características de las fracturas radio distal, Apuntes de Anatomía

¡Descarga características de las fracturas radio distal y más Apuntes en PDF de Anatomía solo en Docsity! UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CARACTERISTICAS DE LAS FRACTURAS RADIO DISTAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IQUITOS EN LOS AÑOS 2012-2014 TESIS Para Optar el Título de Médico – Cirujano Presentado por: Bachiller en Medicina: Alexander Roman Culqui Pérez Asesor: Dr. Eduardo Alberto Valera Tello IQUITOS – PERU 2015 1 RESUMEN CARACTERISTICAS DE LAS FRACTURAS RADIO DISTAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IQUITOS EN LOS AÑOS 2012-2014 ALEXANDER ROMAN CULQUI PEREZ Una fractura es definida como la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación como en las fracturas expuestas, estas pueden manifestarse por dolor intenso, deformidad, limitación de la motilidad o motilidad anormal y además puede existir crepitación a nivel de la fractura. La Fractura de Extremo Distal de Radio es la fractura, junto a la fractura de fémur, la más frecuentemente tratada en los servicios de emergencia, y la primera fractura de la extremidad superior. Se planteó un estudio Descriptivo, Retrospectivo de corte transversal utilizando la información de 93 Historias Clínicas del Hospital Iquitos de enero 2012 a diciembre del 2014. Los datos fueron recopilados utilizando una ficha previamente elaborada, el análisis descriptivo de las frecuencias fueron realizadas a través del programa estadístico IBM SPSS Statistics V21 x86. La Fractura Distal de Radio según el presente estudio afecta principalmente a varones entre 2-13 años de edad. Este dato corresponde con nuestra revisión bibliográfica, ya que hemos encontrado frecuencias de esta patología en hombres como en mujeres valores similares a nuestro estudio. La razón según sexo es de 1.51 hombres por cada mujer, 60.2% de hombres sobre 39.8% de mujeres. La mayor incidencia de pacientes estuvo comprendida entre los 2 a los 13 años de edad y que el sexo masculino es el que predomina con un porcentaje del 60.2%. Ya que la edad más frecuente manejada por fractura radio distal es en menores de 13 años. El tipo de tratamiento más frecuente utilizado fue el incruento que representa el 50.5%. La causa más frecuente de este tipo de fracturas en pacientes de edades inferiores a 13 años es la caída. 4 AGRADECIMIENTO A mi asesor Dr. Eduardo Alberto Valera Tello por su apoyo en la realización de la tesis. 5 INDICE DE CONTENIDO INDICE DE TABLAS…………………………………………………………..…………7 INDICE DE GRAFICOS………………………………………..…………….…………10 CAPITULO I 1.1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………….…………..13 1.2 PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA………………..…………………………....14 1.3 OBJETIVOS…………………………………………………...…………………….16 1.4 JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………...……..17 CAPITULO II 2.1 MARCO TEORICO………………………………………………………..….….…19 2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………………………….….49 CAPITULO III 3. METODOLOGÍA………………………………………………………..….………...52 CAPITULO IV 4.1 RESULTADOS…………………………………………………...………………....57 4.2 DISCUSIÓN………………………………………………………..……….……….89 4.3 CONCLUSIONES……………………………………………………….…..……...92 4.4 RECOMENDACIONES. .oooooooccccccocococoonconononnnnonnnnnnnnononormnenrnrancnnnrnrnnnos 94 CAPITULO V 5.1 BIBLIOGRAFÍA... .ooocooncncccconononionicinnccncrnicinnr nr rra 96 5.2 ANEXO .oooocccccccncccoccconononoonconncnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnninnninnnennnnnnninnnnnnononan 99 9 Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014………………………………………...………………………………………...…..74 TABLA N° 16. TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON FRACTURA RADIO DISTAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………………..………..75 TABLA N° 17. TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN EDAD EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON FRACTURA RADIO DISTAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………………..………...…………..77 TABLA N° 18. TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN PROCEDENCIA EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014……………………………..………79 TABLA N° 19. TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO REALIZADO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014……………..……...……………….81 TABLA N° 20. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………..…………...…..82 TABLA N°21. COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIOMDISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………..………………...……………….85 TABLA N°22. COMPLICACIONES INMEDIATAS QUE SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………..……………………..………87 10 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO N° 01. EDAD DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012 – 2014………………………………………………..………….…………….……………57 GRAFICO N° 02. DISTRIBUCIÓN DE SEXO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014…………………………………………………………..……………..……………59 GRAFICO N° 03. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………………………………………………...……...63 GRAFICO N° 04. DISTRIBUCION POR AÑOS DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITA IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………………………………………..………………66 GRAFICO N° 05. TIEMPO TRANSCURRIDO DE LA FRACTURA RADIO DISTAL HASTA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014…………………………………………………………………………………….…70 GRAFICO N° 06. TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………..……...………..76 GRAFICO N° 07. TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN EDAD EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE 11 CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014……………………………..………...………..78 GRAFICO N° 08. TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN PROCEDENCIA EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………...…………………………….80 GRAFICO N° 09. TIPO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014………………………………...….……………82 GRAFICO N° 10. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………………..….….………………83 GRAFICO N°11. COMPLICACIONES QUE PRESENTAN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014…………………………………………………..………………86 GRAFICO N°12. COMPLICACIONES INMEDIATAS QUE SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014……………..…………...………….87 GRAFICO N°13. CONDICION DE ALTA DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014……………………………………………………..…….……………………….…88 14 1.2 PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA Las fracturas de radio distal son de las más frecuentes del esqueleto. La primera descripción de las mismas la realizó Pouteau en el año 1783, aunque el principal difusor a nivel internacional fue Abraham Colles a principios del siglo XIX (1814), exponiendo el mecanismo de las fracturas por flexión dorsal, que desde entonces llevan su nombre5. Una fractura es definida como la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación como en las fracturas expuestas, estas pueden manifestarse por dolor intenso, deformidad (si hay angulación o cabalgamiento), limitación de la motilidad o motilidad anormal y además puede existir crepitación a nivel de la fractura17. Las fracturas radio distal son fracturas frecuentes y la frecuencia se incrementa con la edad, siendo más común en el sexo masculino. La utilidad de las clasificaciones desde las que se basan en las descripciones originales. Hasta las más actuales y como la AO, se basa en la información que nos dan para la elección del tratamiento y el pronóstico19. En cuanto a la incidencia de las fracturas de tercio distal de radio, representa la fractura más común de la extremidad superior, el 16% de fracturas vistas en las emergencias, afecta a 1/500 personas por año en los EE.UU y el Reino Unido, con una distribución bimodal: en la adolescencia, y la séptima década de la vida. En cuanto en la prevalencia, el sexo femenino representa el 79,5% en los mayores de 40 años, con una inversión de la relación, haciéndose más frecuentes en el sexo masculino en menores de 40 años (1,4 veces más probable), además de existir en aumento de la frecuencia con la edad avanzada y la asociación con osteopenia4. Las fracturas radio distal del radio representan actualmente un problema de salud ortopédico, más de trescientas mil lesiones por año en la Unión Americana y es la fractura más común en pacientes de más de 60 años y segunda causa de morbilidad en menores de 40 años de edad28. 