ATEROSCLEROSIS como factor desencadenante en múltiples patologías, Tesinas de Química

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Facultad de Medicina Aterosclerosis; Factor desencadenante de diversas Patologías Cardiovasculares Katia Marieth Seoanes Oviedo – Andrea Fernanda Soto Acosta – Ali Landry Ospino Villacob – Zulay Montenegro Navarro Primer Semestre Barranquilla-Atlántico Colombia 2017 INDICE 1 INDICE.....................................................................................2 RESUMEN................................................................................ 3 INTRODUCCION........................................................................4 OBJETIVOS...............................................................................5 JUSTIFICACION.........................................................................6 MARCO TEORICO......................................................................7 ATEROSCLEROSIS.................................................................... 7 ETIOLOGIA ATEROSCLEROTICA..................................................8 PREVALENCIA DE LA ATEROSCLEROSIS .....................................9 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR LIPIDICO................... 10 CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DE LA ATEROSCLEROSIS.......10 TRIADA LIPIDICA.................................................................... 11 MANIFESTACIONES CLINICAS ATEROCLEROTICAS..................... 12 TENDENCIAS GLOBALES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES .............................................................................................12 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA....................................................... 13 ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR......................................... 15 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP).............................. 17 INDICE TOBILLO BRAZO.......................................................... 18 TABLAS DE RIESGO.................................................................19 INCIDENCIA ATEROSCLEROSIS (Estudio).................................. 20 METODOLOGÍA....................................................................... 21 CONCLUSIONES......................................................................25 ANEXOS.................................................................................26 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...............................................27 2 OBJETIVOS 1. Determinar los factores de la aterosclerosis como principal causa de morbimortalidad en el hombre. 2. Identificar la importancia de los componentes del perfil de lípidos además de LDL como elemento predictivo de la aterosclerosis y sus complicaciones. 3. Relacionar la aterosclerosis con diversas patologías ligadas a las arterias, corazón y cerebro como los accidentes cerebro vascular, cardiopatías isquémicas ateroscleróticas o la enfermedad vascular periférica. 5 JUSTIFICACION El estudio sistemático de los factores de riesgo de que surja aterosclerosis nació de la combinación de resultados experimentales y de los datos de investigaciones transversales y longitudinales en seres humanos. Esto logra ser útil en el estudio e índices de morbimortalidad de aterosclerosis como desencadenante de enfermedades cardiovasculares, pues se ha demostrado que algunos estudios observacionales similares realizados a nivel mundial, reforzaron el concepto de “factores de riesgo” para enfermedades cardiovasculares como se conoce la arteriosclerosis es la causa de los infartos de miocardio y de los accidentes cerebrovasculares, de ahí la importancia de cuidar nuestras arterias. Determinar los factores de la aterosclerosis como principal causa de morbimortalidad en el hombre. Cuando hablamos de perfil lipídico nos referimos a los exámenes, que nos indican cómo está la grasa en nuestra sangre y qué impacto o repercusión tienen sobre nuestra salud. Cuando hay una alteración en estos exámenes hablamos de dislipidemias, es decir que nuestros exámenes nos reportan un colesterol total elevado, al igual que el colesterol LDL y los triglicéridos y un colesterol HDL disminuido. También podemos tener alterado solamente uno de estos cuatro exámenes, pero todos son muy importantes y se deben realizar al mismo tiempo. La determinación de un perfil lipídico tiene gran importancia clínica ya que se puede emplear como un diagnostico primario de ciertas enfermedades como la aterosclerosis. COMPLETARLO CON ESTADISTICAS SOBRE MUERTE DE PACIENTES O AFECTACIONES CARDIACAS Y SU RELACION CON EL PERFIL LIPIDICO O CON LOS FACTORES MENCIONADOS. EDAD, GENETICA,ESTILO DE VIDA, TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ETC 6 MARCO TEORICO Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el problema sanitario más importante al que se enfrentan los países desarrollados en el siglo XXI, Numerosos factores de riesgo contribuyen a las ECV: el aumento en las concentraciones plasmáticas del colesterol LDL (c-LDL) y triglicéridos, la disminución en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), el tabaco, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus 2. La mayoría de las graves consecuencias en la salud que causan las dislipidemias se atribuyen a un aumento de las ECV, secundaria a un aumento de las concentraciones de colesterol plasmáticas. También las anormalidades en otros lípidos y lipoproteínas pueden atribuir a la progresión de la ECV. Las dislipidemias pueden clasificarse tanto como primarias o secundarias a algunas enfermedades y el uso de algunos fármacos. Sin embargo, es muy frecuente que las personas con dislipidemias o hiperlipemias de base genética tengan también agravadas su hiperlipemia por otros factores secundarios como una dieta inadecuada, el sobrepeso o el uso de determinados fármacos. Por lo tanto, y desde un punto de vista clínico, es fundamental que en cada persona con hiperlipemia primera descartemos también las causas secundarias para tratar de reducirlas o eliminarlas. Colesterol total > 200 mg/dL HDL-Colesterol (mujeres < 45 mg/dL hombres < 35 mg/dL) LDL-Colesterol > 150 mg/dL VLDL- Colesterol > 30 mg/dL Triglicéridos > 150 mg/dL Se caracterizan por el aumento de las fracciones de lípidos desfavorables o disminución de las favorables más allá de los valores estimados como de riesgo para la enfermedad vascular oclusiva. ATEROSCLEROSIS Es una enfermedad inflamatoria crónica sistemática de la pared arterial, caracterizada por la presencia de placas ricas 7 Inmunológica Infecciosa: Sugiere la posibilidad de que un daño alérgico de la pared arterial sea la causa de algunos casos de aterosclerosis. PREVALENCIA DE LA ATEROSCLEROSIS [ ] Esta enfermedad empieza durante la niñez y, en ausencia de factores que la aceleren, evoluciona con lentitud hasta que se encuentra muy extendida en la vejez. De cualquier manera, una amplia variedad de factores genéticos y ambientales la aceleran (véase más adelante). Se caracteriza por engrosamientos fibrosos localizados en la pared arterial, relacionados con placas infiltradas por lípido que a la postre se calcifican. Las placas antiguas también están propensas a ulceración y rotura, lo que desencadena la formación de trombos que obstruyen el flujo. En consecuencia, la aterosclerosis conduce a insuficiencia vascular en las extremidades, anormalidades de la circulación renal y dilataciones (aneurismas), e incluso rotura de la aorta y otras arterias de gran calibre. También da pie a enfermedades graves y que ponen en peligro la vida del corazón y el cerebro, debido a la formación de coágulos intravasculares en el sitio de las placas. En Estados Unidos y en casi todos los países desarrollados, se ha calculado que la aterosclerosis es la causa subyacente de alrededor de 50% de las muertes. La mayoría de los pacientes con infarto de miocardio —y de aquellos con evento vascular cerebral originado por trombosis cerebral— tiene aterosclerosis. La incidencia de cardiopatía isquémica y evento vascular cerebral ha estado declinando en EUA desde 1963; sin embargo, la aterosclerosis todavía es muy frecuente. De este modo, la aterosclerosis subyace y es sobre todo la causa de una porción grande de los problemas clínicos observados por médicos que atienden a pacientes adultos. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR LIPIDICO El término FR se refiere a todos aquellos signos biológicos, estilo de vida o hábitos adquiridos que indican una mayor predisposición, de modo independiente, de enfermar. La importancia de un factor de riesgo cardiovascular (FCRV) radica en las siguientes relaciones 1. Relación biológica entre el factor y la aterosclerosis. 2. La fuerza estadística de la asociación con episodios cardiovasculares futuros. En este sentido, el FCRV es un marcador estadístico de predisposición es decir, su presencia no presupone que la enfermedad vaya a ocurrir obligatoriamente, pero si aumenta la probabilidad de parecerla, y 3. Grado en que los cambios en el factor influyen, de manera demostrada, en la evolución clínica. En general, la supresión de 10 los FR reduce la probabilidad de desarrollar la enfermedad, pero no la evita completamente. La identificación de estos FR en el caso de la ECV ha sido el fruto de investigación epidemiológicas como el estudio de Framingham, donde se demuestra, además, que la asociación de FR en un individuo o grupo no es aditiva, sino multiplicativa. Como se ha comentado anteriormente, los lípidos, especialmente las LDL, juegan un papel fundamental en el inicio y progresión de la aterosclerosis. Más del 60% de la placa es de contenidos lipídico, mayoritariamente esteres de colesterol y colesterol libre. Desde hace mucho, la presión arterial se ha identificado como un factor de riesgo importante para que surjan aterosclerosis y trastornos cardiovasculares agudos. La información clínica reciente ha destacado la importancia de la presión diferencial, es decir, la diferencia entre la presión sistólica y la presión diastólica mínima, como indicador pronóstico de riesgo cardiovascular. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DE LA ATEROSCLEROSIS Arteria coronaria normal: En la imagen se observa una arteria coronaria normal, no hay aterosclerosis, el lumen es amplio, es circular. Arteria coronaria con placa de ateroma: En la imagen se observa una arteria ya con alteraciones, hay un engrosamiento importante de la pared, se observa una placa en la pared que contiene macrófagos y calcificación que corresponde a la placa de ateroma. Arteria coronaria con aterosclerosis avanzada: En la imagen se observan cambios más severos, hay gran compromiso del lumen, donde se observa que hay trombosis, tiene macrófagos e inflamación. TRIADA LIPIDICA Colesterol total y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad Actualmente, existen datos suficientes e inequívocos que 11 Ilustración SEQ Ilustración \* ARABIC 3 Placa histológica arteria 4 de 5 relacionan la concentración sérica del colesterol total (CT) y c-LDL con la aterosclerosis y los episodios coronarios. La relación es directa, continua y gradual; Distintos estudios de intervención, con medidas farmacológicas y no farmacológicas, han demostrado claramente que la reducción de las concentraciones de c-LDL es altamente eficaz en la prevención primaria y secundaria de la ECV, disminuye la morbi-mortalidad coronaria, la aparición de ictus y la mortalidad total en algunos de ellos. En los últimos años se ha demostrado que una reducción porcentual de al menos un 50% en el c-LDL produce la regresión de la placa de ateroma en las arterias coronarias. Colesterol de las lipoproteínas de alta densidad Las concentraciones de c-HDL están determinadas por factores genéticos y por otros hábitos de vida que también son FRCV como el consumo de tabaco, la obesidad y la inactividad física. Los posibles mecanismos por los que las HDL proporcionan protección contra el desarrollo de la aterosclerosis son la protección directa de la pared vascular por el transporte de colesterol desde la pared arterial al hígado, la inhibición de la oxidación de las LDL y de las moléculas de adhesión celulares junto con la producción de la prostaciclina, un vaso dilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. Una serie de estudios con fibratos o acido nicotínico han demostrado el beneficio de aumentar el c-HDL. Triglicéridos El papel de estos es menos claro que el del aumento del c-LDL o la reducción del c-HDL en la patogenia de la aterosclerosis. El aumento de la concentración de los triglicéridos se acompaña de reducciones en el c-HDL y de un aumento en las partículas de LDL pequeñas y densas que son muy aterogenicas, las cuales conforman la llamada triada lipídica. MANIFESTACIONES CLINICAS ATEROCLEROTICAS La aterosclerosis es un fenómeno patológico caracterizado por el engrosamiento y la rigidez de la pared arterial debido a la acumulación de lípidos, carbohidratos, productos de la sangre, tejido fibroso y calcio en el espacio subendotelial. Este envejecimiento arterial es un proceso difuso que se inicia en la niñez, progresa de manera asintomática en la edad adulta y, de forma general, se expresa tardíamente en la madurez con los distintos síndromes clínicos según la localización afectada. Los factores de riesgo iatrogénicos se hacen patentes en la mayoría del árbol arterial (aorta, 12 Ilustración SEQ Ilustración \* ARABIC 6. Demostración de triada lipídica junto a 7 Porcen aje incidenc de enfermedades cardiovasculares por aterosclerosis crecimiento de la población y como resultado de la prolongación de la edad promedio de la población mundial. Con la urbanización en países con economías nacientes y clase media creciente, se están adoptando elementos de alimentación hipercalórico occidental. Como resultado, están aumentando rápidamente la prevalencia de factores de riesgo de IHD y la prevalencia de IHD misma, de manera que al analizar la carga global de la enfermedad se observa una desviación de enfermedades transmisibles hacia enfermedades no transmisibles. Los subgrupos de población que al parecer se afectan más a menudo son los varones en países del sur de Asia, en particular la India y el cercano Oriente. Ante el pronóstico de incrementos sustanciales de IHD en todo el mundo, es probable que se transforme en la causa más común de fallecimientos a ese nivel para el año 2020. En ambos casos, la angina y el infarto, la persona que lo padece siente un dolor u opresión muy molesta en el pecho (o en los brazos, o incluso en la mandíbula o la espalda, o en todos estos puntos a la vez). Pero no siempre el dolor es intenso, a veces incluso se puede sentir más bien como falta de aire. En realidad, la cardiopatía isquémica puede progresar durante mucho tiempo sin dar ningún síntoma ya que el estrechamiento de las arterias coronarias puede ser al principio silencioso. La persona suele hacer vida «normal», sin prestar atención a un problema que va progresando lentamente durante años, en general a partir de los 40. Desgraciadamente, estas personas ni siquiera saben que tienen el problema, con lo cual suelen persistir en las situaciones y hábitos de riesgo, como fumar, tener exceso de colesterol, o la presión arterial alta. Hoy sabemos que corrigiendo estos últimos, se reduce al mínimo el riesgo de padecer la enfermedad. La prevención se basa en la modificación de los factores de riesgo como reducir los niveles de colesterol y el estrés, tratar la obesidad y la hipertensión, evitar los hábitos sedentarios, llevar una alimentación sana y no fumar, seguir una dieta rica en ácidos grasos omega 3 y vitamina C y tomar ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis inferiores a 75-81 mg/día. Estas medidas pueden reducir la incidencia de episodios cardiovasculares. Su diagnóstico depende de muchos exámenes o procedimientos diagnósticos como electrocardiogramas, prueba de esfuerzo, ecocardiograma, cateterismo cardiaco, etc. EFECTOS DE LA ISQUEMIA Durante los episodios de hipoperfusión causados por aterosclerosis coronaria, la presión miocárdica de oxígeno desciende y puede causar alteraciones transitorias de las funciones mecánica, bioquímica y eléctrica del miocardio. La aterosclerosis coronaria es un proceso localizado que casi siempre causa isquemia irregular. Durante la isquemia, perturbaciones regionales de la contractilidad ventricular originan hipocinesia y acinesia segmentarias o en algunos casos, discinesia (protrusión de la pared 15 Ilustración SEQ Ilustración \* ARABIC 10 Manifestaciones clínicas de cardiopatías isquémicas miocárdica) que disminuyen la función de bomba del miocardio. El desarrollo brusco de la isquemia grave, como sucede en la oclusión completa o parcial, provoca la interrupción casi instantánea de la contracción y la relajación normales del músculo. La perfusión relativamente deficiente del subendocardio causa isquemia más intensa en esta porción de la pared (comparada con la región subepicárdica). La isquemia de grandes segmentos del ventrículo da lugar a insuficiencia ventricular izquierda transitoria y, si se afectan los músculos papilares, puede ocurrir insuficiencia mitral que complica el episodio. Cuando los episodios isquémicos son transitorios, pueden asociarse con angina de pecho, mientras que si son prolongados pueden ocasionar necrosis y cicatrización del miocardio, con o sin el cuadro clínico de infarto agudo de miocardio La isquemia también causa alteraciones electrocardiográficas (ECG) características, como anomalías de la repolarización, que se manifiestan por inversión de la onda T y, cuando es más grave, desplazamiento del segmento ST. Es posible que la inversión transitoria de la onda T refleje isquemia intramiocárdica que no es transmural; la depresión transitoria del segmento ST suele manifestar isquemia subendocárdica y se piensa que la elevación del segmento mencionado es causada por isquemia transmural más intensa. Otra consecuencia importante de la isquemia miocárdica es la inestabilidad eléctrica, que puede causar taquicardia o fibrilación ventricular. La mayoría de los pacientes que muere en forma súbita por IHD fallece a consecuencia de arritmias ventriculares malignas inducidas por la isquemia. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR podemos conocerla en este apartado como accidentes cerebrovascular por aterosclerosis; Es la pérdida de las funciones neurológicas por falta de riego sanguíneo debido en este caso a la presencia de placas de ateroma por una aterosclerosis. La arteriosclerosis es muy frecuente y es la causa de más de la mitad de los accidentes cerebro vascular. La aterosclerosis se produce por el acumulo de tejido graso y otras sustancias en las paredes internas de las arterias, luego estrechan el paso de la sangre y además las hacen más rígidas y menos elásticas. En ocasiones la rotura de una placa puede producir pequeñas lesiones y coágulos que se desprenden y van circulando produciendo embolismos de tejido circulante, cuando la arteria se estrecha queda encajado el coágulo produciendo un cierre total del paso sanguíneo y secundariamente un sufrimiento por pérdida de irrigación de la zona comprometida de este vaso sanguíneo. Cuando esta zona es en el área cerebral se produce el accidente cerebro vascular. 16 Ilustración SEQ Ilustración \* ARABIC 11 Accidente Cerebro- El accidente cerebrovascular secundario a la aterosclerosis afecta aproximadamente a 2 de cada 1.000 personas o a cerca del 50% de todas las personas que sufren accidentes cerebrovasculares. Un 25% de las personas que sufre un accidente cerebrovascular recupera la mayoría o todas sus funciones. Sin embargo, un accidente cerebrovascular y sus complicaciones pueden causar la muerte. Diagnóstico, en el momento agudo se debe plantear un estudio diagnóstico para precisar un tratamiento inmediato del cuadro con: • Analítica de sangre completa (Hematimetría y VSG), estudio de coagulación (tiempo de protrombina) • Se realizará un estudio con: ✓ Escáner Cerebral (TAC) o Resonancia Magnética Nuclear. ✓ Una ecografía doppler de la arteria carótida ✓ Ecocardiograma ✓ En ocasiones se puede llegar a realizar una arteriografía cerebral • Posteriormente se realizará un estudio de las posibles causas mediante: ✓ Glucosa sanguínea ✓ Análisis completo de bioquímica de la sangre, con glucemia ✓ Lipidograma (colesterol, triglicéridos, etc.) ✓ Un electrocardiograma ✓ Una radiografía de tórax ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP) La aterosclerosis sistemática es la causa de la arteriopatia periférica, pero también de las enfermedades vasculares que afectan la circulación coronaria y cerebral. La causa más frecuente de enfermedad arterial periférica es la Aterosclerosis; por eso, cuando se emplea el termino de enfermedad arterial periférica en general, se refiere a la EAP de causa aterosclerosa. La epidemiologia de dicha patología, afecta a un 12% de la población general y a un 20% de los sujetos mayores de 70 años. La EAP es un marcador de AE sistemática y, por lo tanto, se asocia a una mayor morbimortalidad. Este aumento del riesgo cardiovascular está presente incluso en los pacientes con una EAP asintomática. Por otra parte, en pacientes con arteriopatia coronaria conocida, la presencia de EAP es un factor independiente de muerte, que eleva el riesgo hasta un 25%. Factores de riesgo (Tabla 1) como el Sexo, existe una mayor incidencia de EAP en hombres que en mujeres, debido al efecto protector de los estrógenos. 