CONSENSO-MULTIDISCIPLINARIO-INFORMADO-EN-LA-EVIDENCIA-SOBRE-EL-TRATAMIENTO-DE-COVID19-VERSION-4., Resúmenes de Medicina

¡Descarga CONSENSO-MULTIDISCIPLINARIO-INFORMADO-EN-LA-EVIDENCIA-SOBRE-EL-TRATAMIENTO-DE-COVID19-VERSION-4. y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity! CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE COVID19 Versión Integra MTT2-PRT-0014 [Versión 4.0] AÑO 2020 REGISTRO DE REVISIÓN Y APROBACIÓN DEL DOCUMENTO Acción Nombre / Cargo Institución Firma Lucia Valencia Especialista en Ginecología y Obstetricia de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Docente de Patología Obstétrica MSP ) Modulo Mujer de La USFQ. Universidad San Francisco de Quito, Escuela sa de Medicina 3) Felipe Mosquera Moyano Especialista Medicina Interna del Hospital del HCAM, DFMSA en Medicina ES Interna Universidad de Estrasburgo, Docente Auxiliar de pregrado y postgrado de Medicina Interna PUCE. Yesenia Del Roció Castro Pediatra - Neonatóloga, Responsable de Cuidados Intensivos Neonatales mp de la Maternidad Nueva Aurora y Docente de la Universidad - PUCE Ledo. Braulio Hermosa ee Radiología, Universidad Central del Ecuador Nelson Laica Emergenciólogo Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina de Emergencias y e Elaborado por: Desastres (SEMED) — miembro del comité internacional del Colegio Americano de Médicos de Emergencia ACEP - Universidad Regional Autónoma de Los Andes, Hospital General Ambato del 1ESS Ramiro Puetate Aguilar Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva y jefe del servicio de UCI, del Hospital General San Francisco de Quito — IEES, Miembro de la Sociedad Ecuatoriana y Americana de Cuidados Intensivos y Docente de la UCE, Roberto Arregui. C Cardiólogo con alta especialidad en Ecocardiografía del Hospital General Docente Calderón del MSP, Hospital de especialidades AXXIS - Instituto Sociedad Ecuatoriana de Medicina de Emergencias y Desastres (SEMED) Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Universidad Nacional Autónoma e de México, Sociedad de Imágenes Cardiovasculares de la Sociedad Á Interamericana de Cardiología y | Carlos Rosero Herrera o Neumólogo del Hospital de Especialidades Dr. Eugenio Espejo, Docente | Neumólogo de la UTE, PUCE Postgrado de Geriatría y Gerontología, msp de al Representante del Colegio Médico de Pichincha € Sociedad Ecuatoriana de Neumología David Acosta Microbiólogo Clínico — al Médico Microbiólogo-UDLA- Representante Sociedad Ecuatoriana de UDIA Da 7 e eL Microbiología, jefe de cátedra de Microbiología Universidad de la Américas, Hospital Un Canto a la Vida Susana Tito Lucero Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatría y Gerontología, EE Docente de Postgrado de Geriatría y Gerontología de la PUCE, Médica 1ESS J o o Pt lo Tratante del Servicio de Medicina Familiar del Hospital General San Francisco de Quito del 1ESS. Maribel Cruz Sociedad Ecuatoriana de Medicina de Emergencias y Desastres (SEMED). Médico tratante del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo Servicio de UTE - HEEE Emergencia y Docente de pregrado de la UTE y de posgrado de la UCE y PUCE Verónica Chávez E EO y $ Salgado Estuardo Médico Intensivista y Cardiólogo Clínica Internacional de E Quito Coordinador de UCI de la Clínica Internacional de Quito. Alexander Ojeda Torres y Vv Médico de Vigilancia de la Salud eS Médico de la Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar-1ESS Gabriela Zambrano Especialista de Medicina Interna, Docencia Universitaria, MSC UIDE / AEMI Enfermedades Infecciosas, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna.  CONSENSO INTERINO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE COVID19 MTT2-PRT-0013 SNGRE-PTR-014 Página 5 de 192 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO DE MADRE EN INVESTIGACIÓN PARA SARS-CoV2/COVID-19 ASINTOMÁTICA.......................................................................... 81 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO DE MADRE CON SARS CoV CONFIRMADO .......................................................................................................................... 82 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CONFIRMADO CON SARS CoV 284 RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN NEONATOS CON COVID 19. ............................................................................................................................................ 86 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL ALTA EN NEONATOS CON INFECCIÓN CONFIRMADA POR SARS CoV 2. .............................................................................................. 86 11. ¿CUÁLES SON LAS CONSIDERACIONES EN CUANTO AL TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS? ...................................................................................................................... 88 12. ¿CUÁLES SON LAS CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR? ............... 95 ANEXOS ................................................................................................................................... 