APUNTES DE PEDIATRIA, Apuntes de Pediatría

¡Descarga APUNTES DE PEDIATRIA y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity! Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO Un componente vital de nuestro organismo. Formado por tórax (continente) o jaula torácica y por el contenido tráquea y bronquios, anillos incompletos. El aparato respiratorio tiene 2 componentes: una parte externa que es el tórax o jaula torácica que en los niños tiene relación con las deformidades ya vistas. Y la parte interna que tiene que ver con los pulmones y la pleura. En la parte media tenemos el mediastino, en los niños con mucha preponderancia encontramos el timo, especialmente cuando toman una placa en un niño pequeño vamos a ver en la parte superior una mayor cantidad de espacio que corresponde al timo. PULMONES: no dijo porque eso se supone ya sabemos En el desarrollo del árbol bronquial, la tráquea y los bronquios así como todo el desarrollo del niño va a ir progresivamente. TRAQUEA: RNT mide 4cm longitud y 5mm diámetro xq es importante? Xq con esta estrechura que tiene fácilmente en el recién nacido los tapones de moco pueden producir una obstrucción respiratoria. Adulto alcanza 10-15cm y 12-18mm diámetro Crecimiento bronquial es uniforme, progresivo, aumenta hasta los 3-4 años, luego se hace mínimo pero sigue desarrollándose hasta la pubertad. La parte inferior, la parte más específica del aparato respiratorio son los Bronquios y bronquiolos, que van a terminar dividiéndose en bronquiolos lobulillares, porque es importante esto de aquí? Porque estos bronquiolos no poseen cartílagos ni glándulas y desembocan en los alveolos pulmonares es decir que a este nivel los procesos respiratorios pueden hacer que en el niño tengamos aumento de depósito de secreciones y sea más difícil de eliminar esa flema interior. ANAMNESIS Signos y síntomas por los cuales consultan con respecto a aparato respiratorio. Síntomas generales: (se pueden encontrar en todas las enfermedades) Fiebre, malestar general, decaimiento, apatía. Síntomas específicos de A.R: tos, disnea, Polipnea, estridor. Y signos como los estertores crepitantes, que nos va a dar la diferencia para hacer el diagnostico. TOS.- uno de los signos más llamativos, acompaña a muchos procesos respiratorios y pueden ser de diferentes tipos. Tipos Causas más frecuentes SECA Neumonía, bronconeumonía, traqueítis, faringitis, asma PRODUCTIVA Amigdoilitis, Sinusitis, Bronquitis, Bronquiectasia especialmente donde va a ver una gran secreción matutina y en fibrosis quística. COQUELUCHOID E Tos ferina (actualmente es difícil encontrar), pero hay procesos virales q producen esta tos. Caract. Tos quintosa, pct. Tose 5 veces, hasta que llega un momento donde hace un inspiro y el niño termina vomitando una sustancia viscosa elástica, cauchosa, propia de la tos ferina. Tb cuando hay fibrosis quística, adenopatías bronquiales, procesos alérgicos. CRUPAL o perruna T. de perro, bitonal en laringitis, laringotraqueitis, laringoespasmo xq hay un edema q es el q produce esa clase de tos. DISNEA Se traduce en los niños como una sensación de angustia de los niños más pequeños y se ve objetivamente por aumento de la frecuencia o de la amplitud respiratoria. Decimos q el niño está con disnea cuando vemos aumentada la frecuencia respiratoria. Puede ser de tipo inspiratorio en las afecciones laríngeas y traqueales. Y de tipo espiratorio en un trastorno obstructivo de vías bajas, asma. EXPECTORACION Es poco habitual en los niños pequeños, menores de 5 años, el niño por lo general deglute las secreciones, no expectora. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez La característica de esa expectoración nos puede dar la sospecha de una patología. Por ejemplo:  En la neumonía hay una expectoración tipo asalmonada.  Fétida debemos sospechar de una gangrena pulmonar  Purulenta: absceso pulmonar  Seroabundante o seropurulenta: bronquiectasia acompañada por lo general de que esta es por lo general matutina  Serosa pura: bronquitis espasmódica  Final y elástica en el coqueluche o en tos ferina  Veteada de sangre, como con hilachitas en una bronquitis aguda. HEMOPTISIS No muy frecuente, la hemoptisis franca es rara en la infancia, pero si se presenta (B.e) Cuando puede haber H?? Cuando el paciente tiene una aspiración de cuerpo extraño, hemosiderosis pulmonar, una tuberculosis. Uno se puede confundir xq pueden haber estrías de sangre en el momento en que el niño expectora cuando hay faringitis intensa, una faringoamigdalitis que tiene pequitas rojas como un sangrado pero en pequeñas cantidades (eso no es hemoptisis). DOLOR TORACICO: en punta de costado En los niños pequeños, en los lactantes se traduce más bien como dolor al movimiento, (si uno coge al niño y lo levanta, este llora, llora y llora) en los niños más grandes, en los pre-escolares, escolares, ya ellos pueden referir el dolor en punta de costado, especialmente en la Neumonía segmentaria o lobar. Hay que pensar mucho cuando uno tiene una apendicitis xq muchas veces el dolor en fosa iliaca derecha puede ser un dolor referido de una neumonía de base, así la patología sea digestiva hay que evaluar todos los aparatos. En pleuritis secas también hay dolor torácico. Otras causas son grandes derrames y neumotórax espontaneo. Dolor retroesternal tras crisis respiratorias, crisis intensas de tos repetidas QUEJIDO ESPIRATORIO Es típico de las inflamaciones pulmonares y derrames pleurales del niño pequeño. Es un síntoma que no es muy positivo cuando lo tenemos en los pacientes. ESTRIDOR Ruido audible provocado por el paso del aire por las vías respiratorias angostadas. Puede deberse a afecciones intrínsecas como la propia inflamación de la vía respiratoria, procesos constrictivos, malformaciones y tumores. X causas extrínsecas: cuerpos extraños. Obstrucciones glóticas y supragloticas o estridor espiratorio por patologías bajas. VOMICA Es un síntoma poco raro en pediatría, pero es importante conocerlo xq puede encontrarse vómica en un absceso pulmonar que se vacía a bronquio, cuando hay un empiema pulmonar o en los quistes hidatídicos. No es muy frecuente en nuestro medio. CIANOSIS Acompaña a los síntomas respiratorios y a los cardiacos. Es un signo de gravedad Donde la vamos a ver en los niños? En las partes distales, labios, orejas, dedos y partes acras La Cianosis de tipo Respiratoria, Se acrecienta con el ejercicio y con el frio y mejora con la administración de O2 Inhalación de O2 a altas concentraciones puede reducir la cianosis respiratoria y no la cardiaca. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez VALORACION DE SILVERMAN-ANDERSEN Valora dificultad respiratoria. Al 1’ y 5’ Mayor puntuación, mayor gravedad. 0 ES BUENO Valora 5 aspectos SIGNO 0 1 2 Disociación Toracoabdominal Ritmo regular Tórax sin movimiento Abdomen con movimiento Tórax con movimiento Abdomen con movimiento Inspiro o tiraje intercostal No Discreta Aumentado y constante Retracción xifoidea No Discreta Muy acentuado Aleteo nasal No Discreta Muy acentuado Quejido espiratorio No Leve e inconstante Constante y acentuado Por encima de 5 ya es sumamente llamativo, proceso respiratorio grave APARATO CARDIOVASCULAR Anatomia y fisiología: Varían de acuerdo a la edad del niño La silueta cardiovascular del lactante va a cambiar en una placa vamos a encontrar: Hipertrofia fisiológica del V.D. en los primeros meses de vida, explican la diferencia de la silueta cardiovascular del lactante con la de un niño probablemente infante o pre-escolar, xq? Xq esa hipertrofia + mas la presencia de timo (hipertrofia del timo), que hace que el mediastino este ancho + “horizontalización” del corazón (por alza del diafragma) y posición positiva elevación del diafragma , en general se puede observar un ensanchamiento y redondez del tórax que podría parecer patológico. Es decir en un niño en los primeros meses esto es normal, es fisiológico, pero si esa placa fuera de un niño de 1 año ya seria patológico. Xq se produce la horizontalizacion del corazón y la elevación del diafragma? Por que ahí esta el estomago, el niño come, y como come a cada ratito y al distenderse el estomago, eleva el diafragma y de produce la horizontalizacion. No es igual en el niño mayor que ya no come cada 2 o 3 horas. En el R.N. los notable cambios que se producen en la circulación, se produce una hipertensión pulmonar “fisiológica” que produce un cambio en la circulación y va a complicar: la interpretación y la variación; e incluso puede producir la ausencia de soplo cardiacos en algunas cardiopatías. El niño puede tener una cardiopatía congénita, viene con un defecto, pero como hay esta hipertensión pulmonar fisiológica que dura un tiempo ese soplo o esa patología queda enmascarada, tapada, no se oye, no se detecta. La insuficiencia cardiaca con volumen minuto bajo y la poliglobulia con hiperhemoglobinemia son también causa de la “desaparición de soplos cardiacos” en el niño. Una buena historia clínica, un buen examen semiológico (buena exploración) sumado a un buen examen de rayos X y electrocardiograma nos va a llevar a una probabilidad exitosa en el diagnostico, los exámenes complementarios propios del subespecialista como cateterismo, angioTAC, ecocardiograma sirven para confirmar los datos clínicos. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez ANAMNESIS: APF: (se debe de ser mas prolijo en este punto) especialmente en padres y/o abuelos con defectos cardiacos. Ej: patologías cardiovasculares, soplos, diabetes, HTA, miocarditis, infarto, fiebre reumática, longevidad en la familia en las últimas generaciones. Así por ejemplo se conoce la mayor susceptibilidad o predisposición a la fiebre reumática en ciertas familias. Cuando se haga la triada de embarazo, parto y RN, tener mucho cuidado con la presencia de abortos: Abortos anteriores repetidos en la madre, PRECEDEN a un niño que nace con malformaciones cardiacas. UCHA: Se conoce poco sobre gestar niños con malformaciones cardiacas. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO: *producen malformaciones cardiovasculares: *RUBEOLA En los dos primeros meses: rubeola (posibilidades por encima del 50% de afectar a los niños), produce EN GENERAL: malformaciones congénitas cardiacas, catarata uni o bilateral, sordera o sordomudez y retardo mental con microcefalia. Es decir un bebe que se afecta desde la etapa embrionaria con rubeola tiene rubeola congénita, puede tener todas estas afectaciones, en la malformación cardiaca congénita produce la persistencia del conducto arterioso. QUE ME PRODUCE LA RUBEOLA EN EL CORAZÓN??? QUE PRODUCE EN GENERAL AL NIÑO?? Mayor factor de malformación congénita cardiaca de la rubeola que afecta al niño  persistencia del conducto arterioso. Solo se va a infectar el bebe si la madre embarazada sufre de la enfermedad, mas no pasa nada si estando embarazada está en contacto con una persona enferma de rubeola, si se ha esta vacunada o si ya le dio la enfermedad, pero si estando gestando y durante los 2 primeros meses le da rubeola ahí si contamina y puede dañar al embrión. *SANGRADO NO necesariamente debe de ser un sangrado profundo, sino, las pequeñas metrorragias periódicas en la madre en la etapa embrionaria produce detención en el desarrollo embrionario con malformaciones y alteraciones cardiovasculares congénitas, es decir, no solamente un solo sangrado es peligroso, sino también esos pequeños goteos durante el periodo embrionario. En esta época  anoxia fetal  detención en el desarrollo embrionario malformación congénita cardiaca. *DIABETES OCULTA Las madres gestantes con diabetes oculta. *fuertes AFECCIONES VIROSICAS x ejm una influenza. *AFECCIONES GINECOLOGICAS Con fuertes afecciones ginecológicas /fibromas, pólipos *RAYOS X Sometidos a fuertes y prolongadas acciones a RX en los primeros meses de embarazo. ALGUNOS TERATOGENOS CARDIOVASCULARES EXÓGENOS IMPORTANTES TERATOS ANOMALIAS CARDIACAS ENFERMEDADES MATERNAS Rubeola CAP; estenosis pulmonar periférica --- 30-35% LES Bloqueo cardiaco completo ---- 35% Alcoholismo (sind.alcoholicofetal) CIV; CIA; tetralogía de fallot --- 25% Diabetes Incidencia global incrementada--- 2% FARMACOS: Warfarina CAP; estenosis de válvula pulmonar--- 5% Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez Cuáles son los agentes teratogenos exógenos que producen malformaciones C.V CAP: CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE CIA: COMUNICACION INTERAURICULAR CIV: COMUNICACION INTERVENTRICULAR O ENF. DE ROGER PARTO: Si el embarazo fue bien, entonces debemos de buscar que sucedió en el parto, preguntar: Si el niño nació a término o pretermino, si el niño nació prematuro o pretermino va a tener mayor riesgo, preguntar si el parto fue: distósico o eutósico (normal) El parto distosico atrae un probable parto obstruido o sino sufrimiento fetal. RECIEN NACIDO Características del recién nacido, los pormenores especialmente si el niño nació con cianosis o anoxia. Si el niño nació bien, rosado, si lloro, mov. de extremidades (APGAR favorable). CRECIMIENTO Y DESARROLLO C y D: los niños con problemas cianóticos con malformaciones cardiovasculares son mas tardíos (2-3 años) tanto en el crecimiento como en el desarrollo, se mueven más tarde, caminan más tarde, etc. VACUNAS Vacunas: En los niños que no son bien evaluados, la presencia de la vacuna de la PENTA, xq antes era la triple puede desencadenar brotes de fiebre reumática (antidiferia y antivariólica) en niños con antecedentes fiebre reumática pueden desencadenar nuevos brotes. EXAMEN FISICO Signos de orientación, cardinales: *Cianosis, *disnea, *arritmia, *cardiomegalia, *soplo cardiaco, *ruidos cardiacos anormales, *insuficiencia cardiaca, *pulsos periféricos anormales. De todos estos signos mencionados, debemos de observar: Momento o la época de aparición: Si son tempranos pensamos en una: cardiopatía congénita con la que el niño ya viene. (defecto de fábrica) Si aparecen después de un tiempo es una: cardiopatía adquirida, el niño tuvo una faringoamigdalitis con estreptococo betahemolítico tipo A, se produce una fiebre reumático, la fiebre reumática lleva a miocarditis. El niño vino sano, pero se enfermo en su trayecto de vida. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Cuales son las patologias que en la vida del niño puede llevarlo a tener una cardiopatía?? Fiebre reumática, difteria (prácticamente erradicada), escarlatina, TB, tifoidea, chagas, polio (casi no se ve), ciertas virosis. Todas estas pueden dejar secuelas cardiacas. UCHA: Mucho cuidado con las enfermedades, infecciones broncopulmonares a repetición investigar cardiopatías, xq pueden tener escondida una cardiopatía, algún defecto pequeño que lo lleva a tener repeticiones dentro del árbol broncopulmonar. ALIMENTACION: Algunas veces los trastornos nutritivos obedecen a afecciones cardiacas y cardiopatías congénitas o reumáticas especialmente las acianóticas. Igualmente  inapetencia TRAUMAS O AFECCIONES QUIRURGICAS Operación bacteriémica: amigdalectomía, extracción o manipuleo dentario con presencia de abscesos, etc nos lleva a  endocarditis bacteriana. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez ANOMALIAS CROMOSOMICAS CON MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES Cuando nosotros tenemos ciertos casos de anomalías cromosómicas, niños que pueden tener problemas vamos a conocer que esos niños también traen un back up, un bagaje de patología cardiovascular. Niño con Sx. De Down, potencial de 40% de problemas cardiovasculares.  Sx. Down o Trisomia 21, más común  Sx. Edward o Trisomia 18  Sx. Patau o Trisomia 13  Sx. Turner 45 O SINDROMES Y OTRAS AFECCIONES CON COMPROMISO CARDIACO. Enfermedades, patologías, Sx. que tienen dentro de sus componentes anomalías cardiovasculares: 1. Sindroma de down 2. Síndrome de Marfan o aracnodactilia  dedos largos y flaquitos, parecen patitas de araña, aneurisma aórtico y de los senos de valsalva 3. Síndrome de Husler o gargolismo  carita semejane a la de los gárgolas, deformación de la valvula mitral y/o aortica 4. Síndrome de Turner 5. Síndrome de Cushing  cara redonda, de luna llena, de melocotón, HTA 6. Síndrome de Kartagener dextrocardia pura “EN ESPEJO” 7. Toxoplasmosis agrandamiento cardiaco, alteraciones EKG 8. L.E. diseminado pericarditis, endocarditis 9. Glomerulonefritis HTA, insuf. cardiaca 10. Distrifia muscular progresiva taquicardia, alts EKG, insuf. Cardiaca. 