Cáncer gástrico (De estomago), Guías, Proyectos, Investigaciones de Biología

¡Descarga Cáncer gástrico (De estomago) y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Biología solo en Docsity! GUÍA CLÍNICA CÁNCER GÁSTRICO Introducción Objetivos Metodología de manejo en cirugía Cancer gástrico En Colombia los tumores malignos constituyen una importante causa de morbimortalidad dado que, anualmente, mueren cerca de 30.000 personas por esta causa. El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia. En hombres son más frecuentes el cáncer de piel y el de próstata y en mujeres, el de cuello uterino y el de mama. El diagnóstico y el tratamiento del cáncer gástrico son reconocidos como prioridad de salud pública para el país. Orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cáncer gástrico y contribuir a disminuir su mortalidad mediante la detección de casos en estadios más precoces, por medio del uso de la endoscopia selectiva de las vías digestivas altas en población sintomática o con antecedentes en zonas de alto riesgo, de acuerdo con la mejor información disponible, el consenso de expertos y las condiciones nacionales. La guía fue elaborada por el Comité de Cirugía Gastrointestinal de la Asociación Colombiana de Cirugía. Síntesis de recomendaciones Se estima que la única estrategia viable para alcanzar el objetivo sanitario de reducir la mortalidad por esta causa, es la implementación de un programa de prevención secundaria mediante la endoscopia selectiva de la población sintomática, que permita aumentar la proporción de casos detectados en fases incipientes. La cirugía es el tratamiento más efectivo cuando el cáncer gástrico se puede resecar. Hay grandes avances en el manejo de cáncer gástrico potencialmente extirpable utilizando quimioterapia y radioterapia preoperatoria, y se obtiene respuesta completa en el 11%. La utilización de la quimioterapia y la radioterapia, como en el estudio INT 01- 16, mejoró la supervivencia y el tiempo libre de recaída. El estudio MAGIC demostró el beneficio de la quimioterapia preoperatoria en pacientes con cáncer gástrico extirpable. Un estudio japonés de asignación aleatoria demostró los beneficios en la supervivencia con la utilización de quimioterapia postoperatoria, con $1 que es una fluoripirimidina oral. Para el manejo del cáncer gástrico avanzado metastásico, la quimioterapia ha demostrado efectos paliativos para mejorar los sintomas de los pacientes, como en el estudio multicéntrico fase tres (V325) y el estudio REAL 2. Epidemiología Aunque existe una variedad importante de tumores gástricos, cuando hablamos de cáncer gástrico nos referimos, generalmente, a un adenocarcinoma. En 1965, Lauren y Jarve identificaron dos tipos histológicos principales de adenocarcinoma, con características epidemiológicas, clínicas, anatomopatológicas y pronósticas distintas. El primero es un tipo de cáncer gástrico intestinal —cuya historia fue descrita por Pelayo Correa- el cual es un proceso que se inicia como gastritis aguda y pasa por atrofia y metaplasia intestinal, displasia y carcinoma; se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal, predomina en personas de sexo masculino de edad avanzada y es frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). El otro tipo histológico es el difuso, que se origina de novo en la mucosa gástrica. Se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y es más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico). El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo y es la segunda 1 causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En Estados Unidos, el cáncer gástrico es de los menos frecuentes; en el 2008 se presentaron 21.500 casos 2 nuevos y 10.880 muertes por esta enfermedad. Su incidencia varía en forma importante de un país a otro. Colombia se cuenta entre los países con las tasas 3 más altas, junto a Japón, Costa Rica, Singapur, Corea y Chile. En nuestro país representa la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos; se diagnosticaron 7.700 casos nuevos en el 2007. La tasa de mortalidad ha estado disminuyendo en la mayoría de los países del mundo; sin embargo, la mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un ligero pero sostenido incremento. A su vez, en Colombia existen diferencias en cuanto a mortalidad según la región. Las de alta mortalidad son los departamentos de Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Bogotá y Santander. Las zonas de mortalidad alta-moderada son los departamentos de Antioquia, Valle y Norte de Santander. En el departamento de Nariño, el 4 municipio de La Cruz presenta una de las mayores incidencias del mundo. En los países desarrollados es más frecuente la presentación de carcinomas localizados en el