Asma como tratar y manejar, Apuntes de Pediatría

¡Descarga Asma como tratar y manejar y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity! AA Eslalus Se Y de! X 3 | GA ) A Lilian Andrea Perez Artola • fenómeno de estrechamiento de la luz bronquial, contracción de la musculatura de los bronquios que impiden el paso del aire hacia los pulmones y generan sibilancias, disnea, dolor torácico y tos al inhalar aire, como respuesta a estímulos físicos, químicos, ambientales o inmunológicos Broncoespasmo •Es la tendencia de vías aéreas a estrecharse o responder de forma excesiva a los estímulos alérgicos, físicos o químicos, que tienen poco o ningún efecto en individuos normales. Hiperreaccion Bronquial Red de procesos inflamatorios parcialmente interrelacionados, que da como resultado inflamación de las vías aéreas, causada por diferentes mecanismos (endotipos) con una expresión clínica variable (fenotipos). La fisiopatogenia del asma engloba tres características fundamentales: • Inflamación de la vía aérea • Remodelación de la vía aérea • Hiperrespuesta de las vías aéreas Tabla 1.4. Células y elementos estructurales de la vía respiratoria implicadas en el asma Epitelio bronquial: está dañado, con pérdida de células ciliadas y secretoras. Las células epiteliales son sensibles a los cambios de su microambiente, expresan múltiples proteínas inflamatorias y liberan citocinas, quimiocinas y mediadores lipídicos en respuesta a modificaciones físicas. Los agentes contaminantes y las infecciones víricas también pueden estimular su producción. El proceso de reparación que sigue al daño epitelial puede ser anormal, aumentando las lesiones obstructivas que ocurren en asma”. Musculatura lisa bronquial: sus células muestran un aumento de proliferación (hiperplasia) y crecimiento (hipertrofia) expresando mediadores proinflamatorios, similares a los de las células epiteliales'*. Células endoteliales: participan en el reclutamiento de células inflamatorias desde los vasos a la vía aérea, mediante la expresión de moléculas de adhesión. Fibroblastos y miofibroblastos: estimulados por mediadores inflamatorios y de crecimiento, producen componentes del tejido conectivo, como colágeno y proteoglicanos, que están implicados en la remodelación de la vía aérea. Nervios colinérgicos de la vía aérea: se pueden activar por reflejos nerviosos y causar broncoconstricción y secreción de moco. Los nervios sensoriales pueden provocar síntomas como la tos y la opresión torácica, y pueden liberar neuropéptidos inflamatorios. IgE e y * Y ———Mérgenos Fceñl Activación y hd 'desgranulación Eroncocenstricción SY 7 Mastocito 120 7 Sy o IgE * o 90) FceRl == Infiltrado enla mucosa bronquial Sustancias quimiotácticas Linfocito Th2 Eosinófilo Mecanismos de Obstrucción • Contracción del musculo liso bronquial • Edema de la vía respiratoria • Hipersecreción de moco • Cambios estructurales de la vía respiratoria Mecanismos de Hiperrespuesta • Contracción excesiva del musculo liso • Desacoplamiento de la contracción • Engrosamiento de la pared • Nervios sensoriales sensibilizados ● En los primeros tres años de vida, la definición, los criterios diagnósticos e incluso la clasificación del asma son complicados y están sujetos a controversia ● Esto se debe a que los síntomas habituales (tos, sibilancias y dificultad respiratoria) son frecuentes en los niños menores de 3 años sin asma y también por la imposibilidad de evaluar de forma rutinaria la función pulmonar. El diagnóstico definitivo exige la exclusión de otras enfermedades que pueden presentarse con signos y síntomas similares. Epidemiológicamente, según el Tucson Children´s Respiratory Study (TCRS), existirían 4 fenotipos: •Comienzan con sibilancias entre los 3 y 6 años. •Presentan sibilancias antes de los 3 años de vida y persisten a los 6 años •Presentan sibilancias antes de los 3 años de vida, dejando de presentar sintomatología en torno a los 6 años. • 51% No sibilantes Sibilantes precoces