11. Anemia 12. Tiroides: hipo e hipertiroidismo Condiciones cinequanon Al realizar un ex. Físico de ap. CV en un RN: Recordar hacerlos en un ambiente silencioso, tranquilo y con temperatura adecuada. Niño debe estar relajado y tranquilo, calmo, relax. Si no hace eso no va a poder escuchar, si el niño tiene un soplo o un ruido cardiaco anormal. Diferente es en respiratorio que es mejor si el niño grita o llora xq expande los pulmones y se escucha el murmullo vesicular mucho mejor, al llorar tose y al oir la tos se está más seguro. CIANOSIS Debe ser buscada en lugares partes distales, uñas, lecho ungueal, orejas, de elección labios, mucosa bucal. Si es intensa afecta a todo el cuerpo. Si analizamos la cianosis: Coloración azulado del tegumento y/o mucosa cantidad > de 5 g % de Hb reducida en sangre capilar o a derivados anormales de la Hb, o a anoxia o por estancamiento. También está presente en problemas respiratorios, como la diferencio??? *La cianosis de origen cardiaco se produce por un cortocircuito de derecha a izquierda, aumenta con el llanto y esfuerzo y no disminuye significativamente con oxigeno. *En cambio la de origen respiratorio, mejora y desaparece con el llanto y con la aplicación de oxigeno. Si el niño tiene un problema broncoplmonar, al llorar ventila mejor, expande sus alveolos pulmonares, le meto oxigeno y la cianosis disminuye, el cardiaco a llorar agrava el cuadro, le aplico oxigeno y no mejora en lo absoluto. *La cianosis de causa neurológica puede ser episódica y transitoria. Un chico con problemas convulsivos me puede hacer cianosis durante una crisis. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez *La cianosis por inestabilidad vasomotora se ve más en palmas de las manos y plantas de los pies, pero respeta el resto del cuerpo, mucosas y labios. X exposición al frío. Q CASOS CONOCE USTED DE CIANOSIS Y CUALES SON LAS CAUSALES ETIOLOGICAS???? En RN sanos: podemos encontrar Cianosis, pero solo en los primeros días por un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable, es decir ese foramen oval que no se ha obliterado, esa puerta que no se ha cerrado puede producir una cianosis que no debe de llevar mas allá de 2 días. Las 8 cardiopatías congénitas más frecuentes: 2 cianóticas y 6 acianóticas Acianóticas:  CIV: 32%  PCA Persistencia del conducto arterioso (Canal art. Perst.) : 12%  Estenosis pulmonar: 8 %  CIA: 6 %  Coartación de la aorta : 6% CA  Estenosis aortica: 5% Cianóticas:  Tetralogía de fallot : 6%  Transposición de los grande vasos: 5% En principios, en la cianosis de las primeras 24 – 48 horas de vida no se debe pensar en cardiopatías congénitas, observar y ver cuidadosamente si persiste. DISNEA Analizamos la disnea FR en RN: 40 x’ Prematuro sano : 60 x’ Entre las cardiopatias congénitas que se acompañan de disnea en el Rn mencionaremos:  Las cianóticas ya comentadas: 2T  Otras que conllevan insuficiencia cardiaca como la: CIV, miocarditis; coartación de la aorta, fibroelastosis. Si tengo un niño con disnea sospechare primero de las cianozantes y de ahí de las patologías con insuficiencia cardiaca. FC en el RN : 100-160  oscila de 120 a 140 x’. Promedio: 130 x’ PA: 80/45 < de 1 año: 120-160 x’ 2-5 años: 95-140 x’ 5-12 años: 80-120 x’ >12 años: 60- 100 x’ Mientras más pequeño es el niño, la frecuencia cardiaca es más alta. La disnea en un niño con cardiopatía es el signo fundamental de la insuficiencia cardiaca. En un niño mayor-lactante y en adelante:  Comprobar presencia de acropaquias de los dedos de las manos y pies. +edad y la IC lo lleva a este tipo de demostraciones físicas. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez  Pulsoevaluar frecuencia, ritmo, volumen ( vol disminuido en la insuf. Circulatoria o en Estenosis aortica colapsante ante persist. Cond. Art. Donde tomamos el pulso??? No solo tenemos que tomar el pulso radial, sino también el femoral y el poplíteo. Percibir y diferenciar. -pulso femoral: en coartación de la aorta o volumen escaso en lactantes. Retraso braquiofemoral en niños mayores. La PA en un niño mayorcito va a ir variando: ESCOLAR: de 70a110 la sistólica por 50-80 la Diastólica. En esta etapa de la IC también vamos a encontrar otro signo como es el abovedamiento precordial con aumento de la cavidad derecha…, edema cardiaco, edema palpebral, visceromegalias (hepato, esplecnomegalia), tenemos que observar no solamente el tórax sino también el abdomen y palpar. En el examen físico revisar bien en los niños con IC sospechosa el edema palpebral, signo de Godet. No olvidar jamás investigar la cavidad oral! Xq? Xq si yo reviso y veo una cavidad oral pésima con presencia de caries o faringoamigdalitis a repetición, amígdalas terribles, entonces yo se que por ahí pudo haber habido un problema. En el escolar y en el adolescente ya el pulso se pone en 100 y luego en 80 en el adulto joven. Si el pulso está por encima de 180: Taquicardia paroxística supraventricular Esta por debajo de 60: Bloqueo completo auriculoventricular Lo ideal es que un niño que este en secundaria, un adolescente tenga de 100a80, si tiene muy alto o más debajo de 60 puede traer problemas. PA en niños de 5años, de preparatoria: 90 a 110 x 45 a 65 la diastólica. Q pasa con la presión diferencial, cual es la presión diferencial??? Es la diferencia entre la sistólica y la diastólica. Ej. Si tengo 120/70 la diferencial seria 50 Cuando la presión diferencial en los niños esta reducida sospechamos de las siguientes patologías:  Disminución de la presión diferencial :  Estenosis aórtica  Estrechez mitral  Shock  Taponamiento cardiaco  Insuficiencia cardiaca derecha Cuando la presión arterial es diferente en ambos brazos, hay que sospechar del Sx. Del escaleno o costilla cervical. Si al tomar la presión arterial la presión es más alta en los brazos que en las piernas se sospecha de coartación de la aorta. Casos que producen HTA: + frecuentes, 2 renales y una CV *Coartación de aorta *Glomerulonefritis crónica *Pielonefritis crónica - Frecuentes: *Riñon poliquistico *Tumor de Willms *Sx de Cushing *HT endocraneana *Colagenopatias *Feocromocitoma *Porfiria *Intoxicación plúmbica o mercurial *HTA esencial AUSCULTACION: Los puntos básicos para hacer la auscultación son los 4 básicos q se conocen: *Area Mitral *Tricuspidea *Pulmonar *Aortico Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez  Ausencia congénita de los músculos abdominales que se llama Sx. De la ciruela pasa, se observa la completa ausencia de los músculos y se verán los movimientos de las asas intestinales.  Hernias umbilicales o inguinales. 4. ALTERACIONES EN EL COLOR DE LA PIEL Puede estar dado por procesos generales como:  Ictericia  Palidez homogénea (anemia)  Exantemas de las enfermedades virales: o Sarampión Sarampión difícilmente se ve en esta época, varicela y rubeola, todavía se ve, xq es época del dengue) o Varicela o Rubeola (manifestaciones purpuricas) 5. ALTERACIONES DEL OMBLIGO En el RN:  Hernias  Granulomas, granulomas piógenos  Onfalocele (vísceras salen por el ombligo), la Gastroquisis es un defecto en la pared lateral del ombligo y por ahí salen las vísceras.  Persistencia del uraco (salida por la cicatriz umbilical de un liquido amarillo (orina))  Persistencia del conducto onfalomesenterico (salida de un liquido oscuro, con mal olor, que es xq tiene una conexión con el intestino. *Alteraciones en el color: *Si es de color amarillo o amarillo verdoso es un signo de pos madurez. *Amarillo verdoso o un ombligo verde azulado en caso de una onfalitis por bacilos piociánica. *Tiempo de desprendimiento tardío del cordón umbilical condiciona a infección en el cordón. *Persistencia del uraco. Eliminación a través del ombligo de una secreción de aspecto seroso que corresponde a la orina. *Persistencia del conducto onfalomesenterico, eliminación de exudado de mal olor y de reacción alcalina. *Alteraciones de Nicola (alrededor del ombligo cuando hay una zona de inflamación cutánea color rojo intenso en forma circular y que mide aproximadamente 2cm. De diámetro, se observa cuando hay una diverticulitis) *Signo de Cullen (zona redondeada alrededor del ombligo de color azulado que nos demuestra que hay una hemorragia, se da cuando hay hemorragia intraperitoneal). 