Pancreatitis Aguda: Causas, Diagnóstico y Tratamiento, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

¡Descarga Pancreatitis Aguda: Causas, Diagnóstico y Tratamiento y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity! ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PÚBLICA CARRERA DE MEDICINA CASO CLÍNICO SOBRE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Integrantes: Aguila Josué Condolo Ximena Luna Wellington Salazar Flor Tenempaguay Valeria Tipanquiza Maritza Materia: Medicina Integradora Fecha: 13-10-2022 Curso: 10mo ¨C¨ Docente: Alejandro Jesus Bermudez REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 1. Concepto La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas de causa múltiple, que posee un amplio espectro de gravedad que varía desde un trastorno ligero que responde al tratamiento, hasta uno de gravedad extrema, totalmente refractario. 2. Epidemiología La pancreatitis aguda representa alrededor de 275 000 ingresos hospitalarios al año, 80% de los pacientes ingresados suelen tener una enfermedad leve y pueden ser dados de alta en unos pocos días. La frecuencia de la pancreatitis aguda está aumentando, y se debe en parte al aumento del síndrome metabólico y la hipertrigliceridemia. Múltiples informes muestran un aumento de pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia. La incidencia máxima de pancreatitis aguda es en la quinta y sexta décadas; sin embargo, hay un aumento en la mortalidad con la edad. La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de aproximadamente el 2%. La tasa de recaída de la pancreatitis aguda es de 0,6 a 5,6 % y depende de la etiología. La tasa de recaída es más alta cuando la pancreatitis se debe al consumo de alcohol. 3. Etiología Causas de pancreatitis aguda: específico que la amilasa. Además, se mantiene elevada por más tiempo que la amilasa después del inicio de síntomas. Imágenes El TAC con medio de contraste es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda. Además, este estudio también tiene un papel importante en la valoración de la severidad de la enfermedad. El tiempo recomendado para realizar estudios de imagen es 48- 72 horas después del inicio de síntomas, si el paciente no presenta mejoría con el manejo inicial. Antes de este periodo, las imágenes del TAC pueden subestimar el grado de necrosis pancreática y/o peri pancreática, por lo tanto, realizarlo antes de las 48 horas rara vez cambia el manejo y no mejora el desenlace clínico. La necrosis franca puede tomar 24-48 horas en desarrollarse. Por esta razón, la TAC obtenida 3 días después del inicio de síntomas confiere una mayor exactitud para la detección de pancreatitis necrotizante y zonas de isquemia. Si los síntomas persisten por más de una semana, se recomienda realizar TAC con medio de contraste o resonancia magnética para excluir necrosis, ya que estos pacientes presentan sospecha de pancreatitis severa (pancreatitis leve usualmente resuelve en 1 semana). La decisión de realizar imágenes seriadas depende de la evolución clínica del paciente. En casos que se presenten signos y/o síntomas como leucocitosis o fiebre se recomienda realizar TAC o resonancia magnética para descartar infección de colecciones o pancreatitis necrotizante sobreinfectada. La TAC en fases tempranas (primera semana), se reserva para pacientes en los que el diagnóstico no está claro o con sospecha de complicaciones tempranas como isquemia de asas o perforación que requieran laparotomía de emergencia. 8. Tratamiento La reanimación agresiva temprana con líquidos es la base del tratamiento de la pancreatitis aguda. La elección del líquido es la solución de Lactato de Ringer administrada con un bolo inicial de 15 a 20 ml/kg y seguida de la administración a una velocidad de 3 ml/kg por hora (aproximadamente 250 a 500 ml por hora) en las primeras 24 horas si hay no hay otras contraindicaciones para el líquido. El control de la reanimación con líquidos se realiza con una combinación de análisis de laboratorio, nitrógeno ureico en sangre, hematocrito y diuresis cada 4 a 6 horas en las primeras 24 horas de reanimación para ajustar la