APUNTES DE CICRULACION DEL SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO, Monografías, Ensayos de Fisiopatología

¡Descarga APUNTES DE CICRULACION DEL SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO y más Monografías, Ensayos en PDF de Fisiopatología solo en Docsity! SISTEMA DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA HORA DE ENTREGA HASTA EL MARTES 12 DE LA NOCHE EN CASO NO TERMINEN A LA HORA NO SE LES VA CONSIDERAR PUNTO 1 (Karol) - Introducción (generalidades de arterias y venas) Está formado por una red de vasos de paredes elásticas y de calibre decreciente (arterias y arteriolas), que está sujeta a modificaciones regulatorias (vaso-dilatación y vaso-constricción), que permiten entregar mayor flujo a las áreas de mayor requerimiento, sea éste transitorio o permanente. La interrupción parcial o total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a un órgano o segmento del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo que determinará fallas en el funcionamiento del área afectada (por ejemplo: una extremidad, el cerebro, o el corazón). El sistema arterial permite la distribución de la sangre oxigenada a todos los organos y tejidos. Está formado por una red de vasos de paredes elásticas y de calibre decreciente (arterias y arteriolas), que está sujeta a modificaciones regulatorias (vaso-dilatación y vaso-constricción), que permiten entregar mayor flujo a las áreas de mayor requerimiento, sea éste transitorio o permanente. La interrupción parcial o total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a un órgano o segmento del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo que determinará fallas en el funcionamiento del área afectada (por ejemplo: una extremidad, el cerebro, o el corazón). En el caso de las extremidades, la obstrucción parcial de los troncos arteriales reducirá el aporte de oxígeno a los músculos, lo que se manifestará característicamente durante el ejercicio, causando la lllamada claudicación intermitente (claudicare=cojear). Esta es una sensación dolorosa referida como pesadez o calambre de los músculos afectados, que aparece gradualmente durante el ejercicio, aumentando en intensidad, hasta el punto en que impide la marcha («impotencia funcional»). Las molestias desaparecen completamente con el reposo y se presentan de la misma forma cada vez que la extremidad afectada desarrolla el mismo grado de ejercicio. Si la obstrucción afecta las arterias distales de la pierna (como ocurre en pacientes diabéticos o en la tromboangeítis obliterante), la claudicación será referida a los músculos de la bóveda plantar del pie. Si la afectada es la arteria del muslo (arteria femoral superficial), la claudicación afectará principalmente a la pantorilla. Si la obstrucción compromete la bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas afectará la irrigación de ambas extremidades inferiores (musculatura de las nalgas, muslos y pantorrillas) y se asociará a impotencia sexual, constituyendo el Sindrome de Leriche. La distancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los síntomas se llama distancia de claudicación, y es un antecedente importante, ya que permite anticipar la severidad de la obstrucción arterial: si se presenta a los pocos metros representa una mayor gravedad y peor pronóstico que si presenta a las 4 o 5 cuadras o sólo al apurar el paso.Cabe mencionar que la claudicación intermitente puede aumentar con el frío, al caminar en subida, o si hay anemia. PUNTO 2 (Renato) Distribuciones y presiones sanguíneas (principios básicos) Componentes funcionales de la circulación Antes de comentar los detalles de la función circulatoria, es importante entender el papel que tiene cada componente de la circulación: La función de las arterias consiste en transportar la sangre con una presión alta hacia los tejidos, motivo por el cual las arterias tienen unas paredes vasculares fuertes y unos flujos sanguíneos importantes con una velocidad alta. Las arteriolas son las últimas ramas pequeñas del sistema arterial y actúan controlando los conductos a través de los cuales se libera la sangre en los capilares. Las arteriolas tienen paredes musculares fuertes que pueden cerrarlas por completo o que pueden, al relajarse, dilatar los vasos varias veces, con lo que pueden alterar mucho el flujo