ARTERIAS DE LA AORTA, Guías, Proyectos, Investigaciones de Anatomía

¡Descarga ARTERIAS DE LA AORTA y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Anatomía solo en Docsity! Arterias de la circulación mayor XVI Capítulo 81: Aorta 921 Capítulo 82: Tronco braquiocefálico 930 Capítulo 83: Arterias carótidas 932 Capítulo 84: Arteria subclavia 950 Capítulo 85: Aorta torácica 962 Capítulo 86: Aorta abdominal 965 En el se describen la aorta, sus porciones y sus relaciones. En los se capítulo 81 capítulos 85 y 86 describen las ramas de las porciones torácica y abdominal de la aorta y sus relaciones. Véase Guía topográfica: Tórax Aorta 923 adiposo adaptado a la función. Más hacia atrás cruza el borde izquierdo del esófago. Entre la aorta y el ángulo traqueoesofá- gico se halla el nervio laríngeo recurrente izquierdo, y luego los nervios cardíacos posteriores, que se dirigen al plexo cardíaco. El segmento más posterior de esta cara se relaciona con el con- ducto torácico, que se acola a la aorta y asciende para situarse medialmente al origen de la arteria subclavia izquierda. Adelante y a la izquierda Está cruzada por elementos nerviosos, perpendiculares a esta cara: – Nervios cardíacos anteriores, del nervio vago y del tronco simpático, que terminan en el plexo cardíaco. – Nervio vago izquierdo, cruza el arco aórtico a nivel del ori- gen de la arteria subclavia izquierda y se dirige hacia atrás para llegar a la cara posterior del bronquio principal izquierdo. – Nervio frénico izquierdo, con los vasos pericardiofrénicos, cruza la parte más anterior de esta cara, para descender por delante de la raíz pulmonar aplicados al pericardio fibroso. La relación del frénico con el arco no es íntima; está acolado a la pleura y viene con ella. Esta cara del arco aórtico y los elementos que la cruzan V. braquiocefálica izquierda Aorta ascendente Aurícula [orejuela] derecha V. braquiocefálica derecha V. cava superior Bronquio principal derecho A. lobar superior derecha V. pulmonar superior derecha A. pulmonar derecha Receso interpulmonar V. pulmonar inferior derecha Pericardio fibroso reclinado Orificio derecho del seno transverso del pericardio Fig. 81-3. Relaciones de la aorta ascendente. Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet). V. intercostal superior izquierda N. vago izquierdo N. frénico izquierdo Arco aórtico Ligamento arterioso A. carótida común izquierda Tráquea A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico V. cava superior Ganglio cardíaco A. pulmonar derecha Tronco pulmonar Aorta ascendente Esófago Fig. 81-4. Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente). 924 Arterias de la circulación mayor está tapizada por la pleura, porción mediastínica, que la se- para del lóbulo superior del pulmón izquierdo, donde marca su impresión. Abajo El arco aórtico describe una curva cóncava sobre la raíz pulmonar izquierda, aplicado a la cara superior de origen del bronquio (fig. 81-6). El arco aórtico y la arteria pulmonar iz- quierda se encuentran unidos por el ligamento arterioso, cordón fibroso, vestigio del conducto arterioso embrionario, extendido de la cara inferior del arco aórtico, oblicuo abajo adelante y lateralmente; termina en la cara superior de la arteria pulmonar izquierda, cerca de la inserción del pericardio fibro- so. Entre los dos vasos se observa la fosita subaórtica, donde se alojan nodos linfáticos (Engel) y el plexo cardíaco con el ganglio nervioso cardíaco (Wrisberg). Inmediatamente por detrás del ligamento arterioso, el nervio vago izquierdo da ori- gen al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que describe su arco subaórtico para dirigirse al ángulo traqueoesofágico. La arteria pulmonar derecha cruza el arco aórtico por la cara in- ferior en un desdoblamiento del pericardio fibroso y por fuera del pericardio seroso. Arriba De la cara superior del arco parten tres arterias voluminosas: el tronco braquiocefálico carótida común izquierda , la y la subclavia izquierda (véase fig. 81-4). Estos elementos arte- riales son cruzados en su origen por la vena braquiocefálica izquierda, dirigida de izquierda a derecha. La parte posterior de esta cara es cruzada por el conducto torácico, que termina en el ángulo yugulosubclavio. AORTA DESCENDENTE Aorta torácica Tiene un trayecto descendente, primero oblicuo abajo y a la derecha y luego vertical (figs. 81-6 81-7y ). La aorta sigue a lo largo de la columna vertebral, en el mediastino posterior. Se pueden distinguir un segmento superior o laterovertebral y un segmento inferior o prevertebral, que termina cuando la aorta atraviesa el diafragma. Segmento superior o laterovertebral – A la izquierda: la aorta está aplicada a la cara medial de la pleura, que la separa de la parte posterior de la cara mediastí- nica del pulmón. – A la derecha: aplicada a la cara lateral izquierda de los cuer- pos vertebrales, donde puede imprimir su pasaje, se relaciona con el , que es más medial y ligeramente anterior; el esófago conducto torácico sigue la cara derecha de la aorta hasta la altura de la 4.ª vértebra torácica, donde se inclina hacia la iz- quierda para cruzar el arco aórtico; la vena ácigos, situada más a la derecha, se encuentra separada de la aorta por el esófago y el conducto torácico. – Adelante: cruza la cara posterior mediastínica del bronquio principal izquierdo, luego la vena pulmonar inferior y el peri- cardio. El esófago está situado adelante y a la derecha del vago izquierdo, anterior a la aorta; el nervio vago izquierdo se dirige oblicuo abajo y medialmente para situarse en la cara anterior del esófago. – Atrás: se relaciona con el ángulo costovertebral izquierdo, y más afuera, con el tronco simpático torácico y sus ra- mas; la vena hemiácigos accesoria desciende delante de las arterias intercostales izquierdas y cruza la cara posterior de la aorta para terminar en la vena ácigos. De la cara posterior de la aorta nacen las arterias intercostales posteriores. N. frénico derecho Nodo linfático paratraqueal derecho N. vago derecho Espacio peritraqueal N. vago izquierdo Plano de clivaje yuxtatraqueal Vaina propia de la tráquea Vaina visceral Vaina vascular Espacio pretraqueal N. frénico izquierdo Vaina vascular Pleura parietal Fascia tiropericárdica Cuerpo adiposo retrosternal Fig. 81-5. Arco aórtico. Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4.ª vértebra torácica (según Sarrazin y Voog). Visto desde arriba. Aorta 925 Segmento inferior o prevertebral La aorta se sitúa en el centro del mediastino posterior, muy próxima al plano mediano (fig. 81-8). Se relaciona: – Atrás: con la cara anterior de los cuerpos vertebrales, de los que está separada por un tejido conectivo en el que cursan transversalmente las venas intercostales izquierdas; la termi- nación de la vena hemiácigos, que cruza la cara posterior de la aorta para terminar en la vena ácigos; el conducto torácico penetra en el tórax aplicado a la cara posterior de la aorta y se dirige hacia arriba para ubicarse en su cara lateral. De la cara posterior de la aorta se originan las arterias intercostales pos- teriores 3.ª a 11.ª. – Adelante: con la parte baja del pericardio y el [espacio de Portal]: situado por detrás de la zona de adherencia del pe- ricardio fibroso al diafragma en el mediastino posterior; desplaza el esófago hacia adelante y entre ambos se sitúa el receso pleural interaorticoesofágico. – A la izquierda: vena hemiácigosse sitúa la , que recibe las venas intercostales y el tronco simpático con los nervios es- plácnicos torácicos. – A la derecha: se ubica, algo separada, la parte inferior de la vena ácigos. Ramas colaterales De la aorta descendente proviene una serie de arterias intercostales posteriores, derechas e izquierdas, que la fijan sóli- damente a los ángulos costovertebrales. También da ramas me- diastínicas, bronquiales, esofágicas y pericárdicas. Aorta abdominal Se extiende desde el hiato aórtico del diafragma hasta su bifurcación terminal arterias ilíacas comuen las dos - nes, frente al cuerpo de la 4.ª vértebra lumbar, a veces algo más arriba o más abajo. La arteria aorta está situada en el pla- no mediano, ligeramente desplazada hacia la izquierda. Ese trayecto es profundo, contra los cuerpos vertebrales, detrás de las vísceras abdominales. La saliente de los cuerpos verte- brales proyecta la aorta hacia adelante y sus latidos se pueden percibir a través de la pared abdominal anterior en los sujetos delgados. Esófago A. subclavia izquierda Conducto torácico V. intercostal superior izquierda N. laríngeo recurrente izquierdo N. vago izquierdo Diafragma A. carótida común izquierda Grasa prepericárdica Pericardio V. pulmonar superior izquierda Bronquio principal izquierdo V. pulmonar inferior izquierda A. pulmonar izquierda Ligamento arterioso Ganglio cardíaco Arco aórtico N. frénico y vasos pericardiofrénicos izquierdos N. vago izquierdo Vasos tímicos V. braquiocefálica izquierda R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos V. hemiácigos accesoria Aorta torácica Tronco simpático torácico izquierdo Raíces del n. esplácnico mayor Fig. 81-6. Relaciones de la aorta. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura. 928 Arterias de la circulación mayor páncreas a la derecha (fascia retroduodenopancreática) y del cuerpo a la izquierda (fascia retropancreática). En esta región la aorta origina: – La arteria mesentérica superior, que desciende oblicua ha- cia abajo y adelante, detrás del cuello del páncreas, para pasar por delante de la tercera porción del duodeno y penetrar en el mesenterio. – Las arterias renales, que nacen a ambos lados de la aorta a la altura de la 1.