tasa de líquidos. La falta de respuesta a la reanimación inicial indica una alta probabilidad de sufrir síndrome de disfunción multiorgánica. Nutrición: La práctica comúnmente empleada es mantener en nada por la boca hasta que mejoren el dolor abdominal, los vómitos, las náuseas, la pérdida del apetito y el íleo. Muchos estudios apoyan la alimentación temprana en la pancreatitis leve y la consideran segura ya que no exacerba los síntomas. Se recomienda una dieta blanda, baja en residuos y baja en grasas para la alimentación inicial. Más tarde se avanza a una consistencia regular tan pronto como se tolere. En pancreatitis severa o cuando la ingesta por vía oral no es tolerable, la alimentación nasoyeyunal se considera superior a la nutrición parenteral porque ayuda a minimizar la translocación bacteriana al mantener la barrera de la pared intestinal. Antibióticos: Por lo general, no se necesitan antibióticos profilácticos. Ante la sospecha de una infección, los antibióticos empíricos son apropiados hasta que se disponga de los resultados del cultivo. El inicio de antibióticos se limita a la presencia de necrosis infectada. Dolor: El manejo del dolor es una prioridad crítica en el tratamiento de la pancreatitis aguda. El manejo del dolor se basa en la escalera analgésica de la OMS, que consta de 4 pasos, que son: Paso 1 AINE Paso 2 Opioides de baja potencia ± AINE ± fármacos adyuvantes Paso 3 Opiáceos de alta potencia ± AINE ± fármacos adyuvantes Paso 4 Tratamiento intervencionista ± opioide de alta potencia ± AINE ± fármacos adyuvantes El manejo posterior se dirige a la etiología de la pancreatitis. En la pancreatitis por:  Cálculos biliares: existe una fuerte recomendación para la colecistectomía temprana. La CPRE temprana es beneficiosa en casos de colangitis concurrente y obstrucción biliar flagrante dentro de las 24 horas posteriores a la presentación.  Pancreatitis biliar leve o que se resuelve espontáneamente: la CPRE se reserva para un defecto de llenado biliar distal en el colangiograma intraoperatorio durante la colecistectomía.  Hipertrigliceridemia: el tratamiento específico tiene como objetivo reducir los niveles de triglicéridos a menos de 500 mg/dl. Este objetivo se logra mediante aféresis y goteo de insulina con o sin glucosa. Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen tempranas (menos de 4 semanas, acumulación de líquido peripancreático y necrosis pancreática/peripancreática) y tardías (más de 4 semanas, seudoquiste pancreático y necrosis encapsulada). Por lo general, la acumulación aguda de líquido peripancreático se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos, y solo menos del 10% da como resultado un seudoquiste pancreático. La mayoría de los pseudoquistes se deciden con la observación sola con un seguimiento periódico mediante TC o RM. El drenaje de estos pseudoquistes solo se recomienda en caso de infección y crecimiento rápido. Las modalidades de drenaje incluyen endoscópico (transmural o transpupilar) o percutáneo, siendo el abordaje endoscópico la modalidad preferida. El manejo de la colección necrótica sigue siendo un desafío. La colección estéril se interviene si presenta síntomas como dolor abdominal persistente, vómitos, náuseas, obstrucción de la salida gástrica o intestinal y ruptura del conducto pancreático. Un tercio de esta necrosis se infecta. La infección resulta en deterioro clínico, prolonga la recuperación y alta mortalidad. Los antibióticos se inician ante la primera sospecha y el régimen antibiótico preferido incluye un carbapenem solo o una combinación de quinolona, cefepima o ceftazidima con metronidazol. Las burbujas de gas diagnostican necrosis infectada en imágenes y cultivo de aspiración percutánea guiada por TC. Se realiza una necrosectomía quirúrgica en pacientes que continúan deteriorándose clínicamente a pesar de los antibióticos. En pacientes estables, los antibióticos se continúan durante 4 a 6 semanas, y se realiza una necrosectomía después de que madura la pared. El abordaje inicial incluye modalidades menos invasivas, que incluyen drenaje endoscópico y percutáneo, y el desbridamiento