Ayuda memoria para estudiar preguntas sobre traumatólogia, Transcripciones de Traumatología

¡Descarga Ayuda memoria para estudiar preguntas sobre traumatólogia y más Transcripciones en PDF de Traumatología solo en Docsity! ACTUALIZACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS Casos clínicos en traumatología pediátrica P 9 sEup SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA Ana Lobeiras Tuñón F.E.A pediatría- Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón, Asturias) Javier González García F.E.A pediatría- Hospital Vital Álvarez Buylla (Mieres, Asturias) 5 Atención prehospitalaria - Dolor - Signos de alarma - Traslado Atención hospitalaria - Dolor - Signos de alarma Pruebas complementarias - Necesidad - Idoneidad Tratamiento - Necesidad interconsulta - Tipo de tratamiento - Recomendaciones al alta CASO CLÍNICO 1 Niño de 8 años Traumatismo nasal en el colegio tras impacto contra un compañero de equipo TEP ESTABLE Ante un niño que consulta por traumatismo: 1. Evaluar el dolor 2. Tratar el dolor 3. Evaluación vasculo-nerviosa 4. Traumatismo a otro nivel 5. Valorar medio de traslado al hospital de referencia • TEP ESTABLE • Constantes vitales • Dolor ABCDE • Control de sangrado • Glasgow (AVPU), evaluación pupilas Manejo integral del dolor en urgencias - Valoración de la intensidad del dolor - Medidas no farmacológicas - Analgesia según grado y tipo de dolor - Vías de administración ESCALA DEL DOLOR CON CARAS REVISADAS (FPS-R): Uso autorizado. International Association for the Study of Pain (IASP) O2001 es titular del copyright de EPS-R. ES Sp — / a | | ! Ss a (9 e ) A Y Y AN 7 J ] » Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor intenso * Instrucciones: Utilice la palabra “daño” o “dolor” según sea la forma más adecuada para cada niño/a. “Estas caras muestran cuánto dolor puedes tener tú. Esta cara [señalar la cara que está más a la izquierda del niño/a] no muestra dolor. Las caras muestran más y más dolor [señalar cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta llegar a ésta [señalar la cara que está más a la derecha del niño/a] que muestra muchísimo dolor. Apunta la cara que muestre cuánto dolor has tenido [cuánto dolor tienes ahora].” Asigne una puntuación a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda a derecha sería 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que “0” significa “ningún dolor” y “10” significa “muchísimo dolor”. No se deben usar palabras como “contento” y “triste”. ESCALA DE CARAS DE WONG-BAKER: Uso autorizado Wong-Baker FACES* Pain Rating Scale as a e, rm a oy) (0) (y (a) (es) (es Md E -— a FR EAN 0 2 4 6 8 10 No Duele Duele un Duele Duele Duele el duele un poco poco más mucho mucho más máximo 01983 Mong-Datber FACES Position. e Worg lam ACE Dag Leed win perrásaos. Originady patimasd in Minnie £ Moog ran Care al det pod Crea Ems ina » Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor intenso * Instrucciones: - El paciente debe ser capaz de comprender la herramienta y poder indicar qué rostro representa más fielmente la experiencia del dolor. Esta no es la herramienta que se debe utilizar para los pacientes que no responden. Tampoco debe ser utilizado por un tercero para evaluar el dolor de otra persona. - Explique al paciente que representa cada cara. Señale la primera cara (0) y explique que eso significa que no tiene dolor, a continuación, le va explicando las otras caras: la segunda cara (2) duele un poco, la tercera cara (4) duele un poco más, la cuarta cara (6) ya duele mucho, la quinta (8) duele mucho más y la última cara (10) duele tanto como te puedas imaginar (el peor dolor imaginable). - No se deben usar palabras como “contento” y “triste”. - Pídale al niño que elija la cara que mejor describa su propio dolor y registre el número apropiado. EVA: > 7años EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Inspección: - Localización