ª vértebra lumbar. – Las arterias testiculares o las ováricas, que se originan más abajo que las precedentes, de la cara anterior de la aorta. Troncos venosos que cruzan la cara anterior de la aorta: –Vena renal izquierda; se halla en el ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, para llegar a la vena cava inferior. –En un plano más anterior y en relación con la cara posterior del páncreas, las venas de origen de la vena porta hepática. –La vena mesentérica superior, situada a la derecha de la aorta. La vena esplénica, luego de recibir a la vena mesentérica in- ferior, cruza horizontalmente a la aorta por encima de la arteria mesentérica superior y por debajo del tronco celíaco; constituye, uniéndose a la vena mesentérica superior, la vena porta hepática. A este plano retroduodenopancreático se anexa un plano de nodos y vasos linfáticos que constituyen el grupo retropancreático. Segmento infraduodenal Este segmento se relaciona estrechamente con la región de la bifurcación aórtica, que se describe a continuación. Relaciones de la bifurcación aórtica La porción terminal de la aorta se extiende por debajo del borde inferior de la tercera porción del duodeno hasta L4, entre los bordes mediales de los dos músculos psoas y por encima del promontorio [región terminoaórtica, Challier y Murard] (fig. 81-12). La aorta da origen a la arteria mesentérica inferior por su cara anterior. El comienzo de esta rama está oculto por la tercera porción del duodeno. Esta desciende detrás del peritoneo parietal posterior, quedando aplicada sobre la parte izquierda de la cara anterior de la aorta, pero oblicua hacia abajo y a la izquierda; se aplica al psoas para llegar a la raíz primaria del mesocolon sigmoide. La bifurcación aórtica se efectúa adelante, arriba y a la iz- quierda de la unión de las venas ilíacas comunes que van a for- mar la vena cava inferior. – Adelante: es clásico decir que la aorta está cruzada por la raíz del mesenterio, disposición variable (véase Mesenterio); Centro tendinoso del diafragma Diafragma A. frénica inferior izquierda Tronco celíaco A. renal izquierda V. renal izquierda A. testicular/ovárica izquierda A. mesentérica inferior V. ilíaca común izquierda Disco intervertebral A. lumbar Tronco simpático lumbar V. lumbar A. ilíaca común izquierda Esófago V. cava inferior A. frénica inferior derecha A. mesentérica superior V. renal derecha A. renal derecha A. testicular/ovárica derecha V. testicular/ovárica derecha Aorta abdominal A. ilíaca común derecha V. ilíaca común derecha A. sacra mediana (media) V. hepáticas Fig. 81-10. Vasos prevertebrales infradiafragmáticos. En punteado: proyección del duodeno. Aorta 929 el plexo presacro la separa de la raíz primaria del mesocolon sigmoideo. – Abajo: el cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar está oculto por la vena ilíaca común izquierda, que cruza hacia la derecha. – A la derecha: se encuentra el origen de la vena cava inferior. – A la izquierda: el receso intersigmoideo separa las dos raíces del mesocolon sigmoideo. El peritoneo oculta aquí el uréter y los vasos ováricos o los testiculares izquierdos. Tronco celíaco Aorta abdominal V. esplénica Fascia retroduodenopancreática V. renal izquierda Porción horizontal del duodeno A. mesentérica inferior Porción superior del duodeno Mesocolon transverso Cabeza del páncreas Proceso unciforme del páncreas A. mesentérica superior Mesenterio Fig. 81-11. Relaciones anteriores del segmento duodenopancreático de la aorta abdominal. Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática. De esas relaciones deben recordarse: la importancia de las re- laciones inmediatas de la aorta abdominal con los plexos nervio- sos y con los nodos linfáticos anteriores, laterales y posteriores; la posibilidad de descubrir la aorta abdominal por decolamiento del peritoneo parietal lateral y posterior izquierdo (vía paraperi- toneal). La vía transperitoneal también se puede utilizar. Las ramas colaterales y terminales de la aorta abdominal se estudian más adelante al tratar Abdomen. Mesocolon sigmoideo Mesenterio Tronco simpático lumbar Uréter Vasos ováricos/testiculares A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior Tronco simpático lumbar Uréter Vasos ováricos/testiculares N. del plexo sacro Confluencia de las ilíacas comunesv. Disco intervertebral L4-L5 A. ilíaca común derecha M. psoas mayor A. ilíaca común izquierda A. sacra media Fig. 81-12. Región de la bifurcación de la aorta, corte transversal esquemático. Vista superior. Véase Caso clínico: Aneurisma disecante de aorta Del arco aórtico se originan tres voluminosas arterias destina- das al cuello, a la cabeza y a los miembros superiores que son, de derecha a izquierda: – El tronco braquiocefálico, de donde nacen la arteria caróti- da común derecha y la arteria subclavia derecha. – La arteria carótida común izquierda. – La arteria subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico es la arteria más voluminosa que emana del arco aórtico, situado en el mediastino superior. Generalidades Se de la parte más alta de la convexidad del arco aór-origina tico, por delante de la tráquea (figs. 82-1 82-2y ). Se hacia arriba, a la derecha y algo hacia atrás. Su tra-dirige yecto mide aproximadamente 3 cm en el adulto, con un calibre de 10 a 12 mm. Termina detrás de la articulación esternoclavicular derecha, por bifurcación en la arteria carótida común derecha, que es anterior y medial, y la arteria subclavia derecha, que es pos- terolateral. Relaciones – Por detrás, el tronco braquiocefálico está en contacto con la cara anterior de la tráquea. El nervio vago, que llega al flan- co derecho de la tráquea, la cruza atrás y lateralmente. – A la izquierda, a 5 mm de distancia del origen del tronco bra- quiocefálico, se encuentra el nacimiento de la carótida co- mún izquierda. Los dos vasos divergen formando un ángulo Tronco braquiocefálico82 M. esternohioideo A. torácica interna V. braquiocefálica derecha N. frénico derecho Tronco braquiocefálico Tráquea N. vago derecho Esófago Cuerpo de T3 Tronco simpático torácicoTronco simpático torácico Cavidad pleural izquierda Conducto torácico N. laríngeo recurrente izquierdo A. subclavia izquierda N. vago izquierdo N. frénico izquierdo V. braquiocefálica izquierda V. torácica interna Tejido conectivo mediastínico A. carótida común izquierda Nodos linfáticos paratraqueales Articulación esternoclavicular Cuerpo adiposo retrosternal Tendón del m. esternocleidomastoideo Articulación esternoclavicular Tendón del m. esternocleidomastoideo Fig. 82-1. Corte transversal del tórax que pasa por la 3.ª vértebra torácica a nivel del origen del tronco braquiocefálico (según Paturet). Visto desde arriba. Arterias carótidas 933 Relaciones cervicales En su trayecto, la carótida común es el centro de la región esternocleidomastoidea, situada en la parte anterolateral del cuello y prolongada de abajo hacia arriba desde el borde supe- rior de la clavícula hasta el ángulo de la mandíbula. En este tra- yecto la arteria carótida común queda encerrada en un conduc- to vertical, ubicado en la profundidad del músculo esternoclei- domastoideo: el conducto carotídeo del cuello. Se estudian las paredes de esta región y los órganos satélites de la arteria. A. Paredes del conducto carotídeo. Son posterior, medial y lateral (fig. 83-2): – Pared posterior: está constituida por la cara anterior de las vértebras cervicales 5.ª, 6.ª y 7.ª, tapizadas medialmente por los músculos: largo del cuello, largo de la cabeza y rec- to anterior de la cabeza; lateralmente, por los músculos es- calenos. El tubérculo carotídeo, del proceso [apófisis] transverso de C6 [tubérculo de Chassaignac], es saliente en el fondo del ángulo diedro formado por los dos gru- pos musculares. Por debajo de él desaparece la arteria vertebral. – Pared medial: está formada por el eje traqueoesofági- co. Atrás, los de las fascias cervicales tabiques sagitales la unen al plano prevertebral. Adelante y a los lados está cubierta por los lóbulos de la glándula tiroides, que se ponen en contacto con la carótida común. El ángulo tra- queoesofágico está ocupado a la izquierda por el nervio laríngeo recurrente. – Pared lateral: está constituida por el músculo ester- nocleidomastoideo. Oblicuo hacia abajo, hacia ade- lante y medialmente, cruza a la arteria carótida común, que es vertical. Su borde anterior la oculta abajo, pero se aleja de ella hacia arriba. El músculo está contenido en un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervical que lo separa del platisma y de la piel. Por su cara profunda, se relaciona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical subtendida por el músculo omohioideo, que cruza en bandolera de abajo hacia arriba y de lateral a medial al eje carotídeo. B. Órganos satélites (figs. 83-3 y 83-4): – La carótida común forma parte del eje vasculoner- vioso carotídeo, junto con la vena yugular interna (voluminosa y aplastada), que es anterolateral, y el nervio vago situado atrás entre la arteria y la vena. Este eje está envuelto por una vaina de tejido conectivo: la vaina ca- rotídea; los tabiques [de Langenbeck] separan a estos órganos. – En contacto con este eje vascular, a la arteria medial pero lateral a su vaina, se encuentran los nervios car- díacos cervicales superiores. Lateralmente a la vena pasan la raíz inferior del asa cervical nodos lin-y los fáticos profundos laterales. – El nervio laríngeo recurrente (solo la derecha) y la arteria tiroidea inferior, que forma su arco a nivel del tubérculo carotídeo del proceso [apófisis] transverso de la 6.