98 Anexo 1: Escala Radiológica de ERVI para Ingreso .............................................................. 98 Anexo 2: Scores de Charlson ............................................................................................... 99 ANEXO 3: ESCALA DE CURB-65 .......................................................................................... 100 ANEXO 4: PUNTAJE DE TISDALE PARA PREDECIR PROLONGACIÓN DEL QT (T) ................ 101 ANEXO 5: VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI) ABREVIADA .................................. 102 ANEXO 6: ESCALA VISUAL DE FRAGILIDAD (ADAPTADA DE CLINICAL FRAILTY SCALE). .... 103 ANEXO 7: PROTOCOLO PARA LA OBTENCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE PLASMA DE DONANTES CONVALECIENTES DE LA ENFERMEDAD DEL CORONAVIRUS SARS-COV-2 (COVID-19) ......................................................................................................................... 103 ANEXO 7: CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES CON CANCER ..................... 104 Anexo 8: Manejo de Tocilizumab en COVID-19 ................................................................ 117 OBJETIVO Proporcionar recomendaciones consensuadas y actualizadas con un equipo multidisciplinario sobre el tratamiento de COVID- 19 ALCANCE Trabajadores del área de la salud, especialmente médicos generales y especialistas, enfermeras, que constituyen la primera línea de atención a los pacientes, para estandarizar y mejorar la práctica clínica. MARCO LEGAL ▪ Constitución de la República del Ecuador ▪ Ley de Seguridad Pública y del Estado ▪ Ley Orgánica de Salud ▪ Reglamento Sanitario Internacional ▪ Reglamento a la Ley de Seguridad Pública y del Estado ▪ Manual del Comité de Operaciones de Emergencias - COE ▪ Norma Técnica de Administración por Procesos y Prestación de Servicios de la Secretaría Nacional de la Administración Pública. ▪ Estatuto Orgánico de Gestión Organización por Procesos de la Secretaría de Gestión de Riesgos ▪ Acuerdo N° 00126-2020-Declaratoria de Estado de Emergencia Sanitaria ▪ Decreto Ejecutivo 2393 Reglamento de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio Ambiente de Trabajo. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS ▪ ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria. ▪ AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. ▪ AINES: Antinflamatorios no esteroidales. ▪ UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. ▪ ACE2: Enzima convertidora de angiotensina dos ▪ COVID-19: es la enfermedad infecciosa causada por SARS CoV-2 caracterizada fundamentalmente por síntomas respiratorios de gravedad variable que no había sido detectado en humanos hasta la fecha. ▪ MERS: síndrome Respiratorio Agudo Grave del Medio Oriente por sus siglas en ingles ▪ SARS CoV-2: Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave ▪ SARS: Síndrome Respiratorio Agudo Grave, hace referencia al virus pandémico del 2002-2003 ▪ q-SOFA o SOFAq: acrónimo en inglés de Quick Sequential Organ Failure Assessment score. Incluye criterios de fácil y rápido cálculo como lo son el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria y tensión arterial. Con 2 criterios del q-SOFA se identifica el riesgo de sepsis y se toman conductas como vigilancia estricta de constantes vitales y de parámetros de laboratorio. ▪ PaO2/FiO2: se trata de un cociente que mide indirectamente la lesión pulmonar, en la etapa pediátrica su aplicación más comprobada es como factor pronóstico de mortalidad 7 SARS-COV2 O COVID-19 EN EL ECUADOR Introducción Las enfermedades infecciosas han influido considerablemente en el curso de la historia de la humanidad y, según todos los indicios, seguirán haciéndolo a escala planetaria. Hay una serie de pujanzas motrices y cambios sociales que están generando una coyuntura inédita y muy propicia a la extensión e incluso aceleración de un subconjunto de esas enfermedades que denominamos zoonosis emergentes o reemergentes. El ser humano ha adoptado nuevos comportamientos y modos de vida, y al hacerlo ha incrementado el riesgo de verse expuesto a patógenos zoonóticos. Entre los determinantes que han favorecido la aparición y persistencia de esos microorganismos figuran: la evolución de la Medicina y la industria, la epigenética, el envejecimiento de la población, un mayor número de individuos inmunodeficientes, el auge de la urbanización en el mundo y el creciente número de personas que malviven en condiciones de pobreza y desarticulación social. Por tanto, es importante conocer los determinantes biológicos, socioeconómicos, ecológicos y antrópicos, que están creando las condiciones ideales para que se desate una tormenta de zoonosis emergentes o reemergentes. En los últimos decenios se ha descrito, en promedio, casi una nueva enfermedad emergente al año; de ellas, cerca del 75% han sido zoonóticas. Los microbios siguen evolucionando y adaptándose. Hoy en día, la tremenda aceleración y expansión del comercio mundial, la movilidad intensa con viajes rápidos de las personas y la explosión demográfica que experimentan las poblaciones humanas y