Clasificación de las fracturas de los miembros, Apuntes de Anatomía

¡Descarga Clasificación de las fracturas de los miembros y más Apuntes en PDF de Anatomía solo en Docsity! CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE LOS MIEMBROS SINTOMAS Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LAS FRACTURAS DE LAS EPIFISIS Dada la variedad de síntomas, dificultades de clasificación y de diagnóstico que presentan las fracturas de orden traumático que asientan en las regiones articulares o para-articulares, he creído necesario a fin de facilitar la enseñanza de esta parte de la Pato- logía Quirúrgica, agruparlas en cuadros, tomando las clasificaciones, los síntomas más sobresalientes y los diagnósticos diferenciales más importantes que dan diferentes autores. (1) Para la mejor comprensión del estudiantado se han ilustrado los distintos cuadros de clasificaciones, con diagramas de los huesos largos, donde se ha procurado diseñar las lesiones más comunes, de acuerdo al sitio de localización de las fracturas, su etiología y ., línea de las mismas, los desplazamientos y desviaciones, etc., parti- cularizándome con las fracturas que asientan en las regiones arti- culares y para-articulares, por ser éstas las que ofrecen, no sólo la mayor dificultad en el diagnóstico, sino también en el tratamiento, dejando generalmente lesiones definitivas de li~itación del juego articular, cuando no la anquilosis y la deformación de la articula- ción. En una segunda publicación haré el estudio de las fracturas de las diáfisis, limitándome por ahora tan sólo a las fracturas de las epífisis. , ( 1 ) Autores consultados: Delbet, Keen, Destot, Begoiun y Forgue. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 --41- CLASIFICACION GENERAL DE I.~AS FRACTURAS ' AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -42- Se dividen.: l II lll IV V VI VII Según su grado " " " " " dirección de la línea de fractura su localización su etiología su relación con la piel que la cubre número de fragmentos existan o no complicaciones con otras lesiones completas {Se dividen por línea de fractura y por su localización. Según gmdo inc-ompletas Según línea de fractura a) En fisuras o grietas - cuando el hueso está rasgado solamente. b) InfracciÓ!l (fractura de madera verde). La continui- e) dad del hueso forzado queda intenumpido en parte o por completo .. Depresión - Se observa esta fractura en el eráneo co- mo resultado de un golpe con instrumento pun tiagudo. d) Desprendimiento de una astilla o de una apófisis. se llama superióstica. Transversales - Se llama a.sí la fractura en que la línea de mtura no se desyía más de 10 a 15 grados de la línea transversal del hueso. Generalmente se la encuentra en la extremidad inferior del radio, del fémur y en los hu ésos cortos. Longitudinales :::- Muy raras; la línea de fractura debe ocup&r la lo!Jgitud del hueso. Oblícuas - Son de las más frecuentes en la diáfisis; la línea de fractura forma toda clase de ángulos con el eje transversal del hueso; pueden ser simples o múltiples. Espirales - Esta forma de fractura se consideraba antes muy rara, pero hoy se sabe que es muy frecuen- te en la diáfisis del húmero, fémur, tibia y peroné. Son el resultado de una torcedura o de un esfuerzo de rotación. Muchas veces la disposición dentada de la línea de fractura, puede llegar a, ser obstáculo serio para su reducción. Conmiuutas - En esta clase existe un astillamiento exten- so de todo el hueso inmediato al punto de su frac- tura o de sólo uno de sus fragmentos. Con impactos o sub-intracción de fragmento - Es común en el cuello del fémur, cuello quirúrgico del hú- mero y en el extremo inferior del radio; en tales casos el extremo fracturado de la diáfisis está em- pujado o empotrado en el extremo epifisario. Por compresión o aplastamiento - Suele observarse en los huesos del tarso; la part~ esponjosa y la capa AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Según localización -43- cortical quedan ambos aplastados. Subperiósticas - La sección o rasgadura completa del pe- riostio alrededor del hueso, siguiendo la línea de fractura, es poco frecuente, por general el periostio se rompe solo en una parte de la línea de fractura. Hay una forma especial de fractura en la cual el periostio no se rompe en absoluto, y esta es la que se llama subperióstica. · Cuando asienta en la diáfisis, se llaman diafisarias, y según su porcwn se dice del tercio superior, medio o inferior. Las fracturas que tienen lugar en los extremos de los huesos to- man el nombre de la parte que atraviesa la línea de fractura, como las fracturas del cuello quirúrgico, de la tuberosidad, etc. Desprendimiento epifisario - Las que asientan en la unión de la epífisis y de la diáfisis durante el período de pubertad. A-rticulares intra - articulares - en las que la línea de fractura se halla en el interior de la articulación. Tienen gran importancia por la formación de los llamados cuerpos libres o flotantes ar- ticulares. para - articularés - en éstas, la línea de fractura · se extiende hasta el límite de la articulación pero no penetra en su interior. verdaderas - articulares - en las cuales la línea de fractura se propaga hasta el interior de la articulación, pero procede de fuera de ··ella. Según etiología 1 La fractura es ocasionada por una violencia exterior ¡Traumáticas ejercida sobre los huesos que se hayan en estado nor· mal. 1 Las que tienen lugar en los huesos cuya resistencia se Patológicas h:>lla disminuida por influencias morbosas o altera- Clones anormales. Traumáticas' { Preél.isponentes Determinantes Predisponen tes Determinantes Los huesos alcanzan su mayor grado de resistencia hacia la mitad de la vida normal. En la infancia son muy elásticos y ceden fácilmente sin romperse; la presencia del cartílago epifisario entre la diáfi- sis y la epífisis de los huesos largos en los niños y en la juventud, es causa importante de predisposi- ción; a medida que se aproxima la vejez empieza la atrofia intersticial del tejido óseo y los predispone a la fractura. { Violencia exterior Acción muscular • AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Violencia exterior Directas Induectas Acción muscular -44- ¡ El hues9 se xompe en el punto donde se ha aph· cado la fl.wrza; los tejidos participan del dt¡,ño producido; es frecuente en los huesos superfi- ciales. La fuerza que la ocasiona actúa a distancia del punto fracturado, y és trasmitida hasta el punto por la misma maza del hueso. Se observan di~rentes tipos: Por desdoblamiento forzado de un hueso - estan- do fijo por uno de lqs e¡xtremos por ele- mentos lígamentosos y musculares se desa- rrrollá más de lo que permite su elastici- dad y se rompe. Por una fuerza de torsión o rotación - ocurre cuando la resistencia de la torsión de un hueso largo es vencida por la mayor ener- gía de una fuerza rotatoria. En su pro- ducción uno de los extremos del hueso está fijo, mientras qu~s otras partes son vio- lentamente retorcidas por la acción del agente traumático. Por compresión - es el resultado de una violen- cia indirecta, la caída de pié puede cau- sar la fractum con impacto del extremo su- perior de la ,1;rbia; es la fuerza compresiva que la determina. , Por tracción o desgarro - ocurre cuap_do una ar, ticulación es fmzada en ~u movimiento más allá de lo que permiten sus funciones fisio lógicas; los ligamentos fuertemente fijados al hueso como puntos fijos, las extremida- des de huesos y algunas de sus apófisis o epífisis pueden desprenderse por arran- cámiento. Así pasa en la fractma de los ma1eólos por la eversión o inversión forza- da del pie. Son fractmas que se producen por la acción o esfuerzo determinado pór los músculos que se in- sertan en los huesos. Pueden producirse: a) Como resultado de una tracción duecta - co- mo ocurre en la fractura de la rótula o del olécrano. b) Puede ser el resultado de la torsión forzada del miembro contra una resiste)lcia mayor, como pasa en la diáfisis del húmero, en la llamada prueba de fuerza. · e) Por causa de la parada muscular repentina de un miembro puesto en movimiento violento, (como ser al dar un punta pié en falso) . AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 \ Fracturas cabeza. humeraJ -t7- Aisladas son rarísimas. Se observa a m.enudo en complicación con fracturas subeapitales.; el fragmento superior cabeza hu· meral suele estar dividido en 3 a 4 fragmentos. Completas ~on penetración del fragmento en tejido es-¡Varias líneas de fracturas por lo general ponjoso. A menudo son tomadas por con- tusiones. { Con fisuras que intert)san el cartílago o el Incompletas hueso; estallido o penetración del tejido es- ·ponjoso bajo un cartílago intacto. 1 El de todos los traumatismos articulares: hinchazón, hemartrosis, dolor a la presión, S' t r . impotencia funcional sin acortamiento ni de- m omas e micos formación, con limitación de los movimien· tos, difícil constatar crepitación ósea y mo- vilidad anormal. Relativamente raras, se observan con frecuen- ci:a en el viejo por traumas directos en el Fracturas subeapitales (Cooper) por de,capitaeión (Delbé) intra-cápsulares (Malgaígne) supra-tubereulares (Koeher) hombro con el bmzo en rotación, interna o externa. Siempre hay desplazamiento. La diáfisis se desplaza en el sentido longi; tudinal ascendente. La cabeza gira alrededor de su rje de dentro a afuera, quedando en la articulación o sa- liendo fuera de ella. Desplazamiento intra · capsular Desplazamiento extra-capsular La cabeza humeral desliza sobre la superficie de frac- ti.ua de la diáfisis y va ha· cia abajo y adelante, rara vez hacia arriba, común- mente se engrana. Suele ro- tar en dü·eeción de sus dife- rentes ejes, vertical, trans- versal o antero-posterior, si es en el último, la superficie cartilaginosa se pone en con- tacto con la superficie frac- turada del fragmento in- ferior. 