sanguíneo en cada lecho tisular en respuesta a sus necesidades. La función de los capilares consiste en el intercambio de líquidos, nutrientes, electrólitos, hormonas y otras sustancias en la sangre y en el líquido intersticial. Para cumplir esta función, las paredes del capilar son finas y tienen muchos poros capilares diminutos, que son permeables al agua y a otras moléculas pequeñas. Las vénulas recogen la sangre de los capilares y después se reúnen gradualmente formando venas de tamaño progresivamente mayor. Las venas funcionan como conductos para el transporte de sangre que vuelve desde las vénulas al corazón; igualmente importante es que sirven como una reserva importante de sangre extra. Como la presión del sistema venoso es muy baja, las paredes de las venas son finas. Aun así, tienen una fuerza muscular suficiente para contraerse o expandirse y, de esa forma, actuar como un reservorio controlable para la sangre extra, mucha o poca, dependiendo de las necesidades de la circulación. cambios circulatorios que elevan la presión de nuevo hasta la normalidad. En especial, las señales nerviosas: ➢ Aumentan la fuerza de bomba del corazón ➢ Provocan la contracción de los grandes reservorios venosos para aportar más sangre al corazón ➢ Provocan una constricción generalizada de las arteriolas de muchos tejidos, con lo que se acumula más sangre en las grandes arterias para aumentar la presión arterial Después, y en períodos más prolongados, horas o días, los riñones también tienen un papel importante en el control de la presión, tanto al segregar hormonas que controlan la presión como al regular el volumen de sangre. Así pues, la circulación atiende específicamente las necesidades de cada tejido en particular. PUNTO 3 (Sebastian) 1.-ANAMNESIS La Anamnesis estará dirigida especialmente a la detección de los factores de riesgo y, los signos y síntomas de la enfermedad El interrogatorio debe incluir cuestiones acerca de: ● Los antecedentes familiares relacionados con cardiopatía, patología arterial periférica, y alteraciones hemodinámicas como la hipercoagulabilidad. ● Profesión, por ejemplo en locales fríos o en exteriores en condiciones de frío y humedad. ● Enfermedades asociadas o presencia factores de riesgo vascular como son: el tabaquismo, diabetes, arteriosclerosis, hipertensión, cardiopatía isquémica, sedentarismo, dislipidemias, obesidad, etc. ● Existencia de otros síndromes funcionales de origen vascular: síndrome de Raynaud, enfermedad de Burger, etc. ● Es conveniente preguntar al paciente acerca de los síntomas y sus características, por ejemplo: Cuál es la localización del dolor claudicante, la distancia recorrida hasta la aparición de éste, la distancia que obliga a cesar la marcha y el tiempo que permanece parado para que desaparezca el dolor y reiniciar la marcha. Esto nos dará información sobre el grado de repercusión funcional y su pronóstico. Con qué frecuencia y en qué situaciones aparece la palidez y frialdad de los pies. Cuando siente dolor en reposo, ¿qué posturas le alivian? ¿De qué forma repercute la sintomatología en las actividades cotidianas sean domésticas, profesionales o de entrenamiento? ¿Ha sufrido deterioros recientes? PUNTO 4 (Isabel) - Examen físico (inspección, palpación, auscultación, percusión) 1-. INSPECCIÓN La exploración del paciente vascular debe ser completa y no limitarse a la zona donde el paciente refiere sus molestias. Hay que valorar: ● Color de la piel (enrojecimiento, cianosis, palidez) ● Aspecto de la piel: en la pierna enferma se pierde el pelo, las uñas están malnutridas y la piel es seca, escamosa, fría y roja. Detectar la presencia de redes venosas, su distribución por territorios y características. ● Presencia de lesiones superficiales: Varicosidades o placas cutáneas rojizas (inflamatorias) u ocres (dermatitis de estasis) ● Lesiones ulceradas o necróticas ● Otras piel 2-. PALPACIÓN Hay que valorar: La presencia de induración, trombosis superficial o cualquier cambio en la consistencia de la piel. ● Edema: duro-blando (fóvea) ● Temperatura: con el dorso de la mano, se hallan zonas de frialdad por isquemia o de aumento de temperatura por flebitis superficiales, linfangitis, hipodermitis u otros procesos inflamatorios. ● Pulsos: determinar si el pulso está: presente, ausente o dudoso; aumentado o