animales del planeta, ofrecen a esos microorganismos una coyuntura aún más favorable para adaptarse, transformarse y trasladarse a nuevos huéspedes y ecosistemas, a menudo con resultados catastróficos. Los cambios meteorológicos y climáticos, en los ecosistemas y en los modelos de producción animal, desarrollo económico y usos del suelo siguen alterando la dinámica entre ambiente, huéspedes, vectores y microbios. Antecedentes Según el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CCDC), el 29 de diciembre un hospital en Wuhan admitió a 4 individuos con neumonía, quienes trabajaban en un mercado de esa ciudad. El hospital reportó esto al CCDC, cuyo equipo en la ciudad inició una investigación. El 31 de diciembre, el Comité de Salud Municipal de Wuhan reportó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que 27 personas habían sido diagnosticadas con neumonía de causa desconocida, habiendo 7 en estado crítico; la mayoría de estos casos eran trabajadores del mencionado mercado. 10 Análisis epidemiológico En la actualidad el Ecuador mantiene un confinamiento general de acuerdo con las disposiciones emitidas por el Gobierno nacional con lo que se busca evitar la saturación de los servicios de atención médica, debido a un número importante de casos por COVID-19 y palear de alguna manera la propagación sostenida del SARS-CoV-2 a nivel comunitario. Realizando un corte de los datos registrados dentro del sistema integrado de vigilancia epidemiológico nacional se observa que con fecha de corte 30 de abril de 2020, se logra determinar un total de 14.004 casos (positivos) con mayor incidencia en la provincia del Guayas, lo que en contraste con el número de pruebas pendientes por resultados a la fecha (21,303) reflejan la incapacidad del Sistema de salud y de sus autoridades para poder brindar resultados de manera oportuna que brinden un amplio panorama de la situación nacional y de esta manera permitir que el gobierno central tome las medidas más acertadas en bien de la población en general. Mapa #1. Categorización del COVID-19-Ecuador/ tasa por cada 100.000 habitantes. Provincias Dudoso Negativo No procesado Positivo Total de muestras pendientes de resultados Total general Total general % Poblacion Tasa por cada 100.000 habitantes Guayas 62 5730 2 8547 11304 25645 48,92 4387434 194,81 Santa Elena 1 108 1 305 749 1164 2,22 401178 76,03 Cañar 4 641 209 106 960 1,83 281396 74,27 Los Ríos 1 492 559 1414 2466 4,70 921763 60,64 El Oro 2 979 1 405 403 1790 3,41 715751 56,58 Santo Domingo De Los Tsáchilas 1 405 244 277 927 1,77 458580 53,21 Bolívar 79 97 185 361 0,69 209933 46,21 Pichincha 18 3476 1 1469 1639 6603 12,60 3228233 45,50 Azuay 28 1626 392 182 2228 4,25 881394 44,48 Pastaza 82 49 75 206 0,39 114202 42,91 Zamora Chinchipe 97 43 42 182 0,35 120416 35,71 Chimborazo 5 134 180 165 484 0,92 524004 34,35 Manabí 10 545 1 511 2807 3874 7,39 1562079 32,71 Loja 1 525 162 82 770 1,47 521154 31,08 Carchi 95 57 36 188 0,36 186869 30,50 Tungurahua 2 174 178 300 654 1,25 590600 30,14 Esmeraldas 3 266 1 188 384 842 1,61 643654 29,21 Cotopaxi 2 141 111 87 341 0,65 488716 22,71 Napo 54 30 35 119 0,23 133705 22,44 Orellana 23 34 81 138 0,26 161338 21,07 Galápagos 1 768 69 190 1028 1,96 33042 20,88 Imbabura 212 93 203 508 0,97 476257 19,53 Morona Santiago 1 164 35 34 234 0,45 196535 17,81 Sucumbíos 150 37 523 710 1,35 230503 16,05 Total general 142 16966 7 14004 21303 52422 100,00 17468736 80,17 Total general % 0,27 32,36 0,01 26,71 40,64 Total, general del estado de resultados por COVID-19/ Provincias del Ecuador, Año 2020. 11 Hasta las 22h00 del día 30 de abril de 2020 se han reportado 52.422 sospechosos de los cuales 14.004 son positivos y 16.966 son negativos; continúa llamando la atención que hasta la fecha actual el 40,64% (21.303 muestras ) continúan sin registro de resultados, siendo un obstáculo en el análisis dinámico del comportamiento del evento en la curva epidemiológica, generando un descenso inadecuado al total de casos positivos, dando una falsa perspectiva de alcance del umbral máximo de contagios a nivel nacional, siendo este comportamiento a expensas de la provincia del Guayas con la mayor carga de casos a nivel nacional, incluso por debajo del número de resultados negativos. Se continúa observando al grupo de edad comprendido entre los 20 a 49 años como el de mayor incidencia, a expensas del sexo masculino. 12 Se observa dentro de los datos recolectados a la fecha que el 11,51% (6.032 casos) si bien durante la atención medica se identificaron como casos sospechosos de Covid-19, no se observa registro de toma de muestra (hisopado nasofaríngeo) para su confirmación o descarte, siendo la provincia del Guayas la que aporta con el mayor número de casos. Siendo un número importante de casos, quedara la incertidumbre de su positivos generando un factor negativo hacia el sistema de vigilancia epidemiológico nacional. Se reportan 817 fallecimientos a nivel nacional, con énfasis en el grupo poblacional mayor de 50 años. De estos, el 20,32% (166 casos) registraron alguna comorbilidad, durante su fallecimiento. Se identifica a la provincia de Guayas como la del mayor número de defunciones por esta causa. Si bien el grupo comprendido entre los 20-49 años representan un número importante de casos por su alta incidencia, la letalidad es inferior del grupo comprendido entre los 50-64 años (677 casos), por lo que se recomienda ampliar el grupo de riesgo a partir de los 50 años. 1 10. «https://www.eluniverso.com/noticias/2020/03/20/nota/7789683/1700-informe-ndeg-15- coronavirus-ecuador-367-personas-contagiadas ». El Universo. 