Apuntes sobre la citología del aparato digestivo, Apuntes de Medicina

¡Descarga Apuntes sobre la citología del aparato digestivo y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! CITOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 1. Introducción y técnicas de obtención del material La citología exfoliativa del aparato digestivo se realiza fundamentalmente sobre el esófago, el estómago y el intestino grueso, aunque también puede obtenerse muestras del duodeno y de los conductos biliares y pancreáticos. Sin embargo, esta técnica diagnóstica muestra su máxima eficacia en los tres órganos inicialmente mencionados. Las técnicas de obtención del material pueden agruparse en: −Lavado a ciegas. −Abrasión. −Cepillado con visión directa de la lesión. 1.1. Lavado Esta técnica consiste en la inyección de diferentes líquidos (suero fisiológico, solución de Ringer) en la zona a investigar. Posteriormente se aspira el líquido extraído, que contiene células, se procesa mediante centrifugado u otras técnicas de concentración celular, y se extiende este material sobre portaobjetos que son fijados y teñidos, y sobre los que se realiza el diagnóstico citológico. 1.2. Abrasión Consiste en la introducción de una sonda, que presenta en su extremo un globo, en la zona deseada. Una vez allí, se procede a hinchar el globo, que presenta unas paredes rugosas; estas paredes se frotan en diferentes direcciones, lo que permite que las células del revestimiento del órgano se adhieran a la superficie del globo. Posteriormente se colapsa el globo y se extrae, y el material que hay en su pared se extiende sobre portaobjetos, que se fijan y se tiñen, realizándose el diagnóstico citológico sobre este material. Esta técnica se ha utilizado, sobre todo en países con elevada incidencia de carcinomas esofágicos (China), y en pacientes de riesgo, con la intención de detectar lesiones incipientes. 1.3. Cepillado con visión directa Es la técnica de elección en el diagnóstico citológico de la patología digestiva. Consiste en la introducción de un fibroscopio flexible, que, mediante un sistema óptico, permite ver la cavidad a estudiar. Una vez identificada la lesión, y a través de un canal incorporado en el fibroscopio, se introduce un cepillo con el que se rasca la zona deseada. Se extrae el cepillo, y el material atrapado en sus cerdas se extiende sobre portaobjetos que se fijan y tiñen, realizándose el diagnóstico citológico sobre ese material. Este sistema permite además la obtención, mediante una pequeña pinza, de muestras de biopsia, que complementa notablemente el estudio morfológico. 2. Esófago 2.1. Anatomía, histología y citología normales 1 El esófago es una estructura tubular que une la faringe con el estómago, atravesando el mediastino. A su alrededor, se sitúan estructuras vitales, como la aorta, la tráquea, los nervios recurrentes y los nervios vagos. La aurícula izquierda se encuentra también muy próxima a la pared esofágica. De estas relaciones anatómicas, se desprende que las lesiones malignas en el esófago pueden invadir, en su crecimiento, gran cantidad de estructuras vitales. Desde el punto de vista histológico, el esófago aparece revestido por un epitelio plano poliestratificado no queratinizado, similar al de la vagina y el cérvix, y presenta también capas musculares, que en su tercio superior poseen abundante contenido de músculo estriado, mientras que el tercio medio e inferior están constituidos exclusivamente por músculo liso. En condiciones normales, la citología esofágica está representada por células escamosas de estratos superficiales o intermedios, que a veces se acompañan de células de aspecto parabasal. No es infrecuente encontrar también células del epitelio respiratorio deglutidas, así como células del revestimiento gástrico, que se pueden acompañar de contaminantes alimentarios, sobre todo células vegetales, cuando el paciente presenta un cuadro de obstrucción. 2.2. Citología de las lesiones no tumorales Procesos inflamatorios Las enfermedades inflamatorias del esófago (esofagitis) pueden estar producidas por un gran número de etiologías, tales como agentes físicos, químicos e infecciones. Desde el punto de vista citológico, este grupo de enfermedades se clasifican en dos grandes grupos: inespecíficas y específicas. Esofagitis inespecíficas En la citología aparece un cuadro inflamatorio que se pone de manifiesto por la presencia de un componente inflamatorio, de magnitud variable, que se acompaña de cambios inflamatorios en las células escamosas. Estos cambios están representados por un aumento del tamaño de los núcleos, con cromatina agrupada y nucléolos notables, con escasa tendencia al hipercromatismo. Los citoplasmas pueden presentar cambios degenerativos con anfofilia y degeneración vacuolar. De igual modo, a veces pueden observarse alteraciones de la queratinización con fenómenos de disqueratosis. Esofagitis específicas Sobre un cuadro citológico similar al descrito anteriormente, las esofagitis específicas se definen por el hecho de identificar el agente causal (herpes, citomegalovirus, hongos, etc.), o bien por encontrar un tipo de reacción tisular característica, como ocurre en las esofagitis granulomatosas (sífilis o tuberculosis). Las características citológicas de esta última se han comentado en el capítulo sobre citología respiratoria no tumoral. Divertículos esofágicos Generalmente, los divertículos consisten en una herniación de la mucosa a través de las capas musculares, que produce una cavidad en forma de saco que puede ir acumulando contenido y dar una sintomatología clínica de obstrucción, parecida a la que producen los carcinomas en esta localización. Desde el punto de vista citológico, los divertículos no presentan una morfología específica, y las alteraciones citológicas que se identificarán en estas lesiones corresponden a cambios inflamatorios inespecíficos de magnitud variable. 