Casos clinicos de trastornos, Apuntes de Psicología

¡Descarga Casos clinicos de trastornos y más Apuntes en PDF de Psicología solo en Docsity! Trastornos generalizados del desarrollo F84.0Trastorno autista [299.00] F84.2Trastorno de Rett [299.80] F84.3Trastorno desintegrativo infantil [299.10] F84.5Trastorno de Asperger [299.80] F84.9Trastorno generalizado del desarrollo no especificado [299.80] Trastornos generalizados del desarrollo TRASTORNO AUTISTA ❖ Estudio de un caso: Comportamientos raros en un adolescente con un Trastorno del desarrollo James es un chico de 15 años, el segundo de tres hermanos, con una larga historia de retraso o desarrollo anormal. Sus padres hicieron que lo evaluaran porque su comportamiento iba empeorando. Después de unos 2 años, aproximadamente, de esa evaluación, James se ha ido volviendo cada vez más rígido e inflexible y su insistencia en llevar a cabo las rutinas causa muchos problemas. No tiene verdaderos amigos y presenta gran cantidad de idiosincrasias (cosas o formas) muy mías. Repite una y otra vez determinadas frases de la televisión y está fascinado con los trocitos de cuerda e hilitos. Ha recogido cantidades considerables de esos objetos, e insiste en llevarlos consigo. Cualquier intento por apartarle de ese interés insólito hace que se agite con períodos de temblores corporales o sacudidas de cabeza (estereotipias). En el examen, James presenta un patrón anormal de interacción social, con escaso contacto ocular y mostrándose relativamente desinteresado en las relaciones sociales. No utiliza expresiones faciales, gestos o posturas corporales para regular la interacción y carece de reciprocidad emocional. Sus padres refieren que tiene grandes problemas para mantener una conversación y que sólo le interesa comentar algunos programas de televisión y su colección de cuerdas. Su lenguaje es estereotipado y repetitivo, de carácter monótono. Sus padres dicen también que cuando el chico está excitado, presenta algunos comportamientos estereotipados y que tiende a adherirse a varias rutinas no funcionales (p. ej., siempre da tres vueltas alrededor de la silla antes de sentarse en ella, práctica observada por el clínico durante la evaluación). Su área afectiva está altamente constreñida, y su capacidad de introspección y razonamiento es escasa. No se observan ideas delirantes, alucinaciones ni otros fenómenos psicóticos. James nació en una familia trabajadora después de un embarazo y parto normales. Según su madre, de niño era poco exigente y relativamente tranquilo y, desde las primeras semanas de vida, parecía «diferente». Al contrario de sus dos hermanos, James parecía estar mucho menos interesado en la interacción social. Los cambios motores importantes tuvieron lugar en el momento esperado (andar, mantenerse sentado…), pero el desarrollo del lenguaje se retrasó de manera significativa. Llegó a pensarse que James era sordo, pero una audiometría indicó que, en principio, no había alteraciones en su oído. Aunque inicialmente su pediatra afirmaba que era un «hablante tardío», sus padres continuaron preocupándose y, a los 36 meses de edad, buscaron una nueva evaluación. En las pruebas, James demostró dispersión en las habilidades de desarrollo, con un retraso grave en el lenguaje y en las habilidades cognoscitivas mediadas por el lenguaje, aunque estaba muy cerca del nivel de su edad en algunas habilidades motoras y cognoscitivas no verbales. James decía sólo unas cuantas palabras simples que utilizaba para hacer peticiones de comida en lugar de utilizarlas para el contacto social. Era incapaz de seguir órdenes simples y tenía grandes dificultades en tareas que implicaban la imitación. Destacaba la intolerancia a los cambios. Al realizarse el último examen, el chico presentaba «alteración cualitativa de la interacción social»: era incapaz de utilizar señales no verbales para regular la interacción social, no había podido desarrollar, con sus compañeros, relaciones adecuadas a su nivel de desarrollo, y le faltaba reciprocidad social. Asimismo, había «alteraciones cualitativas de la comunicación» manifestadas por sus notables problemas para mantener una conversación y la utilización estereotipada del lenguaje. Por último, mostraba «patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados» como los observados en su adhesión compulsiva a rutinas no funcionales, sus manierismos motores estereotipados y su preocupación persistente por su colección de cuerdas. Sus alteraciones en el área social y en el lenguaje eran bastante claras antes de los 3 años de edad. Por tanto, el diagnóstico de Trastorno autista del DSM- IV-TR resulta compatible tanto con su cuadro actual como con el diagnóstico inicial de Autismo infantil según el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980; versión española Masson, S.A., 1985) que se le hizo cuando tenía 3 años. El