APUNTES DE ABDOMEN AGUDO DE VARA, Apuntes de Patología

¡Descarga APUNTES DE ABDOMEN AGUDO DE VARA y más Apuntes en PDF de Patología solo en Docsity! ORucíA 11 Dr. Carlos Vara Thorbed? 7/10/08 Martes TEMA 5: ABDOMEN AGUDO COMO ENTIDAD CLíNICA. ESTUDIO FISIOPATOLÓGICO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. A lo largo de este tema vamos a estudiar los aspectos más importantes del abdomen agudo, uno de los procesos patológicos más frecuentes en las consultas de urgencia. Para ello, desarrollaremos los apartados siguientes: DEFINICiÓN DE ABDOMEN AGUDO - CLíNICA DEL ABDOMEN AGUDO Dolor • Defensa muscular abdominal (rigidez abdominal) • Atascamiento intestinal (de heces y gases) EVOLUCiÓN DEL ABDOMEN AGUDO DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO • Anamnesis Exploración física • Diagnóstico diferencial DEFINICiÓN DEL ABDOMEN AGUDO El abdomen agudo se define como un síndrome caracterizado por la aparición de L dolor originado v referido al abdomen, de carácter agudo por su cronología e intensidad, acompañado de alteraciones en el tránsito digestivo, y con deterioro progresivamente grpve del estado general. Además, debemos tener en cuenta que abdomen agudo no es sinónimo de cuadro de dolor abdominal. El problema fundamental que plantea el abdomen agudo radica en que puede estar sausado por una gran variedad de patologías y será de importancia vital diagnosticar de ~uál de ellas se trata para saber, en cada caso, si debe o no intervenirse guirúrgicament~. Así, una pancreatitis aguda, por ejemplo, producirá un abdomen agudo muy grave pero que no debe operarse hasta que no alcance un estadio muy avanzado; sin embargo, otras patologías como la apendicitis o la diverticulitis producirán un abdomen agudo que precisará un tratamiento quuurqico urgente. Por esta razón, es muy importante diagnosticar la causa del abdomen agudo para saber si requiere o no intervención quirúrgica. 1 2 cIRuelA 11 Dr. Carlos Vara ThorbecR 7/10/08 Martes CLíNICA DEL ABDOMEN AGUDO El abdomen agudo cursa con 3 síntomas fundamentales: Dolor Defensa muscular abdominal (rigidez abdominal) Atascamiento intestinal (de heces y gases) A continuación, desarrollamos con detalle cada uno de estos 3 síntomas: DOLOR Existen 3 tipos de dolor en el abdomen agudo: Dolor visceral: es el más precoz, está mal delimitado y provoca angustia y preocupación. Dolor parietal o somático: es agudo, bien delimitado, brusco y nítido. Corresponde al dolor a punta de dedo y aumenta con el movimiento. Dolor referido: aparece en regiones que comparten segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. Así, por ejemplo, el dolor de la vesícula biliar se refiere al hombro derecho, mientras que el dolor a nivel del uréter se refiere al testículo. Por otra parte, debemos tener en cuenta también la .Qiferente sensibilidad de las estructuras abdominales: La mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa. Las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión. El peritoneo visceral es prácticamente indoloro, al contrario que el peritoneo parietal. En cuanto a los estímulos desencadenantes del dolor abdominal, éstos se pueden agrupar en 3 grandes grupos: Tipo mecánico: tracción, distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, peritoneo y cápsula de vísceras macizas; ocasionan dolor si se instauran de un modo brusco. Tipo inflamatorio: consiste en la liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio, las cuales estimulan intensamente las terminaciones nerviosas. Tipo isguémico: el cese de riego sanguíneo a una víscera ocasiona dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. Prof. Dr. med. Dr. Hist. CARLOS VARA THORBECK .» ~-\. ./ Catedrático de Clrugla Académico C. de la Real Academia Nacional de Medicina Miembro de Honor de la Sociedad Sueca de C. Laparosc6pica Historia Anterior Prguntas: i, Ha padecido tifoidea, peritonitis, apendicitis o neumonía?· ¿ Ha vivido en países tropicales? = Disenteria i. El dolor tiene relación con las comidas? Si = ulcera de estomago Si en hipocondrio der. = Colé litiasis Aparece 2 horas después = Ulcera duodenal Si después de una comilitona = Pancreatitis Exploración Inspección: Cara pálida = Hemorragia mujer Embarazo Ectópico Cara rubicunda = Pancreatitis Cara hipocrática = Perforación ¿Cómo está en la cama? Se retuerce = cólico Quieto = Perforación Exploración del Abdomen Exploración del Recto . Exploración de Tórax Exploración reflejos rotulianos y pupilas Orina Sangre, pus, albúmina, glucosa, color Analítica Radiografía simple de abdomen Ecografía Diagnostico Diferencial.