15 En Venezuela las fracturas de tercio distal del radio ocupan un gran porcentaje de discapacidad a diario, ya que representan más del 12% de los motivos de consulta en la emergencia de la mayoría de los hospitales23. Muchos métodos de tratamiento son aceptados con buena evolución clínica pero con gran porcentaje de complicaciones, de ahí la inquietud en buscar el mejor método de tratamiento que ayude al paciente a su incorporación a la vida diaria29. Aunque la fijación percutánea con agujas de Kirschner ha sido muy utilizada, la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de radio distal ha ido ganando popularidad (González, 2011). La fijación de estas fracturas con placas dorsales puede producir una irritación de los tendones extensores y en un intento de evitar esta complicación, se desarrollaron las placas volares de ángulo fijo que evitan o disminuyen la irritación tendinosa proporcionando al mismo tiempo una fijación interna estable28. En fracturas del radio distal existe una tendencia hacia la reducción abierta y fijación interna, sin embargo, el tratamiento mediante reducción cerrada y enclavamiento percutáneo continúa ofreciendo buenos resultados pero es necesaria una terapia física y rehabilitación temprana y adecuada19. Varios métodos para el tratamiento de los pacientes con fracturas de radio distal han sido descritos como reducción de fracturas y aplicación de aparatos de yeso cortos o largos, reducción cerrada y colocación de clavos percutáneos, reducción abierta y aplicación de placas, la aplicación de fijadores externos han mostrado su efectividad a lo largo del tiempo19. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ¿CUALES SON LAS CARACTERISTICAS DE LAS FRACTURAS RADIO DISTAL EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL IQUITOS EN LOS AÑOS 2012, 2013 Y 2014? 16 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL  Determinar las características de las fracturas radio distal en los pacientes atendidos en el Hospital Iquitos en los años 2012, 2013 y 2014. OBJETIVOS ESPECIFICOS  Describir las características socio-demográficas (edad, sexo, lugar de procedencia, grado de instrucción) de los pacientes con fractura radio distal.  Describir las características relacionadas con la causa de la fractura radio distal.  Describir el tipo de atención de la fractura radio distal.  Describir las características relacionadas al tratamiento en los pacientes de la fractura radio distal.  Determinar el tiempo de hospitalización de los pacientes de la fractura radio distal.  Determinar las principales complicaciones presentadas en los pacientes de la fractura radio distal.  Determinar la condición del alta del paciente de la fractura radio distal. 19 2.1 MARCO TEORICO PERSPECTIVA HISTÓRICA La evolución del conocimiento de las fracturas del extremo distal del radio (FEDRA), tiene en la medicina occidental su punto de partida en Grecia, en las descripciones de Hipócrates, que erróneamente creyó que eran luxaciones, sin llegar a intuir que era una fractura lo que realmente había ocurrido. Sus enseñanzas no fueron cuestionadas y sí difundidas como ciertas por otros grandes maestros que le siguieron, tales como Galeno y Celso2. En la medicina oriental, se ha comprobado que en Corea, el Médico Real Heo Jun (1546-1615), en su libro Dong Eui Bo Gam ya definió estas fracturas, diferenciando las que se desviaban en sentido volar y dorsal. Describió su reducción bajo los efectos de una droga anestésica, seguida de su inmovilización con tablillas de madera. Para evitar la rigidez final de la articulación, recomendó la movilización intermitente. Asimismo en el texto chino Pu Chi Fun editado durante la Dinastía Min, se incluye un dibujo que muestra la maniobra de reducción de una FEDRA2. En Europa, probablemente fue Petit el primero que sugirió que no siempre se trataba de luxaciones, sino que podía ser una fractura lo que el paciente había sufrido, en una publicación titulada L´Art de Guérir les Maladies de l´os (Paris, 1705). Pouteau, cirujano del L´Hotel Dieu (Lyon) llegó a diferenciar las FEDRA en 4 tipos, según que el desplazamiento del fragmento distal fuese anterior, posterior, externo o interno, lo que quedó reflejado en la publicación de 1783 conteniendo sus enseñanzas (fecha en la que Pouteau ya había fallecido). Su meritoria observación, se acompañó de su errónea teoría de que algunas de estas fracturas se producían por la contracción del músculo pronador cuadrado2. En 1820, Dupuytren expuso en una de sus lecciones orales, su criterio reafirmando la frecuente existencia de las FEDRA, basándose en el estudio de especímenes en cadáveres. Malgaigne continuó también en el L´Hotel Dieu (Paris) estos estudios en cadáveres, refiriendo que podían ser ocasionadas por diferentes mecanismos (flexión, cizallamiento, compresión, avulsión), que causaban tipos de fracturas tan diferentes, que su nexo en común se limitaba a la 20 localización a nivel de la extremidad distal del radio. En 1839 Voillemier (contemporáneo de Dupuytren), tras estudiar la fractura sufrida por un paciente que fallecía a las 4 horas de caerse de una altura, expresó su hipótesis de que había sido provocada por el impacto del carpo sobre el extremo radial2. Goyrand (Aix, Francia) examinó 47 FEDRA en cadáveres, de las cuales en 45 el desplazamiento del fragmento distal había sido en sentido dorsal, siendo volar en los otros 2 casos. Todo ello fue recogido en su obra Memoirs sur les fractures de l´extremité infériure du radius qui simulent les luxations du poignet publicada en 1832. Comprobó asimismo que en los casos en los que el complejo fibro- cartilaginoso triangular se había roto, el grado de desplazamiento de la fractura era mayor que si permanecía indemne. Asimismo, encontró algún caso de fractura marginal anterior, con el fragmento desplazado anteriormente con el carpo, como igualmente observaría Lenoir, en un paciente que falleció tras la fractura, como recogió en su publicación Malgaigne. Abraham Colles, formado en Edimburgo y más tarde Profesor de Cirugía del Trinity College (Dublin) en su artículo On the fracture of the carpal extremity of the radius publicado en 1814 en el Edimburg Medical and Surgical Journal, señaló las características básicas de las FEDRA, a saber la frecuente deformidad en “dorso de tenedor” (ya señalada por Velpeau), la permanencia de la misma, y pese a ello, la favorable recuperación funcional en la mayoría de los casos. Su sucesor en la cátedra, el Dr. Robert W. Smith describió las FEDRA con desviación volar del fragmento distal, en su tratado Treatise on fractures in the vicinity of joints and on certain forms of accidental and congenital dislocations (Dublin, 1847). Esta coincidencia llevó a algunos autores a calificar las FEDRA como las “fracturas de los irlandeses”2. John Rhea Barton (Filadelfia) describió en 1838 en un artículo titulado Views and treatment of an important injury of the wrist (Med Exam 1: 365-8) las fracturas marginales del radio, desplazándose conjuntamente con el carpo el pequeño fragmento del radio en sentido dorsal (tipo I) o volar (tipo II), diferenciando estas fracturas-luxaciones de las fracturas extra-articulares del extremo radial. Su comentario de que eran más frecuentes las del tipo I, no fue confirmado en series posteriores2. 