transitorios (20%) Sibilantes de inicio tardío (15%) Sibilantes persistentes (14%) 01 02 03 Estudios prospectivos posteriores han redefinido los niños sibilantes en: Sibilantes transitorios del lactante. Presentan síntomas en el primer año de vida que se resuelven en la edad preescolar. Se asocia a: menor función pulmonar (FP), vías aéreas intrapulmonares más estrechas, exposición pasiva a tabaco durante el embarazo, hermanos mayores y asistencia a guardería. Sibilantes persistentes no atópicos. Empiezan con sintomatología en los primeros años de vida, resolviéndose en la media infancia. Se asocia a ausencia de sensibilización alergénica y de hiperreactividad bronquial (HRB) con metacolina. Sibilantes persistentes atópicos/Ig-E asociados. Pueden empezar en los primeros años de vida, incrementando su prevalencia con la edad. Asocian: historia personal y familiar de atopia, HRB con metacolina y crecimiento pobre de la FP. Al menos una exacerbación grave en el año previo. Asistencia previa en UCI o necesidad de intubación. Uso excesivo de SABA. Síntomas persistentes y/o no controlados. Falta de adhesión al tratamiento*, técnica inhalatoria inadecuada. FEV1 bajo. Prueba broncodilatador a positiva. Exposición a alérgenos en caso de alérgica/atopia. Exposición al humo del tabaco. Comorbilidades: obesidad, rinitis alérgica, alergia alimentaria. Factores de riesgo para sufrir exacerbaciones asmáticas en los niños Con el método adecuado, es posible obtener espirometrías forzadas fiables en niños a partir de los tres años de edad. Por encima de los 5-6, el diagnóstico funcional del asma es similar al del adulto. En el niño, FEV1 /FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 . En los niños, la obstrucción se define por un cociente de FEV1 /FVC < 85-90 % La realización de otras pruebas estará dirigida a facilitar el diagnóstico diferencial y dependerá de cada caso, pudiendo estar indicadas las siguientes: • Estudio inmunitario: hemograma, inmunoglobulinas y subclases. Pudiera realizarse un estudio más extenso con subpoblaciones linfocitarias y función del complemento. • Test del sudor: para descartar fibrosis quística. • Radiografía de tórax: especialmente indicada si se aprecian síntomas atípicos. Responda a las siguientes preguntas usted solo/a EA AR PR EN EA ASES NEO AAA A PRE AE AA AN AE A PRESA EN NAAA AE Y Clasificación esquemática de la gravedad de las crisis mediante la inspección del paciente Crisis leve: signos y síntomas de asma, pero con escaso o nulo trabajo respiratorio Crisis moderada: marcado trabajo respiratorio, pero sin afectación importante del aspecto general y del comportamiento del paciente Crisis grave: marcado trabajo respiratorio que altera el aspecto y el comportamiento del paciente (sensación subjetiva de agobio): irritabilidad o somnolencia, habla entrecortada, sensación de «hambre de aire», preferencia por la postura en sedestación, taquipnea y retracciones intensas o respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave 2) Valoración integrada del Pulmonary Score con la medición de la oximetria de pulso para determinar la gravedad de la crisis de asma A) Pulmonary $core Puntuación Frecuencia respiratoria Sibilancias” Uso del músculo (por min) esternocleidomastoideo <6años >6años 0 <30 <20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve (estetoscopio) 2 46-60 36-50 Toda la espiración Aumentado (estetoscopio) 3 >60 >50 Inspiración y espiración, — Actividad máxima sin estetoscopio 8) Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score y la saturación de oxigeno por oximetria de pulso Pulmonary Score Sat 0, % Leve 0-3 >94 Moderada db 91-94 Grave 79 =<91 Sat 0,: saturación de oxigeno por oximetría de pulso. Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos. En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxigeno, se utilizará el de mayor gravedad. 3 Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.  