de la lesión - Deformidades externas - Presencia de epistaxis, edema, equimosis (lesión septal) 2. Palpación: Palpar los huesos nasales y el cartílago - Signos de fractura: movilidad, crepitación, acabalgamiento - Aumento de la sensibilidad ayuda a localizar el dolor: Seno frontal = fracturas del seno frontal Punta de la nariz = hematoma septal Espina nasal anterior = fractura septal EXPLORACIÓN FÍSICA 3. Rinoscopia: realizar en todos los niños con traumatismo nasal - Puede haber hematoma septal sin signos externos - Posible evolución y aparición posterior: seguimiento y reexploración en 24-72 horas - Signos de hematoma septal: Asimetría con decoloración Edema de la mucosa nasal con obstrucción de la fosa nasal El tamaño de la mucosa no varía con la aplicación de agentes vasoconstrictores locales - Diferenciar entre desviación previa del tabique o hematomas/abscesos (torunda de algodón) 4. Valoración de lesiones adyacentes (mandíbula, cavidad bucal, dientes, zona orbitaria) 5. Descartar lesiones asociadas (TCE) 22 • Epistaxis • Edema con decoloración azul o roja o asimetría del septo • Obstrucción compresible del canal nasal • El tamaño de la masa no cambia al aplicar agentes vasoconstrictores HEMATOMA SEPTAL • Deformidad aparente o malposición • Aumento de la sensibilidad con acabalgamiento o crepitación • No deformidad nasal pero, al menos, 2 de: • EQUIMOSIS O EDEMA PERIORBITARIO • EPISTAXIS • AUMENTO LOCALIZADO DE LA SENSIBILIDAD FRACTURA NASAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ¿Necesarias? - No en la mayoría, solo si dudas de desplazamiento - Historia y exploración permiten diferenciar fractura nasal/hematoma septal • ¿Cuál? - Rx de huesos propios: Si hay dudas de fractura desplazada - TAC senos/facial: Si sospecha de fractura naso-órbito-etmoidea (Equimosis periorbitaria + epistaxis, anosmia, nariz en silla de montar) TRATAMIENTO 1. MANEJO DEL DOLOR ○ Dolor leve o moderado: paracetamol o AINES o metamizol ○ Fracturas nasales graves sin epistaxis o controlada: Fentanilo intranasal ○ Fracturas graves con epistaxis activa o dolor intenso: Opioides s.c o i.v. 2. CONTROL DE LA EPISTAXIS ○ Compresión nasal anterior 3-5 minutos +/- vasoconstrictores tópicos 3. MANEJO DEL EDEMA 4. CONTROL DE HERIDAS ABIERTAS ¿DEBO LLAMAR A ORL? A) Si B) No Alta a domicilio sin valoración por ORL: • Si no hay obstrucción nasal, poco edema, no epistaxis, no signos de fractura ni hematoma septal ni desviación de tabique • Recomendaciones: § Analgesia oral § Frío local durante las primeras 24 horas + elevación de la cabecera de la cama 2-3 días § Acudir a urgencias si obstrucción nasal, masa intranasal, epistaxis o rinorrea clara Alta a domicilio + valoración precoz por ORL (3-5 días): • Pacientes con fracturas aisladas y sin signos de hematoma septal • Recomendaciones: § Analgesia oral § Frío local durante las primeras 24 horas + elevación de la cabecera de la cama hasta valoración por ORL § Traer una foto a la visita del ORL para comparar CASO CLÍNICO 2 5 Niño de 4 años que se cae del columpio en el parque Acuden al centro de salud que está enfrente del parque Llega al centro de salud…. entra cogiéndose el codo derecho ¿Qué tratamiento analgésico le administrarías a este paciente? 1. Ibuprofeno oral a 10 mg/kg 2. Metamizol oral a 10 mg/kg 3. Cloruro mórfico sc a 0,1 mg/kg 4. Le coloco un cabestrillo y no le administro fármacos por si precisa intervención quirúrgica Manejo integral del dolor en urgencias - Valoración de la intensidad del dolor - Medidas no farmacológicas - Analgesia según grado y tipo de dolor - Vías de administración Medidas NO farmacológicas • Presencia de los padres • Información previa al paciente • INMOVILIZACIÓN: férulas, cabestrillos…. • Otras: o Técnicas de distracción o Uso de móvil o Tablet o Escuchar música o Ejercicios de respiración o Amamantamiento, piel con piel, coger al bebé en brazos o Sacarosa (0-3 meses) o Aplicación local de frío y vibración asociado a venopunción EN TRIAJE 321PEDIATRÍA INTEGRAL REGRESO A LAS BASES La apariencia Aunque el TEP tenga tres lados, no tienen todos la misma importancia a la hora de ref lejar el estado de un paciente. De los tres, el más importante es la apariencia. Ésta es un indicador del nivel de perfusión y oxigenación cere- bral que presenta el paciente. Cuando se encuentra alterada, es signo de una disfunción primaria del Sistema Nervioso Central (SNC). En muchas ocasiones, se encontrará una apariencia anormal en un paciente, incluso antes de que la Escala de Glasgow o la Escala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) se alteren. Hay varios indicadores a valorar dentro de este lado del TEP. Los más importantes son: R5 Tono. Debemos preguntarnos si el niño tiene un tono muscular normal. Un paciente que se mueve o que se resiste a la exploración, tendrá una apariencia normal. Por otra parte, un paciente hipotónico, que no se mueve, tendrá una apariencia alterada. R5 Reactividad. Si responde a los estímulos, está alerta, coge los juguetes que le damos o intenta quitarnos las cosas del bolsillo, consideraremos normal este apartado. R5 Consuelo. Es normal que un niño llore a la exploración, pero lo habitual es que se calme al cogerlo la madre en brazos. R5 Mirada. Lo esperado es que el niño fije la mirada en las caras o los objetos. Por el contrario, una mirada perdida, vidriosa, hará que consideremos inadecuada la apariencia del paciente. R5 Lenguaje/llanto. Consideraremos anormal si un paciente no lactante es incapaz de elaborar un discurso acorde con la edad, o si un lactante presenta un llanto débil o apagado. Es muy importante que este lado del TEP se valore el primero, en el primer contacto con el paciente, y siempre que sea posible, en los brazos del padre o madre, distrayéndole con juguetes e intentando abordar al niño desde su altura, para no intimidarle. La apariencia puede estar alterada por una mala oxige- nación o perfusión cerebrales, por causas sistémicas, como hipoglucemia o intoxicación, por una infección del SNC, por una lesión cerebral, como un TCE. Sea cual sea el motivo, es necesario iniciar maniobras para mejorar la oxigenación y perfusión cerebrales, como veremos posteriormente. Trabajo respiratorio En los niños, el trabajo respiratorio es un indicador más sensible de patología respiratoria que una frecuencia respiratoria aumentada o una auscultación patológica. Para valorar el trabajo respiratorio, deberemos estar atentos tanto a los ruidos patológicos que podamos oír, como a los signos visuales, por lo que deberemos valorar al niño con el tórax lo más descubierto posible. Los indicadores más importantes de este lado del TEP son: R5 Ruidos patológicos. Audibles generalmente sin fonen- doscopio, cada ruido es indicativo de patología a un nivel diferente de la vía aérea. Por ejemplo: - Gruñido. Este sonido es indicador de una obstruc- ción parcial de la vía alta, bien por secreciones o por la lengua y tejidos blandos. En caso de resu- citación, debemos recolocar la vía aérea antes de proseguir. - Ronquera, disfonía, estridor. Propio de un edema de la región glótica. - Quejido. Producido al exhalar el niño, el aire con cierre parcial de la glotis, es un intento por generar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) fisiológica que mantenga los alvéolos pulmonares abiertos. Es propia de procesos en los que la oxige- nación está disminuida, generalmente por ocupación de alvéolos pulmonares por líquido. - Sibilancias. Producidas al pasar el aire en una situa- ción de obstrucción de la vía aérea baja, como un broncoespasmo. R5 Signos visuales. Suelen ser mecanismos involuntarios del cuerpo para compensar una situación de hipoxia. Los más importantes: - Tiraje, retracciones. Pueden verse a diversos niveles (intercostales, en los casos más