El proceso de infección por el VIH: etapas, transmisión y diagnóstico, Apuntes de Inmunología

¡Descarga El proceso de infección por el VIH: etapas, transmisión y diagnóstico y más Apuntes en PDF de Inmunología solo en Docsity! DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que fue descubierto en el año de 1983. La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema inmunitario de la persona infectada. poseen un receptor CD4 el cual une al virus. CARACTERÍSTICAS Pertenece a la familia Retroviridae y contiene material genético de tipo ácido ribonucleico (RNA). Especies: VIH Tipo 1: 3 capas: interna o nucleoide (nucleoproteínas y enzimas), capside (capsula) Externa o envoltura de las células huésped Serotipos: Main (M) y Outlier (O) VIH Tipo 2: afectaciones neurológicas, Síndrome de Sjogren FISIOLOGIA Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el receptor llamado “CD4” al cual se une el virus, destruyendo estas células y causando un grave daño en las funciones de la inmunidad celular y el control de la inmunidad humoral. ciclo de vida a. Enlace: también llamado fijación; es el proceso en el cual el virus gracias a receptores se une a los linfocitos CD4+. b. Fusión: la envoltura del virus se fusiona a la membrana del linfocito CD4+ para permitirle la entrada al virus. c. Transcripción inversa: dentro del linfocito CD4+ el virus libera y usa una enzima conocida como transcripatasa inversa para convertir su ARN en ADN y así poder ingresar el material genético al núcleo del linfocito y combinarse con el ADN de este. d. Integración: dentro del núcleo del linfocito CD4+ el virus libera una enzima conocida como integrasa que le permite insertar su ADN al ADN del linfocito. e. Multiplicación: una vez integrado el material genético del virus al material genético del linfocito, comienza a emplear el mecanismo del linfocito para crear cadenas largas de proteínas de VIH. Esas cadenas de proteínas son elementos constitutivos para producir mas copias del virus. f. Ensamblaje: el ARN de virus y las nuevas proteínas víricas producidas en el linfocito salen de la superficie de la célula y se ensamblan en un virus inmaduro, es decir en un virus no infeccioso. g. Gemación: el virus inmaduro recién formado se impulsa hacia el exterior del linfocito CD4+. el nuevo virus libera una proteasa que descomponen las largas cadenas del virus inmaduro para convertirlo en un virus infeccioso (maduro). FISIOPATOLOGIA En su estado más avanzado la enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones clínicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias al estado de inmunodeficiencia. En la historia natural de la enfermedad, el período de tiempo entre la infección por el virus y la aparición del SIDA (período de incubación) es de aproximadamente 7 a 11 años, cuando se adquiere por vía sexual; sin embargo, este periodo es muy variable. ETAPAS DEL VIH Infección aguda retroviral o retrovirosis aguda: Es la llegada del virus al sujeto y desde el punto de vista clínico se dan dos situaciones: • Asintomático: la mayoría de los casos • Síntomas generales: fiebre, faringitis, mialgia,anorexia, pérdida de peso • Síntomas dermatológicos: rash eritematoso, urticaria, alopecia • Síntomas gastrointestinales: diarrea, náuseas, vómitos • Síntomas neurológicos: cefalea, neuropatía, entre otros. • Gran viremia, pero la serología aún es negativa Periodo de portador asintomático:Fase larga aproximadamente 11 años • Síndrome adénico: más de 3 meses de evolución, es un cambio en consistencia y numero de nódulos linfáticos, no son dolorosos. • El virus se sigue replicando de manera lenta Fase de complejo relacionado con el SIDA: Etapa de transición • Aparecen los primeros síntomas • Enfermedades Relacionadas • Pre-SIDA: • Generales: malestar, fiebre prolongada, perdida de peso Fase SIDA: • Infecciones oportunistas • Inmunodepresión: escases de CD4 menor a 200 por cc. • Síntomas: • Generales: perdida de tejido adiposo Boca: sarcoma de kaposi, candidiasis oral • Piel: sarcoma de kaposi, molusco contagioso, dermatitis SUSCEPTIBILIDAD BIOLÓGICA AL VIH La susceptibilidad biológica al VIH es universal para todas las razas, géneros, edades y culturas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la importancia de varios factores biológicos en la transmisión del VIH: Ciertas variantes y mutaciones genéticas que cuando están presentes juegan un papel importante confiriendo algún grado de resistencia natural para adquirir y para desarrollar la infección y la inmunodeficiencia progresiva que lleva al