20 de marzo de 2020. Consultado el 20 de marzo de 2020. 11. Rodríguez-Morales AJ, Bonilla-Aldana DK, Balbin-Ramon GJ, Paniz-Mondolfi A, Rabaan A, Sah R, et al. History is repeating itself, a probable zoonotic spillover as a cause of an epidemic: the case of 2019 novel Coronavirus. Infez Med. 2020;28:3-5 12. https://www.salud.gob.ec/coronavirus-covid-19/ 13. https://www.salud.gob.ec/gacetas-epidemiologicas-coronavirus-covid-19/ 14. https://www.gestionderiesgos.gob.ec/informes-de-situacion-covid-19-desde-el-13-de- marzo-del-2020/ 15. https://canalabierto.com.ar/2020/04/07/jaime-breilh-epidemiologo-esta-servida-la-mesa- para-el-virus/ A. LINEAMIENTOS GENERALES/METODOLOGÍA Médicos ecuatorianos de diferentes especialidades médicas, se reunieron del 25 al 30 de marzo de 2020, con el objetivo de generar mediante consenso, recomendaciones informadas en evidencia para la atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-2 / COVID 19 en establecimientos de salud. El grupo desarrollador priorizó ocho temas que representaban las necesidades urgentes para el país en términos de atención en salud durante la pandemia por SARS CoV-2/ COVID 19, que llegó al país a finales de febrero de 2020. Todos los tópicos fueron discutidos por especialidades y disciplinas afines en subgrupos, donde se discutieron las respuestas a las preguntas, generando recomendaciones preliminares que acordaron en consensos grupales en una sesión inicial. Se seleccionó a un delegado de los integrantes en un consenso general; luego las recomendaciones preliminares a estas preguntas fueron presentadas en la reunión y discutidas por todo el panel de expertos antes de llegar a un consenso. (Método de Delphi) Luego, las recomendaciones preliminares a estas preguntas fueron presentadas en la reunión y discutidas por todo el panel de expertos, antes de llegar a un consenso. Para la creación de la evidencia y emisión de recomendaciones cada integrante fue cegado dentro del equipo y a la vez revisó la evidencia presentada por los otros miembros del comité. Cada integrante calificó tomando en cuenta los siguientes aspectos: 1. Balance riesgo/beneficio. 2. Calidad de la evidencia*. 3. Recursos requeridos para su aplicación. 4. Valores y preferencias de los profesionales de la salud. * La Calidad de la evidencia se otorgó valorando los documentos y estudios remitidos por los expertos de acuerdo a) Diseño del estudio (experimentos clínicos y metaanálisis de experimentos clínicos vs estudios observacionales clínicos y de ciencias básicas). b) La calidad metodológica de los estudios evaluados. Para realizar la apreciación critica de la calidad de los estudios incluidos para los casos de revisiones narrativas o cuyo diseño de estudio no era claro o no estaba especificado en la publicación, no se realizaron evaluaciones de calidad de evidencia por no existir herramientas para este fin, sin embargo, fueron incluidos en la revisión dada la relevancia para responder a las preguntas de investigación. Las herramientas empleadas fueron: 2 • Guías de práctica Clínica: AGREE II • Revisiones sistemáticas de la literatura: AMSTAR • Ensayos clínicos: Riesgo de sesgo de Cochrane (RoB) • Estudios observacionales (cohortes o casos y controles): New Castle, Otawa • Series de casos o reportes de caso: The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools El detalle de la apreciación crítica de cada estudio incluido se puede encontrar en el siguiente enlace: http://www.iets.org.co/informacion_iets/estudios.aspx Escala de Evaluación 1. Cada tema se discute con base en las respuestas que se dieron a las preguntas, generando recomendaciones preliminares. Luego, las recomendaciones preliminares a estas preguntas se presentan y se discuten por todo el panel de expertos antes de llegar a un consenso. 2. Presentación de los argumentos de su puntuación basándose en las cuatro esferas. 