diagnóstico diferencial del Trastorno autista contempla otros trastornos de la categoría de Trastornos generalizados del desarrollo. Esta categoría se amplió en el DSM-IV, y se le sumó el Trastorno de Rett, el Trastorno desintegrativo infantil y el Trastorno de Asperger. Estos diagnósticos fueron incluidos para mejorar el diagnóstico diferencial y para que los clínicos pudieran describir de una manera más precisa y específica los síntomas que en el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987; versión española Masson, S.A., 1990) se diagnosticaban de Trastorno autista o Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El Trastorno de Rett se ha observado sólo en mujeres y se caracteriza por un patrón típico de desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de habilidades motoras y desarrollo de un retraso psicomotor grave. En el Trastorno desintegrativo infantil, el desarrollo es normal al menos hasta los 2 años de edad; después de esa edad se da una notable regresión y se desarrollan síntomas sugerentes de autismo. En el Trastorno de Asperger no se observan retrasos notables del lenguaje; este trastorno no se diagnostica si se cumplen criterios de Trastorno autista. El diagnóstico de Trastorno generalizado del desarrollo no especificado se utiliza para describir cuadros en los que no se cumplen criterios de Trastorno autista o de uno de los Trastornos generalizados del desarrollo definidos específicamente, pese a que se manifiestan alteraciones graves en el desarrollo de la interacción social recíproca o la comunicación tanto verbal como no verbal, o el individuo manifiesta comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Por ejemplo, a un niño con síntomas de comunicación típicos del Trastorno autista, junto con movimientos estereotipados, pero que no presenta habilidades sociales cualitativamente deterioradas, se le debería diagnosticar un Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El Trastorno generalizado del desarrollo no especificado tampoco se diagnostica si se cumplen los criterios diagnósticos para esquizofrenia o el Trastorno esquizotípico de la personalidad o Trastorno de la personalidad por evitación. El Trastorno autista también debe diferenciarse de otros trastornos que no se incluyen en la clase de los Trastornos generalizados del desarrollo. En ocasiones, la Esquizofrenia tiene su origen durante la infancia, aunque suele manifestarse tras unos años de desarrollo normal o casi normal. Por tanto, es diferente del Trastorno autista, en el cual el retraso o funcionamiento anormal aparecen antes de los 3 años de edad. Puede establecerse un diagnóstico adicional de Esquizofrenia cuando un sujeto con Trastorno autista desarrolla delirios o alucinaciones destacadas que responden a criterios de Esquizofrenia. Los Trastornos de la comunicación, el Trastorno del lenguaje expresivo y el Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, se caracterizan por problemas notables en el lenguaje pero, a diferencia de los Trastornos generalizados del desarrollo, los Trastornos de la comunicación no se asocian con anormalidades cualitativas de la interacción social o con un patrón de intereses restringidos, repetitivos y estereotipados. Puesto que los movimientos estereotipados forman parte de la definición de los Durante una entrevista en la clínica, la madre de Kevin le describe como «el niño más dulce que se pueda imaginar», con una sonrisa cautivadora y un estilo despreocupado que muchas personas consideran atractivo. Por otra parte, ella admite que es «todo un chico» y un «verdadero carácter». El maestro dijo a su madre que el chico es «inmaduro» y que debería quedarse otro año en párvulos antes de hacer primaria. Al principio parecía que le gustaba la escuela, pero en segundo comenzó a quejarse de los profesores, diciendo que eran despreciables e injustos y que «siempre se metían con él». En casa, estaba trajinando sin parar, dejando normalmente un rastro de juguetes a su paso mientras iba corriendo por toda la casa buscando algo que hacer. Pese a tener un cuarto lleno de juguetes y juegos, siempre se quejaba de que: «Todo es aburrido». Su madre podía localizarlo en la casa por los ruidos que acompañaban su juego. Nunca quería jugar a los juegos tranquilos que su hermana adoraba, como los puzles o los juegos de mesa. Iba a toda velocidad hasta medianoche cuando de repente se le acababa la cuerda, en palabras de su madre, «como un motor cuando se le acaba el combustible». Los fines de semana, Kevin tenía que cumplir una lista de tareas mínimas, como sacar la basura y limpiar su habitación. Casi siempre se distraía y dejaba las tareas a medio hacer o sin hacer. Nunca estaba mal dispuesto ni se negaba cuando se le pedía que hiciera esas tareas, pero podía despistarse con el menor pretexto. Otras veces, podía quedarse absorto con un vídeo-juego o una