Capítulo 7 EMG de silverthon, Monografías, Ensayos de Fisiología

¡Descarga Capítulo 7 EMG de silverthon y más Monografías, Ensayos en PDF de Fisiología solo en Docsity! Cad E Capítulo SÍNTESIS CONCEPTUAL del músculo. reposo, contracción leve y contrac El término electromiografía define al conjunto de técnicas de registro de la activi lad eléctrica El examen electromiográfico de un músculo puede revelar distintos tipos de actividades pa- tológicas en cada una de las cuatro fases de que consta la exploración: inserción de la aguja, n máxima. La electromiografía puede discriminar si el músculo examinado es normal o patológico, y en este caso determinar si la alteración es de origen primariamente muscular (patrón miopático o miégeno) o es debida a una alteración en su inervación (patrón neurógeno). La denervación muscular es causada por la degeneración axonal debida a una lesión de mo- toneuronas, raíces, plexos o nervio periférico, independientemente de su etiología. En este capítulo se revisan las técnicas de registro y los grafoelementos típicos de los tres pa- trones electromiográficos fundamentales: normal, neurógeno y miógeno. El INTRODUCCIÓN La electromiografía comprende el conjunto de técnicas de registro de la actividad eléctrica del músculo esquelético. La electromiografía es una técnica insustituible en el diagnóstico y el seguimiento delaspatologíasdelsistema nervioso periférico y del músculo. La electromiografía se debe considerar como una continuación de la exploración neurológica y no como un mero análisis de laboratorio. La elección del músculo adecuado estará completamente condicionada por el cuadro clínico del paciente. Los hallazgos encontrados determinarán el nuevo curso que debe seguir la exploración, bien sea asociando otras técnicas o examinando nuevos músculos. La ejecución e interpretación de un electromiograma (EMG) es, por lo tanto, un proceso activo, para el que es necesario un adecuado conocimiento de la anatomía del sistema nervioso, de su patología y de los patrones electromiográficos. Una relación detallada de los músculos con inervación, función y forma de registro se pueden encontrar en los anexos. El examen electromiográfico de un músculo puede revelar distintos tipos de actividades patológicas en cada una de las distintas fases de que consta la explora inserción de la aguja, reposo, contracción leve y contracción máxima. En cada una de ellas se dan unos hallazgos normales característicos y pueden darse otros anormales, que ayudarán a localizar la lesión. En general no existen actividades patognomónicas de ninguna enfermedad y menos aún de ninguna etiología. La electromiografía puede discriminar si el músculo examinado es normal o pa- tológico, y en este caso determinar si la alteración es de origen primariamente muscular, patrón miopático o miógeno, o debida a la denervación del musculo, pa- trón neurógeno. Sección Il. Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular Los hallazgos se deben interpretar dentro del contexto clínico del paciente y teniendo en cuenta otros músculos o los datos obtenidos de atras exploraciones neurofisiológicas com- plementarias. En este capítulo se describen los distintos tipos de actividades normales y pato- lógicas que se pueden encontrar en electromio- grafía y su interpretación a la hora de catalogar el trastorno muscular en miógeno o neurógeno. E ASPECTOS TÉCNICOS Equipo de registro El equipo de electromiografía es un ordenador dotado con elementos específicos para el registro (Fig. 7-1). La señal es recogida por electrodos situados en el músculo e introducida en un ema de amplificación. Los amplificadores utilizados son diferenciales. Esta característica hace que sean necesarios tres electrodos para el registro: uno actúa como electrodo activo, otro como referencia, y el tercero se conecta a la entrada de tierra del amplificador. Los amplificadores diferenciales trabajan amplificando únicamente la diferencia de volta- je o sustracción de las señales recogidas por los dos electrodos de registro. De esta forma, acti- vidades generadas lejos de los