disminuido (con respecto al contralateral). ● Carótida: a ambos lados de la tráquea, medial al borde interno del músculo esternocleidomastoideo, siguiendo dicho borde hasta el ángulo de la mandíbula. ● Temporal: por delante y encima del pabellón auricular ● Subclavia: en sujetos delgados en la fosa supraclavicular en su porción media ● Axilar: brazo en abducción 90º y dedo en el vértice de la axila ● Humeral: cara interna del tercio medio brazo ● Braquial: por dentro del tendón del biceps a nivel de la flexura del codo ● Radial y cubital: por dentro de las apof estiloides respectivas ● Abdomen: determinar si existen latidos visibles, palpar la aorta en pacientes delgados ● Femoral: por debajo del ligamento del pliegue punto medio de la línea espina iliaca antero posterior y sínfisis pubiana ● Poplítea: rodilla flexionada a 90% y con las dos manos, un poco por fuera de la línea media ● Pedia: dorsal por fuera del tendón del extensor largo del dedo gordo en la parte superior del espacio metatarsiano ● Tibial posterior: por detrás de maleolo interno, entre este y el tendón de Aquiles 3.-PERCUSIÓN: De los trayectos y las dilataciones para determinar el grado de insuficiencia valvular y el segmento afecto, mediante la Maniobra de Schwartz o de la oleada: si la vena es insuficiente, la mano inferior percibe la onda originada por la percusión de los dedos inferiores. 4.- AUSCULTACIÓN Debe iniciarse sobre el área cardiaca y continuar en los troncos supraaórticos de localización latero cervical y supraclavicular, el abdomen y las regiones inguinales en busca de posibles soplos, indicativos de zonas estenóticas o fístulas arteriovenosas. PUNTO 5 (Mei-Li) - Pruebas clínicas (arterial y venoso) Puntuación moteada (Mottling Score) La palidez, el moteado y la cianosis son indicadores visuales clave de la reducción de la circulación de la piel, que se pueden evaluar con solo mirar la piel. El moteado es el resultado de la vasoconstricción heterogénea de vasos pequeños y se cree que refleja una perfusión anormal de la piel. Se define como una decoloración azulada de la piel que normalmente se manifiesta cerca de los codos o las rodillas y tiene un patrón irregular distintivo. El Mottling Score intenta cuantificar la magnitud del livedo reticularis (patrón moteado) y se basa en la extensión del área del patrón moteado en ambas piernas, es reproducible y fácil de evaluar en la cabecera del paciente. El puntaje, así como su variación durante la reanimación, es un fuerte predictor de supervivencia a los 14 días en pacientes con Shock Séptico. Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar (TRC) se define como el tiempo necesario para que un lecho capilar distal (p. ej., lecho ungueal, frente o rodilla) recupere su color después de que se haya aplicado presión para provocar el blanqueamiento (5-10 segundos). El relleno capilar normal debe producirse en un tiempo no superior a 2 segundos, volviendo el lecho a su color rosado inicial. La temperatura de la piel puede influir en el resultado. Índice de perfusión periférica El índice de perfusión periférica (PPI), derivado de la señal pletismográfica fotoeléctrica del oxímetro de pulso, es capaz de monitorear la reactividad vascular en pacientes críticos adultos. Además, se ha sugerido que el PPI es un método no invasivo útil para la evaluación del tono vasomotor periférico en voluntarios sanos, recién nacidos y pacientes en estado crítico. Este índice se calcula como la relación entre el componente pulsátil (compartimento arterial) y el componente no pulsátil (sangre venosa y capilar y otros tejidos) de la luz que llega al detector del oxímetro de pulso. Por lo tanto, la vasoconstricción periférica, principalmente reduciendo el componente pulsátil, afecta directamente la relación y por lo tanto disminuye el PPI. Debido a que un oxímetro de pulso está disponible universalmente en el quirófano, la sala de emergencias y la unidad de cuidados intensivos, podría ser potencialmente útil para la detección temprana de hipoperfusión periférica en respuesta a reducciones en el volumen sanguíneo central en estos entornos. Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) La aplicación de NIRS en medicina se centra en su capacidad para proporcionar información sobre la saturación de oxígeno de la hemoglobina dentro de la microcirculación. En términos generales, se puede utilizar para evaluar la oxigenación y la función microvascular en el cerebro (NIRS cerebral) o en los tejidos periféricos (NIRS periférico). Mide los cambios en volumen de diferentes partes del cuerpo. Este examen se puede hacer para verificar si hay coágulos sanguíneos en los brazos y las piernas. También para medir cuánto aire puede contener en sus pulmones. El registro del volumen del pulso peneano es un tipo de este examen. Este se hace en el pene para buscar causas de disfunción eréctil. En la mayoría de los casos, este examen se realiza para revisar el flujo sanguíneo a las arterias de las piernas. Esto se hace en personas con afecciones como endurecimiento de las arterias (ateroesclerosis). Ateroesclerosis provoca dolor durante el ejercicio, o una curación deficiente de heridas en las piernas. Los exámenes relacionados incluyen: ● Ecografía vascular ● Índice tobillo-brazo La pletismografía es un examen que se realiza colocando manguitos de presión sanguínea en las extremidades para medir la presión sistólica. Luego se conectan los manguitos a un instrumento para registrar el volumen del pulso (pletismógrafo), el cual muestra cada onda del pulso. En este examen se compara la presión sistólica entre las extremidades inferiores y superiores para ayudar a descartar alguna enfermedad que esté obstruyendo las arterias en las extremidades. - ANGIOGRAFÍA La angiografía de extremidades inferiores y superiores es un examen invasivo que consiste en la punción de una arteria (arteriografía) o de una vena (flebografía), a través de una inyección de medio de contraste y, posteriormente, con la ayuda de rayos X se evalúa el sistema arterial o venoso, lo que permite el diagnóstico de enfermedades vasculares. “El examen permite evaluar el árbol arterial o venoso de las extremidades superiores o inferiores a fin de diagnosticar diversas enfermedades como estenosis o estrecheces, fistulas arterio – venosas, malformaciones u otras”, señala el doctor Juan Pablo Fuenzalida, cirujano vascular de Clínica Dávila. Este examen se realiza por cirujanos vasculares. En Clínica Dávila los especialistas del área tienen amplia experiencia en la realización de estos procedimientos invasivos, quienes evalúan el sistema arterial o venoso, detectando diferentes anomalías que puedan estar presentes, de manera segura y eficaz. Tipos de enfermedades que detecta la angiografía Preparación para realizarse el examen Contraindicaciones de la angiografía ¿Cómo se realiza una angiografía? Riesgos de la angiografía Resultados de la angiografía Tipos de enfermedades que detecta la angiografía La angiografía de extremidades superiores e inferiores detecta principalmente las siguientes patologías: ● Estreches o estenosis arteriales o venosas. ● Aneurismas. ● Malformaciones vasculares. ● Fístulas arterio – venosas. Preparación para realizarse el examen La angiografía de extremidades inferiores y superiores, al ser un examen invasivo, se realiza en la Unidad de Hemodinamia, donde se dispone de toda la infraestructura para que se lleve a cabo el análisis de las venas o arterias. El paciente debe estar en ayunas y, además, se debe cumplir con todas las medidas de precaución para realizar un procedimiento quirúrgico. Contraindicaciones de la angiografía El cirujano vascular explica que las principales contraindicaciones se refieren al uso del medio de contraste necesario para efectuar la angiografía. Existen pacientes alérgicos a los medios de contraste por el yodo. Por otro lado, aquellas personas con enfermedad renal crónica, el medio de contraste puede afectar aún más la función de los riñones. “En este tipo de casos, no existe una contraindicación absoluta para el examen, pero muchas veces se deben tomar las precauciones, si es necesario efectuarlo”, indica el cirujano vascular de Clínica Dávila. ¿Cómo se realiza una angiografía? La angiografía, explica el doctor Fuenzalida, consiste en la punción de una arteria o una vena, que se realiza por lo general en la región inguinal, en el cuello o en las extremidades superiores, a través de catéteres especiales, para poder analizar el “árbol arterial o venoso”, inyectando un medio de contraste. Generalmente, indica el especialista, el procedimiento se realiza con anestesia local en el sitio de punción y no