21 En España, creemos debe citarse por su carácter pionero la monografía del Dr. López-Trigo, publicada en 1948, y la ponencia al VII Congreso SECOT de 1952 del Dr. F. Vaquero. Desde entonces, numerosos trabajos sobre las FEDRA han sido publicadas, y a este tema se le han dedicado mesas redondas en diferentes congresos y hasta jornadas médicas específicas2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN: Existen trabajos de investigación que sirven como base para sustentar este trabajo, los cuales se mencionan a continuación: VELASCO LIZANO, GERSON Y. (2014). MANEJO DE FRACTURAS RADIO DISTALES EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL APOYO IQUITOS 2012-2013. Se registraron 71 casos de fracturas radio distal. La mayor incidencia estuvo comprendida entre los 2 a los 13 años de edad. La procedencia que predomino fue de las zonas urbanas (80.3 %). Las fracturas articulares deben ser siempre reducidas anatómicamente. La técnica quirúrgica más utilizada fue la reducción cruenta que representa el 59.2 % y la técnica más usada fue la fijación percutánea con clavos de Kirchner e inmovilización con yeso. En el 70.4 % de los pacientes no se evidenciaron complicaciones de acuerdo a la evolución de la lesión30. BOWAKIM ANTA, JORGE. (2012). ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS DISTINTOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS FRACTURAS INTRARTICULARES DE RADIO DISTAL. MADRID-ESPAÑA. El estudio consta de 232 pacientes con fractura intrarticular de radio distal tratada quirúrgicamente en el Hospital Universitario 12 de Octubre entre los años 1998 y 2009. Los datos obtenidos al recoger la muestra han sido: De los 232 pacientes, 157 fueron hombres (67,67%) y 75 mujeres (32,33%). 24 El injerto óseo debe siempre aplicarse para evitar el colapso alveolar18. ACHAVAL CORAL, CARLOS A. (2003). MANEJO DE LAS FRACTURAS RADIO DISTALES. HOSPITAL REGIONAL DE LORETO-EVALUACION DE ENERO DE 1998 A DICIEMBRE DEL 2002. En este estudio se revisaron 170 pacientes, donde el 80,6 % correspondió a pacientes de entre 5 y 14 años. El mayor porcentaje de casos ocurrio en el sexo masculino con 81,8 %, y del total de casos el 51,2 % procede de la zona urbana de la ciudad. Los pacientes con fractura de radio distal recibieron en su mayoría tratamiento de tipo incruento con 66.5 %. El 91.2 % de las fracturas radio distales que recibió tratamiento cruento fue por osteosíntesis con enclavijado intra medular. El autor concluye que ante el tratamiento exitoso con baja frecuencia de complicaciones que las fracturas de radio distal fueron tratadas adecuadamente en el Hospital Regional de Loreto1. EPIDEMIOLOGIA Las fracturas de radio distal son frecuentes, representando entre el 8 y el 17% de todas las fracturas de las extremidades, y hasta un 72% de todas las fracturas del antebrazo6. Las fracturas de radio distal en la población joven son por lo general secundarias a lesiones de alta energía y representan un grupo de fracturas con características morfológicas diferentes y de mayor complejidad. Mientras que en la mayoría de los casos de la fracturas en el adulto mayor son resultado de una caída, en los pacientes jóvenes generalmente son secundarias a accidentes de vehículo automotor o lesiones deportivas y, en algunos casos, producidas por proyectil de arma de fuego25. En un estudio multicéntrico publicado por Diamantopoulos y Rohde se identificaron los siguientes factores de riesgo asociados a las fracturas de muñeca de alta energía: edad joven, sexo masculino, temporada de verano y habitar en 25 una zona rural. La proporción de pacientes con fracturas de alta energía fue cinco veces mayor en los hombres que en las mujeres25. Existen numerosos factores de riesgo, incluyendo edad, sexo, raza, estilo de vida, práctica de deportes extremos, lugar de residencia y condición médica que pueden o no ser modificados en mayor o menor grado25. El mecanismo de producción, es principalmente la caída con apoyo de la mano en extensión dorsal forzada27. Las fracturas de la EDR según edad tienen tres periodos: • Niños entre 6 - 10 años: Disyunciones fractura (placa fisiaria) • Adulto joven 20 - 45 años: Traumatismo alta energía, patrones complejos con mayor probabilidad de daño óseo y cápsulo-ligamentoso. • Adulto mayor 60 - 70 años: Mayor frecuencia, asociado a osteoporosis, la energía necesaria para producirla no es muy importante27. Las fracturas de antebrazo en los niños son las fracturas de huesos largos más frecuentes, ya que representan aproximadamente 40% de todas las fracturas pediátricas. La metáfisis del radio distal es la localización más común en niños y adolescentes. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero predominan durante el brote de crecimiento de la adolescencia, es decir, a la edad de 11 a 12 años en las niñas, y entre 12 y 13 años de edad en los niños. Su incidencia es mayor en hombres, en la mano no dominante. El mecanismo lesional habitual es una caída con la mano en hiperextensión. Las fracturas metafisarias distales de radio son inestables en 30% de los casos, y se tolera un alto porcentaje de pérdida en la alineación de la fractura por el enorme potencial de remodelación que posee el radio distal14. La incidencia ha sido estudiada por diversos autores oscilando entre 7.08 y 53 por 10000 habitantes2. El índice de relación mujeres/varones es de 2.6/1, si bien en las fracturas que necesitan tratamiento quirúrgico dicho índice de relación se iguala o incluso se 26 invierte, debido a que las lesiones más severas ocurren por accidentes deportivos, laborales o de tráfico, los cuales predominan en el sexo masculino2. La presentación por edades de población sigue una distribución bimodal en la que se observan dos picos de frecuencia: entre los 14 y 30 años y entre los 60 y 69 años, siendo en este último grupo superior el número de mujeres al de hombres. En la mujer, por encima de los 60 años y debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, el riesgo de padecer una fractura de este tipo es del 15%2. En esta distribución bimodal, uno de los picos de incidencia corresponde a las lesiones de alta energía sufridas por adolescentes y adultos jóvenes, predominando en el sexo masculino. El segundo pico corresponde a las fracturas osteoporóticas2. Estudios de absorción de fotones no han encontrado diferencias en la masa ósea entre muñecas del lado dominante y no dominante2. Las grandes series publicadas tampoco refieren diferencias significativas en cuanto a la incidencia por estación anual o localización geográfica de residencia en área rural o urbana2. Actualmente representan más de trescientas mil lesiones por año en la Unión Americana, es la fractura más común en pacientes de más de 60 años y es la segunda causa de morbilidad en menores de 40 años de edad28. Las fracturas de la extremidad distal del radio son muy frecuentes en pacientes mayores de 60 años, de sexo femenino y con osteoporosis subyacente. Normalmente son debidas a mecanismos de baja energía y con trazo extraarticular21. CLINICA Tras la historia clínica se debe proceder a la exploración física del paciente. En las fracturas con desplazamiento dorsal se puede observar la deformidad típica “en dorso de tenedor”. En fracturas con desplazamiento palmar puede no apreciarse deformidades a la inspección visual. En ocasiones aparece un hematoma marcado con posibles flictenas, sobre todo en caso de pacientes de 29 diáfisis a la edad de 17 ó 18 años y la distal alrededor de los 20 años. A veces se halla un núcleo adicional en la tuberosidad bicipital o radial que aproximadamente aparece a los 14 ó 15 años5. El extremo distal del radio es considerado en forma apropiada como la base anatómica de la articulación de la muñeca. La articulación de la muñeca depende la integridad ósea y de los ligamentos de la base para su movilidad y capacidad para soportar una carga axial. Comenzando a 2cm proximal a la articulación radio carpiana en su ensanchamiento metafísiario, el extremo distal del radio está diseñado únicamente para servir de puente anatómico que une la mano con el antebrazo8. La articulación de la muñeca humana se distingue de la de los primates inferiores por tener una articulación radio carpiana. El desarrollo del complejo fibrocartílago triangular y a pérdida de una articulación bien definida entre el cubito y el carpo, aumento la capacidad del miembro superior para colocar la mano en un espacio determinado15. La superficie palmar del extremo distal del radio es relativamente plana, extendiéndose volarmente en una curva moderada15. El aspecto dorsal del radio es convexo. El tubérculo de Lister sirve