película, y su madre tenía que tocarle la cara y mirarle a los ojos para que se percatara de que se le pedía algo. A diferencia de las descripciones vívidas de su conducta hiperactiva, cuando se observa a Kevin en la sala de espera en su primera visita, se le ve jugando tranquilamente en el suelo con unos pequeños robots y muñecos transformables que ha traído consigo. Se va tranquilamente con el examinador y sin quejarse, y se le iluminan los ojos cuando se le dice que podrá jugar con el ordenador. Tras el examen, se observa que el niño está sano, parece bien educado y se manifiesta en buen estado físico, salvo por varios arañazos y magulladuras, y algunas heridas ya cicatrizadas en el cuero cabelludo y en el antebrazo. No hay antecedentes médicos de interés salvo una fractura de muñeca a los 3 años, debida a una caída desde una pared alta que trataba de subir. No hay datos de interés en su nacimiento y desarrollo tempranos, con avances en lenguaje y habilidades motoras siempre normales o ligeramente precoces. Su nivel de actividad temprana era elevado, y al comenzar a andar no mantenía la atención en los juguetes durante mucho tiempo. Pese a haber sido un bebé simpático y cariñoso que le gustaba que le abrazaran, pronto su madre se percató de que al tenerlo en brazos, trataba de girarse para ver lo que estaba ocurriendo si había cualquier movimiento o actividad a su alrededor. Siempre se despertaba temprano, y cuando tenía 2 años se levantaba por la mañana de su cama para explorar la casa. Su madre admitía haberse preocupado por los primeros problemas con los que se encontró para poder controlarlo, sobre todo porque parecía incapaz de aprender a dejar toda actividad peligrosa o destructiva, pese a las constantes advertencias. El padre regañaba a la madre, diciendo que Kevin era sólo un niño y que él también había sido así de pequeño. La madre se echó a llorar cuando se le sugirió que quizá gastaba muchas energías para educar a Kevin. Describió al padre del niño, que no acudió a la primera visita clínica, como a un director de ventas moderadamente próspero de una firma de asistencia médica. Solía ausentarse por viajes de negocios y, cuando trabajaba en la ciudad, no llegaba a casa hasta las 7 de la tarde. Ella decía que era un hombre tranquilo y algo desorganizado que, sin embargo, tenía cierto éxito por su impulso y energía. Llegó a afirmar que podría haber tenido más éxito incluso, si hubiera tolerado el trabajo de oficina. Estaba desesperado por conservar su talonario de cheques y tendía a posponer cualquier cosa que requiriera papeleo. Había acabado la escuela superior y, con frecuencia, se le consideraba un alumno cuyo nivel de rendimiento estaba por debajo de lo que podría esperarse de él. Solía quejarse del desorden de la casa, diciendo que si ella fuera más firme con Kevin, todo andaría mejor. Aunque su padre disfrutaba de los juegos al aire libre con Kevin, normalmente acababa gritándole y no solía soportar sus travesuras. Diagnóstico DSM-IV-TR Eje I: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01] Z55.8 Problema académico [V62.3] Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III: Ninguno Eje IV: Inminente expulsión de la escuela Eje V: EEAG = 50 (deterioro grave en tareas escolares, deterioro moderado en relaciones sociales) A.1: TDHA con predomio de desatención a) falla en prestar atención en los detalles frecuentemente, se puede deducir, pero no hay una frase explícita. (indicar, pero si ya hay 6 no es necesario) b) en el patio no quieren jugar con el porque se distrae c) parece no escuchar, se emboba y tiene que moverle y tocarle la madre d) no sigue instrucciones ni termina tareas e) dificultad para organizar tareas y actividades, no hace los deberes el solo, ni tareas de ordenar la habitación o tirar la basura. f) no lo dice claramente, con el paciente delante se pueden hacer indagaciones para ver si esta o no está. g) se olvida de llevarse cosas al colegio. h) se distrae con estimulos externos. i) olvida actividades cotidianas. A.2: a) no agunta la postura en clase b) haciendo los deberes c) se rompió el brazo d) sus compañeros no quieren jugar con el e) si lo dice la madre f) g) responde antes inesperadamente, se anticipa y no sabe la respuesta h) i) interrumpe ❖ Estudio de un caso: «Mi pequeña siempre está en la luna» Darlene es una niña de 12 años de sexto curso, cuyos padres la llevaron a la consulta para una valoración después de que el psicólogo del colegio, tras una evaluación psicoeducativa, había encontrado que la niña tenía un CI superior y «un leve trastorno de la lectura de origen visual». En cambio, los criterios escolares no indicaban que la niña presentara trastorno alguno en el aprendizaje. El psicólogo señalaba que, en comparación con otras partes de sus tests de CI, el rendimiento de Darlene en capacidad de recordar cifras, en aritmética mental