cardias. Japón, Chile, Costa Rica, Perú y Taiwán tienen alta 5,6 incidencia de cáncer en otras localizaciones. Los grupos de edad más afectados son los de la séptima y la octava décadas de la vida — promedio, 65 años— pero si se considera sólo a aquellos pacientes diagnosticados en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años. El cáncer gástrico casi siempre se diagnostica en los estadios avanzados, porque la tamización no se realiza en la mayor parte del mundo, excepto en Japón y Corea donde sí se hace y se logra hacer el diagnóstico de casos tempranos. El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio en que se encuentre en el momento de la confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopia y Gastroenterología estableció el concepto de cáncer gástrico temprano, como aquél que se encuentra confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar. En general, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de varios años, aunque también pueden tener un curso rápido. Cuando el diagnóstico se hace en los estadios tempranos, se alcanza la curación en la mayoría de los casos, con supervivencias muy altas; en los casos avanzados, la 7 supervivencia promedio es de 6 meses. En Colombia, en más de la mitad de los pacientes el diagnóstico se hace en los estadios avanzados de la enfermedad. Para hacerlo en las etapas tempranas de esta enfermedad, deberían implementarse intervenciones de prevención primaria, pero los costos son muy elevados; se ha planteado hacerlas en las zonas de alto riesgo para que sean más costo-eficientes. Etiopatogenia Lesiones y condiciones precursoras de cáncer gástrico Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la mayoría de ellos con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo”, la ingestión de sal, los alimentos ahumados, los nitritos, o el tener familiares de primer grado de consanguinidad con historia de cáncer gástrico. También se asocian con este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguineo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la enfermedad de Ménétrier, el sindrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y el antecedente de gastrectomia parcial por lesiones benignas, practicada, por lo menos, con quince años de anterioridad. La herencia juega un papel importante; se calcula que de 1% a 3% de los casos se asocian con síndromes de predisp ón genética. La mutación en las E- cadherinas ocurre en 25% de las familias con una predisposición autosómica dominante a cáncer gástrico, tipo difuso; este subtipo se ha denominado como cáncer gástrico difuso hereditario.” Es conocido, también, el hecho de que cuando las personas de zonas de alto riesgo” migran a zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores. Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori," que ha sido demostrada de manera constante en diversas clases de estudio y revisiones sistemáticas. Se estima que son cerca de 500.000 los casos de cáncer gástrico producidos anualmente por H. pylori. Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis etiopatogénica basada en la evolución secuencial de las lesiones histológicas que preceden a la aparición del cáncer invasor: gastritis superficial, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, cáncer. H. pylori es de alta prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel socioeconómico; parece ejercer una actividad citotóxica que altera la barrera En Colombia, en más de la mitad de los pacientes el diagnóstico se hace en los estadios avanzados de la enfermedad. Para hacerlo en las etapas tempranas de esta enfermedad, deberían implementarse intervenciones de prevención primaria, pero los costos son muy elevados; se ha planteado hacerlas en las zonas de alto riesgo para que sean más costo-eficientes. Etiopatogenia Lesiones y condiciones precursoras de cáncer gástrico Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, la mayoría de ellos con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo 8,9 , la ingestión de sal, los alimentos ahumados, los nitritos, o el tener familiares de primer grado de consanguinidad con historia de cáncer gástrico. También se asocian con este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la enfermedad de Ménétrier, el síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y el antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas, practicada, por lo menos, con quince años de anterioridad. La herencia juega un papel importante; se calcula que de 1% a 3% de los casos se asocian con síndromes de predisposición genética. La mutación en las E- cadherinas ocurre en 25% de las familias con una predisposición autosómica dominante a cáncer gástrico, tipo difuso; este subtipo se ha denominado como cáncer gástrico difuso hereditario. 