provoca mayores molestias durante el procedimiento. Riesgos de la angiografía Cómo todo procedimiento invasivo, existen riesgos relacionados con la angiografía. Por una parte, las complicaciones tienen que ver con el sitio donde se debe puncionar la arteria o la vena para permitir el acceso, en el área puede haber sangrado, producir hematomas o trombosis. Por otro lado, puede haber otro tipo de problemas en las arterias o las venas más alejadas de la zona de punción, se puede producir principalmente rupturas, sangrado, embolias, trombosis, entre otro tipo de complicaciones. También están los riesgos relacionados al uso de medios de contraste, como son las alergias a los medios yodados y el daño renal que pudiese ocasionar. Riesgos de la angiografía Los resultados del examen efectuado por los especialistas vasculares se otorgan de manera inmediata después su realización, donde se puede entregar el diagnóstico de la patología que está afectando al sistema vascular o venoso. “El examen es efectuado por un Cirujano Vascular quien inmediatamente durante la realización del examen hace el diagnóstico de las lesiones que se pudieran hacer evidentes en ese momento”, explica el especialista. PUNTO 7 (Renzo) 1. Síndromes venosos periféricos. 1.1. Insuficiencia venosa periférica. Es el conjunto de signos y síntomas producto de la incapacidad del sistema venoso periférico para lograr un aporte adecuado de retorno de sangre venosa hacia los grandes vasos y el corazón. Etiología: La causa principal es la insuficiencia valvular de las venas superficiales, con mayor frecuencia en la unión safenofemoral. De forma secundaria, es posible también la trombosis venosa profunda que conduce a la obstrucción crónica venosa profunda o la insuficiencia valvular. Fisiopatología: La insuficiencia venosa es consecuencia de la afección de una o varias de las venas de las piernas. En condiciones normales, la circulación venosa de las piernas está constituida por el sistema venoso profundo, las venas superficiales y las venas comunicantes. La dirección del flujo se proyecta desde el sistema superficial hasta el sistema profundo. El retorno venoso tiene lugar por un bajo flujo impulsado por las arterias (llamado vis a tergo) e influyen también la presencia de válvulas unidireccionales que impiden el regreso del flujo. Incidencia y prevalencia: Incidencia del 2% anual y una prevalencia del 10% de la población adulta mayor de 40 años. Centrándose en una mayor predominancia en mujeres. Dicho fenómeno se acentúa en el sedentarismo, el ortostatismo y por el efecto de la bipedestación, esta postura obliga al aparato circulatorio a realizar un sobreesfuerzo para conseguir que la sangre vuelva al corazón. Cuadro clínico: Los síntomas son de dos tipos: aquellos pacientes que se quejan de sensación de pesadez en las piernas y edema pretibial de toda la extremidad, y los individuos que sólo refieren venas dilatadas, a las cuales se las denomina varices, con tortuosidades y estéticamente desagradables. Cuando el problema persiste sin tratamiento adecuado, las varices pueden dar lugar a que la elevación de la presión hidrostática de las venas produzca pequeñas hemorragias de tipo petequial y que este tipo de sangrado crónico cause con posterioridad una tinción color ocre de la piel de las extremidades inferiores. Cuando la insuficiencia venosa se acompaña de trombosis profunda, se presenta en la forma de edema importante de la extremidad, dolor y cambios en la coloración. Otros síntomas que pueden presentarse son cansancio, prurito, dolor urente y dolor punzante. Diagnóstico: Anamnesis: La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas. ● La cirrosis (cicatrización que distorsiona la estructura del hígado y deteriora su función) es la causa más frecuente en los países occidentales. ● La hipertensión portal puede provocar distensión del abdomen (ascitis) y malestar abdominal, confusión y sangrado en el tracto digestivo. ● El diagnóstico se basa en los síntomas y los resultados de la exploración física y, a veces, en los resultados de la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) o la biopsia hepática. ● Se dispone de fármacos que reducen la presión sanguínea en la vena porta, pero si ocurre una hemorragia digestiva es necesario un tratamiento urgente. ● El tratamiento a veces