CEDULA DE EXPLORACION FISICA, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

¡Descarga CEDULA DE EXPLORACION FISICA y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería solo en Docsity! BRAQUICÉFALO( ) UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CARRERA DE ENFERMERÍA PRIMER AÑO CÉDULA DE EXPLORACIÓN FÍSICA 1.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Edad: Sexo: M ( ) F ( ) Peso: kg. Talla: IMC: ICC: T/A: / mmHg Temp: FC: FR: SPo2: 2.-CABEZA CRÁNEO Integridad Si( ) No( ) Hundimientos Si( ) No( ) Cicatrices Si( ) No( ) Equimosis Si( ) No( ) Tumefacciones Si( ) No( ) Nódulos Si( ) No( ) Tipo de Cráneo: Figura 1. Observaciones: CABELLO Textura: Distribución: Color : Natural ( ) Artificial ( ) Implantación: Alteraciones: Alopecia( ) Descamación ( )Seborrea( ) Pediculosis( ) otras( ) Observaciones CARA Simetría: Integridad: Hidratación: Sensibilidad: Color de tez: Rosada( ) Pálida( ) Cianótica( ) Ictérica( ) Parestesias: Turgencia de la piel: Observaciones: NORMOCÉFALO ( ) DOLICOCÉFALO( ) OJOS Alteraciones oculares: Cicatrices( ) Hemorragias( ) REFLEJO FOTOMOTOR Pupilas: Isocóricas( ) Anisocoricas( ) Miosis ( ) Midriasis ( ) Figura 2 Conjuntivas Coloración: Rosadas ( ) Pálidas ( ) Hiperémicas ( ) especifique: Observaciones : Esclerótica Coloración normal: SI( ) NO( ) Observaciones (especifique): AGUDEZA VISUAL Ojo Derecho ( / ) Ojo Izquierdo ( / ) Agudeza corregida: Observaciones: CAMPOS VISUALES OD:__________° OI:___________° Figura 3 MOVIMIENTOS OCULARES Observaciones: Figura 4 Figura 7 4.-TÓRAX Simetría: Movimientos de amplexión y amplexación simétricos si( ) no( ) Especifique: Frecuencia respiratoria: Rítmica si( ) no( ) Presencia de ruidos adventicios: si( ) no( ) Especifique: CORAZÓN Dolor ( SI ) (NO) Frecuencia cardiaca Apical : Observaciones: MAMAS simetría Aumento de tamaño Deformidad Alteraciones del pezón Alteraciones de color Cicatrices , fisuras o heridas Aumento de temperatura Retracciones o Hundimientos Erosiones o Costras Escurrimiento Figura 10 Tumoración Ganglios Palpables Otros: COLUMNA VERTEBRAL Alineada: Escoliosis( ) Cifosis ( ) Lordosis ( ) Movilidad: Observaciones: MIEMBROS TORÁCICOS Coloración Integridad Simetría Limitación en movimientos de: flexión si( ) no( ) Extensión si( ) no( ) Aducción si( ) no( ) Abducción( ) Uñas: Íntegras si( ) no( ) Cambio de coloración si( ) no( ) Llenado capilar: normal si( ) no( ) Especifique: Observaciones: Figura 11 5.-Abdomen Plano Protuberante Cóncavo Globoso Escafoideo Presencia de nodulos si ( ) no ( ) Estrías Consistencia Blando ( ) depresible ( ) Duro ( ) doloroso( )Erupciones Red Venosa Ruidos Intestinales x min:______________ Observaciones: Observaciones por regiones abdominales Figura 12 6.-Miembros Pélvicos Integridad Simetría Cicatrices, Várices y Telangiectasias : Coloración: Temperatura. Prótesis: Uso de apoyos para la marcha: Dolor : si( ) no ( ) Especifique. Especifique: Pie Integridad Coloración: Hidratación: Tipo de Marcha: Uñas: Lesiones: si( ) no( ) Especifique: Úlceras: Sensibilidad: Pulsos presentes: MPI ( ) MPD( ) Movilidad : si( ) no( ) Especifique: Observaciones: IMAGEN 13 Reconocer irregularidades del cráneo (líneas de sutura entre los huesos, por ejemplo. parietal y occipital). Posición y movimientos de la cabeza, tipo de cráneo y de cabello, considerar la forma, los surcos y el tropismo. CABELLO Textura: Características del cabello (delgado, brilloso, opaco, escaso, quebradizo, seco, liso y otros). Distribución: Como se encuentra distribuido de acuerdo al sexo Color natural ( ) Artificial( ) especifique: En color natural buscar signo de despigmentación. El cabello teñido aunque debe especificarse no tiene ninguna significación patológica. Implantación: El pelo normal generalmente tiene buena implantación, el pelo que se cae con facilidad puede tener un significado clínico Alteraciones: Alopecia( ) Descamación( ) Seborrea( ) Pediculosis( ) otras( ) Marcar