ª vértebra cervical, cruzan el eje vasculonervioso por atrás. Atrás, paralelos a la arteria, descienden medial- mente el tronco simpático cervical prevertebral y la- teralmente, el nervio frénico en la vaina del escaleno anterior. En el ser vivo El segmento cervical de las arterias carótidas comunes es relativamente superficial. A través del músculo esternocleido- mastoideo se palpan los latidos de la arteria. Los aneurismas de las carótidas deforman la región cervical. Se las puede punzar para realizar arteriografías (fig. 83-5). Su abordaje quirúrgico se facilita cuando se pasa por delante del esternocleidomas- toideo. A. carótida común Esófago Tráquea Lóbulo derecho de la glándula tiroides Cuerpo de la 1.ª vértebra torácica N. laríngeo recurrente Tronco simpático N. vago M. esternocleidomastoideo V. subclavia N. frénico Platisma M. escaleno anterior M. omohioideo V. yugular anteriorV. yugular interna A. y v. vertebral M. trapecio M. escaleno medio Plexo braquial Pulmón A. subclavia M. esternotiroideo M. esternohioideo Fig. 83-1. Relaciones de la arteria carótida común. Corte horizontal de la base del cuello, lado derecho, que pasa por la 1.ª vértebra torácica. Visto desde arriba. 934 Arterias de la circulación mayor BIFURCACIÓN CAROTÍDEA Se describen aquí la bifurcación de la carótida común y los segmentos de las carótidas interna y externa situados por deba- jo del vientre posterior del digástrico. Esta región, centrada en el hueso hioides, prolonga hacia arriba el trayecto carotídeo, con su contenido; el conjunto arterial carotídeo establece aquí relaciones idénticas a la derecha y a la izquierda. Más allá del músculo digástrico, las carótidas interna y externa están situadas en regiones diferentes, donde se las describe por separado. Descripción Seno y glomus carotídeo El seno carotídeo es una dilatación situada en la extremidad superior de la carótida común. Corresponde a una zona baro- sensible (con receptores sensibles a los efectos de los cambios de presión), que interviene en la regulación de la presión arterial. Este seno está en contacto con el glomus carotídeo, pequeño corpúsculo alargado situado verticalmente en la bifurcación de las dos arterias carótidas, con funciones quimiorreceptoras (O 2 y CO 2 ). Este corpúsculo está inervado por el ramo carotídeo del nervio glosofaríngeo. Origen Las carótidas externa e interna están reunidas por el ligamen- to intercarotídeo (Rieffel). Rápidamente divergen: la carótida externa es anterior y también algo medial en relación con la carótida interna, que es posterior y lateral. Trayecto Más arriba, las dos carótidas se dirigen en sentido vertical, la carótida interna prolongando el trayecto de la carótida común y la carótida externa apartándose hacia adelante (fig. 83-6). Esta última se distingue, además, por las numerosas ramas que da en esta región (tiroidea superior, lingual, facial, occipital, auricular posterior y faríngea ascendente). Relaciones Conducto carotídeo del cuello Se relaciona por sus tres paredes: A. Pared posterior, con la cara anterior de las vértebras y de los músculos prevertebrales. Tronco simpático cervical V. yugular externa Nodo yúgulo-omohioideo V. yugular interna N. vago A. carótida común N. laríngeo recurrente Platisma M. esternocleidomastoideo M. omohioideo Lámina superficial de la fascia cervical M. esternohioideo M. esternotiroideo Tráquea V. yugular anterior M. escaleno anterior EsófagoN. frénico V. cervical profunda A. y v. vertebral A. tiroidea inferior Lámina pretraqueal de la fascia cervical Fig. 83-2. Relaciones de las arterias carótidas comunes. Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical. Visto desde arriba. Arterias carótidas 935 B. Pared medial, constituida aquí por la pared faríngea que se inserta adelante en el borde posterior del cartílago tiroides, en la membrana tirohioidea y en el asta mayor del hueso hioides. La carótida externa está más cercana a la mitad pos- terior de esta pared. C. Pared lateral, formada por el esternocleidomastoideo, obli- cuo hacia abajo y adelante, contenido en la hoja superficial de la fascia cervical, el cual cruza en bandolera la arteria. Cuando la cabeza está erguida, el borde anterior del múscu- lo queda por detrás de la carótida externa. Descubre o cubre el conjunto arterial según la cabeza esté dirigida hacia el mis- mo lado o hacia el lado opuesto. Órganos satélites Las arterias se encuentran aquí en el triángulo carotídeo del cuello, en el cual contactan con diferentes órganos. Este triángulo carotídeo está limitado por el músculo esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digástrico y el vientre superior del omohioideo. A. Límites del [triángulo de Farabeuf] (fig. 83-7): está limita- do por la vena yugular interna atrás, su afluente, la vena facial [tronco tirolinguofaringofacial], abajo y adelante, el nervio hipogloso arriba y adelante. El triángulo denominado [de Guyon] es idéntico al de Farabeuf, pero su límite antero- superior está constituido por el vientre posterior del múscu- lo digástrico. Estos elementos son superficiales en relación con las arterias: el nervio hipogloso cruza a las dos carótidas lateralmente. Ambos triángulos sirven como referencia qui- rúrgica para localizar a los elementos que se encuentran en el .triángulo carotídeo B. En el área del triángulo. Las arterias se relacionan: – Lateralmente, con los nodos linfáticos profundos late- rales superiores, con la vena yugular interna y con la raíz superior del asa cervical. – Medialmente, con el nervio laríngeo superior aplicado contra la faringe. – Atrás, la carótida interna solamente, con el nervio vago y con el tronco simpático cervical. R. externo del n. accesorio Tronco simpático Ganglio simpático cervical superior Ganglio simpático cervical medio Ganglio simpático cervical inferior A. carótida interna N. vago N. vago N. laríngeo recurrente Ganglio inferior del n. vago A. tiroidea inferior A. subclavia V. subclavia V. yugular interna M. omohioideo A. carótida común Raíz superior del asa cervical A. tiroidea superior N. laríngeo superior A. lingual N. hipogloso A. facial N. glosofaríngeo A. carótida externa Fig. 83-3. Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello. Vista lateral, lado derecho. 938 Arterias de la circulación mayor A. temporal superficial A. carótida común Raíz superior del asa cervical A. carótida externa A. lingual A. carótida interna N. hipogloso V. yugular interna A. occipital M. estilogloso M. estilohioideo Vientre posterior del m. digástrico A. auricular posterior A. maxilar A. faríngea ascendente M. estilofaríngeo A. y facialv. M. milohioideo M. hiogloso Vientre anterior del m. digástrico A. tiroidea superior M. tirohioideo Fig. 83-6. Arteria carótida externa y origen de sus ramas. Vista lateral, lado derecho. N. hipogloso R. esternocleidomastoidea A. occipital A. faríngea ascendente Pared de la faringe A. carótida interna A. carótida externa V. facial Raíz superior del asa cervical V. yugular interna N. vago M. constrictor medio de la faringe A. lingual A. tiroidea superior M. constrictor inferior de la faringe A. carótida común R. interno del n. laríngeo superior N. vago Fig. 83-7. Región cervical anterior, triángulo carotídeo, bifurcación carotídea [triángulo de Farabeuf ], lado derecho (según Paturet). Arterias carótidas 939 N. lingual M. pterigoideo lateral N. alveolar inferior A. faríngea ascendente M. estilofaríngeo M. estilogloso M. estilohioideo A. lingual Proceso [apófisis] estiloides (segmento seccionado) A. tiroidea superior A. carótida interna Proceso [apófisis] estiloides N. auriculotemporal A. maxilar A. temporal superficial A. carótida externa Glándula parótida seccionada Mandíbula Lig. estilomandibular A. facial M. digástrico A. carótida interna M. tensor del velo del paladar M. pterigoideo medial A. carótida común Fig. 83-8. Porción preestílea del espacio laterofaríngeo. El proceso apófisis estiloides ha sido seccionado y los músculos [ ] estíleos han sido reclinados hacia abajo y medialmente. Vista posterior. Conducto parotídeo Faringe Tonsila [amígdala] palatina Proceso [apófisis] estiloides N. glosofaríngeo A. carótida interna V. yugular interna N. hipogloso 3.ª vértebra cervical Nodo retrofaríngeo M. prevertebral Tronco simpático cervical N. vago N. accesorio Nodos yugulodigástricos M. esternocleidomastoideo Vientre posterior del m. digástrico V. retromandibular A. carótida externa Glándula parótida N. facial M. pterigoideo medial Mandíbula M. masetero Fig. 83-9. Corte horizontal de los espacios perifaríngeos que pasa por la 3.ª vértebra cervical, lado derecho. Vista superior. 940 Arterias de la circulación mayor Mandíbula A. facial M. milohioideo A. auricular posterior R. cricotiroidea A. carótida común derecha M. escaleno anterior M. masetero A. submentoniana Glándula submandibular A. facial A. occipital A. carótida externa izquierda A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. torácica interna A. subclavia izquierda A. carótida externa derecha A. carótida interna A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico A. lingual A. laríngea superior A. tiroidea superior A. carótida común izquierda A. cervical ascendente Fig. 83-10. Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. Vista anterior del cuello. M. estilogloso M. estilohioideo A. lingual Hioides M. constrictor superior de la faringe Glándula lingual anterior Glándula sublingual Mandíbula Anastomosis con la a. submentoniana A. lingual profunda A. facial A. carótida interna R. suprahioidea A. tiroidea superior Glándula lingual lateral M. omohioideo R. suprahioidea M. hiogloso seccionado M. esternohioideo M. milohioideo M. geniohioideo M. geniogloso A. sublingual M. estilogloso R. lingual dorsal A. carótida externa Fig. 83-11. Arterias de la lengua. Vista lateral. Arterias carótidas 943 cuerda del tímpano hacia la membrana timpánica y las ramas occipital y parotídea. Ramas terminales Arteria temporal superficial Rama de bifurcación de la arteria carótida externa, originada en la parótida detrás del cuello de la mandíbula y luego de la arti- culación temporomandibular. La arteria temporal superficial se di- rige oblicua hacia arriba y lateralmente, se sitúa entre el tubérculo articular del temporal y el conducto auditivo externo (véase fig. 83-13). Emerge hacia arriba y afuera, seguida atrás por el nervio auriculotemporal. Cruza la cara lateral del tubérculo articular del temporal, asciende bajo la piel de la región temporal, don- de termina en dos ramas: frontal parietaly . En su trayecto da origen a la arteria facial transversa, que nace a la altura del cuello de la mandíbula y se dirige hacia adelante, dando una rama superficial situada en la cara lateral del músculo masete- ro, entre el conducto parotídeo y el arco cigomático, y una rama profunda para el masetero. Un ramo articular arterias au-, las riculares anteriores para el pabellón auricular y la arteria tem- poral media, oblicua arriba y adentro, perfora la fascia temporal y se sitúa entre el músculo temporal y la pared craneal y penetra en el músculo. Muy superficial, la arteria temporal superficial se vuelve sinuosa en el anciano. Es visible bajo la piel. La trombosis de esta arteria suscita dolores y molestias tró- ficas que caracterizan la enfermedad de Horton (arteritis tem- poral). Arteria maxilar Rama de bifurcación de la carótida externa originada en la parótida, se dirige hacia adelante, para situarse entre el cuello del cóndilo mandibular y el ligamento esfeno- mandibular: foramen cóndilo-ligamentoso, y penetrar en la fosa infratemporal. Sigue al músculo pterigoideo lateral, sea superficial o profundamente. Termina adelante y medial- mente en el fondo de la fosa pterigopalatina dando la ar- teria esfenopalatina. Relaciones – En el foramen cóndilo-ligamentoso [ojal retrocondíleo de Juvara] (véase fig. 83-8): la arteria está comprendida entre la cara profunda del cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular; por encima se sitúa el nervio auriculotem- poral y por debajo, las venas maxilares. – En el espacio interpterigoideo (fig. 83-15): en la variedad profunda, la arteria cruza lateralmente a los nervios alveolar inferior y lingual; en la variedad superficial, está situada entre el pterigoideo lateral y el músculo temporal; el nervio bucal la cruza medialmente. – En la fosa pterigopalatina: la arteria se halla en la parte alta entre la tuberosidad del maxilar y el proceso apófisis[ ] pteri- goides, por debajo del nervio maxilar. Ramas colaterales Se cuentan catorce, que son ascendentes, descendentes, an- teriores y posteriores (fig. 83-16): A. Cinco ramas ascendentes: – Timpánica anterior: muy fina, penetra en la fisura pe- trotimpánica y se dirige a la cavidad timpánica. También puede originarse de la auricular profunda. – Meníngea media: voluminosa, transcurre hacia arriba, pasa entre las raíces de origen del nervio auriculotem- poral, da ramos a los músculos pterigoideos, penetra en el cráneo por el foramen espinoso. En la cavidad craneal da una rama anterior que se dirige al ángulo anterior e inferior del parietal; la rama posterior se reparte en la porción escamosa del temporal. Situadas por fuera de la duramadre, dan ramas meníngeas al ganglio del nervio trigémino y ramos orbitarios. – Meníngea accesoria [menor]: da ramos al músculo pterigoideo lateral y al paladar blando, penetra en el crá- neo por el foramen oval. Da ramos al ganglio del nervio trigémino y a la duramadre vecina al seno cavernoso. – Temporal profunda media: se dirige hacia arriba, cru- za la cara lateral del músculo pterigoideo lateral, pasa Proceso [apófisis] mastoides M. digástrico M. trapecio Proceso [apófisis] transverso del atlas M. oblicuo mayor de la cabeza M. esplenio de la cabeza M. longísimo de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza A. occipital M. semiespinoso de la cabeza Protuberancia occipital externa R. occipital N. suboccipital R. occipital Aponeurosis del m. trapecio Fig. 83-14. Arteria occipital en la región de la nuca. 944 Arterias de la circulación mayor profunda al músculo temporal y se divide en dos ramas, anterior y posterior. Se relaciona con el nervio temporal medio y se anastomosa con las otras arterias tempora- les. Es la más voluminosa de las tres arterias temporales. Puede nacer de un tronco común con la arteria masete- rina: arteria temporomaseterina. – Temporal profunda anterior: se origina en la vecindad de la fosa pterigopalatina; pasa superficial al fascículo superior del músculo pterigoideo lateral y llega a la cara profunda del músculo, cuyo borde anterior sigue. Delante del nervio temporal anterior da una rama que penetra en la órbita por el conducto cigomático y una arteriola que A. carótida interna Trompa auditiva N. mandibular N. temporal profundo M. pterigoideo lateral M. temporal Fascia temporal Proceso [apófisis] cigomático N. maseterino Conducto parotídeo A. maxilar A. alveolar inferior N. alveolar inferior M. masetero M. pterigoideo medial Faringe N. del pterigoideo medial Gancho del proceso [apófisis] pterigoides Fascia interpterigoidea M. tensor del velo del paladar M. elevador del velo del paladar N. del m. tensor del velo del paladar Ganglio ótico Fig. 83-15. Corte coronal esquemático de la región pterigomandibular (según Rouvière). Vista posterior, lado derecho. A. temporal superficial A. meníngea media A. meníngea accesoria N. mandibular M. pterigoideo lateral A. infraorbitaria A. esfenopalatina R. faríngea A. del conducto pterigoideo A. temporal profunda anterior A. maseterina A. alveolar inferior A. maxilar A. carótida externa A. bucalA. alveolares superiores posteriores Fig. 83-16. Arteria maxilar y sus ramas. Vista lateral izquierda. Arterias carótidas 945 atraviesa la fisura orbitaria superior para llegar a la órbita. Se anastomosa con la arteria temporal profunda media. Puede originarse de un tronco común temporobucal. B. Cinco ramas descendentes: – Alveolar inferior [dentaria inferior]: se origina en la ve- cindad del cuello de la mandíbula; oblicua abajo y lateral, desciende con el nervio alveolar inferior hacia el ori- gen superior (foramen mandibular) del conducto man- dibular, al que recorre hasta el foramen mentoniano, donde da la rama mentoniana, que se distribuye en el mentón y se anastomosa con las arterias vecinas y un ramo incisivo que se reparte en las raíces del canino y de los incisivos. Da como colaterales: ramas para el músculo pterigoideo medial; arterias para el músculo milohioideo antes de penetrar en el conducto mandibular; ramas óseas para la mandíbula y ramas alveolares que penetran en las raíces de los dientes. – Maseterina: se dirige en sentido lateral, pasa por la es- cotadura mandibular, llega a la cara profunda del múscu- lo masetero, en el cual se distribuye. – Bucal: oblicua abajo y lateral, transcurre sobre la cara lateral del músculo buccinador, donde se distribuye, así como en la piel y en la mucosa. – Pterigoideas: son numerosas y abordan los músculos por su cara superficial. En la variedad profunda de la ar- teria, penetran en el músculo pterigoideo lateral por su cara profunda. – Palatina descendente: termina por una arteria palatina mayor que llega a la bóveda palatina luego de atravesar el foramen palatino mayor y se inflexiona hacia el con- ducto incisivo, donde se anastomosa con la terminación de la esfenopalatina, y por una arteria palatina menor que, luego de atravesar el foramen palatino menor, se dirige hacia el paladar blando. Da ramas para las encías, los huesos y la mucosa de la bóveda palatina. C. Dos ramas anteriores: – Alveolar superior posterior: oblicua hacia abajo y adelante, sobre la tuberosidad del maxilar, da ramas que penetran en los conductos alveolares posteriores, para dirigirse a las raíces de los molares y al seno maxilar. – Infraorbitaria: se origina en la fosa pterigopalatina, atra- viesa la fisura orbitaria inferior y penetra en el conducto infraorbitario, al que recorre para llegar a la cara a través del foramen infraorbitario, donde se expande en ramas ascendentes hacia el párpado inferior y ramas descenden- tes para la mejilla y el labio superior; estas se anastomosan con ramas de la arteria facial. En su trayecto da una colate- ral orbitaria para la glándula lagrimal y una rama alveolar superior anterior que penetra en el conducto incisivo para distribuirse en las raíces del canino y de los incisivos. D. Dos ramas posteriores: – Arteria del conducto pterigoideo [vidiana]: esta ar- teria, muy delgada, penetra en el conducto pterigoideo que recorre de adelante hacia atrás, y se distribuye en la pared de la faringe vecina a la trompa auditiva. – Faríngea [pterigopalatina]: más delgada que la pre- cedente, recorre el conducto palatovaginal [pterigopala- tino] y se pierde en la mucosa de la parte superior de la faringe. Rama terminal Después de haber originado las ramas precedentes, la rama terminal de la arteria maxilar se denomina esfenopalatina. Penetra en el foramen esfenopalatino y llega así a la cavidad na- sal correspondiente, dividiéndose en dos ramas: – Ramas septales posteriores: da origen a numerosas ramas, la última atraviesa de arriba hacia abajo el conducto incisivo y llega a la bóveda palatina, donde se anastomosa con la arteria palatina mayor. – Arterias nasales posteriores laterales: se ramifican por los tres cornetes y los meatos en una rica red, expandiéndose en la mucosa nasal y en la superficie ósea que reviste. Algunas de estas ramificaciones se dirigen al seno frontal, a las celdillas etmoidales, al conducto nasal y al seno maxilar. Anastomosis La carótida externa se anastomosa ampliamente: – Con las arterias subclavias de los dos lados, por las arte- rias tiroideas. – Con la carótida externa opuesta, por vía de las múltiples anastomosis de las arterias facial, lingual y occipital. – Con la carótida interna del mismo lado, por la anastomo- sis de la facial (arteria angular) con la nasal dorsal, rama de la oftálmica. Esta anastomosis es, sin embargo, delgada y tiene poco valor funcional. La ligadura de la arteria carótida externa puede, pues, reali- zarse sin riesgo, pero su eficacia se ve comprometida por la po- sibilidad de una circulación contra corriente por vía de las anas- tomosis. Las arterias carótidas y sus ramas suelen visualizarse en la clínica mediante la introducción en la arteria de una sustancia radiopaca y ulteriores radiografías o por angiorresonancia mag- nética (figs. 83-17 83-19a ). ARTERIA CARÓTIDA INTERNA Es esencialmente una arteria del prosencéfalo y de la cavidad orbitaria. Generalidades Origen Nace de la bifurcación carotídea a nivel del borde superior del cartílago tiroides, frente al proceso [apófisis] transverso de la 4.