APUNTES Y ESQUEMAS DE LA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD, Diapositivas de Enfermería

¡Descarga APUNTES Y ESQUEMAS DE LA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD y más Diapositivas en PDF de Enfermería solo en Docsity! UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA EDUCATIVO DE ENFERMERÍA ASIGNATURA: Cuidado de Enfermería en Adulto I. HOSPITAL: Regional de Trujillo. SERVICIO: Medicina. DOCENTE: Lic. Rosales Miilagros. ALUMNA: Julca Rodríguez, María Fernanda. TRUJILLO – PERÚ 2022-20 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. DATOS GENERALES Nombre: Zapata Leyva Alicia Edad: 75 años Sexo: femenino Religión: - Estado Civil: - Grado de Instrucción: - Ocupación Actual/ Anterior: - Fecha de Ingreso: 4/11/2022 Informante: otros PERFIL DEL USUARIO Motivo de la consulta: Adulta mayor fue ingresada por emergencia ya que presentaba dificultad para caminar, parálisis del lado derecho de su cuerpo y alegaba cefalea intensa. Presentando PA: 135/90, FC de 95 latidos x min, FR de 20 x min, Temperatura de 37,2°C y SaO2 de 90%. Recuento cronológico: Adulta mayor es ingresada por emergencia al Hospital Regional de Trujillo el día 4/11/2022, por presentar parálisis del lado derecho de su cuerpo y cefalea intensa, además de ello presenta presión arterial elevada de 135/90 mmHg, con ECG 12/15 puntos. En los días posteriores su condición fue empeorando por lo que fue diagnosticada con ACV (accidente cerebrovascular). Para el día jueves 10/11/22, la paciente se encontraba hospitalizada en el área de medicina A, se encontraba en posición fowler con ECG de 6 puntos, piel y mucosas pálidas, portadora de SNG para alimentación y medicamento, con máscara venturi con FiO2 al 50% a 15 litros. Tórax simétrico, abdomen blando y depresible a la palpación, se visualiza edema en miembros superiores ++/+++ con movilidad y motilidad disminuida, con sonda foley permebale, coloraciÓn de orina amarillo claro, con via endovenosa en miembro inferior izquierdo con visible edema ++/+++. A la toma de signos vitales, se obtiene PA: 142/74 mmHg, FC: 112 por minuto, FR: 33 por minuto, T°: 36.4°C y SatO2: 93%. Pabellones auriculares íntegros, simétricos, sensibles, agudeza auditiva disminuida, sin presencia de lesiones. 9. Nariz Simétrica, acorde a dimensiones de la cara, sin deformidades ni dolor al tacto, tabique sin presencia de deformidades ni lesiones, senos paranasales sin dolor. Con presencia de Sonda Nasogástrica permeable. 10. Cavidad oral y orofaringe Labios simétricos, tamaño pequeño, sin dolor, secos, íntegros, pálidos, sin lesiones, mucosa con coloración óptima e integral. 11. Cuello Simétrico, con presencia notable de la carótida, sin lesiones. 12. Tórax Tórax simétrico a su cuerpo, no se evidencian deformidades o columna desviada, movimientos respiratorios no simétricos, acelerados y profundos. No presencia de lesión o anomalía. 13. Sistema cardiovascular Se encuentra con taquicardia ya que presenta frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto. Llenado capilar < 3 segundos, uñas debilitadas con coloración disminuida y resquebrajadas. Presencia de edema en miembros superiores e inferiores. 14. Mamas Con evidente separación, pérdida de turgencia, sin aparentes masas a la palpación. 15. Abdomen Abdomen blando y depresible a la palpación. 16. Genitales femeninos Con presencia de pañal y sonda Foley permeable. 17. Sistema musculo esquelético Movilidad y motilidad disminuida de miembros superiores e inferiores, mínima movilización de brazos y piernas. 18. Sistema nervioso No se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Estado inconsciente, responde al dolor y ACG 6 puntos. III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA A. Datos de enfermería - Adulta mayor de 75 años. 1 - Nutrición enteral. 1 - Sonda nasogástrica. 1 - Piel y mucosas pálidas y secas. 1 - Presencia de edema en miembros superiores e inferiores ++/+++. 1 - Mucosa oral con lesiones a base de aspiraciones. 1 - Hidratación por medio de vía endovenosa en miembro inferior izquierdo. 