17 Ilustración SEQ Ilustración \* ARABIC 12 Placa de aterosclerosis Enfermedad próximos 10 años y considera de alto riesgo a los sujetos con un riesgo > 20%. Por su parte, las tablas europeas estiman el riesgo de muerte por causa vascular en los próximos 10 años y consideran de alto riesgo a los que tienen un riesgo ≥ 5%. Por lo general, la concordancia entre ambas es escasa y el porcentaje de sujetos clasificados como de alto riesgo es superior con la guía del NCEP-ATP III, si bien con el incremento de la edad, sobre todo a partir de los 60 años, muchos más individuos son catalogados como de alto riesgo y, por lo tanto, subsidiarios de tratamiento intensivo, al emplear las tablas del proyecto SCORE39. Si bien las tablas han sido un gran avance para el cálculo del riesgo cardiovascular y una gran ayuda para el tratamiento eficiente de los pacientes, tienen algunas limitaciones. Entre ellas están su baja sensibilidad, la falta de inclusión de algunos factores de riesgo que podrían aumentar su valor predictivo (antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, valores de triglicéridos, proteína C reactiva, etc.), no tener en cuenta la posible variabilidad de los factores de riesgo en un mismo sujeto con el tiempo y estimar el riesgo absoluto a corto plazo minimizando el riesgo de los jóvenes y magnificando el riesgo de las personas mayores de 40. INCIDENCIA ATEROSCLEROSIS (Estudio) Estudios de 605 personas con niveles de colesterol medio medicadas para disminuir el colesterol plasmático. Un grupo se alimentaba con un tipo de dieta norteamericana, abundante en carnes, grasas, pobre en verduras, frutas. El otro poseía una dieta "mediterránea", con más pan integral, cereales, legumbres, frutas, granos y vegetales en generales, vino tinto, más pescado, poca carne de origen animal. En la Dieta Norteamericana hubo 44 muertes de ataques cardíacos. En la Mediterránea sólo 14 muertes. Los niveles de LDL, HDL, colesterol y triglicéridos eran similares en ambos grupos. ¿Dónde estaba la diferencia? ¿En el consumo mayor de ácidos grasos omega 3 (pescado), o más antioxidantes en la dieta mediterránea? Esta experiencia tiró abajo el paradigma del colesterol. Es decir el pensar que todos los problemas de la ateroesclerosis y ataques cardíacos giraban a su alrededor. 20 Los finlandeses poseen una dieta basada en pescado, (ricos en omega 3 y ácidos grasos poliinsaturados), pero pobre en frutas y vegetales. Ingieren también muchos productos lácteos (ácidos grasos saturados), y alimentos ricos en glúcidos proteicos de alta demanda de energía, debido al intenso frío, en esa región del norte de Europa, próximo al círculo polar Ártico. Poseen una alta incidencia de ateroesclerosis y ataques cardíacos. Japoneses: poseen bajos niveles de colesterol y también menor tasa de ateroesclerosis y enfermedades cardíacas. Pero el gran acusado de las dolencias cardiovasculares son ahora los azúcares. Una dieta rica en glúcidos aumenta los niveles de triglicéridos, y de LDL, el cual además es más denso. Y disminuyen también las tasas del "colesterol bueno", HDL, aumentan la resistencia a la insulina (origen de diabetes tipo II, no insulinodependiente). Las últimas experiencias, indican que una dieta rica en glúcidos o azúcares, aumenta varias veces los riesgos de enfermedades cardíacas. También, experiencias en ratón, demuestran que reduciendo el nivel de glúcidos, se produce un aumento del promedio de vida. Las frutas y vegetales verdes elevan muy poco la insulina plasmática. Pero sí lo hacen, pastas, arroz, papa, azúcar común, dulces. Todos ellos ricos en almidón o sacarosa, que por digestión enzimática se convierten en glucosa. Los diabéticos, son más propensos a dolencias cardiovasculares. Dentro de los elementos traza, se destaca el Cobre (forma parte de la enzima antioxidante superóxido dismutasa), el Selenio (4 átomos integran la enzima antioxidante Glutatión Peroxidasa). El corazón y músculos son ricos en ella. Eliminan el agua oxigenada producida en la intensa respiración aerobia esos órganos. También, los alimentos integrales (azúcar moreno, arroz y pan integral, poseen más elementos traza. El germen de trigo tiene abundante vit. E, con alto poder antioxidante. Las frutas cítricas son ricas en vit. C, poderosa molécula antioxidante. Los carotenos y vitaminas C y E, flavonoides (frutas) y Licopeno (tomate), disminuyen radicales libres que oxidan al LDL y a ácidos grasos insaturados. Estas sustancias, oxidadas, están en el origen de la ateroesclerosis. METODOLOGÍA En la realización de esta investigación fue utilizado un enfoque cualitativo, en el cual su principal característica es su empleo de descripciones acerca de un fenómeno elegido, buscando un concepto que abarque la realidad. 3.1 Enfoque Metodológico. En el transcurso y realización de la presente investigación se utilizó un enfoque metodológico basado en métodos y técnicas cualitativas en su totalidad. El instrumento empleado fuer el análisis de casos clínicos relacionados con la enfermedad aterosclerosis, estos fueron obtenidos de diversos documentos y 21 en una base datos, en total se eligieron veinte y por supuesto se tomó un tiempo adecuado para su estudio. Esta técnica facilita en gran parte la obtención de datos veraces y honestos. 3.2 Contexto de la Investigación. El objeto a investigar, en este caso, fue la aterosclerosis como una enfermedad directamente relacionada con el desbalance de lípidos y obesidad. 3.3 Hipótesis. “Todo tipo de vida, activa o sedentaria, puede generar arterosclerosis sistemática” 3.4 Universo. El universo a estudiar fueron veinte personas dentro de un rango de edad de 40-80 años, que en algún momento presentaron aterosclerosis. 3.5 Instrumento CASO CLÍNICO PACIENTE CON MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ARTERIOESCLEROSIS SUBCLÍNICA Caso clínico Mujer de 63 años que es remitida a la Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis por dislipemia e hipertensión arterial (HTA) 22 los 130 mg/dl 11,12. Asimismo, debe garantizarse que los familiares de primer grado sean adecuadamente valorados y tratados. Se inició tratamiento con simvastatina a dosis de 40 mg/día, se insistió en que la paciente acudiera mensualmente a visitar a la dietista y que practicase una hora diaria de actividad física. Ya que el objetivo terapéutico de la HTA era lograr una PA sistólica < 140 mmHg y una PA diastólica < 90 mmHg, se añadió al tratamiento hipotensor 12,5 mg de hidroclorotiacida al día. Evolución En los meses siguientes la paciente presentó una reagudización de sus molestias articulares y tuvo que ser intervenida de la rodilla derecha, por lo cual estuvo inmovilizada, cayó en un estado distímico y su peso aumentó hasta los 95 kg. Tampoco siguió el tratamiento farmacológico ni los controles clínicos con regularidad. Presentó nuevamente hipercolesterolemia grave con hipertrigliceridemia y para el control de la hipertensión arterial se requirió la adición de un tercer fármaco hipotensor, en este caso un antagonista de los canales del calcio. Dos años más tarde sufrió un infarto agudo de miocardio inferoposterior, se practicó trombólisis con estreptoquinasa y su evolución fue favorable. En el electrocardiograma se observó una lesión subepicárdica inferior y subendocárdica en DI, aVL y en V3-V6. El ecocardiograma mostró un ventrículo izquierdo con un tamaño y una función contráctil normales. En los últimos controles en la Unidad de LIPIDOS Y ATEROSCLEROSIS, La paciente mantiene un peso superior a 90 kg y camina escasamente. Sigue tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina y dosis bajas de terapéuticos, manteniendo unas cifras de PA sistólica entre 140 y 165 mmHg y de PA diastólica entre 80 y 90 mmHg. La última analítica muestra un control adecuado del perfil lipídico y la normalidad de las cifras de glicemia. Comentario Se trata de una paciente con múltiples factores de riesgo aterogénico y un riesgo cardiovascular muy alto, de difícil tratamiento debido a la existencia de una obesidad, artrosis generalizada y sedentarismo. Asimismo, esta paciente padece una distimia que probablemente influye en el mal seguimiento de las medidas terapéuticas y en la falta de asistencia a las visitas programadas, la cual requiere una valoración y tratamiento adecuados. CASO CLÍNICO 2: PACIENTE CON ANGINA CRÓNICA ESTABLE Y VARIOS FACTORES DE RIESGO. DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN PRONOSTICA Y TRATAMIENTO Resumen Se presenta el caso de un varón con varios factores de riesgo y primera presentación de cardiopatía isquémica en forma de angina de 25 esfuerzo. Se describe la estrategia diagnóstica y pronostica realizada, así como el tratamiento seguido en su caso. Se discute la necesidad de una buena estratificación pronostica, un buen control de los factores de riesgo cardiovascular, que todavía está lejos de implementarse de forma óptima, y las opciones terapéuticas. Caso clínico El varón de 60 años, remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de familia por «dolor torácico al caminar desde hace medio año», es empleado de banca, sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento farmacológico. También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma hipoglucemiantes orales. No refiere otros antecedentes de interés y niega antecedentes familiares de cardiopatía. Su tratamiento habitual es amlodipino 5mg, simvastatina 40mg y metformina 850mg. Durante el interrogatorio, el paciente explicó que, desde aproximadamente 4 meses antes, tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante; que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5min, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó que, desde hacía años, «ronca y se queda dormido leyendo el periódico». La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica, con una obesidad de predominio central (talla, 167cm; peso, 100kg; índice de masa corporal=35,8). Su presión arterial era de 155/95mgHg y la frecuencia cardiaca, 89 lpm. La auscultación cardiaca reveló tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito asociado. Ambos hemitórax se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a la auscultación respiratoria. El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin signos de congestión venosa en el examen físico. Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil. En la misma consulta se realizó un electrocardiograma (ECG), que muestra un ritmo sinusal con una extrasístole auricular: PR, 150ms; eje, 30°; QT, 360ms; ondas Q y T aplanadas en DIII (figura 1). Figura 1. Trazado electrocardiográfico basal del paciente. Con la sospecha diagnóstica de angina de primera presentación estable, y dadas su frecuencia cardiaca y sus cifras de presión arterial, se añadió ácido acetilsalicílico 100mg y bisoprolol 5mg a su tratamiento y se solicitó una 26 prueba de esfuerzo, una analítica sanguínea completa, una radiografía y una ecocardiografía. También se solicitó valoración por neumología para el estudio de un posible síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). La ergometría resultó clínica y eléctricamente positiva para isquemia miocárdica al comienzo del tercer estadio según el protocolo de Bruce (7 MET 105x’, infradesnivel horizontal de 1mg en V4-V6). Una ecocardiografía (limitada por una ventana acústica deficiente) mostró un ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso, ligeramente dilatado y con ligera hipertrofia septal. Se detectó una marcada hipocinesia inferior y septal basal y una función sistólica general de ligera a moderadamente reducida (Simpson biplanar, 45%). La aurícula izquierda estaba ligeramente dilatada y la válvula mitral, de aspecto normal, tenía una insuficiencia moderada central. La raíz y la válvula aórtica eran normales. Se registró una ligera insuficiencia tricuspídea funcional que permitió estimar una presión pulmonar sistólica en la franja superior de la normalidad. La analítica sanguínea descartó alteraciones de ionograma, función hepática, proteínas totales, hematimetría y recuento leucocitario, mientras que la función renal estaba alterada (urea, 10,2mg/dl; creatinina, 132mg/dl; filtrado glomerular, 49,4ml/min/m2). La glucohemoglobina era del 8,6% y el perfil lipídico mostraba colesterol total en 160mg/dl (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, 31mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, 90mg/dl) y trigliceridemia de 195mg/dl. La radiografía mostraba una discreta cardiomegalia y los campos pulmonares libres. Por su parte, el neumólogo indicó la realización de una polisomnografía convencional después de obtener un índice de apneashipopneas de 24. Dadas las alteraciones de la contractilidad sobre la cara inferior y la inespecificidad de los cambios de la ergometría convencional, se decidió realizar una cardiorresonancia, que demostró la viabilidad del territorio inferior (figura 2). Figura 2. Cardiorresonancia magnética en la que se demuestra la presencia de un defecto de perfusión subendocárdica durante estímulo con adenosina (flechas blancas). El paciente acudió de nuevo a consulta y refirió persistencia de los síntomas ante esfuerzos moderados, por lo que, según el resultado de las pruebas antes descritas, se aumentó la dosis de bloqueador beta y se añadieron nitratos. Además, se solicitó una coronariografía diagnóstica, que mostró un tronco común sin lesiones, una arteria descendente anterior de buen tamaño, larga y que daba la vuelta al ápex, con una placa lisa y excéntrica en su segmento medio, en la salida de una segunda diagonal, que condicionaba una obstrucción significativa (70%; Medina 1-1-1). La arteria circunfleja presentaba irregularidades no significativas, con una primera marginal de gran tamaño y con una lesión proximal significativa (70%). La arteria coronaria derecha, dominante, también tenía a nivel medio una lesión larga, del 90%. Los vasos distales se describían como buenos (figura 3). 27 claramente definidos3,4, ya que la información sobre el pronóstico relacionado con la angina crónica estable se ha obtenido de estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, ensayos clínicos con medicamentos antianginosos y registros, en los que la propia selección de los enfermos puede producir un sesgo importante. Además, entre la población con angina estable, el pronóstico individual puede variar considerablemente de unos pacientes a otros, en función de factores anatómicos o funcionales o del grado de comorbilidad de cada uno, lo que recalca la importancia de una cuidadosa estratificación del riesgo. No obstante, mientras se desarrolla un modelo integral de predicción del riesgo, las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología presumen que a un paciente con angina que tenga un riesgo de mortalidad anual > 2% se lo considerará de alto riesgo, mientras que se considerará bajo riesgo una mortalidad anual < 1% y riesgo intermedio del 1-2%. Estas presunciones se basan en estudios como el PEACE5 (tasa de muerte cardiovascular en el estudio < 1% anual), MICRO-HOPE6 e IONA7 (tasas anuales de mortalidad cardiovascular >2%). La valoración clínica, la respuesta a la prueba de estrés, la cuantificación de la función ventricular y el grado de extensión de la cardiopatía isquémica son los cuatro datos clave para la estratificación del riesgo de un paciente. Por lo general, se sigue una estructura piramidal en la que el requisito básico es la evaluación clínica, se continúa en la mayoría de los casos con estudios no invasivos de la isquemia y la función ventricular y, por último, con angiografía coronaria en grupos de población seleccionados. De vuelta a nuestro paciente, la presencia de algunos factores de riesgo como diabetes mellitus, HTA o tabaquismo son predictores de mal pronóstico8, así como la circunstancia de que inicialmente no respondiera bien al tratamiento médico9, aunque fuera ampliamente mejorable. En la exploración física, los signos de arteriopatia periférica, como la ausencia de pulsos pedios de nuestro paciente, también identifican a pacientes con mayor riesgo10. Respecto a la información que pueden aportar los resultados de las pruebas solicitadas para la estratificación del riesgo, el ECG de esfuerzo es una importante herramienta ampliamente validada. Entre los marcadores pronósticos de la prueba de esfuerzo están la capacidad de ejercicio y la isquemia clínica y electrocardiográfica inducida por el ejercicio. Si bien nuestro paciente pudo realizar un ejercicio acorde con el grupo de personas de su edad y su sexo, durante la prueba sí aparecieron dolor y cambios en el segmento ST sospechosos de isquemia. En diversos ensayos clínicos se han intentado incorporar múltiples variables de ejercicio en una escala de pronóstico, como por ejemplo la escala de Duke en cinta sin fin, en la que el caso que nos ocupa obtendría una puntuación de –6 (equivalente a riesgo intermedio)11. En la descripción inicial de esta escala, realizada en una población con sospecha de cardiopatía isquémica, 2 de cada 3 pacientes con una escala indicativa de bajo riesgo tuvieron una tasa de supervivencia a los 4 años del 99% (tasa media de mortalidad anual, 0,25%), mientras que los pacientes clasificados de alto riesgo (4%) tuvieron una tasa de supervivencia a los 4 años del 79% (tasa media de mortalidad anual, 5%). La combinación de parámetros clínicos y de ejercicio, con o sin el uso de escalas como la de Duke, se ha 30 demostrado método efectivo para discriminar los grupos de alto y bajo riesgo en una población con enfermedad coronaria conocida o sospechada. En cuanto a la cuantificación de la función ventricular, la ecocardiografía de nuestro paciente mostró un VI ligeramente dilatado, con trastornos segmentarios de la contractilidad en cara inferior y una función sistólica deprimida (45%) en presencia de insuficiencia mitral moderada. Y es que la FEVI es el predictor más poderoso de supervivencia a largo plazo. En pacientes con angina estable, se ha observado que aumenta la mortalidad a medida que disminuye la FEVI. Una FEVI en reposo < 35% se relaciona con una tasa anual de mortalidad > 3%12. En el seguimiento a 2 años de una población de pacientes con angina estable, se demostró que las dimensiones ventriculares añaden información pronóstica de utilidad, que se suma a la de los resultados de la ergometría13. Los pacientes diabéticos con angina, como el nuestro, también requieren una atención especial. En estos pacientes, la ecocardiografía tiene la ventaja de identificar la hipertrofia del VI y las disfunciones diastólica y sistólica, que tienen mayor prevalencia en la población diabética. La cardiorresonancia en este caso se utilizó para demostrar la viabilidad de la cara hipocinética. Por último, el cateterismo mostró la presencia de enfermedad coronaria de tres vasos. A pesar de las conocidas limitaciones de la angiografía para identificar placas vulnerables que puedan originar eventos coronarios agudos, se ha demostrado que la extensión y la gravedad de la obstrucción de la luz del vaso y la localización de la enfermedad coronaria, determinadas mediante angiografía, son importantes indicadores del pronóstico en pacientes con angina14. Se han utilizado diferentes índices pronósticos para relacionar la gravedad de la enfermedad con el riesgo de eventos cardiacos ulteriores; el más simple y utilizado es la clasificación de la cardiopatía isquémica en enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tronco común izquierdo. En el registro CASS de pacientes con tratamiento farmacológico, la supervivencia a 12 años de los pacientes con arterias coronarias normales fue del 91%, comparado con el 74% de los pacientes con enfermedad de un vaso, el 59% de los pacientes con enfermedad de dos vasos y el 50% de los pacientes con enfermedad de tres vasos (p < 0,001)15. Tratamiento médico