SIDA. VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH La transmisión del VIH de una persona a otra ocurre a través de los siguientes mecanismos las cargas virales menores a 5.000 copias/ml durante el primer año de vida son muy raras en menores con infección por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral, la carga viral debe ser usada como prueba confirmatoria (19). Los resultados de la síntesis de estos estudios muestran que no hay diferencias en el comportamiento de las pruebas de ADN o ARN, tanto en muestras líquidas como secas cuando son realizadas alrededor de las 6 semanas de vida en niñas y niños expuestos que hayan o no recibido profilaxis (20-27). Por tanto se podría recomendar la realización de cualquiera de estas pruebas ante la sospecha de exposición o transmisión materna. Respecto al momento más adecuado para comenzar la realización de pruebas diagnósticas con el objeto de descartar la presencia de infección en las niñas y niños menores de 18 meses de edad, desde el punto de vista de rendimiento de la prueba, se observó que al iniciar estas pruebas en el recién nacido y repetirlas durante el segundo y cuarto mes de vida en las niñas y niños que muestran un resultado negativo en la prueba (tres pruebas seriadas), se obtienen resultados muy similares que cuando se inician las pruebas en el primer o segundo mes de vida y se repiten en el cuarto mes de vida en los niños que muestran un resultado negativo en la prueba (dos pruebas seriadas) (20-27). De acuerdo con esto, la opción de realizar dos pruebas seriadas iniciando el estudio al mes o dos de vida pareciera ser la más adecuada dado que con ella se evita el realizar una tercera prueba, lo que podría conllevar a menor consumo de recursos y menor costo de atención. Esta misma estrategia ha sido adoptada en otros países en desarrollo, como Colombia, los cuales han incluido en sus guías de manejo la recomendación de realizar pruebas repetidas de cuantificación del ADN o ARN viral al mes de nacimiento y a los 4 meses de vida para descartar la presencia del virus en los menores de 18 meses de edad con exposición confirmada al virus. Niñas y niños menores de 18 meses de edad con criterios clínicos de VIH/Sida TRATAMIENTO Manejo de niñas y niños con infección por VIH/Sida menores de 3 años de edad.: independiente del resultado de carga viral o LT CD4 Iniciar inmediatamente con un régimen basado en LPV/RTV (Lopinavir/Ritonavir (usado como potenciador = /r)) y 2 INRTs (Inhibidores nucleós(t)idos de la transcriptasa inversa) : Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir. Manejo de niñas y niños con infección por VIH/Sida mayores de 3 años y menores de 13 años de edad: con diagnóstico de infección VIH/Sida, independiente de resultado de carga viral o LT CD4 , con recuento de LT CD4 menor o igual a ≤500 células/mm3, independientemente del estadio clínico o carga viral Iniciar inmediatamente con un régimen basado INNTR (Inhibidores nucleós(t)idos no análogos de la transcriptasa inversa) como Efavirenz y como alternativa Nevirapina y 2 INRTs: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir *. MUJERES GESTANTES Ruta de atención 1 Primer nivel: Atención básica, prevención y promoción Los servicios de consulta preconcepcional deben estar disponibles desde el primer nivel de atención, para promover la utilización de los mismos y realizar el tamizaje de los factores de riesgo reproductivo, la consejería, las intervenciones de su competencia y las remisiones oportunas a niveles superiores, según lo establecido en este protocolo. En este nivel se establece una puerta de entrada para los servicios de atención preconcepcional y es pertinente la consulta y referencia a todos los procesos de SSR disponibles, 2 Segundo nivel: Atención por especialidades básicas En el segundo nivel de complejidad están disponibles las especialidades básicas de ginecología y obstetricia, medicina interna, cirugía general y pediatría. Deben remitirse a este nivel las mujeres o parejas que, por su riesgo reproductivo, requieren alguno de estos especialistas. En este nivel, la atención preconcepcional se articula de manera específica con los siguientes instrumentos disponibles, pero, en adición, compete la referencia y contrareferencia a los demás niveles de atención: • Modelo de atención integral en salud de adolescentes y jóvenes (servicios amigables para jóvenes). • Protocolo de atención a la menor de 15 años embarazada (relacionado con la prevención de embarazos subsiguientes). • Modelo de atención integral en salud a víctimas de violencia sexual. 