10 Es conocido, también, el hecho de que cuando las personas de zonas de alto riesgo 10 migran a zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores. Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori, 11-13 que ha sido demostrada de manera constante en diversas clases de estudio y revisiones sistemáticas. Se estima que son cerca de 500.000 los casos de cáncer gástrico producidos anualmente por H. pylori. Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis etiopatogénica basada en la evolución secuencial de las lesiones histológicas que preceden a la aparición del cáncer invasor: gastritis superficial, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, cáncer. H. pylori es de alta prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel socioeconómico; parece ejercer una actividad citotóxica que altera la barrera Niveles de evidencia La información científica disponible en torno a las intervenciones consideradas en la guía fue clasificada según los niveles de evidencia descritos en la tabla 1. Esta clasificación fue adaptada de la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del ámbito clínico un sistema de categorías que sea simple y fácilmente interpretable. Tabla 1. Niveles de eviden: tratamiento orehabilitación. para intervenciones preventivas, de tamización, Nivel Descripción 1 Ensayos aleatorizados. 2 Ensayos clínicos sin asignación aleatoria, estudios de cohorte o estudios de casos y controles. 3 Estudios no analíticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos. 4 Opinión de expertos. Prevención primaria Síntesis de evidencia Los ensayos de asignación aleatoria no han demostrado de manera concluyente la efectividad del suplemento alimentario con antioxidantes, alfa-tocoferol, beta-caroteno'”, vitamina E, vitamina C, multivitaminas”, ni ácido fólico, aunque este último parece favorecer la estabilización o la reversión de la atrofía y la metaplasia en pacientes con gastritis atrófica.* Sobre el consumo de ajo, la información disponible que sugiere un efecto protector se deriva de estudios no experimentales y no puede considerarse definitiva.” Respecto al rol de la erradicación de H. pylori para la prevención primaria del cáncer gástrico, el beneficio observado es la no progresión o la regresión de lesiones previas consideradas preneoplásicas, mas no una reducción global de la incidencia del cáncer?” Hay en curso un ensayo clínico aleatorio en hombres entre los 55 y los 65 años de edad, con gastritis e infección por H. pylori con fenotipo asociado a cáncer. Sus resultados definitivos aún no se encuentran disponibles. Niveles de evidencia La información científica disponible en torno a las intervenciones consideradas en la guía fue clasificada según los niveles de evidencia descritos en la tabla 1. Esta clasificación fue adaptada de la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del ámbito clínico un sistema de categorías que sea simple y fácilmente interpretable. Tabla 1. Niveles de evidencia para intervenciones preventivas, de tamización, tratamiento o rehabilitación. Nivel Descripción 1 Ensayos aleatorizados. 2 Ensayos clínicos sin asignación aleatoria, estudios de cohorte o estudios de casos y controles. 3 Estudios no analíticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos. 4 Opinión de expertos. Prevención primaria Síntesis de evidencia Los ensayos de asignación aleatoria no han demostrado de manera concluyente la efectividad del suplemento alimentario con antioxidantes, alfa-tocoferol, beta-caroteno 16 , vitamina E, vitamina C, multivitaminas 17 , ni ácido fólico, aunque este último parece favorecer la estabilización o la reversión de la atrofia y la metaplasia en pacientes con gastritis atrófica. 18 Sobre el consumo de ajo, la información disponible que sugiere un efecto protector se deriva de estudios no experimentales y no puede considerarse definitiva. 19 Respecto al rol de la erradicación de H. pylori para la prevención primaria del cáncer gástrico, el beneficio observado es la no progresión o la regresión de lesiones previas consideradas preneoplásicas, mas no una reducción global de la incidencia del cáncer. 