5. CONTRACCIONES VISIBLES DE VÍSCERAS HUECAS Contracciones peristálticas: *En la región epigástrica, especialmente en estenosis pilorica, vamos a ver los movimientos a este nivel, vamos a palpar tumor pilórico en el epigastrio y cuando hay una invaginación intestinal vamos a ver las contracciones a nivel de la parte umbilical del abdomen. Ondas de lucha que se ven porque hay un contenido que obstaculiza el transito. *Parte central: estenosis o vólvulo 6. MOVIMIENTOS DE LA PARED El movimiento normal del abdomen (se produce cuando uno respira), libre y regular (con el mismo sentido que la respiración). Pero podemos ver este movimiento alterado por una parálisis diafragmática, que puede ser unilateral o bilateral. Parálisis diafragmática unilateral: el movimiento es de una balanza abdominal, consiste en depresión en la inspiración y abovedamiento espiratorio. Parálisis diafragmática bilateral: hay abombamiento durante la espiración y una depresión durante la inspiración. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez Disminución de los movimientos abdominales por enfermedades inflamatorias que condicionan rigidez de la pared abdominal. El vientre en tabla xq hay una peritonitis, aunque respire el abdomen no se va a mover xq va a haber una rigidez de la pared anterior. 7. CIRCULACION COLATERAL: Tipo PORTA alrededor del ombligo en forma de cabeza de medusa y de ahí se extiende a los hipocondrios, en especial al lado derecho y tipo CAVA sobre la parte baja del abdomen y la parte superior del abdomen. PORTA: Las redes venosas subcutáneas asientan de preferencia alrededor del ombligo, dando el aspecto de “cabeza de medusa” que se extiende desde ese punto por los hipocondrios en especial del lado derecho y del epigastrio hasta la base costal. CAVA: El desarrollo venoso es sub-umbilical desde el ombligo y los flancos las venas se dirigen a la parte baja del abdomen y a la parte más alta de los muslos. PALPACION *Maniobra de pellizcamiento, Se efectúa formando una pinza entre los dedos pulgar e índice (se debe de coger piel entre los dedos) *Cuando el niño esta deshidratado encontramos el signo del pliegue (pegado). *En caso de edema vamos a observar fóvea. *La pared abdominal es blanda e indolora y normalmente no es tensa (cuando lloran el abdomen es tenso, se les hace que doblen las extremidades inferiores para relajar un poco la pared abdominal). Palpamos cuando el niño llora, en el momento de la inspiración podemos meter la mano y palpamos. PALPACION EN CONDICIONES PATOLÓGICAS Se encuentra: *Contractura abdominal (en el caso de una peritonitis) *Certificar la presencia de dolor *Corroborar la existencia de contenido líquido libre en cavidad. *Zona enfisematosa cuando hay aire libre en la pared *Tumoración con la característica de que si la tumoración esta en la parte externa sobre la pared vamos a tocarla con una maniobra mientras estoy palpando hago que el niño se siente, si la tumoración esta afuera de la pared se va a poner de manifiesto, si la tumoración esta en la pared va a quedar fija, si la tumoración desaparece es xq esta debajo de la parte posterior de la pared…. *Solución de continuidad (hernia de la línea alba): cuando descubro en la parte media del abdomen la S de la línea alba. PERCUSION En la mayor parte del abdomen se aprecia sonido timpánico. AUSCULTACION *Presencia de ruidos hidroaereos son normales, la ausencia de ruidos hidroaereos es anormal, el silencio abdominal indica q algo esta pasando. *Parálisis intestinal: silencio abdominal *Ruidos de lucha Normalmente se ven aumentados en diarrea, lo q es anormal es q los ruidos estén disminuidos en una diarrea, cuando se encuentran disminuidos en una diarrea es xq ese niño esta perdiendo mucho liquido, tiene un desequilibrio hidroelectrolitico y ya no hay mucho mov. Intestinal o xq hay una invaginación intestinal (el intestino delgado se metió en el intestino grueso, muy frecuente entre los niños de 6meses a 1 año). El antecedente ante una invaginación, casi siempre tenemos como antecedente un niño que estuvo con diarrea, que estuvo comiendo bien, que después de la papilla tomo un biberón y después de eso el niño presento un gran e intenso dolor y luego se calmo y q pasa después? No hay gases, no hay deposiciones, el niño empieza a tener una distención abdominal, al auscultar encontraremos silencio abdominal o antes de la obstrucción vamos a encontrar ruidos de lucha. Invaginación intestinal, Es una patología muy frecuente entre los niños de 6 meses y 1año en la que siempre se debe pensar, a veces el tratamiento o el interés diagnostico que se hace a través de un enema baritado cuando la invaginación es pequeña, puede provocar que se desenvagine xq entra liquido y la presión hidrostática lo desenvagina y no pasa absolutamente nada, Pero esto debe de ser inmediato, si ya pasan horas va a haber necrosis, lesión y ese niño va a terminar con cirugía y muchas veces con resección intestinal (si hay alteraciones hemorrágicas, necróticas). Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez Después de observar por fuera se debe de observar por dentro. EXPLORACION DE LA BOCA  Alteraciones de volumen (a nivel de los labios) o Linfagiomas o Angiomas  Alteraciones de forma o Inversión labial o Labio leporino o Herpes simple  Queilitis comisural (lesiones en los costados de la boca y que se ven muy frecuentemente en los niños desnutridos)  Estomatitis (lesiones en la mucosa oral)  Macroglosia  Microglosia  Lengua magenta (en procesos estreptocócicos)  Lengua geográfica (no es patológica, se asocia a ciertas infecciones especialmente virales, gripe, asma no requiere Tto. desaparece cuando el niño ya esta bien)  Lengua fisurada  Lengua saburral (gastroenteritis)  Ránula: tumoración liquida debajo de la lengua ESOFAGO (x su posición, difícil de palpar) SINTOMAS  Disfagia  Odinofagia  Dolor espontáneo  Regurgitación  Esofagorragia  Sialorrea pensar en atresia esofágica (sonda)  Adelgazamiento  Tos LONGITUD DIAMETRO R. N 8-10cm 1-2 años 15cm 3 años 23cm 5 años 25cm El niño come y comienza a vomitar, tener tos y cianosis, por eso al momento de nacer tiene que hacer el paso de la sonda. R.N 5mm (cualquier cosita pqña puede causar obstrucción) Pubertad 12mm Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez -En periné Hipospadia perineal, cuando cursa con criptorquidia bilateral se puede confundir con PSEUDOHERMAFRODITISMO xq no hay testículos, no hay escrotos, el meato urinario sale desde la región perineal, el pene va a ser rudimentario. *Presencia de quistes a nivel del glande quistes de inclusión, son de contenido líquido *Estenosis de la uretra *Si hay inflamación del glande Balanitis *Si esta inflamado el glande y el prepucio Balanopostitis *Prepucio inflamado Postitis *PRIAPISMO: Erección frecuente y persistente del pene *Revisar aspecto de escroto o bolsas -2 testículos descendidos y que las bolsas estén bien fisuradas o ranuradas. Cuando estas bolsas están más inflamadas de lo normalHidrocele: H. unilateral o bilateral, se debe a acumulación de líquido a nivel del escroto durante el trabajo de parto, más comunes en partos laboriosos y presentaciones podálicas o sentadas, remiten espontáneamente sin Tto, pero si llegan al año se debe realizar interconsulta con cirugía. A mas de visualizarlo con una consistencia liquida, edematosa podemos transiluminarlo al testículo por medio de una fuente de luz, linterna y vamos a ver liquido. *La ausencia de 1 o de los 2 testículos en su respectiva bolsa criptorquidia, que puede ser unilateral o bilateral. En la criptorquidia el testículo no esta en su hábitat normal pero puede encontrarse en cualquier parte del canal inguinoescrotal. *No así la Ectopia testicular, que es el hallazgo del testículo en un hábitat anormal. (el normal es el escroto) Lo vamos a encontrar al testículo libre en cavidad abdominal, tórax, generalmente la ectopia cursa con otras malformaciones. *Hernias: X la comunicación con el canal inguinoescrotal. H. inguinoescrotales derechas e izquierdas o bilaterales. Son más comunes en las poblaciones de prematuros, x la frialdad, fragilidad e inmadurez de sus tejidos. *Tumoraciones: T. unilateral que produce la torsión del cordón espermático, produce dolor agudo, intenso, tipo shock, q se puede referir muchas veces del testículo hacia el abdomen y se ve tumefacto el cordón hacia esa región del abdomen. Orquitis: tumoración unilateral rara en pediatría pero produce tumefacción (edema o agrandamiento de uno de los testículos), enrojecimiento y a veces supuración. Epididimitis: tumoración unilateral, que produce engrosamiento, edema y tumefacción del epidídimo. * Ulceras y edema como en la TB y en la sífilis. PALPACION: Consiste en corroborar