3. Las recomendaciones serán evaluadas de acuerdo con una escala Likert de siete puntos (1 Fuertemente en Contra, 2-3 Débilmente en Contra, 4 ni a Favor ni en Contra, 5-6 Débilmente a Favor, 7 Fuertemente a Favor) 4. Luego de cada pregunta de la escala se encuentra un campo relacionado con la pregunta anterior donde el encuestado puede llenar opiniones acerca de los temas expuestos en cada recomendación de ser pertinentes, sino deberá llenar simplemente NO. Tabla 1 : Clasificación de la recomendación Dirección de la recomendación Fuerza Implicación de la fuerza de la fuerza de la recomendación A favor o en contra Fuerte o Débil / Condicional Recomendación fuerte: Para pacientes: la mayoría de las personas en su situación desearía el curso de acción recomendado y solo una pequeña proporción no lo haría; solicitud discusión si no se ofrece la intervención Para los médicos: la mayoría de los pacientes deben recibir el curso de acción recomendado Para los responsables políticos: la recomendación puede ser adoptado como política en la mayoría de las situaciones. Recomendación débil o condicional Para los pacientes: la mayoría de las personas en su situación querrían el curso de acción recomendado, pero muchas no Para los médicos: debe reconocer que las diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo coherente con sus valores y preferencias. Para los responsables políticos: la formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de muchos interesados. Tabla 2 Temas Priorizados por el grupo Desarrollador Temas Priorizados por el grupo Desarrollador I. Que pacientes deben solicitar servicios médicos II. Elementos para establecer gravedad III. Categorías Clínicas de la infección 3 IV. Factores de riesgo para presentar complicaciones V. Medicamentos disponibles que podrían ser utilizados para COVID-19 VI. Manejo del paciente con infección por SARS CoV-2 VII. Cuáles son las intervenciones terapéuticas (no antivirales) a realizar de acuerdo con la clasificación de la infección por SARS CoV-2 VIII. Complicaciones con el tratamiento propuesto A. Niños Neonatos B. Mujeres Embarazadas C. Adultos Mayores. De estos temas se desprenden las siguientes preguntas: 1. ¿Qué pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por SARS CoV-2 deben solicitar servicios médicos? 2. ¿Cuáles son los elementos para establecer la gravedad de la infección por SARS CoV-2? 3. ¿Cuáles son las categorías clínicas de la infección por SARS CoV-2 de acuerdo con la gravedad 4. ¿Cuáles deben ser las actividades para desarrollarse por el equipo multidisciplinario del primer nivel de atención en relación con el paciente ambulatorio con sospecha/diagnóstico de COVID-19? 5. ¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar complicaciones asociadas a la infección por SARS CoV-2? 6. ¿El síntoma anosmia/hipogeusia es relevante como una manifestación clínica de COVID-19? 7. ¿Cuáles son los medicamentos disponibles y que podían ser utilizados para infección SARS Co2? 8. ¿Cuáles son las intervenciones terapéuticas (no antivirales) a realizar de acuerdo con la clasificación de la infección por SARS CoV-2? 9. ¿Cuáles son las complicaciones que pueden presentar los pacientes con infección por SARS CoV-2 con el tratamiento propuesto? 10. ¿Cuáles son las consideraciones especiales en cuanto al tratamiento en neonatos y niños? 11. ¿Cuáles son las consideraciones en cuanto al tratamiento en mujeres embarazadas? 12. ¿Cuáles son las consideraciones en cuanto al tratamiento en adultos mayores? Declaración de conflictos de interés Todos los miembros del grupo desarrollador y participantes de este consenso realizaron la declaración de intereses al inicio del proceso. Estos incluyeron expertos temáticos y expertos metodológicos. B. LINEAMIENTOS GENERALES / CONSIDERACIONES ÉTICAS Ante la actual situación de la pandemia por COVID-19 es necesario recalcar ciertas consideraciones acerca de la evidencia empleada para la elaboración de las recomendaciones de este documento. Al tratarse de una enfermedad emergente no existe ningún tratamiento específico dentro del arsenal terapéutico para el manejo directo de la enfermedad. El proceso de aprobación de un medicamento es arduo e implica múltiples consideraciones éticas y técnicas dentro de las cuales se encuentran aspectos como la organización del proceso de ensayo de la medicación, la evaluación del beneficio y seguridad de la nueva medicación para grupos específicos de pacientes, así como la población en general y la responsabilidad del personal de salud en el uso y la prescripción del nuevo tratamiento c. Esto no es posible en una situación de pandemia, donde la mortalidad consume de forma significativa la capacidad de respuesta de los servicios de salud y la 6 Recomendación a favor, media de 6.68, IC al 95% 0.22 Si es caso sospechoso o confirmado de COVID 19, se encuentra en grupo de riesgo no tiene síntomas/signos de gravedad, se recomienda solicitar servicios médicos a través del 1-7-1 o 9-1-1, aislamiento domiciliario por 14 días posteriores a la resolución de los síntomas o hasta obtener dos pruebas negativas tomadas con 24 horas de diferencia, en una vivienda con ambiente bien ventilado y tratamiento sintomático a base de paracetamol evitando AINES (1,4), manteniendo estrictas medidas de bioseguridad, monitoreo de posible deterioro clínico y exploración exhaustiva de los factores de riesgo. Recomendación a favor, media de 6.61, IC al 95% 0.26 Si es caso sospechoso o confirmado COVID 19, no se encuentra en grupo de riesgo, pero tiene síntomas de gravedad, se recomienda evaluación médica inmediata en hospitales de segundo o tercer nivel, solicitarla a través del 1-7-1 o 9-1-1. (1) y en caso de no tener respuesta temprana acudir directamente al hospital más cercano por urgencias Recomendación a favor, media de 6.61, IC al 95% 0.28 Si es caso sospechoso