Aneurisma de Aorta Abdominal, Apuntes de Cardiología

¡Descarga Aneurisma de Aorta Abdominal y más Apuntes en PDF de Cardiología solo en Docsity! Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón Universidad de Barcelona Curso 2017-2018 Página 1 de 9 Aneurismes d’aorta abdominal Definicions - Aneurisma: dilatació permanent localitzada d’un artèria amb un augment del diàmetre de més del 50% en comparació amb el diàmetre normal esperat (diàmetre arterial = 1,5 x diàmetre arterial immediatament superior). Per definir un aneurisma són preferibles els valors relatius - percentatge de dilatació - respecte als valors absoluts. És important distingir entre aneurisma i pseudoaneurisma o Aneurisma vertader: alteració de l’estructura de les tres capes de la paret del vas. o Pseudoaneurisma o aneurisma fals: hi ha una solució de continuïtat que afecta a les capes íntima i mitja, estant envoltat per l’adventícia, pels teixits adjacents o per un coàgul perivascular. En la majoria dels casos són iatrogènics o secundaris a traumatismes. Els pseudoaneurismes són més perillosos ja que impliquen més risc de trencament. - Ectasia arterial: dilatació permanent localitzada d’una artèria, amb un augment del diàmetre de menys del 50% en comparació al diàmetre normal esperat. - Arteriomegàlia: creixement arterial difús, amb un augment del diàmetre de més del 50%, que afecta a varis segments arterials. Localització Els aneurismes poden aparèixer en qualsevol artèria (o vena) de l’organisme, però els més freqüents i importants són els de l’aorta, que poden ser: - Toràcics: més freqüents a l’aorta descendent. Els aneurismes de l’aorta ascendent sovint s’associen a síndrome de Marfan i poden s’acompanyen d’insuficiència aòrtica. - Abdominals: són més freqüents que els toràcics. Morfologia - Saculars: quan només comprometen una part del perímetre de l’artèria - Fusiformes: quan tot el perímetre de l’artèria està compromès. Epidemiologia de l’AAA. Factors de risc - Prevalença: 3%, i son fonamentalment homes de >50anys (la proporció entre homes i dones és: 2-6/1). - Incidència: 3,5 casos nous/100.000habitants i any. - El 70% dels aneurismes son abdominals. - El 85% dels AAA son infrarrenals - La mortalitat de la rotura del AAA és del 90% - En USA, l’AAA trencat és la 15ª causa de mort i la desena entre homes >55anys. - Factors de risc: Major risc: o Tabac: és un factor de risc fonamental per tenir un AAA o Historia familiar: hi una sèrie de bases genètiques, de biomarcadors, que no s’utilitzen en clínica encara, i son alteracions en el metabolisme lipídic i proteolític. o Edat: ja que no deixa de ser una malaltia degenerativa Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón Universidad de Barcelona Curso 2017-2018 Página 2 de 9 o Malaltia coronària o Colesterol elevat o EPOC o Estatura: més alts, més probabilitats Menor risc: o Trombosis venosa profunda o Diabetis Mellitus o Raça negra o Sexe femení Etiologia - L’aneurisma és el desequilibri de factors de dilatació de l’aorta i factors de l’elasticitat de l’aorta. Factors de dilatació: son els que es desequilibren més freqüentment. o Lligats a la tensió arterial: ▪ Hemodinàmics ▪ HTA o Lligats a la fragilitat de la paret: ▪ Genètics ▪ Metaloproteases ▪ Arteriosclerosis-Tabac ▪ Deficiència de coure o zinc ▪ Sobrecàrrega de calci Factors d’elasticitat o Elastina o Col·lagen o Cèl·lula endotelial - L’aneurisma aòrtic prové de la inflamació crònica, l’estrès oxidatiu, les forces mecàniques i els factors de risc del pacient. - Aquests procediments interrompen la matriu extracel·lular, resultant en la pèrdua d’elastina i col·lagen i també en la pèrdua de cèl·lules musculars llises de dintre de la paret aòrtica. Les alteracions de la superfície íntima de la paret del vas, junt amb les alteracions hemodinàmiques que comporta la dilatació del vas (flux laminar a flux turbulent), afavoreixen la trombosi endoluminal i l’oclusió del conducte vascular. D’altre banda, els canvis degeneratius de l’artèria dilatada afavoreixen processos de fissuració i possible ruptura del vas. - Un estudi recent de Yoshimura et al. Implica el factor de transcripció Jun N-terminal kinase (JNK), juntament amb les metaloproteases matricials (MMPs), com a mediadors crítics de la degradació de les fibres d’elastina i col·lagen en dos models de ratolí d’aneurisma aòrtic. El tractament amb un inhibidor de JNK va impedir la formació d’aneurismes aòrtics i va provocar que aquests aneurismes regressessin en aquests models anteriors. Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón Universidad de Barcelona Curso 2017-2018 Página 5 de 9 o Trombosi del vas: ocasionada per les alteracions de la paret aneurismàtica o per les alteracions del flux en el seu interior. Relativament freqüent en aneurismes poplitis (isquèmia arterial aguda). - Els aneurismes, a partir de 5,5cm és quan s’incrementa el risc de ruptura, i aquest és exponencial. De manera que a partir d’un diàmetre de 5,5cm es comença a parlar de si és candidat quirúrgic o no. - Signes i símptomes dels AAA inflamatoris i no inflamatoris íntegres o Els inflamatoris és una subclasse, que va associat moltes vegades al que es diu Sd. de fibrosis retroperitoneal (que envolta urèters, etc), son els que poden anar amb una clínica més inespecífica, com és febrícula, algun augment del VSG i dolor poc específic. Diagnòstic - La gran majoria de vegades és circumstancial, és una troballa casual, ja que no hi ha tècniques de screening que s’apliquin a Espanya (en homes>65 fins 79 anys, fumadors i homes >60 anys que tenen un germà amb AAA). - Exploració física: per palpació de l’abdomen. Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón Universidad de Barcelona Curso 2017-2018 Página 6 de 9 Un aneurisma d’aorta abdominal trencat por ser difícil de diagnosticar ja que molts pacients no tenen els característiques clàssiques de dolor abdominal i/o lumbar, massa abdominal i hipotensió. El diagnòstic erroni més habitual és el de còlic renal i per això hem de tenir en ment que un home de >60 anys amb un “còlic” renal té un aneurisme trencat fins que es demostri el contrari. - Proves complementàries: o Rx de tòrax: pot donar la sospita del diagnòstic d’aneurisme, sobretot si tota la seva paret es troba calcificada. Els aneurismes toràcics de petita mida s’observen com un eixamplament del botó aòrtic, mentre que els grans es veuen com una imatge densa, contigua o sobreposada al contorn aòrtic, a vegades calcificat. S’ha de sospitar de dissecció aòrtica si la distància entre paret interna calcificada i paret externa de l’aorta és superior a 1cm. o Eco-Doppler: és la prova Gold Standard, i s’utilitza per a establir el diagnòstic, descartar-lo, o per a screening. ▪ Proporciona informació de certesa de la dilatació i a vegades aporta precisió sobre l’extensió, mida i situació de la paret o llum amb la presència de trombus o no en el seu interior. ▪ De gran valor diagnòstic de l’aneurisma d’aorta abdominal i artèries superficials, ▪ sobretot caròtida i poplítia. ▪ L’ecografia transesofàgica té especial interès en el cas de l’aneurisma d’aorta toràcica o Angio-TC: dona més definició d’anatomia, fet que millora l’estudi dels aneurismes, i es pot fer una reconstrucció 3D, i veure fins i tot per dintre de l’aorta. També pot ser una reconstrucció en 4D (tres eixos en l’espai + temps), com la angio-RMN. S’utilitza com a segon pas diagnòstic en cas que es plantegi tractament quirúrgic i també quan es sospiti l’existència d’alguna complicació. o Angio RMN Evaluació del risc quirúrgic - Descartar patologies de risc, com son les coronaries, pinçaments d’aorta... per tal d’evitar la mortalitat de la pròpia cirurgia. - Hi ha diferents escales d’evaluació del risc quirúrgic, però cap està validada. - L’escala EuroSCORE que està ben validada i consolidada en els tractaments de les síndromes coronaris, en la cirurgia d’aorta abdominal no es pot aplicar. - Els factors de risc independents per a la mortalitat operatòria després de la reparació programada d’un aneurisma aòrtic abdominal son: Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón Universidad de Barcelona Curso 2017-2018 Página 7 de 9 - Depenent del tram a reparar, la cirurgia comportarà mes o menys risc: o La intervenció d’aorta descendent és la més invasiva i perillosa amb risc important de paraplegia (6-7%, sent més baix el percentatge amb cirurgia endoprotèsica). o La intervenció d’aorta ascendent implica cirurgia convencional i circulació extracorpòria. Si la vàlvula aòrtica no està afectada, es pot realitzar cirurgia conservadora amb reimplantació de la vàlvula i de les artèries coronàries a un tub que substitueix l’aorta ascendent. Si la vàlvula és insuficient o presenta deteriorament orgànic, es recanvia junt amb l’aorta, implantant un tub valvulat. o La intervenció de la crossa aòrtica requereix suspensió de la circulació cerebral per poder dur-la a terme. Per assegurar la protecció cerebral s’indueix una hipotèrmia profunda: a menys temperatura corporal, menys risc de lesió cerebral. La crossa aòrtica es pot dividir en diferents porcions segons els troncs supraòrtics afectats. Els aneurismes sense compromís de troncs supraòrtics són els trams 3 i 4. o En els casos en que es troba afectada la crossa aòrtica i la part descendent, es pot practicar una intervenció coneguda com “trompa d’elefant”, que consisteix en implantar una pròtesis híbrida que consta d’un empelt de dacron per a la substitució de l’aorta ascendent i arc aòrtic amb anastomosis dels troncs supraaòrtics, i una endopròtesis autoexpandible de nitinol per al tractament de la llum falsa de la porció descendent. Pronòstic Depèn del risc de trencament o afectació de la vàlvula aòrtica. Entre els factors que augmenten la mortalitat trobem l’edat avançada, diàmetre de >6cm (mortalitat del 50% a l’any), HTA i símptomes de compressió o ruptura. - Supervivència als 5 anys: 25% - Ruptura com a causa de mort: 35-50%