como punto de apoyo alrededor del cual pasa el tendón del extensor largo del pulgar. Se puede apreciar un surco aplanado sobre el lado dorsal del proceso estiloides radial, el cual es el piso del primer compartimiento extensor dorsal15. Las relaciones anatómicas del retinaculo extensor, seis compartimientos dorsales y la cortical radial dorsal son importantes en extremo para los abordajes quirúrgicos y la colocación de la fijación externa sobre el dorso del radio15. El extremo articular del radio se inclina en dirección cubital y palmar, por lo tanto el carpo tiene una tendencia natural a deslizarse en dirección cubital, resistida en su mayor parte por los ligamentos carpiano interóseo e intracapsular que se originan del radio y cubito15. La estabilidad y movilidad se aseguran por el diseño e interacciones del radio con sus articulaciones carpianas y ulnar. Las fracturas que sanan con deformidad o 30 ruptura de estas articulaciones tienen un efecto profundo sobre el funcionamiento de toda la articulación de la muñeca15. Diversos investigadores han sugerido que el radio y el cubito distales se pueden observar en término de “columnas” óseas y articulares15. Estos conceptos se han sumado sustancialmente a nuestra comprensión de método para lograr la estabilidad operatoria de las fracturas complejas y para el desarrollo de nuevos implantes orientados específicamente a la anatomía estructural de las diferentes columnas15. La arquitectura debe observarse en términos de componentes de lesión, y las fracturas se deben considerar en términos de cinco componentes de fracturas cortical; la columna radial, la pared cortical dorsal, el borde volar, y la fisura cubital dorsal e intra – articular. La columna radial se compone de tres superficies corticales orientadas en forma ortogonal, fracturándose juntas como una unidad15. La estabilización segura de esta columna no solo ayuda a restaurar la longitud radial y la inclinación de la metafisis distal, sino que apoyo a los demás componentes de la fractura15. FISIOPATOGENIA DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL El mecanismo más típico de producción de las fracturas de radio distal es la caída sobre la mano en extensión, aunque determinados tipos se producen tras traumatismos en flexión. Esta fractura ha sido denominada de diferentes maneras según los distintos países; así los anglosajones citan la fractura de Colles, y los franceses la fractura de Pouteau5. Frykmann demostró que la fractura de radio distal se produce cuando el choque en la parte inferior de la muñeca tiene una extensión dorsal en un ángulo de 40- 90º. Por lo tanto el tipo de fractura que se produce viene determinado por el grado de abducción radial o cubital de la muñeca, así como por el estado de pronación o supinación de la mano. En los experimentos de Frykman, para producir una fractura de radio en un hombre se requería una fuerza de 2767 N, mientras que en el caso de las mujeres se generaba con solamente una fuerza de 1913 N. Por 31 lo tanto, llegó a la conclusión de que el hueso del radio distal de una mujer era un 30 % menos resistente que el de un hombre5. En estos ensayos se comprobó además que la fuerza necesaria para fracturar el hueso aumentaba cuanto mayor era el grado de extensión de la muñeca; es decir, que la fractura distal del antebrazo es de trazo más sencillo cuanto más plana choque la mano contra el suelo5. Cuando el grado de extensión de la muñeca era menor de 40º, no se producían fracturas distales, epifisarias o metafisarias, sino del codo o antebrazo proximal. En cambio, si la mano se encontraba en extensión mayor de 90º se producían lesiones en el carpo, tales como fracturas de escafoides, luxaciones del semilunar y fracturas-luxaciones5. Las fracturas de la extremidad distal del radio presentan una amplia diversidad en cuanto a su desplazamiento, conminución o localización de la línea de fractura. La posición de la muñeca en el momento del traumatismo, la velocidad y dirección del impacto, y la calidad de la estructura ósea determinarán los componentes anatómicos de la fractura5. El mecanismo de producción de la fractura se basa en una compresión ósea (Fig A), la cual es responsable de un aplastamiento del hueso metafisario esponjoso. Esta compresión ósea depende de la posición de la muñeca en el momento del traumatismo y es máxima en la concavidad del radio. Es un factor de inestabilidad potencial de la fractura, ya que priva de sus apoyos sobre una parte de la circunferencia ósea5. 34 fracturas distales de radio que continuamente se esta intentando organizar esta multiplicidad y elaborar una clasificación lo más lógica y simple posible. Las clasificaciones publicadas son numerosas, pero ninguna es universal ni permite resolver todos los problemas16. Vamos a hacer una valoración de las numerosas clasificaciones aparecidas en las últimas 4 décadas. Veremos como a lo largo de la historia a muchas de ellas se la han atribuido epónimos, lo que contribuye a hacer más difícil el entendimiento16. CLASIFICACIÓN DE GARTLAND Y WERLEY 1951 1. Extra-articular. 2. Intra-articular sin desplazamiento de la cara articular. 3. Intra-articular con desplazamiento de la cara articular1. CLASIFICACIÓN DE LIDSTRÖM 1959 (Desplazamiento, afectación articular y conminución) Grupo 1 Fractura no desplazada. Grupo 2 a Extrarticular, angulación dorsal. Grupo 2 b Intrarticular, angulación dorsal, conminución. Grupo 2 c Extrarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal. Grupo 2 d Intrarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal. Grupo 2 e Intrarticular, angulación dorsal, desplazamiento dorsal, separación de los fragmentos2. 35 CLASIFICACIÓN DE CASTAING 1964 1. FRACTURAS POR COMPRESIÓN-EXTENSIÓN Fractura suprarticular (Pouteau-Colles) De desplazamiento dorsal puro De desplazamiento posteroexterno De aplastamiento axial Fractura de fragmento posteromedial No desplazado Desplazado (superior, posterior y lunar) Fractura compleja En T sagital De compresión radial De componente lunar Marginal posterorradial En T frontal En cruz Estallido Fractura sin desplazamiento 2. FRACTURA POR COMPRESIÓN-FLEXIÓN Fractura de Goyrand-Smith Marginal anterior simple Marginal anterior compleja 36 CLASIFICACIÓN DE OLDER 1965 (Desplazamiento, acortamiento y conminución) Grupo 1 No desplazada Grupo 2 Desplazada, conminución mínima Grupo 3 Desplazada, conminución dorsal Grupo 4 Desplazada, conminución severa CLASIFICACIÓN DE FRYKMANN 1967 (Afectación articular radiocarpiana o radioulnar distal con o sin fractura de la extremidad distal del cúbito). Grupos 1-2 Extrarticular. Grupos 3-4 Alcance radiocarpiano. Grupos 5-6 Alcance radioulnar distal. Grupos 7-8 Alcance radiocarpiano y radioulnar distal16. 39 Esquema de la clasificación de Melone, tomada de Cirugía de la Mano, Vol. 1 y 2, Green´s 5ta edición, 2007, editorial Marbán. CLASIFICACIÓN DE LA AO Fernández y Geissler (1991) elaboraron la Clasificación AO (Asociación para el Estudio de la Fijación Interna). Se intentó realizar una clasificación de todas las fracturas de radio distal de forma uniforme para posibilitar así su archivo computarizado y su estudio. La idea básica de este esquema de clasificación surgió de Weber en 1972 que subdividió oportunamente las fracturas maleolares del tobillo en A, B y C. El pronóstico de la fractura empeora de A a C, así como el coste terapéutico16. 40 Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio, como en los tipos, como en los tipos I y II de la clasificación de FRYKMAN. Grupo B. Extraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis. Grupo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas. Sus inconvenientes: no considera el estado de la apófisis estiloides cubital en la mayoría de las categorías16. CLASIFICACIÓN DE FERNÁNDEZ Fernández (1991) publicó una clasificación simplificada que separaba las fracturas en función del mecanismo de lesión y permitía seleccionar de manera más directa las opciones de tratamiento. Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares. Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial. Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal). Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital. Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía16. 41 CLASIFICACIÓN DE CALANDRUCCIO Calandruccio (2001) propone una nueva clasificación: 1. Extraarticular: a. No desplazada o reducida b. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeños (conminución) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentos pequeños (conminución). 2. Intraarticular: a. No desplazada o reducida. b. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeños, conminución), fragmentos palmares, fragmentos dorsales les y palmares, de fragmentos dorsales grandes, fragmentos dorsales pequeños y depresión central16. Todos los estudios sobre las clasificaciones descritas muestran poca reproducibilidad ínter-observador tanto como intra-observador. Ninguna de ellas garantiza que pueda servir para comparar distintos estudios ni aporta la seguridad necesaria para encaminar el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo, seguimos pensando que el conocimiento de la anatomía de las fracturas distales del radio es básico para una correcta comprensión lesional y una adecuada planificación terapéutica. Es imprescindible que todos hablemos el mismo idioma al referirnos a una determinada fractura. Actualmente no hay una clasificación aceptada por todos los autores, en la bibliografía revisada, las clasificaciones más utilizadas son la de Frykman, Melone y la del sistema AO16. TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento habrá que valorar si el tratamiento a realizar es conservador o por lo contrario debe ser quirúrgico. Los objetivos terapéuticos al tratar una fractura de radio distal son la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafiso-epifisarios distales del radio obteniendo un resultado anatómico dentro de los límites aceptables. La principal decisión que hay que tomar ante una fractura del radio distal es si requiere tratamiento 44 escasa actividad manual, podamos optar por el tratamiento ortopédico. En el paciente con osteoporosis la energía del traumatismo sobre el extremo distal del radio fácilmente causa una conminución epifisometafisaria con una pérdida de masa ósea e impactación de los fragmentos, aumentando la gravedad del pronóstico funcional y la dificultad en el tratamiento a realizar, por lo que el tratamiento ortopédico fue la mejor opción para cualquier tipo de fractura, sobre todo si concernía a pacientes ancianos osteoporóticos (Della Santa et al). Este punto es importante en el ambiente laboral porque un factor más que puede hacernos decidir por un tratamiento conservador o quirúrgico, puede ser la profesión y demanda del paciente16. TRATAMIENTO CONSERVADOR En cuanto al tratamiento conservador se realiza con férula o yeso circular abierto tras reducción previa anestesia local o regional. La desviación del yeso será a volar o dorsal en función del desplazamiento de los fragmentos. Tras la reducción es preciso realizar radiografía de control si mantiene una buena reducción hay que hacer controles radiológicos periódicos (Semanales) para valorar el posible desplazamiento de la fractura15. A la 1 o 2ª semana ya se puede cerrar el yeso o la férula pero siempre manteniendo una tracción. Si en cualquier momento se observa un desplazamiento de los fragmentos deberíamos cambiar de actitud terapéutica. Unos criterios aceptables de reducción de las fracturas del extremo distal del radio son: - Inclinación de la glena radial +11° (lateral) - Ángulo de inclinación radial 22° (AP) - Índice radiocubital distal menor de 2 mm (comparando con contralateral) - Escalón articular inferior a 2 mm15. El tratamiento conservador mediante inmovilización con yeso proporciona buenos resultados siempre y cuando la incongruencia articular residual no supere los 2 mm y no existan más de 2 mm de acortamiento radial, más de 5 grados de 45 perdida de inclinación radial, o más de 10 grados de pérdida de inclinación volar. En caso contrario, es preferible optar por la estabilización quirúrgica9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En cuanto al tratamiento quirúrgico hay una gran variedad del mismo que podrá ser usado en función del caso que se nos presente y también por supuesto de la experiencia del cirujano con uno y otro método de osteosíntesis. De forma muy general declaramos una fractura de extremo distal de radio inestable cuando: 1) Existe una conminución o desplazamiento importante. 2) Si existe una inestabilidad aguda. 3) Si existe un colapso o desplazamiento secundario durante el curso del tratamiento conservador15. Existe un gran arsenal terapéutico para el tratamiento de este tipo de fracturas, desde las agujas de Kirschner hasta los fijadores externos, pasando por una gran variedad de placas13. Los objetivos del tratamiento quirúrgico han de ser la consecución de una reducción lo más anatómicamente posible y estabilidad suficiente para permitir la movilización precoz16. Las fracturas más sencillas pueden estabilizarse con cirugía poco invasiva de fijación muy relativa (con agujas Kischner, métodos de Kapandji, Clamsy, etc), que en su momento han sido una opción de tratamiento bien aceptada en el medio, con bajo coste económico para el paciente, pero con un coste alto en funcionalidad y complicaciones9. Ya en nuestros dias las pautas ha venido dadas por las publicaciones de C.P.Melone en 1984 con su clasificación y descripción del tratamiento para cada tipo de fractura, W.P. Cooney en 1990 con si clasificación e indicaciones, finalmente Diego L. Fernández en 1990 y 1996 y Jesse Jupiter en 1992 han perfeccionado las clasificaciones, estandarizando las posibilidades terapéuticas según la clasificación inicial de la fractura, consiguiendo con ello mejorar los 46 resultados finales gracias a mejores reducciones, a una movilización más precoz y a la prevención de las complicaciones24. Existen diferentes métodos de tratamiento quirúrgico: 1) Agujas percutáneas 2) Tornillos con miniabordaje. 3) Fijación externa 49 2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE INDICADORES CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Edad Tiempo que una persona ha vivido, a contar desde que nace. Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento del estudio. Se medirá en años. Numérico En años Sexo Rasgo que se expresa únicamente en individuos de un determinado sexo. Se definirá por la historia clínica en: masculino y femenino. Nominal -Masculino Femenino Estado civil Expresión jurídico político de la comunidad humana constituida para cumplir fines transcendentales dentro de la comunidad. Estado jurídico político al momento del estudio: soltero(a), casado(a), divorciado(a), viudo(a). Nominal -Soltero(a) -Conviviente -Casado(a) -Divorciado(a) -Viudo(a) Grado de instrucción Nivel educacional recibido. Se definirá por la historia clínica en: inicial, primaria, secundaria, superior universitario, superior técnico y ninguna de las anteriores. Ordinal -Inicial -Primaria -Secundaria -Superior universitario -Superior técnico -Ninguno Procedencia Lugar de origen de los pacientes. Se definirá por la historia clínica en: Urbano y rural. Nominal -Urbano -Rural Actividad Laboral Empleo remunerado que ejerce el paciente. Se definirá de acuerdo a que si es profesional, técnico, estudiante, obrero, ama de casa o ninguno de las anteriores. Nominal -Profesional -Técnico -Estudiante -Obrero -Ama de casa -Ninguno CARACTERÍSTICAS CLINICAS Etiología de la fractura radio distal Causa o situaciones que pueden agravar o aminorar la responsabilidad del actor o del afectado. Accidente de tránsito: Aquel en el que tenga implicancia uno o más vehículos sea este mayor o menor. Caídas: Pérdida de soporte o equilibrio que sufre una persona. Puede ser: Accidental (factor extrínseco) No accidental: perdida súbita de conciencia, alteración de la conciencia, dificultad para la de ambulación. Agresión física: Implica todos aquellos actos violentos que se producen en el hogar u otro ambiente. Deportes: Conjunto de los ejercicios físicos que se presentan en forma de juegos, individuales o colectivos, practicados observando, ciertas