incluye el trasplante de hígado o la creación de una comunicación a través de la cual pueda circular la sangre de la vena porta sin pasar por el hígado (derivación portosistémica). La vena porta recibe sangre de todo el intestino, del bazo, del páncreas y de la vesícula biliar, y la lleva al hígado. Después de entrar en el hígado, la vena se bifurca en la rama derecha y la rama izquierda y, posteriormente, en pequeños canales que atraviesan el hígado. Cuando la sangre sale del hígado, fluye de regreso a la circulación general a través de la vena hepática. Existen dos factores que aumentan la presión en los vasos sanguíneos del sistema portal ● Un aumento del volumen de sangre que fluye por los vasos ● El incremento de la resistencia al paso de la sangre por el hígado SINTOMAS DE LA HIPERTENSION PORTAL La hipertensión portal por sí misma no causa síntomas, pero sí lo hacen algunas de sus consecuencias. Si se acumula una gran cantidad de líquido en el abdomen (llamada ascitis), este se distiende a veces lo suficiente como para que se note y otras lo bastante como para que aparezca tenso y muy abultado. Esta distensión puede ser incómoda o dolorosa. El aumento del volumen del bazo causa una vaga sensación de malestar en la parte superior izquierda del abdomen. DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PORTAL ● Evaluación médica ● En ocasiones, análisis de sangre y pruebas para evaluar la función mental ● Pruebas de diagnóstico por la imagen, como la ecografía El médico reconoce habitualmente la hipertensión portal basándose en los síntomas y los hallazgos de la exploración física. Por lo general, mediante palpación a través de la pared abdominal se percibe el aumento de volumen del bazo. También se puede detectar la presencia de líquido en el abdomen al advertir distensión abdominal y escuchar un sonido sordo al golpear ligeramente el abdomen (percusión). PUNTO 9 (Piero) Sindromes arteriales periféricos El sistema arterial permite la distribución de la sangre oxigenada a todos los órganos y tejidos. Está formado por una red de vasos de paredes elásticas y de calibre decreciente (arterias y arteriolas), que está sujeta a modificaciones regulatorias (vasodilatación y vasoconstricción), que permiten entregar mayor flujo a las áreas de mayor requerimiento, sea éste transitorio o permanente. La interrupción parcial o total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a un órgano o segmento del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo que determinará fallas en el funcionamiento del área afectada (por ejemplo: una extremidad, el cerebro, o el corazón). - Ateroesclerosis: La aterosclerosis es una enfermedad determinada por placas irregulares que se encuentran en la íntima de arterias de grande y mediano calibre. La lesión fundamental se denomina ateroma, placa ateromatosa o placa fibrograsa y está compuesta, en su gran mayoría, por colesterol y ésteres de colesterol (lípidos) que se acumulan en su centro. A estos los cubre una placa fibrosa, por lo que toma volumen y aumenta de tamaño hacia la luz arterial afectando su circunferencia. Al principio de este padecimiento las placas fibrograsas se encuentran en lugares determinados de la arteria, pero, mientras estas progresan, se hacen más numerosas y llegan a ocupar grandes extensiones. Con este progreso pueden ocluir la luz arterial e invadir la media subyacente. Numerosos autores se han referido a los componentes de una placa de ateroma bien establecida; 1- componente celular; como fibras musculares lisas, macrófagos y otros leucocitos; 2- matriz extracelular, que contiene colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos; 3- depósitos lipídicos intra y extracelulares. Estos tres componentes se encuentran en proporciones variables en las distintas placas, dando lugar a todo un espectro de lesiones. Normalmente, la envoltura fibrosa superficial está formada por células musculares lisas, escasos leucocitos y tejido conjuntivo bastante denso; más abajo y a un lado de la envoltura (el hombro), un área celular que tiene una mezcla de macrófagos, fibras musculares lisas, linfocitos T y un núcleo necrótico más profundo, que contiene una masa desorganizada de lípidos, grietas de colesterol, desechos celulares, células espumosas cargadas de lípidos, fibrina, un trombo en diversas