1 - Presencia de pañal y sonda Foley permeable. 2 - Paciente totalmente dependiente. 2 - Movilidad y motilidad disminuida de miembros inferiores y superiores. 2 - Fuerza y tono muscular disminuida. 2 - Se encuentra en cama. 2 - Presenta tos y secreciones. 3 - Realiza aspiración de secreciones cada 4 horas. 3 - Presenta máscara Venturi con FiO2 al 50% a 15 litros. 3 - Se encuentra inconsciente. 4 - Muestra signos de dolor ante algún procedimiento. 3 - PA: 142/74 4 - FC: 112 4 - FR: 33 3 - Movimientos respiratorios no simétricos, acelerados y profundos 3 - Llenado capilar < 3 segundos, uñas debilitadas con coloración disminuida y resquebrajadas. 4 - ACG 6 puntos. 4 B. Organización de datos GRUPO 01 o Adulta mayor de 75 años. o Alimentación es a base de dieta líquida. o Sonda nasogástrica. o Piel y mucosas pálidas y secas. o Presencia de edema en miembros superiores e inferiores ++/+++. o Estado de higiene bucal regular. o Hidratación por medio de vía endovenosa en miembro inferior izquierdo. GRUPO 02 o Presencia de pañal y sonda Foley permeable. o Paciente totalmente dependiente. o Movilidad y motilidad disminuida de miembros inferiores y superiores. o Fuerza y tono muscular disminuida. o Se encuentra en cama. GRUPO 03 o Presenta tos seca y secreciones. o Mucosa oral con lesiones a base de aspiraciones. o Realiza aspiración de secreciones cada 4 horas. o Presenta máscara Venturi con FiO2 al 50% a 15 litros. o Muestra signos de dolor ante algún procedimiento. o FR: 33 GRUPO 04 o Se encuentra inconsciente. o PA: 142/74 o FC: 112 o Llenado capilar < 3 segundos, uñas debilitadas con coloración disminuida y resquebrajadas. o ACG 6 puntos. C. Análisis de datos GRUPO 01: Adulta mayor de 75 años. Nutrición enteral. Sonda nasogástrica. Piel y mucosas pálidas y secas. Presencia de edema en miembros superiores e inferiores ++/+++. Hidratación por medio de vía endovenosa en miembro inferior izquierdo. La paciente en estudio tiene 75 años, según Erikson plantea la etapa de la vejez desde los 65 años en adelante, contemplando factores individuales y culturales. Su teoría menciona que la crisis esencial es integridad frente a desesperación, donde las principales virtudes son la prudencia y la sabiduría. La palabra que mejor expresa ese momento es integridad, que significa: a) la aceptación de sí, de su historia personal, de su proceso psicosexual y psicosocial; b) la integración emocional de la confianza, de la autonomía y demás fuerzas sintónicas; c) la vivencia del amor universal, como experiencia que resume su vida y su trabajo; d) una convicción de su propio estilo e historia de vida, como contribución significativa a la humanidad; e) una confianza en sí y nosotros, especialmente en las nuevas generaciones, las cuales se sienten tranquilos para presentarse como modelo por la vida vivida y por la muerte que tienen que enfrentar. La falta o la pérdida de esa integración o de sus elementos se manifiestan por el sentimiento de desespero, con la ausencia de sus valores. constricción, atelectasia, aumento de la presión intracraneal, alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, entre otros. Además, La taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales >20 inspiraciones por minuto. Dependiendo de la saturación que presente la persona y si esta es menor al valor limite normal se elige la mejor ayuda para que no llegue a desaturar, en este caso la mascara venturi viene a ser un dispositivo de alto flujo, se emplea en la insuficiencia respiratoria y en la hipoxemia, permitiendo aportar altas concentraciones de oxígeno (O2). Estas mascarillas están contraindicadas en los pacientes hipercápnicos, ya que se agravan con la administración de oxígeno en alta concentración. En conclusión, posterior al análisis de todos los datos obtenidos del paciente en la presente agrupación se concluye con el siguiente. diagnóstico de enfermería: o Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico E/P taquipnea. GRUPO 04: ACG 6 puntos. PA: 