Caso clinico de Epoc con escalas de explicación práctico, Monografías, Ensayos de Medicina Interna

¡Descarga Caso clinico de Epoc con escalas de explicación práctico y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD M Ó D U L O D E R E S P I R A T O R I O GUIA APE- EPOC vs ASMA Flores Quishpe Génesis Rangel Freire Ramos Erick Alexander Morales Lozada Luis David Peña Rubio Cristopher Rafael Quimbita Ramón Bryan Marcelo Rosero Pérez Cinthya Yajaira Olmedo Muñoz Melissa Belén Tulmo Quimbita Joseline Estefanía Md. Esp. Yessenia Cruz Octubre 2020 – enero 2021 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA MEDICINA INTERNA I HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Cama No 2.5 1. Nombre: Andaluz Velastegui Mario 2. Edad: 65 años 3. Sexo: masculino 4. Raza: mestizo 5. Estado Civil: viudo 6. Ocupación: taxista 7. Lateralidad: Diestra 8. Tipo de sangre: desconoce 9. Lugar de Nacimiento: Ambato 10. Residencia Ocasional: Mollepamba 11. Residencia Habitual: Mollepamba 12. Dirección: Mollepamba 13. Teléfono: no refiere 14. Instrucción: Primaria EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente consciente, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo, afebril, edad aparente concuerda con la edad real, en posición decúbito lateral derecho, biotipo constitucional asténico, mucosas húmedas, ropa limpia, y sin emisión de olores desagradables EXAMEN FÍSICO REGIONAL Piel: tez blanca, elasticidad disminuida, normotérmica Cabeza: normocefálica, sin lesiones en cuero cabelludo y sin signos de alopecia. Cabello de color cenizo de implantación normal. A la palpación se confirma la ausencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos. Órganos de los sentidos • Ojos: pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y reflejo de acomodación normal, conjuntivas húmedas y lisas. • Nariz: orificios nasales permeables y sin lesiones epidérmicas aparentes. No existe desviación del tabique nasal • Boca Labios simétricos, sin signos de xerostomía, con comisuras labiales sin desviaciones, internamente encías no congestivas, presencia de piezas dentales incompletas y lengua lisa en región dorsal. Mucosas orales húmedas. • Oídos: Pabellones auriculares sin lesiones y conductos auditivos externos permeables. Faringe y laringe: No hiperémica, úvula centrada Cuello: simétrico, corto, con movimientos activos y pasivos conservados, sin adenopatías aparentes, coloración normal, tiroides tipo OA. Tórax: simétrico, ligeramente taquipneico, expansión conservada o Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservados y roncus bilaterales diseminados. o Corazón: ruidos cardiacos hipofonéticos. Se ausculta soplo sistólico en foco pumonar irradiado hacia foco tricuspídeo grado II. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, Rha presentes Aparato urogenital: sin patologías aparentes. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados, edema +/++++ bilateral en miembros inferiores que dejan fóvea. Examen neurológico elemental: Glasgow: 13/15 EXAMENES COMPLEMENTARIO LABORATORIO Biometría hemática Leucocitos 5740 K/ul 4.800-10.800 Hematíes 5.08 M/ul 4.50-6.00 HGB 11.9 g/dl 14.00-18.00 HTO 36.2 % 41.0-51.0 VCM 91.0 fl 80.0-100.0 HCM 28.1 pg 27.0-31.0 MCHC 32.4 g/dl 32.0-36.0 Plaquetas 256 K/ul 150-450 RDW-SD 46.0 fl 37.0-54.0 RDW-CV 13.9 % 11.5-15.5 NEU% 71.3% % 43.0-65.0 LYM% 37.8 % 20.5-45.5 MONO% 8.9 % 1.9-9.0 ESOS% 2.8 % 1.0-5.0 BASO% 0.2 % 0.2-1.0 Coagulación TP 13.0 Seg (10.9-14.2) INR 1.02 Seg (0.9 hasta 1.3) TTP 32.0 Seg (20.0-35.0) Valores dentro del rango de normalidad Bioquímica Glucosa basal 120 mg/dl (70.0-100.0) Urea 56.9 mg/dl (10.0-50.0) Creatinina 1.21 mg/dl (0.70-1.30) Electrolitos Na 131 meq/l (136-145) K 4.51 meq/l (3.50-5.00) Cl 97 meq/l (96-110) Valores dentro del rango normal Uroanálisis (Elemental y microscópico de orina) Color Amarillo Aspecto Transparente Densidad 1.005 1.005-1.025 pH 7.00 5.00-7.00 Leucocitos orina Negativo Nitritos Negativo Proteínas Negativo Sangre Negativo Glucosa 0 mg/dl (0-0) Cetonas Negativo Urobilinógeno Negativo Bilirrubina + Piocitos 0 por campo (0.00-5.00) Hematíes 0 por campo (0.00-4.00) Células epiteliales bajas 1 por campo (0.00-5.00) Moco + Bacterias + GASOMETRÍA pH 7,12 pCO2 72 mmHg pO2 91 mmHg HCO3 23.4 mEq/L SatO2 88% BE -6.7 K 4.51 mEq/l Cl 97 mEq/l Na 131 mEq/l EXÁMENES DE IMAGEN RX 7. Diagnóstico diferencial