de vista macroscópico los ovarios se observan sin cambios. Cuello uterino La porción cervical del útero es fusiforme y se abre en cada extremo por pequeñas aberturas, los orifi cios interno y externo. El límite superior del cuello uterino corresponde al orifi cio interno, que está al nivel donde el peritoneo se refl eja hacia la vejiga. El segmento superior del cuello, la porción supravaginal, yace por arriba de la inserción al cuello (fi g. 2-10). Está cubierto por el peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se une con los ligamentos cardinales y está separado de la vejiga supraya- cente por tejido conjuntivo laxo. El componente vaginal inferior del cuello uterino se denomina porción vaginal. Antes del parto, el orifi cio cervical externo es una pequeña abertura oval regular. Después del trabajo de parto y en especial de un parto vaginal, el orifi cio se convierte en una hendidura transversa que se divide de manera que origina los llamados labios anterior y posterior del cuello uterino. Si se desgarra profundamente durante el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera tal que parezca irregu- lar, nodular o estrellado. La porción del cuello uterino distal al orifi cio externo se llama ectocérvix y está revestida de modo predominante por epitelio pavimentoso estratifi cado no queratinizado. En con- traste, el conducto endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de mucina, el cual crea pliegues internos a manera de hendiduras o “glándulas”. Por lo general, el epitelio del endocérvix se desplaza hacia afuera durante el embarazo en dirección del ectocérvix por crecimiento del cuello uterino en un proceso llamado eversión (cap. 4, pág. 48). El estroma del cuello uterino está constituido principalmente por colágena, elastina y proteoglucanos, pero por muy poco múscu- lo liso. Los cambios en la cantidad, la composición y la orientación de esos componentes llevan a la maduración del cuello uterino antes del inicio del trabajo de parto. En etapas iniciales del emba- razo, la vascularidad y el edema aumentados dentro del estroma del cuello uterino llevan al tinte azul y al reblandecimiento característi- cos de los signos de Chadwick y Hegar en el cuello uterino, respec- tivamente. Miometrio y endometrio Esta capa la constituyen los haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo donde hay muchas fi bras elásticas e incluye la mayor parte del útero. Las fi bras del miometrio entrelazadas rodean los vasos del mismo y se contraen para comprimirlos. Como se muestra en la figura 2-11, esta anatomía es importante para el control de la hemorragia del sitio placentario durante el tercer periodo del trabajo de parto. El número de fi bras musculares miometriales varía según la localización (Schwalm, 1966). El número de fi bras musculares del útero disminuye de forma progresiva en sentido caudal, de modo que en el cuello uterino el músculo constituye sólo 10% de la masa hística. En la pared interna del cuerpo del útero, hay relativamente más músculo en comparación con las capas exter- nas y, en las paredes anterior y posterior, se observa más músculo que en las paredes laterales. Durante el embarazo, el miometrio superior presenta una hipertrofi a notoria, pero no hay cambio notable en el contenido de músculo del cuello uterino. La cavidad uterina está recubierta por endometrio, com- puesto por un epitelio superfi cial, glándulas que se invaginan y un estroma vascular de soporte. Como se explica en el capítulo 5 (pág. 84), el endometrio tiene grandes variaciones durante el Peritoneo (seccionado) Pared vaginal posterior (seccionada) Uréter Porción vaginal del cuello uterino Porción supravaginal del cuello uterino Ligamento infundibulopélvico Istmo Ligamento ancho Trompa de Falopio Ligamento uteroovárico Ligamento redondo Anillo inguinal profundo A. y n. epigástricos inferiores Serosa Miometrio Fondo uterino A. iliaca interna Uréter Vasos ováricos Ligamento uterosacro A. uterina A. iliaca externa Ramas tubaria y ovárica de las arterias uterina y ovárica Endometrio FIGURA 2-10. Útero, anexos y anatomía relacionada. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] A. iliaca interna A. iliaca externa A. umbilical A. obturatriz A. obturatriz accesoria A. epigástrica inferior Ligamento redondo (cortado) Ligamento umbilical interno A, vesicales superiores A. vesical inferior A. vaginal A. uterina (rama ascendente) Vagina Anatomía materna A. lumbar A. mesentérica inferior A. iliolumbar A. sacra media A, rectal superior A. sacra lateral A.glútea superior A. glútea inferior Recto A. rectal media A. pudenda interna A. de Sampson al ligamento redondo Útero Ligamento redondo (seccionado) FIGURA 2-13. Arterias pélvicas. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) diaco y glándulas. La inervación de las vísceras pélvicas es de predominio autonómico. La porción autonómica se subdivide en los componentes simpático y parasimpático. La inervación simpática de las vísceras pélvicas comienza en el plexo hipogástrico superior, también llamado nervio presacro (fig, 2-14). Este plexo comienza debajo de la bifurcación aórtica y desciende por el retroperitoneo, está formado por fibras sim- páticas provenientes de los niveles espinales T,y a L,. Al nivel del promontorio sacro, este plexo hipogástrico superior se divide en los nervios hipogástricos derecho e izquierdo, que descienden por las paredes laterales de la pelvis (Agar, 2012; Moszkowicz, 2011). En cambio, la inervación parasimpática de las vísceras pélvi- cas proviene de las neuronas de los niveles espinales S, a S¿. Sus axones salen como parte de las ramas anteriores de los nervios espinales de esos segmentos; se combinan a ambos lados para formar los nervios esplácnicos pélvicos, también denominados nervios erectores. La mezcla de los dos nervios hipogástricos (simpáticos) y los dos nervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos), da origen al plexo hipogástrico inferior, también llamado plexo pélvico. Esta placa retroperitoneal de nervios se encuentra al nivel de S, y S; (Spackman, 2007). A partir de ahí, las fibras de este plexo acom- pañan a las ramas de la arteria iliaca interna hacia las respectivas vísceras pélvicas. Por tanto, el plexo hipogástrico inferior se divide en tres plexos. El plexo vesical inerva la vejiga y el rectal medio se dirige al recto, mientras que el plexo uterovaginal, también conocido como plexo de Frankenháuser, llega a la parte proximal de las trompas de Falopio, útero y parte superior de la vagina. Las extensiones del plexo hipogástrico inferior llegan al perineo por la vagina y la uretra para inervar el clítoris y los bulbos vestibulares (Montoya, 2011). De éstos, el plexo utero- vaginal está formado por ganglios de varios tamaños, pero en particular de una placa ganglionar grande situada a ambos lados del cuello uterino, próximo a los ligamentos uterosacro y cardi- nales (Ramanah, 2012). Las fibras sensitivas más aferentes del útero ascienden por el plexo hipogástrico inferior y llegan a la médula espinal a través de los nervios espinales T,, a T,, y L,. Éstos transmiten los estímulos dolorosos de las contracciones al sistema nervioso central. Los nervios sensitivos del cuello uterino y la parte supe- rior del conducto del parto pasan por los nervios esplácnicos hasta los segundos, terceros y cuartos nervios sacros. Los de la parte inferior del conducto del parto transcurren sobre todo por el nervio pudendo. Como se describió antes (pág. 24), los blo- queos anestésicos usados en el trabajo de parto y parto se dirigen a estos nervios. Ovarios Los ovarios varían de tamaño de manera considerable cuando son comparados entre sí, así como entre mujeres. Durante los años de procreación miden 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6 a 1.5 cm de espesor. Su posición también varía, pero 29 7 OIMLIdV) 7 NOID)3S 30 Anatomía y fisiología maternas Plexo hipogástrico superior (nervio presacro) Nervio hipogástrico derecho Tronco simpático sacro Quinto nervio sacro Plexo rectal medio Uréter Nervios esplácnicos pélvicos (nervios erectores) Plexo hipogástrico inferior (pélvico) Plexo vesical Fibras a los bulbos vestibulares y clítoris Plexo uterovaginal (ganglio de Frankenháuser) FIGURA 2-14. Inervación pélvica. (Tomada con autorización a partir de Corton, 2012.) suelen yacer en la parte superior de la cavidad pélvica sobre una depresión leve de la pared lateral de la pelvis o fosa ovárica de Waldeyer, entre los divergentes vasos iliacos externos e internos. El ligamento uteroovárico se extiende desde la porción lateral y superior posterior del útero, apenas detrás de la inserción tubárica, hasta el polo uterino del ovario, Por lo general, mide unos cuantos centímetros de longitud y 3 a 4 mm de diámetro. Está constituido por músculo y fibras de tejido conjuntivo cubiertos por peritoneo, el mesoovario. Como se describe en la página 28, el riego sanguíneo atraviesa este mesoovario de doble capa desde el ovario para llegar al hilio ovárico. El ovario consta de una corteza y una médula. En las mujeres jóvenes, la porción más externa de la corteza es lisa, tiene una superficie de color blanco mate y se conoce como túnica albugí- nea. Sobre su superficie hay una capa única de cpitclio cúbico, el epitelio germinativo de Waldcyer. Debajo de este epitelio, la corteza contiene oocitos y folículos en desarrollo. La médula es su porción central, y está formada por tejido conjuntivo laxo. Hay gran número de arterias y venas en la médula y una pequeña cantidad de fibras de músculo liso. Los ovarios son inervados por nervios simpáticos y parasim- páticos; los primeros se derivan principalmente del plexo ová- rico que acompaña a los vasos ováricos y se origina en el plexo renal. Otros se derivan del plexo que rodea a la rama ovárica de la arteria uterina. Las señales parasimpáticas provienen del ner- vio vago. Las fibras sensitivas aferentes siguen la arteria ovárica y entran en la médula espinal en el segmento Ty. Trompas de Falopio Son extensiones tubulares provenientes del útero que varían en longitud de 8 