reglas. Accidente laboral: es el que sucede al trabajador durante su jornada laboral o bien en el trayecto al trabajo o desde el trabajo a su casa. Se definirá de acuerdo al suceso relacionado con el politraumatismo, según conste en las historias clínicas o ficha de recolección de datos. Nominal -Accidentes de tránsito -Accidentes de trabajo -Accidentes deportivos -Agresión física -Caídas Fecha y hora del suceso Momento del día en que suceden los eventos. Se definirá de acuerdo al horario en que se produce el politraumatismo y que consta en la historia clínica Numérico En horario de 24 horas Clasificación de la fractura. Tomaremos la clasificación de FRYKMANN: esta clasificación es útil para describir las fracturas del radio distal y evaluar el pronóstico, el tratamiento a mayor número en el tipo; Se divide en 8 tipos, el I y II son fracturas extraarticulares, los tipos III y IV son fracturas intraarticulares, que afectan a las articulaciones radio carpianas; los tipos V y VI son Nominal 1.Tipo I y Tipo II 2.Tipo III y Tipo IV 3. Tipo V y Tipo VI 4.Tipo VII y Tipo VIII 50 peor pronóstico y por ende presencia de las complicaciones fracturas intraarticulares que afectan la articulación radiocubital y los tipos VII y VIII son fracturas que afectan la intraarticulación radio carpiana como la radiocubital. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO Tipo de tratamiento recibido El tipo de tratamiento está determinado de acuerdo al nivel de complejidad de la lesión y la edad del paciente Se definirá según lo expresado en la historia clínica o ficha de tratamiento. Nominal 1.Reduccion cerrada e inmovilización con yeso abp 2.Reduccion cerrada y fijación percutánea 3.Reduccion abierta y fijación percutánea 4.Reduccion abierta y fijación interna con placa 5.Reduccion abierta, fijación interna con placa y clavo percutáneo 6.Fijacion externa Tiempo De Estancia Hospitalaria Tiempo que transcurre entre el momento del ingreso al hospital hasta el momento que es dado de alta. Se definirá por la historia clínica en: días hospitalizados Numérico En días Complicaciones Las complicaciones de las fracturas radiodistales son frecuentes dentro de ellas las clasificaremos en mediatas e inmediatas Se determinará según lo expresado en la historia clínica o ficha de consultas externas post-tratamiento Nominal complicaciones inmediatas 1.sind. compartimental 2.hematoma 3.nerviosa 4.infeccion 5.ruptura tendón 6.edema 7.ninguna complicaciones mediatas 1.consolidación viciosa 2.desviación del eje 3.rigidez 4.ninguna Condición durante el alta Estado de salud del paciente durante el alta. Se definirá según el estado de salud al egreso en Comparación con el ingreso. Se definirá como: mejorado, secuelas, fallecido, referido. Ordinal 1.Mejorado 2.Secuelas 3.Fallecido 4.Alta voluntaria 51 CAPITULO III 54 Jefe del Departamento de cirugía, emergencia y el departamento de estadística del Hospital Iquitos. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS Los datos se obtuvieron de la ficha de recolección, las que se ordenaron y clasificaron. Este instrumento está dividida en tres aspectos: la primera dirigida a recoger los datos sociodemográficos; la segunda dirigida a la recolección de datos clínicos, la tercera para recoger datos del tratamiento que se realizó en el nosocomio. Los datos obtenidos de la ficha de recolección de datos se ordenaron y clasificaron teniendo en cuenta las Características de la Fractura Radio Distal, para someterlos al análisis descriptivo o inferencial, según sea la importancia de la variable estudiada. El procesamiento de datos se realizó en computador Core і5 mediante la base de datos Excel de Office 2010 de Microsoft, y el análisis de resultados mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics V21 x86, de las cuales se presentaran tablas y gráficos de barra. PROTECCIÓN DE DERECHOS HUMANOS Por la naturaleza y característica del estudio, este no transgrede de ninguna manera los derechos humanos de los pacientes cuyas historias clínicas fueron revisadas e incluidas en el estudio, y cuya identificación permanecerá en absoluta reserva; se contara con la autorización de la oficina de apoyo a la docencia del Hospital Iquitos. 55 CAPITULO IV 56 4.1 RESULTADOS Entre los años 2012 a 2014, en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología del hospital Iquitos se registraron 93 casos útiles de fracturas radio distal. 1. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LA POBLACIÓN. EDAD TABLA N° 01 RANGO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012 – 2014. VARIABLE AÑOS FRECUENCIA PORCENTAJE GRUPO DE 2 a 13 47 50.5 EDADES 14 a 25 12 12.9 26 a 37 3 3.2 38 a 49 5 5.4 50 a 61 9 9.7 62 a 73 8 8.6 74 a 85 5 5.4 86 a 97 4 4.3 TOTAL 93 1OO FUENTE: BASE DE DATOS DEL AUTOR En la tabla N° 01 se aprecia que el grupo etario de 2 hasta los 13 años; presentó la mayor frecuencia de fracturas radio distales con un porcentaje de 50.5%, seguido de 12,9% en el grupo etario de 14 a 25 años; siendo el grupo etario de 26 a 37 años, el de menor frecuencia con 3.2% de casos. 59 GRAFICO N° 02 DISTRIBUCIÓN DE SEXO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En el presente gráfico N° 02 se aprecia que de los pacientes hospitalizados con diagnósticos de fractura radio distal el 61,3% corresponde con el sexo masculino mientras que el 38.7% fueron de sexo femenino. 0 10 20 30 40 50 60 70 Frecuencia Porcentaje Femenino Masculino 60 RELACIÓN ENTRE EDAD Y SEXO TABLA N° 03 DISTRIBUCION POR EDAD SEGÚN SEXO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. GRUPO DE EDADES SEXO TOTAL FEMENINO MASCULINO 2-13 10 37 47 14-25 3 9 12 26-37 0 3 3 38-49 2 3 5 50-61 8 1 9 62-73 6 2 8 74-85 4 1 5 86-97 4 0 4 TOTAL 37 56 93 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 03 se aprecia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal se registraron 46 casos que corresponde a la edad de 2 a 13 años con predominancia en ell sexo masculino. 61 ESTADO CIVIL TABLA N° 04 ESTADO CIVIL DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. VARIABLE CONDICION FRECUENCIA PORCENTAJE Soltero 62 66.7 ESTADO Conviviente 9 9.7 CIVIL Casado 13 13.9 Divorciado 0 0 viudo 9 9.7 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR La gran mayoría de los casos de fractura radio distal se presentan en personas solteros con un 66.7% de las ocurrencias, seguido con el 13.9 y 9.7% de los que se encuentran en el estado civil de casado y conviviente respectivamente; además se observa el 9.7% de los casos ocurrió en viudos (Ver tabla 03). 64 GRADO DE INSTRUCCIÓN TABLA N° 06 GRADO DE INSTRUCCIÓN DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. VARIABLE GRADO DE INSTRUCCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE GRADO DE INSTRUCCIÓN Superior universitario 5 5.4 Superior técnico 3 3.2 Secundaria 28 30.1 Primaria 47 50.5 Inicial 6 6.5 Ninguno 4 4.3 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR La ocurrencia de fractura radio distal de acuerdo al grado de instrucción fue con mayor frecuencia en personas con el nivel de estudios de primaria, representando el 50.5% de los casos. Además en las personas con estudios superior técnico y universitario representan el 3.2% y 5.4% respectivamente (Ver tabla N° 05). 65 ACTIVIDAD LABORAL TABLA N°07 ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. VARIABLE OCUPACION FRECUENCIA PORCENTAJE ACTIVIDAD LABORAL PROFESIONAL 1 1.1 TECNICO 3 3.2 ESTUDIANTE 58 62.4 OBRERO 5 5.4 AMA DE CASA 19 20.4 NINGUNO 7 7.5 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR Los casos de fractura radiodistal ocurrió con mayor frecuencia en los estudiantes, representado el 62.4%, seguido de ama de casa con 20.4%, en obrero con 5.4%, técnico en 3.2%, y en profesionales con 1.1%. (Ver tabla 06). 66 GRAFICO N° 04 DISTRIBUCION POR AÑOS DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITA IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En el año 2012 hubo de los casos útiles, 21 casos, en el 2013, 36 y en el 2014, 36 casos. En términos porcentuales tenemos de los casos útiles un 22.6% en 2012, 38.7% en 2013 y 38.7% en el 2014. 