8.i la consolidación se hace con desplazamiento se pro- duce la scapula valga o va- ra, según sea el ángulo de inclinación de la cabeza hu- meral. Es necesario el desgano de la cápsula que se realiza ca- si siempre en la cara ante- rior o antero-j,nferior, la ca- beza enucleada va general- mente a la cavidad axilar. El fragmento iferior hace un ascenso ligero, llegando a AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -48- Síntomas Diagn6stico diferencial con la luxaci6n ant. erior 1 del hombro en la varie dad sub - coracoidea tocar la cavidad glenoidea. El fragmento diafisario per- manece en su lugar mante- nido por sus insercciones capsulares. Poco netos la actitud corres- ponde a los traumatismos del hombro y clavícula; el contorno del hombro no se modifica por lo general. Si el fragmento inferior as- ciende, recjmza al deltoide haciendo saliencia hacia afue- ra del borde del acromi6n. Hinchaz6n muy marcada ade- lante a causa de la hemartro- sis; surco delto-pectoral bo- rrado. Equimosis tardía ca ra interna del brazo . Acor- tamiento del miembro supe- rior poco marcado. Dolor vivo en la regi6n de la cabeza. Impotené'ia funcio- nal completa, movimiento~ pasivos de abducci6n del bra zo en parte posible. Se per- cibe con facilidad la m·epi- taci6n 6sea. Si la cabeza humeraf está desplazada fuera de la cáp- sula, el muñ6n del hombro hace saliencia, el acromi6n parece levantado y por de- bajo hay depresi6n. El codo está ligeramente se- ' parado del t6rax pero se lo puede aproximar. Palpando la axila se consta- ta una saliencia redondeada, regular, dura, lisa y movi- ble, que no sigué a los mo- vimientos de la diáfisis hu- meral. A veces hay hormigueo en el antebrazo y mano producido por la compresi6n del tronco nervioso. Cuando el extremo superior de la diáfisis se aloja deba- jo de la ap6fisis coracoidea, nunca es tan liso y redon- deado como la cabeza del húmero dando un relieve anterior agudo siempre más bajo y más pequeño q~w la cabeza humeral. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 l''racturas del J<'raeturás cuello quirúrgico per-tubercular6s -49- El ho,p1bro en cambio ,/on- serva su redondez normal, y no existe depresión por de- bajo del acromióiÍ comó su- cede en la luxación. La posibilidad de aproximar el codo al tronco si está se- parado, permite distinguirla de la luxación del hombro. La línea de fractura es casi transversal q li- gerámente oblicua ,abajo y adentro; empieza arriba y afuera a la altura parte media de la gruesa tuberosidad, atraviesa la pequeña tuberosidad y se termina abajo y adentro al nivel de la extremidad inferior del cuell '· Generalmente hay penetración de la diáfis1s en la epífisis. Cuando hay desplazamiento el fragmento in- feriox va arriba, adelante y adentro. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 (:Fracturas a 3 fmg- mentos como las de la extremi<Lad supe- rior del fémm) Fracturas cérvico- troquiteTianas o con;minutas de la extremidad su p. del húmero. (Frac. en Y-- o do·· bies del cuello ana- tómico y qui- rúrgico) -52- El golpe de hacha extema, la abducción del bra- zo, el cambio de eje del húmero, existe en la lu- xación como en la fractura, pero mientras que en la fractura es fácil .aproximar el brazo al tronco, en la luxación es muy difíciL En la luxación no hay crepitación ósea, ni acor- tamiento del brazo. Tipos anátomo- patológicos Sintomatología Bastante frecuente es la asociación de las fracturas sub tu berositarias transversal y una fractura vertical de la base de la gran tuberosidad, casi siempre sin pene- trantes. La diáfisis sufre )Jn desplazamiento par- cial adelante y ·adentro al penetrar en la epífisis, el fragmento tuberositario es rechazado arriba y afuera. Constituido por la asociación de una frac- tura per o sub- tubercular y una fractu- ra del cuello anatómico. La penetración es poco marcada. Los fragmentos quedan engranados por sus dentelladuras. La cabeza humeral suele introducirse co- mo cono entre las tuberosidades y el frag- mento inferior. Tipo raro la primera línea de fractura es casi vertical o muy oblícua abajo y aden· tro, la segunda línea es oblícua abajo y afuera. Los tres fragmentos suelen estar cons- tituidos de la siguiente manera: a) -fragmento super-interno que comprende la cabeza hume- ral, el cuello anatómico y un largo fragmento intemo, com· prendiendo diáfisis y una parte o totalidad de la pe- queña tuberosidad. b) -fragmento infero-externo, dia- fisario, terminado en punta en su extremidad superior. e- fragmento externo coñstituido por la g·ruesa tuberosidad. Hinchazón considerable. Hemartrosis abundante, dístendiendo la cápsula. Dolor vivo a la presión en la zona sub - acromial, adelante y afuera. La tuberosidad mayor hace una saliencia anormal. La región tuberositaria aumenta su volu- men en el sentido antero-posterior. Crepitación ósea abundante (saco de nuez). Equimosis extendida a la pm-te mterna. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Decolamiento traumático de la epífisis hu- meral superior Sintomatología -53- Es rara en el mno, se observa en la ~gunda infancia y en los adolescentes, de 10 a 19 años; más común en el hombre que en la mujer. La fractura es la regla. El decolamiento de la epífisis humeral superior es mixta, intra y extra ligamentaria. Las violencias directas e indirectas pueden producirlas de- bido a la abducción forzada y a la torsión, sola o combi- nada. El decolamiento es puro o mixto, es decir complicaqo de fractura parcial de la diáfisis humeral. ¡ La solución de continuidad se encuentra en la uuión del cartílago conyugal, pre-Decolamiento puro sentando una dirección en acento cir-cunflejo como el mismo cartílago. (Se observa en niños de 5 a 10 años). Decolamiento mixto Decolamiento sin desplazamiento Decolamiento co11 desplazamiento incompleto En estos casos la solución de continui- dad sigue la línea epifisaria, después desciende oblicuamente en la diáfisis so- brepasando más o menos lejos la' línea conyugal. El fragmento puede set· interno o póstero interno, (se observa entre los 10 a 25 años) . Puede desplazarse o quedar en su sitio; en caso de desplazamientQ pue·· de ser completo o incompleto. N o hay signos muy netos. Dolor localizado. Hinchazón poco marcada. Movilidad anormal poco extendida. N o hay deformación. Impotencia funcional total. Crepitación cartilaginosa. (Se observa en los niños ele la primera infancia). Hinchazón considerable. Impotencia funcional completa. Movimientos pasivos 'posibles, pero limi- tados. Dolor a la preswn por debajo ele las tuberosidades. Según desplazamiento adelante, adentro o afuera, puede palparse por debajo de la coracóidea o a 2 dedos por deliajo del acromión, una salien\lia más o n1e- nos marcada, dolorosa a la presión. Crepitación ligera y velada, cartilagi- nosa. N o hay acortamiento del miembro. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Diagnóstico diferencial -54- Decolamiento con desplazamiento completo Cuando el desplazamiento del fragmen- to inferior se hace abajo y adelante, sus síntomas son iguales al de las fracturas sub - tuberositarias. Equimosis difusa. Hinchazón considerable. Aumento del diámetro antero-pos- terior del hombro conservando su relieve convexo, con surco de gol: pe de hacha por debajo, brazo en abducción, si se prolonga arriba el eje del húmero cae en la cavidad glenóidea. La abducción puede corregirse, lle- gando a aproximar el codo al tTonco. En la pared anterior del axila por debajo del coracóide se constata la existencia de una saliencia que aumenta en la abducción del bra- zo, es la extremidad superior de la diáfisis. La cabeza humeral está en 1ft-. ca- vidad glenóidea. Impotencia funcional. Hay acortamiento de 2 a 3 ctms. Si el desplazamiento se hace adelante y afuera, el brazo cuelga a lo largo del cuerpo. La cabeza fuertemente vasculada no da relieve. El muñón del hombro está aplas- tado. La zona sub - acromial depresible, pero menos marcada que en la lux .. xación. Cuando hay decolam:iento epifisal!io completo con desplaza- miento del fragmento diafi..sario adelante, arriba y adentro, suele confundirse con la luxación del hombro adelante, o con una fractura sub- tuberositaria alta o baja. Para diferenciarlo de la luxación hay que tener en cuenta la actitud viciosa del miembro, y sobre todo, la edad del su ... jeto, puesto que en el niño es excepcional la luxación pura. La difetencia del decolamiento con la fractura del cuello qui..Túrgico es más difícil. La saliencia anterior del frag- mento diafisario es más delgado en la fractura, con bordes abruptos, cottantes e inegulares, la crepitación es ruda; en el decolamiento los bordes son redondeados y regulares, la crepitación sorda y velada, hay gran hemartrosis con tu- mefaéción fluctuante. Es indispensable la radiografía. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Fracturas del ángulo ante- rior del omó- plato o su- per - externo Articulares -57- de la gruesa tuberosidad, inflamación de las bolsas serosas sub--acromio-deltoideanas. Sue- len confundirse con los procesos de peri -artri- tis scapulo-humeral. No háy que tomar la calcificación de las bol- sas serosas sub-acromiales y sub-deltoideanas como callo de cicatl"ización. Las radiograff~ por comparación, hechas en fuin-te rotación externa permiten ver la dife- rencia. Cavidad glenóidea La causa que la produce es la caída sobre el hombro cuando la cabeza del húmero resiste la violencia, se trasmite a la cavidad glenóidea que puede se- gún la dirección de la violencia produ- cir una fractura transversal y única o una fractura estr~llada. La mayoría son fracturas por estallido debido a la presión violenta de la cabeza sobre la cavidad; son parciales o totales. Suelen acompañar a la luxación anterior del húmmo, las parciales, y las totales que- dan limitadas a la cavidad articular o se propagan al cuerpo del omóplato, a veces abierta en forma de V, otras ve- ce& en forma estrellada. Fracturas raras, se producen por gol- pe directo. La linea dé fractura es oblícua abajo y afuera, comúnmente Cuello dentellada y paralela al reborde gle- anatómico nóideo. Suele inadim·se la fisura a la cavidad a veces la linea de fractuTa se propaga al cuello quiTúrgico y al cuer- po del omóplato. Línea de fractura oblícua abajo y afue- ra siguiendo la línea que empieza en la escotadura coracóidea, pasa adelan- te de la espina y se termina debajo del tubérculo glenóideo. Se observan muchas variedades. En lugar de la lí- nea de camino más corto que une la escotadura curacóidea al tubérculo sub- glenóideo puede describir una curva a convexidad intema, que partiendo de la escotadura coracóidea atraviesa la fosa supra-espinosa, oblícuamente Cuello abajo y adentro, franquea la espina quirúrgico que secciona, describe en la parte· su- pero - extemo de la fosa sub -espinosa, una curva abierta aniba :;¡ afuera·tY · va a terminarse al tubérculo sub ;z~lé::" nóideo. A veces es vertical y pai·te de la escotadura cemcóidea y termina en el medio del borde del omóplato. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Yusta- articulares -·5'l- Apófisis coracóidea Las radwgrafías permiten reconocer los diversos tipos de fracturas que pue- den observarse. El desplazamiento consiste casi siempre en un descenso vertical de grado variable del frag- mento glenóideo, según sea la integri- l dad o desgarra. dura de los ligamentos acTo mio - coracoideanos y coraco · cla- vicular. Casi , siempre se 'acompaña de otras fracturas del hombro en los traumatis- mos violentos; a menudo se acompaña con luxaciones completas o incomple tas. La línea de fractura transver· sal u o blícua suele asentar en la baso de la apófisis. Los desplazamientos son raros. Los fragmentos quedan mantenidos por los ligamentos coraco- cla v1culares y acromio - coracoideanos. Las fraeturas a veces reconocen por Localización más frecuente de las fracturas del omóplato AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Sintomatología -59- causa la accióñ muscular por contrac- ción brusca y violenta del pequeño pec- 1 toral del coraco - bronqueal y del bi- · \ ceps corto. S,e producen por causas directas, cho- ques o caídas sobre el hombro. Pueden asentar en el pico de la región articu· del lar o en la base, esta última es la acromión más frecuente. La línea por lo gen(_l- ral es perpendicular a la dirección del apófisis, rara vez es oblícua. Fraot~was cuello anatómico. Los síntomas gene- ralmente son poco visibles. si en el despla- zamiento no hay penetración, es mínimo. Los fragmentos están sostenidos por los músculos supra y sub - espinosos. El des- censo del brazo es poco marcado. Los mo- vimien,tós pasivos son posibles. Los mo- vimientos 'coniunicaqos al fragmento vital por intermil"dio 'del brazo no se trasmiten a la coracóidea-. ·, Fracturas ca'Úidad glenóidea - Son bastante re- ducidas; rw hay alteración de las relacio hes óseas ; ' a veces el acromión está un poco salim1té y el deltoide aplastado. La deformación' es rara, cuando existe simula la luxación -seapulo -humeral. Los sínto- mas suelen .xeducirse _a edema, hemartTo- sis, impofencia ·· flincional completa y dolo- res vivo¡; a la exploración. Sólo la radio- grafía pernlite asegurar el diagnóstico, y es necesario que el omóplato se· encuentre paralelo a _la. pl\j>(lR; ()1 brazo en abduc(Jión y rotación externa. Fract~bras cwiuo: qyir'lii·gico ____,. Los síntomas va- rían si las fracturas son completas o in- completas y con o sin desplazami!)nto. En las :fl'acturas s.in despla:¡;amiento no hay defmtnacfólÍ:, salvo la hinchazón, dolores es- pontáneos y gran sensibilidad a la presión. Por debajo del apófisis coracóidea adelgtnte y por debajo de la espina atrás, dolor vi- vo a la pe;rcusión directa de la cabeza hu- meral; impotencia funcional. Sólo la ra- diografía confirma la sospecha. En las fracturas completas con desplaza- miento, la deformación recuerda a primera vista el aspecto de una luxación de hom- bro ; el brazo suele esta-. separado del tron- co en abducción, el antebrazo flexionado y sostenido por la mano opuesta; la cabez~ jnclinada del ~ado enfermo; el muñón es- tá aplastado, el hombr.o en punta a causa de la saliencia del acromión. Por debajo AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -1?2- Localización más fTecuente de laF fracturas de la extremidad mferior del húmero. Línea D. E. fractura supra .. condilia -- B A. fractura cóndilo·e>."terno - J. A. fractura cóndilo··interno F. J. fractura de la epitroclea - P. O. fractura del epicóndilo - .J H fractura dm-·condiliana - L I. fractura de la troclea. Fracturas supra- condilianas transversas Completas por extensión - línea de fractura oblícua de arriba abajo y de atrás adelante, oblicui- dad variable; fragmento inferior tallado en pico a expensa de su cara anterior. por f{exión - línea de fractma inversa a la anterior; oblícua de arriba abajo y de adelante atrás. (Tipo raro en el niño, frecuente en el adulto) . 1 por extens·ión - Son confundidas con con- tusión del codo, sin desplazamiento aun- que no absoluto; el fragmento inferior báscula un poco aniba y atrás, alrededor del periostio posterior que hace de visa-. gra, desviándose comúnmente hacia aden- tro, alguna vez hacia afuera; el despla- zamiento cuando existe es complejo y de- pende del punto de la aplicación y direc- ción de la -violencia y puede efectuarse en sentido antero -posterior, vertical o late- ral. Signo de importancia, los dos hue- sos del antebrazo acompañan constante- mente el fragmento inferior en su despla- zamiento. desplazamiento antera - posterior - el frag- mento inferior es llevado atrás; el frag- mento superior adelante; hay aumento AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Sintomatología; Incompletas -63- consi~erable de~ diámetro antero,p0stefi01• •. ·· desplazamtento verttcal - cuando el desplázaé miento antero . posterior es completo se . produce el acabalgamiento; solicitado po¡: la contracción del tríceps el fragmento in- ferior sube a lo largo de la cara poste: rior del fragmento diafisario. desplazamiento lateral - es casi constante el fragmento inferior va hacia adentro o 'ha- cia afuera ; el primero es dos veces más fi'ecuente que el segundo. El desplaza- miento por lo genera1 es incompleto; se acompaña de movimiento de báscula alre- l'ededor del eje antero -posterior; según desviación del ante - brazo habrá cubitus varus o cubitus valgus. p01· flexión - los desplazamientos cuando exis- ten son nu¡nerosos a los precedentes; el fragmento diafisario va atrás, el frag- mento inferior se desliza adelante aca- balgando más o menos a la diáfisis, que- dando en flexión sobre el ante-brazo; en ciertos casos el fragmento inferior puede ponerse en extensión completa sobre el ante-brazo formando un ángulo recto con la diáfisis. Hinchazón considerable, impotencia fun- cional completa, equimosis difusa, mo- vimientos pasivos de flexión y exten- sión son posibles pero muy dolorosos; sin desplazamiento las salieneias óseas del codo conservan su relación. En la cara anterior del hú- mero existe dolor vivo a la presión a ni- vel de la línea horizontal que pasa pot las eminencias laterales. (por 1 extensión - son los casos clínicos corrientes; ol fragmento inferior está transportado atrás y lateral, co- múnmente hacia adentro, impoten- cia completa, extensión limitada, movimientos de pronación y su pi- nación indemnes. Signos físicos - La actitud no tie- ne nada de característica, la flexión en semi pronación y sostenido el ante-brazo por la mano opuesta; hombro del lado herido descendi- do; hinchazón considerable, inva- diendo bmzo y ante··brazo, equimo- sis difusa; la deformación suele adquirir el tipo de una luxación del ' codo hacia atrás; vista de lado la extremidad del húmero parece en- sanchada en el sentido transversal, vista de pel'fil el codo aparece au- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 o ~ o o j A -64- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -67- Sintomatología Impotencia funcional casi completa; ~extensión completa; flexión muy limitada, pronación y supinación limitadas; hinchazón considerable; equimosis parte externa del co- do; dolor vivo a la presión, en liL mitad externa de la~í­ fisis humeral inferior a 2 o 3 ctms. por encima de la inter-línea articular. Fragmento movible en el sentido antero -posterior y trans- verso; cuando hay luxación al mismo tiempo, la deforma- ción del codo es evidente. La fractura epifisaria de cóndilo externo, es difícil de diagnosticar y se confunde con las contusiones, para dife- renciarlas es necesaüo la radiografía. ;Hay que diferenciar una luxación posterior de los dos huesos del antebrazo, una luxación simple, una fractura simulando una luxación y una fractura acompañada de una luxación que la enmascara. Se recordará que en el niño las luxaciones simples son muy raras. Diagnóstico En las fracturas con luxación postero- externa, la fractu- ra asienta en el cóndilo externo o en la epitroóclea, lo más común es esta última. Fractura de la epitroclea Una fractura. de cóndilo- externo a gran desplazamiento con luxación postero - externa puede ser confundida con una fractura supm- condilia. La radiografía es indispensable para el diagnóstico y el sentido del desplazamiento del fragmento. No son tan frecuentes como las anteriores, y se obser- van por lo general en niños de 8 a 15 años. 1 La línea de fractura, pasa por el cartílago de Decolamiento epi- conjugación apófiso- diafisario. Es la frac- fisario puro · tura corriente en el niño, siendo excepcional en el adulto. 