a 14 cm y cada una se divide en sus porciones intersticial, ístmica, ampollar e infundibular (fig. 2-15). La por- ción intersticial, la más próxima, está integrada a la pared mus- cular uterina. Le sigue el istmo, estrecho y de 2 a 3 mm de largo, está junto al útero y se ensancha de manera gradual hasta la ampolla, más lateral, que mide 5 a 8 mm. Por último, el infun- díbulo es la extremidad distal cn embudo y con fimbrias que se abre a la cavidad abdominal. Las últimas tres porciones extra- uterinas están cubiertas por el mesosalpinge, en el borde supe- rior del ligamento ancho, Al corte transversal, la trompa de Falopio extrauterina está constituida por mesosalpinge, miosalpinge y endosalpinge. La más externa de estas capas, el mesosalpinge, es una capa mesote- Biblioteca Médica Virtual Grupo de Faceboot: Libros de Medicina en PDF [4 Y BMU 4 Y] — PARA UNIRTE AL GRUPO, PREVIAMENTE DEBES RESPONDER LAS 3 PREGUNTAS -. AVISO IMPORTANTE: NO SE ACEPTARÁ EL INGRESO al grupo a personas que: 1. No hayan respondido las 3 preguntas 2. Estén en más de 60 grupos u oculten esa información 3. No tengan una foto de perfil real 4. Tengan menos de un año en facebook ("cuentas recién creadas”) todo esto con el fin de evitar "spamers" o "robo" de contenido. Usar el buscador del grupo antes de publicar una solicitud de algún libro que necesiten. SE ELIMINARÁ Y BLOQUEARÁ PERMANENTEMENTE DEL GRUPO A QUIENES COMENTEN CON "PUNTOS", WARD, O SIMILARES. 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Pelvis media y plano de salida pélvica La pelvis media se mide a nivel de las espinas ciáticas, y corres- ponde al plano medio o de dimensiones pélvicas menores (fig. 2-19). Durante el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por esta- ción; la parte media de la pelvis y las espinas isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El diámetro interespinoso, de 10 cm o ligeramente mayor, suele ser el diámetro pélvico más pequeño y en casos de parto con obstrucción, adquiere particular impor- tancia. El diámetro anteroposterior normalmente mide al menos 11.5 cm a nivel de las espinas ciáticas. El plano de salida pélvica consta de dos superfi cies aproxima- damente triangulares, cuyos límites semejan a los del triángulo del perineo, descrito con anterioridad (pág. 21). Éstas poseen una base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosi- dades isquiáticas. El ápice del triángulo posterior se encuentra en la punta del sacro y los límites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo ante- rior está formado por las ramas descendentes inferiores de los huesos púbicos. Estas ramas se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal. Se describen casi siempre tres diámetros del plano de salida pélvica: anteroposterior, transverso y sagital pos- terior. A menos que haya un trastorno pélvico óseo signifi cativo, la salida pélvica pocas veces obstruye el parto vaginal. ■ Formas de la pelvis Caldwell y Moloy (1933, 1934) perfeccionaron una clasifi ca- ción de la pelvis que aún se utiliza y se basa en su forma, cuyo conocimiento ayuda al clínico a comprender mejor el meca- nismo del trabajo de parto. La clasifi cación de Caldwell-Moloy se basa en la medición del diámetro transverso máximo en el plano de entrada y su división en los segmentos anterior y posterior. Las formas de esos segmentos se usan para clasifi car la pelvis como ginecoide, antropoide, androide o platipeloide. La carac- terística del segmento posterior determina el tipo de pelvis y, la del segmento anterior, la tendencia. Se determinan ambas por- que muchas pelvis no son puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con tendencia androide indica que la pelvis posterior tiene forma ginecoide y, la anterior, androide. A partir de la observación de los cuatro tipos básicos en la figura 2-20, parecería que la pelvis ginecoide está naturalmente Interespinoso = 10 cm Transverso del plano de entrada = 13.5 cm C o n ju g a d o o b s té tr ic o = 1 0 .5 c m FIGURA 2-18. Determinación del conju- gado diagonal por medio de exploración vaginal. (P, promontorio sacro; S, sínfisis del pubis.) FIGURA 2-19. Pelvis femenina adulta que muestra el diámetro inter- espinoso del plano medio. También se ilustran los diámetros antero- posterior y transverso del plano de entrada. Biblioteca Médica Virtual Libros de Medicina en PDF [◢ ◤ BMV ◢ ◤] 7 NOID)3S 34 Anatomía y fisiología maternas Ginecoide Antropoide $4 Intermedias Androide Platipeloide FIGURA 2-20. Las cuatro principales pelvis de la clasificación de Caldwell-Moloy. Una línea que pasa por el diámetro transverso más amplio divide los segmentos posterior (P) y anterior (A) del plano de entrada. adaptada para el nacimiento de casi todos los fetos por vía vagi- nal. De hecho, Caldwell cr al. (1939) informaron que se encon- traba una pelvis ginecoide en casi 50% de las mujeres. BIBLIOGRAFÍA Agar HI, Kuzu MA: Important points for protection of the autonomic nerves during total mesorccral excision. 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