3.Tercer nivel: Atención por otras especialidades y subespecialidades En el tercer nivel de complejidad se encuentran disponibles los servicios de otras especialidades o subespecialidades que pueden requerirse para la atención del evento o riesgo detectado en la consulta preconcepcional. A este nivel deben llegar aquellas mujeres o parejas que, por su riesgo reproductivo, requieren atención más especializada y su manejo es a criterio médico. Modelo de atención Consulta inicial o de tamizaje La consulta inicial, denominada de tamizaje, estará a cargo de profesionales de la medicina o enfermería y se puede efectuar en el nivel de complejidad en que se capte la demanda. En esta consulta, en primera instancia, se identifica la mujer o la pareja con intención reproductiva y se procede a determinar los factores de riesgo para intervenir acorde con lo establecido en este protocolo o para remitir a los profesionales especializados que corresponda. En condiciones ideales, la consulta se debe realizar al menos un (1) año antes de planear un embarazo y se recomienda que tanto en la consulta inicial como en las de control y seguimiento participe la pareja. Para las mujeres con patologías crónicas o enfermedades graves en las que se debe definir la conveniencia o no del embarazo, o su postergación, se debe proceder a la asesoría anticonceptiva individualizada. Se sugiere que la consulta tenga una duración de 40 minutos; deberá realizarse una adecuada historia clínica y un completo examen físico; para el tamizaje de cada uno de los tipos de riesgo reproductivo, Consultas de control y seguimiento Se establecen hasta dos consultas para el control y seguimiento y, en caso de requerirse manejo especializado, las consultas que sean necesarias para garantizar el control de la condición preexistente. Estas consultas tendrán una duración sugerida de treinta (30) minutos y tienen como objetivos establecer un diagnóstico mediante la lectura e interpretación de los exámenes solicitados en la primera consulta; recomendar o iniciar intervenciones o Protección Social Puntos de buena práctica clínica • Debe ofrecerse la prueba para detección de la infección por el VIH a toda mujer gestante. • En mujeres gestantes, debe repetirse el inmunoensayo (v.g. ELISA) o prueba rápida en el tercer trimestre de la gestación, o durante el trabajo de parto, cuando no haya sido posible tomar la muestra en el tercer trimestre; esto, independientemente de las pruebas practicadas en el primer y segundo trimestre de la gestación. • La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico. • En el resultado expedido por el laboratorio clínico o institución responsable de realizar las pruebas, debe constar el tipo de tecnología usada, especificando la generación de la prueba: tercera (solo anticuerpos), cuarta (antígeno p24 + anticuerpos). • Para la correcta interpretación del resultado de cada prueba, se recomienda consultar el manual del fabricante, las normas técnicas nacionales y el documento “Criteria for laboratory testing and Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) • El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los estándares de calidad recomendados por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Pautas para la realización de asesoría y prueba voluntaria para VIH (APV)”, disponible en su página web, y en ningún caso, la asesoría debe convertirse en una barrera de acceso al diagnóstico. INTERPRETACION VIH (1) Prueba presuntiva: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida capaz de detectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1, VIH-2 y grupo O, y si es posible Ag P24 (cuarta generación). La sensibilidad de esta prueba debe ser superior a 99,5%. (2) Segunda prueba: inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida de tercera o cuarta generación diferente de la prueba presuntiva. Practicar con una muestra sanguínea diferente a la primera en laboratorio clínico habilitado. La especificidad de esta prueba debe ser superior a 99,5%. (3) Tercera prueba: en caso de dos pruebas discordantes, debe practicarse una tercera que aclare el resultado. Se puede optar por una de las cuatro siguientes: a) Prueba para detección de ácidos nucleicos: se recomienda medir la carga viral (detección plasmática de ARN viral de VIH-1), prueba cuantitativa con límite de detección menor de 50 copias/ml. Tiene alta sensibilidad para diagnóstico de infección aguda. La probabilidad de que un individuo con carga viral para VIH-1 no detectable esté infectado por VIH es baja, aunque debe tenerse