leves, subcostales o supraclaviculares, en los más severos, etc.) y están causadas por el uso de la musculatura accesoria para aumentar el esfuerzo respiratorio. - Aleteo nasal. De igual manera que en el tiraje, el mayor esfuerzo respiratorio se traduce en una aper- tura involuntaria de las narinas para aumentar la entrada de aire. - Cabeceo. En los lactantes, esta es una manera muy típica de aumentar el trabajo respiratorio en casos de hipoxia. - Taquipnea. Debe ser considerada de acuerdo con la edad del paciente. Es importante recordar que procesos no respiratorios, como la acidosis, pueden producir taquipnea, sin retracciones u otros signos de dificultad respiratoria. Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica. APARIENCIA CIRCULACIÓN CUTÁNEA TRABAJO RESPIRATORIO ¿QUÉ HARÍAS AHORA? A) Administración de analgesia B) Administración de analgesia + inmovilización C) Historiar y explorar al paciente D) Realizar una radiografía ¿QUÉ HARÍAS AHORA? A) Administración de analgesia B) Administración de analgesia + inmovilización C) Historiar y explorar al paciente D) Realizar una radiografía Exploración del codo: • Codo en semiflexión • No hematomas ni heridas • Tumefacción de codo • Dolor en región supracondílea, sobre todo epitróclea • No posibilidad flexo-extensión ni prono-supinación • Pulso radial presente • Buena perfusión • Sensibilidad y fuerza conservadas Pruebas complementarias: RX ¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO? A) Rx de codo con mala técnica, repetiría la Rx B) Rx normal C) Fractura supracondílea Gartland I D) Fractura supracondílea Gartland II <=  R Figura 5.13 Los centros de osificación normales (sombreado oscuro) situados dentro de los. extremos cartilaginosos de los huesos largos. C = cóndilo; R = cabeza radial; ] = epitróclea; T = tróclea; O = olécranon; L = epicóndilo. Tabla 5.1 Los centros de osificación del codo Edad aproximada de aparición Secuencia más habitual Nacimiento Cóndilo Cabeza Radial Epitróclea Tróclea Olécranon 12 años Epicóndilo Lateral TRATAMIENTO • Interconsulta a Traumatología • Tratamiento conservador vs cirugíaà Tratamiento conservador • Tipo de inmovilizaciónà Yeso braquial • Necesidad de seguimiento especializadoà Sí CASO CLÍNICO 3 Niña 10 años Torsión de rodilla y caída posterior mientras esquiaba TEP ESTABLE • TEP ESTABLE • Constantes vitales • Dolor ABCDE ¿QUÉ ESCALA UTILIZARÍAS? A) FLACC B) Escala de caras C) EVA EVA: > 7años Analgesia según grado del dolor INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO POCO O NULO COMPONENTE INFLAMATODIO ELEVADO LEVE PARACETAMOL IBUPROFENO MODERADA METAMIZOL, CODEÍNA, TRAMADOL IBUPROFENO, DICLOFENACO, NAPROXENO, KETOROLACO, DESKETOPROFENO/KETOPROFENO INTENSA MORFINA, FENTANILO, KETAMINA Interpretación radiográfica INMOVILIZACIÓN La inmovilización es un procedimiento destinado a evitar los movimientos de las extremidades o de la zona corporal con lesiones musculoesqueléticas; incluyendo afectación de tejidos blandos y/o fracturas. El objetivo es disminuir el dolor, proveer estabilización mecánica al hueso, partes blandas y estructuras neurovasculares; disminuir el riesgo de que se produzcan nuevas lesiones y evitar la inflamación y sus complicaciones. LESIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR TIPO DE INMOVILIZACIÓN Fractura proximal de fémur Yeso pelvipédico Fractura diáfisis del fémur Yeso pelvipédico Fracturas distales del fémur Yeso isquiopédico Fracturas meseta tibial y proximales de la tibia Férula/yeso isquiopédico. Riesgo elevado de sd. Compartimental. Luxaciones de la rótula Férula isquiomaleolar Fracturas de la rótula Férula isquiomaleolar Fracturas de la diáfisis tibial o peronea Férula/yeso isquiopédico Fracturas de tobillo Férula/ yeso suropédico Esguince de tobillo Inmovilización según grado de esguince Fractura-arrancamiento de la base del quinto metatarsiano Férula suropédica Fracturas