lo que vemos en la inspección. APARATO GENITAL FEMENINO INSPECCIÓN Y PALPACION. De los 10 a 12 años puede suceder para la mujer el desarrollo sexual femenino, que siempre se presenta… *Entre los 16 a 18años Pubertad retrasada. *Antes de los 8 años P. precoz La menarquía o primera menstruación ocurre entre los 10 a 14 años. Q visualizamos: *Signo de madurez: Labios mayores cubran a los labios menores Ambos labios deben estar tróficos, simétricos, al separar los labios, podemos encontrar que los labios menores estén fusionados sinequia de labios menores. *En caso de traumas: hematomas, rupturas de himen, laceraciones a nivel de los genitales. *Salida de la uretra: Visto en forma lateral: Uretra debe de salir por debajo del clítoris. Cuando sale en el dorso o parte superior del clítoris y hace a este clítoris bífido Epispadia para el sexo femenino. Y si sale en cualquier parte de la pared superior del introito o vaginaHipospadia para el sexo femenino Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez *Secreción fisiológica que lubrica la mucosa: Característica semiológica: blanca, grisácea, filante (elástica). Cuando esta leucorrea o secreción se vuelve francamente sanguinolenta y junto con esto se produce ingurgitación de las mamas de la RN en el periodo neonatalPseudopubertad precoz o pubertad en miniatura de JACKET. *Condilomas: a nivel de la vulva, toda la región vulvar incluso hasta en el periné. Se pueden clasificar en planos y acuminados como un repollito de coliflor, los acuminados se relacionan mucho con un origen viral y se asocia a desaseo o aseo indeficiente en la Pcte pediátrica. Los Condilomas planos son característicos o patognomónicos de sífilis. *Al abrir el introito de la Pcte. Pediátrica, visualizamos la presencia del himen (Membrana q cubre la entrada del introito) normalmente esta perforada, cuando no ésta no esta perforada, va a producir una acumulación o retención de secreciones Hidrocolpus Cuando llega la pubertad y esto no ha sido diagnosticado se acumula sangre Hematocolpus, como toda acumulación liquida o quística va a producir inflamación, dolor, malestar general o astenia. Este hidrocolpus o hematocolpus produce un dolor periódico, lento, no brusco, no así como el dolor agudo, intenso para el sexo femenino que lo produce el tumor quístico de ovario. El dolor crónico que lo produce los procesos inflamatorios. *Tb visualizamos la salida o presencia de las mamas TELARCA *La salida de vello pubiano PUBARCA *Revisar si la secreción o leucorrea q elimina la Pcte pediátrica no es blanca, grisácea, filante, sino que tiene otras características que nos va a orientar semiológicamente hacia una etiología. Si es rosada, sanguinolenta (en periodo neonatal pseudopubertad precoz) MIOSARCOMA (tumoración maligna) o a CUERPO EXTRAÑO. Amarillo verdosa presencia de estreptococo o estafilococo Blanca, grisácea y esta ya en la etapa pediátrica: hiperactividad de secreción y descamación de la vagina. Blanco grumosopresencia de monilias Verdoso aireado presencia de tricomonas. La recolección de la muestra de estas secreciones se debe de hacer con un hisopo estéril para realizar cultivo con una asa de platino para un extendido y poderla visualizar y por ultimo en una pipeta para poder cultivarlas. APARATO RENAL Interrogatorio o anamnesis, exploración (riñón, uréter, uretra) Signos y síntomas que nos orientan a una patología renal: Poliuria (aumento de la eliminación de la orina) *URESIS o DIURESIS Oliguria (disminución) Anuria (ausencia, cese total) # de Micciones: Hasta los 2 años de vida10 a 20 micciones en el día Hasta los 4 años (primera infancia) de 6-8 veces cada 24 horas. TERMINOLOGIA: *Polaquiuria: micciones frecuentes, volumen normal (aumento de frecuencia, cantidad normal) *Disuria: Dolor, ardor al miccionar. *Albuminuria: presencia de albumina en orina. *Nicturia: eliminación urinaria nocturna. *Bacteriuria: eliminación de bacteria por la orina *Cilindriuria: eliminación de cilindros en la orina, son los leucocitos del parénquima renal (pelvis). *Hematuria: presencia de sangre en orina *Hemoglobinuria: presencia de hemoglobina en la orina *Leucocituria: eliminación de leucocitos por la orina Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez *ISCURIA PARADOJICA: falsa anuria con retención urinaria. En procesos neurológicos de larga duración, en parálisis cerebral infantil. Se produce eliminación por rebosamiento. *Incontinencia urinaria: emisión involuntaria y continua de la orina. *Enuresis: perdida intermitente de orina en las noches. *Opsiuria: eliminación tardía de el líquido ingerido. SIGNOS Dolor renal: presenta características semiológicas (5tipos) que nos orienta a una probabilidad o impresión Dx. *Nefrítico (tipo cólico): más típico, dolor agudo, colapsante, hipotensor, palidez generalizada, se debe a cálculos renales, arenillas renales. *Perineal: (alrededor del periné) solamente se produce durante la micción, también se debe a eliminación de arenillas o de cálculos renales, poco raro en pediatría. Se asocia a problemas uretrales y del meato urinario y vejiga (vesical) *Lumbar: se localiza generalmente en fosa lumbar, niño inquieto, llora, dolor fijo, poco intenso, pero constante, acompaña a la pielitis, y a los absceso perirrenal. *Hipogastrico: Propio de afecciones de la vejiga, por distención, por retención urinaria, por presencia de litiasis, procesos inflamatorios. *Disuria: dolor en el momento de la micción, en litiasis, uretritis. EXAMEN FISICO: General y regional General, parece paciente renal Característico: *Edema Blando, en tejidos laxos, mejora durante el día, se acentúa en la noche, se diferencia semiológicamente con el cardiaco que es al revés (mejora en reposo d noche, se exacerba durante el día) parpados, tobillos, partes de las manos. *Palidez generalizada: xq generalmente los procesos renales cursan con hematuria o hemoglobinuria, se debe a anemia, hidranemia. *Cefalea: -X HTA, muy intensa por aumento de las presiones arteriales xq el sistema renina angiotensina, aldosterona q se encuentra en las suprarrenales están adyacentes al parénquima renal. -X acumulación de desechos renales (urea y creatinina) a más de producir la cefalea, produce alteración de la visión (ve borroso, se queja de q le lastiman los ojos) Patología renal es más clásico verlas en la edad escolar (6-12 años) *Anorexia o Hiporexia *Fiebre matutina, diferencia semiológica con la fiebre vespertina en la TB. *Alteración del sensorio, del carácter. *DIBURIA o el signo de la mano, maceración que sufren las palmas de la mano por mantener el contacto continúo con los genitales humedecidos. *En la somatometria: *Alteraciones en el peso por el edema *Toma de la presión arterial, hipertenso. *Vientre grande, abundante macroesplacnico pro x una verdadera ascitis o por tumoraciones de origen renal. *Malformaciones congénitas -Síndrome de Potter, encontramos anomalías del pabellón auricular + agenesia renal. -Sx. Alport, hematuria + sordera EXPLORACION LOCALIZADA DEL APARATO RENAL Solo se realiza inspección y palpación, no se hace auscultación ni percusión. Necesita de Métodos Auxiliares radiológicos para completar el Dx. RIÑONES En la etapa pediátrica, los riñones se encuentran localizados en la fosa lumbar, entre la 12va. Dorsal y 2da y 3era lumbar. El riñón derecho se encuentra más descendido que el izquierdo x la hepatomegalia fisiológica Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez NEUROLOGIA El aparato neurológico lo vamos a dividir en: Interrogatorio y Examen Físico Interrogatorio: uno de los signos cardinales es la convulsión, otros son fiebre, irritabilidad, falta de apetito, vómitos. ─ Triada clásica del lactante en el síndrome meníngeo: fontanela abombada, irritabilidad o llanto continúo y vomito. ─ Triada clásica del paciente pediátrico en el síndrome meníngeo. A partir de los dos años, vomito en escopetazo, fiebre y convulsiones y en estos pacientes se podrían realizar las maniobras para descartar síndrome meníngeo. El examen clave para el paciente neurológico: Este es la punción lumbar que se realiza en dos posiciones.  Posición sentada: con los hombros hacia adelante.  