ª vértebra cervical. Trayecto Asciende oblicua arriba, medialmente y atrás en la región esternocleidomastoidea superior, aproximándose a la fa- ringe. Pasa detrás del diafragma estíleo y recorre el espacio re- troestíleo, para alcanzar la cara inferior de la porción petrosa del temporal. Penetra entonces en el conducto carotídeo de este hueso, que la conduce en un trayecto sinuoso, a la extremidad interna de la porción petrosa del hueso temporal. Entra así en el cráneo, donde se encuentra de inmediato en el seno caver- noso. Lo recorre horizontalmente de atrás hacia adelante, luego se acoda en ángulo recto y emerge de la duramadre, medial al proceso [apófisis] clinoides anterior. Terminación Se expande aquí en cuatro ramas terminales para el cerebro: cerebrales anterior y media, coroidea anterior y comunicante posterior. Este trayecto es visible en el ser vivo en las arteriografías caro- tídeas anteroposterior [frente] y lateral [perfil]. En estas se distin- gue el trayecto sinuoso intracraneal (sifón carotídeo). 948 Arterias de la circulación mayor cartílago, por encima del cual la arteria emerge para penetrar en el seno cavernoso, a nivel del vértice de la porción petrosa del hueso temporal. En el seno cavernoso El trayecto de la arteria en su porción cavernosa, tiene la for- ma de una S itálica; está próximo a la pared medial ósea del seno cavernoso. La arteria se encuentra relacionada con las paredes laterales del seno por bridas fibrosas [ligamentos carotídeos de Trolard] (fig. 83-24). Lateralmente, en el seno cavernoso, se en- Yunque Martillo Pared medial de la cavidad timpánica Membrana timpánica Proceso estiloides Fosa mandibular A. carótida interna Porción ósea de la trompa auditiva Lámina membranosa Orificio faríngeo de la trompa auditiva Porción cartilaginosa de la trompa auditiva Cartílago de la trompa auditiva Tendón del tensor del tímpano Orificio timpánico de la trompa auditiva M. tensor del tímpano Fig. 83-22. Trompa auditiva. La sección sigue su eje mayor. Vista anterolateral derecha. cuentra el nervio abducens. En la pared lateral del seno se ha- llan los nervios oculomotor, troclear, oftálmico y maxilar, que se escalonan de arriba hacia abajo (véase Nervios motores del ojo). En su terminación La carótida interna, en su porción cerebral, emerge del te- cho de duramadre del seno cavernoso y se encuentra en la parte anterolateral de la cisterna quiasmática (espacio subaracnoideo), frente a la entrada del surco lateral del cerebro. La arteria se ubica lateralmente y por detrás del nervio óptico. A. estilomastoidea A. estilomastoidea A. timpánica posterior A. timpánica inferior A. carotidotimpánica A. carótida interna Trompa auditiva A. timpánica anterior A. meníngea media Foramen espinoso A. carótida interna A. timpánica superior M. tensor del tímpano R. petrosasR. estapedia Conducto facial R. mastoideas R. mastoideas A. del músculo del estribo A. timpánica media Celdilla mastoidea Fig. 83-23. Arteria carótida interna, porción petrosa. Circulación arterial de la cavidad timpánica derecha. Vista lateral. Arterias carótidas 949 Ramas colaterales La arteria carótida interna no da ramas colaterales de calibre importante, excepto las arterias hipofisarias (véase Hipófisis) y la arteria oftálmica, voluminosa, con destino ocular, que se anastomosa adelante con la arteria facial (a través de la arteria angular). Ramas terminales Para el estudio de estas ramas, véase Circulación arterial del cerebro, Tomo 1. V. oftálmica superior V. oftálmica inferior N. nasociliar N. oftálmico N. maxilar Seno cavernoso Proceso clinoides posterior N. troclear Anillo tendinoso comúnA. carótida interna N. N.óptico oculomotor N. abducens Proceso clinoides anterior (seccionado) Fig. 83-24. Arteria carótida interna en el seno cavernoso, lado derecho. La pared lateral del seno cavernoso ha sido abierta y reclinada. Anastomosis Estas se establecen: – Con la carótida interna opuesta, por el círculo arterial cere- bral [polígono de Willis] (véase Tomo 1). – Con las arterias vertebrales, por el círculo arterial (véase Tomo 1). – Con la carótida externa por la arteria angular. Estas anastomosis tienen poca importancia en caso de liga- dura de la carótida interna, que es siempre peligrosa para la cir- culación cerebral. Véase Caso clínico: Obstrucción carotídea La arteria subclavia derecha está comprendida entre el tronco braquiocefálico y la arteria axilar derecha; la arteria subclavia izquierda se halla ubicada entre el arco aórtico y la arteria axilar izquierda arterias axilares. Las están situa- das en las fosas axilares y aseguran la vascularización arterial del miembro superior. Cada arteria subclavia proporciona nume- rosas ramas colaterales para la cintura pectoral [escapular], el tó- rax, el cuello y el encéfalo. Debe su nombre a su trayecto subcla- vicular y retroclavicular, que la hace pasar sobre la cúpula pleural y la primera costilla. GENERALIDADES Origen Es diferente a la derecha y a la izquierda (fig. 84-1): – A la derecha, la arteria subclavia procede del tronco braquio- cefálico detrás de la articulación esternoclavicular, lateral y de- trás de la carótida común en la base del cuello. – A la izquierda, la arteria subclavia se origina en el tórax di- rectamente de la parte posterior del arco aórtico, detrás y a la izquierda de la carótida común izquierda. Trayecto Luego de un segmento vertical intratorácico, la subclavia izquierda se encuentra al mismo nivel que la derecha y ambas siguen un trayecto similar en la fosa supraclavicular mayor. En ese recorrido, ambas arterias describen una curva cóncava hacia abajo. Dirigida primero hacia arriba y lateralmente, la arteria pasa así sobre la primera costilla, entre los músculos escalenos anterior y medio, luego se orienta de inmediato hacia abajo y lateralmente (figs. 84-1 84-2y ). Arteria subclavia84 Mandíbula A. facial M. milohioideo A. auricular posterior R. cricotiroidea A. carótida común derecha M. escaleno anterior M. masetero A. submentoniana Glándula submandibular A. facial A. occipital A. carótida externa izquierda A. tiroidea inferior Tronco tirocervical A. torácica interna A. subclavia izquierda A. carótida externa derecha A. carótida interna A. tiroidea ima Tronco braquiocefálico A. lingual A. laríngea superior A. tiroidea superior A. carótida común izquierda A. cervical ascendente Fig. 84-1. Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. Arteria subclavia 953 ducto linfático derecho. Detrás de la arteria pasan tres nervios que son, de medial a lateral: el vago, el asa sub- clavia [de Vieussens] del tronco simpático y el nervio fré- nico. El vago abandona, pero solo a la derecha, al ner- vio laríngeo recurrente que asciende detrás de la arteria subclavia (asa del nervio laríngeo recurrente). Asimismo, el asa subclavia del simpático pasa bajo la arteria para al- canzar al ganglio cervicotorácico. El nervio frénico recibe un ramo comunicante simpático que pasa bajo la arteria: existen así tres asas nerviosas interpuestas entre la arteria y la vena por adelante y la cúpula pleural por abajo (dos solo a la izquierda, donde falta el asa del nervio laríngeo recurrente). – Atrás, se encuentra la parte superior del ganglio cervico- torácico del tronco simpático. Más lejos, la octava raíz cer- vical del plexo braquial, que es posterior al vértice pleural y al tronco costocervical. A la derecha, la porción ascenden- te del nervio laríngeo recurrente cruza esta cara. – Arriba, la arteria origina ramas ascendentes: la arteria vertebral y el tronco tirocervical. – Abajo, la subclavia es cruzada por las asas nerviosas que ya se han descrito. Este segmento es muy profundo, difí- cil de ver y alcanzar. Porción interescalénica La arteria subclavia pasa por un desfiladero estrecho entre los músculos escalenos anterior y medio [hiato interescalénico] limitado: – Abajo, por la 1.ª costilla, excavada por un surco. – Adelante, por el tendón del escaleno anterior. – Atrás, por el músculo escaleno medio. En este desfiladero, los troncos del plexo braquial (superior, medio e inferior) están detrás y encima de la arteria. La arteria dorsal de la escápula pasa entre los troncos superior y medio del plexo braquial. Adelante, el escaleno anterior separa la arteria de la vena y del nervio frénico. Este pasaje es bastante estrecho, por lo cual la arteria es a veces comprimida por la pinza muscular (síndrome de los es- calenos), compresión que se alivia por la sección del músculo escaleno anterior (escalenotomía). A. carótida común izquierda Esófago A. subclavia izquierda Conducto torácico V. intercostal superior izquierda N. laríngeo recurrente izquierdo N. vago izquierdo V. hemiácigos accesoria Aorta torácica Tronco simpático torácico izquierdo R. comunicante para el 6.