del metatarso Férula suropédica Fracturas de las falanges del pie Dedos menores: sindactilia y vendaje compresivo. Hallux: Sindactilia y botín suropédico CUIDADOS AL ALTA Tras la colocación de toda inmovilización es preciso llevar a cabo una exploración neurovascular, así como comprobar que no quede apretada y no roce. CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA - Reposo, elevación de la extremidad lesionada, hielo local y analgesia -Mover los dedos de la extremidad para favorecer el retorno venoso - No mojar los vendajes, férulas o yesos - No introducir objetos dentro del yeso - Instrucciones para reconsultar: dolor intenso, cambios en la sensibilidad, inflamación o cambio de color de la piel, fiebre, olor anormal o manchas húmedas en el vendaje CASO CLÍNICO 4 ¿Administrarías algún tratamiento? A) No B) Sí, le administraría analgesia vía oral C) Sí, le administraría analgesia sc/intranasal D) Sí, le administraría analgesia sc/intranasal + inmovilización ¿Administrarías algún tratamiento? A) No B) Sí, le administraría analgesia vía oral C) Sí, le administraría analgesia sc/intranasal D) Sí, le administraría analgesia sc/intranasal + inmovilización HISTORIA CLÍNICA: SAMPLE ANAMNESIS Y EXPLORACION S: Dolor tobillo. En silla de ruedas desde llegar a urgencias A: No alergias conocidas M: No medicaciones previas P: No antecedentes médico-quirúrgicos de interés L: Comió hace 4 horas E: Se torció el tobillo mientras bailaba ¿Realizarías alguna prueba complementaria? A) Sí B) No Indicación de radiografía en traumatismos periféricos: • Deformidad • Afectación neurovascular • Luxación (descartar fractura asociada, posición exacta) • Dolor selectivo a la palpación sobre superficie ósea • Rechazo al apoyo o a la movilización persistente tras analgesia • Reglas diagnósticas (Ottawa..) Reglas de Ottawa: Cara lateral Cara medial Zona maleolar Borde posterior o Borde posterior o pu da malcolo Zona del medio punta del nalga pie O | medial Base 5.” A metatarsiano Hueso navicular o escafoides A) Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar y alguna de las condiciones siguiente: 8) Radiografía de pie si existe dolor en medio pie y alguna - y de las condiciones siguientes: 1. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde A posterior o punta del maléolo lateral. 1. Dolor a la palpación de base del 5.” metatarsiano. 2. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde 2. Dolor a la palpación del hueso navicular. posterior.o-punta del maléolo: medial. 3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos y seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el 3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos $ Si seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el remato y SO IBSnciAs: traumatismo y en urgencias. ¿Cuál es tu diagnóstico? A) Radiografía normal. Sospecho que se trata de un esguince de tobillo B) Epifisiolisis tipo 1 C) Epifisiolisis tipo 2 D) Epifisiolisis tipo 3 Normal LESIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR TIPO DE INMOVILIZACIÓN Fractura proximal de fémur Yeso pelvipédico Fractura diáfisis del fémur Yeso pelvipédico Fracturas distales del fémur Yeso isquiopédico Fracturas meseta tibial y proximales de la tibia Férula/yeso isquiopédico. Riesgo elevado de sd. Compartimental. Luxaciones de la rótula Férula isquiomaleolar Fracturas de la rótula Férula isquiomaleolar Fracturas de la diáfisis tibial o peronea Férula/yeso isquiopédico Fracturas de tobillo Férula/ yeso suropédico Esguince de tobillo Inmovilización según grado de esguince Fractura-arrancamiento de la base del quinto metatarsiano Férula suropédico Fracturas del metatarso Férula suropédica Fracturas de las falanges del pie Dedos menores: sindactilia y vendaje compresivo. Hallux: Sindactilia y botín suropédico Otras consideraciones a tener en cuenta: Y si dolor en base de 5º metatarsiano… CASO CLÍNICO 5