codigo rojo hemorragia obstetrica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

¡Descarga codigo rojo hemorragia obstetrica y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina solo en Docsity! CUE Manejo de la util not MOS Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez Bernardo Agudelo Jaramillo Comité técnico-científico Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007 5 al cabo de una hora. • La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida. • En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. • La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la microcoagulación intravascular, que puede empeorar la situación hemodinámica en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares. Secuencia temporal del “Código Rojo” Todo el personal de la salud que atiende pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos clínicos del choque. Tiempo cero: activación del Codigo Rojo Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro 1. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y por último la presión arterial. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado. Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo. La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación y por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, se sugiere que sea por altavoz. En el minuto cero, la activación del código debe implicar varias acciones en forma automática: • Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si está disponible en la institución. • Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia. • Empezar a calentar los líquidos a 9°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por dos minutos en el microondas. • El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código. Cuadro 1. Estimación de las pérdidas de acuerdo a la evaluación del estado de choque 6 Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo” Tiempo 1 a 20 minutos: reanimación y diagnóstico La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante mediante la colocación de dos catéteres gruesos (#14) y la rápida infusión de soluciones cristaloides. • Suministre oxígeno, garantizando la FIO 2 máxima bien sea con máscara-reservorio, ventury al 5- 50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. • Canalice dos venas con catéteres # 14 (café- marrón, garantiza un flujo de 0 mL/min) o #16 (gris: 225 mL/min). • Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno (según el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución. • Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman. • Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, los ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible endema agudo del pulmon o falla de bomba. • Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, así, en el primer trimestre descartar el aborto y sus complicaciones, la gestación ectópica, y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos), trauma (20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa. Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. • Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. • Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. • En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo. • Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir. • Mantenga informada a la familia. En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control mientras se realizan las medidas iniciales de reanimación. Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización • En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia. • Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 00 ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo. • Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta. • Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la eliminación urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria. • Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos. • Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institución. 7 • Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía. • Mantenga informada a la familia. Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos. Tiempo 60 minutos: manejo avanzado Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así: • Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D. • Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivo(UCI); si no puede asumir el tratamiento quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV). • Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolización selectiva, o la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las arterias uterinas y la histerectomía. • En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID. • Corrija siempre la CID antes de la cirugía: - Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por mL. - Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. - El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand , 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso. • Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido- básico, de la oxigenación y de la temperatura. • Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque. • Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía. • Mantenga informada a la familia. En choque severo se deben transfundir tempranamente glóbulos rojos O negativo y si no hay disponibles O positivo. La transfusión de los hemoderivados debe estar guiada más por la clínica que por los resultados de laboratorio. Siempre que se defina el traslado, se debe garantizar Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompañante, entrenado en código rojo y que continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código, con énfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimación, reemplazo de volumen y administración de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de 10 Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo” Anexos Anexo 1: Tabla de administración de medicamentos Medicamento Dosis Comentario Líquidos de sostenimiento 150 a 00 ml/hora de acuerdo a los parámetros clínicos Solamente cuando se controle la hemorragia Meperidina 0.5 – 1 mg/kg Usar solo si es absolutamente necesario para realizar los procedimientos. Tenga en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile estrechamente la función respiratoria. Diazepan 0.05 – 0.1 mg / kg Oxitocina 40-120 mU/min, puede aumentarse hasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar desde 60 a 00 ml/hora Dosis máxima: 6 ampollas en 24 h (60 U) Metilergonovina Methergina 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Puede continuarse cada 4-6 horas Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensión, migrañosas, coronariopatías. Misoprostol (Prostaglandina sintética) 800-1000 ug/vía rectal Utilizarlo como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina Dopamina 200 mg en 500 ml de SS 0,9% Iniciar mínimo 6 mg//k/min No iniciar con dosis menores. Sólo cuando se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen Glóbulos rojos En choque grave, iniciar inmediatamente 2 unidades de O negativo La administración debe estar guiada por la clínica Plasma fresco (1 U : 250 ml) 12-15 ml/k Utilizar si PT o TPT son superiores a 1,5 Plaquetas 1 U : aumenta 8000 a 10000 plaquetas Mantener por encima de 50000 plaquetas /ml Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml) 1-2 ml/kg Utilizar si el fibrinógeno es menor de 100 mg/ dl 11 Anexo 2: tarjetas con la asignación de funciones Asistente 1Coordinador (médico) Asistente 2 Circulante Posicionado en el útero Busque la causa de choque hemorrágico Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, mola Trimestre 2 y : placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las “cuatro T’s”: tono, trauma, tejido y trombina Evacúe vejiga y deje sonda Foley Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atención en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios • • • • • • • Cabecera del paciente Coloque oxigeno suplementario: máscara o venturi 5 – 50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto Sí la paciente está embarazada, con más de 20 semanas, verifique que esté en posición con desviación uterina a la izquierda. No aplica posparto Anote los eventos (Registro con tiempo) Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere • • • • • • Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter # 14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O idealmente Rh negativo Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador • • • • Marcar los tubos de muestras sanguíneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procedimiento Calentar los liquidos Llamar a más gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algún procedimiento (revisión de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el coordinador • • • • • 12 Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo” Anexo 3: formato de seguimiento del manejo del Choque hipovolémico - “Código Rojo”. 15 16 Guía manejo de la hemorragia obstétrica “Código Rojo”