y codificación de símbolos era mucho más bajo, lo que se atribuyó a la ansiedad. Recomendaba la evaluación de un posible Trastorno de ansiedad. Darlene había rozado el fracaso en los cursos hasta tercero aunque, gracias a su CI alto y a su conducta ejemplar, había ido pasando a los siguientes cursos. Recibió múltiples advertencias a causa de su aparente «holgazanería». Parecía desinteresada, aburrida y más preocupada por su ocupada vida social que por los estudios. Se quejaba de que el ambiente de la escuela medianera demasiado ruidoso para poder concentrarse. En casa, Darlene solía cooperar en todo, pero se resistía cada vez más a hacer los deberes. Sus tareas escolares estaban descuidadas y desorganizadas. Su caligrafía era notablemente inmadura, y Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad [314.xx] (Continuación) (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por (a presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo- impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial». Dado que Darlene también cumple criterios para el Trastorno de la expresión escrita, incluimos asimismo los criterios generales para los Trastornos del aprendizaje. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F81.0 Trastorno de la lectura [315.00], de F81.2 Trastorno del cálculo [315.1] y de F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2] (continuación) El rendimiento académico (es decir, en lectura, cálculo o expresión escrita), medido mediante pruebas de precisión o comprensión normalizadas y administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana. Si hay un déficit sensorial, las dificultades exceden de las habitualmente asociadas a él. Nota. El DSM-IV utiliza criterios separados para el Trastorno de la lectura, del cálculo y de la expresión escrita. Este es un criterio genérico que resume las características de cada uno de estos trastornos. Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad se diagnostica cada vez más tanto en niños como en adultos. Por esta razón, los umbrales establecidos por los criterios fueron objeto de considerable polémica durante la elaboración del DSM-IV No existe un límite claro entre los niños que normalmente son activos y aquellos que podrían considerarse hiperactivos, de la misma manera que no existe un límite claro entre aquellos que se distraen con frecuencia y aquellos que presentan un déficit de atención. Además, las expectativas en cuanto a lo que es normal en este aspecto pueden variar enormemente entre las diferentes culturas y dependen de las situaciones a las que se enfrenta el sujeto. La definición DSM-IV (y DSM-IV-TR) del trastorno es de total inclusión, tratando de estimular la detección y la intervención tempranas del caso. En consecuencia, algunos clínicos y padres preferirían que los individuos con problemas de atención o hiperactividad se consideraran variantes normales, porque, de otro modo, se les podría atribuir, de manera inadecuada, un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el consiguiente riesgo de ser medicados en exceso. Por tanto, es importante evaluar el comportamiento, sobre todo la hiperactividad, en relación a lo que podría considerarse normal en otros niños de la misma edad y nivel de desarrollo pertenecientes a la misma cultura. Los criterios del DSM-IV-TR incluyen algunas precisiones que tratan de reducir el riesgo de diagnosticar en exceso. Las manifestaciones comportamentales deben darse en múltiples contextos, para que no se contemplen comportamientos representativos de inquietud o pérdida de interés que son más o menos de esperar en un contexto poco estimulante. El criterio que hace referencia al deterioro clínicamente significativo también trata de prevenir el diagnóstico por exceso en niños cuya actividad y distraibilidad son normales. La tercera manera de evitar un diagnóstico por exceso es precisar que los síntomas deben haber causado alteraciones antes de los 7 años de edad. De hecho, en la mayoría de los sujetos, los síntomas de déficit de atención e hiperactividad se presentaron por primera vez en la infancia o en la niñez temprana, hecho que distingue claramente este trastorno de la mayoría de los trastornos psiquiátricos (p. ej., Trastornos relacionados con sustancias, Trastorno bipolar, Esquizofrenia y otros Trastornos psicóticos) caracterizados por hiperactividad y falta de atención, pero que generalmente tienen un inicio más tardío. Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles e interesantes se da entre el Trastorno por déficit de atención, de tipo hiperactivo, y el Trastorno bipolar en adolescentes irritables, hiperactivos y que se distraen fácilmente. Para distinguirlos, es especialmente importante indagar la edad habló con su padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos y cómo deseaba que no se hubiera marchado. Le dijo que odiaba y temía a su padrastro. El psiquiatra infantil, que le vio en la sala de urgencias, recomendó la hospitalización del niño porque podría tratar de autolesionarse de nuevo. Al oír esta recomendación, Robert comenzó a agitarse y trató de lanzar un cenicero al médico. Durante la evaluación inicial tras el ingreso en el hospital, el niño se mostraba tranquilo aunque estaba triste y ansioso. Decía que «quería saltar del balcón abajo porque mi mamá y yo nos estábamos peleando mucho, y yo quería que parara. Supongo que fui demasiado lejos, estuve muy triste durante algunos días y enfadado desde que nos mudamos». Durante los primeros días de su hospitalización se recogió una historia más extensa del desarrollo de! niño. Aunque físicamente está sano e intelectualmente avanzado, su madre refiere que siempre ha sido un niño difícil que tiende a reaccionar con enojo a los cambios y a las críticas. Describe un patrón de comportamiento agresivo mantenido por Robert desde que era muy pequeño. Por ejemplo, a los 6 años de edad, tuvo una pelea violenta con su hermano mayor de 13 años, después de la cual golpeó a su hermano en la cabeza con una lata de soda cuando éste dormía. Tres años antes de esta evaluación, Robert se encolerizó y golpeó a un profesor que trataba de castigarle. Este hecho precipitó el inicio de la psicoterapia ambulatoria: acudió a una clínica psiquiátrica infantil cercana dos veces a la semana durante un año, hasta que su terapeuta dejó la clínica. El niño se negó a ver a un nuevo terapeuta, diciendo que nadie más podría ayudarle. Robert refiere que suele pensar en «matar a alguien, ya que, entonces, la policía me cogerá y me cuidará. Así saldré de casa». Suele hacer novillos en el colegio, y su madre informa de que se ha escapado dos veces de casa después de pelearse con ella. Una vez estuvo fuera hasta que se hizo de noche, y la otra vez se fue y no volvió hasta el día siguiente. La primera vez que sorprendieron al niño robando a sus compañeros de clase fue en segundo curso. Su madre también dice que sospecha que el niño le coge sin permiso dinero de su bolso, y que siempre lo niega, aunque tenga dinero que ella no le ha dado, diciendo, en este caso, que se lo ha «encontrado». El profesor de Robert ha llamado a su madre en muchas ocasiones para informarla del comportamiento perturbador y agresivo del niño. Suele iniciar peleas en el recreo y se niega a realizar cualquier tarea del colegio que encuentre aburrida. Algunas veces, ha cogido libretas y libros de compañeros con quienes estaba enfadado y los ha hecho pedazos. Robert ha experimentado muchos estresantes ambientales desde los 4 años de edad. A esa edad, su madre fue hospitalizada durante 4 meses por una fiebre de origen desconocido. Dos años más tarde, sus padres se separaron después de tratarse durante mucho tiempo con agresividad, incluyendo violencia física. El padre del niño estuvo en el paro durante casi un año y bebía en exceso. Se divorciaron cuando el niño tenía casi 8 años. Su padre se volvió a casar en seguida, comenzó a trabajar de nuevo y controló su consumo excesivo de alcohol. Su madre se casó de nuevo cuando el niño tenía 9 años. Su nuevo marido tenía tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en su nueva casa con Robert, su madre y su hermano. Aunque su padrastro quiere llevarse bien con él, encuentra complicado enfrentarse a la obstinación e ira de su hijastro. Cuando sus intentos verbales de disciplina fracasan, su padrastro recurre a duros castigos corporales, a menudo con un cinturón. Diagnóstico DSM-IV-TR Eje I: F98.8 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil, leve [312.81] F43.20 Trastorno adaptativo, con estado de ánimo depresivo [309.0] Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III: Ninguno Eje IV: Cambio de hogar, cambio de escuela, pérdida de contacto con el padre, disciplina severa por parte del padrastro Eje V: EEAG = 45 Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno disocial Hay quien piensa que el Trastorno disocial en realidad no debería ser considerado un trastorno mental, porque representa una limitación del desarrollo moral del individuo o el resultado de vivir en una clase social muy baja o en un ambiente violento. Argumentan que no existe un tratamiento efectivo para este Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F91.8 Trastorno disocial [312.xx] A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas físicas (3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad física, con personas (5) ha manifestado crueldad física con animales (6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad (Continúa) Puesto que los niños con Trastorno disocial suelen cumplir criterios de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, es importante evaluar si hay síntomas hiperactivos o atencionales. Aunque Robert presenta una baja tolerancia a la