electrodos serán recogidas por ambos electrodos y quedan elimi- nadas al amplificarse Únicamente la diferencia de voltaje entre las dos señales. Este tipo de am- plificación permite eliminar actividad parásita no generada en el músculo registrado, como el artefacto de la corriente alterna de la red eléctri- ca, artefactos de radiofrecuencia o actividad de otros músculos lejanos. Los aparatos existentes en el mercado vienen equipados con sistemas de filtraje. La utilidad de los filtros es eliminar las señales con frecuen- s que no estén incluidas en la banda de fre- s seleccionada. Esta banda de filtraje es modificable y debe ser ajustada en función del tipo de señal que queramos registrar. La señal una vez amplificada y filtrada es presentada gráficamente en un sistema de visualización, antiguamente un osciloscopio de rayos catódicos y hoy en día una pantalla de ordenador. La velocidad de barrido determina el tiempo transcurrido por centímetro horizontal de la pantalla. Es el equivalente a la velocidad de paso de papel en los antiguos aparatos. La velocidad de barrido del osciloscopio es modificable y se deberá ajustar a la duración q 5 + > Tierra Amplificador diferencial J [Filtros] Convertidor A/D a Figura 7-1. Esquema de La instrurnenta ión necesaria para la realización de un electromiograma. pacial) y la frecuencia de descarga de las unidades motoras (reclutamiento temporal) que se van reclutando al aumentar progre- sivamente el grado de contracción muscular, hasta alcanzar la contracción máxima. Este estudio es aconsejable repetirlo en varios puntos del músculo, ya que el electrodo concén- trico de aguja recoge Únicamente la actividad de la porción del músculo próxima a la punta de la aguja. Los resultados obtenidos en una parte pequeña del músculo no tienen que ser necesa- riamente extrapolables al resto del músculo. Las características de amplificación y de ve- locidad de barrido del osciloscopio deberán ajustarse a las características de la actividad que se eslá analizando, que será distinta para cada una de las fases. La banda de frecuencia pue- de fijarse mediante filtros para las cuatro fases entre 10 Hz y 10 kHz, ya que la señal electro- miográfica se encuentra incluida en este rango. Se suele utilizar una velocidad de bar! de 10-20 ms/división y una amplificación de 50-100 pW/división, en las dos prime- ras fases. Se disminuye la amplificación a 200 uV-1 mV/división durante la tercera y la cuarta fase debido al mayor voltaje de los potenciales de unidad motora. Duran- te la cuarta fase y con el fin de analizar mejor el patrón de reclutamiento de las unidades motoras es aconsejable mo car la velocidad de barrido a 50-100 ms/ división [500 ms-1 s por pantalla]. Es importante volver a resaltar la importancia del reconocimiento auditivo en la realización de un EMG, por lo que se deberá tener conec- tado y prestar atención en todo momento al sis- tema sonoro. El ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA NORMAL Inserción del electrodo Durante la inserción de la aguja en el mús- culo sano se puede registrar cierta actividad electromiográfica denominada actividad de Capítulo 7. Electromiografía inserción. Se genera durante la inserción del electrodo de aguja en el músculo o por cual- quier movimiento de éste. Se inicia con el movimiento de la aguja y cesa casi simultá- neamente con él. Es debida al estímulo mecá- nico de la aguja sobre la membrana de la fibra muscular. Consta de potenciales de pequeña amplitud y breve duración que descargan de forma agrupada a una frecuencia alta. Genera un ruido crepitante en el altavoz que acompa- ña el movimiento de la aguja. Su presencia es normal y su cuantificación difícil. Siempre es posible observarla en el músculo sano. Reposo muscular El músculo esquelético sano en reposo mus- culares completamente silente, por lo que noes posible registrar ningún tipo de actividad elec- tromiográfica. Únicamente se observa actividad cuando la punta del electrodo se encuentra si- tuada en la zona de terminación del nervio en el músculo. Este tipo de actividad se denomina actividad de la