142/74. FC: 112. Llenado capilar < 3 segundos, uñas debilitadas con coloración disminuida y resquebrajadas. La escala de Glasgow nos permite identificar el nivel de conciencia de la persona que sufrió algún trauma craneoencefálico, una puntuación de seis como muestra la paciente en estudio indica que la persona localiza el dolor a la aplicación de un estimulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. Así mismo la hipertensión arterial se caracteriza por el aumento de la presión en el interior de los vasos sanguíneos. Como consecuencia de ello, los vasos sanguíneos se van dañando de forma progresiva, favoreciéndose el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, daño de riñón, etc. Por consiguiente, la taquicardia es un aumento de la frecuencia cardíaca producido por cualquier motivo. Puede tratarse de un aumento normal de la frecuencia cardíaca debido al ejercicio o a una respuesta al estrés. Además, el llenado capilar < 3 segundos nos indica que hay una presente deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido no es el mas adecuado. En conclusión, posterior al análisis de todos los datos obtenidos del paciente en la presente agrupación se concluye con el siguiente. diagnóstico de enfermería: o Disminución del gasto cardíaco R/C Volumen sistólico alterado E/P taquicardia. D. Diagnóstico de enfermería priorizados 1. Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico E/P taquipnea. 2. Disminución del gasto cardíaco R/C Volumen sistólico alterado E/P taquicardia. 3. Deterioro de la eliminación urinaria R/C músculo de la vejiga debilitado E/P sonda foley. 4. Exceso de volumen de líquidos R/C Ingesta excesiva de líquidos E/P edema. 5. Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P movimientos espásticos. IV. PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico E/P taquipnea. CÓDIGO: 00032 PATRÓN 4: Actividad - ejercicio DOMINIO: Actividad/reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares. OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN [0403] Estado respiratorio: ventilación INDICADORES: [40301] Frecuencia respiratoria (2) [40303] Profundidad de la respiración (2) - Mantener una vía aérea permeable. - Colocar posición semi-fowler. - Realizar aspiración traqueal, según sea necesario. - Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación. - La permeabilidad de esta ayuda a facilitar las maniobras para el intercambio de gases y de esta manera evita las complicaciones que surgen de la falta de ella. - La posición fowler, favorece la relajación de la musculatura del abdomen, ayudando a respirar mejor. Al encontrarse prácticamente sentado, ayuda a la expansión máxima del tórax. Asimismo, la posición semifowler, es la más recomendada para dormir. - Mediante la aspiración de las secreciones se logra mantener la permeabilidad de la vía aérea para favorecer el intercambio gaseoso pulmonar y evitar complicaciones causadas por la acumulación de las mismas. - La función principal y reguladora del sistema respiratorio es mantener las presiones normales de oxígeno y dióxido INDICADORES: [40301] Frecuencia respiratoria (3) [40303] Profundidad de la respiración (3) si la persona no cumple con el mínimo de hidratación corporal, es normal que su orina presente un color dorado. - El balance hídrico permite mantener constante el contenido de agua, mediante el ajuste entre los ingresos (agua de bebida, líquidos, agua contenida en los alimentos) y las pérdidas (vía pulmonar, sudoración, orina y las heces). - DIAGNOSTICO: Exceso de volumen de líquidos R/C Ingesta excesiva de líquidos E/P edema. CÓDIGO: 00026 PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN [0601] Equilibrio hídrico INDICADORES: [60112] Edema periférico (2) - Monitorizar las entradas y salidas. - Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda. - El balance hídrico permite mantener constante el contenido de agua, mediante el ajuste entre los ingresos (agua de bebida, líquidos, agua contenida en los alimentos) y las pérdidas INDICADORES: [60112] Edema periférico (3) - Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración. - Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda. (vía pulmonar, sudoración, orina y las heces). - Los electrolitos, presentes en el organismo, son esenciales para las diversas funciones corporales y requieren un equilibrio complejo entre los ambientes intracelulares y extracelulares. Esta buena sintonía nos asegurará una sangre sana y un nivel adecuado de hidratación. - Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo; observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de funcionamiento físico. - La sobrecarga de líquidos puede contribuir o empeorar la hipertensión intrabdominal, en particular en pacientes gravemente enfermos con traumatismos o en pacientes quemados, conduciendo a nuevas reducciones en el flujo sanguíneo renal, el retorno venoso, la presión de perfusión renal y la diuresis DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P movimientos espásticos. CÓDIGO: 00085 PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 2 Actividad/Ejercicio OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN [0208] Movilidad INDICADORES: [20803] Movimiento muscular (2) [20804] Movimiento articular (2) - Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. - Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. - Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico. - Realizar ejercicios de estiramiento en miembros superiores e inferiores. - Su finalidad principal es facilitar el uso seguro y eficiente del grupo de músculos adecuado. La correcta mecánica corporal es esencial tanto para prevenir lesiones en los cuidadores que realizan las movilizaciones a los pacientes, como para las personas que son movilizadas. - Es importante ya que las arrugas pueden aumentar el riesgo a la formación de úlceras u otras lesiones. - Cambiar de posición a un paciente en la cama cada 2 horas ayuda a mantener la sangre circulando. Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y INDICADORES: [20803] Movimiento muscular (2) [20804] Movimiento articular (3) NOMBRE Acetilcisteína PRESENTACIÓN - Fluimucil amp. 300 mg - Acetilcisteína farmasierra gran, sobre 100 mg INDICACIONES Indicado como tratamiento coadyuvante en procesos respiratorios que cursan con hipersecreción mucosa excesiva o espesa, en casos como: - Bronquitis aguda y crónica. - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. - Complicaciones pulmonares de la fibrosis quística o patologías relacionadas. DOSIS • Niños hasta 2 años: la posología media recomendada es de 100 mg de acetilcisteína por vía oral cada 12 horas (dosis máxima diaria: 200 mg). • Niños entre 2 y 7 años: la posología media recomendada es de 100 mg de acetilcisteína por vía oral cada 8 horas (dosis máxima diaria: 300 mg). • Adultos y niños mayores de 7 años: la posología media recomendada es de 200 mg de acetilcisteína por vía oral cada 8 horas (dosis máxima diaria: 600 mg). MECANISMOS DE ACCIÓN Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la expectoración; citoprotector del aparato respiratorio, precursor de glutatión, normaliza sus niveles. INTERACCIONES No se han detectado interacciones e incompatibilidades con otros medicamentos, aunque se recomienda no asociar la administración de acetilcisteína con antitusivos o con medicamentos que disminuyen las secreciones bronquiales (atropina). CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad reconocida a la acetilcisteína. Pacientes con úlcera gastroduodenal. Pacientes asmáticos o con insuficiencia respiratoria grave, ya que puede incrementarse la obstrucción de las vías respiratorias. Como mucolítico: la administración de acetilcisteína aumenta el volumen de secreciones bronquiales líquidas. Si la tos productiva no fuera suficiente para eliminarla, habrá que considerar el establecer una succión mecánica endotraqueal con o sin broncoscopias. Como antidoto de la sobredosis de paracetamol: en raras ocasiones se ha observado urticaria en pacientes que han recibido acetilcisteína después de una sobredosis de paracetamol. Si esto ocurriera, sebe discontinuarse el tratamiento. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarreas). Raramente se presentan reacciones de hipersensibilidad, acompañadas de urticaria y broncospasmos, caso en el que se recomienda interrumpir el tratamiento y consultar al médico. NOMBRE Omeprazol PRESENTACIÓN - LOSEC Cáps. 20 mg ASTRA-ZENECA - OMEPRAZOL MERCK EFG Cáps. 20 mg INDICACIONES - Tratamiento de la úlcera duodenal y de la úlcera gástrica benigna, incluyendo las que complican los tratamientos con AINEs. - Ulcera duodenal. - Ulcera gástrica. DOSIS Administración oral: - Adultos: la dosis recomendada es de 20 mg diarios. MECANISMOS DE ACCIÓN Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico. INTERACCIONES - Reduce absorción de: ketoconazol, itraconazol, posaconazol, erlotinib (con los 2 últimos evitar concomitancia). - Aumenta exposición sistémica de: principios activos metabolizados por CYP2C19 como warfarina y otros antagonistas de vit. K, cilostazol, diazepam, fenitoína (vigilar concentración fenitoína 2 1 as sem). - Controlar nivel plasmático de: ciclosporina. - Inhibe metabolismo hepático de: triazolam, flurazepam y disulfiram. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a omeprazol, benzimidazoles. Concomitancia con nelfinavir. REACCIONES ADVERSAS • Dermatológicos. Raramente: erupciones y/o prurito. En casos aislados: fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia. • Musculoesqueléticos. En casos aislados: artralgias, debilidad muscular y mialgia. Sistema nervioso central y periférico. Cefaleas. Raramente: mareos, parestesia, somnolencia, insomnio y vértigo. En casos aislados: confusión mental reversible, agitación, depresión y alucinaciones, fundamentalmente en pacientes gravemente enfermos. • Gastrointestinales. Diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia. En casos aislados: sequedad de boca, estomatitis y candidiasis gastrointestinal. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Autor: NANDA INTERNACIONAL. Titulo: Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Editorial: Elsevier. Año: 2021. 2. Completo N. Revista Lasallista de Investigación [Internet]. Redalyc.org. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: 3. Edemas [Internet]. Cun.es. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades- tratamientos/enfermedades/edemas 4. Sgxx.org. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://sgxx.org/docs/documentacion/guia-nutricion-sonda- nasogastrica.pdf 5. ¿Cuándo una persona es dependiente? Parte I [Internet]. ReyArdid. Fundación Rey Ardid; 2016 [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.reyardid.org/blog/mayores-rey- ardid/cuando-una-persona-es-dependiente-parte-i/ 6. La fuerza muscular de los pacientes hospitalizados puede disminuir hasta un 25% en una semana [Internet]. Vithas. 2020 [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://vithas.es/la-fuerza- muscular-de-los-pacientes-hospitalizados-puede-disminuir-hasta- un-25-en-una-semana/ 7. Crawford A, Harris H. Cuidar a adultos con deterioro de la movilidad física. Nursing [Internet]. 2017 [citado el 24 de noviembre de 2022];34(4):32–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista- nursing-20-articulo-cuidar-adultos-con-deterioro-movilidad- S0212538217301073 8. Fesemi.org. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones /hta-semi.pdf 9. Manejo del paciente inconsciente [Internet]. Umh.es. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://mastermedurgencias.edu.umh.es/2014/09/25/manejo-del- paciente-inconsciente/ 10. Primeros auxilios en caso de pérdida del conocimiento [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000022.htm 11. Edu.pe. [citado el 24 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12866/1488 /Conocimientos_RomeroRivas_Evelin.pdf?sequence=1&isAllowed= y 12. Mayoral C, a Teresa M, Bravo Ángela R. Aspiración de secreciones orofaríngeas y traqueales [Internet]. Wordpress.com. [citado el 24 de