1 La línea sigue el cartílago en la mayor parte Decolamiento con de su trayecto y alcanza arriba la diáfisis, fractura diafisaria desprendiendo así un fragmento más o me- nos voluminoso. Es frecuente en el adulto, muy rara en el ni- ño; se produce casi siempre por arrancamien· to, por choque directo, ya sea por caíqa sobrll' la parto póstero - interna del codo flexionado, o por caída sobre la palma de la mano con el brazo en extensión y en abducción, en este caso la fractura es indirecta, los ligamentos Fractura parcial se desgarran y el olecrano que Tecibe el cho- de la epitroclea que distiende el ligamento lateral -interno que arranca la saliencia ósea. La fractura a menudo concomitante del cón- dilo - externo y del cuello radial se explican por la presión de la cúpula radial contra el cóndilo humeral y por la exageración del cu- bito - valgus. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Sintomatología y Diagnóstico ----: 68 - Fmcturas incompletas ~ Dolor exquisito a la pre- sión; hinchazón localizada; impotencia funcio- nal mínima. La radiografía permitirá el diagnóstico. Fract1was completas - Se pueden presentar de dos formas, acompañada o no de luxación de codo. Sin luxación de codo. - Dolor casi nulo, im- potencia funcional mínima; extensión y su· pinación limitada; flexión y pTOnación con- servada; abducción del antebrazo sobre el brazo exagerada, pero este movimiento es doloroso. La abducción no revela ningún (lolor; hinchazón sobre todo marcada en el lado interno de la articulación. Con l1<xación de codo. - Cuando la fractura de la epitroclea se complica de una luxa- ción póstero · externa del cúbito, o de los dos huesos del antebrazo, la deformación y los síntomas de este último enmascara la fractura que pasa al segundo rango, pero esta luxación debe ponerse en evidencia y buscar la existencia de una fractura con- comitante. Fracturas de la extremidad superio; del cúbito { Fracturas del olecrano Decolamientos epifisarios Fracturas de la apófisis coronoide Fractmas del olecrano Relativamente poco fi:ecuentes como fractura única, excep- cl.oiial én el niño, pueden ser completas o incompletas. Parte media -- representan las 9 décimas partes de los casos; su línea de fractura es comúnmente trans· versal, algunas veces es oblicua abajo y atrás; su· perfic1e ·-ae fractura irregular. Base - la línea de fractma suele comenzar en la parte inferior de la gran cavidad sigmóidea y se dh·ije oblicuamente abajo y atrás, desprendiendo todo el olecrano y a veces un pequeño fragmento de la diáfisis del cúbito, que corresponde a la zona comprendida entre las dos ramas de bifurcación superior de la cresta del cúbito (tipo en V). Vértice - siempre extra· articular; línea de fractma obli- c_ua abajo y atrás, pasando en la unión de la cara superior y posterior del olecrano Rara en el adul- to, frecuente en el niño. Pueden observarse como excepción otros tipos de fractu- ras, la doble transversa, donde una de las líneas de fractu- ras asienta en la base del olecrano y la otra en su parte med.J_a; el fragmento intermedio comprende el cono diafi- sario que se observa en estos casos. Fracturas en T dada vuelta - la línea transversal asien· ta comúnmente en la base, el fragmento superior está cor· tado en dos por una línea longitudinal. El tipo conminuto - donde el número de fragmentos va· ría de 3 a 6. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Sintomatología -69- L:¡, extremidad superior del olecrauu se desarrolla por dos puJitos epifisarios complementarios: _El princip!_ll - constante, forma la pa~te sup~rior de la · .- · epifisis en ·p.onde el tríceps braqural se mserta. otro es · pu11to accesorio - aparece entre los 12 y 13 forma el pico del olecrano y se suelda entre que pueden decolarse, y cuando lo desplazan sobre todo en la flexión una fractura longitudinal del ole- F'racturas de la base -- son parciaL o total ; la línea de fractmaes; ~blícua abájó y ádelante;. empieza· por lo gene¡:¡rl atrás.dé la. cavidad si¡p:rió~déá y se ter- mina .adelante a, veces inuy bajo~ por debajo _de 'la cresta de,i!lsercióri .. del ;braqniabanter.ior,¡ :muy a menudo va asociada con luxación. de .codo hacia atrás . . F'racturas parte media del olecrano --.:- El dolor 'aparece en el 'momento de próducirsc la fractura, .a veces no hay impotencia funcional, cuando existe se re' fiere a la extensión y a la flexión en grados di- versos. La flexión es posible, la. extensión impü· sible o muy limitada; hinchazón considerable y pre- coz por la sangre derramada intra y peri- muscu- lar, derrame sanguíneo intra- articular que levan- ta el fragmento superior, que se manifiesta muy superficial a la palpación; equimosis extensa. Cuando hay desplazamiento el olecrano desborda la línea epicóndilc - epitrocleana hacia arriba, dejan- do entre los dos fragmentos una depresión trans- versal fácilmente constatable a la pálpación; el frag- mento olecraneano puede desplaz\nse en dos senti- dos, transversal y vertical. Fracturas de la base del olecrano - A tres traveses de dedos por debajo del vértice; generalmente se ob- serva una saliencia aguda que levanta el tegumento, saliencia que disminuye en la extensión y se exa- gera en la flexión. Si a la fractura la acompaña una luxación ante- rior de los dos huesos del antebrazo, el cuadro clí- nico cambia; la extremidad inferior del ,húmero con el fragmento del olecrano, hace una fuerte promi- nencia en la parte posterior del brazo, por debajo del olecrano existe una depresión muy acentuada donde se puede introducir el dedo, adelante, el plie- gue del codo ha desapaTecido y existe una salien- cia voluminosa y dura, llegándose a veces a recono- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Diagnóstico • -72- El brazo se encuentra flexionado en ángulo obtuso o en ángulo recto; el puño sostenido por la mano opues- ta; hinchazón inmediata; dolor a la presión localizado en la parte antero - externa de la extremidad superior del antebrazo, a un ctm. por debajo del cóndilo hume- ral; pronación disminuida y dolorosa; supinación im- posible (signo importante). Fijeza del dolor por debajo de la inter - línea articu- lar, exag·erándose al movimiento de supinación, elimina la posibilidad de contusión y de entorsis; diferenciar la luxación Íncomplea del radio, abajo y adelante, don- de la supinación es imposible, pero los otros movimien- tos están libres. Cuando la fractura se acompaña de desplazamiento im- portante, se puede confundir con una luxación del ra- dio. La ausencia de transmisión del movimiento a la cabe- beza radial, elimina la posibilidad de fractura . :/~ ~~~~~,cZk ~~~4~ d~ ' A >- .J¿b Q¡~ ------<Q zV-l. ~1)~ ~~¿¿p~ AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 ---73- Representan la décrma parte~de la totalidad de las fracturas; la frecuencia es mayor entre los 20 a 30 el niño menor de 10 años, es rara. por hiper - extensión. :·_¡·.L.·a.· de Pont. eau- Colles, fractura clásica . de la extremidad inferior del radio, o a11;1~1Hal'e~ La de Goyrand, inversa a la de Pon- Fracturas yusta- articulares · . tea u, o por hiper - flexión. ·-··· ····-.. • · .... ·· .·.·. ._¡· ~-·~.r. ;~-~~.\~:,e a~~~;~~res y pos-·Parclales . tenores. • • En·ergot Cuneanas { Fracturas en V, en Y y en T 'rotales· ·Estallido de la glenóides ra- . dial o fractura estrellada. F~~ctl.p:~~ 51e' :P4nteau ·_o por hiper- .flexión - · en: et~niño .. asienta de 4 a 5. ctms. por enci- :lnaideJa interíiriea articúlar; la línea de fractuí·a es c;omunmente transversal o eón- . cava·'hacia •arr}bá' o ·en z, rara vez oblicua \ .. ~acia ,abajÓ- y aden#o. A veces hay pene- traci~n cqn . depresión angular y desviación lateral, ,otras· veces ·con desplazamient_o com- pJet_o del. fragmento inferior hacia atrás; excepcionalmente se hace adelante. En el adulto la línea de fractura suele en- ·• ,contrarse a nivel del ángulo que hace la diáfisis ·con la metáfisis a 4 ctms. por en- cima del ápó:l'isis estiloides, (tipo Colles) ; la línea de fractuTa puede asentar también en la región diáfisis - metafisaria a 2 o 2 y lh ctms. por encima de la interlínea axticular, en el sitio donde desaparece el tejido compacto para dax lugar al tejido esponjoso, (fractura común); otras veces la. línea asienta en la línea epifiso - metafi- saria a 1 ctm. por encima de la línea in- ter - articular (tipo base) ; el primero es muy frecuente, el segundo es excepcional. La línea de fractura es casi siempre hori- zontal, algunas veces cóncava hacia arriba, otras veces se encuentra el tipo oblícuo, em-- pezando de 3 a 4 ctms. por encima de la punta del apófisis, terminando hacia aden- tro a 1 ctm. por encima de la línea inter - articular. Son completas o incompletas; las completas s<;Hl generalmente dentelladas y suelen pro- ducirse por causas indirectas; las incom- pletas son frecuentes, y las producen causas directas. La característica está en el desplazamiento, AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Fracturas parcia· les articulares :-74- en el transporte del fragmento epifisario atrás y