o confirmado COVID 19, se encuentra en grupo de riesgo y tiene síntomas de gravedad se recomienda evaluación médica inmediata en hospitales de segundo o tercer nivel, solicitarla a través del 1-7-1 o 9-1-1. y en caso de no tener respuesta temprana acudir directamente al hospital más cercano por urgencias Recomendación a favor, media de6.71, IC al 95% 0.22 JUSTIFICACIÓN La severidad de la enfermedad fluctúa desde un estado leve hasta uno de gran intensidad, pero la mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico leve (9,10). La mayoría de las personas que presentan enfermedad leve es posible que no requieran hospitalización, a menos que exista preocupación por el rápido deterioro o la incapacidad de regresar rápidamente al hospital, siempre se debe priorizar el aislamiento para contener/mitigar la transmisión del virus. Todos los pacientes atendidos fuera del hospital (es decir, en el hogar o en entornos no tradicionales) deben recibir instrucciones para manejarse adecuadamente de acuerdo con los protocolos instaurados a nivel local y regional. El aislamiento en el hogar y regresar a un hospital designado para el manejo COVID-19 si empeoran. (6) Debido a que no se conoce hasta el momento el tiempo en el que persiste la excreción del SARS-CoV2, para reflejar las recomendaciones de la OMS de que el período de aislamiento domiciliario debe continuar hasta 14 días posteriores a la resolución de los síntomas o hasta obtener 2 pruebas negativas tomadas con 24 horas de deferencia. Para descongestionar los servicios de salud se recomienda la valoración tele asistida por médico en línea, quien definirá y guiará el manejo según la severidad de los síntomas de acuerdo con la clasificación por nivel de gravedad que incluye los siguientes tipos: enfermedad no complicada, 7 neumonía leve, neumonía grave, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), sepsis severa y choque séptico. (7,8) Tabla 3. Síndromes clínicos asociados con la infección por el COVID-19 Cuadros no complicados Cuando no hay complicaciones, la infección vírica de las vías respiratorias altas cruza con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor de garganta, congestión nasal, malestar general, cefaleas y dolores musculares. Entre otros síntomas inespecíficos se encuentra la falta de apetito (78%), diarrea (34%), vómito (3,9%) y dolor abdominal (1,9%). También se reporta anosmia y diminución ó abolición del gusto. (1) Los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas atípicos. Estos pacientes no presentan signos de deshidratación, septicemia ni disnea. Neumonía leve Paciente con neumonía sin signos de neumonía grave. Los niños con neumonía no grave presentan tos o dificultad respiratoria junto con taquipnea. Taquipnea (respiraciones por minuto): en los menores de 2 meses ≥60, de 2- 11 meses ≥50, de 1-5 años ≥40, sin signos de neumonía grave. Neumonía grave Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con uno de los signos siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SpO2 <90%, dificultad respiratoria grave; tensión arterial menor de 100mmHg o alteración del nivel de conciencia (por ejemplo Escala de Glasgow menor a 15) (1). En niños de debería considerar signos de neumonía con un signo general de riesgo: incapacidad para mamar o beber, letargo o inconsciencia o convulsiones. Puede haber otros signos de neumonía: tiraje costal, taquipnea (respiraciones/min) menores de 2 meses ≥60, de 2-11 meses ≥50, de 1-5 años ≥40. El diagnóstico es clínico, las exploraciones de imagen torácicas sirven para descartar complicaciones. Síndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA Inicio: síntomas respiratorios de nueva aparición o agravamiento de los preexistentes en la semana siguiente a la aparición del cuadro clínico. Imagen torácica (radiografía, tomografía computarizada o ecografía pulmonar): opacidades bilaterales no atribuibles completamente a derrames, atelectasia pulmonar/lobular o nódulos. Se debe tomar en cuenta imágenes típicas en vidrio esmerilado multifocales y bilaterales o unilaterales, focos de consolidación o pavimentación en mosaico. Origen del edema: insuficiencia respiratoria no atribuible completamente a una insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva (p. ej., ecocardiograma) para descartar edema hidrostático si no hay factores de riesgo. Oxigenación (adultos) • SDRA leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg (con PEEP o PPC ≥5 cm H2O, o ausencia de ventilación). • SDRA moderado: 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg (con PEEP ≥5 cm H2O, o ausencia de ventilación). • SDRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg (con PEEP ≥5 cm H2O, o ausencia de ventilación). Oxigenación (niños; nota: IO= índice de oxigenación; IOS= índice de oxigenación con la SpO2): • VNI de impresión o PPC ≥5 cm H2O con mascarilla facial; PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg o SpO2/FiO2 ≤264. • SDRA leve (con ventilación invasiva): 4≤IO <8 o 5 ≤IOS <7,5. 