placa neuromuscular y parece originarse por irritación de las terminales ner- viosas. Se pueden diferenciar dos clases de po- tenciales: los potenciales de placa y el ruido de placa. Normalmente van unidos, pero pueden registrarse de forma independiente. Casi siem- pre se acompañan de un dolor punzante en la zona de inserción de la aguja. Ruido de placa Se trata de potenciales monofásicos negativos de bajo voltaje (10-50 pV) y de breve duración (0,5-2 ms). Su frecuencia de descarga es alta pero irregular (Fig. 7-3). Generan una interferen- cia de la línea de base y un ruido de fondo en el altavoz. Parecen ser la expresión electromiográfi- ca de los potenciales miniatura registrables en la placa neuromuscular mediante microelectrodos. Potenciales de placa Son potenciales de morfología bifásica de breve duración (1-5 ms) y con una amplitud que oscila alrededor de los 100 pV (Fig. 7-3). Pueden confundirse con las fibrilaciones, pero se distinguen porque la fase inicial del poten- cial es negativa y su descarga irregular, con una  Sección Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular Ruido de placa | 200 yw 100 ms Electromiograma normal Reposo Potenciales de placa 200 uv 100 ms Figura 7-3. Ruido y potenciales de placa registrados en la zona de las terminaciones nerviosas en un músculo normal. frecuencia aproximada de 5-10 impulsos por segundo. Parecen corresponder al potencial de acción de una fibra muscular que se despolariza por irritación mecánica de su fibra nerviosa. Contracción muscular suave Durante la contracción muscular se van a registrar potenciales de unidad motora. Su nú- mero y frecuencia vendrán determinados por el grado de contracción muscular. Potenciales de unidad motora La unidad elemental funcional de la contrac- ción muscular es la unidad motora. Está forma- da por las fibras musculares que están inervadas por una misma fibra nerviosa cuyo origen está en una motoneurona alía del asta anterior. La descarga de una motoneurona genera un impul- so nervioso que provocará la despolarización de la membrana de todas las fibras musculares que constituyen la unidad motora y su posterior contracción muscular. La despolarización de las fibras musculares es casi síncrona, aunque no lo es totalmente, debido a la distinta longitud y conducción de las terminaciones nerviosas. El potencial de unidad motora es la suma de los potenciales de acción de cada una de las fibras musculares que constituyen la unidad motora (Fig. 7-4). La actividad que se registra en electromiogra- fía durante la contracción muscular voluntaria está constituida por potenciales de unidad moto- ra. El número y la frecuencia de descarga vendrán dados por la intensidad de la contracción. Existen varias características de la unidad motora que conviene recordar: *Las fibras musculares de las unidades motoras se encuentran dispersas por todo el músculo. "Las fibras musculares de cada unidad motora presentan las mismas caracte- rísticas fisiológicas e histoquímicas. + El número de fibras musculares de una unidad motora varía en función del mús- culo y de su función. *Las fibras musculares de cada unidad motora se contraen sincronamente si- guiendo la ley del todo o nada; es de- cir, si una fibra muscular se contrae, lo hacen simultáneamente todas las de la unidad motora y viceversa.  Capítulo 7. Electromiografía Amplitud Potencial de unidad motora Figura 7-4. Poten «La suma de los potenciales de acción de cada fibra muscular de la unidad motora constituyen el potencial de unidad motora. Los potenciales de unidad motora que se re- gistran utilizando electrodos concéntricos de aguja son la suma de los potenciales de acción de las fibras musculares que quedan próximas a la punta del electrodo, pero no de todas las fibras de esa unidad, ya que algunas quedarán muy alejadas del área de registro. Las carac- ísticas del potencial de unidad motora se deberán al número, la situación espacial y el grado de sincronía en la descarga de las fibras musculares que constituyen la unidad motora. Caracteristicas de los potenciales de unidad motora normales Cuatro