alteraciones palpables u observables. Observaciones Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas, especificar. CARA Simetría: Corresponde a posición forma y tamaño. Integridad: Que se encuentre completa Hidratación: Proceso mediante el cual se agrega agua a la piel (alteraciones, reseca, grasosa). Sensibilidad: Capacidad para percibir sensaciones. Coloración: Pigmentación de la piel, depende de la cantidad y tipo de melanina. Parestesias Especificar sensación de hormigueo presente. Temperatura : Es el calor ganado o perdido del cuerpo. La temperatura normal de la piel es de 33.5C° Turgencia de la piel: Determina el estado de rigidez de la piel, presencia de pliegues. Observaciones: Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas como son: presencia de cloasma, acné, lesiones dermatológicas, edema, manchas vitiligicas, cicatrices, nevos, fragilidad capilar. Facies y movimientos involuntarios. OJOS Alteraciones oculares : cicatrices( ) Hemorragias ( ) Reflejo Fotomotor Pupilas: Isocóricas( ) Anisocóricas( ) Miosis ( ) Midriasis ( ) Reflejo fotomotor: revisar presencia o ausencia. Figura 2 Conjuntivas Membrana mucosa que cubre la cara posterior del párpado. Pida al paciente que mire hacia arriba mientras desciende los dos parpados inferiores con los pulgares para exponer la esclerótica y la conjuntiva. Coloración: Rosadas ( ) Pálidas ( ) Hiperémicas ( ) Congestión si( ) no( ) especifique: Cuadro irritativo derivado de la dilatación de los vasos sanguíneos de la parte anterior del ojo (“ojo rojo” ,neovascularización, edema, secreción). Observaciones : Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas, como son revisar conjuntiva bulbar, palpebral, observar coloración, pinguéculas, quemosis, hemorragia ,alteraciones del saco lagrimal Esclerótica Capa exterior blanca del ojo, opaca y fibrosa que se extiende desde la córnea hasta el nervio óptico Coloración normal: SI( ) NO( ) Blanca: normal. Amarilla: aumento en la bilirrubina en la sangre. Observaciones (especifique): Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas. OJOS AGUDEZA VISUAL Capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos. Ojo Derecho ( / ) Ojo Izquierdo ( / ) Agudeza visual normal: 20/20. Considerar condiciones para poder realizarse Agudeza corregida: Se refiere al uso de anteojos. CAMPOS VISUALES En el diagrama de campos visuales se colocará con numero en grados y en el recuadro se describirán las características OD:__________° OI:___________° Figura 3 Observaciones: Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas. MOVIMIENTOS OCULARES Observaciones: Solicite al paciente que siga un lápiz mientras lo va desplazando en las 6 direcciones cardinales de la mirada. Trace una H amplia en el aire y lleve la mirada del paciente. Haga una pausa durante la mirada hacia arriba y a un lado para detectar si hay nistagmo. Figura 4 OÍDOS Pabellones auriculares Es una estructura cartilaginosa cuya función es captar las vibraciones sonoras y redirigirlas hacia el interior del oído Simetría: si ( ) no( ) Correspondencia a la forma y tamaño respecto a un punto una línea o un plano de los elementos de un conjunto. Marcar estructura afectada. Lesiones y/o nódulo : si ( ) no( ) Especifique: eritema , inflamaciones, úlceras, neoformaciones, zonas dolorosas, cicatrices, fístulas, otros. Observaciones Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas Conducto auditivo externo Cavidad del oído externo cuya función es conducir el sonido desde el pabellón auricular hasta el tímpano. Exudado: si ( ) no( ) especifique: revisar si existen secreciones (sanguinolentas, purulentas). inflamación : si ( ) no( ) Nódulo /cuerpos extraños/cerumen: Presencia de cuerpos extraños, anotar de qué tipo. Observaciones: Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas. Membrana timpánica (tímpano, si amerita la valoración.) Es una membrana elástica, semitransparente