º n. intercostal V. hemiácigos Raíces del n. esplácnico mayor Diafragma Grasa prepericárdica Pericardio V. pulmonar inferior izquierda Bronquio principal izquierdo V. pulmonar superior izquierda A. pulmonar izquierda Ligamento arterioso Ganglio cardíaco N. frénico y vasos pericardiofrénicos izquierdos Arco aórtico Vasos tímicos V. braquiocefálica izquierda N. vago izquierdo Fig. 84-5. Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura. 954 Arterias de la circulación mayor M. escaleno anterior A. vertebral Tronco tirocervical Troncos del plexo braquial V. yugular externa A. subclavia izquierda A. carótida común izquierda N. vago izquierdo Conducto torácico V. subclavia izquierda Ganglio cervicotorácico A. tiroidea inferior A. cervical ascendente R. superficial de la a. cervical transversa N. frénico Fig. 84-6. Arteria subclavia izquierda y sus relaciones, vista anterior. M. esternocleidomastoideo M. omohioideo Clavícula Cartílago costal M. pectoral mayor Cartílago costal Fascia endotorácica Pleura parietal Tejido adiposo del plano extrapleural Tejido adiposo V. braquiocefálica Ligamento costoclavicular Vértice del pulmón A. subclavia Tronco superior del plexo braquial Tronco medio del plexo braquial Tronco inferior del plexo braquial I costilla. a M. romboides mayor M. trapecio Fig. 84-7. Corte sagital del vértice del tórax que pasa a 2 cm lateralmente a la articulación esternoclavicular. Cara medial del corte. Porción posescalénica Lateral a los escalenos, la arteria subclavia se hace más super- ficial: es el segmento quirúrgico. Se sitúa en la región cervical la- teral y en el área del triángulo omoclavicular (fosa supraclavi- cular mayor), limitado arriba y atrás por el músculo omohioideo, adelante por el músculo esternocleidomastoideo y abajo por la clavícula. La región cervical lateral se extiende por encima y de- trás del vientre inferior del omohioideo hasta el borde anterior del trapecio. Este músculo está envuelto por la hoja superficial de la fascia cervical que cubre a la hoja pretraqueal de esa fascia, subtendida por el músculo omohioideo que se sitúa en la parte Arteria subclavia 955 más baja de la región. El plano profundo de la región cervical lateral está constituido por el músculo escaleno posterior y el espacio preescapular superior. Abajo, la arteria se relaciona con el músculo intercostal externo del primer espacio intercostal y la 2.ª costilla. En esta región, la arteria subclavia está acompañada ade- lante y abajo por la vena subclavia que recibe aquí a la vena yugular externa. Detrás de la vena subclavia pasa el nervio subclavio, comunicado medialmente con el frénico. Atrás se encuentran los troncos del plexo braquial en forma de aba- nico nervioso que se agrupan detrás y lateralmente a la arteria subclavia. Debajo de la clavícula, la arteria se relaciona con los fascículos del plexo braquial. RAMAS COLATERALES Por orden de salida del tronco de la arteria subclavia, se des- criben: la arteria vertebral, la arteria torácica interna, el tronco tirocervical y el tronco costocervical. Arteria vertebral Generalidades Es una arteria encefálica y medular, de importancia fisiológica considerable (figs. 84-8 84-9y ). Se origina a la izquierda, en la prolongación de la subclavia intratorácica, y a la derecha a 1 cm de la bifurcación del tronco braquiocefálico, en ambos lados en el sector preescalénico de la arteria subclavia. Trayecto Se dirige al principio hacia arriba y atrás. Penetra por el fora- men transverso de la 6.ª vértebra cervical, desde donde recorre los forámenes transversos hasta el axis. Se inclina entonces late- ralmente para atravesar el foramen transverso del atlas y se aco- da detrás de la masa lateral de esta vértebra, apoyándose contra la cara superior del arco posterior, donde se ubica en un surco. La arteria vertebral atraviesa en seguida la membrana atlantooc- cipital posterior, luego la duramadre, y penetra en el espacio subaracnoideo. En su trayecto intradural contornea a la médula oblongada [bulbo raquídeo], de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba, para atravesar el foramen magno de lateral a medial. Llega así al plano mediano, donde se une a la arteria vertebral opuesta para constituir la arteria basilar, que marca su termina- ción (fig. 84-6). Relaciones En la fosa supraclavicular mayor La arteria vertebral está situada entre el músculo escale- no anterior, lateralmente, y el , me-músculo largo del cuello dialmente. Pasa por delante y encima del ganglio cervicotoráci- co del simpático cervical, cuyas comunicaciones con el ganglio medio rodean a la arteria al punto que esta parece transcurrir por un verdadero túnel nervioso. Del ganglio cervicotorácico se desprende el nervio vertebral, que alcanza y acompaña des- de allí a la arteria. Más arriba, cruza a las raíces cervicales 7.ª y 8.ª del plexo braquial. Su entrada en el foramen transverso tiene como punto de referencia al [tubérculo tubérculo carotídeo Hueso occipital Atlas A. subclavia izquierda Esternón A. carótida común derecha A. tiroidea inferior A. torácica interna A. suprascapular A. subclavia derecha A. cervical ascendente A. carótida común izquierda I costilla. a A. dorsal de la escápula A. vertebrales formando la a. basilar Fig. 84-8. Las dos arterias vertebrales, trayecto general, vista anterior (según Anson). 958 Arterias de la circulación mayor revascularización del miocardio en casos de trombosis coronaria (operación de Vineberg). Tronco tirocervical [tirocervicoescapular] Es una colateral de la cara superior de la arteria subclavia (figs. 84-14 84-15y ). Muy corto y voluminoso, dirigido hacia arriba, se divide en cuatro ramas: arteria tiroidea inferior ar-, teria cervical ascendente arteria transversa del cuello, y arteria supraescapular. Arteria tiroidea inferior Véase Arterias de la glándula tiroides. Arteria cervical ascendente Es una pequeña arteria que asciende en sentido medial al nervio frénico en la vaina del músculo escaleno anterior. Irriga los músculos escalenos y el elevador de la escápula y termina a la altura de C3. Arteria transversa del cuello (cervical transversa) Su trayecto la hace contornear la masa de los músculos esca- lenos, adelante y luego lateralmente. Cruza así al plexo braquial y alcanza la cara profunda del músculo trapecio. La arteria y la vena se unen aquí al nervio accesorio y forman con este la raíz vasculonerviosa principal del músculo. Termina en dos ramas, una superficial y otra profunda. La rama profunda de la arteria transversa del cuello también se conoce como arteria dorsal de la escápula. Arteria supraescapular Es oblicua hacia abajo, atrás y lateralmente (figs. 84-16 y 84-17). Situada por encima de la arteria subclavia y luego del plexo braquial, sigue el borde inferior del músculo omohioideo. M. transverso del abdomen A. femoral V. femoral A. torácica interna R. intercostal anterior R. intercostal anterior A. epigástrica superior A. musculofrénica Ombligo A. epigástrica inferior A. cremastérica A. ilíaca externa Aponeurosis del m. oblicuo externo del abdomen A. y axilarv. R. perforantes M. sartorio Fig. 84-12. Arteria torácica interna y arterias epigástricas, lado derecho (se ha retirado el músculo recto del abdomen). Arteria subclavia 959 Alcanza así el borde superior de la escápula, donde encuentra al nervio supraescapular, proveniente del plexo braquial. Mientras el pasa por la nervio escotadura de la escápula debajo del ligamento transverso superior de la escápula junto con la vena, la arteria supraescapular pasa por arriba de este ligamento. Llega a la fosa supraespinosa por debajo del múscu- lo supraespinoso, al cual irriga. Luego cruza al borde lateral de la espina de la escápula, pasando profundamente al ligamento transverso inferior de la escápula, penetra en la fosa infraespino- sa y termina en la cara profunda del músculo infraespinoso. Esta arteria muscular irriga también la escápula y participa del círculo arterial periescapular (véase Tomo 1). Arteria dorsal de la escápula [escapular posterior] Cuando sale directamente de la cara superior de la subclavia, se origina a nivel del desfiladero escalénico o lateral a este (fig. 84-15). Transcurre hacia atrás y lateralmente, pasando entre los troncos superior y medio del plexo braquial. Contornea la cara XII costilla A. torácicas internas Porción esternal del diafragma Porción costal del diafragma Proceso [apófisis] xifoides R. frénica de la a. musculofrénica R. cutáneos abdominales anteriores de los n. intercostales M. transverso del abdomen Porción costal del diafragma A. epigástricas superiores M. transverso del abdomen, inserciones condrales R. intercostal anterior de la a. musculofrénica M. transverso del abdomen, inserciones condrales R. cutáneos abdominales anteriores de los n. intercostales R. frénica de la a. musculofrénica Triángulo esternocostal Esternón V costilla A. musculofrénica R. intercostal anterior de la a. musculofrénica Fig. 84-13. Ramas terminales de la arteria torácica interna. Inserciones costocondrales del diafragma y del músculo transverso del abdomen. Vista endotorácica. A. vertebral A. carótida común derecha Manubrio esternal A. cervical ascendente R. muscular A. torácica interna I costilla. a M. escaleno anterior A. cervical profunda A. dorsal de la escápula A. axilar izquierda Clavícula Tubérculo carotídeo de C VI Tronco costocervical A. tiroidea inferior A. supraescapular Fig. 84-14. Arteria subclavia y sus ramas, vista anterior esquemática. A la izquierda se ha extirpado la clavícula. 