entre EPOC y ASMA LISTA DE PROBLEMAS # Problema Fecha Activo/ Pasivo Resuelto a Fecha 1 Edad 65 años 2020 Activo - 2020 2 HTA hace 15 años (en tratamiento) 2005 Activo HTA 2005 3 EPOC enfisematoso severo 2005 Activo EPOC enfisematoso severo 2005 4 Disnea de pequeños esfuerzos que no mejora con oxigenoterapia y uso de broncodilatadores 2020 Activo Por resolver - 5 Cuadro de exacerbación de EPOC 2020 Pasivo Cuadro de exacerbación de EPOC 2020 6 Tos productiva amarillenta (anteriormente tos esporádica blanda) 2020 Activo Por resolver - 7 Astenia 2020 Activo Por resolver - 8 Tabaco: 3 cajetillas diarias (desde 22 años) 2020 Activo Por resolver - 9 Exposición a biomasa (hasta los 20 años) 2020 Pasivo Por resolver - 10 Índice tabáquico de 129 – Riesgo ALTO de EPOC 2020 Activo Por resolver - 11 Índice tabáquico de 129 – Riesgo ALTO de cáncer 2020 Activo Por resolver - 12 Hipotensión (90/50) 2020 Activo Por resolver - 13 Taquicardia 120 lpm 2020 Activo Por resolver - 14 Taquipnea 42 rpm 2020 Activo Por resolver - 15 SatO2 90% con mascarilla de alto flujo 2020 Activo Por resolver - 16 Glasgow 13/15 2020 Activo Por resolver - 17 Desorientación en tiempo 2020 Activo Por resolver - 18 Lengua lisa en región dorsal 2020 Activo Por resolver - 19 Tórax ligeramente taquipneico 2020 Activo Por resolver - 20 Roncus bilaterales diseminados 2020 Activo Por resolver - 21 Ruidos cardíacos hipofonéticos 2020 Activo Por resolver - 22 Foco sistólico en foco pulmonar irradiado hacia foco tricuspídeo grado II 2020 Activo Por resolver - 23 Edema +/++++ bilateral en miembros inferiores que dejan fóvea 2020 Activo Por resolver - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Problema EPOC ASMA Edad 65 años x HTA hace 15 años (en tratamiento) EPOC enfisematoso severo x Disnea de pequeños esfuerzos que no mejora con oxigenoterapia y uso de broncodilatadores x Cuadro de exacerbación de EPOC x Tos productiva amarillenta (anteriormente tos esporádica blanda) x x Astenia x x Tabaco: 3 cajetillas diarias (desde 22 años) x Exposición a biomasa (hasta los 20 años) x Índice tabáquico de 129 – Riesgo ALTO de EPOC x Índice tabáquico de 129 – Riesgo ALTO de cáncer x Hipotensión (90/50) x x Taquicardia 120 lpm x x Taquipnea 42 rpm x x SatO2 90% con mascarilla de alto flujo x x Glasgow 13/15 x x Desorientación en tiempo x x Lengua lisa en región dorsal Tórax ligeramente taquipneico x x Roncus bilaterales diseminados x Ruidos cardíacos hipofonéticos Foco sistólico en pulmonar irradiado hacia foco tricuspídeo grado II Edema +/++++ bilateral en miembros inferiores que dejan fóvea 8. ¿Qué impresiones diagnósticos tiene el paciente? Defina su concepto en pocas palabras. o EPOC enfisematoso severo (exacerbación del EPOC). o Posible insuficiencia cardiaca descompensada. o Posible insuficiencia valvular de la pulmonar. o Posible infección bacteriana (aumento de neutrófilos). o Posible bronquitis crónica. 9. Qué recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas realizaría TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO o Se recomienda el uso de inhaladores (se debe emplear una técnica adecuada, de no ser así, los factores asociados con su peor técnica en pacientes con EPOC y asma son: edad avanzada, uso de varios inhaladores con diferentes medicamentos y falta de educación adecuada en el uso de inhaladores). En esta parte se debe considerar reevaluar la técnica de inhalación del paciente (65 años). o Es de suma importancia que el paciente abandone el hábito del tabaquismo (mediante asesoramiento, terapia de reemplazo de nicotina y tratamiento farmacológico). o Según indicados en las guías locales: vacunación antigripal, vacunación antineumocócica. o Rehabilitación respiratoria: para reducción de la disnea, mejora de la salud integral y aumento de la tolerancia al esfuerzo. De igual manera reduce los síntomas de ansiedad y depresión. o Actividad física ajustada al estado del paciente. OXIGENOTERAPIA La indicación de oxigenoterapia crónica se realiza para: o Pacientes con PaO2 < 55mmHg o SpO2 < 88%, verificada 2 veces con un intervalo de 3 semanas. o Pacientes con PaO2 55-60 o SpO2 88% e hipertensión pulmonar, edema periférico o hematocrito >55%. o Pacientes que, admitidos para este método de tratamiento, el uso de oxígeno durante 15 o más horas al día, prolonga la supervivencia. o La oxigenoterapia debe ajustarse de manera que se consiga una SpO2 ≥ 90% o Debe realizar un control al paciente a los 2 a 3 meses. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Objetivos: ✓ Reducir síntomas ✓ Reducir frecuencia de exacerbaciones graves ✓ Mejorar la tolerancia al ejercicio y estado de salud ✓ Establecer un tratamiento individualizado a. En el GOLDEN 3D – Se utiliza LAMA; o LAMA + LABA; o LABA + ICS • LABA (antagonista β2 de acción prolongada): mejora la función pulmonar, reduce la disnea, mejora el estado de salud general, reduce la frecuencia de las exacerbaciones y hospitalizaciones. En este paciente, el tratamiento crónico requiere de fármacos de acción prolongada. • LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada): mejora la función pulmonar, reduce la disnea, mejora el estado de salud general, reduce la frecuencia de las exacerbaciones y hospitalizaciones. El tratamiento combinado con LABA y LAMA es más efectivo que el uso de estos medicamentos en monoterapia. • Glucocorticoide inhalado: en combinación con un LABA permite la mejoría de la función pulmonar y del estado de salud general, reducción de la frecuencia de las exacerbaciones (en comparación con el uso de cada uno de estos medicamentos por separados). 1. Cuáles son las diferencias entre EPOC y ASMA Patología Consideraciones ASMA EPOC Síntomas Sibilancias, disnea, tos, opresión torácica. Disnea, tos crónica, esputo (30%) Causas Atopia Prematuridad Rinitis Hiperrespuesta bronquial Ejercicio y estrés. Polución Virus y bacterias Tabaquismo activo y pasivo Exposición a carburantes de biomasa. Factores del huésped. Prevalencia Niños Adultos Edad de inicio Cualquier edad Personas mayores de 40 años Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Reversible de la obstrucción Si No Curable No No Tipo de enfermedad Es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que supone una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la comunidad. Es una enfermedad crónica heterogénea caracterizado por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo. Relación con el tabaco Rara vez Siempre Variabilidad síntomas Si No Respuesta a glucocorticoides Muy buena casi siempre Indeterminada o variable 2. ¿Cuáles son los métodos diagnósticos más adecuados y la interpretación? ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Inicialmente se debe evaluar: Clínica Disnea Progresiva con el tiempo, generalmente empeora con el ejercicio y es persistente Tos crónica Puede ser intermitente y no productiva, se acompaña de sibilancias recurrentes Producción de esputo crónico Asociado a cualquier patrón de esputo crónico Factores desencadenantes Factores del individuo Genética Déficit de alfa 1 anti tripsina Edad (>40) Sexo (mujeres, prematuraz) Hiperreactividad bronquial Fumar en el embarazo (alteración en el crecimiento y desarrollo pulmonar) Posición socioeconómica Asma Bronquitis crónica Factores desencadenantes Exposición a partículas Humo de tabaco Exposición a carburantes de biomasa Polución urbana del aire Contaminación atmosférica Exposición laboral Infecciones de la infancia, tuberculosis, VIH Colonización por Pseudomona aeruginosa, lo cual aumenta el riesgo de hospitalización y mortalidad Espirometría Relación volumen espiratorio forzado/capacidad vital forzada VEF1/CVF < 0.70 después de la administración de un broncodilatador inhalado, generalmente un B2 adrenérgico Necesaria para la confirmación del diagnóstico y la evaluación de la gravedad de obstrucción. Los cambios radiológicos asociados con el EPOC Signos de hiperinsuflación Hemidiafragmas aplanados Aumento del volumen del espacio retroesternal Horizontalización de las costillas Aumento de los espacios intercostales Hiperclaridad de los pulmones ASMA El asma es una enfermedad con muchas variaciones, que por lo general se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tienes dos características principales que la definen: • Antecedentes de síntomas respiratorios tales como respiración sibilante, falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad. • Limitación variable del flujo de aire espiratorio. Pruebas complementarias Espirometría forzada con prueba broncodilatadora Mide la cantidad y la velocidad de salida del aire durante la espiración. Uno de los parámetros que se utiliza para cuantificar la obstrucción de las vías aéreas es el volumen de aire exhalado en el primer segundo. Consta