fases de organización y otras proteínas del plasma. El material lipídico está formado por colesterol y sus ésteres. Las células espumosas derivan de los monocitos sanguíneos, que se transforman en macrófagos pero, en las fibras musculares lisas, también pueden acumularse lípidos hasta convertirse en células espumosas. Por último, y sobre todo en la periferia de las lesiones, puede haber proliferación de vasos de neoformación. Las variaciones que muestran los rasgos histológicos de las placas, dependen del número relativo de células musculares lisas, de macrófagos y de la cantidad y distribución de colágeno y lípidos. Los ateromas típicos contienen bastante cantidad de lípidos; en cambio, muchas de las llamadas placas fibrosas están formadas en su mayor parte por fibras musculares lisas y tejido fibroso. En las paredes de las arterias se visualizan tres tipos de lesiones ateroscleróticas que describiremos a continuación. La estría adiposa: es una lesión que no se tiene en cuenta a la hora de determinar la severidad del proceso aterosclerótico pues, al no ser notoria en la luz del vaso, no causa turbulencia del flujo sanguíneo y este continúa siendo laminar. Son depósitos planos, blanco-amarillos, pequeños, que, con el paso del tiempo y la evolución de la enfermedad, pueden coincidir, formando estrías alargadas de aproximadamente 1 cm de longitud o más que, se plantea dan, en su mayoría origen a las placas fibrosas Contienen células espumosas, linfocitos T y lípidos extracelulares La placa fibrosa: es una lesión firme debido a la presencia del casco fibroso, de color blanco- amarillento, brillante y traslúcido, que protruye en la superficie intimal. En ocasiones suele llegar hasta 1,5 cm de diámetro. Varias pueden unirse y formar grandes masas. La placa complicada: es la más severa desde el punto de vista clínico. Siempre presenta calcificaciones, por lo que hace a la arteria frágil como una cáscara de huevo. Esta lesión puede sufrir diferentes complicaciones como roturas focales, ulceraciones, trombosis, hemorragias y puede llegar a producir dilatación aneurismática. Esta es la lesión más peligrosa de las tres, y algunos investigadores sobre el tema, la han llamado placagrave. Tanto la placa fibrosa como la placa complicada pueden estar relacionadas con eventos clínicos agudos como el infarto de miocardio, la enfermedad cerebro-vascular y la isquemia de miembros inferiores. Factores de riesgo aterosclerótico En la literatura universal se han descrito varios factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis. Dentro de los más representativos están: los tradicionales y los emergentes. Los primeros se subdividen a su vez en modificables y no modificables. En el primer grupo se encuentran edad, el sexo y la genética. En el segundo las dislipidemias, la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo, la malnutrición y el alcoholismo. Dentro de los emergentes están el fibrinógeno, resistencia a la insulina, tolerancia a la glucosa alterada, la hiperglucemia, la hiperhomocisteinemia, agentes infecciosos, los focos de inflamación, la hiperuricemia, menopausia y otros. Muchos de estos factores de riesgo son los responsables de una alta morbilidad y mortalidad, casi siempre se asocian a diferentes enfermedades como las cardiovasculares y las cerebrovasculares que tantas vidas cobran en la actualidad, tanto en Cuba como a nivel mundial. Análisis cualitativo y cuantitativo de las lesiones Mediante la observación macroscópica y la palpación, las lesiones se identifican en: I- Estría adiposa (lesión aterosclerótica grado I). II- Placa fibrosa (lesión aterosclerótica grado II). III- Placa "grave" (lesión aterosclerótica grado III y IV). En un acetato transparente se realiza el "mapeo" de toda la íntima arterial, donde se diferencian con distintos colores los tipos de lesiones encontrados en la misma: en rojo las estrías adiposas, verde para las placas fibrosas y azul para las placas "graves". La superficie endarterial total se traza con cualquier color ya que no es un elemento a diferenciar. El estudio cuantitativo de las lesiones ateroscleróticas se realiza de forma computarizada y se emplea para esto un digitalizador GRAPHTEC KD4300 acoplado a una microcomputadora personal corriendo un programa especialmente confeccionado para este tipo de trabajo.