y de forma cónica que comunica el canal auditivo externo con el oído medio. Color : Semitransparente Integridad si ( ) no ( ) Puede haber ruptura Observaciones: Hacer registro de alteraciones detectadas. AGUDEZA AUDITIVA OD +( ) -( ) OI +( ) -( ) Usa aparato auditivo: Especificar tipo y tiempo de uso. Observaciones Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas. NARIZ Septum nasal alineado: si ( ) no( ) Especifique: Senos paranasales dolorosos : si( ) no( ) especifique: grado de dolor y ubicación Comprima los senos frontales por debajo del arco ciliar óseo sin presionar los ojos posteriormente comprima los senos maxilares. Permeabilidad: si( ) no( ) Exudados: si( ) no( ) Especifique: Observar si existen secreciones y las características de éstas (acuosa, mucoide, purulenta, costrosa o sanguinolenta, así como cantidad y color). Figura 5 Presencia de ruidos adventicios: si( ) no( ) Especifique: Encerrar los puntos de exploración de campos pulmonares para identificar los diferentes ruidos y lóbulos en los cuales se encuentren: Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos. Roncus: Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias. Estridor: Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta. Sibilancias: Son ruidos chillones producidos por vías respiratorias estrechas. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio. Observaciones: A través de la inspección anote simetría y forma del tórax (ovalado y piramidal) detecte presencia de lesiones como cicatrices, hundimientos o protuberancias. Anote en el espacio de observaciones lo hallazgos encontrados. CORAZÓN Dolor ( SI ) (NO) Frecuencia cardiaca Apical : Localice el foco Apical en el 5° espacio intercostal izquierdo en línea media clavicular, tome la frecuencia y registre el valor obtenido. Observaciones: Hacer anotaciones de exploración relacionada con alteraciones detectadas La auscultación debe realizarse en un ambiente silencioso, con el paciente en cuatro posiciones sucesivas: Sentado e inclinado hacia delante, en decúbito supino y decúbito lateral izquierdo, en toda la región precordial, deteniéndose en los diferentes focos auscultatorios: - Tricuspídeo: Porción inferior del esternón, 5ta articulación condrocostal izquierda - Mitral : En la punta del corazón, donde está el choque de punta. - Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo - Aórtico: 2do espacio intercostal derecho Choque de punta: Se produce por el cambio de consistencia y forma de los ventrículos, así como el movimiento de retroceso del corazón durante la sístole cardíaca simetría Aumento de tamaño Deformidad Alteraciones del pezón Alteraciones de color Cicatrices , fisuras o heridas Figura 8 Figura 9 Figura 10 MAMAS Aumento de temperatura Retracciones o Hundimientos Erosiones o Costras Escurrimiento Tumoración Ganglios Palpables Otros: Especifique el cuadrante con alteraciones con la yema de los dedos o la palma de la mano, primero sentada y después acostada, dividir imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes (superiores e inferiores). Al examinar los cuadrantes internos colocar los brazos de la mujer sobre la nuca y para los externos, los brazos a los lados del cuerpo. Palpar la región retroaleolar, expresión del pezón y exploración de la axila. COLUMNA VERTEBRAL Alineada: si ( ) no ( ) Movilidad: Libre( ) Limitada( ) Escoliosis( ) Cifosis ( ) Lordosis ( ) Observaciones: Observar la marcha y postura que adopta la persona desde el momento en que entra, como camina, se sienta, se levanta. Observar si existe lordosis, sifosis o escoliosis; se le pide a la persona que trate de tocar con sus manos la punta de sus manos los pies. Dolor a la movilización lateral de las apófisis espinosas (se palpan como pequeñas eminencias óseas a lo largo de la columna vertebral, utilizando los dedos índice y pulgar). * Compresión de los puntos de emergencia de las raíces nerviosas (equidistante entre dos apófisis espinosas y aproximadamente a ambos lados de la línea media). * Músculos paravertebrales. * Movimientos pasivos por segmentos (cervical, dorsal y lumbosacro) 4.