Posición decúbito lateral. Entre las dos cresta iliacas posterosuperiores a nivel paravertebral, la aguja siempre debe de realizarse una línea virtual y la aguja siempre debe ingresar en la parte superior de la vértebra inferior, se debe palpar el espacio y allí se siente. Tipos de convulsiones ─ Tónico – clónica ─ Clónica localizada ─ Clónica generalizada ─ Tónica EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIÉN NACIDO Tener en cuenta que el Recién nacido tiene un buen examen neurológico, debemos de ver que el ambiente sea cálido, que no tenga ni frio ni calor, el examinador debe de disponer de tiempo, paciencia, que sea repetitivo. Que el niño no este con hambre, que no esté irritable, que no este llorón. Como el somático, este se debe de esperar unas 24 – 48 horas después del parto, hasta que pase el shock por el orden seria la diferencia al somático. Examen de la cabeza ─ Fontanelas: si están abombadas hablan a favor de hipertensión endocraneana o de un síndrome meníngeo. Lo normal es pasar la mano y que las fontanelas estén a la misma altura de los huesos del cráneo, si están deprimidas es por una deshidratación. ─ Perímetro cefálico: para ver si es un microcefálico o un macrocefálico. Alteración de la craneocinostosis que es la cabeza en forma de hoja de trébol. ─ Traumas de parto. Cefalohematoma que aparece después de los 2 – 3 días y desaparece a nivel del tercer mes y se localiza en el periostio, ver si hay una fractura parietal y si el cefalohematoma es bilateral. El hematoma más severo es el subyaleal que este va hasta la nuca. Motilidad en el Recién Nacido Motilidad significa movimiento. Ante la ausencia de la motilidad de un recién nacido estamos hablando de un daño neurológico muy grande. Lo normal es que los niños encojan la cabeza, la levanten, se mueva. La inspección de motilidad se realiza en:  Decúbito dorsal. Desde que nace hasta los tres meses lo normal es que tenga encurvado el tronco o flexionadas las extremidades inferiores, lateralizada la cabeza, las manos están empuñadas y los pies los dedos se encuentran flexionados. Mayor de tres meses de vida comienza a disminuir el tono flexor, entonces estira un poco más el tronco, un poco más las extremidades. A los seis meses predomina el tono extensor, en decúbito dorsal ya puede el lactante estar totalmente con su cabeza centralizada y sus extremidades estiradas totalmente. Aquí normalmente quiere alzar la cabeza cuando la llaman pero requiere incorporarlo.  En decúbito ventral. Periodo de recién nacido: Flexiona las extremidades superiores e inferiores, la cabeza esta lateralizada puede en el periodo neonatal (30 días primeros) levantar la cabeza del plano de la cama pero la vuelve a dejar caer. Después de los tres meses: El lactante puede despegar la cabeza del plano de la cama, pero se apoya en los antebrazos. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez Quinto – sexto mes: El lactante levanta la cabeza con los brazos totalmente estirados, cualquier alteración del plexo braquial que es una lesión periférica de las cuales son: ─ Parálisis de Erb. Lesión de las raíces anteriores de C5 – C6 – C7 el brazo ipsilateral puede a lo largo del cuerpo en aducción y rotación interna el antebrazo en extensión y pronación. ─ Parálisis de Klumpke: C8 – D1 mano caída que no puede cerrarse por completo, con el antebrazo ligeramente flexionado, reflejo de presión ausente. ─ Lesión de Kernicterus: Es una lesión central que produce la bilirrubina a los ganglios basales, entonces esto afecta a la motilidad. TONO MUSCULAR Lo revisamos en dos grandes capítulos que son: tono activo y el tono pasivo Tono pasivo: Simplemente el examinador debe recoger y revisar, se mide con el paciente en inactividad valoramos la pasividad, la extensibilidad y la consistencia. ─ Consistencia: Se aprecia con la palpación del musculo. En el recién nacido estará aumentada porque mantiene el tono flexor, va a estar hecho el musculo como ratón duro, en cambio en el lactante no. ─ La extensibilidad: Se explora separando al máximo los puntos de inserción de los músculos. Esta mide el grado de alargamiento mecánico del musculo examinado. En el recién nacido existe evidente hiperexcitabilidad de los miembros lo cual esta contracturado, no quiere decir que el examinador no puede estirar el brazo y llevárselo hacia atrás, esta extensibilidad en el recién nacido esta aumentado. ─ Pasividad: Se va a inspeccionar imprimiendo movimientos pendulares a distintos segmentos corporales. En el estado de reposo lo más normal de examinar es a nivel de la muñeca, el examinador coge el antebrazo y realiza movimientos pendulares el lactante deja que se lleve la mano sin poner resistencia, pero el recién nacido no porque esta con el tono flexor porque sigue hecho puñete (peloteo de las manos o pis), entonces la pasividad esta disminuida. Tono activo ─ Reflejo de la cabeza o tónico del cuello  Desde el recién nacido hasta los 2do mes. En posición decúbito dorsal el examinador al cogerle los brazos al recién nacido y al quererlo levantar el deja caer la cabeza hacia atrás.  3 – 4to mes. El lactante al querer levantarlo el examinador, la cabeza forma un solo bloque con el tronco.  5 – 6to mes. El examinador al querer levantar al lactante dirige la cabeza hacia adelante para los pies. ─ Maniobra de Finklestein. El examinador coloca al recién nacido en decúbito dorsal con la mano derecha el examinador coge al recién nacido del tronco, lo eleva, lo invierte en el aire, al sentir el recién nacido este movimiento el no deja caer las extremidades, sino que las flexiona. ─ Miembros inferiores. Maniobra de Tobler. El recién nacido en decúbito dorsal el examinador coge con cuidado los dos pies del recién nacido y lo invierte de una sola y el recién nacido flexiona rápidamente las extremidades inferiores.se aprecia el tono muscular según la amplitud del ángulo formado por la pierna y muslo. ─ Maniobra de Lemaire y Debusquois. Sirve para medir el ángulo poplíteo. Con el niño en decúbito dorsal se flexiona el muslo sobre la pelvis y se extiende la pierna.  Periodo neonatal: ángulo < 90°  6 meses: > a 90° pero < 120°  2 años (20 – 24 meses de vida) ya llega a los 180° ─ Angulo de los aductores. Se coloca al recién nacido en decúbito dorsal se separan al máximo, en abducción, las piernas y se valora el ángulo formado.  Periodo del recién nacido: ángulo < 90°  20 – 24 meses de vida: es de 150° ─ También se explora el tono flexionando el pie o llevando el talón sobre la nalga (niño boca abajo). ¿Para que sirve averiguar el tono muscular? Sirve para ver si obtenemos cuatro respuestas en el recién nacido. ─ La disminución del tono muscular (hipotonía) que se ve en déficit nutricional y en alteraciones del crecimiento, esto se ve en el mongolismo también. ─ Hipertonía. Que es el aumento del tono que generalmente se ve en procesos espásticos o el extrapiramidalismo que este puede ser causado por el uso de opiáceos o por sus derivados que son las famosas gotas del cólico, que en los lactantes se va hacer llegar a emergencia todos rubicundos y al interrogarlos se ve que hay una intoxicación por opiáceos. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez ─ Amitonia o ausencia del tono muscular que se ve en la enfermedad de Werning – Hoffman ─ Respuesta asimétrica. Que podemos ver uno sin tono y el otro contracturado, esto se ve en la parálisis del plexo braquial que dan respuestas asimétricas. REFLEJOS TRANSITORIOS La presencia o desaparición de los reflejos antes de la edad es para ver la valoración neurofisica del recién nacido. ─ Reflejo de Moro, de cruz, del abrazo o entrecruzamiento. Esta presente en el recién nacido hasta los tres meses de vida, se puede realizar mediante un estímulo táctil, uno sonoro, uno luminoso, lo más común es utilizar el táctil. El examinador realiza un movimiento de sacudida en el tórax del bebe, él bebe que esta contracturado, estira los brazos y los cruza en la línea media. ─ Reflejo del enderezamiento y marcha automática. Presente en el recién nacido hasta los tres meses, el de enderezamiento va seguido de la marcha automática o de la marcha del astronauta, también presente en la misma edad. El examinador coloca al recién nacido en decúbito dorsal, lo coge de ambos brazos por debajo de las axilas y lo para el recién nacido en una superficie plana, el recién nacido esta en posición de flexión endereza el tronco, en esta posición el examinador inclina un poco el tronco del recién nacido hacia adelante y el recién