¡Descarga caso_clinico_bronquiolitis. y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity! HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO DEPARTAMENTO PEDIATRIA HCL: 1432187 CEL: 932996535 F.I. EMG:07/08/2023 H: 10:30 F.I. PISO: 08/08/2023 H: 16:00 HISTORIA DE RESIDENTE INFORMANTE: OLINDA LLARO AVILA CONFIABILIDAD: Confiable PARENTESCO: MADRE 1. FILIACIÓN: APELLIDOS Y NOMBRES: TORRES LLARO, HANSEL YHUSUF SEXO: M (X) F( ) EDAD: 9 meses FECHA DE NACIMIENTO: 07/10/2022 DOMICILIO: Nuevo Jerusalén Mz H Lt 36-La Esperanza-Trujillo - La libertad. 2. PERFIL DEL PACIENTE: VIVIENDA: Casa de material noble, expuesta a humo y polvo 3. MOLESTIA PRINCIPAL: Dificultad respiratoria TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 días INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo 4. ENFERMEDAD ACTUAL: 7 DAI: Paciente presenta rinorrea hialina, tos seca esporádica, y fiebre 38°C, le brinda paracetamol (100mg/ml) 20 gotas, VO, dosis única. 4.D.A.I: Presenta fiebre de 38.7°C, respiración rápida, lo lleva a emergencia del Hospital Florencia de Mora, donde le diagnostican Bronquiolitis, indicándole NBZ, en 2 ocasiones, mamá no sabe que medicamento, evidenciando mejoría. 3 DAI: Presenta nuevamente fiebre de 38.7°C, deposiciones liquidas (cambio de 10 pañales), sin moco ni sangre, no vómitos, continua con tos seca esporádica 2 DAI: Tos se torna exigente asociándose a hiporexia, acudió a Centro de salud de Florencia de Mora donde médico tratante le indica nebulizaciones con Salbutamol hasta en 5 oportunidades y prednisona 5ml no recuerda dosis. 1 DAI: Persiste con clínica antes referida, asociado a vómito alimentario posterior a acceso de tos y nuevo episodio febril (38,7°C), respiración rápida, tiraje Intercostal y supraclavicular, deciden acudir por emergencia de nuestro nosocomio Ingreso a emergencia: a la evaluación presenta T:36.6 °C, FR: 20x FC: 180x SatO2: 98% a Flo2: 21%, con tirajes intercostales de leve intensidad y roncantes difusos en ACP, se indica nebulizaciones con solución salina hipertónica (SSH) al 3% cada 20 minutos por 3 veces, hallando posteriormente sibilantes espiratorios y crépitos en ACP, decidiendo mantener nebulizaciones cada 2 horas. Luego, se decide su hospitalización para continuar manejo de la especialidad pertinente. Ingreso a hospitalización: Paciente acompañado de madre y personal de salud, se encuentra tranquilo, sin oxígeno suplementario, saturando 95%. 5. FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Disminuido ORINA: 3-5 v/d, amarillo claro SUEÑO: Disminuido SED: Disminuida DEPOSICIONES: 2-3 veces, pastosas PESO: No alterado 6. ANTECEDENTES PERSONALES: PRENATALES: G2 CPN 9 CS. SAN MARTIN NATALES: Parto: Cesárea (estrechez pélvica) EG: 38 ss Reanimación: SI () NO (X) Complicaciones: Niega PN: 3390 Kg Lugar: HRDT Talla: 47 cm PC: 35 cm POSTNATALES: Ictericia () Convulsiones () Hipoglicemia () Dif. Respiratoria () Sepsis neonatal () Hospitalizaciones: Niega INMUNIZACIONES: Completas para edad 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Médico: Niega Hospitalizaciones: Niega Cirugías: Niega. 8. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres sin asma, ni atopia 9. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS: Apreciación general: AREG, REH, REN, afebril, ventilando espontáneamente. PIEL Y ANEXOS: Normotérmico. LLC <2 seg. TCSC: sin edemas. LINFÁTICOS: no adenopatías CABEZA: Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones, buena implantación capilar Ojos: Movilidad conservada, pupilas isocóricas y fotorreactivas. Párpados móviles.