de la angina estable El tratamiento médico de la angina debe dirigirse al alivio de los síntomas y, fundamentalmente, a mejorar el pronóstico del paciente reduciendo la incidencia de complicaciones trombóticas con pautas encaminadas a evitar el infarto de miocardio y la muerte. En primer lugar, se debe prestar especial atención a las cuestiones relacionadas con el estilo de vida que pudieran haber contribuido al desarrollo de la enfermedad, como la actividad física, el consumo de tabaco y los hábitos alimentarios. Tres aspectos que, en el caso de nuestro paciente especialmente, son primordiales. Para ello, seguiremos las recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Tercera Reunión de las Sociedades Europeas2 para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, como la HTA y la DM, el control también ha de ser estricto. En el caso de los pacientes diabéticos, una 31 actuación multifactorial puede reducir de forma importante las complicaciones cardiovasculares y las propias de la DM16. Sin embargo, a pesar de la abundante información de que disponemos sobre la necesidad del control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular, todavía estamos lejos de lograrlo17. Respecto al tratamiento farmacológico, se puede dividir entre el dirigido a mejorar el pronóstico y el encaminado al control de los síntomas. Dentro del primer grupo, el tratamiento antiagregante, salvo contraindicación, debe administrarse a todos los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica con angina; el ácido acetilsalicílico a bajas dosis sigue siendo la piedra angular en la prevención de la trombosis18. Las estatinas son excelentes fármacos para disminuir las cifras de colesterol, además de sus efectos en la función endotelial y la fisiopatología de la aterosclerosis (síntesis de enzimas degradantes de la matriz de la placa de ateroma y estabilización de la placa, con lo que se reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares en prevención primaria y secundaria)19. En cuanto a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), el tratamiento está indicado para pacientes con angina estable si además padecen HTA, DM, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, nefropatía diabética o no diabética pero con proteinuria > 0,5 g/24h, enfermedad aterosclerótica en otro territorio o después de un infarto agudo de miocardio20,21. Finalmente, los bloqueadores beta en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio antiguo también tienen un papel pronóstico22. En el segundo grupo, disponemos de un amplio arsenal terapéutico, cuya finalidad es disminuir la demanda de oxígeno del miocardio o aumentar el flujo sanguíneo a las zonas isquémicas. Los más empleados son los bloqueadores beta (en pacientes sin infarto de miocardio previo), los antagonistas del calcio y los nitratos, aunque en los últimos años se han añadido los inhibidores del nodo sinusal y algunos fármacos de acción metabólica. Un meta análisis que valoró la efectividad de los primeros tres subgrupos en el control de síntomas fue el publicado en JAMA por Heidenreich et al23 en 1999. A pesar del paso del tiempo, las conclusiones a las que llegaron los autores siguen siendo válidas. Los firmantes revisaron únicamente los artículos que compararon entre sí dos o tres fármacos antianginosos de las clases bloqueadores beta, antagonistas del calcio y nitratos, excluyeron los que comparaban con placebo, los que comparaban diferentes dosis de fármaco o combinaciones de fármacos y los que tenían una duración < 1 semana. Para medir la eficacia de la medicación, utilizaron el número de episodios de angina por semana, uso de nitroglicerina por semana, tiempo total de ejercicio y tiempo hasta la aparición de descenso del segmento ST de 1mg. Se incluyeron finalmente 90 artículos, y se concluyó que la incidencia de muerte cardiaca o infarto agudo de miocardio es similar entre bloqueadores beta y antagonistas del calcio. Los bloqueadores beta consiguieron mejor control de la angina que los antagonistas del calcio, con menor tasa de abandono del tratamiento. Finalmente, los autores no pudieron reunir información suficiente sobre los nitratos para poder establecer ninguna conclusión sobre ellos. 32 disease. Reports of the causes of chest pain include musculoskeletal (36–49%), cardiac (15–18%), gastrointestinal (8–19%), pulmonary (5–10%) and psychiatric disorders (8–11%).1 However, coronary atherosclerotic disease is by far the most common aetiology of myocardial ischaemia, considering our patient's age. Concerning supraventricular premature beats, it can occur frequently in individuals with normal hearts, and it is thus difficult to establish a definite relationship with other disorders or to delineate the factors that predispose to this type of extra cardiac beats. Furthermore, the incidence of supraventricular premature beats is variable in different forms of structural heart disease, and is often found among patients with mitral valve prolapse.2 Go to: Treatment Since the angiogram findings were compatible with those of the previously performed stress perfusion scintigraphy (anterior/apical wall motion abnormalities in the myocardial region supplied by the left coronary artery), the patient was referred to CAVF closure. However, following a refusal (by the patient) of the standard surgical approach, she was subsequently called for percutaneous catheter CAVF closure. Access was obtained with a femoral arterial catheter. Hand injection of contrast allowed visualisation of coronary anatomy and location of fistulae including the origin and drainage sites. The main fistula access was done using a Choice Extra Support guidewire and a previously sized Amplatzer Vascular Plug 4 was successfully deployed, with no complications. After main fistula embolisation, the other fistulous vessels were clearly visualised. Figures 1–3 show the coronary fistula before, during and after the closure procedure. Access to the remaining fistulae collaterals was attempted using several coronary guidewires; however, their small diameter and tortuosity precluded entry for a coil or other embolic devices. Although complete CAVF occlusion was not possible, the main fistula branch was successfully closed and the small collaterals seemed not to be clinically significant. Figure 1 Coronary angiogram before fistula closure. *, Coronary arteriovenous fistula; Cx, circumflex coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LM, left main coronary artery. Figure 2 Coronary angiogram during main fistula closure. A, Amplatzer Vascular Plug. 35 Figure 3 Coronary angiogram after closure of main fistula. *, Coronary arteriovenous fistula; A, Amplatzer Vascular Plug; Cx, circumflex coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery. Outcome and follow-up At 1-month of follow-up, the patient was asymptomatic and 1 year later, she underwent a multidetector CT (MDCT) angiography that confirmed complete closure of the main CAVF, no signs of the fistula collaterals and no coronary arterial density in the pulmonary artery. Discussion CAVF is the most frequent congenital coronary abnormality, with a prevalence of 0.002% in the general population and 0.25% in patients undergoing a coronary angiogram.3 4 The major sites of origin are the right coronary artery (55%), the left coronary artery system (35%) and both coronary arteries (5%). The major termination sites are the right ventricle (40%), the right atrium (26% ) and the pulmonary arteries (17%).5Most coronary artery fistulae are small and produce no clinical manifestations. However, some might produce ischaemia of the segment of the myocardium perfused by the coronary artery distal to the fistula (through a coronary artery steal) and/or the left-to-right shunt leading to progressive right ventricle dilation and heart failure. Other reported cardiac complications are pulmonary hypertension, endocarditis, malignant arrhythmias and rupture of the fistula. Although the diagnosis of CAVF may be challenging, many are identified following the detection of a continuous murmur at the lower or midsternal border, depending upon the site of drainage. The chest x-ray and ECG are usually normal, but may show cardiac chamber enlargement and ischaemia. Significantly enlarged coronary arteries can be detected by 2D echocardiography, and a transoesophageal echocardiogram has been used to detect the entrance and termination sites of the shunt.6 Nonetheless, the standard procedure to evaluate CAVF is coronary angiography, which establishes the size and anatomical features of the fistula. The American College of Cardiology/American Heart Association (2008) guidelines7 for the management of adults with congenital heart disease recommend the closure of all large coronary artery fistulae regardless of the symptomology using transcatheter or surgical techniques. The guidelines also support the closure of small to moderate fistulae in the presence of symptoms, such as ischaemia, arrhythmia, endarteritis and unexplained systolic or diastolic dysfunction. Conversely, an asymptomatic small fistula with no haemodynamic significance does not require further treatment. Some controversy persists regarding the management of medium-sized/small- sized clinically silent CAVF. One must consider what is known about the risks of 36 non-intervention and the long-term effect of any available intervention. There are several factors associated with CAVF prognosis; the most important ones may be the relative size of the fistula, the presence of symptoms or complications related to the fistula, the age of the patient and the fistula's anatomy/complexity. Symptoms and complications of coronary artery fistulae are less common in children and become more significant in adults.8 It is acknowledged that coronary fistulae tend to get larger over time, which may lead to potential complications, with cardiac problems developing in approximately 19% of patients under the age of 20 and in 63% of those over 20 years.9 Conversely, spontaneous closure has been also reported in patients with small-size or medium-size fistulae, particularly in neonates.10 11 Furthermore, Sherwood et al12 investigated the prognostic significance of clinically silent coronary artery fistulae, and found that none developed symptoms over time and 23% had