20-22 Hay en curso un ensayo clínico aleatorio en hombres entre los 55 y los 65 años de edad, con gastritis e infección por H. pylori con fenotipo asociado a cáncer. Sus resultados definitivos aún no se encuentran disponibles. Nivel de Recomendaciones sobre prevención primaria A 4 evidencia: No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios 1 para prevenir el cáncer gástrico. Se recomienda la búsqueda de la infección por H. pylori en todo paciente sometido a endoscopia, salvo que el examen sea normal o que la mucosa estudiada sólo presente lesión superficial minima. Se recomienda erradicar la infección cuando se asocie a úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis linfonodular, gastritis atrófica, linfoma, adenoma o cáncer gástrico, y en pacientes que tienen 12,314 parientes en primer grado con historia de cáncer gástrico. La erradicación de H. pylori proporciona no sólo un mecanismo potencial para impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y, eventualmente, prevenir el cáncer -aunque este efecto no se ha demostrado- sino que, además, ofrece alivio o curación de otras afecciones gástricas, por lo que su indicación debe entenderse en ese contexto más amplio. Cuadro clínico Los signos y sintomas del cáncer gástrico dependen de su estadio clínico y de su localización. Los estudios observacionales indican que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren sintomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve, recurrente, pirosis, con distensión abdominal o sin ella, náuseas o vómitos), y no presentan sintomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), los cuales son indistinguibles de los de sujetos con afecciones benignas.“ Por su parte, en la mayoria de los casos de cáncer gástrico avanzado se presentan sintomas de alarma, como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos y anorexia, y según la situación del tumor, disfagia o sindrome pilórico. Hay signos indicativos de enfermedad incurable, como el ganglio de Virchow, el signo de Blummer, el ganglio de Irish, la ascitis y el signo de la hermana Mary Joseph, los cuales contraindican el tratamiento quirúrgico con intención curativa. En términos generales, el antecedente clínico con mayor asociación, además del grupo de edad (>40 años), es el dolor epigástrico que aumenta o disminuye con las comidas, se mantiene por más de 15 días y no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación. Endoscopia digestiva: la endoscopia de esófago, estómago y duodeno con biopsia es el método estándar para el diagnóstico de cáncer gástrico. 28,29 La técnica es muy sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces. Hay mejoría en el diagnóstico con las técnicas de coloración endoscópicas convencionales, como el índigo carmín, y con las herramientas de última tecnología, como la cromoendoscopia digital y la endoscopia con amplificación óptica. La endoscopia en Japón tiene una sensibilidad hasta del 70% al 75% para cáncer gástrico temprano, que es muy diferente a la sensibilidad para cáncer gástrico temprano en nuestro medio, la cual se ha calculado sólo en 10% a 15%. Esto se debe en parte a los programas de tamización implementados en Oriente. Tamización masiva de la población: se ha aplicado con relativo éxito —con reducción de la mortalidad, especialmente en hombres— en países como Japón y Corea, pero a muy alto costo. En Japón, el programa detecta, aproximadamente, 1 caso por cada 800 pacientes examinados, la mitad de ellos en etapa temprana; esto último explica el impacto sobre la mortalidad. 30-32 Recomendaciones para el diagnóstico temprano del Nivel de cáncer gástrico evidencia: El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva alta asociada con biopsia y estudio 3 histológico. Se recomienda la tamización selectiva en adultos sintomáticos y en población con antecedentes en zonas de alto riesgo, como 3 método de detección precoz del cáncer gástrico. Se recomienda practicar endoscopia digestiva alta en todo paciente de 40 o más años con epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a: u hemorragia digestiva (hematemesis o melena), u anemia de causa no precisada, u disminución o pérdida de peso no aclarada, 4 u sensación de plenitud gástrica, principalmente, después de las comidas, u compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia), o u disfagia. Recomendaciones para el diagnóstico temprano del Nivel de cáncer gástrico evidencia: Serecomienda también la endoscopia en los pacientes mayores de 4 40 años, si poseen antecedentes de: » gastrectomía hace más de 15 añoso » familiar directo con historia de cáncer digestivo. Conducta recomendada frente a lesiones preneoplásicas y lesiones dudosas o sospechosas de cáncer: se deben revisar las placas histológicas con patólogos y practicar control endoscópico 3,4 e histológico con erradicación previa de H. pylori o sin ella. En las lesiones preneoplásicas, como adenomas, se recomienda la resección endoscópica. Las lesiones confirmadas deben ingresar a la etapa de estadificación y tratamiento. Estadificación del cáncer gástrico La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM”, que es la más utilizada en los paises de occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cáncer gástrico: el japonés, basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los ganglios linfáticos, y el