frustración, se aburre con facilidad, y actúa impulsivamente, no parece que sus síntomas se ajusten a todos los criterios para diagnosticar dicho trastorno. Los síntomas depresivos suelen acompañar el Trastorno disocial. De hecho, este trastorno es un importante predictor de riesgo de suicidio en adolescentes. El caso de Robert describe un patrón típico en el que los síntomas depresivos y la ideación (o comportamiento) suicida se presentan sin demora cuando el individuo se siente frustrado o se enfrenta con figuras de autoridad después de haber sido sorprendido en alguna fechoría. Muy a menudo estos síntomas son una reacción a cambios en las circunstancias ambientales y no tardan mucho en cumplir criterios para un Trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, los síntomas depresivos de Robert también parecen relacionados con su vida alterada en casa, su reciente traslado y la tristeza por su padre, aunque estos síntomas no son lo bastante graves para cumplir criterios de Trastorno depresivo. Por esta razón, se recomienda un diagnóstico adecuado de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. La relación causal entre Trastorno disocial y Consumo de sustancias suele ser difícil de discernir. Los sujetos con Trastorno disocial tienden a presentar, de forma precoz, persistente y grave, un Abuso de sustancias. Por otra parte, los individuos que abusan de sustancias pueden tener problemas a consecuencia de la desinhibición provocada por la intoxicación o la necesidad de encontrar recursos para mantener su hábito tóxico. El Trastorno disocial debería diagnosticarse únicamente cuando se trata de un patrón repetitivo y persistente de comportamiento, y no en caso de un delito aislado. Sin embargo, este diagnóstico sigue siendo adecuado incluso cuando los comportamientos están próximamente asociados al Es interesante estudiar la relación entre el Trastorno disocial infantil o adolescente y el Trastorno antisocial de la personalidad en adultos. La definición de Trastorno antisocial de la personalidad requiere pruebas de que el Trastorno disocial se ha iniciado antes de los 15 años de edad. Sin embargo, sólo un tercio de los individuos que reciben un diagnóstico de Trastorno disocial en la infancia o en la adolescencia llegan a desarrollar un Trastorno antisocial de la personalidad cuando son adultos. Pocas veces, a un adolescente mayor o a un adulto joven se le puede diagnosticar un Trastorno disocial, sí continúa manifestando problemas graves y deteriorantes de comportamiento que no cumplen criterios para el Tras-torno antisocial de la personalidad. Por el contrario, el Trastorno antisocial de la personalidad no puede diagnosticarse en personas menores de 18 años, cuyo patrón de síntomas se consideraría un Trastorno disocial. Otra área de controversia e incertidumbre es el diagnóstico de Trastorno disocial en mujeres. En muchos estudios, este trastorno se diagnostica, con mayor frecuencia, en varones. Aunque esto indudablemente refleja verdaderas diferencias genéricas en la prevalencia de la conducta delincuente, también puede ser en parte, resultado de la definición del trastorno que, al menos en el DSM-III-R, tendía a hacer hincapié en comportamientos violentos de confrontación, y no tanto en aquellos que son más característicos de la delincuencia femenina (p. ej., incurrir en mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de tóxicos y prostitución). En el DSM-IV se revisaron los criterios del Trastorno disocial con el fin de describir, de manera más adecuada, cómo puede presentarse este trastorno en mujeres y en varones. Tratamiento del Trastorno disocial El tratamiento del Trastorno disocial es polémico. Muchos clínicos piensan que nada funciona, pese a los considerables esfuerzos clínicos y de investigación para encontrar un tratamiento o profilaxis para este trastorno. Otros son mucho menos pesimistas. Actualmente se investiga una variedad de planteamientos Trastornos de tics F95.2Trastorno de la Tourette [307.23] F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos [307.22] F95.0 Trastorno de tics transitorios [307.21] F95.9 Trastorno de tics no especificado [307.20] cognoscitivos y comportamentales, educación de los padres, educación de profesores y mejora del entorno, cuya eficacia definitiva está por definir. Para tratar este trastorno, suele ser útil, en primer lugar, centrar la atención en los síntomas diana del Abuso de sustancias, dado que los problemas relacionados con sustancias son importantes en la patogénesis de los problemas comportamentales y pueden ser más fáciles de cambiar que otros síntomas del trastorno. También es prioritario el diagnóstico y tratamiento de los estados comórbidos. La depresión suele asociarse al Trastorno disocial, y probablemente existe en él un riesgo de suicidio del 5 %. Resumen El Trastorno disocial se encuentra en el límite