8 • SDRA moderado (con ventilación invasiva): 8≤IO <16 o 7,5 ≤IOS <12,3. • SDRA grave (con ventilación invasiva): IO≥16 o IOS ≥ 12,3. • Se deberá considerar que estos valores son normales a la altura del mar con una presión barométrica de 760mmHg. Para poblaciones sobre los 3000msnm (metros sobre el nivel del mar) se debe aplicar el factor de corrección. Para ello se debe multiplicar por 0.7 los valores de PaFi establecidos previamente. (1) Sepsis - 3 Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección. Adultos: Los signos de disfunción orgánica por sepsis incluyes: alteración del estado mental, disnea o taquipnea, hipoxemia, oliguria, taquicardia, debilidad del pulso, extremidades frías, hipotensión, piel moteada o signos analíticos de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis, lactoacidosis o hiperbilirrubinemia. Niños: infección documentada o sospecha de infección y al menos dos criterios de SIRS, uno de los cuales debe ser la alteración de la temperatura se considera fiebre a dos temperaturas axilares tomadas superiores a 38°C en dos diferentes tiempos o una axilar de 38,5°C, o hipotermia menor de 36,5° (2) o de la cifra de leucocitos. CRITERIOS CLINICOS DE SEPSIS: Infección documentada o sospechada MÁS Escala SOFA ≥ 2 puntos O qSOFA positive, definido como 2 o más de los siguientes criterios: • Hipotensión (PAS ≤100 mmHg) • Estado Mental Alterado (GCS ≤ 13) • Taquipnea (≥ 22 respiraciones /min Shock Séptico Subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad. Adultos: La hipotensión persistente a pesar de la reposición de la volemia que requiere vasopresores para mantener la TAM ≥65 mm Hg y lactato sérico >2mmol/l. Niños: hipotensión (TAS por debajo del quinto centil o más de 2 desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad) o 2-3 de los factores siguientes: Alteración del estado mental, bradicardia o taquicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en lactantes y FC <70 lpm o >150 lpm en niños de más edad); prolongación del tiempo de llenado capilar (>2s) o vasodilatación con pulso capricante y calor, taquipnea, piel moteada, petequias o exantema purpúrico, elevación del lactato, oliguria, hipertermia o hipotermia. CRITERIOS CLINICOS DE CHOQUE SEPTICO: Sepsis MAS • Lactato >2mmol/l. (18 mg/dL) a pesar de la reanimación adecuada con líquidos por vía intravenosa Abreviaturas: FC: frecuencia cardíaca; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; IO: índice de oxigenación; IOS índice de oxigenación con la SpO2; IRA: infección respiratoria aguda; lpm: latidos por minuto: PaO2: presión parcial de oxígeno; PEEP: presión positiva teleespiratoria; PPC: presión positiva continua; SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda; SpO2: saturación de oxígeno; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TA: tensión arterial; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica; VNI: ventilación no invasiva. 11 Una persona con prueba de laboratorio (RT-PCR) para SARS-CoV-2 positiva para infección, independientemente de los signos y síntomas clínicos. Para abordar un correcto triage y conocer que paciente se beneficia o no de acudir al médico, es importante recapitular y describir dos situaciones que obligatoriamente se deberá tomar en cuenta para establecerlo, a) Factores de riesgos del paciente y su b) cuadro clínico. El riesgo es mayor en ciertas poblaciones vulnerables en particular las personas de edad avanzada y con múltiples vulnerabilidades REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Cheng H, Deng T, Fan YP, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version) Mil Med Res. 2020;7(1):4 2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. 3. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res. 2020;7(1):11. 4. Manejo en atención primaria del COVID-19, Ministerio de Sanidad, Gobierno de España, versión 18 de marzo 2020. 5. Lineamiento operativo de respuesta frente a coronavirus Covid- 19, Ministerio de Salud Pública, 31 marzo 2020. 6. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim Guidance Geneva2020. WHO/2019-nCoV/IPC/v2020.1. Disponible en: https://www.who.int/publicationsdetail/infection-prevention-and-control-during- health-care-when-novelcoronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. 7. Zhejiang University School of Medicine. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment Compiled According to Clinical Experience [Internet]. 2020. Available from: https://amp.issuu.com/visual-stories/EipsHLm2XXQ. 8. Organización Mundial de la salud. Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave presuntamente causada por el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Orientaciones provisionales 25 de enero de 2020. En: 12 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330856/WHO-nCoV-Clinical-2020.2- spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y MÉDICOS PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN O INFECCIÓN CONFIRMADA POR SARS-COV-2/COVID-13, SOLICITAR SERVICIOS NO GRUPO DE RIESGO *GRUPO DE SIGNOS DE GRAVEDAD AISLAMIENTO DOMICILIARIO POR 14 DÍAS POSTERIORES A LA RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS O 2 PRUEBAS NEGATIVAS TOMADAS CON 24 HORAS DE DIFERENCIA Y VIVIENDA CON AMBIENTE VENTILADO r TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: PARACETAMOL EVITAR AINES MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD MONITOREO CLÍNICO. RIESGO “SINTOMAS SIGNOS DE EVALUACIÓN MÉDICA INMEDIATA EN HOSPITALES DE SEGUNDO O TERCER NIVEL, SOLICITARLA A TRAVÉS DEL 1-7-1 0 9-1-1. 