quirúrgico se reserva en casos fallidos. CASO CLÍNICO Fecha: 05/12/2022 Hora: 9:30 a. m. Datos de filiación: Nombres y apellidos: NN Edad: 35 Sexo: masculino Estado civil: casado Etnia: mestiza Religión: católica Instrucción: tercer nivel Ocupación: Ingeniero Lugar y fecha de nacimiento: 16 de abril de 1987 Residencia habitual: Riobamba, Chimborazo Residencia ocasional: Quito Motivo de consulta: Dolor abdominal y vómitos. Historia de la enfermedad actual Paciente masculino de 35 años de edad refiere que, desde hace 48 horas posterior a la ingesta de comida copiosa rica en grasa, presenta dolor abdominal constante, de tipo cólico, localizado en epigastrio que se irradia en cinturón hacia la región lumbar, de intensidad 7/10 en la escala de EVA, se acompaña de anorexia, náuseas que llevan al vómito de contenido alimentario por 2 ocasiones. Hace 24 horas, refiere padecer malestar general, y dolor abdominal se ha intensificado 9/10 en la escala de EVA, motivo por el cual acude al área de emergencia de esta casa de salud para su diagnóstico y tratamiento. Antecedentes patológicos personales: No refiere Antecedentes patológicos familiares  Madre viva/sana  Padre vivo/sano  1 hermano/sano Intervenciones quirúrgicas: No refiere Interrogatorio por aparatos y sistemas General: Dolor: referido en la HEA Fiebre: no refiere Escalofríos: no refiere Astenia: no refiere Sistema nervioso  Conciencia: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.  Facies: lo descrito en examen físico general.  Marcha: No característica de procesos neurológicos. El resto del examen neurológico se pospone para cuando el paciente mejore. DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA A.- Resumen de síntomas y signos: SÍNTOMAS  Dolor abdominal constante de tipo cólico en cinturón que irradia a la zona lumbar  Nauseas  Vómitos de contenido alimentario  Malestar general  anorexia SIGNOS POSITIVOS  Facies álgica  Ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y frecuencia  Distensión abdominal  Taquicardia  Taquipnea  Posición antiálgica que recuerda a la actitud en gatillo de fusil  Mirada ansiosa  Aletargado  Piel ictérica con elasticidad y turgencia disminuida.  Mucosas ictéricas y secas  Conjuntiva ictéricas.  Fiebre B.-Resumen sindrómico Síndrome doloroso abdominal agudo: debido a la presencia de dolor abdominal en epigastrio, que es intenso y difuso a la palpación, posición antiálgica que recuerda a la actitud en gatillo de fusil, vómitos, malestar general, disminución de los ruidos hidroaéreos, que se acompaña de taquicardia, taquipnea, anorexia. Síndrome ictérico: dado por las mucosas ictéricas y secas, piel ictérica, así como también conjuntivas ictéricas y el antecedente de colelitiasis. Síndrome de desequilibrio hidroelectrolítico: dado por los vómitos de contenido alimentario, mucosas secas y taquicardia. Piel con elasticidad y turgencia disminuida. C.-Diagnósticos diferenciales CAUSAS DIGESTIVAS Colangitis aguda: Se descarta esta enfermedad ya que el paciente no presenta fiebre, escalofríos, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho, prurito, coluria, heces acolicas. Tampoco su historial médico revela colecistectomía reciente, ni episodios previos de colangitis. Enfermedad ulcerosa péptica: se descarta debido a que el paciente no presenta plenitud abdominal, pérdida de peso o aumento de peso, hematemesis, ni melena. Tampoco refiere antecedentes de infección por H. pylori, ni consumo de fármacos tipo AINES. Apendicitis: Se descarta esta patología debido a que no presentó inicialmente dolor poco intenso y mal localizado en epimesogastrio que luego de 4 a 6 horas migra a la fosa ilíaca derecha y que es continuo, de mayor intensidad y que se agrava con los movimientos; además, punto de McBurney, maniobra del psoas, signo de Rovsing, signo de Blumberg negativos. Obstrucción intestinal: se descarta debido a que el paciente no presenta vómitos biliosos, falta de eliminación de materia fecal y gases, clapoteo intestinal, ni al tacto rectal se revela una ampolla vacía. CAUSAS EXTRADIGESTIVAS Cólico renal: se descarta debido a que el paciente no presenta dolor en el