entre la psiquiatría y el sistema legal y por el momento suele recibir un tratamiento deficiente desde ambos ámbitos. Cualquier evaluación debería centrarse en determinar hasta qué punto los comportamientos delictivos son el resultado directo del consumo de sustancias o de las presiones ambientales, porque los comportamientos debidos a esas causas se pueden tratar mejor que el tipo de delincuencia que parece estar más controlada por factores intrínsecos del individuo. Este último caso se asocia a un inicio temprano, a una elevada carga familiar y a comportamiento violento. Aunque no sirva de consuelo, el tiempo está de nuestra parte en este trastorno porque muchos individuos parecen mejorar a medida que el tiempo transcurre y no llegan a desarrollar un Trastorno antisocial de la personalidad cuando son adultos. Incluso los que llegan a presentarlo tienden a mejorar con la edad. Trastornos de tics TRASTORNO DE LA TOURETTE ❖ Estudio de un caso: Tics múltiples en un niño de 9 años Bob es un niño de 9 años que acude a su pediatra para que evalúe la necesidad de un posible ingreso hospitalario. El pediatra está preocupado porque teme que Bob se vuelva psicótico ya que el niño, subvocalmente, ha comenzado a proferir obscenidades. Si sus padres y el profesor le piden que pare, puede hacerlo durante un tiempo, pero después vuelve a decir palabrotas. Bob y sus padres entran juntos a la visita y entre los tres se consigue realizar la historia del niño. Bob es el primero de dos hijos que nació después de un embarazo deseado y un parto sin complicaciones. El niño efectuó los cambios tempranos del desarrollo dentro de los límites normales. Era un niño sociable Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia F93.0Trastorno de ansiedad por separación [309.21] F94.0Mutismo selectivo [313.23] P94.xTrastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez [313.89] Tipo inhibido Tipo desinhibido P98.4 Trastorno de movimientos estereotipados [307.3] F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado [313.9] un medicamento, el diagnóstico adecuado sería el de Trastorno motor no especificado inducido por medicamentos. También debe hacerse el diagnóstico diferencial con los movimientos estereotipados que se presentan en el Trastorno autista y otros Trastornos generalizados del desarrollo y del Trastorno de movimientos estereotipados. Aunque los tics simples suelen distinguirse con facilidad, la distinción entre tics complejos y movimientos estereotipados puede ser más complicada. Los movimientos estereotipados parecen ser más intencionados y tienen una naturaleza más rítmica. A veces también es difícil distinguir los tics motores complejos de las compulsiones propias del Trastorno obsesivo-compulsivo, aunque las compulsiones suelen ser muy complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesión o a una regla obsesiva. Algunos individuos presentan ambos trastornos (Tourette y obsesivo-compulsivo), y la investigación sugiere que estos trastornos pueden situarse en un espectro con una historia familiar compartida. En ocasiones, los tics motores y vocales pueden confundirse con la conducta extravagante propia de la Esquizofrenia. Tratamiento del Trastorno de la Tourette El Trastorno de la Tourette es un estado crónico que, con el tiempo, suele sufrir altibajos. Si, de forma equivocada, el niño piensa que los tics son comportamientos intencionados y han generado experiencias negativas, las psicoterapias educativas y de apoyo pueden desempeñar un papel importante. Algunas veces los niños con este trastorno tienen problemas de atención y de aprendizaje, y entonces están indicadas las intervenciones educativas. Suele ser muy útil proporcionar a los padres información sobre este trastorno. A veces está indicada la intervención farmacológica. Los antagonistas D2 relativamente más selectivos (haloperidol y pimocida) han demostrado su eficacia en estudios a doble ciego con grupo control. La reducción de síntomas suele ser impresionante, aunque algunas veces los efectos secundarios limitan la utilidad de dichos agentes. La clonidina, agonista selectivo del receptor α2-adrenérgico, puede ser útil en un grupo más reducido de pacientes y tiene la ventaja de presentar pocos efectos secundarios. Resumen El Trastorno de la Tourette puede ser difícil de diagnosticar, sobre todo en niños más pequeños que todavía no presentan tics motores y vocales a la vez. Algunas veces se diagnostica el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad antes de que se presenten los síntomas del Trastorno de la Tourette. Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN ❖ Estudio de un caso: Un niño de 8 años que se niega a ir al colegio Cal es un niño de 8 años que es enviado a la consulta por retraimiento social, temores sobrecogedores, múltiples quejas somáticas y por negarse a ir al colegio. Las primeras dificultades comenzaron con problemas para quedarse dormido y frecuentes pesadillas. Está preocupado por las ensoñaciones mórbidas de miembros de su familia que mueren o sufren un posible daño y de ser amenazados o aterrorizados por monstruos fantásticos. Se niega rotundamente a irse a la cama a menos que su madre se siente a su lado, y muchas noches lucha por no quedarse dormido durante más de una hora para que ella no le deje solo. Especialmente cuando tiene que ir al colegio, se queja de muchos dolores de cabeza y estómago sin que se haya encontrado prueba física de dolencia en una exploración pediátrica reciente. A causa de estas quejas físicas, suele quedarse en casa sin ir al colegio, y cuando va, tiene problemas para prestar la debida atención. Suele insistir en que está enfermo y que tiene que irse a casa. Su rendimiento escolar se ha deteriorado, y sus niveles han bajado de una media de sobresaliente a un aprobado justo. Las relaciones sociales del niño también se han ido limitando cada vez más; se muestra reacio a jugar fuera de casa con sus amigos, y se niega del todo a pasar la noche en casa de un amigo. En cambio, se alegra de que vayan amigos a jugar a su casa. Cuando va a casa de un amigo, insiste en tener el número de teléfono con que pueda llamar a su madre, así como en que su madre le diga la hora exacta en que !e telefoneará. Normalmente llama a su madre para asegurarse de que está donde le ha dicho. Constantemente pregunta también qué hora es y cuánto tiempo falta para que su madre llegue. Si por alguna razón ella tarda algo más de lo habitual en llamarle por teléfono, aunque sólo sean unos cuantos minutos, se inquieta y es incapaz de centrar su atención en lo que está haciendo con sus amigos. La evaluación del estado mental revela que Cal está preocupado, ansioso, que es un niño con un aumento de actividad y con problemas para prestar atención al examinador. En cambio, se le ilumina el rostro tan pronto como su madre regresa a la habitación. Ei niño describe sus múltiples problemas con dificultad y dice que teme que las cosas no mejoren nunca, aunque se relaciona bien con el examinador y afirma que desea sentirse mejor y conseguir el nivel de rendimiento escolar que tenía anteriormente. No existen indicios de un trastorno del pensamiento, ni de deterioro cognoscitivo, ni tampoco riesgo suicida. La madre refiere que el desarrollo de su hijo fue normal, excepto que fue un niño ansioso y preocupado casi desde que nació. Sin embargo, sus síntomas comenzaron a empeorar después que su padre abandonara un trabajo de oficina y comenzara a trabajar por la noche como oficial de seguridad de una fábrica y después que su madre fuera hospitalizada por un enfisema agudo y comenzara a presentar síntomas intermitentes de disforia. Cal es el más pequeño de tres hermanos; sus dos hermanas mayores están casadas y viven fuera de casa. Diagnóstico DSM-IV-TR Eje I: F93.0 Ansiedad por separación [309.21] Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III: Ninguno Eje IV: Hospitalización y enfermedad de la madre, nuevo trabajo del padre Eje V: EEAG = 60 Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno de F93.0 Ansiedad por separación [309.21] A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias: (1) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas (2) preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño (3) preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado) (4) resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. (5) resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares (6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa (7) pesadillas repetidas con temática de separación (8) quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación B. la duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de oirás áreas importantes de la actividad del individuo. E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno de ansiedad por separación En este trastorno, la primera diferencia que se ha de considerar, y la más importante, es que el malestar debe ser superior al esperado desde el punto de vista del nivel de desarrollo cuando uno se separa de las personas a quienes el sujeto está vinculado. El clínico debe tener en cuenta la edad del niño y los valores culturales del grupo familiar. Si Cal tuviera 4 o 5 años, su renuencia a estar fuera de casa por la noche y su preocupación por el paradero de su madre probablemente no se considerarían excesivos. En cambio, con 8 años, en nuestra sociedad al menos, sería de esperar que Cal hubiera aprendido ya a separarse de su madre con mayor facilidad. Desde el momento que han solicitado una evaluación del niño, la familia ha indicado claramente que también piensan que la ansiedad de Cal en cuanto a la separación es superior a lo que se considera aceptable y está alterando tanto al niño como al entorno familiar.