960 Arterias de la circulación mayor M. escaleno medio M. escaleno anterior A. cervical ascendente A. tiroidea inferior N. frénico A. cervical transversa A. vertebral A. subclavia V. yugular interna V. braquiocefálica derecha A. torácica interna V. axilar A. subclavia N. subclavio Tronco superior del plexo braquial A. dorsal de la escápula A. supraescapular M. escaleno posterior 3.ª raíz cervical 4.ª raíz cervical 5.ª raíz cervical 6.ª raíz cervical 7.ª raíz cervical V. subclavia Fig. 84-15. Relaciones del tronco tirocervical. Nervio frénico derecho en la región cervical. Proceso [apófisis] coracoides A. supraescapular Lig. transverso superior R. articulares R. acromial Lig. transverso inferior A. nutricia de la escápula R. supraespinoso N. supraescapular Fig. 84-16. Arteria y nervio supraescapular. Vista posterior de una escápula derecha. Aorta torácica 963 van a dar una rama poscentral, una rama prelaminar, una arteria radicular posterior y otra anterior, y la arteria medular segmen- taria. Irrigan las vértebras, la médula espinal y las meninges. La arteria intercostal posterior recorre todo el espacio in- tercostal de atrás hacia adelante y se anastomosa con una rama similar proveniente de la arteria torácica interna (ramas inter- costales anteriores). La arteria se ubica en el surco del borde inferior de la costilla, en el extremo superior del espacio inter- costal. Al principio, está entre la pleura y la membrana intercostal interna, para luego situarse entre el músculo intercostal interno y el músculo intercostal íntimo. Acompañan a la arteria: la vena ubicada por arriba y el nervio intercostal, por abajo. En este trayecto se originan: – Una rama colateral [supracostal]: es una rama paralela que nace a nivel del ángulo de la costilla y se dirige hacia adelante por la región inferior del espacio intercostal. – Una rama cutánea lateral: para la pared lateral del tórax, músculos y plano cutáneo. Termina dividiéndose en ramas M. espinales R. colateral A. intercostal posterior Costilla R. espinal A. intercostal posterior Aorta torácica R. dorsal Vértebra torácica R. cutánea medial A. intercostal posterior Fig. 85-2. Arterias intercostales. Corte horizontal del tórax, que pasa por el borde inferior de una costilla. Segmento superior del corte visto por su cara inferior. Fig. 1194 (pá 1128) - repetidog. Aorta torácica Tronco simpático torácico N. intercostal A. intercostal posterior Pleura parietal Fascia endotorácica N. cutáneo pectoral lateral R. colateral de la a. intercostal posterior A. intercostal anterior A. torácica interna Esternón Membrana intercostal externa M. intercostal interno Fascia intermuscular M. intercostal externo Membrana intercostal interna M. intercostal externo M. intercostal íntimo Vértebra torácicaMembrana intercostal interna Fig. 85-3. Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal. 964 Arterias de la circulación mayor dorsales y ventrales; las que se extienden hacia la mama son las ramas mamarias laterales. Arteria subcostal Se trata de la arteria equivalente a la última intercostal poste- rior, que se ubica por debajo de la 12.ª costilla. Tiene una distri- bución similar a esta. Casos particulares – La tercera intercostal posterior derecha puede generar, en su trayecto mediastinal, la arteria bronquial derecha. – Las cuatro últimas intercostales se dirigen hacia adelante y abajo, penetran en la pared abdominal e irrigan los músculos anchos de la pared del abdomen. – Una de las últimas arterias intercostales posteriores puede ser el origen de una arteria medular segmentaria anterior mayor [de Adamkiewicz] para la intumescencia lumbosacra de la médula espinal. – A partir del 5.º espacio intercostal por adelante y del 8.º por atrás, las ramas mediales penetran en las inserciones costales del diafragma e irrigan este músculo. Anastomosis – Entre sí, a nivel del cuello de las costillas. – Con la intercostal suprema, proveniente de la subclavia por el tronco costocervical. – Con la torácica lateral, por las perforantes. – Con la torácica interna, adelante. – Con las frénicas inferiores, en el espesor del músculo. En la estenosis del istmo aórtico (coartación), las arterias in- tercostales se hipertrofian de manera considerable y permiten a una importante cantidad de sangre regresar a contracorriente a la aorta descendente, por debajo de la estenosis. Este estado se traduce por “erosiones” costales visibles en las radiografías del esqueleto torácico. Otras ramas de la aorta torácica Ramas pericárdicas Son pequeños vasos para la irrigación de la cara posterior del pericardio fibroso. Ramas mediastínicas Se trata de numerosos vasos de escaso calibre que irrigan los nodos linfáticos y el tejido conectivo del mediastino posterior. Arterias frénicas superiores Se distribuyen en la región posterior de la cara superior del diafragma, anastomosándose con las arterias musculofrénicas de la torácica interna. RAMAS COLATERALES DE LA AORTA ABDOMINAL Se trata de arterias parietales: frénicas inferiores, lumbares y sacra mediana (media); y viscerales: tronco celíaco, mesenté- ricas superior e inferior, suprarrenales medias, renales y arterias testiculares u ováricas. Estas últimas se estudian con la víscera que irrigan. Describiremos aquí las ramas parietales. Arteria frénica inferior [diafragmática inferior] Las arterias frénicas inferiores son dos, una derecha y otra izquierda, originadas de la cara anterior de la aorta, debajo del hiato aórtico del diafragma (fig. 86-1). Oblicuas hacia arriba y lateralmente, aplicadas contra la cara inferior del músculo, cada arteria se divide en dos ramas que se anastomosan en el espesor del diafragma con las arterias frénicas superiores procedentes de la aorta torácica. En su trayecto, cada arteria emite la arteria suprarrenal su- perior [capsular superior], destinada a la glándula suprarrenal correspondiente (véase Glándulas suprarrenales). Arterias lumbares Son arterias segmentarias, parietales, semejantes a las inter- costales (fig. 86-2). Hay cinco de cada lado. Nacen de la cara posterior de la aorta y cada arteria se dirige transversal o late- ralmente y luego pasa detrás de los pilares del diafragma y del tronco simpático lumbar. Con su vena satélite, cada arteria lum- bar pasa por los arcos de inserción del músculo psoas mayor. A nivel del foramen intervertebral se divide, al igual que la arteria intercostal, en una rama espinal, para los músculos propios del dorso y para el nervio espinal, y una rama dorsal, destinada a la pared abdominal, que irriga los músculos anchos entre los que se desliza de atrás hacia adelante. Las ramas perforantes a las que da origen llegan a la piel. Sus colaterales se anastomosan en la pared abdominal con ramas de la arteria epigástrica, superior e inferior, de las últimas Aorta abdominal 86 XI costilla V. cava inferior Centro tendinoso Tronco vagal anterior Esófago Tronco vagal posterior A. frénicas inferiores Tronco celíaco Aorta abdominal V. lumbar ascendente Anastomosis renohemiácigos V. renal izquierda Cisterna del quilo 3.ª vértebra lumbarTronco simpático lumbar Pilar derecho Conducto torácico Ligamento arqueado medial Ligamento arqueado lateral I.er arco intercostal V. cava inferior Fig. 86-1. Vista inferior del diafragma. 968 Arterias de la circulación mayor grupo del promontorio. Otros nodos se encuentran cubiertos por los vasos: son retroarteriales. – Atrás y lateralmente, el triángulo iliolumbar [de Marcille] con los vasos iliolumbares, el nervio obturador, el tronco lum- bosacro y el tronco simpático lumbar. Las arterias se aplican a las caras laterales de la 5.ª vértebra lumbar. Lateralmente, la arteria está a corta distancia de las fibras mediales del músculo psoas mayor y del nervio genitofemoral. – Medialmente, corresponde a la saliente del cuerpo de la 5.ª vértebra lumbar; por delante de esta vértebra: la arteria sacra mediana (media) y los filetes simpáticos preaórticos conden- sados en un cordón: el plexo hipogástrico superior (nervio presacro) [André Latarjet]. – Adelante, la arteria es cruzada por el plexo hipogástrico su- perior (originado en el plexo mesentérico inferior). Los vasos de las gónadas (testiculares u ováricos), situados lateralmente, no cruzan la terminación de la arteria ilíaca común y la situa- ción del uréter en relación con los vasos varía según el lado. El uréter derecho arteria ilíaca externacruza la a 15 mm por debajo de la bifurcación de la arteria ilíaca común, y el uréter izquierdo arteria ilíaca comúncruza la a 15 mm por encima de su bifurcación (ley de Luschka). En realidad, ello varía con la bifurcación arterial, pero la ley de Luschka es vale- dera en el sentido de que el uréter derecho cruza los vasos ilíacos más abajo que el uréter izquierdo. Ramas colaterales y anastomosis En el curso de su trayecto, estas arterias dan ramas delgadas que se pierden en el tejido conectivo, en los nodos linfáticos, so- bre las venas y algunas ramas musculares. Pueden originar una arteriola delgada, pero importante, destinada a la porción ilíaca y pelviana del uréter; es la arteria ureteral inferior (A. Latarjet). Las arterias ilíacas comunes constituyen arterias de pasaje. No existen anastomosis demostrables entre las pequeñas ra- mas de ambas arterias ilíacas comunes. RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA ILÍACA COMÚN Arteria ilíaca interna [hipogástrica] La arteria ilíaca interna es una arteria voluminosa que corresponde a la rama de bifurcación medial de la arteria ilíaca común. Mediante numerosas ramas parietales y viscerales, irriga la mayor parte de los órganos de la pelvis, paredes, órganos ge- nitales externos y la raíz del miembro inferior (regiones glútea y obturatriz). Generalidades Su origen se sitúa en la terminación de la arteria ilíaca común, a nivel del borde inferior de la 5.