spontaneous closure based on either echocardiogram or angiography. However, there are no good large and long- term comparative studies of a significant cohort with coronary artery fistulae treated by specific strategies or left untreated.13 Although the symptoms and complications of CAVF are markedly affected by size and the great emphasis on fistula diameter, evaluation has been made by the current guidelines, coronary artery size definition is still controversial and has not been done systematically. Moreover, the absolute CAVF size seems to be a poor measure approach, since a relatively small diameter fistula may have no significant effect in an adult, though it may have a more detrimental effect in a neonate or child.14 Accordingly, Latson proposed calling coronary artery fistulae ‘small’ if the fistula was not larger than twice the proximate normal coronary artery diameter, ‘medium’ if bigger than twice but smaller than three times the size of the proximate and ‘large’ if of even bigger dimensions.10 This is the standard measure method used in our practice. In the present case, the patient complained of long-term atypical chest discomfort and palpitations, which were thought to be a likely manifestation of a mitral prolapse syndrome. Physical examination and ancillary tests were unremarkable, with the exception of the stress perfusion scintigraphy. The presence of angina/myocardial ischaemia related to CAVF at such a late stage is a very uncommon form of presentation. There are several approaches that can be used to manage coronary artery fistulae. Procedural options and planning can be optimised by careful identification of the number of fistulous connections, site of the fistula's origin and termination, and ischaemic burden or left-to-right shunt severity. However, as the present case depicted, it is not always possible to accurately establish CAVF complex morphology using a conventional coronary angiogram. As reported elsewhere,15–17 in the case of complex CAVF anatomy, coronary angiography may not delineate the course of the anomalous vessel due to its complicated 3D geometry that is fluoroscopically displayed in two dimensions. On the other hand, MDCT angiography not only allows an accurate and non- invasive depiction of the origin, course and termination of the fistulae, but also it has been shown to be superior to conventional angiography in the delineation of the ostial origin, the proximal path of the anomalous coronary arteries and the drainage site of CAVF. It more accurately displays the complex vascular relationships with 3D and multiplanar reformations (3D 37 coronary syndrome as opposed to stable angina [13] . This phenomenon may be due to the fact that premature CHD more often occurs as single vessel disease as opposed to multivessel disease [1378] . The following case involves an unusual presentation of premature CHD in an exceptionally young individual. Case report A 21-year-old male college student felt heaviness in his chest after walking a slight incline on campus. He was extremely short of breath, and collapsed on a nearby sofa to rest. He was rushed to the hospital where diagnostic tests [electrocardiogram (ECG), chest X-ray, and cardiac enzymes] did not reveal any acute pathology. Vital signs showed elevated blood pressure (BP) of 151/99 mmHg, pulse of 97 beats/minute (bpm), respirations of 20/minute, temperature of 36.6 °C, and oxygen saturation of 98%. The patient was not in acute distress, and his heart showed a regular rate and rhythm without murmurs, S3 or S4. His lungs were clear to auscultation, and the chest discomfort was not reproducible. He was of obese stature, weighing 126 kg and 183 cm tall (BMI 39.7). The patient's extremities were well perfused. He had a 3 pack-year smoking history and a family history of CHD, including his maternal aunt and great grandparents. The clinical diagnosis was stable angina, and the patient was discharged home following short observation. Follow-up laboratory work revealed some insulin resistance and mild dyslipidemia; LDL 78 mg/dL, HDL 30 mg/dL, triglycerides 199 mg/dL, and Lp(a) 68.3 mg/dL. On follow-up, the patient underwent exercise stress testing; resting ECG showed normal sinus rhythm; vitals included BP of 136/84 mmHg and pulse of 81 bpm. During the peak phase of stress testing, BP reached 196/80 mmHg and pulse was 176 bpm; he exhibited chest pain, dyspnea, and lightheadedness. ECG changes showed nonsustained ventricular tachycardia. During the recovery phase, the patient's chest pain and dyspnea decreased. ST segment depression was shown in V5 and V6, and T wave inversion was shown in aVL. The remaining recovery phase was unremarkable with normalization of the ECG. The patient underwent echocardiography, which showed mild concentric left ventricular hypertrophy. Computed coronary tomography angiography (CTA) revealed a large soft plaque in the distal left main coronary artery (LMCA) extending into the left anterior descending coronary artery (LAD) (80–90% occluded) and the origin of the left circumflex coronary artery (LCX) (70–80% occluded). The patient subsequently underwent left cardiac catheterization and left ventriculography, which showed normal size and contractility of the left ventricle with an ejection fraction of 65%. The LMCA, LAD, LCX, and right coronary artery (RCA) were of medium diameter. The procedure showed RCA dominance. There was 70% discrete stenosis in the distal LMCA, an 80% long lesion in the proximal LAD, and 70% discrete ostial stenosis in the proximal LCX (see Fig. 1 ). Due to LMCA involvement and his progressive anginal symptoms, the patient underwent coronary bypass surgery in addition to optimal medical therapy and strict risk factor reduction. The surgery performed was a two- vessel coronary bypass procedure, with left internal mammary artery graft to 40 the LAD and aortocoronary left radial artery graft to the lateral circumflex artery. Discussion The patient's youth and good left ventricular function resulted in quick recovery and rehabilitation. There are many factors that make this case an atypical presentation of premature coronary disease. He does not exhibit a familial dyslipidemia syndrome or secondary hypertension that would predispose to premature CHD. His lipid profile shows a low HDL and borderline increased triglycerides; Lp(a) was markedly elevated despite Caucasians having relatively low Lp(a) values. It is also worth noting the presence of this patient's multivessel disease and presentation of stable angina; these characteristics are more descriptive of CHD in the elderly population. Thus the combination of mild dyslipidemia, hypertension, cigarette smoking, obesity, and a family history was sufficient to induce severe CHD at just 21 years of age. It is beneficial that risk factor identification and reduction for CHD begin early in life. We suggest that healthcare providers do not exclude ischemic heart disease in the differential for relatively young patients; these individuals should be educated that “youth” can serve as a protective factor only to an extent. CASO 5 Nos visita María Dolores 65 años, mujer, no fuma, no es diabética, es hipertensa conocida desde 10 años que trata con enalapril 20 + hidroclorotiazida 12.5 1 comp/día desde hace 4 años, actualmente mantiene cifras medias de 136/83 mmHg. Como antecedentes personales refiere múltiples quejas y achaques, tales como: aumento de dolor de sus rodillas de manera periódica al caminar, que trata con paracetamol de 1 gramo a temporadas y eventualmente diclofenaco cuando le duele mucho o se le “calienta” la articulación (le molesta más cuando sube escaleras o camina largo trecho o permanece de pie), también refiere molestias epigástricas que alivia con omeprazol 20 mg/día, cefalea esporádica e insomnio pertinaz, que combate con zolpidem. Preguntada sobre sus antecedentes familiares nos relata que su madre murió de muy mayor, al complicarse una fractura 8 de cadera al caer por las escaleras de casa y su padre murió sobre los cincuenta años por algo que no recuerda pero que tras enfermar murió al poco tiempo. Peso=79; talla=1.63. IMC=29.73, Perímetro de cintura=88 cm Hoy acude a nuestra consulta y tras expresarnos sus quejas y molestias habituales, recoge sus análisis semestrales. La analítica arroja el siguiente resultado: Glucemia basal: 87 mg/dl; HBA1c de 5.6 %. Colesterol total: 293 mg/dl, Triglicéridos: 281 mg/100, cLDL: 205 mg/100 y cHDL: 32 mg/100, creatinina 0.6 mg/dl (77 ml/min), TSH 2.6 µU/ml 41 Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y Ateroesclerosis sobre dislipemia 2011 (Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60), la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (Perk J, et al., European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), Atherosclerosis (2012), doi:10.1016/j.atherosclerosis.2012.05.007) y la guía SEMFYC 2012, recomiendan el cribado de factores de riesgo vascular (FRCV) y el cálculo de su riesgo vascular, en hombres a partir de 40 años y en mujeres a partir de 50, si se conoce la existencia de uno varios FRCV, o si existen antecedentes familiares de muerte CV prematura, máxime en personas socioeconómicamente desfavorecidas, ya que conociendo el riesgo vascular global nos permitirá 9 abordar el tratamiento y actuar en consecuencia y no el abordaje de cada uno de los FRCV por separado. Según una reciente encuesta publicada y realizada en nuestro país el 60% de los profesionales no utilizaba ninguna tabla de riesgo debido a la falta de tiempo (Brotons C, et al BMC Family Practice. 2013;14:36 doi:10.1186/1471-2296-14-36) En esta paciente dada las comorbilidades articulares que presenta la paciente, las medidas H-D tienen una efectividad muy limitada, dado que no las va a seguir. Según la tabla europea SCORE para países de bajo riesgo, corregida para los niveles de cHDL, la paciente tendría un riesgo ALTO -5%- de sufrir una muerte de origen vascular en los próximos 10 años de mantenerse así su situación clínica. Los factores de riesgo que contempla para el cálculo del riesgo son edad, sexo, fumador o no, cifras de presión arterial y colesterol total, la introducción del cHDL , ayuda definir mejor el riesgo de los pacientes. 