caracteristicas fundamentales defi- nen el potencial de unidad motora [Fig. 7-4]: la duración, la amplitud, el número de fa- ses y el gradiente o cambio de amplitud por unidad de tiempo. les de unidad motora normales donde se destacan sus características principales. La duración del potencial viene determina- do por el grado de sincronía de la descarga de los potenciales de acción de las fibras muscula- res que constituyen el potencial. Fibras muscu- lares distantes entre sí, con terminales nervi sas de muy distinta longitud o con velocidades de conducción diferentes condicionan que el impulso nervioso no llegue simultáneamente a todas las fibras musculares y la despolarización de las fibras musculares sea poco síncrona. Cuanto menor sea la sincronía, mayor será la duración. La duración de los potenciales de unidad motora es distinta para cada músculo. Mús- culos de gran tamaño y cuya misión es ejercer grandes cargas como puede ser el músculo cuádriceps están formados por unidades moto- ras con un mayor número de fibras musculares, más distantes entre sí. Estos hechos anatómicos condicionan que la duración de los potenciales de unidad motora sea mayor. La duración de los potenciales de unidad motora está también influenciada por la edad del sujeto y guarda una relación positiva. La duración habitual para los músculos de las ex- tremidades para un sujeto de edad media oscila entre los 8 y los 14 ms. Sección Il. Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular positivos. Su amplitud oscila entre los 50 pV y 1 mV (Fig. 7-6). En condiciones normales el potencial de ac- ción de la fibra muscular se extingue después de propagarse por toda la membrana de la fi- bra. Sin embargo, durante el período supernor- mal, en la fase negativa del potencial de acción de la fibra muscular, hay un umbral más bajo para generar una nueva onda de despolariza- ción. Si por alguna razón las fibras musculares normales o hiperexcitables se excitan, se des- polarizan en ese momento; el lento regreso de la conductancia de K* sirve como mecanismo de control para evitar esta reexcitación. Estos mecanismos de seguridad no funcionan en la miotonía y el potencial de acción se retroali- menta comenzando otro al finalizar el anterior. La razón exacta para esta reactivación cíclica no se conoce completamente y puede deberse a múltiples factores. No existe una participación de la fibra nerviosa, ya que las descargas miotónicas permanecen invariables al bloquear la placa neuromuscular con agentes curarizantes. En animales con miotonía y en la miotonía con- génita de Thompsen existe una alteración de la conductancia de los iones cloruro (Cl). Estos canales ayudan a estabilizar la membrana des- pués del potencial de acción (chloride shun- ting). En la distrofia miotónica de Steinert se debe a un defecto en el control de entrada de los canales de Na* debido a un defecto en una proteína-cinasa. Las descargas miotónicas son caracterís- ticas de varias miopatías que cursan con miotonia clínica; las más importantes por su frecuencia son la distrofia miotónica de Steinert y otras canalopatias como la miopatía congénita de Thompsen, debida a defecto de los canales de cloro CLCN1, la paramiotonía y la parálisis periódica debida a anomalías de los canales de so- dio SCN4A. SAVANYIANYVA YY Y ANY, 200 ms 1mv Figura 7-6. Descarga miotónica inducida por el movimiento de la aguja, registrada en el músculo primer inte- róseo dorsal de un paciente con una distrofia miotónica de Steinert. Reposo muscular Fibrilaciones Son potenciales que descargan espontánea- mente con el músculo en estado de relajación completa y que no tienen un correlato clínico. Su morfología es habitualmente bifásica, co- menzando con una fase positiva, exceplo cuan- do el electrodo de registro está muy próximo a la placa neuromuscular. La duración del poten- cial es muy pequeña, ya que está comprendida entre 1 y 5 ms. La amplitud oscila entre los 20 y 200 pV (Fig. 7-7). Las fibrilaciones habitual- mente descargan repetitivamente a una fre- cuencia muy variable que no suele superar los 30 impulsos por