flanco de inicio repentino que se irradia lateralmente al abdomen y/o a la ingle, piel fría o diaforética, hematuria, disuria, polaquiuria, urgencia miccional. Tampoco existen antecedentes personales o familiares de cálculos o cirugía ureteroscópica reciente. Infarto de miocardio: se descarta debido a que el paciente no presenta dolor torácico retroesternal, ni tampoco que se irradie hacia el hombro, el cuello, mandíbula o brazo izquierdo. Tampoco presenta disnea o fatiga, sudoración o sincope. De la misma manera, no tiene un historial de hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad abdominal o sedentarismo. Cetoacidosis diabética: Se descarta esta patología debido a que el paciente no refiere síntomas como polifagia, poliuria o polidipsia. Tampoco presenta pérdida de peso, respiración de Kussmaul, aliento afrutado. De la misma manera, no refiere un historial personal ni familiar de diabetes. Neumonía basal: se descarta debido a que no presenta dolor torácico pleurítico, disnea, tos productiva, esputo mucopurulento, aumento del frémito vocal, matidez a la percusión pulmonar, ni síntomas constitucionales como fatiga, cefalea, mialgia y artralgias. D.- Diagnóstico presuntivo más probable Pancreatitis aguda: Se cree que es el diagnostico más probable debido a que el paciente se caracteriza por presentar dolor abdominal epigástrico intenso que se irradia en cinturón y hacia la zona lumbar, a la vez que adopta una posición antiálgica que recuerda a la actitud en gatillo de fusil,. Refiere el antecedente de haber ingerido comida copiosa rica en grasa, presenta además piel ictérica con elasticidad y turgencia disminuida, mucosas ictéricas y secas y conjuntiva ictéricas. Asimismo, el paciente presenta nauseas que llevan al vómito de contenido alimentario, malestar general, ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y frecuencia, distensión abdominal y taquicardia, taquipnea, anorexia. FECHA Y HORA 2da EVOLUCIÓN DEL PACIENTE INDICACIONES MÉDICAS 10/12/2022 12:00 am Evaluamos al paciente masculino de 35 años que refiere mejoría de las náuseas y los vómitos y disminución ligera del dolor y la fiebre. EN EL EXAMEN FÍSICO ENCONTRAMOS EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente normolíneo en posición antiálgica que recuerda a la actitud en gatillo de fusil, con mirada ansiosa, con piel ictérica. T: 37.2 °C FC: 100 lpm FR: 19 rpm SatO2: 94% TA: 123/80 mmHg EXAMEN FÍSICO REGIONAL SISTEMA DIGESTIVO Abdomen Inspección: Abdomen distendido. Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y frecuencia. Palpación: Doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Percusión: Timpanismo. COMENTARIO En cuanto a los estudios complementarios de urgencia encontramos:  Biometría hemática leucocitosis con neutrofilia  Bioquímica sanguínea: glucosa 147 mg/dl  Hematocrito 56%  Enzimas pancreáticas: Lipasa 580 UI/L; Amilasa 320 UI/L  Electrolitos: o K: 2 mEq/L  Coagulación o TP: 12 s (10-14 s) o TTP: 25 s (20 – 40 s)  PCR: 15 mg/l (menos de 10 mg/l)  Ecografía: o En la ecografía de vesícula biliar y vías biliares se observan cálculos biliares como estructuras móviles, ecogénicas intraluminales con sombra acústica posterior, pared vesicular 5 mm y signo 1. NPO 2. Control de signos vitales 3. Mantener hidratación 4. Mantener analgesia 5. Metoclopramida ámpula de 10 mg IV infusión lenta pasar en 10 minutos cada 8 horas 6. Cloruro de potasio: administrar 40 mEq + SS 0.9%, diluir en 200 ml y administrar en 2 horas + Necesidades hidratación 1 - 2 mEq/kg KCl para 24 horas. 7. Colocación de SNG y aspiración de contenido gástrico cada 4 horas. 8. Valorar por cirugía para realizar una CPRE y colecistectomía. Murphy ecográfico positivo. Se observa la presencia de un cálculo biliar en la porción distal del conducto del colédoco de aproximadamente 5 mm de diámetro. o En la ecografía pancreática se observa páncreas de contornos desdibujados, con discreta hiperecogenicidad de la grasa peripancreática.  