de una prueba basal para medir estos flujos. Luego, se administra un broncodilatador y se realiza otra vez la prueba. Los resultados ponen de manifiesto la reversibilidad de la obstrucción que caracteriza a los pacientes con asma. A pesar de que los resultados sean normales, esta prueba no excluye del diagnóstico de asma y se deben realizar más pruebas diagnósticas. Monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) Es una prueba que puede realizar el paciente en su domicilio, y mide la velocidad máxima del aire que es exhalado. Sirve tanto para el diagnóstico como para el control de la enfermedad, pudiendo detectar empeoramiento de forma precoz o la respuesta al tratamiento. Prueba de provocación bronquial Se realiza inhalando de forma controlada una sustancia (metacolina o histamina) que produce esta obstrucción de los bronquios. Se realizan espirometrías seriadas para objetivar la disminución progresiva del FEV1, poniendo en evidencia la hiperrespuesta bronquial. • Grado B Iniciar el tratamiento con un broncodilatador de acción prolongada: LABA o LAMA, sin embargo, si los síntomas persisten se los debe combinar, es decir, LAMA + LABA • Grado C Iniciar el tratamiento con un LAMA, cuando se presentan nuevas exacerbaciones de puede usar: - LAMA + LABA - LABA + ICS • Grado D En el tratamiento inicial se basa en la administración de una LAMA, si aparecen nuevas exacerbaciones se recomiendo un LAMA + LABA o un LABA + ICS. No obstante, cabe recalcar que el tratamiento preferido consiste en la combinación de un LAMA + LABA + ICS, tras la aparición de nuevas exacerbaciones se debe considerar el uso de roflumilat, si la FEV1 es < 50% o si tiene bronquitis crónica. Finalmente, si los síntomas persisten o si se presenta nuevas exacerbaciones, se debe evaluar la posibilidad de usar un macrólido, especialmente en exfumadores. TRATAMIENTO DE ASMA El principal objetivo del tratamiento es la reducción de riesgos y el control de los síntomas, además, previene el riesgo de presentar exacerbaciones, daño de las vías respiratorias y efectos secundarios de la medicación. El control ambiental como evitar el tabaquismo y en casos de asma alérgico la disminución a exposición del alergeno reduce de manera efectiva la sintomatología asmática. Inmunoterapia con alérgenos Consiste en la administración controlada de los alérgenos que producen los síntomas en el paciente, con el fin de suprimir la reacción alérgica progresivamente. Vacunación Se recomienda el uso de vacunas antigripales al igual que vacunas antineumocócicas en asma grave. Fenotipos de Asma Grave • Asma alérgico: Omalizumab, glucocorticoides. • Asma eosinofílico: ARLT, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab. • Asma y obesidad: Se recomienda pérdida de peso y antioxidantes. • Asma neutrofílico: Azitromicina, Anti IL-17. Medicamentos para el asma Se deben aumentar o reducir según las necesidades individuales de cada paciente. • Tratamiento de elección: Previene exacerbaciones y controla síntomas: − Paso 1: Formoterol (Corticoide inhalado) a dosis bajas según sea necesario. − Paso 2: Corticoesteroides inhalados a dosis bajas. (ICS) diario o Formoterol a dosis bajas según sea necesario. − Paso 3: Dosis bajas de corticoides inhalados más antagonistas beta 2 de acción prolongada. − Paso 4: Dosis intermedia de corticoides inhalados más antagonistas beta 2 de acción prolongada. − Paso 5: Dosis altas de corticoides inhalados más antagonistas beta 2 de acción prolongada. Referir para investigación fenotípica, agregue terapia génica, tiotropio, anti-IgE, anti IL-5/5R, anti-Il4R. • Tratamiento alternativo: Controla sintomatología. − Paso 1: Corticoesteroides inhalados a dosis bajas cada vez que se toma SABA. − Paso 2: Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA), o ICS a dosis bajas cada vez que se toma Saba. − Paso 3: Dosis intermedias de ICS, o dosis bajas ICS + LTRA. − Paso 4: Dosis altas ICS agregue tiotropio, o agregue LTRA. − Paso 5: Agregue dosis bajas de corticosteroides orales (OCS). Se debe considerar efectos secundario. • Tratamiento de rescate de elección − Paso 1 y 2: ICS-Formoterol a dosis bajas según sea necesario. − Paso 3, 4 y 5: ICS-Formoterol a dosis bajas según sea necesario. • Tratamiento alternativo de elección − Paso 1, 2, 3, 4, 5: Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según sea necesario. BIBLIOGRAFÍA