segundo. La fibrilación provo- ca en el altavoz un ruido crepitante fácilmente reconocible. La presencia de fibrilaciones, siempre que se puedan registrar al menos en dos puntos del músculo, es uno de los signos más objetivos en el registro electromiográfico. Su registro indica que existe una denervación de las fibras musculares. Esta denervación muscular puede estar causada por lesión de los axones a cualquier nivel del axis periférico desde el soma de la motoneurona del asta anterior hasta la terminal nerviosa. Capítulo 7. Eleciromiografía Es habitual registrar fibrilaciones en cier- tas miopatias muy agresivas como las polimiositis o las distrofias musculares. La causa parece deberse a la existencia de una lesión concomitante de las termi- nales nerviosas. También se han descrito fibrilaciones en casos de síndromes pira- lales graves, pero siempre en escaso número, por lo que su observación es un hecho poco habitual en la práctica diaria y cuestionable. Las fibrilaciones aparecen 2 ó 3 semanas después de haberse producido la degenera- ción axonal y pueden persistir varios años, siempre que las fibras musculares se manten- gan en buen estado. El comienzo de una fibro- sis muscular o la reinervación del músculo se acompañan de la desaparición paulatina de las fibrilaciones. Fisiopatológicamente, las fibrilaciones son potenciales de acción de una fibra muscular que se despolariza de forma aulónoma y aislada. La causa de esta despolarización autónoma de la membrana de la fibra muscular se piensa que | — o Y 100 ms 100 ms Figura 7-7. Fibrilaciones y potenciales positivos registrados en reposo muscular en el músculo prime ter- óseo dorsal derecho. El músculo se encuentra parcialmente denervado por una lesión del nervio cubital de 2 meses de evolución.  tiene su origen en una hipersensil lad a los cuantos de acetilcolina circulante o bien a cam- bios metabólicos intrínsecos de la fibra muscu- lar, que provocan variaciones en los potenciales de membrana hasta que alcanzan el nivel críti- co y se propaga un potencial de acción. Ondas positivas Se encuentran asociadas, habitualmente, a las fibrilaciones y tienen un significado clínico y fisiopatológico similar. Son potenciales bifásicos en los que destaca una primera fase positiva de mayor amp! dl, por la que reciben su nombre. Ésta es seguida de una fase negativa de mucho menor voltaje y de mayor duración. También se han denominado ondas lentas de denervación 0 positivos (Fig. 7-7). La amplitud del potencial es muy similar al de las fibrilaciones, aunque en ocasiones se pueden registrar potenciales de mayor amplitud. La duración abarca alrededor de 10 ms. Suelen descargar rítmicamente alcanzando en ocasiones frecuencias de 100 impulsos por se- gundo, constituyendo entonces verdaderas des- cargas de alta frecuenc tivos pueden descargar espontáneamente pero se desencadenan con frecuencia con pequeños movimientos de la aguja. Es frecuente encontrar casos en los que solamente se observan después de la inserción de la aguja. Estos potenciales no se deben confundir con la actividad de in- serción y debe valorarse como patológica si se confirma en al menos tres puntos del músculo. Las Fibrilaciones y las ondas positivas suelen coincidir y se observan en los mismos procesos. Aunque son algo más precoces los potenciales positivos en su aparición, siguen una patocronia muy si milar. Ambos potenciales son uno de los signos más objetivos en electromiografía para indicarnos que existe una denerva- ción del músculo. guna de ellas se puede observar mediante inspección vi- sual del músculo. El origen de los potenciales pos conoce con exactitud aunque se LS Sección Il. Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular corresponden a potenciales de acción de una sola fibra muscular pero registrados en un punto próximo a una zona de lesión. Fasciculaciones Son el correlato electromiográfico de las fasciculaciones observables en la exploración clínica. La fasciculación es la contracción es- pontánea y síncrona de la totalidad o de sólo una parte de las fibras musculares que consti- tuyen una unidad molora. Eléctricamente son potenciales similares a los potenciales de uni- dad motora, pero con la diferencia de que las fasciculaciones aparecen en reposo muscular y que su descarga es completamente arrílmica e inesperada (Fig. 7-8). Provocan un sonido seco, intenso y repentino en el altavoz. Las fasciculaciones son muy caracteris- ticas de procesos que cursan con dege- neración de las motoneuronas del asta anterior, como la esclerosis lateral amio- trófica, la siringomielia y atrofias espina- les progresivas o con lesiones radiculares. De forma excepcional se han descrito en ciertas polineuropatías e incluso en mio- patias. Prácticamente el 70 % de la población sana ha experimentado la sensación de tener sacu- didas musculares o fasciculaciones en algún momento de su vida. Igualmente, existen en- tidades neurológicas en su mayoría benignas que se caracterizan por fasciculaciones, en ocasiones asociadas a calambres musculares o a dolor muscular. Se han realizado numerosos estudios dirigidos a poder diferenciar las fasci- culaciones benignas de las malignas en función de la morfología, la duración, la amplitud y la frecuencia de descarga de las fasciculaciones. La única diferencia clara es la mayor frecuencia de descarga de las fasciculaciones benignas, que se registran una o más cada 3 segundos. Esta diferencia, por lo general no suele ser su- ficiente y algunos electromiografistas tienden a considerarlas de peor pronóstico cuantas más fases y mayor duración tiene el potencial. Lo más prudente es valorar las fasciculaciones en  bargo, esto no siempre es así y estará en función esencialmente del tipo y momento evolutivo del proceso. Las características de los potenciales de uni- dad motora dependen del número de fibras, la extensión y el grado de sincronía en la contrac- ción de las fibras musculares que constituyen la unidad motora. La amplitud del potencial se debe a las fibras que quedan más próximas al electrodo. Un ma- yor número de fibras descargando en la proxi- midad de la aguja de registro motiva una mayor amplitud del potencial. Por lo tanto, la amplitud del potencial de unidad motora es un buen índi- ce de la densidad de fibras o el número de fibras por unidad de superficie de la unidad motora. La duración del potencial evalúa mejor el número absoluto de fibras de la unidad y espe- Capítulo 7. Electromiografía cialmente el tamaño de su territorio. Los compo- nentes iniciales y finales de la unidad motora se deben, esencialmente, a las fibras musculares de la unidad motora más lejanas, que a su vez son las que condicionan la duración del potencial. El número de fases se debe, esencialmente, al grado de sincronía de descarga de los potencia- les de acción de las fibras musculares que cons- tituyen la unidad motora. Terminales nerviosas de muy distinto tamaño motivadas por la distan- cia entre las fibras musculares o con velocidades de conducción diferentes generan una desincro- nización del impulso nervioso y una dispersión temporal de la contracción de las fibras muscu- lares que constituyen la unidad motora. Una lesión parcial de nervio periférico, raíz nerviosa, plexo o bien de segunda motoneurona motiva una degeneración axonal y una denerva- ción parcial del músculo. Si se realiza el registro en las primeras semanas se observará una pérdi- da de unidades motoras, pero las características PUM normal Al PUM normal el primer día PUM neurógeno Reinervación Lesión nerviosa parcial el segundo mes PUM neurógeno Potenciales nacientes o recientes de reinervación Lesión nerviosa total al octavo mes Figura 7.9. Potenciales de unidad motora [PUM] típicos de características neurógenas en distintos tipos de lesión y evolución. Obsérvese La morfología polifásica y La mayor duración de los PUM. 107  Sección de los potenciales de unidad motora restantes permanecen invariables (Fig. 7-9). Pronto comienza una restructuración de las unidades motoras. Las fibras nerviosas que per- manecen indemnes comienzan a dar colatera- les que reinervan las fibras musculares vecinas denervadas. Este proceso se denomina reínerva- ción colateral. Debido