afuem, (tipo Pontean) dando a la fractura su fisonomía clínica especial, cono- cida con el norubre de dorso de tenedor. Por otra parte, la penetración fija los frag- mentos. Dos desplazamientos suelen coexis- tir: el antero · posterior y el lateral, dando la deformación angular con su serie de va- riantes y diferentes grados. Fractura de Goyrand o de Pontean dada vuelta o por hiper · flexión, es poco frecuente, ge· neralmente se producen por caída sobre el dorso de la mano o sobre la extremidad de los metacarpianos; su línea de fractura asienta a 1 o 2 ctms. por encima de la interlínea articular, oblícua de arriba aba- jo y de adelante atrás; a veces puede ser transversal; los desplazamientos son igua· les al tipo Pontean, pero invertidos; la de- formación es en diente de tenedor; común· mente hay penetración de la diáfisis en la epífisis. La estiloides radial puede fracturarse en la pun- ta, en la parte media o en la base; por lo general la fractura de la punta es un ari'an- camiento cortical debido a una tracción li- gamentosa; la fractura de la parte media se presenta con una línea horizontal, que se inicia a 1 o lf2 ctm. por encima de la pun- ta y se termina en la 11nión del tercio su· · perior y tercio medio del escafóides; en la fractura de la base, la línea es horizontal o ligeramente oblicua; esta fractura es más (jOlnún que las anteriores y reconoce como causa un movimiento de hiper. extensión. Fracturas marginales anteriores y posteriores, son fracturas aisladas de los rebordes ar- ticulares, anteriores y posteriores de la gle- nóides radial; la del reborde posterior es mucho más frecuente. interesándole en toda su extensión, y otras veces, en la porción del escafóides; la fractura marginal ante- rior es desviada adelante y arriba por el carpo. Fracturas en ergot y fracturas en soufflet (Des· tot) con penetraciones parciales de uno o de varios huesos del carpo en la epífisis radial. En la caída sobre la palma de la mano la extremidad superior del escafóides penetra en la epífisis radial inferior y moldea una cavidad; en varios casos puede ir acompa· ñada del estilóides radial. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Diagnóstico -77- ríe dad marginal posterior; a menudo son confun- di das con un entorsis del puño. Si existe luxa- ción del carpo anterior o posterior, la deforma- ción es considerable. La línea bi -estiló idea con- serva su oblicuidad normaL Fracturas cuneanas - la mano es desviada en ab- ducción, según se haga la penetración sobre la foceta articular del semi - lunar o del escafóides; hinchazón, cim.siderable, dolor exquisito; crepita- ción ósea e impotencia funcional. La radiografí!l. determina la· variedad. Estallidos articulares - Comúnmente existe una defor- mación <lcmsistent!l en el aumento del diámetro an-, teto • posterior -·del puño ; ·ascensión marcada de la apófisis estilóides del radio; desviación de la ma- no sobre el bdrde radial, e impotencia funcional. Las fracturas sin desplazamiento suelen confundirse con contusiones y entors1s del puño. En las fracturas con desplazamiento la deformación pue- de corresponder á diferentes v¡¡.riedades, como ser la fractura de las extremidades inferiores de los dos hue- sos del antebrazo con :¡,ngulación de los fragmentos. La fractura de Pontean y la de Goyrand, las luxacion.es ra- dio - carpianas y medio - carpianas, que son excepciona- les. La disminución de altura del carpo, el aumento del diámetro antero - posteriOl) la conservación de la oblicuidad normal de la línea bi- estilóidea y el asiento de la deformación por debajo de esta línea, son signos que permiten hacer el diagnóstico. Forman parte de la extremidad inferior del cúbito los dos últimos ctms. de la diáfisis a partir de la punta del estilóides, y comprende las: Fracturas de la extremidad inferior del cúbito Fracturas aisladas del apófisis del estilóides (bas- tante frecuentes). Fracturas de la cabeza del cúqito o de la porción estrechada que se encuentra inmediatamente sub- yacente y que constituye un verdadero cuello. Decolamiento epifisario cubital inferior (muy raro) . Estas fracturas son producidas por causas directas o indirectas. Fracturas del apó- fisis estiloides Pueden asentar en la punta, en la parte media o en •la base de la apófisis; la lí- nea de fractura puede ser doble. Fracturas de la punta, se producen por arrancamientos parcelares, por inser- sión ligamentosa a causa de un vio- lento movimiento de abducción o de hi- per - extensión. Fracturas de la parte media, son raras. Ji'racturas de la base, son más comunes ; la línea de fractura es transversal y re- gular; el fragmento puede quedar man- tenido por un colgajo perióstico, des- plazándose abajo y afuera por la ac- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Fracturas de la ca- beza y cuello del cúbito Decolamiento epi- fisario cubital -78- c1on del ligamento lateral interno y del ligamento triangular. Esta frac- tura puede acompañarse de luxación de la extremidad cubital inferior. ( Son más raras que las anteriores ; las frac- turas de la cabeza son comúnmente parcia- les y se observan como complicación de la 1 fractura típica del radio; las fracturas del cuello son las que más se observan, en és- tas la línea de fractura es transversal u l oblícua, abajo y adentro o abajo y afuera. El núdeo óseo de la epífisis, aparece de los 4 a 6 años, y las soldaduras diá - epi- fisarias, se hacen entre los 18 y 20 años, el• decolamiento es muy raro; siempre hay una lesión asociada de los huesos vecinos, fractura de la diáfisis o fractura en ma- dera verde de la diáfisis del cúbito. Un solo signo traduce la fractura del estilóides cubital, que es el dolor agudo y localizado; las fracturas de la extremidad inferior del cúbito, deforman poco la re- gión; la movilidad anormal y la crepitación, sop_ bas- tantes claras; el eje de la mano no está modificado Sintomatología pues se conserva la integridad del radio. La lesión se traduce por el dolor que asienta a 4 o 6 rnmts. por encima del estilóides cubital y deformación debida a la salienc·ia dorsal o palmar del fragmento que levanta los tegumentos. Si hay decolaamiento, suele ser seguido de detención del crecimiento. (La fráctura de la apófisis estiláides y los fragmentos de la cabeza del cúbito se desprenden, quedan en su sitio o acompañan al carpo en su traslación externa, de aba- Diagnóstico jo y afuera, hl!:sta colocarse en el borde inferior de la cavidad sig-móideJJ, del radio, confundiéndose el diagnós- tico con las lesiones articulares. Sólo la radiografía puede diferenciarla. ( Cabeza femoral Fracturas del fém~tr Cuello anatómico extremidad superior Trans - trocanterianas C1lello quirúrgico· o sub - trocanterianas Cabeza femoral Fractura con luxación, es más bien 11na complicación de la luxación, casi siempre del tipo posterior. ,Fractura aislada, se caracteriza por la línea de fractura casi sagital u oblicua, de arriba abajo y de adentro afuera; que empieza arriba sobre la es- fera de la cabeza, cerca de la inserción del liga- mento redondo, sin prolongarse hasta la región del cuello ; a veces los fragmentos se engranan y otras veces se deslizan y basculan de dentro ha- cia afuera; estas fracturas son siempre de causa indirecta y se producen por el choque de la ca- beza contra el reborde cotilóideo. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Cuello anatómico '. • Cuello anatómico -79- Las fracturas del cuello son muy frecuentes, ocupando i el primer lugar las basi - cervicales, el segundo las trans- cervicales y el tercero las sub - capitales. Se producen por violencias directas o indirectas ; la abducción y so- bre todo la abducción forzad:¡, como la torsión del miem- bro inferior, puede producir la fractura sub - capital o la basi - cervical. La línea de fractura puede asentar en tres diversos pun- tos principales de su extensión, correspondiendo a tres tipos anátomo - clínicos diferentes, que se dividen: Fracturas qJle asientan en la unión de la cabeza y del cuello, llamadas sub -capitales o por de- capitación. Practuras que asientan en la parte media del cuello, llamadas trans - cervicales. Fracturas que asientan en la base del cuello, denomi- nadas basi -cervicales, o cérvico-trocanterianas. De~olamiento epifisario de la cabeza femoral. r Fracturas sub -capitales o por decapitación o sub - cefá- licas, antiguas fracturas intra- capsulares. La lí- nea de fractura es oblícua abajo y adentro, pa- sando a la altura de la unión de la cabeza y del cuello, de superficie regular, sinuosa, dentellada; los fragmentos quedan libres o se penetran, la penetración a veces es completa y regular, otras incompleta e irregular; en algunas ocasio~es la cabeza sufre un movimiento de rotación que la lleva abajo y atrás, determinando la coxa- vara·; el cuello se acorta; el gran trocante se aproxi- ma al ilíon, la diáfisis femoral se coloca en ab- ducción y rotación externa; rara vez la desviación de la cabeza se dirije arriba y afuera; el gran trocanter desciende y el miembro se coloca en abducción. Cuando la fractura es a fragmento libre, la cabeza femoral queda en su sitio o bas- cula en forma tal que se dirije abajo al encuen- tro del reborde cotilóideo, dando vuelta ligera- mente de atrás adelante sobre su gran eje; el fragmento externo, cediendo a la acción del psoas y de los pelvis- trocanterianos sufre un movimien- to de rotación hacia afuera, que lleva adelante la superficie de fractura del cuello ; el miembro está cortado de .:1¡2 a 2 ctms. Fracturas trans - cervicales o colli - fenroris intermedia, antigua fractura mixta del cuello femoral. La