- Gripe, tiene fiebre desde el primer momento Diabetes con fuertes dolores abdominales y vómitos, ver la glucosuria Fiebre tifoidea dolor FID, fiebre alta epistaxis Intoxicación alimenticia hay vómitos dolor abdominal no tiene defensa y afecta a varias personas Porfiarías la orina cambia de color Satumismo Ribete de Burton y punteado de hematíes Enfermedades de la Sangre leucemias y anemias perniciosas raras Enfermedades del Tórax- NIÑOS tiene fiebre aguda escalofríos, aleteo nasal mejillas rubicundas Ruidos y roces a la auscultación Enfermedades renales Hipertensión y albuminuria Enfermedades rctroperitoneales.- Aneurisma disecante Rotura da aneurisma RX Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. 29080 - MÁLAGA. Teléfono: 952 131619 po Miramar. 31 • 29016 - MÁLAGA· Teléfono: 952223476 3 ORUGlA 11 Dr. Carlos Vara ThOrbecR 7/10/08 Martes En el siguiente dibujo se representa, de un modo esquemático, la transmisión del dolor abdominal: HAZ ESPINOTAlÁMICO ASA INTESTINAL PER ITONEO PAR 1 ETAL Fibras somáticas aferentes Fibras viscerales aferentes 1. Neuronas del asta posterior 2. Neuronas del asta intermediolateral 3. Neuronas del asta anterior DEFENSA MUSCULAR ABDOMINAL (RIGIDEZ ABDOMINAL.) En el abdomen agudo se produce, por arco reflejo simple, se produce una contractura de la musculatura abdominal, que aparece totalmente rígida a la palpación. Al inicio de los síntomas, la rigidez se localiza en una zona concreta pero más tarde se generaliza dando lugar a lo que conocemos como vientre en tabla. En los últimos estadios del abdomen agudo, cuando el paciente ya se encuentra intoxicado, la rigidez desaparece. ATASCAMIENTO INTESTINAL (DE HECES Y GASES\ Consiste en una falta de emisión de heces y gases, aunque debemos tener en cuenta que podrá existir una diarrea de las heces localizadas por debajo del nivel de atascamiento intestinal. 4 ORucfA 11 Dr. Carlos Vara Thorbech 7/10/08 Martes EVOLUCiÓN DEL ABDOMEN AGUDO De un modo general, el abdomen agudo evoluciona de la siguiente manera: 1) Comienza, bruscamente, con la clínica que acabamos de explicar: dolor, defensa muscular abdominal y atascamiento intestinal. 2) A continuación, aparece un shock neurogénico (por el dolor) que cursa con bradicardia. 3) Finalmente, debido a la alteración de la flora intestinal y a la consecuente lesión de la barrera inmunológica intestinal, se produce una septicemia que origina la aparición de un shock tóxico-metabólico. Esta última etapa de la evolución del abdomen agudo se caracteriza, como ya hemos comentado, por la desaparición del vientre en tabla. Esquemáticamente, la evolución del abdomen agudo sería la siguiente: DOLOR + DEFENSA MUSCULAR ABDOMINAL + ATASCAMIENTO INTESTINAL 1 SHOCK NEUROGÉNICO (por el dolor) + Bradicardia ~ Alteración de la flora intestinal Lesión de la barrera inmunológica intestinal ~ Septicemia ~ SHOCK TÓXICO-MET ABÓLlCO (desaparece el vientre en tabla) ORUGíA 11 Dr. Carlos Vara ThorbecR 7/10/08 Martes DEPOSICIONES En este apartado, debemos tener en cuenta que en el abdomen agudo el cambio~--.:':;"';- . ,. - - -_. _. _.- , de hábito intestinal es más importante que el propio atascamiento o estreñimiento. Como ya hemos comentado en la clínica del abdomen agudo, pese a que el atascamiento intestinal es uno de los 3 síntomas claves, al principio del cuadro pueden aparecer diferentes situaciones en función de la causa que lo produzca: Diarrea de heces líquidas o falsas deposiciones: estrangulación intestinal. Diarrea y dolor en hipogastrio seguidos de estreñimiento: absceso pélvico. Cuajarones6 mucosos con sangre: invaginación intestinal (ocurre principalmente en niños). ÚLTIMA REGLA En las mujeres en edad reproductiva, será imprescindible constatar la fecha de la última regla por su posible relación Con el dolor abdominal: Dolores de la ovulación: en niñas, son parecidos a la apendicitis. Falta de regla y color pálido: embarazo ectópico. ANTECEDENTES PERSONALES En este apartado, es importante hacerle al paciente las siguientes preguntas: ¿Ha padecido fiebre tifoidea, peritonitis, gripe, tuberculosis, apendicitis o neumonía? ¿Ha vivido en países tropicales? Si la respuesta es si, puede que sufra un cuadro de disenteria" mediana, que da lugar a síntomas similares a los del abdomen agudo. ¿El dolor tiene relación con las comidas?: • Si: úlcera de estómago. Sí, en hipocondrio derecho: colelitiasis. • Sí, aparece 2 horas después: úlcera duodenal. Si, después de una comilona: pancreatitis. 