a esto, el número de bras musculares de la unidad motora, y la exten- sión del territorio, crecen. Estos hechos motivan una mayor duración y amplitud del potencial de unidad motora (Fig. 7-9). Las nuevas termina- les nerviosas estarán inmaduras, por lo que se producen con frecuencia bloqueos del impulso nervioso y una gran variabilidad en su veloc: dad. Esta dispersión en la transmisión causa una mayor duración y polifasia de los potenciales. Par otra parte, la existencia de bloqueos de la conducción provoca una escasa estabilidad del potencial, con variaciones de la morfología. Esta última característica tiende a desaparecer al ir madurando las terminales y normalizarse su conducción. Los axones lesionados pueden comenzar a recuperarse, crecer y reinervar el músculo de nuevo. En un primer estadio, en el caso de una |. Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular lesión completa, el número de fibras muscula- res que inervan es muy pequeño. De esta for- ma, la unidad motora quedará constituida por un número pequeño de fibras musculares y con terminales nerviosas inmaduras. Esta estructu- ra de la unidad genera potenciales de unidad motora de pequeña duración y amplitud con morfología muy polifásica y con una escasa es- tabilidad. Estos potenciales se denominan po- tenciales nacientes o de reinervación (Fig. 7-9). Tienen gran importancia a la hora de valorar evolutivamente las lesiones nerviosas y estable- cer un pronóstico. Según progresa la reinervación y de forma paralela al número creciente de fibras muscu- lares que la van constituyendo, la unidad au- menta su duración y amplitud, hasta adquirir las características lípicas del potencial neurógeno (Fig. 7-9). Potenciales de unidad motora en procesos miógenos Se consideran procesos miógenos a aquellos cuadros en los que existe una alteración muscular par afes n directa de las fibras musculares. PUM normal PUM miógeno Figura 7-10. Normales o miógenos. PUM: potencial de unidad motora. Los potenciales de unidad motora miopá- ticos se caracterizan por su pequeña dura- ción, amplitud y morfología muy polifásica [Fig. 7-10). Generan en el altavoz un soni- do agudo y crepitante muy característico. La disminución de la amplitud y la dura- ción del potencial se debe a la degenera- ción de las fibras musculares, que origina que las unidades motoras sean de menor tamaño con un menor número y con me- nor densidad de fibras musculares. Es frecuente observar potenciales de unidad motora semejantes a las fibrilaciones debido a que la unidad motora está constituida por una sola fibra muscular. En miopatías más agresivas o más evolucionadas, las anomalías de los po- tenciales de unidad motora serán más marca- das. No existen potenciales de unidades moto- ras específicos de ninguna miopatía. En ciertas miopatías en las que existe degenera- ción y regeneración de terminales nerviosas intra- musculares se pueden ver potenciales aumenta- dos de duración por la existencia de componentes tardíos e incluso con aumento de la amplitud, que se asemejan a los potenciales neurógenos. Capítulo 7. Electromiografía Contracción muscular máxima: patrón de reclutamiento El patrón de reclutamiento durante una con- tracción voluntaria está determinado por el nú- mero de unidades motoras funcionantes. Cuan- do un nervio está completamente lesionado, lógicamente, no podrán reclutarse potenciales de unidad motora al estar interrumpida la trans- misión de impulsos nerviosos al músculo. En este caso, se habla de un patrón nulo al intento de contracción voluntaria. Si la lesión nerviosa no es completa y quedan fibras nerviosas indemnes, al ensayo de máxima contracción voluntaria se reclutarán algunos potenciales de unidad motora y la fuerza muscular desarrollada será siempre menor a la de un músculo sano. Ambos paráme- tros estarán en relación con el grado de lesión nerviosa: a mayor lesión nerviosa menos fuerza muscular y menos potenciales de unidad motora reclutados durante la contracción voluntaria. Dependiendo del número de pérdida de uni- dades motoras se hablará de trazado deficitario (solamente