línea de fractura pasa comúnmente por la parte media del cuello, es perpendicular al eje u oblí- cua de arriba abajo, o de adentro afuera, irre- gular, sinuosa y dentellada; la cápsula general- mente esta intacta, rara vez desgarrada; la frac- tura suele ser sin penetración; el fragmento ex- terno se coloca en rotación externa; la cabeza fe moral bascula abajo y adentro; el acortamiento inmediato es mínimo, el acortamiento secundario puede ser de 6 a 8 ctms. Fracturas basi - cervicales o cérvico - trocanterianas, an- 1 AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Sub-trocanterianas o del cuello quirúrgico Sintomatología -82- 1 Las fracturas del pequeño trocanter se observa.n en los dos extremos de la vida, entre los 10 y 14 años y los 45 a 60 años; son por lo general de causa indirecta o el producto de una contracción vio- lenta del músculo psoas; la línea de fractura sue- le ser oblícua arriba, adelante y adentro. l Ocupan la zona que se encuentra situada inmediatamen- te por debajo del pequeño trocanter; son de causas di- rectas o indirectas, en el primer caso la fractura es conminutiva, y en el segundo caso sé debe a dos meca- nismos; la flexión y la torsión o sea por exageración de la curvadura normal del hueso o por un movimiento de abducción forzado. Las fracturas por toi·sión son igualmente frecuentes y se producen a consecuencia de caídas sobre la parte póstero - externa de la cadera o por un movimiento vio- lento de torsión del tronco; las contracciones musculares obran también favoreciendo la fractura. Según sea la dirección de la línea de fractura, se puede observar el tipo transverso, pasando comúnmente por de- bajo del pequeño trocanter; en las fracturas oblícuas, la línea va hacia abajo, atrás y afuera; en las espi- róides se dirijen por lo general abajo y adentro, el des- plazamiento es casi constante y típico a causa de la acción del psoas - ilíaco, del pectíneo y de los pelvis - tro- canterianos; el fragmento superior se dirije adelante y afuera en abducción, flexión y rotación externa. El frag- mento inferior obedeciendo a la acción de los músculos a fibras largas y de los abductores que tiran arriba y adentro, acabalgándose más o menos, el fragmento su- perior pasa atrás y se coloca casi verticalmente en ab- ducción; a veces en el tipo transverso se engranan los fragmentos. ' Cabeza femoral :::::- Si la fractura se acompaña de luxa- ción, los síntomas de la primera se enmascaran con los de la luxación, y si es aislada puede con- fundirse con la contusión de la cadera; la impo- tencia funcional es pronúnciada, constante e in, mediata, aunque no absoluta; a la presión en la interlínea articular se despierta un doloi' vivo; no hay deformación, ni acortamiento, ni actitud vieiosa. Después de álgún tiempo se notan sig- nos de a1tritis crónica, debilidad y atrofia JÜus- cular, rigidez y aj'lquilosis completa. El enfermo no puede agacharse ni cruzar la pierna. Cuello anatómico - Cuando son incompletas como las subperiósticas (en el niño), sin desplazamiento, pa- san inapercibidas, pudiendo continuar la marcha aunque con dificultad y ·élaudicación, trastornos que aumentan progresivamente hasta constituir la coxa - vam por decalcificación. El examen radiográfico descubre la fractura an- tigua. Cuando la fractura es completa, los signos son cla- ros, el acortamiento es aparente o real, sumándose AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 ·11. -83- casi siempre para dar el aeortamiento funcional; el acortamiento aparente se produce por actitud vi- ciosa del miembro en abducción; el acortamiento real es inmediato o secudario, en los casos de frac- tura sin penetración, el acortamiento es inmediato y mínimo ; el acortámiento secundario depende de la tonicidad muscular del psoas y de los glúteos que tiran hacia arriba el fmgmento inferior; d'3 la distención de la fápsula articular bajo la in- fluencia de la marcha o de la desgarradura de la cápsula a causa de un esfuerzo o de un mo- vimiento brusco ; este acortamiento puede variar entre 5 a 10 ctms. El acortamiento real se reco- noce por la ascensión del gran trocanter, apro- ximándose su vértice a la espina ilíaca antero - superior y sobrepasando la línea de Nelatón- Roser. - La deformación de la región inguinal puede faltar, pero cuando existe, se caracteriza por una tumefacción dura no depresible y muy dolorosa en el pliE;Jgue de la íngle (signo Laugier). es de- bido a la elevación de las partes blandas de la base del triángulo de Scarpa por el vértice del ángulo que forman los dos fragmentos. - Otro síntoma a distancia, es el de la hidrar- trosis de la rodilla que aparece generalmente al octavo día para desaparecer pocos días después; este es un signo de importancia para diferen- ciar la fractura de la contusión o luxación de la cadera . - I:a actitud viciosa en rotación externa y la pierna ligeramente flexionada sobre el muslo, cons- tituye un buen signo ; cuando no hay penetración la rotación externa puede ser tal que el borde externo del pie repose sobre la cama, y el ta- lón toque el maleolo del lado opuesto; esta ro- tación es reductible; cuando hay penetración la rotación es menos marcada y fija. La impotencia funcional es completa en la frac- tura sin penetración, y en las fracturas con pe- netración es incompleta. - Las sub- capitales sin penetración, presentan impotencia funcional completa, movimientos pa- sivos poco extendidos; la abducción se encuentra limitada por el contacto de la extremidad fractu- rada del cuello con la pelvis, acortamiento real inmediato, variando entre 5 mlmts. a 2 ctms.; el acortamiento secundario se produce cuando la cápsula está desgarrada, y varía entre 5 a 8 ctms.; el tumor de la íngle es muy interno; la actitud viciosa es constante; el miembro va en rotación externa completa; dolor espontáneo, poco mar- cado, debajo de la arcada m·ural; crepitación ósea fácil de constatar, y atrofia de los múscu- los glúteos y del muslo. - Las sub- capitales si se acompañan de pene- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 - 8±- tración, la impotencia funcional es incompleta, la actitud viciosa en rotación externa y la abduc- ción es fija; el acortamiento es mínimo y fijo, faltan la movilidad anromal y la crepitación. - Las trans - cervicales son de síntomas parecí- dos a la variedad anterior; la impotencia funcio- nal es completa, la rotación externa del miembro en abducción, la actitud viciosa es fácil de corre- ' gi:r, pero se reproduce con facilidad; el acorta- miento real e inmediato es poco marcado, el acor· tam~ento secundario puede alcanzar de 4 a 6 ctms. , siendo fácil de corregir ; la hinchazón y la equimosis son más marcadas que en la varie- dad precedente; el tumor de la íngle asienta por fuera de los vasos. - Los síntomas de las basi - cervicales son aná- logos a los de las fracturas trans - cervicales; el tumor inguinal es más externo y el dol01· tiene su máximo a la presión al nivel del borde interno del sartorio, o sea a 3 o 4 traveses de dedos pór debajo de la espina ilíaca antero - superior. El gran trocanter es movible alrededor de su eje; la impotencia funcional es completa. - En las fracturas basi - cervicales con penetra- ción la impotencia funcional es casi siempre in- completa, a veces los enfermos pueden pararse y dar algunos pasos; la actitud viciosa es la ro- tación externa con abducción y con un cierto grado de flexión; el acortamiento es de 3 a 4 ctms., fijo y definitivo, y se acompaña de una saliencia marcada del gran trocanter, el tumor de la íngle asienta por fuera de los vasos, sobre el borde externo del sartorio, el dolor espontá- neo es mínimo, la equimosis es casi constante. ~ En <Jl decolamiento completo los síntomas se parecen a los de la fractura sub- capital. La im- potencia funcional es completa e inmediata, el acortamiento es constante pero de grado variable, la actitud viciosa es -muy acusada, la rotación externa marcada, el tumor de la íngle sub - yacen- te a los vasos femorales; crepitación constante. Cuando el decolamiento es incompleto, la impo- tencia funcional es mínima; dolor a la presión e hinchazón de la región; más tarde síndorme de coxa- vara traumática. Trans - trocanterianas - La tumefacción de la raíz es considerable, impotencia funcional incompleta; el miembro.aparece en rotación externa y en exten- sión, dolor muy vivo a la palpación del trocanter mayor, y al tratar de reducirla; cuando hay des- plazamiento abomba el triángulo de Scarpa, de- bido a la caída del muslo sobre el plano de la cama; la región trocanteriana es asiento de de- fol'mación en media luna y a la palpación se nota la saliencia anterior del fragmento inferior. - En la fractura del gran trocanter, como la AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -87- !amiento el ruido es sordo y 1·egular. La radiografía a veces permite el diagnóstico, y otras veces es difícil diferenciarlo de una frac- tura sub - capital o trans - cervical. Trans - trocanterianas - Hinchazón considerable del muslo, impotencia funcional incompleta, equimo- sis en la cara antero - externa; miembro en ro- tación extema y en extensión; si no hay despla- zamiento no hay acortamiento ni deformación apreciable del miembro. - En la fraetma del trocanter mayor, la actitud viciosa es característica, y consiste en la abuuc- ción del muslo cqn rotación interna muy acentua- da, a grado tal, que 1a rótula del lado enfermo se pone en contacto con la cara interna de la ro- dilla sana; flexión ligera de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis, e impotencia funcional incompleta. . Se diferencia de la fractura del cuello femoral por la actitud viciosa inversa y por el acorta¡ni~n­ to que no existe en las del gran trocanter. El diagnóstico clínico es casi imposible entre estas fracturas y las cérvico - trocanterianas. El diagnóstico diferencial con el decolanriento se hará por la edad del sujeto y por el examen ra- diográfico indispensable. - En las fracturas del trocanter menor, el signo más importante para su diagnóstico, es .el de ·la impotencia funcional especial o signo Ludloff, que consiste en la imposibildad de levantar el enfer- mo el miembro, cuando se encuentra sentado, y en la posibilidad de hacerlo cuando ·se encuéntra acostado sobré el dorso. El dolor ocupa la re- gión sub - yacente al pliegue génito - crural; no hay deformación ni acortamiento, lo que consti- tuye un signo importante para diferenciarlo dé la fractura del cuello quirúrgico. Sub - trocanterianas - Es de importancia la relación normal que conserva el trocanter mayor con la línea Nélaton- Roser, y la inamovilidad del gran trocanter al imprimirle movimientos de rotación a la diáfisis femoral, lo que permite afirmar que el gran trocanter forma parte del fragmento su- perior. Las fracturas sub -- trocanterianas comunes se acompañan de hidrartrosis de la rodilla, que apa- rece entre el tercero y octavo día. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Fracturas de la extremidad inferior del fémur r -88- Comprende la porción ·cuyo límite superior anatómico es el ma· cizo condiliano. Yusta - articulares o Supra · conclilias Articulares Decolamiento ])Ol' flexión por torsión ( Son las más frecuentes de la extremidad infe· rior d(ll hueso, y son producidas por causas : dh·e¿tas o indirectas { por flexión transversales por torsión {o blícuas · espiroideas U ni· condiliana Bi - eondiliana 1 en ~ ;; conminutivas o por es· tallidos. r Se producen a causa .de una caída sobre los .. pies o ~ob;e las rodillas, resultando a veces luna exageración de la curvatura normal del hueso. Exije para pmdu<!irse la· fijación de la ro- dilla y de la maza condiliana femoral por la contracción de los músculos peri - arti- culares; la línea puede asentar en el límite de la maza cóndiliana o algunos ctms. más arriba; -en eLniñ:o son c-asi siempre· altas, siendo l.a fractura en madera verde la más común; en el adulto es completa, en línea transversal, oblícua o espiroidea. ·'I'1'ansversal - relativamente frecuente, con penetración total o parcial de 11!. diáfi- sis en la epífisis ; el fragmento inferior condiliano bascula abajo y atrás por la acción de los músculos gastro - nemia- nos, de tal manera que se encuentra di- rijido de ·arriba abajo y de atrás ade- lante. En las fracturas transversales bajas, el fragmento inferior puede bas- cular hasta .90° y mimr atrás la super- ficie fracturada; el fragmento superior diafisario pasa por delante del inferior y levanta las partes blandas an_terio- res ; el fmgmento inferior y la pierna pueden sufrir un movimiento de rota- ción externa hasta el punto que la cara interna del cóndilo femoral se vuelva anterior. Oblícua - la línea de fractura se dirije abajo, adelante y afuera; la diáfisis va adelante y afuera, el :1!-ragmento condi- liano atrás, el acahalgamiento es más AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 U ni - condilianas Bi - condilianas -89- o menos marcad~ la extremidad supe- rior del fragmento inferior se fija en las mazas musculares posteriores; la ex- tremidad inferior del fragmento superior se introduce en la maza del cuadriceps femoral, levantando el tendón del mismo y haciendo saliencia en la región ante- 1 ro - externa del muslo, inmediatamente por encima de la base de la rótula. Espiroidea - las bajas, son poco frecuen- tes, las altas bastante numerosas, la lí- nea de fractura se dirije abajo y afuera o hacia adentro según sea la torsión, ter- minando a 2 o 6 ctms. por encima de la interlínea articular. Las fracturas bajas a veces se acompañan de una fisura que desciende hasta la articula- ción de la rodilla; el desplazamiento se asemeja al de las fracturas oblícuas, los fragmentos se acabalgan, la diáfisis va adelante y afuerá, o adentro según dirección, pudiendo perforar el fondo del saco de la gran cavidad sinovial de la rodilla y a veces hasta el tegumen- to; el fragmento inferior va atrás re- posando en los músculos posteriores del muslo. Son raras las del cóndilo interno, siendo más común las del externo; es excepcional que se deba a un traumatismo directo, ge- neralmente son por ca idas sobre los pies o sobre las rodillas flexionadas; también se producen por movimientos de torsión del miembro inferior; la línea de fractura sue·· le ser oblícua o transversa. Son fracturas completas o incompletas ; las completas pueden ser parciale·s, a línea o blí- cua de abajo a arriba y de adentro afuera con relación al ej.e del fémur, empezando en la escotadura intercondiliana y aseen- diendo sobre la diáfisis hasta una altura de 6 a 8 ctms. por encima de la interlínea articular; el fragmento desprendido suele tener la forma de una pirámide cuadran- gular a base inferior; a menudo el cón- dilo no se desplaza por quedar retenido por los ligamentos cruzados y fibro - periósti- cos; la tibia se inclina en abducción cqn ro· taoción interna o externa según sea el cón- dilo lesionado. Fracturas en 'r - llamadas también supra- e ínter - condilianas; la línea de la frac- tura supra - condiliana es transversal u oblícua, abajo y adelante, a biscel cor- to ; la línea ínter - condiliana es casi vertical y conesponde a la escotadura AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -92- En las yusta - articulares el ·diagnóstico es difícil de ha- cer por enorme derrame· q¡¡e existe, el que evacuado por punción, permite palp"ar las extremidades óseas. Puede pensarse en la rotura del tendón rotuliano, pero flexionando la rodilla se extiende el ligamento y se vuel- ve perceptible; · con el decolamiento de la epífisis, pero esta asienta más abajo que en la fractura; la edad del sujeto, la crepitación suave característica y la radiogra- fía disipan las dudas; con la luxación de la tibia hacia atrás que simula la fractura supra - condilia, pero se reconoce en la luxación la saliencia redondeada de los cóndilos hacia adelante y las superficies horizontales de los platillos tibiales hacia atrás; los movimientos están muy limitados en la luxación y su centro está más. bajo que en la fractura supra- condilia. Diagnóstico En las articulares, uni- condilianas, el diagnóstico es di- fícil sin 1a radiografía. Es necesario tener en cuenta los síntomas descriptos. En las bi - condilianas, si la fractura está engranada, su sintomatología es frustrada, si hay desplazamiento la pierna es ballante; la radiogra- fía demuestra el tipo de fractura. Fmctums de la extremi- dad superior de la tibia Es también defícil el diagnóstico eu el decolamiento sin desplazamiento; la edad del enfermo, el dolor sobre la línea día - epifisaria, la movilidad anormal, la cmpita- ción suave, harán pensar en el decolamiento, la radio- grafía lo aclarará. El decolamiento con desplazamiento de la diáfisis hacia atrás puede ser confundido con la luxación de la tibia adelante .. hay que recordar que la luxación en el niño es excepcional, y el asiento de la movilidad en la región supra - articular permite el diagnóstico diferencial. El decoiamiento con desplazamiento de la, diáfi¡¡is l:J,ªc.ia adelante puede ser confundidó con mía fractura supra- condilia, la línea de fractura es alta situada muy por encima del cartílago de conjugación; la radiografía es indispensable par~ el diagnóstico y el grado de la le- sión. - Son las que están comprendidas en la región epífisa-metafi- sal'ia, que están limitadas por una línea hor.izontal que pasa por el borde inferior de la tuberosidad anterior de la tibia. Yusta-arti~~lares(A. Itas ¡Tr.a.nsversas{por acción directa o sub condJl1anas Oblicuas o {por compresión Bajas Espiroideas , , indirecta fiexión ;; torsión 1 Incompletas Uni-condilianas o {Vertical Articulares o Completas Oblí~uas condilianas ¡En T o Sub o inter-condilianas: Bi - condilianas lEn Y y V o Bi - cuneiformes Decolamiento AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Y usta-articulares o sub-condilianas -93- ( Estas fracturas· ocupan sn la tibia el espacio compremlido entre la línea conjuga! epífiso - me- tafisaria y un plano horizontal que pasa por el vértice d(Jl triángulo poplitio inferior. El peroné casi si,empre se fractura al mismo tiempo. ·· Fracturas Altas - son aquellas cuya línea de fract\].ra está en plena metáfisis tibia!, por enilima (\e tuberosidad, comprendiendo ll). m~za de los cóndilos. (Fract. intra-con- diliána o · transtuberositaria) . - Fracturas bajas·- cuya línea de fractura pa- sa a nivel . (\e la tuberosidad anterior de la tibia o por 'd_el:¡ajo de ella. (Fract. sub- condiliana o sub- tuberositaria). En cualquier variedad la línea de fractura puede sel' transversa, oblíéua o espiroidea. Fracturas transversas - en la fracturas intra- condi.lianas, la línea comúnmente es. curva a con,-exidad superior. En las sub - condilia- nas~· la línea es irregular y sinuosa, casi siempre a fragmentos engranados con pe- netración j el acortáiniento está regido por el radio de penetración. - Fracturas oblícuas - la línea es· oblícua de arri- ba abajo, de atrás adelante y de fuera a dentro.