CASO CLÍNICO I: COMPLICACIONES DE FRACTURA, Guías, Proyectos, Investigaciones de Traumatología

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Semestre Académico: Ciclo 2024 - I CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR - SEMINARIO CASO CLÍNICO II: Síndrome de Volkman INTEGRANTES: Soriano Coronel Rodrigo José 73132390 Burgos Linares Zoila Magnita 71448371 Rivas Mendoza Jhoana de los Ángeles 76903702 León Fallaque Valeria Patricia 72112763 Roncal Sabogal Valeria Nicole 73414061 Cabanillas Puga Walter Valentín 74174494 León Molina Cristy Liliana 72791900 De la Piedra Soto Susan Nicole 72033734 Rodas Sembrera Antenor 77663409 DOCENTE: Dr. Namuche Gonzáles Jorge Miguel CHICLAYO, PERÚ 2024 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3 OBJETIVOS 4 CASO CLÍNICO 5 ➢ Explique cuál sería el diagnóstico a los 02 meses de su cirugía de fractura de codo. ➢ Argumento cual sería la fisiopatología del actual diagnóstico del paciente. ➢ Si Usted hubiera sido el cirujano que recibió por emergencia al paciente en el Hospital Nivel II, como hubiera actuado. (Argumente su respuesta) ➢ Si usted es el cirujano en el Hospital Nivel III, cuál sería su actitud terapéutica si después de 6 horas de operado al paciente, encuentra dolor que no mejora con analgésicos más cianosis distal en pulpejos de dedos de mano izquierda. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CASO CLÍNICO Paciente varón de 5 años que ingresa en un Hospital Nivel II por fractura de húmero distal izquierdo Gartland Tipo III, después de 72 horas es referido a un Hospital nivel III, donde se programa a cirugía por emergencia para una reducción abierta más fijación interna. Examen físico Edema +++/+++, pulso radial filiforme, limitación para la flexión y extensión de dedos mano izquierdo. Hallazgos quirúrgicos: Pulsioximetría 95%. En su control ambulatorio después de 02 meses paciente con fractura de codo consolidada, limitación a la flexión y extensión de codo, con limitación a la flexión y extensión de dedos de mano izquierdo: Electromiografía y Velocidad de Conducción: lesión del nervio mediano, radia y cubital desde el codo. 1. Explique cuál sería el diagnóstico a los 02 meses de su cirugía de fractura de codo. Nuestro caso se trata de un paciente cuya lesión supracondílea izquierda, que a pesar de la intervención quirúrgica de reducción abierta y fijación interna de igual modo causo daño neurológico. Según literatura la gran mayoría de veces este tipo de fracturas trae consigo complicaciones. Siendo en este caso el diagnostico el Síndrome de Volkman en antebrazo, ya que según la clínica presenta: limitación a la flexión y extensión de codo, con limitación a la flexión y extensión de dedos de mano izquierdo. Siendo corroborado por la Electromiografía y Velocidad de Conducción que se le practico, donde se determinó Lesión del nervio mediano, radial y cubital desde el codo. (1) El síndrome de Volkman es una complicación del síndrome compartimental (aumento de presión debido a hinchazón), en este caso todo esto es a causa de la fractura. Según los criterios observados en la tabla y en base a la imagen que nos brindan en el caso clínico, podemos determinar que el menor se encuentra en el tercer nivel de gravedad. En donde básicamente compromete a todos los músculos que se encuentran en la zona del antebrazo encargados de flexionar y extender la muñeca y los dedos. Es por ello también que toma esa deformidad. (2) 2. Argumento cual sería la fisiopatología del actual diagnóstico del paciente. Los músculos de las extremidades se dividen en espacios compactos delimitados por fascias, tabiques de tejido conectivo y estructuras óseas. Estos espacios forman un sistema cerrado con poca tolerancia a la presión de los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que pasan por las extremidades. Los espacios con poca tolerancia o capacidad de expansión son los más propensos a sufrir SCA. (3) Se han descrito varias teorías para explicar la fisiopatología del síndrome compartimental agudo, teniendo como resultado final la hipoxia celular como denominador común. TEORÍA GRADIENTE ARTERIO-VENOSA CAPILAR (Matsen y Krugmire) Tras un traumatismo, como la fractura, la presión intracompartimental aumeta por encima de 10 mm/Hg a causa del edema (mecanismo de incremento del volumen intracompartimental). A su vez, aumenta la presión venosa intraluminal y altera a nivel capilar gradiente de presión arterio-venoso, afectando el flujo sanguíneo, que usualmente discurre en la microcirculación desde las arteriolas hacia las vénulas y de mayor a menor presión. El resultado es una disminución del aporte tisular de sangre arterial oxigenada y la imposibilidad del drenaje de la sangre venosa desoxigenada. (3) Seguido de esto, la presión hidrostática aumenta y en consecuencia también