ª vértebra lumbar, sobre la cara auricular del sacro en relación con el promontorio (fig. 86-5). Desde aquí presenta un trayecto, oblicuo hacia abajo, adelan- te y lateralmente, hasta el estrecho superior de la pelvis, al que franquea penetrando en la pelvis menor, dirigida hacia abajo y atrás. En el segmento superior, desde su origen hasta el estrecho superior, la arteria se encuentra aplicada a la arteria ilíaca externa. En este último segmento, no origina ninguna rama colateral. En el segmento pelviano proporciona numerosas colaterales de disposición variable, hasta tal punto que es difícil fijarle un punto preciso de (véase más adelante, Distribución); se lo terminación sitúa de manera arbitraria en el borde superior de la escotadura ciática mayor (Gouaze). Relaciones Marco Está formado: – Lateralmente, por la pared pelviana tapizada por el músculo iliopsoas, hasta el estrecho superior de la pelvis, luego por el músculo obturador interno. – Atrás, la concavidad sacra, con el músculo piriforme. – Medialmente, con el peritoneo pelviano que desciende de la fosa ilíaca, a la derecha, y que constituye, a la izquierda, el retrofondo del receso intersigmoideo. En la mujer, el peritoneo se separa de la pared por delante de la arteria para formar el ligamento ancho del útero. Órganos satélites Se describen (fig. 86-6): – Lateralmente: el plano de la vena ilíaca interna, que se prolonga arriba por su confluencia con las venas ilíacas exter- na e interna. Más lateralmente, el nervio obturador, oblicuo Mesocolon sigmoide Mesenterio Tronco simpático lumbar Uréter Vasos ováricos/testiculares A. mesentérica inferior V. mesentérica inferior Tronco simpático lumbar Uréter Vasos ováricos/testiculares N. del plexo sacro Confluencia de las ilíacas comunesv. Disco intervertebral L4-L5 A. ilíaca común derecha M. psoas mayor A. ilíaca común izquierda A. sacra media Fig. 86-4. Región de la bifurcación aórtica, corte transversal esquemático. Vista superior. Aorta abdominal 969 hacia abajo y adelante, cruza la cara profunda de los vasos ilía- cos internos. – Atrás: un plano venoso importante se interpone entre la arte- ria y el plexo sacro, cubierto por la fascia del piriforme. – Medialmente: corresponde al plano subperitoneal, donde se encuentra el uréter que adhiere a la cara profunda del perito- neo; está situado: a la derecha, algo adelante y medial a la ar- teria; a la izquierda, notoriamente medial. A través del perito- neo, la arteria en la mujer se relaciona con el ovario, formando el límite posterior de la fosa ovárica; más atrás y medialmente, se encuentra el recto. – Vasos linfáticos ilíacos internos: anexados al plano venoso, presentan uno o dos nodos linfáticos situados delante de la arteria. Estos hacen una estación importante en el ángulo de bifurcación de las dos arterias ilíacas. – Tejido conectivo subperitoneal: se condensa alrededor de la arteria y de sus ramas viscerales. Su conjunto forma la fascia pelviana visceral [vaina hipogástrica]. Las expansiones de esta fascia acompañan las ramas intrapelvianas, sus venas y vasos lin- fáticos, en dirección al recto, los órganos genitales y la vejiga. Ramas de la arteria ilíaca interna El modo de división es variable y difícil de describir. Se la pue- de esquematizar distinguiendo dos troncos terminales que se separan a la altura de la escotadura ciática mayor: – Tronco posterior: da origen a las arterias glútea superior, ilio- lumbar y sacras laterales. – Tronco anterior: de él surgen las arterias glútea inferior y pu- denda interna. Las otras ramas, umbilical, obturatriz, arterias viscerales, se considerarán como colaterales (Villemin). También puede recordarse la disposición y el destino de esas ramas si se las divide en tres grupos: intrapelvianas parietales, intrapelvianas viscerales y extrapelvianas. Ramas intrapelvianas parietales Arteria iliolumbar y sacra lateral (fig. 86-5): 1. Arteria iliolumbar. Se origina de la cara posterior de la ilíaca in- terna o de su cara lateral. Se dirige hacia arriba y atrás, cruzando el promontorio por detrás de los vasos ilíacos comunes. Llega a la fosa iliolumbar entre el nervio obturador lateralmente y el tronco lumbosacro medialmente. Termina dividiéndose en: – Una rama lumbar [ascendente] que se distribuye en el psoas mayor, el cuadrado lumbar y las últimas raíces lum- bares. – Una rama ilíaca [transversal] que pasa detrás del músculo psoas mayor hacia el músculo ilíaco. Esta se anastomosa con las arterias lumbares arriba y la circunfleja ilíaca profun- da (de la ilíaca externa) abajo. – Ramas espinales que se dirigen a través de los agujeros sacros hacia el conducto sacro. 2. Arterias sacras laterales. Se distribuyen en los músculos veci- nos y en la cola de caballo. Sus ramas mediales se anastomosan con ramas de la arteria sacra mediana (media); algunas de sus ramas salen por los forámenes sacros posteriores y terminan en las partes blandas posteriores al sacro, donde se anastomosan con ramas de la arteria glútea. Habitualmente existen dos: – La arteria sacra lateral superior se dirige hacia arriba, penetra en el primer foramen sacro anterior para distribuir- se en la cola de caballo, así como en los músculos posterio- res del sacro. – La arteria sacra lateral inferior desciende a lo largo del borde correspondiente del sacro, por delante del músculo piriforme. Ramas intrapelvianas viscerales Son las arterias umbilical, rectal media, vesical inferior, uterina y vaginal (en la mujer) (fig. 86-5). – Arteria umbilical: presenta su máximo desarrollo en el feto. Nace de la cara anterior de la arteria ilíaca interna, sigue la pa- red lateral de la pelvis, cruza por encima el fondo y el vértice Uréter M. iliopsoas A. ovárica/testicular A. ilíaca externa N. femoral V. ilíaca externa A. pudenda interna A. ilíaca interna A. vesical superior A. obturatriz M. obturador interno A. umbilical V. ilíaca común Ganglio simpático sacro A. sacra lateral M. piriforme Plexo sacro A. ilíaca interna A. ilíaca común A. iliolumbar A. glútea superior Fig. 86-5. Arteria ilíaca interna del lado derecho. Vista anteromedial. 970 Arterias de la circulación mayor vesical, encuentra la pared abdominal anterior cerca del plano mediano y se aplica a su homóloga opuesta a nivel del ombli- go. Ambas forman parte del cordón umbilical conectadas a la placenta. En el recién nacido, la circulación umbilical se detie- ne después de la ligadura del cordón. La arteria se oblitera y en el adulto no existe sino un cordón fibroso, a veces permeable en su origen, donde da algunas ramas vesicales. – Arteria rectal media [hemorroidal media] (véase Arterias del recto). – Arteria vesical inferior (véase Vejiga y próstata). – Arteria uterina (véase Útero). – Arteria vaginal [larga] (véase Vagina). Ramas extrapelvianas Destinadas a la raíz del miembro inferior y al periné, son las arterias: glútea superior, glútea inferior, obturatriz (véase Arterias del miembro inferior, tomo 1) y pudenda interna. Anastomosis Son numerosas y se distinguen: – Anastomosis homolaterales de las ramas entre sí (arterias obturatriz - pudenda interna, glútea superior - glútea inferior, rectal media - pudenda interna, uterina - vaginal). – Anastomosis contralaterales entre las dos arterias ilíacas internas. Estas se sitúan entre las paredes de las vísceras pel- vianas: recto, útero, vagina, vejiga y próstata. – Anastomosis con los territorios vecinos: con la aorta su- prayacente (arterias genitales, lumbares, rectal superior, sacra mediana [media]), con la arteria ilíaca externa (arterias obtura- triz - epigástrica, iliolumbar, circunfleja ilíaca) y con la arteria fe- moral (isquiática - femoral profunda, círculo de las circunflejas ilíacas, pudenda interna - pudendas externas). En el ser vivo La profundidad de estas arterias hace difícil percibir sus pul- saciones en el examen clínico. Se las puede explorar por aorto- grafía, pero no se visualizan bien ya que la corriente principal arrastra el medio de contraste hacia la arteria ilíaca externa. Sus numerosas ramas y sus anastomosis forman una importante vía de derivación en caso de obliteración de la arteria ilíaca externa, pero ella no siempre alcanza a asegurar una vascularización sufi- ciente para el miembro inferior. El cirujano aborda la arteria por vía intraperitoneal y se dirige contra la pared pelviana, a los lados del recto, detrás del ligamento ancho en la mujer. Algunas de sus ramas se pueden ligar en su origen en la cirugía del recto, del útero o en las extirpaciones ampliadas por cáncer. Arteria ilíaca externa Es la rama de división externa de la arteria ilíaca común, a la que prolonga y se extiende hasta el ligamento inguinal, donde se continúa como arteria femoral (figs. 86-3 86-5y ). Es una arteria “de pasaje” destinada esencialmente al miembro inferior. Generalidades Nace de la arteria ilíaca común por bifurcación con la ar- teria ilíaca interna, a nivel del borde inferior de la 5.ª vértebra N. sacro Lig. sacroilíaco posterior M. erector de la columna Ilion M. glúteo menor M. glúteo medio M. glúteo mayor Raíces de n. sacro Tronco lumbosacro M. oblicuo externo del abdomen R. cutáneo lateral Fascia glútea Ilion Lig. inguinal M. sartorio M. tensor de la fascia lata Articulación sacroilíaca N. obturador A. ilíaca externa N. genitofemoral Fascia ilíaca M. psoas mayor N. femoral Peritoneo V. ilíaca externa M. ilíaco A. y v. ilíacas internas Fig. 86-6. Sección horizontal de la pelvis a nivel de la bifurcación de los vasos ilíacos.