2 En la citología del material de cepillado se observan grandes placas de células de revestimiento, que se disponen en un solo plano, con gran cohesión entre sí. Los citoplasmas son cilíndricos, claros y los núcleos redondos u ovales. Cuando las células se disponen perpendiculares a la superficie del porta, es posible observar los citoplasmas cilíndricos formando una imagen en panal de abeja. Las células pueden aparecer aisladas y no es infrecuente que el citoplasma desaparezca, quedando los elementos celulares representados por núcleos desnudos. Aunque algunos autores, sobre todo cuando se utilizan técnicas de fijación seca, describen la presencia de células principales y parietales en los frotis citológicos, según nuestra experiencia este hallazgo es muy poco frecuente. En determinadas circunstancias, es posible identificar elementos celulares del epitelio respiratorio que han sido deglutidos, así como restos alimentarios, sobre todo células vegetales, que dado el tamaño de sus núcleos, pueden ser confundidas con células malignas. Si el material se ha obtenido por lavado, es posible encontrar parásitos como Giardia lamblia, probablemente del duodeno, que son capaces de producir enfermedades gastrointestinales. También es frecuente encontrar, sobre todo en aquellos pacientes que muestran una disminución de la secreción de ácido clorhídrico, pequeños grupos de bacterias, de forma cocoide, que se disponen de cuatro en cuatro (tetrágenos), y que corresponden a bacterias saprofitas. 3.2. Citología de las lesiones benignas Enfermedades inflamatorias Desde el punto de vista anatomopatológico, se identifica una gran cantidad de enfermedades inflamatorias de la cavidad gástrica tales como la gastritis aguda, la gastritis crónica superficial, la gastritis crónica atrófica, la atrofia gástrica, o la úlcera péptica. Sin embargo, desde el punto de vista citológico, todas ellas corresponden a un espectro que combina una intensidad variable de componente inflamatorio agudo y crónico, así como cambios reactivos del epitelio gástrico. Todos estos hallazgos se expondrán en conjunto. Componente inflamatorio Dependiendo del curso de la enfermedad, puede encontrarse una mezcla de elementos inflamatorios agudos: leucocitos polimorfonucleares y crónicos, como linfocitos y células plasmáticas. En ocasiones, la población linfoide puede ser muy abundante, constituyendo incluso folículos linfoides que se identifican en la muestra citológica. En otras ocasiones, y sobre todo en cuadros de alergia o cuadros inmunitarios, puede encontrarse un exudado inflamatorio que presenta una gran cantidad de eosinófilos (gastritis eosinofílica). En otras localizaciones, pueden encontrarse lesiones granulomatosas cuyas características citológicas ya se han expuesto en capítulos anteriores y que están relacionados con tuberculosis, sífilis, etc. Muy rara vez, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, se pueden identificar cambios citopáticos producidos por virus, sobre todo el citomegalovirus. El hallazgo en el estómago de cambios por citomegalovirus es indicativo de una infección generalizada. En los últimos años, se ha relacionado con varias enfermedades inflamatorias gástricas la presencia de un microorganismo, Helicobacter pylori, que es un bacilo curvado, gramnegativo, que se identifica en las 5 muestras teñidas con Papanicolaou, pero que se pone de manifiesto de forma más evidente con técnicas especiales como el Giemsa. Cambios reactivos del epitelio La intensidad de estos cambios presenta un espectro creciente. Consisten en un aumento del tamaño nuclear, un aumento del tamaño o del número de nucléolos o ambos casos, y una tendencia a amontonar los elementos en las placas celulares, así como a perder la coexión entre sí. Estos cambios pueden clasificarse en ligeros, moderados, o intensos. Estos últimos pueden presentar serios problemas de diagnóstico diferencial con los adenocarcinomas. Debe hacerse mención especial a los cambios reactivos que aparecen en el epitelio de las anastomosis gastrointestinales en pacientes gastrectomizados, así como en las gastritis por aspirina, en donde los cambios reactivos son muy intensos, presentando una atipia muy importante del epitelio. Metaplasia intestinal Este fenómeno consiste en la sustitución del epitelio gástrico normal por epitelio intestinal. Afecta fundamentalmente al antro o a la unión del antro con el cuerpo gástrico y aparece en diferentes enfermedades inflamatorias gástricas así como en la anemia perniciosa. Muchos autores opinan que esta alteración corresponde