nacido es capaz de realizar 2 – 3 pasos como el astronauta. La ausencia de este reflejo valora afecciones espásticas. Es uno de los dos reflejos combinados. ─ Reflejo de prensión palmar y plantar. Presente en el recién hasta los 2 - 3 meses, las manos del recién nacido se encuentran en puño, el examinador realiza una estimulación en la parte externa de la mano y el recién nacido abre la mano, el examinador coloca un objeto romo sobre la palma de la mano y el recién nacido la cierra. Durante la época de lactante abraza su propio pulgar con los dedos restantes. Prensión plantar. El examinador coloca un lápiz en los dedos del pie y el recién nacido lo que hace es una prensión plantar. ─ Reflejo ojo de muñeca. Niño acostado o en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada y los ojos abiertos. Se rota la cabeza hacia la línea media, los ojos no acompañan el movimiento, quedan fijos y se desplazan en el sentido que ha seguido la cabeza, cuando termina el movimiento, centrándose las pupilas. Esta respuesta sinérgica oculocefálico, está presente en el nacimiento, se debilita hacia la segunda semana y se extingue en la quinta semana, cuando se instala la persecución ocular. ─ Reflejo de succión. Se lo obtiene introduciendo un objeto en la boca. Este reflejo puede no estar presente en los prematuros; su ausencia en los recién nacidos a término indica serio compromiso encefálico. Reflejo oral. Si se froto suavemente con el dedo o chupete, cerca de la boca, el recién nacido dirige la cabeza hacia es estimulo, como para succionarlo (reflejo de la búsqueda). Como se lo obtiene estimulando la región peribucal (derecha, izquierda, superior o inferior) también se lo conoce como reflejo de los cuatro puntos cardinales. ─ Reflejo lateral del tronco. El examinador coloca al recién nacido en decúbito ventral y realiza un estímulo con un objeto romo la piel por debajo de la última costilla y encima de la cresta iliaca. Cuando la reacción es positiva el lactante incurva el tronco, como queriendo aprisionar el estímulo. Reflejo de incurvación lateral del tronco. Este reflejo tiene valor para despistar precozmente las hemiplejias. ─ Reflejo de Magnus y Kleijn. La rotación pasiva de la cabeza, estando el recién nacido en decúbito dorsal provoca la extensión de los miembros superiores del lado que se dirige el mentón y flexión de los opuestos. La actitud de los miembros superiores, uno extendido (lado mentoniano) y el otro flexionado (lado nucal), recuerda la postura del esgrimista. Presente desde el nacimiento hasta los seis meses. En los recién nacidos con kernicterus este reflejo se encuentra acentuado. Es uno de los dos reflejos combinados. ─ Reflejo de alargamiento cruzado. Se fija un miembro inferior en extensión, sujetándolo de la rodilla y con la otra mano se estimula con un alfiler la planta del pie correspondiente, e inmediatamente, el otro miembro, libre, se flexiona y se extiende, cruzando la línea media, efectuando movimientos como queriendo apartar el estímulo. El reflejo de alargamiento cruzado es muy útil para diagnosticar las hemiplejias. Está presente en el recién nacido y se lo obtiene fácilmente hasta el mes, después se debilita hasta desaparecer antes de los tres meses. ─ Reflejo de triple flexión. El pellizcamiento de la planta del pie determina la flexión del pie sobre la pierna, la pierna sobre el muslo y este sobre la cadera. Este reflejo está presente desde el nacimiento y desaparece antes de los seis meses. En los niños con lesión de la neurona motora central, es positivo después de esa edad. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez ─ Columna sacrocoxigea. Es fija, no así la charnela lumbosacra que participa y compensa las actitudes viciosas de la columna lumbar. Dijimos que la alteración de los ejes con desviación en el plano anteroposterior representa cifosis y lordosis. En el sentido lateral, cuando aparecen incurvaciónes se denomina escoliosis. Por lo general, la incurvación primitiva dextroconvexa o sinistroconvexa, determina la aparición de incurvaciónes secundarias compensadoras supra e infrayantes que tienden a mantener la vertical y los hombros horizontales. Cadera. Inspección. Pliegue inguinal. Cruza oblicuamente la cadera extendido su arco desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. Latido femoral. Se encuentra en la parte media de la arcada, debajo de la arcada se encuentra la cabeza femoral. Palpación. ─ Línea de Nelaton – Roser: Se coloca al niño en decúbito lateral con la cabeza semiflexionada. Uniendo la EIAS con el isquion se traza una línea que en circunstancias normales, es tangente al borde superior del trocánter mayor. ─ Línea de Shoemaker. Se inicia en el borde superior del trocánter mayor pasa por la EIAS y en caso normal corta la línea media a nivel del ombligo o ligeramente por encima de él. ─ Línea de Peter. Línea horizontal que pasa tangente al borde superior de la sínfisis del pubis, debe pasar normalmente por el borde superior de ambos trocánteres mayores. ─ Triangulo de Bryan. Se coloca al niño en decúbito dorsal, se traza una línea desde la EIAS hasta el borde superior del trocánter y se baja una perpendicular al de la misma. Maniobras que permiten diagnosticar preluxacion: ─ Maniobra de abducción. ─ Signo del “clic de Ortolani” ─ Desnivel de pliegues. Alteraciones de los ejes. Las alteraciones de los ejes de la cadera, y más propiamente dicho del cuello del fémur, que es donde en realidad asienta la deformación, se refleja en la actitud del miembro. La alteración puede, en síntesis asentar en el ángulo cervicodiafisario o ángulo de inclinación: su aumento determina una coxa valga, su disminución determina una coxa vara. Su valor normal en el niño oscila en los 140° a 150° La coxa valga fisiológica del recién nacido va disminuyendo con el crecimiento. El ángulo de inclinación se cierra por acción de los músculos y del peso corporal. También puede esta alterado el ángulo formado por el eje del cuello femoral y la proyección paralela del eje trasversal de los cóndilos femorales: ángulo de declinación que normalmente es de 20° hacia adelante. Su aumento representara una coxa anteversa: su disminución una coxa retroversa. En la luxación congénita de la cadera puede existir una anteversión de más de 90°. Actitudes viciosas. Expresamos en el capítulo de generalidades, que las actitudes viciosas no son más que la inmovilización patológica de la articulación en una actitud que corresponde a un movimiento. Tendremos así: cadera en abducción, cadera en aducción, cadera en extensión, cadera en flexión, cadera en rotación interna, cadera en rotación externa. No siempre la actitud es provocada por una lesión articular, sino que a veces es el reflejo de retracciones aponeuromusculares que se manifiestan en la actitud articular. Ejemplo secuelas de poliomielitis. MANIOBRAS PARA DESPISTAR LA CADERA EN FLEXION. Maniobra de Thomas. Se coloca el enfermito en decúbito dorsal. Muchas veces una cadera en flexión, como ya dijimos, puede estar enmascarada por un aumento de la lordosis fisiológica de la columna lumbar. Enfermo en decúbito dorsal se flexiona el muslo del miembro sano sobre la pelvis hasta que la presión haga desaparecer la lordosis lumbar, el muslo afecto se eleva del plano de la cama. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez MANIOBRA PARA DESPISTAR LA CADERA EN ADDUCION O ABDUCCIÓN. La cadera contracturada o anquilosada en adducion o abducción se despista fácilmente estabilizando la pelvis, o sea, colocando las dos EIAS en un mismo plano horizontal. ─ Cadera en adducion. Determina que el eje del miembro se acerque o aun sobre pase la línea media. En este caso los miembros inferiores estarían cruzados durante la bipedestación, el organismo bascula la pelvis para devolver el paralelismo imprescindible, elevando la cadera enferma, con lo cual el miembro afectado tiene un acortamiento aparente de varios centímetros. ─ Cadera en abducción. El miembro correspondiente estará francamente alejado de la línea media y para devolver el paralelismo a los miembros inferiores, el enfermito gira su pelvis elevando en este caso la cadera sana, lo que determinara un alargamiento aparente del miembro enfermo. Marcha. Claudicación. Es el síntoma dominante en toda afección congénita o adquirida de la articulación coxofemoral, puede ser determinado por dos factores: dolor articular y por insuficiencia del glúteo medio lo que es característica la marcha de pato, representación dinámica del signo de Trendelenburg. Enfermedades que provocan claudicación: ─ Sin dolor: Coxa vara congénita, luxación congénita de la cadera. ─ Con dolor: Enfermedad de Perthes, Epifisiolisis, Artritis supurada, artritis tuberculosa El signo de Trendelenburg se busca con el enfermito de pie, de espaldas al observador; hacemos que despegue un miembro inferior del suelo y veremos que si el glúteo medio del lado opuesto es insuficiente cae la hemipelvis del lado del despegue. La caída de la hemipelvis está representada al examen objetivo por el descenso del pliegue glúteo. ALIMENTACIÓN Y DIETA ALIMENTARIA. Alimentación. Es el ofrecer al paciente los nutrientes que se deben dar en etapa pediátrica para que ayude a su crecimiento y su desarrollo. Dieta alimentaria. Es el menú que se ofrece. El paciente pediátrico de acuerdo a su edad puede ingerir, absorber y utilizar, lo que se conoce como dieta alimenticia. Requerimientos nutricionales Lo primero y básico seria el aporte de agua de acuerdo a la edad, lo segundo seria el aporte de carbohidratos, proteínas, grasas y minerales, vitaminas. Requerimientos de agua y calorías. 1era semana ----------------- 60 cc de agua -------- 60 calorías 1er semestre ---------------- 150 cc de agua --------120 calorías 2do semestre ---------------- 130 cc de agua ------- 110 calorías 1er año 2do año --------------------- 120 cc de agua -------- 100 calorías Escolares -------------------- 90 cc de agua --------- 70 calorías Estos valores por Kg por día. La primera semana es igual cantidad de agua que de calorías por ejemplo si damos a un niño de 3 Kg en la primera semana que es lo ideal que debe pesa, tengo que ofrecerle 180 cc de agua, se multiplica los 60 cc por el peso y eso nos da 180 cc de agua. Primer semestre está comprendido por los seis primeros meses de vida, este es el mayor periodo donde se consume agua y calorías porque en los tres primeros meses o el primer semestre es cuando más uno crece. En la etapa escolar baja el requerimiento de agua porque con el alimento consume agua. Lactante Pre- escolar Escolares Vitamina A 1500 UI 2000 UI 4000 UI Vitamina D 400 UI 400 UI 400 UI Vitamina E 5 UI 7 UI 10 UI Vitamina C 35 mg 40 mg 45 mg Vitamina B6 0.3 ug 1ug 3 ug Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez MINERALES Calcio 350 mg 800 mg 1200 mg Hierro 10 mg 15 mg 18 mg Zinc 3mg 10 mg 15 mg Magnesio 60 mg 150 mg 350 mg Aporte calórico. El aporte calórico de una dieta tiene que ser el 100% y si del 100% debe ser equitativo, aquí tenemos que tener en cuenta la pirámide de alimentación. ─ Primer lugar: Proteínas ─ Segundo lugar: Grasas ─ Tercer lugar: Carbohidratos (panes, arroz) corresponde al 50% del aporte. Proteínas ------------------ 3.5 g x 4 calorías = 15% Grasas --------------------- 4 g x 9 calorías = 35% Hidratos de carbono ------ 12.5 g x 4 calorías = 50% Leche / Vaca 100 cc Leche / Mujer Agua 8.8 cc 8.8 cc Proteínas 3.5 g 1.5 g HIC 5 g 7 g Grasas 3.8 g 3.3 g 1 Onza ---- 30 cc ----- 20 calorías Un litro de leche son 1000 cc. Solamente los HIC son más altos en la leche de mujer de lo que tiene la mujer el 100% se absorbe. En cambio la leche de vaca no todo se reabsorbe, la leche humana tiene muchas ventajas y es ideal. Ventajas. Digestibilidad. Absorción Nutrientes Temperatura Inmunogenicidad Disponibilidad Desventajas Dependencia Descalcificación Horario Dolor Regado de la leche HORARIO ─ 1 er día – 28 días: 8 veces al día (leche comercial y materna o mixta) ─ 1 mes: 7 veces al día ─ 2 y 3 meses: 6 veces al día ─ 4 – 7 – 8vo mes: 5 veces al día ─ 6to mes: Beiskot 8alimentacion no láctea- frutas) ─ 9 meses- 3 años: 4 veces al día ─ Kínder y Escolar: 3 comidas y Lunch Al año damos Beiskot con leche, damos papillas. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez 12.- Mencione las formas de tórax que se asocian con las siguientes patologías a.- asma…………………… b. tuberculosis……………………… c.- neumotórax……………….. c.- atelectasias………………………. 13.- Mencione 4 síntomas de patología ano rectal, y enumere 4 patologías ano rectales congénitas 14.- Enumere 2 alteraciones de forma y dos de volumen que podemos encontrar en la exploración de la boca. 15. CORRELACIONE a. Ránula 1. Ulceras de paladar b. Frenillo 2. Trisomías 21 c. Aftas de Bednar 3. Quiste del suelo de la lengua d. Macroglosia 4. Sublingual y del labio superior 16. Complete el siguiente concepto RNT o normal se define como el ser de ……………………………………………de edad post concepcional, que pesa entre……………………………………………….con un promedio de……………………………………….., cuya talla es de …………………………………………. Y su PC de ……………………………………………………………. 17. El método más exacto para determinar la edad gestacional en un recién nacido es. a. FUM b. Apgar c. Examen físico d. Nagele 18. Describa las características del Tumor de Wilms 19. Después de la valoración del tono muscular, activo y pasivo, en el recién nacido, los diagnósticos semiológicos posibles serán, dar un ejemplo de cada uno de ellos Hipotonía Amiotonia Hipertonía Respuesta asimétrica 20 y 21 Que leche recomendaría a un recién nacido prematuro, como prepararla, cuantas onzas y cuantas veces al día deben de darle. Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez Examen Final Pediatría 25 de Octubre del 2013 Nombre Grupo 1.- Diga los requerimientos de Calcio Y hierro para las Edades de Lactante, Preescolar y Escolar 2.- Señale las partes claves de cada etapa perinatal en la anamnesis Pediátrica. 3- Subraye las afecciones que conllevan compromiso cardiovascular. a) Sind. De Pateau b) Toxoplasmosis c) Sturge- Weber- Dimitri d) Lupus eritematoso Diseminado e) Sind. De Turner 4.- Señale 4 patologías infantiles que tienen Disnea cardíaca. 5.- La craneotabes consiste en la………………………………………………….., semejantes a………………, en el,……………….del tamaño de………………Y que tienen la consistencia de……………………………………………Es fisiológica hasta………………………. 6.-Mencione 4 reflejos osteotendinosos y 4 mucoso cutáneos 7.- La presencia de marcha con claudicación o cojera debería hacernos sospechar de: a.- Necrosis ósea aséptica de cadera b.- polineuritis c.- corea d.- traumatismos e.- luxación congénita unilateral de cadera f.- desigualdad de miembros inferiores 8.- Mencione las formas de tórax que se asocian con las siguientes patologías a.- asma…………………… b. tuberculosis……………………… c.- neumotórax……………….. c.- atelectasias………………………. 9.- Mencione 4 síntomas de patología ano rectal, y enumere 4 patologías ano rectales congénitas 10. CORRELACIONE a. Ránula 1. Ulceras de paladar b. Frenillo 2. Trisomías 21 c. Aftas de Bednar 3. Quiste del suelo de la lengua d. Macroglosia 4. Sublingual y del labio superior Pediatría 5to Nivel Grupo 10 Dra. Amalia Ramirez 11. Complete el siguiente concepto RNT o normal se define como el ser de ……………………………………………de edad post concepcional, que pesa entre……………………………………………….con un promedio de……………………………………….., cuya talla es de …………………………………………. Y su PC de……………………………………………………………. 12. El método más exacto para determinar la edad gestacional en un recién nacido es. a. FUM b. Apgar c. Examen físico d. Nagele 13. Describa las características del Tumor de Wilms 14.- En la valoración del tono activo en el recién nacido son verdaderas: a.- Medir el ángulo Poplíteo b.- El ángulo de los abductores c.- El ángulo de los aductores d.- El ángulo del talón nalga 15.- Por ser la presentación cefálica la más frecuente, sufre “traumas fisiológicos”, que se los considera así por: a.- No se encuentra en la mayoría de los niños b.- No necesitan salvo excepción, tratamiento. c.-No son peligrosos para el niño d.- No tienen una configuración perfecta. 16.- Mencione la orientación diagnostica, ante una leucorrea en la etapa pediátrica Rosado Amarillo-verdoso Verdoso-aireado Blanco-grisáceo Blanco-grumoso 17.- Especifique el síntoma dolor en el aparato genital femenino, diga sus características y ponga un ejemplo de cada uno de ellos. 18.-En 100cc de leche de vaca y de mujer mencione la concentración de cada uno de los nutrientes 19.-Que fecha fue intervenida la Universidad de Guayaquil, y cuál es el ente que la audita 20 y 21 Que leche recomendaría a un lactante de 8 meses, como prepararla, cuantas onzas y cuantas veces al día deben de darle.