Tabla 5 Dosis recomendadas para los principales medicamentos utilizados en la crisis de asma Fármaco Forma de administración Dosis Salbutamol Suspensión para inhalación en envase — Crisis leve: 2 a 4 pulsaciones a presión: 100 .g por pulsación (con — Crisis maderada-grave: 4 a 10 pulsaciones cámara espaciadora) Se puede repetir cada 20 min según la respuesta Polvo para inhalación: Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones -Novolizer*: 100 1g/dosis Crisis moderada y grave: no recomendado -Clickhaler*: 90 g/dosis Solución para nebulización: - Dosis fija: 2,5-5 mg -Ventolin* solución para - Dosis por peso: 0,15 mg/kg de peso (minimo nebulización: 5 mg/ml 2 me-máximo 5 mg) -Salbuair? ampollas de solución para — Enambos casos, adecuar al volumen preciso nebulización: para el sistema de nebulización, normalmente 2,5 mg/2,5ml (1 mg/ml] hasta 4-5 ml, añadiendo, sí es necesario, suero 5mg/2,5ml (2 m8/mi) salino isotónico Se puede repetir cada 20 min, según la respuesta Terbutalina Polvo para inhalación (Turbuhaler? ): Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones 500 y.9/ dosis Crisis moderada y grave: no recomendado. Prednisona, prednisolona Oral 0,5-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/dia) en 1-2 Parenteral en casos graves dosis al dia. Puede mantenerse 3-5 dias Dexametasona Oral 0,3-0,6m8/kg/día (máximo 12 mg) durante 1-2 Parenteral en casos graves días Bromuro de ipratropio Suspensión para inhalación en envase Solamente en crisis moderadas-graves: 2 a B a presión: 20 yg por pulsación (con pulsaciones (40-16018). $e puede repetir cada cámara espaciadora) 20 mín junto con salbutamol hasta que la crisis no sea grave Solución para nebulización en Solamente en crisis. envases monodosís de 250 y 500 ug - Menores de 6 años: 125-250 pg -6-12 años: 250-50048 / Windé - Mayores de 12 años: 50048 r Wind hasta que la crisis no sea grave o _— e ; SABA, generalmente salbutamol en dispositivo de dosis fija, administrado con cámara espaciadora ' Reevaluar en 10-15 minutos pa Responde Empeora ———! Alta con SABA_ 4” (crisis leve) Pueden considerarse corticoides sistémicos si la crisis ha sido moderada o hay otros factores de riesgo de agravamiento GRAVEDAD DE LA CRISIS ek E Ps —___—> Salbutamol con cámara espaciadora: 4-8 pulsaciones en cámara cada 15-20 Oxígeno para Sat O, > 92 %** + minutos (hasta 3 ciclos), o una Salbutamol + bromuro de ipratropio, en nebulización de salbutamol (2,5-5 mg) cámara espaciadora o en nebulización cada 20 minutos (hasta 3 ciclos) continua, durante 1h Valorar corticoides orales* + y Corticoide sistémico Revalorar en 10-15 minutos (prednisona 1-2 mg/kg) Evaluación conti A durante 1h Responde No responde o y Responde No responde Crisis moderada «— Ingreso hospitalario Continúa uci tratamiento hospitalario Tabla 7 Esquema de las peculiaridades clínicas y terapéuticas del asma en distintas edades Menores de 4 años Tipos de crisis predominantes Otros medicamentos para tratamiento de mantenimiento Fármacos biológicos Exacerbaciones desencadenadas por infecciones víricas Poco frecuentes Cámaras espaciadoras con buconasal Propionato de fluticasona Budesonida Ninguno Todos, incluyendo mometasona, furoato de fluticasona Todos, como en el adulto Mepolizumab Dupilumab'* LABA: agonistas 42 adrenérgicos de acción prolongada; SMART: tratamiento de mantenimiento y alivio con formotero! y glucocorticoides inhalados combinados en un mismo dispositivo de inhalación. 2 Aunque beclometasona está autorizada en niños, se evita su uso por el mayor riesgo de efectos adversos. > Pendiente de informe de posicionamiento terapéutico en España. Podría pedirle tantas cosas a Dios, pero hoy solo deseo dos: Que me muestre el mejor camino y que me de salud para disfrutarlo E a aMe MIA 2021, Comprehensive Asthma Management Guidelines for mexico MIA 2021, Manejo Integral del Asma ERRE COMA analescpediatría A ceca ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA Asma en pediatría: consenso REGAP* o a, Z pcmcia y e pm e e E Eo Pc E $ nc tn