a una situación precancerosa, hecho que ha sido confirmado por estudios morfológicos epidemiológicos. Desde el punto de vista citológico, se manifiesta, o bien por la presencia de células caliciformes, o bien por la existencia en el frotis de células cilíndricas, más largas que las del epitelio gástrico y que recuerdan al epitelio normal del intestino grueso. En conjunto, podemos afirmar que una correcta evaluación de los frotis, así como una buena correlación de los hallazgos clínicos y endoscópicos, permitirá realizar una adecuada orientación diagnóstica de estos enfermos, así como del diagnóstico diferencial con los adenocarcinomas, en los casos en que las células epiteliales presenten cambios reactivos importantes. Tumores benignos Pueden depender de la mucosa o de los tejidos mesenquimatosos de la pared gástrica. Estos últimos, como ya se ha comentado anteriormente, crecen por debajo del epitelio y, por lo tanto, sólo se manifiestan por cambios inespecíficos del epitelio suprayacente. Los pólipos gástricos (tumores benignos epiteliales) no deben ser estudiados por citología debido a diferentes motivos: cuando el pólipo es reactivo o hiperplásico, la citología será totalmente inespecífica y no aportará datos para el diagnóstico; cuando se trate de un pólipo adenomatoso, es decir, un pólipo verdaderamente neoplásico, la forma de demostrar la malignidad del mismo será estudiando la existencia de infiltración del tejido conjuntivo que forma parte del pólipo, ya que la atipia, tanto en los benignos como en los que presentan infiltración, puede ser la misma. De todo esto, se puede concluir que el diagnóstico de elección de los pólipos de cualquier localización del aparato digestivo es la extirpación del pólipo, y la realización ulterior del estudio anatomopatológico. 3.3. Tumores malignos El tumor maligno más frecuente del estómago es el adenocarcinoma, que fue clasificado por Lauren en dos 6 tipos: adenocarcinoma enteroide, o de tipo intestinal, y adenocarcinoma difuso. El origen de estos tumores es diferente, ya que el enteroide se origina a partir de una metaplasia intestinal, mientras que el difuso deriva de las criptas galandulares. Es importante diferenciar uno del otro, ya que el pronóstico del adenocarcinoma de tipo enteroide es algo mejor que el del tipo difuso, aunque en algunas ocasiones ambas formas se asocian. Citología del adenocarcinoma enteroide Las células de este tipo tumoral son de gran tamaño, con morfología poligonal o redondeada. Los núcleos son grandes, con membrana nuclear irregular y reforzada, y con nucléolos notables y, en ocasiones, múltiples. A veces, los núcleos pueden presentar un aspecto hipercromático siendo difícil identificar la estructura cromatínica. Los citoplasmas son de magnitud variable, están generalmente mal definidos, y su densidad es baja. Las células se disponen en grupos tridimensionales, grupos papilaroides, o de forma aislada. Citología del adenocarcinoma difuso Las células de este tumor son algo más pequeñas que las del tipo intestinal y presentan una importante desproporción de la relación núcleo−citoplasma. Los núcleos pueden presentar un aspecto similar a los del tipo anterior, si bien con frecuencia tienen aspecto hipercromático y no son raros los fenómenos de binucleación. Los citoplasmas tienen un aspecto vacuolado y, con frecuencia, las células presentan morfología en anillo de sello con citoplasma redondeado y núcleo excéntrico. Existen formas muy anaplásicas, que por su pequeño tamaño pueden remedar linfomas. La ausencia de cuerpos linfoglandulares y la presencia de agrupamiento en las células neoplásicas permitirá reconocer la lesión como de un adenocarcinoma. Existen formas incipientes de adenocarcinoma gástrico, que o bien afectan exclusivamente a la mucosa (adenocarcinoma in situ), o bien infiltran exclusivamente las zonas más superficiales de la pared, sin alcanzar las capas musculares, lo que se denomina carcinoma superficial. Desde el punto de vista clínico, este hecho es importante, ya que el pronóstico del tumor en esta situación es mucho más favorable que cuando se trata de un carcinoma infiltrante. No obstante, desde el punto de vista citológico, no existen diferencias significativas con el carcinoma infiltrante, y será por lo tanto la clínica, la radiología y, en último término, el estudio histológico lo que identifique un carcinoma como incipiente o infiltrante. Otros tumores malignos Linfomas y pseudolinfomas En el estómago, al igual que en otras localizaciones, pueden aparecer linfomas de diferentes tipos. La mayor parte de los linfomas de esta localización se trata de linfomas no Hodgkin, cuyas características ya se han comentado. Sin embargo, los pseudolinfomas plantean un importante problema diagnóstico. Se trata de una enfermedad, presumiblemente benigna, que se caracteriza por una densa infiltración de la pared gástrica por linfocitos. En ocasiones, ni siquiera el estudio histológico, con técnicas complementarias, permite diferenciar los pseudolinfomas de los linfomas, aunque afortunadamente esta entidad es poco frecuente. Leiomiosarcomas Una de las primeras descripciones sobre el aspecto citológico de los leiomiosarcomas corresponde al autor español Cabré Fiol. 7