Cáncer de Estómago - Gastroenterología, Resúmenes de Gastroenterología

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CÁNCER GASTRICO Neoplasia más frecuente del aparato digestivo Sucede cuando hay un crecimiento anormal y células del estómago comienzan a crecer forma descontrolada Invasión y destrucción de Tejidos  Células Tumorales  Vasos Linfáticos  Ganglios Linfáticos  Circulación Sanguínea Capas del Estómago  Mucosa / Capa más interna: Producción de ácido estomacal y enzimas digestivas o La mayoría de los cánceres del estómago comienza en esta capa  Submucosa / Capa de apoyo  Muscular Propia, una capa gruesa de músculo Las dos capas más externas: Subserosa y la más externa – Serosa, actúan como capa de recubrimiento del estómago Las capas son importantes para determinar la etapa (extensión del cáncer) El cáncer crece desde la mucosa hacia las capas más profundas Tipos de Neoplasia  96%  Adenocarcinoma  4%  Linfoma, Tumor Carcinoide, Sarcoma de partes blandas FACTORES DE RIESGO  Ambientales: Infección HP, bajo consumo de frutas, consumo excesivo de sal, virus del Epstein Barr  Genéticos: HC, Grupo sanguíneo tipo A  Gastrectomía subtotal, anemia perniciosa, adenoma Situaciones y lesiones precursoras Gastritis crónica atrófica, metaplasia y displasia  Gastritis tipo B está presente en casi la totalidad de pacientes con cáncer gástrico de localización no proximal  Puede desarrollar metaplasia intestinal o Incompleta (tipo II o III) o Predominio de sulfomucinas (tipo III)  asociada a desarrollar cáncer gástrico Pólipos Gástricos  Infrecuentes <1% de la población  Riesgo de degeneración escaso o nulo cuando no superan 1 cm  Adenomas suponen riesgo de malignización  Polipectomía y vigilancia endoscópica periódica Antecedentes de Intervención Quirúrgica del Estómago  Pacientes sometidos a gastrectomía  Billroth II  Riesgo de 1.5-2 veces mayor de desarrollar cáncer gástrico en el remanente gástrico después de 15-20 años de cirugía CLASIFICACIÓN - Clasificación Lauren – Carcinoma tipo Difuso (Células en anillo de sello)  Incidencia creciente  No localizado  Estómago proximal  Tendencia de metástasis  Peor pronóstico Carcinoma tipo Intestinal  Incidencia decreciente  Localizado  Estómago distal  H. pylori  Mejor pronóstico Clasificación Histológica de la OMS de los tumores gástricos Clasificación de Nakamura Forma inicial del crecimiento del Forma inicial del crecimiento del carcinoma carcinoma diferenciado según Nakamura indiferenciado según Nakamura  Ictericia se asocia a metástasis hepática  En diseminación peritoneal puede darse la ascitis Generalmente no se acompañan de hemorragias, por la condición del CA, más probable si se trata de úlceras EXPLORACIÓN El cáncer superficial no comporta alteraciones significativas En cáncer avanzado es habitual encontrarse con un paciente delgado y pálido Si el tumor está muy desarrollado puede apreciarse una masa palpable en epigastrio o signos de diseminación a distancia  Adenopatía axilar izquierda  Nódulo de Irish  Adenopatía supraclavicular izquierda  Nódulo de Virchow  Infiltración del Ombligo  Nódulo de hermana María José Hepatomegalia tumoral, ascitis de siembra peritoneal, presencia de nódulo al tacto rectal (nódulo de Blumer) o masas ováricas por metástasis de Krukemberg DIAGNÓSTICO La exploración fundamental para el diagnóstico es la endoscopia con toma de biopsia y citología Endoscopia  Mínimo se deben de realizar 6 biopsias  Del fondo y bordes (en el caso de lesiones ulceradas)  Para tumores vegetantes se aconseja la toma de varias muestras de un mismo punto para alcanzar mayor profundidad  Mejor visualización de lesiones sospechosas de cáncer superficial se pueden emplear colorantes vitales como azul de metileno o índigo carmín Examen radiológico con trago de bario  Proporción de información complementaria  Medición de tamaño y profundidad de lesión, valoración de estenosis, vaciamiento gástrico en linitis plástica o para estudio de fístulas tumorales Estudio de Extensión  Radiografía de tórax: Metástasis pulmonar  