6 Cuajarón: coágulo de leche, sangre u otro líquido. 7 Disentería: enfermedad infecciosa aguda epidémica, muy frecuente en los trópicos, caracterizada por lesiones inflamatorias, ulcerosas y gangrenosas del intestino grueso y porción inferior del íleon, con evacuaciones de materias mucosas y sanguinolentas, dolores, tenesmo y grave estado general. 8 9 ORUCíA 11 Dr. Cartos Vara ThorbecR 7/10/08 Martes •••• EXPLORACiÓN FíSICA Una vez realizada la anamnesis, procederemos a realizar una exploración física completa y ordenada: Inspección: según el aspecto de la cara, podremos sospechar la patología causante del abdomen agudo: Cara pálida: demuestra la existencia de hemorragia, lo cual se atribuye con mayor frecuencia a embarazo ectópico (en mujeres), a úlcera duodenal perforada y sangrante (en hombres) o a una rotura de bazo (tras un accidente). Cara rubicunda8 (roja): pancreatitis. • Cara o facies hipocrática": perforación intestinal y síndrome de shock tóxico-- metabólico. ¿Cómo está en la cama?: • Engatillado y retorciéndose: cólico. Quieto: perforación intestinal. Exploración del abdomen: se realizará calentándose las manos previamente, para después llevar a cabo suavemente una exploración superficial, seguida de una exploración profunda con maniobras como las siguientes: • Blumberg: aumenta el dolor por rebote de la víscera que se encuentra inflamada, al retirar la mano bruscamente de la pared abdominal. Psoas: aumenta el dolor cuando. se pone la mano en el flanco inferior y se flexiona el muslo contra presión. Además, habrá que palpar las regiones inguinales y crurales en busca de pequeñas hernias, muy frecuentes en mujeres obesas. Exploración del recto: ~iempre habrá que realizar un tacto rectal, comprobando si el saco de Douglas se encuentra lleno de líquido y observando, al sacar el dedo, si éste queda o no manchado de sangre. Habrá que pedirle al paciente, en el momento de la exploración del recto si, además del dolor debido al paso del dedo por el ano, siente dolor en la zona que toca la punta del dedo, pues será muy importante a la hora del diagnóstico del abdomen agudo. 8 Rubicundo: rubio que tira a rojo; de color sano. 9 Facies hipocrática: aspecto lívido de la cara, con la piel retraída, nariz afilada, ojos hundidos y rasgos acentuados, que indica un fin próximo. 10 CIRUGÍA 11 Dr. Carlos Vara Thorbede 7/10/os Martes Exploración del tórax: resulta especialmente importante detectar una !,.usencia del murmullo vesicular en los niños, pues en éstos una neumonía puede ser causa de --.-~~-:~- ..•. ---"----'-~-..4.-- __ - dolor abdominal. Exploración de reflejos rotulianos y pupilas. Estudio de la orina: sangre, pus, albúmina, glucosa y cambio de color (éste indica la existencia de portiria). Analítica de sangre: en el abdomen agudo existirá una leucocitosis con desviación a la izquierda, entre otros signos .....-- Radiografía simple de abdomen en bipedestación: mostrará diferentes imágenes en función de la causa del abdomen agudo: Imágenes en granos de café: vólvulo intestinal.. Niveles líquidos, aspecto de escalera: indica oclusión intestinal.- - Imagen en grano de café, por el vólvulo de ciego Niveles líquidos, por la oclusión intestinal Radiografía simple de abdomen en bipedestación con imagen de vólvulo de ciego, que produce oclusión intestinal. Ecografía: permite saber si existe o no líquido libre en el abdomen, el cual aparece en la imagen como una mancha negra. Laparoscopia diagnóstica: se puede utilizar en caso de dudas tras realizar las pruebas anteriores y antes de llevar a cabo la intervención quirúrgica, para comprobar si hay o no líquido libre intraabdominal. Se lleva a cabo con anestesia local, por lo que no se pueden tocar las vísceras, lo cual limita en gran medida su utilidad.