10 (European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169) que es la mayoritariamente aceptada por nuestro país, ya que nuestra población está representada. Como apunte de interés, comentar que si nuestra paciente hubiese vivido en un país europeo de alto riesgo para el mismo nivel de cHDL el riesgo de la paciente de muerte vascular a 10 años, hubiese sido el doble 10%. Según la tabla de Framingham que mide riesgo de enfermedad cardiaca a 10 años, la paciente tendría un riesgo MUY ALTO del orden del 33%, por encima del 20% se considera ALTO, aproximadamente una de cada tres mujeres en esta situación tendría un evento cardiaco en los próximos 10 años. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología y 11 Ateroesclerosis sobre dislipemia 2011 que concilia el nivel de cLDL y el riesgo de la paciente según la tabla SCORE esta sería de alto riesgo e indica intervención en los cambios de estilo de vida y administrar medicamentos de manera inmediata. Efectos de los cambios de estilo de vida y la alimentación sobre el perfil lipídico. En pacientes con riesgo elevado de ECV, se recomienda como objetivo cLDL < 2,5 mmol/l (menos de ∼100 mg/dl) nivel de evidencia I, grado de recomendación A. (Perk J, et al., European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), Atherosclerosis (2012), doi:10.1016/j.atherosclerosis.2012.05.007) La paciente regresa para su revisión semestral. Asegura seguir bien el tratamiento con simvastatina 20mg diarios y ezetimiba 10mg, además de su dieta baja en grasas saturadas. Nos trae la siguiente analítica: Colesterol total: 42 sostenidas, se emplea el término coreoatetosis y cuando los movimientos coreoatetósicos son llamativamente amplios y exagerados, se los denomina balismo. La corea generalizada implica desafíos diagnósticos debido a que ella puede ser manifestación de múltiples desórdenes como los neurodegenerativos, neurometabólicos, inmunológicos, farmacológicos, tóxicos e infecciosos. A diferencia de éstas, las hemicoreas obedecen en su mayoría a causas de origen vascular o alteración metabólica de tipo hiperglicemia. En el caso que analizamos, la suma de factores como la hipertensión arterial no controlada, el hábito tabáquico, la obesidad y el consumo de alcohol facilitaron la degeneración de las arterias. Esta conjunción dio como resultado una aterosclerosis que favorece la presentación de enfermedad cerebral vascular. Además, se pudo evidenciar la presencia de enfermedad ateromatosa al realizar eco Doppler carotídeo que también reportó placa blanda con potencial embólico en carótida común. Un evento embólico similar pudo ser la causa del accidente cerebral vascularisquémico del paciente. La arteriosclerosis es un término genérico que se refiere al engrosamiento y endurecimiento de las arterias, independiente de su tamaño. Cuando afecta a arterias de mediano y gran calibre se denomina aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico que afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares. Se caracteriza por el engrosamiento de la capa íntima y media con pérdida de la elasticidad. Su lesión básica es la placa de ateroma compuesta fundamentalmente de lípidos, tejido fibroso y células inflamatorias. La placa de ateroma pasa por diferentes estadios. La aterosclerosis generalmente se complica mediante la fisura, erosión o rotura de la placa y por la formación de un trombo en su superficie, lo que facilita su crecimiento y la aparición de isquemia o necrosis. Este hecho causa parte de sus manifestaciones clínicas. De ahí que se utilice el término de enfermedad aterotrombótica, en un intento de incluir ambos procesos en una misma entidad. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta a arterias de diferentes localizaciones de manera simultánea pero con diferente grado de progresión. Tiende a asentarse en las arterias que irrigan el corazón (coronarias), el cerebro (carótidas, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores (ilíacas y femorales). Por lo tanto, la presencia de afectación vascular en una localización concreta se asocia con un mayor riesgo de desarrollarla en otros lechos vasculares. Sus manifestaciones clínicas dependen del lecho vascular afectado. En las coronarias se manifiesta por la aparición de síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio o muerte súbita. En las arterias periféricas, la expresión clínica es la claudicación intermitente o la isquemia aguda de los miembros inferiores. En el cerebro cursa clínicamente como un accidente cerebral vascular agudo o como un accidente isquémico transitorio y los episodios repetidos pueden desembocar en una demencia multiinfarto. En cuanto a la forma de presentación puede ser crónica, por estenosis de la luz arterial,o aguda por la súbita rotura de la placa y la formación de un trombo como ocurre en los síndromes coronarios agudos o en los ictus isquémicos, este último ocurrido en el caso presentado. Las patologías de base del paciente analizado han producido ateroesclerosis, que en esta ocasión se manifestó como un evento isquémico en el territorio de la arteria coroidal posterior, afectando la región posterolateral del tálamo. Podemos asumir que esto produjo una disminución de la inhibición que sobre él realizaban el globo pálido interno y la sustancia negra pars reticulata, con el consiguiente desequilibrio del circuito directo e indirecto y las manifestaciones clínicas de movimientos coreiformes limitados al hemicuerpo izquierdo. 45 A pesar de que la clínica del paciente orientó hacia una hemicorea de origen vascular, es necesario realizar estudios tomográficos y/o de resonancia magnética que corroboren el diagnóstico del paciente debido al déficit neurológico agudo, tal como se realizaron en este caso. También se deben descartar causas metabólicas, así como alteraciones hematológicas y de la glicemia. El paciente en estudio las tenía normales, debido a que las mismas imágenes clásicas de hiperdensidad en tomografía o hiperintensidad en resonancia se pueden presentarse en pacientes con hiperglicemia no cetósica y con ausencia de déficit neurológico tipo coreiforme. La hiperglicemia es una causa frecuente de alteraciones del movimiento coreiformes en forma de hemicorea, en pacientes diabéticos mal controlados a largo plazo, aunque su resolución es rápida al controlar la glicemia. Debido a la baja prevalencia de la hemicorea de origen vascular, se realizó una búsquedade información adicionalen las bases de datos electrónicas MEDLINE, Lilacs y Cochrane. Con ello se corroboró la poca literatura publicada y actualizada sobre la patología. Los estudios reportados de reciente data están más dirigidos hacia otras causas de hemicorea. Dentro de ellas las más frecuentes son las hiperglicemias no cetósica, las alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos cerebrales como estenosis, enfermedad de moyamoya y enfermedades desmielinizantes. Estos son diagnósticos diferenciales a considerar y que se descartaron en el paciente estudiado basándose sólo en la clínica, sin la necesidad de realizar otros estudios de neuroimágenes. Los estudios específicos más recientes sobre hemicorea de origen vascular son en su mayoría reporte y serie de casos, constituyendo la mejor evidencia publicada. Entre ellos destaca el estudio de Zijlmans [11] en Holanda, quien en su revisión reporta que la resonancia magnética es la preferida para demostrar lesiones en casos de hemicorea vascular. Estas lesiones se encuentran con mayor frecuencia en el tálamo y núcleo lenticular, y con menos frecuencia en el núcleo subtalámico. El estudio de Handley en Reino Unido efectuó una revisión de serie de casos reportados en la literatura hasta el año 2008. En él resalta que de los desórdenes vasculares que se presentan como movimientos anormales, son en la mayoría de tipo hiperquinético. Estos son causados por lesiones en los ganglios basales o tálamo y son manifestaciones autolimitadas. Las dos publicaciones más antiguas se efectuaron en España. La primera corresponde a Galiano, que en un estudio realizado entre 1993 y 1999 encontró 10 casos con una edad promedio de 72 años, a diferencia del paciente presentado que es más joven. En esos pacientes 80% de las lesiones se presentó en los ganglios basales, la mitad de tipo isquémica y la otra mitad hemorrágica. Además, en 20% no se detectó por tomografías. El segundo estudio es de Redondo [14], que reporta un caso de hemicorea contralateral isquémica por embolismo en el putamen originado por un aneurisma carotideo intracavernoso trombosado. En América Latina es el estudio de Pareés [15] el que ha realizado la serie de pacientes más extensa, atendidos entre los años 2004 y 2009. Los 15 pacientes evaluados constituyeron 0,2% de los ictus atendidos en el período analizado. La edad media fue de 73 años. Doce pacientes (80%) presentaron un ictus isquémico y tres pacientes (20%) un ictus hemorrágico. La localización de las lesiones fue variable, la más frecuente fue el núcleo lenticular, seguida de las de topografía cortical, talámica y subtalámica. Ocho pacientes (53%) no precisaron tratamiento farmacológico por la escasa repercusión de los síntomas o su rápida resolución. El tratamiento más empleado fue el haloperidol. El tiempo medio de seguimiento fue de 17 meses. Durante este período, la hemicorea desapareció en 11 pacientes (73%), la mayoría antes de finalizar el segundo mes de evolución. 