dos o tres unidades) o intermediario (Fig. 7-11). La frecuencia de descarga de los po- tenciales aumenta en un intento de compensar el déficit motor motivado por el escaso número de unidades reclutadas. Esta disminución del re- Actividad inserción Aumentada (excepto fibrosis muscular) Reposo Fibrilaciones Potenciales positivos Otras: fasciculaciones, etcétera Potenciales de unidad motora Polifásicos Aumentados duración o amplitud Maximo esfuerzo pérdida de PUM (deficitario 0 intermediario) Aceleración Electromiograma neurógeno Figura 7-11. Esquema que resume las caracteristicas de un patrón neurógeno. Sección Il. Valoración neurofisiológica del sistema neuromuscular ración, habitualmente motivada por la existen- cia de componentes tardíos. Más excepcional es el aumento de amplitud. En máximo esfuerzo los trazados son inter- ferenciales pero de pequeño voltaje. Habitual- mente el número de unidades motoras es nor- mal, pero en casos muy evolucionados puede existir una pérdida, registrándose en estos casos trazados intermediarios o, más raramente, inter- ferenciales. Las características del patrón miógeno se es- quematizan en la figura 7-12 y tabla 7-1. MH PROCESO DIAGNÓSTICO EN ELECTROMIOGRAFÍA, ¿QUE MUSCULOS EXPLORAR? La realización de un EMG debe ir acompa- ñado, habitualmente, por la ejecución de un estudio de velocidades de conducción. Ambas técnicas son complementarias. Un problema fundamental al iniciar un estudio es decidir cuántos y qué músculos se van a examinar. Al tomar esta decisión es preciso tener en cuenta las siguientes consideraciones: * Se deben minimizar las molestias del pacien- te. El examen electromiográfico aunque no es muy molesto siempre conlleva cierto gra- do de dolor al tener que pinchar un músculo y mover la aguja. Hay músculos especial- mente molestos, como son los de la lengua. Los puntos del músculo cercanos a la placa muscular son dolorosos. Hay que tener en cuenta que se examina a un paciente que está sufriendo. Dirigir la exploración con criterio clínico te- niendo en cuenta qué datos se quieren obte- ner y qué aportarán al diagnóstico diferen- al. Es importante que la exploración haya sido dirigida por el clínico que ha explorado al paciente, que debe indicarnos el motivo de la exploración y su objetivo. En demasia- das ocasiones los datos clínicos que se su- ministran al electromiografista son escasos y, por eso, siempre es recomendable hacer una exploración neurológica al paciente, por breve que sea. Ayudará a que la exploración electromiográfica sea más dirigida y ahorre electromiográfico es un proceso ac- tivo y los resultados que va obteniendo el neu- rofisiólogo van a ir condicionando los mús- culos que se irán examinado a continuación. Es necesario que el electromiografista sea una persona con los suficientes conocimientos para tomar decisiones rápidas y variar si es necesario el curso de la explora: Es importante explorar el su ro de músculos, ni uno más pero tampoco ni uno menos. En algunas ocasiones será necesario examinar músculos proximales o distales, en otras sólo músculos guías que permitan diferenciar la topografía lesional o en otros, músculos representativos de varios segmentos corporales. No hay soluciones únicas y la exploración tendrá que ir adapta- da a cada paciente. RESUMEN » La electromiografía es una herramienta clave para detectar anomalías en el músculo primarias o secundarias a la denervación. Consisten en el examen mediante un electrodo de registro (ge- neralmente una aguja) de la actividad muscular tras la inserción, en reposo, con un pequeño esfuerzo y en máximo esfuerzo. La presencia de alteraciones en la inserción, la observación de actividad espontánea en reposo, la morfología de las unidades motoras y el tipo de activi- dad en máximo esfuerzo serán clave para el diagnóstico de trastornos de asta anterior, plexo, nervio, o músculo. Elegir qué músculos explorar es clave para obtener el máximo rendimiento a esta exploración.  Referencia: IRIARTE FRANCO, J., & ARTIEDA GONZÁLEZ-GRANDA, J. (2013). Manual de neurofisiología clínica. Madrid, Médica Panamericana.