lo hace la permeabilidad capilar provocando la fuga del plasma hacia el intersticio y la formación de edema y perpetua el incremento de la presión compartimental. Esta suerte de circulo vicioso en el que la presión se eleva a medida que el flujo capilar se deteriora progresivamente, termina por colapsar los vasos linfáticos y finalmente compromete la irrigación arterial, lo cual culmina en anoxia celular y necrosis irreversible. Los periodos más prolongados de isquemia implican mayor morbimortalidad para el paciente. Las alteraciones nerviosas reversibles se presentan a partir de 30 minutos luego de la instauración del síndrome compartimental agudo y las musculares entre 2-4 horas, mientras que los cambios irreversibles aparecen a nivel muscular desde las 6 horas y a nivel nervioso a partir de las 12 horas. El síndrome compartimental aguda al no ser ▪ En relación a la función neurológica, se debe evaluar la función sensorial y motora de los nervios mediano, radial y cubital, las pruebas vienen a ser las siguientes: o Nervio interóseo anterior (rama de nervio mediano) y nervio radial : signo de ok Se evalúa la flexión en la articulación interfalángica distal y la fuerza del flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos, se le pide la paciente que haga la señal de ok, mientras se le aplica resistencia o Nervio cubital : Dedo extendido sosteniendo firmemente un trozo de papel contra resistencia, entre los dedos medio y anular La función motora de los músculos lumbricales que están inervados por el nervio cubital se examina mediante este método. o Nervio radial : Signo del pulgar hacia arriba • Inmovilización : Se determina el tipo de inmovilización antes de proceder con las radiografías, ya que no se debe de permitir el movimiento activo o pasivo del codo en un paciente que posee sospecha de fractura supracondílea hasta que por medio de las imágenes, se descarte una fractura despalzada. Es necesario entablillar el brazo "tal como está" (con el codo flexionado de 20 a 30 grados) mediante el uso de material de ferulización prefabricado o ocho capas de yeso con acolchado debajo del yeso. La venda elástica aplicada sin apretar, como Ace Wrap, mantiene la férula. o Antes y después de la ferulización, se debe realizar una evaluación del estado neurovascular distal. o Si después de la inmovilización se encuentra una nueva disminución del pulso o un déficit neurológico, se debe retirar el material de la férula, ajustar la posición del brazo y volver a colocar la férula. ▪ También encontramos el otro caso en que el paciente desde un inicio no solo entre con la fractura supracondílea, sino que en medio del manejo inicial, encontremos un síndrome compartimental agudo instaurado, lo que conllevaría a pedir una consulta ortopédica pediátrica de emergencia (esto mientras se obtienen las radiografías) , todo esto teniendo en cuenta “el tiempo de oro” en el manejo del síndrome compartimental, en que en caso de que esta afección no se trate a tiempo, es decir, no se trate por más de 6 horas, la isquemia y el infarto asociados en los músculos flexores del antebrazo pueden progresar a una contractura isquémica de volkman ▪ Síndrome compartimental agudo: Se puede sospecha por la aparición del dolor intenso complicado de controlar, asociado con hinchazón y equimosis, la misma sospecha de esta patología requiere una consulta de emergencia con un cirujano ortopédico • Cualquier vendaje, férula, yeso u otra protección debe ser eliminada. La elevación de la extremidad puede reducir el flujo arterial y empeorar la isquemia. Se deben tomar analgésicos, El tratamiento definitivo consiste en alinear la fractura y fasciotomía para descomprimir todos los compartimentos involucrados una vez confirmado mediante medición de la presión del compartimento o examen clínico realizado por un cirujano ortopédico. 4. Si usted es el cirujano en el Hospital Nivel III, cuál sería su actitud terapéutica si después de 6 horas de operado al paciente, encuentra dolor que no mejora con analgésicos más cianosis distal en pulpejos de dedos de mano izquierda. Reconociendo el paso del tiempo de más de 6 horas, después de la operación y al dato de que antes de llegar al hospital nivel 3, pasaron 72 horas, además que la zona de la fractura es una con alta probabilidad de desarrollar síndrome compartimental y presentar un síntoma cardinal de esta, que es el dolor intenso no controlable con analgésicos sumado a la cianosis en pulpejos de dedos, que se debe al edematización de los músculos que por la descripción del caso clínico, sabemos que existe en el momento, es así que este fenómeno provoca el bloqueo de los vasos, ya sea linfáticos y venosos, lo que complica el retorno venoso y linfático, aumentando así la presión por líquidos, lo que termina bloqueando la irrigación. (3)