· En las fracturas altas, la línea empieza atrás, por qebajo del reborde glonóideo y termina adelante por debajo de la tuberosidad; en las fracturas bajas, la línea empieza atrás en el límite del espacio · ínter - óseo, y ter- mina adelante casi en el límite de la unión de la epífisis con la diáfisis. Fracturas espiróideas - son raras en la extre- midad superior de la tibia, y suelen pro- longarse hasta el tercio medio de la tibia; la dirección de la espiral varía según el sentido de la t.orsión. Las fracturas en el adulto, por causas d~rectas, son según el punto de acción e intensidad de la violencia, y se producirá una fractura sub o in- tra- condiliana. Las fracturas de causas indirectas, son por com- presión, flexión o torsión. A las por compresión corresponden las caídas so- bre el pie, con la pierna en extensión; la epífisis se fractura por la acción combina- da de las fuerzas encontradas de los cóndi- los femorales con la resistencia que le ofre- ce el suelo. Por ,flexión - son las que se observan a conti- nuación de la caída con la pierna flexiona- da, ya sea en sentido lateral o antero -pos- terior. Por torsión - las que se producen al imprimir un movimiento brusco de torsión del tronco AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 U ni -condilianas Bi - condilianas -94- estando fijo el pie, y donde interviene una contracción enérgic.a y brusca de los múscu- los de la pierna, y en particulár del tríceps. Sqn poco frecuentes y se dividen en completas e incompletas. Las incpmpletas son a veces simples fisuras de la extremidad articular, asentando más común- mente en el cóndilo externo; otras veces so:ti per- didas de sustancias del tejido esponjoso. - En las fracturas completas por lo general la línea sigue la dirección de las travéculas óseas, siendo verticales u oblícuas de acuerdo al siste- ma. de fibra. Las fracturas verticales son casi siell;lpre parcia- les, y el fragmento desprendido es im for·- ma de pirámide triangular a base superior. Las fracturas oblícuas son más frecuentes y em- piezan sobre el platillo ~rticular, y el frag- ment.o desprendido comprende siempre la eminencia ínter - condiliana, la línea es aba- jo y afuera y termina sobre P.] borde libre de la metáfisis tibia!. Puede no existir des- plazamiento, quedando fijo a la epífisis por la cápsula f.ibro - articular y el periostio; cuando existe desplazamiento, generalmente está rechazado atrás, afuera y arriba; a veces hay penetración de la diáfisis en el cóndilo. Las fracturas en 'l.' o sub o ínter - condilianas, establecen la transición entre las fracturas yusta - articulares y las articuláres ; · ·¡a, 1í- nea de fractura sub - condiliana es transver- sa u oblícua y una fisura vertical divide en dos el fragmento epifisario, pueden quedar mi -eontacto los fragmentos o desplazarse. Las fracturas en Y o en V, o bi - cunaiformes, son fracturas a línea vertical, que empieza arriba sobre la interlínea articular y se bi- furca rápidamente, dirigiéndose abajo y afue- ra con relación al eje tibia!, en la fractura en Y. En la fractura en V se bifurca desde su iniciación. Puede haber penetración en los dos casos; otras veces hay desplazamiento, especialmen- te en el cóndilo extorno. En las fracturas por estallido, la epífisis tibia! se divide en numerosos fragmentos; el nú- mero y dirección escapa a toda descripción. L¡Jsión rara, asemejándose a las fracturas yusta- articulares. Decolamiento La epífisis tibia! superior es extra - articular, la inserción de la gran sinovial de la rodilla se ha- ce por encima del cartílago de conjugación. El decolamiento se observa entre los 4 a 14 años, AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia -97- [ La epífisis, la diá. fis1.· s y la tuberosidad· tibial están separado~ por un cartílago de conjugación en forma de Y. - Entre los 8 y 13 años se realiza la osificación. 1 - Las fracturas pueden ser por m¡,usas directas o indirectas, siendo más común las segundas por arrancamiento en flexión forzada o en tensión pasiva del cuadriceps crural, o en con- tracción activa y brusca e involuntaria. - Las fractui·as son parciales o totales, en e)ltas últimas, el fragmento comprende también una parte del cóndilo de la tibia, el fragmento asciende en masa hacia la articulación; la ró- tula suele acompañar al fragmento cóndilo tuberositario. 1 - Las fracturas parciales son más frecu¡¡ntes y se hacen a \expensa de la punta antero - inferior. Sintomatología Cuando la fractura es total los síntomas son claros, la impo- tencia funcional es incompleta, el movimiento de extensión de la pierna es imposible, la hinchazón de la región se hace rápi- damente, la equimosis ocupa la región anterior, lateral y su- perior de la tibia; fragmento óseo movible; depresión que corresponde al vértice de la cresta tibial. Diagnóstico l.En las fracturas parciales hay tumefacción de la 1·egión, do-lor persistente y fijo al nivel de la tuberosidad, que se exa-jera a la flexión. (Suele confundirse con la rotura del tendón rotuliano o la frac- tura de la rótula, tomando el fragmento óseo tuberositario por el fragmento rotuliano inferior. Es necesario tener en cuenta la edad para el diagnóstico (12 a 20 años para la fractura tuberositaria, 20 a 40 para la frac- tura de la rótula) . Cuando la fractura es antigua la confusión es aún mayor; dos formaciones óseas, una superior voluminosa, una inferior pe- queña, unida por una banda fibrosa dan la impresión de una fractura de rótula. Moviendo la articulación en flexió)l se sien- te deslizar la rótula con sus contornos normales. La radiografía es indispensable para el diagnóstico. En las fractu'ms parciales es fácil confundir con un proceso inflamatOTio óseo de la región; la radiografía es necesaria. r ¡Las fracturas de la cabeza pueden ser transversales, lon-b gitudinales o conminutivas, siendo de causas direétas o ca eza . . , . . , Fracturas de md1rectas_, las ultimas se producen por tors1on o por la extremidad arrancamiento. superior del peroné 1 ! l Cuello Sintomatología 1 Estas son las más frecuentes, la línea de fractura es transversa, oblícua o .espiral; tirado por el bíceps el fragmento superior basc.ula de tal modo que su extremi· dad inferior va adelante y afuera. r Dolor en la región de la cabeza; si la fractura se acom· paña de desplazamiento, el dedo puede penetrar en una J depresión que corresponde al asiento de la cabeza del peroné, y por encima puede palparse la cabeza, que es \l movible en sentido antero -posterior. La sinovial de la rodilla presenta una hemartrosis más o menos abundan- te. En las fracturas sin desplazamiento hay dolor localizado y crepitación acentuada. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 -98- Diagnóstico ( El dolor, la crepitación, las complicaciones de orden nervioso por compresión en el dominio del ciático po- plitio externo, hablan en favor de la fractura de la ca- beza del peroné ; la radiografía lo aclarará. Fracturas de la rótula ¡Se producen por causas directas o indirectas. Las primeras por tra_uma eJl la regi6n y las indirectas por contracción muscular. Las fracturas pueden ser transversales, .-erticales o estreiladas o conminutivas. Los fragmentos se separan y se desvían en forma angular. La impotencia es característica; acostada la persona no puede levantar el miembro inferior; pero puede. fle.xionar la pierna sobre e.l muslo, pero flexionada no pue.de. exter- derla. Sintomatología De pie, la n1archa le es imposible, pero puede dar pasos hacia atrás sin separar el pie del sue.lo . La hemartrosis es constante; en las fracturas transversales existe un surco que se nota de.spués de vaciar la rodilla y especialmente en las flexiones. Diagnóstico { La impote11cia funcional, la diastásis ínter - fragmentaria y la movilidad anormal sirven para hacer el diagnóstico. Fracturas tibio-peronea o tarsianas ·-extremidad inferior-· Son raras, tienen por causa una caída sobre los pies ele \!na al- tura media ele 2 a 3 mts. Como traumatismo directo e.l pasaje ele una rueda sobre la garganta del pie. Se hacen por arranca- miento o por estallido. r ele la cabeza{ totales { con clesplazamie.nto Astrágalo ) del cuello o y t del cuerpo parciales sin desplazamiento Mortaja tibio-peronea { aisladas { int~·no maleolos o externo a~ociadas _ bi-maleolares o por abducción ele 'fillaux, o ele Dupuytren o ele Pott. J parciales pilón tibia! i o ~totales Supra - maleolares o fracturas ele Malg¡ugne o yusta · articulares o epifisarias infel'iores ele la tibia y peroné. Maleo los (mortaja tibio-peronea) Aisladas - comprenden las fracturas del maleolo in- terno y extemo ; son más frecuentes en el hom- bre que en la mujer, pór causas directas o in- directas; las indirectas se producen por abduc- ción o aclclucéión acompañadas ele rotación ele la punta del pie hacia afuera ·o hacia adentro, por arrancamiento, por flexión o por extensión. L¡t línea ele fractura puede asentar en la pun- ta o en la base del maleolo, siendo transversal, o blícua o vertical. Asociadas - en este tipo ele fractura se produce pri- mero la ruptura del lig-amento lateral externo, luego el arrancanüento ele la punta del maleolo externo o de su totalidad; si el movimiento con- AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927 1. -99- tinúa, el maleolo interno se quiebra bajo el peso del astrágalo. Si la línea de fractura empieza a 5 o 6 ctms. por encima de la articulación en el peroné y se dirije oblícuamente hacia adelante, abaj(} y adentro, para terminar cerca de la artjcula- ción en el maleolo tibial, recibe el nombre de fractura de Dupuytren tipo A veces puede existir un tercer fragmento por arrancamiento cie una parte ósea de la cara ex- terna de la tibia, conociéndose esta fractura con el nombre de fractura Dupuytren con ter- cer fragmento tibia!. AÑO 14. Nº 7-8. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1927