Ecografía: Valoración de metástasis hepática, adenopatía tumoral o signo de irritación peritoneal  TAC: Estudio de extensión tumoral, útil en detección de invasión a estructuras adyacentes y metástasis ganglionares, hepáticas y peritoneales Diagnostico diferencial  Dispepsia funcional  Úlcera péptica gástrica PRONÓSTICO  Mal pronóstico y no se ha modificado sustancialmente en los últimos años  El factor pronóstico más importante es la estadificación del tumor según la clasificación TNM  En tumores resecables el factor más relevante es la afección ganglionar  Factores de mal pronóstico o Imposibilidad de resección completa o Linitis plástica o Valores preoperatorios altos de marcadores tumorales: CA72-4, CEA, CA 19.9 TRATAMIENTO Depende de:  Situación clínica del paciente  Estado evolutivo  Tipo histológico  Localización del tumor Cáncer Gástrico precoz (Tis o T1)  Afección solo de mucosa  Tratamiento por resección mucosa endoscópica en: o Tumores tipo intestinal, elevados y <20 mm y deprimidos <10 mm sin ulceración  Afección de submucosa (T1b)  Resección submucosa endoscópica con linfadenectomía (en 20% de los casos hay metástasis ganglionar) Cáncer Gástrico localmente avanzado y Potencialmente Resecable  Cuando no hay diseminación metastásica el tratamiento es la resección quirúrgica  Se considera neoplasia en estadio IB, II o III, a excepción de los tumores T4b por invasión de grandes vasos, cabeza pancreática o afección hepática extensa  Resección quirúrgica  único tratamiento potencialmente curativo para cáncer gástrico (Tasa de resecabilidad media: 49%) 1. Gastrectomía subtotal  Adenocarcinoma tipo intestinal de localización distal 2. Gastrectomía total  tumores del tercio proximal y medio del estómago y tipo difuso En ambos casos se realiza linfadenectomía adicionalmente:  Linfadenectomía D1: Grupos ganglionares peri gástricos (1-6) variable según la extensión de la gastrectomía  Linfadenectomía D2: D1 + Grupos 7 (Arteria gástrica izquierda), 8 (Arteria hepática común), 9 (Tronco celíaco) y 10-11 (Arteria esplénica) A pesar de la realización de una cirugía radical, un elevado porcentaje de casos 30-50% presentan recidiva de la enfermedad, sobre todo peritoneal o a distancia Estadificación Pretratamiento  En tumores avanzadas la laparoscopia de estadificación puede ser útil para evaluar el tumor macroscópicamente, posibles adenopatías, afectación de órganos vecinos, descartar afectación peritoneal y metástasis hepáticas, así como realizar la citología mediante lavado peritoneal Cáncer gástrico localmente avanzado y/o metastásico no resecable  Afectación peritoneal, la metástasis a distancia o enfermedad local avanzada que afecta a vasos mayores  Irresecables (Cirugía paliativa)  Tratamiento quimioterápico, no hay tratamiento que se considere estándar Resección Laparoscópica  Abordaje laparoscópico puede reemplazar el abordaje abierto en resección gástrica y en la linfadenectomía  Factible en tumores T1, T2, T3 y con cualquier N  También se pueden beneficiar los que tienen M1 donde por obstrucción antro pilórica o hemorragia, estuviese indicada una gastrectomía paliativa  Contraindicación relativas: Tumores t4, neoplasias de muñón gástrico y pacientes multioperadas TRATAMIENTO  Prevención primaria: Dieta rica en vegetales y frutas frescas, vitamina C puede ser protectora, carotenoides, té verde o ajo  Infección por H. pylori: Se aconseja tratamiento erradicador como medida de profilaxis para los familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico En sospecha de síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario se debe determinar la presencia de mutaciones de E-cadherina en caso índice y si se demuestran se puede ofrecer análisis genético a sus familiares Riesgo de desarrollar neoplasia gástrica difusa en portadores de mutación >70% TRATAMIENTO  Profundidad de la invasión  Extensión: Metástasis ganglionares, metástasis viscerales  Tipo histológico: Clasificación de Lauren  Cáncer Precoz 95% sobrevida a 5 años  Cáncer avanzado 15% sobrevida a 5 años