en cuenta que, para infecciones agudas es muy sensible, la determinación de la carga viral puede ser menos sensible para infecciones establecidas; ante un resultado negativo, se debe repetir la carga viral según el criterio clínico y los factores de riesgo. Por otra parte, las pruebas cuantitativas son específicas para ARN de VIH-1; por lo cual, si se sospecha infección por VIH-2, deben practicarse pruebas cualitativas específicas para ARN VIH-2. b) Western Blot: tiene alta sensibilidad para infecciones establecidas, es útil para aclarar el diagnóstico cuando la carga viral es menor de 5.000 copias/ml, como en el caso de una persona considerado controlador élite (individuo infectado con baja replicación del virus, y en quien la carga viral puede inclusive ser no detectable aunque los inmunoensayos sean reactivos). En el caso en que el Western Blot solo detecte anticuerpos contra VIH-1, ante un resultado negativo y sospecha de VIH-2 (inmunoensayos positivos, procedencia o contacto sexual con personas procedentes de áreas endémicas para VIH-2), deben solicitarse pruebas adicionales, como son la detección cualitativa de ARN para VIH-2 o una prueba rápida discriminatoria (mide por separado VIH 1 y VIH 2). c) Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) diferente a los anteriores. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos./ GPC-2014 Prueba rápida: cuando el acceso a las pruebas convencionales es difícil, puede optarse por una tercera prueba rápida diferente a las anteriores. Hay pruebas rápidas que discriminan entre anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2, las cuales se convierten en una opción diagnóstica ante la sospecha de VIH-2. Cualquiera de las opciones debe tener especificidad superior a 99,5 %. Puntos de buena práctica clínica • El GDG considera que este algoritmo diagnóstico es aplicable no solo para personas de 13 años o más sino también desde la edad de los 18 meses. • Se debe implementar las estrategias necesarias para aumentar el acceso al proceso diagnóstico. • El proceso de asesoría pre y postest de la prueba debe cumplir los estándares de calidad recomendados por el Ministerio de Salud y Protección Social, “Pautas para la realización de asesoría y prueba voluntaria para VIH (APV)”, disponible en su página web, y en ningún caso, la asesoría debe convertirse en una barrera de acceso al diagnóstico. } • La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida debe obedecer a factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico. • Para las pruebas que requieran de infraestructura se debe contar con la habilitación requerida según las entidades competentes. - Según la Resolución 2338 de junio de 2013, la asesoría para VIH puede ser dada por personal con formación en áreas de la salud o sin ella, siendo condición para éste último, tener entrenamiento teórico y práctico certificado por entidades públicas o privadas avaladas por las direcciones seccionales de salud. La misma Resolución permite la realización de pruebas rápidas fuera del contexto del laboratorio, por profesionales de la salud en medicina, enfermería y auxiliares de enfermería, debidamente certificados por los laboratorios de salud pública, favoreciendo así, la reducción de la gran brecha al diagnóstico oportuno, especialmente en poblaciones más expuestas a factores de vulnerabilidad frente al VIH. TRATAMIENTO ● Abacavir ● Atazanavir más ritonavir ● Darunavir más ritonavir ● Didanosina ● Efavirenz ● Emtricitabina ● Etravirina ● Fosamprenavir más ritonavir ● Estavudina ● Lamivudina ● Lopinavir más ritonavir ● Maraviroc ● Nevirapina ● Raltegravir ● Saquinavir más ritonavir ● Tenofovir disoproxil fumarato ● Zidovudina EPIDEMIOLOGÍA El 1 de diciembre de cada año, diferentes organizaciones conmemoran el día mundial del Sida y alrededor del tema se generan una serie de campañas que buscan generar conciencia frente a la promoción y prevención de la enfermedad. Para este año la OMS y ONUSIDA desarrollan su campaña bajo el lema: solidaridad mundial, responsabilidad compartida, a la cual, la Cuenta de Alto Costo (CAC), se une y presenta a la opinión pública algunas cifras sobre la gestión de la enfermedad en el país. En Colombia, los casos reportados a la CAC de personas con VIH se han incrementado, pasando de 82.856 durante el 2017 a 123.490 durante el 2020. El último reporte incluyó 12,528 casos nuevos de VIH, lo que corresponde a una incidencia estimada de 25,36% por cada 100.000 habitantes. Con respecto a la mortalidad durante el periodo, se reportaron 1.626 casos fallecidos.