del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (VICC), que demuestra que el pronóstico depende del número de ganglios afectados." El pronóstico depende del estadio inicial del cáncer cuando se diagnostica; sin embargo, en el diagnóstico inicial 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los limites locales y regionales. Además, cerca de 70% a 80% de los especimenes con cáncer gástrico resecado tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales.” Aunque la patología quirúrgica ofrece una estadificación más precisa, ésta ha sido mejorada por los avances en técnicas de imágenes, como la evaluación por laparoscopia de la cavidad peritoneal y del higado, así como la ultrasonografía endoscópica que evalúa el tumor primario y los ganglios regionales. Ecotomografía: la sensibilidad y la especificidad de esta técnica para determinar la presencia de metástasis en el higado son, aproximadamente, de 50% y mayor de 85%, respectivamente. * Tomografía computadorizada (TC): es usada rutinariamente para la estadificación preoperatoria en pacientes con cáncer gástrico; tiene un promedio de sensibilidad de 43% a 82%. Nuevos modelos, tales como la tomografía computadorizada con detectores múltiples (multidetector computed tomography, MDCT) y la TC helicoidal, han mostrado mejores resultados en la estadificación preoperatoria. *“ Tomografía por emisión de positrones (TEP): tiene una especificidad alta (92%) comparada con 62% de la TC y una baja sensibilidad, de 56% Vs. 78% para la TC, en la detección del compromiso local de los ganglios linfáticos. La TEP no se recomienda para usarla de forma rutinaria para la estadificación preoperatoria. Sin embargo, se puede usar en conjunto con la TC para obtener información adicional.** Laparoscopia: es adecuada para evaluar las metástasis peritoneales y detectar las que nose observanenla TC.” Las metástasis distantes se detectan en 25% a 35% de los pacientes y son más frecuentes en los tumores pobremente diferenciados y en los de la unión gastro- esofágica. Presenta limitaciones en la detección de metástasis hepáticas y la evaluación de los ganglios perigástricos y retroperitoneales, cuando no se cuenta con el transductor ecográfico para laparoscopia.” Endosonografia endoscópica: es útil para determinar la profundidad de invasión del tumor. Su eficacia es de 64,8% a 92% para la estadificación del tumor (T), y de 50% a 93% para la de ganglios (N); sin embargo, no sirve para evaluar ganglios a distancia.“ Citología peritoneal: es otra técnica utilizada para la estadificación preoperatoria. Se usa para detectar carcinomatosis oculta en el líquido peritoneal. La citología peritoneal positiva es un factor de predicción independiente de recurrencia después de una resección curativa. ** La estadificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante la clasificación japonesa en los cánceres incipientes, la clasificación de Borman en los avanzados, y según la clasificación TNM. tomografía computadorizada con detectores múltiples (multidetector computed tomography, MDCT) y la TC helicoidal, han mostrado mejores resultados en la estadificación preoperatoria. 39,40 Tomografía por emisión de positrones (TEP): tiene una especificidad alta (92%) comparada con 62% de la TC y una baja sensibilidad, de 56% Vs. 78% para la TC, en la detección del compromiso local de los ganglios linfáticos. La TEP no se recomienda para usarla de forma rutinaria para la estadificación preoperatoria. Sin embargo, se puede usar en conjunto con la TC para obtener información adicional. 41-43 Laparoscopia: es adecuada para evaluar las metástasis peritoneales y detectar las que no se observan en la TC. 44 Las metástasis distantes se detectan en 25% a 35% de los pacientes y son más frecuentes en los tumores pobremente diferenciados y en los de la unión gastro- esofágica. Presenta limitaciones en la detección de metástasis hepáticas y la evaluación de los ganglios perigástricos y retroperitoneales, cuando no se cuenta con el transductor ecográfico para laparoscopia. 45 Endosonografía endoscópica: es útil para determinar la profundidad de invasión del tumor. Su eficacia es de 64,8% a 92% para la estadificación del tumor (T), y de 50% a 93% para la de ganglios (N); sin embargo, no sirve para evaluar ganglios a distancia. 46,47 Citología peritoneal: es otra técnica utilizada para la estadificación preoperatoria. Se usa para detectar carcinomatosis oculta en el líquido peritoneal. La citología peritoneal positiva es un factor de predicción independiente de recurrencia después de una resección curativa. 48,49 La estadificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante la clasificación japonesa en los cánceres incipientes, la clasificación de Borman en los avanzados, y según la clasificación TNM.