-MIEMBROS TORÁCICOS Coloración Integridad Simetría Limitación en movimientos de: flexión si( ) no( ) Extensión si( ) no( ) Aducción si( ) no( ) Abducción( ) Uñas: Íntegras si( ) no( ) Cambio de coloración si( ) no( ) Llenado capilar: normal si( ) no( ) Especifique: Observaciones: Hacer anotaciones extras del contenido La anoxia hística produce hiperplasia de partes blandas sin alteración ósea (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj). Si se produce alteración ósea se denomina osteoartropatía neúmica hipertrofiante. 5.-Abdomen Plano Protuberante Cóncavo Globoso Escafoideo Presencia de nodulos si ( ) no ( ) Estrías Consistencia Blando ( ) depresible ( ) Duro ( ) doloroso( ) Erupciones Figura 11 Red Venosa Ruidos Intestinales x min:______________ La auscultación del abdomen debe realizarse antes de la palpación y de la percusión para no estimular la motilidad intestinal con estas maniobras y no alterar los ruidos hidroaéreos auscultables en el examen físico regional del abdomen. El foco de auscultación del abdomen, se señala a 1 ó 2 cms por debajo y a la derecha del ombligo, donde los ruidos son casi siempre bien percibidos. Ocurren a cortos intervalos y son audibles por sólo 2 ó 3 segundos, no debiendo darse por ausentes hasta después de 5 minutos de auscultación por lo menos, en dos áreas del abdomen. Su frecuencia normal es de 612 por minuto. Observaciones: El abdomen se divide en 9 segmentos, A veces en maniobras específicas, el sujeto tendrá que adoptar también otras posiciones: decúbito lateral, ventral, especiales, así como la posición de pie. El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del examen se relacionan con el hígado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él de este lado, facilita la maniobra , explore el abdomen en sentido de las agujas del reloj .Si el paciente presenta dolor se debe iniciar del lado contrario a la zona dolorosa. 1. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco;segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. 2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal. 3. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas. 4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. 5. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo. 6. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho. 7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer. 8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. 9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos. Observaciones por regiones abdominales Coloque a la persona en posición decúbito dorsal y observe si el abdomen está plano, depresible o globoso. Observe el color, cicatrices, estrías, red venosa, erupciones, lesiones, tumoraciones y ubicar el sitio, la consistencia, movilidad, tamaño e hipersensibilidad; haciendo uso del estetoscopio (identificar la frecuencia 5- 35 por minuto) anotar si es marcada o disminuida de acuerdo al esquema de regiones abdominales identifique y anote las anormalidades. 13.-Miembros Pélvicos Observar la marcha y postura que adopta la persona desde el momento en que entra, como camina, se sienta, se levanta. Integridad Observar genuvalgum normal, borramientos del relieve o depresiones normales, color y estado de la piel (manchas equimóticas, rubicundez o palidez, erosiones, heridas u otras lesiones cutáneas). Simetría Revisar medidas, de forma bilateral y al mismo nivel del grupo muscular examinado. Cicatrices, Várices y Telangiectasias : Coloración: Cianótica, eritematosa, marmórea. Dermatitis: ocre Petequias:,parduzca Temperatura. Prótesis: Uso de apoyos para la marcha: Hidratación: descamación o resequedad Dolor : SI( ) NO ( ) Total o parcial presente y extremidad afectada Especifique: IMAGEN 12