21 36 36 DISTRIBUCION POR AÑOS 2012 2013 2014 69 TIEMPO QUE TRANSCURRE DESDE PRODUCIDA LA FRACTURA HASTA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA. TABLA N° 10 TIEMPO TRANSCURRIDO DE LA FRACTURA RADIO DISTAL HASTA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. TIEMPO TRANSCURRIDO Frecuencia Porcentaje < de 24 horas 43 46.2 De 24 a 48 horas 16 17.2 > de 48 horas 34 36.6 Total 93 100 FUENTE: BASE DE DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 09 se determina que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal el 46.2% fueron atendidos antes de las 24 horas; mientras que el 36.6% fueron atendidos después de las 48 horas, además representando un porcentaje mucho menor de 17.2% que fueron atendidos entre las 24 a las 48 horas. 70 GRAFICO N° 05 TIEMPO TRANSCURRIDO DE LA FRACTURA RADIO DISTAL HASTA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En el presente gráfico N° 04 se determina que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal el 46.2% fueron atendidos antes de las 24 horas; mientras que el 36.6% fueron atendidos después de las 48 horas, además representando un porcentaje mucho menor de 17.2% que fueron atendidos entre las 24 a las 48 horas. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 < de 24 horas de 24 a 48 horas > de 48 horas Frecuencia Porcentaje 71 SIGNOS Y SINTOMAS TABLA N° 11 SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA PORCENTAJE DOLOR 93 100 LIMITACION FUNCIONAL 59 63.4 DEFORMIDAD 50 53.7 EDEMA 26 27.9 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 11 se determina que los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radiodistal el 100% presentaron como síntoma principal el dolor; mientras que el 63.4%, 53.7% y 27.9% presentaron limitación funcional, deformidad y edema respectivamente. 74 CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA TABLA N° 15 CLASIFICACION DE LA FRACTURA RADIO DISTAL EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. CLASIFICACION DE FRYKMANN FRECUENCIA PORCENTAJE TIPO I Y II 45 48.4 TIPO III Y IV 29 31.2 TIPO V Y VI 11 11.8 TIPO VII Y VIII 8 8.6 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la tabla N° 15 se aprecia que el 48.4% de pacientes hospitalizados con el diagnóstico de fractura radiodistal presentan fracturas extra articulares, tipo I y II, según la clasificación de Frikman. 75 3. CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO TIPO DE TRATAMIENTO TABLA N° 16 TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON FRACTURA RADIO DISTAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. Frecuencia Porcentaje CRUENTO 46 49.5 INCRUENTO 47 50.5 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 16 se muestra que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal el 49.2% recibieron tratamiento cruento; seguido de un 50.5% de pacientes recibió tratamiento incruento. 76 GRAFICO N° 06 TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En el presente gráfico se muestra que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal el 49.2% recibieron tratamiento cruento; seguido de un 50.5% de pacientes recibió tratamiento incruento. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Cruento Incruento Frecuencia Porcentaje 79 RELACIÓN ENTRE TRATAMIENTO Y LA PROCEDENCIA TABLA N° 18 TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN PROCEDENCIA EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. Procedencia TIPO DE TRATAMIENTO Total CRUENTO INCRUENTO Iquitos 19 17 36 Punchana 4 1 5 Belén 8 19 27 San Juan 7 8 15 Rural 8 2 10 Total 46 47 93 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 18 se evidencia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radiodistal que vienen de zona urbana a 45 de ellos se les realizó tratamiento incruento, mientras que en 36 pacientes se les realizó el tratamiento incruento, mientras que los que vienen de zona rural de los 10 pacientes a 8 de ellos se les realizo el tratamiento cruento y a 2 de ellos el tratamiento incruento. 80 GRAFICO N° 08 TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN PROCEDENCIA EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 08 se evidencia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radiodistal que vienen de zona urbana a 45 de ellos se les realizó tratamiento incruento, mientras que en 36 pacientes se les realizó el tratamiento incruento, mientras que los que vienen de zona rural de los 10 pacientes a 8 de ellos se les realizo el tratamiento cruento y a 2 de ellos el tratamiento incruento. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 IQUITOS PUNCHANA BELEN SAN JUAN RURAL CRUENTO INCRUENTO 81 TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO TABLA N° 19 TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO REALIZADO EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO FRECUENCIA PORCENTAJE REDUCCION CERRADA E INMOVILIZACION CON YESO ABP 47 50.5 REDUCCION CERRADA Y FIJACION PERCUTANEA 6 6.5 REDUCCION ABIERTA Y FIJACION PERCUTANEA 16 17.2 REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA CON PLACA 19 20.4 REDUCCION ABIERTA, FIJACION INTERNA CON PLACA Y CLAVO PERCUTANEO 4 4.3 FIJACION EXTERNA 1 1.1 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N° 18, se evidencia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal; la reducción cerrada e inmovilización con yeso ABP representa el 50.5% de los casos que fueron tratados con este procedimiento; mientras que la reducción abierta y fijación interna con placa representa 20.4% de los casos; y el de menor frecuencia con un 1.1% fue la fijación externa. 84 GRAFICO N° 10 TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la gráfica N° 09 se aprecia que el tiempo de estancia hospitalaria de 1 a 4 días representa un porcentaje de mayor frecuencia con 84.9%; mientras que entre el día 5 hasta el día 8 de hospitalización, está representado por un 10.7%, seguido de un 2.2% a aquellos pacientes que estuvieron hospitalizados de 9 a 12 días. Finalmente los que estuvieron hospitalizados más de 13 dias representa el 2.2%. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 a 4 dias 5 a 8 dias 9 a 12 dias 13 a 16 dias 17 a 20 dias Frecuencia Porcentaje 85 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS RADIODISTALES TABLA N°21 COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012-2014. COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE INMEDIATA 29 31.2 MEDIATA 2 2.1 NINGUNA 62 66.7 TOTAL 93 100 FUENTE: DATOS DEL AUTOR En la presente tabla N°20 se evidencia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal en 31.2% se presentan complicaciones inmediatas; mientras que en el 2.1% de ellos se manifiestan complicaciones mediatas, y que en el 66.7% no se evidencian complicaciones. 86 GRAFICO N°11 COMPLICACIONES QUE PRESENTAN LOS PACIENTES CON FRACTURA RADIO DISTAL ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL IQUITOS DURANTE EL PERIODO 2012- 2014. FUENTE: DATOS DEL AUTOR En el presente gráfico N° 11 se evidencia que de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de fractura radio distal en 31.2% se presentan complicaciones inmediatas; mientras que en el 2.1% de ellos se manifiestan complicaciones mediatas, y que en el 66.7% no se evidencian complicaciones. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 INMEDIATA TARDIA NINGUNA FRECUENCIA PORCENTAJE 89 4.2 DISCUSIÓN El objetivo principal del trabajo ha sido contribuir a describir las fracturas radiodistal en base a características individuales de cada paciente. En referencia a los datos demográficos de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, se constató que un porcentaje muy significativo (60.2%) de los pacientes pertenecen al sexo masculino. Estos resultados son coincidentes con la investigación llevada a cabo por Achaval (2003) y Velasco (2014), donde existió predominio en el sexo masculino. La Fractura Distal de Radio según el presente estudio afecta principalmente a varones entre 2-13 años de edad. Este dato corresponde con nuestra revisión bibliográfica, ya que hemos encontrado frecuencias de esta patología en hombres como en mujeres valores similares a nuestro estudio. La razón según sexo es de 1.51 hombres por cada mujer, 60.2% de hombres sobre 39.8% de mujeres. En función de la edad, en nuestra serie el 50.5% de la muestra tienen una edad comprendida entre 2-13 años, seguidos de un 12.9% entre 14-25 años. De los pacientes hospitalizados con diagnósticos de fractura radio distal el 89.2% proceden de zonas urbanas, lo que determina la cercanía al hospital y además como se sabe el hospital apoyo Iquitos se encuentra en un área en el que reside las mayor parte de la población de Iquitos como son los distritos de BELEN y SAN JUAN BAUTISTA; mientras que el 10.8% vienen de zonas rurales; por esto una de las razones en el que los pacientes con diagnósticos de fractura radiodistal son atendidos antes de las 24 horas y el cual representa el mayor porcentaje con 46.2% por su cercanía y la rápida atención. En la distribución por actividad laboral en nuestra serie, es mayor en los pacientes que cursan estudios, predominando en el nivel primario con 31 casos de un total de 58 estudiantes, seguidos de los que cursan el nivel secundario, 19 casos, el resto corresponde a los pacientes que cursan estudios iniciales y superiores con 8 casos. 90 Lo que si queda claro es que por debajo de los 13 años la causa más frecuente de fracturas de extremo distal de radio es la caída. En cuanto al tratamiento realizado en nuestra serie hay una frecuencia similar en el tratamiento ortopédico, 50.5% frente al tratamiento quirúrgico, 49.5% (Razón del tratamiento conservador con respecto a la intervención quirúrgica es de 1.02). En nuestra serie, independientemente del tratamiento realizado, el resultado es muy bueno ya que de 93 casos el 95.7% de los pacientes con fractura radio distal la condición de egreso es mejorado y el 4.3% pidió alta voluntaria. Estos datos coinciden con la bibliografía revisada en las cuales de forma general los resultados funcionales son mejores en pacientes menores de 60 años en el entorno laboral. La estancia hospitalaria de los pacientes atendidos por fracturas radio distal fue de 1 a 4 días con el porcentaje más altos que representa el 84.9%. Si tenemos en cuenta las secuelas en función del tratamiento realizado, en nuestra serie hemos llegado a la conclusión que en lo que se refiere al tratamiento conservador, 47 casos, tenemos unos resultados muy buenos pues no se presentó lesión permanente, ya que no se registraron reingresos. En cuanto a los 40 casos tratados quirúrgicamente: 1) La osteosíntesis abierta o cerrada con Agujas de Kirschner, es el método de elección y con unos resultados buenos. 2) La osteosíntesis con placa fue el segundo método de elección. Es cierto que hay algunos casos en los que la fractura se trata de manera ortopédico aunque por la descripción de la misma, debería tomarse una conducta quirúrgica, pero al final el resultado funcional global no deja de ser bueno. Se abusa en ocasiones del tratamiento ortopédico, frente al tratamiento quirúrgico debido principalmente a una inexperiencia del traumatólogo o a una mala decisión terapéutica. 91 Las fracturas del radio distal son muy comunes, y la mayoría pueden ser tratadas con el simple yeso. El subgrupo de pacientes con fracturas difíciles requiere especial atención; para evitar malos resultados. Mediante una variedad de técnicas y dispositivos quirúrgicos, estas fracturas pueden ser reducidas y mantenidas en posición relativamente anatómica hasta en consolidación. En cuanto a las complicaciones lo que hay que saber es que existen, conocerlas y que en algunos casos representan una frecuencia nada despreciable. Hay que estar atentos a la evolución del paciente para identificarlas y poder tratarlas. En nuestra serie no contamos con complicaciones pero también es cierto que nos ceñimos a los datos recogidos en las historias, los cuales en muchas ocasiones no están del todo completos, y además no hacemos un seguimiento del paciente a largo plazo. Nuestra serie es corta ya que al final nos quedamos con sólo 93 casos útiles lo que hace que no podamos establecer si nuestros hallazgos son significativos o no lo son. Lo cierto es que a priori cuando solicitamos la información de informática y estadística pensábamos que íbamos a tener bastante más casos. La conclusión a la que llegamos es que al igual que en nuestras serie de 111 casos, 18 se descartaron (8 casos por inexistencia de datos suficientes para poder analizarlos y 10 casos por errores en la codificación diagnóstica), seguramente hay bastante más casos de fracturas de extremo distal de radio que, en su momento se codificaron mal desde un principio y nunca se modificó el mismo. . 94 4.4 RECOMENDACIONES De acuerdo a los resultados obtenidos se presentan las siguientes recomendaciones:  Se deben realizar estrategias en salud preventiva para que exista mayor vigilancia por parte de los padres o representantes del hogar hacia los menores, ya que en el estudio hay una alta incidencia de casos de fractura radio distal en niños menores de 13 años y de esta manera se pudiera reducir cerca al 50% de fracturas radio distales.  Se sugiere al sistema integral de salud que facilite oportunamente los materiales para el tratamiento, principalmente para las intervenciones quirúrgicas que son las que implican la causa de mayor tiempo de estancia hospitalaria.  Realizar protocolo de manejo en pacientes con fracturas radio distal que sean de fácil acceso al personal asistencial.  Al personal asistencial realizar cursos de capacitación permanente en los servicios de emergencias de los hospitales y centro de salud con la finalidad de que el personal actué adecuadamente en el manejo inicial de la fractura.  Realizar difusión a través de medios escritos dirigidos a los padres de familia y usuarios en general; sobre la importancia del manejo científico medico de las fracturas y luxaciones.  Consignar en las historias clínicas el informe de las placas radiográficas.  Educar a los pacientes sobre las posibles complicaciones derivadas de este tipo de patologías al no recibir el tratamiento oportuno. 95 CAPITULO V 96 5.1 BIBLIOGRAFÍA 1. ACHAVAL CORAL, CARLOS A. (2003). MANEJO DE LAS FRACTURAS RADIO DISTALES. HOSPITAL REGIONAL DE LORETO-EVALUACION DE ENER DE 1998 A DICIEMBRE DEL 2002. 2. ACTA ORTOPEDICA GALLEGA. (2011). MONOGRÁFICO FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO. RÚA SEIXALVO 12, 32005 OURENSE, ESPAÑA. 3. ALTAMIRANO CRUZ, MARCO ANTONIO. (2011). FIJACIÓN EXTERNA VERSUS REDUCCIÓN ABIERTA CON PLACA VOLAR LCP PARA EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL. GUADALAJARA-MEXICO. 4. BLAZAR P. (2013). DISTAL RADIUS FRACTURES. WHEN THING DON´T WORK THE WAY YOU THOUGHT. AAOS SIMPOSIO HAND AND WRIST. 5. BOWAKIM ANTA, JORGE. (2012). ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS DISTINTOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS FRACTURAS INTRARTICULARES DE RADIO DISTAL. MADRID- ESPAÑA. 6. BUSHNELL, BRANDON D. (2007). CONSOLIDACIONES VICIOSAS DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL. UNIVERSITY OF NORTH CAROLINA HOSPITALS. 7. CANALE S, TERRY. CIRUGÍA ORTOPÉDICA; PROFESSOR AND CHAIRMAN, DEPARTAMENT OF ORTHOPEDIC SURGERY UNIVERSITY OF TENNESSEE, CAMPBELL CLINIC. CHIEF OF PEDIATRIES. PAG 1407 VOLUME 2. 8. CHENG SL, AXELROD TS,– T. COMPLEX DISLOCATIONS OF THE DISTAL RADIO ULNAR, PAG. 145 – 159 CAPITULO 10. 9. CHIQUILLO LLAURADO, ANNA. (2010). REVISION DE RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DISTALES DE RADIO. 10. COONEY III, WILLIAM P. FRACTURES OF THE DISTAL RADIOS; PROFESOR, MAYO MEDICAL SCHOOL VICE CHAIMAN OF ORTHOPEDIC SURGERY HEAD OF THE DIVISION OF THE DIVISION OF HAND SURGERY MAYO CLINIC ROCHESTER MINNESOTA. 11. DREN, P. PENDERSON, W. HOTCHKISS, R Y WOLF, S (2007) GREEN´S CIRUGÍA DE LA MANO. NEW YORK; MARBAN. 12. DUDLEY, A.F. GARCÍA – OLEA A., RIVAS. (2007) “TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DISTALES DE RADIO POR ABORDAJE VOLAR”; UNIDAD DE CIRUGÍA DE LA MANO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID. 13. ELIZONDO – ELIZONDO, H. CÁRDENAS – ESTRADA, E. MENDOZA – MENDOZA, JG. EVALUACIÓN DE PACIENTES CON FRACTURAS DE RADIO DISTAL TRATADOS CON FIJACIÓN PERCUTÁNEA HOSPITAL