TAC de abdomen contrastada: se observa aumento de tamaño local del páncreas engrosamiento difuso que conserva realce glandular. También se observa dilatación del conducto pancreático. Según los hallazgos en la TAC aplicando la escala de Baltazar se determina que el paciente presenta un SCORE de 1 punto, con índice de severidad bajo. Se aplica la escala de Balthazar para evaluar la severidad de pancreatitis aguda: Índice de severidad 0 – 3 bajo 4 – 6 medio 7 - 10 alto Comentario: El paciente cursa con una pancreatitis aguda de origen biliar con un índice de severidad bajo. 1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLÍNICA SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA FECHA Y HORA 3ra Evolución del paciente INDICACIONES MÉDICAS 13/12/2022 10:00 a. m. Paciente masculino de 35 años en postoperatorio tras 24 horas tras realizada una CPRE y colecistectomía. Hubo una notoria mejoría clínica. EN EL EXAMEN FÍSICO ENCONTRAMOS EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente normolíneo con facies y marcha no característica de procesos patológicos que guarda un decúbito activo forzado. Con piel ictérica, humedad, temperatura y elasticidad normales. Herida quirúrgica reciente, no infectada localizada en sitio quirúrgico. Mucosas húmedas y normocoloreadas. TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo. Peso: 58 Kg Talla: 1.55 m IMC 24.1 Kg/m2 T: 36.9 °C FC: 80 lpm FR: 19 rpm SatO2: 97% TA: 115/80 mmHg EXAMEN FÍSICO REGIONAL Sistema Digestivo Abdomen: Inspección: Abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, simétrico, sin circulación colateral Palpación: doloroso en sitio quirúrgico, no visceomegalias. Percusión: Sonoridad normal Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales COMENTARIO Clínicamente existe mejoría. El reporte anatomopatológico evidenció una vesícula biliar hinchada, edematosa, con un exudado fibrinoso en la superficie serosa e histológicamente infiltrado de neutrófilos en sus capas. Además, se encontraron múltiples cálculos vesiculares de diverso tamaño. Con base en esto, se confirma el diagnóstico de colecistitis aguda y coledocolitiasis secundaria. 1. NPO 2. Iniciar dieta blanda astringente con bajo contenido graso en 24 horas de manera progresiva. 3. Control de signos vitales 4. Mantener hidratación 5. Mantener analgesia 6. Aspiración por SNG de contenido gástrico cada 4 horas. 1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLÍNICA SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA Química sanguínea TIEMPOS DE COAGULACIÓN PARÁMETRO RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA TP 12 sg 12 - 15 sg TPP 25 sg 35 - 45 sg ECOGRAFÍA: Páncreas hipoecogénico, aumentado de tamaño y presencia de litiasis en la vesícula TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE: Páncreas aumentado de tamaño de forma difusa, vesícula con evidencia de litiasis BIBLIOGRAFÍA 1. Mohy-ud-din N, Morrissey S. Pancreatitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 18 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538337/ 2. Gapp J, Tariq A, Chandra S. Acute Pancreatitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 18 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482468/ 3. Noya Chaveco ME, Noya González NL. Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Tomo III. Quinta edición [Internet]. 5 edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2017 [citado 18 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://www.ecimed.sld.cu/2017/11/08/roca- goderich-temas-de-medicina-interna-tomo-iii-quinta-edicion/ 4. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Medicina interna. 18° edición. Vol. I y II. Barcelona: Elsevier; 2016. 2689 p. 5. Matanó R, Mazza O, Guidi M, Curvale C, Pasqua A, Hwang HJ, et al. Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda. Acta Gastroenterológica Latinoamericana [Internet]. 2019 [citado 19 de diciembre de 2022];49(4):307-23. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=199362054003 6. Urbina VG, Gutiérrez MT. Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda. Revista Médica Sinergia [Internet]. 10 de agosto de 2020 [citado 19 de diciembre de 2022];5(07):1-16. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi- bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=94816