46 En cuanto al tratamiento, en vista de la demora de más de 48 horas en realizar los estudios de neuroimágenes para confirmar el diagnóstico, no se pudo ofrecer terapia fibrinolítica con activador tisular de plasminógeno como se ha reportado para este tipo de caso con resolución de la clínica y sin complicaciones [16]. El paciente recibió tratamiento inicial con ácido valproico, que permitió una disminución ligera de los movimientos involuntarios. Sin embargo, debido a su consumo de alcohol éste fue omitido y fue dado de alta a los dos días de estancia hospitalaria con haloperidol para el tratamiento de la fase aguda de los movimientos coreiformes y con enalapril, nifedipina, ácido acetil salicílico y estatinas para el control de su patología de base, tal como lo han demostrado estudios sobre regresión de placas ateroesclerótica [17]. De forma adicional se le programó rehabilitación física, se le instruyó sobre los cambios de vida que debe realizar y se le indicó cita de seguimiento en tres meses. Otras series de casos y revisiones presentan éxitos en el cese de los movimientos coreiformes de la fase aguda con la administración de haloperidol como primera línea. En los casos que no responden a haloperidol pueden indicarse los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y como alternativa el clonazepam [18] en pacientes con lesiones isquémicas en ganglios basales. Otros estudios reportan éxitos con la talamotomía para casos refractarios. Aunque el pronóstico de la hemicorea puede ser benigno, el pronóstico a largo plazo no está determinado específicamente por la hemicorea, sino por el del accidente cerebral vascular y ateroesclerosis. El pronóstico del caso estudiado, fundándonos en los reportes de casos que se han realizado, presenta una alta probabilidad de remisión completa en el plazo aproximado de un año, si es que el paciente cumple su compromiso de cambiar su estilo de vida y someterse a tratamiento para sus comorbilidades. En la serie de Pareés ya descrita, que hizo seguimiento durante 17 meses, la remisión completa fue de 73% de los pacientes. Las otras series que también hicieron seguimiento de sus pacientes reportaron una remisión completa en 96,43% de los casos. En todos los casos, los pacientes sólo recibieron tratamiento neuroléptico en la fase aguda. CASO CLINICO 7 47 Se forma la placa ateromatosas en las bifurcaciones, curvaturas o el nacimiento de ramas colaterales de las arterias coronarias (corazón), vertebrales, cerebrales (crebro), iliacas y femorales (extremidades inferiores), porque su permeabilidad a los lípidos y monocitos es mayor que en otras regiones. 4. ¿Cuáles son los principales componentes en la formación de la placa? • Tejido fibroso. • Placa o depósito de lípidos. • Calcio denso. • Núcleos necróticos (en situaciones avanzadas). 5. ¿Cuáles son las consecuencias de la formación de la placa? Las consecuencias más frecuentes en la formación de la placa pueden ser: el cierre total o parcial de las arterias causando una isquemia (detención o disminución de la circulación de la sangre) en ese punto concreto o desprendiéndose en forma de émbolo y bloqueando cualquier otra arteria del cuerpo y pude causar un infarto agudo al miocardio o un derrame a nivel cerebral. 6. ¿Cuál es el papel del endotelio vascular en la formación de la placa? La pared arterial esta recubiertas por células endoteliales, entre las funciones del endotelio esta la vasodilatación, vasoconstricción, repeler células y evitar coagulación. Cuando ocurre un daño en el endotelio este pierde la cualidad de repeler células y se vuelve más permeable permitiendo que las lipoproteínas se depositen en la íntima. A esta misma capa se adhieren los monocitos y linfocitos T. Todos estos cambios favorecen la formación de la placa. 7. ¿Cuál es el papel de los lípidos en la formación de la placa? Cuando aumenta la acumulación de lípidos, los macrófagos los liberan. Las citoquinas segregadas por los macrófagos estimulan la proliferación de células, las cuales segregan colágeno y la placa comienza a formarse. El núcleo central de la placa está formado por lípidos principalmente. Ocupan una parte de la circunferencia de la pared arterial, en forma de parches, variables a lo largo del vaso. 8. ¿En qué consiste el metabolismo de las LDL? Las partículas de LDL tienen una vida media relativamente larga en circulación: unos 3días. Durante este tiempo son relativamente estables metabólicamente. Abandonan la circulación principalmente debido a su captación por varios tejidos a través del receptor de LDL, y así aportan colesterol a los tejidos. Por lo tanto, el contenido celular de colesterol aumenta en los tejidos que captan partículas de LDL. Esto tiene dos repercusiones. En primer lugar, la biosíntesis de colesterol que puede producirse en todas las células nucleadas disminuye 50 principalmente por inhibición de la enzima hidroximetilglutarilCoA reductasa. En segundo lugar, también disminuye la síntesis de nuevos receptores de LDL, de forma que el dímero de receptores que expresa cada célula en su superficie, baja. Por lo tanto, el incremento del contenido celular de colesterol generado por la captación de colesterol-LDL a través de los receptores LDL, se autolimita. Existe una variación importante de este esquema. Algunas células, especialmente los macrófagos, expresan diferentes receptores que pueden captar LDL. Uno de estos receptores es conocido como receptor basurero (scavenger receptor). Estos receptores no están sujetos a la regulación hacia abajo como la que sufren los receptores de LDL y, por lo tanto, especialmente en individuos que presentan niveles elevados de colesterol de LDL en plasma, los macrófagos pueden resultar excesivamente cargados de colesterol. Éste puede ser el inicio dcl proceso de aterosclerosis: deposición de material lipídico en la pared de las arterias, que lleva a una disminución de la luz de las arterias y a un potencial bloqueo del flujo a través de ellas. 9. ¿Cuál es el receptor para la LDL y cuál es su función? Son glucoproteínas con cargas negativas que están agrupadas en cavidades de las membranas celulares. El lado citosólico de la cavidad está recubierto con la proteína clatrina que estabiliza la forma de la cavidad. Es el receptor Apo b/e. El receptor de LDL es una proteína de Mr 120000 que atraviesa la membrana de la célula; tiene un corto dominio intracelular y un gran dominio extracelular, que tiene el lugar de unión en el extremo N-terminal. Se expresa en la mayoría de las células nucleadas, pero a captación de LDL es especialmente activa en el hígado y en algunos tejidos que necesitan colesterol para determinados procesos biosintéticos como las glándulas adrenales y los ovarios, en los que el colesterol se utiliza como precursor de la síntesis de hormonas esteroideas. Las partículas de LDL se unen al receptor, el cual entonces es internalizado por en- docitosis. El colesterol esterificado contenido en la partícula de LDL es hidrolizado en los lisosomas. Generando colesterol libre que pasa a formar parte del acervo de colesterol dela célula. Este colesterol es utilizado para incorporarlo a la membrana, para síntesis de hormonas esteroideas y, en el hígado, para síntesis de ácidos biliares y para la formación de VLDL Además, algo de colesterol es re esterificado, dando lugar a ésteres de colesterol, que pueden ser eliminados de la célula al incorporarse a HDL. 10. ¿En qué consiste el transporte inverso del colesterol? Consiste en transportar el colesterol desde los tejidos periféricos hasta el hígado, donde puede ser eliminado o reciclado para otras funciones mediante las HDL que se producen en el hígado y en el intestino. Estas interaccionan con el receptor para Apo-AI, estimulando la migración de colesterol del interior a la membrana celular, el colesterol es captado, y se hidrolizan los ésteres de colesterol para formar más colesterol libre intracelular por medio de una reacción catalizada por la LCAT. 11. ¿Qué son los Receptores de Scanvenger y cuál es su función? 51 Se les ha implicado de forma importante en el depósito patológico de colesterol en la pared arterial durante el fenómeno de aterogénesis, según la hipótesis oxidativa de la ateroesclerosis debido a su capacidad para captar de forma indiscriminada a lipoproteínas modificadas oxidativamente. El nivel elevado de lipoproteína de baja (LDL) densidad en el plasma sanguíneo conduce a la presencia de placa en las paredes de las arterias. Los receptores de scavenger modifica el LDL por oxidación, el LDL que ah sido modificado activa las células endoteliales, lo cual atraen los monocitos de la circulación, y se implantan en ella y someten las lipoproteínas modificadas a través de las vías de endocitosis de los receptores scavenger. Esta absorción sin restricciones, que no está limitado por los niveles de colesterol intracelular, a la larga conduce a la formación de células espumosas de lípidos lleno, el paso inicial en la aterosclerosis. Barredor de macrófagos clase de receptores A (SRA) se piensa que es uno de los principales receptores implicados en la formación de células espumosas, la mediación dela afluencia de lípidos en los macrófagos. Además de este papel en la captación de lipoproteína de modificado por los macrófagos, la SRA se ha demostrado ser importante en la respuesta inflamatoria en la defensa del huésped, la activación celular, la adhesión, y la interacción célula-célula. Dada la importancia de estos procesos en la aterogénesis, estas últimas funciones pueden resultar para que la SRA un jugador multifuncional en el proceso aterosclerótico. 12. ¿Qué son células espumosas y qué relación tienen con la formación de la placa ateromatosas? Son macrófagos en estado activo y generalmente libres entre los tejidos; su forma es redondeada, su citoplasma abundantemente vacuolado o lleno de las partículas fagocitadas, y el núcleo se localiza en posición excéntrica. Los macrófagos libres se encuentran fagocitando lípidos reciben, por su aspecto, el nombre de células espumosas. Evolución anatomopatológica de la placa de ateroma, el proceso aterogénico puede empezar desde edades muy tempranas. El depósito y salida de lipoproteínas del espacio subendotelial es un proceso fisiológico normal. Su permanencia en este espacio viene condicionada por el flujo de entrada de estas lipoproteínas y de su resistencia a las modificaciones oxidativas que suponen un cambio en su comportamiento biológico. Las LDL modificadas, sobre todo las oxidadas, son citotóxicas y lesivas para el endotelio, quimio tácticas para los monocitos e inhibidoras de la migración de los macrófagos. Los monocitos fagocitan estas LDL modificadas, cargándose de lípidos y transformándose en células espumosas. Si el nivel circulante de lipoproteínas supera a la capacidad fagocítica de los monocitos, los macrófagos ejercen una función quimio táctica sobre más monocitos y células musculares lisas de la pared arterial que se transforman en macrófagos, que van cargándose de lípidos transformándose en células espumosas. Estas células cargadas de lípidos terminan lisándose liberándose al espacio celular los cristales de colesterol y las enzimas catalíticas contenidas en los restos celulares, desencadenando un proceso inflamatorio local. 13. Explique ¿Por qué las lipoproteínas de menor tamaño, los remanentes y las LDL son las más aterogenicas? 52