1 EN CASO DE NO TENER RESPUESTA ACUDIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO POR EL SERVICIO DE EMERGENCIAS SERVICIOS MÉDICOS ATRAVÉS DEL 1-7-10-9- 1-1 AISLAMIENTO DOMICILIARIO POR 14 DÍAS POSTERIORES A LA RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS O 2 PRUEBAS NEGATIVAS TOMADAS CON 24 HORAS DE DIFERENCIA. Y VIVIENDA CON AMBIENTE VENTILADO y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: PARACETAMOL EVITAR AINES MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA FACTORES DE RIESGO, '*GRUPO DE RIESGO:Edad > 60 años < 3 Mujeres embarazadas, inmunccomprometidos, comorbilidades FSÍNTOMAS/SIGNOS DE GRAVEDAD: Disnea, Frecuencia respiratoria >30, saturación de 02 < 90%, Choque, Hemoptisis 2 criterios GSOFA, Trastorno de la congulación 13  16 12. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Departamento de enfermedades infecciosas. Manejo de COVID 19, 2020. 13. He F, Deng Y, Li W. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): What we know? J Med Virol [Internet]. 2020; 2019:0–2. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32170865 14. Cinesi C. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-. Arch Bronconeumol. 15. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med [Internet]. 2020;2600(20):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 16. https://www.eahp.eu/sites/default/files/linee_guida_sulla_gestione_terapeutica_e_di_support o_per_pazienti_con_infezione_da_coronavirus_covid-19.pdf (versión en italiano) 17. https://anestesiar.org/WP/uploads/2020/03/Traduci%C3%B3n-Espa%C3%B1ola-COVID19-linee- guida-2.0-12-marzo.pdf (versión en español) 18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6901688/pdf/fmicb-10-02752.pdf. ELEMENTOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2 /COVID-19? ESTADO COMORSILIDAD CUADRO EDAD MUA E EE PARACLINICA IMAGEN ESCALAS MAYOR DE 60 INMUNODEPRI CARDIOVASCUL RESPIRATORIOS BlOMETRlA . ARES EA] HEMATICA RX TÓRAX AÑOS MIDOS FINE > DE ll MENOR DE 3 HTA ER >30/MIN LEUCOPENIA VIDRIO MESES CARDIOPATIAS SATO? LINFOPENIA ESMERILADO CURB65> A1, 458 ANIVELDEL MEUTROPENIA ILTRADOS EN QSOFA > DE2 NEWS 1+2 ¿ SAR y PARCHES DESNUTRIDOS PULMONARES BILATERALES 90 % EN ALTURA A TRASPLANTA EPOC one UtacionN CONSOLIDACIÓN PROLONGACIÓN DOS ASMA y vIH FIBROSIS PENEADOSDS | CÁNCER PULMONAR GASTROINTESTI COAGULACIÓN + NALES: NAUSEA Y A TACTORAX PE pomlro QUIMICA OPACIDAD DE ENFERMEDAD DOLOR RENAL CRONICA SANSUINEA MIBRIO ABDOMINAL AZOADOS ESMERILADO y DIARREA ELEVADOS PERIFÉRICAS Y METABOLICO y DIMERO D' BASALES DM ELEVADO SOMBREADO OBESIDAD ANOSMIA FERRITINA. PARCHEADO: EUGENESIA ELEVADO BILATERAL IL-6 ELEVADO Y LA RELACIÓN PAO2/FI02 <300 17  18 3. ¿CUÁLES SON LAS CATEGORÍAS CLÍNICAS DE COVID-19 DE ACUERDO CON LA GRAVEDAD? RECOMENDACIONES Para determinar las categorías clínicas de SARS-CoV-2/COVID-19, se consideró la localización de la infección en la vía respiratoria alta o baja y en esta última su relación con comorbilidades y sobreinfección bacteriana. Infección de vía respiratoria alta con o sin diagnóstico para SARS-CoV-2/COVID-19 y con o sin contacto de paciente positivo para SARS-CoV-2/COVID-19 en sitios donde la transmisión sea comunitaria. (Bajo riesgo por CURB-65) (ver anexo 3). Recomendación a favor, media de 6.45, IC al 95% 0.52 Paciente con Neumonía sin comorbilidades con factores de riesgo de mala evolución, con SARS-CoV- 2/COVID-19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana. (neumonía leve y moderada por CURB-65) (ver anexo 2 y 3). Recomendación a favor, media de 6.81, IC al 95% 0.15 Paciente con comorbilidades con o sin factores de riesgo de mala evolución, diagnosticado con Neumonía, positivo para SARS-CoV-2/COVID-19, con o sin evidencia de sobreinfección bacteriana. (neumonía severa y paciente critico por CURB-65) (ver anexo 2 y 3). Recomendación a favor, media de 6.87, IC al 95% 0.16 JUSTIFICACIÓN Son varias las escalas predictoras de mortalidad, sin embargo, las de evaluación rápida son las más sensibles y validadas, ya que se puede utilizar del primer al cuarto niveles de salud, de estas la del CURB-65 es la más utilizada, incluso si faltan uno o dos de sus parámetros, sigue siendo válida (1,2), y es de rápida aplicación en el área de urgencia para los pacientes con deterioro súbito de su estado clínico. (3). Guías como la NICE, cita entre los factores predictores de mortalidad a la edad, trastornos respiratorios y hemodinámicos, marcadores inflamatorios elevados en sangre y la presencia de infección secundaria. (4) Estudios como los de Zhou, Liu y otros concluyen que los factores asociados al riesgo de desarrollar neumonía con desenlace fatal son: edad sobre 60 años e insuficiencia respiratoria entre otros. (5, 6,7) Estos parámetros son mencionados y descritos ya en los aspectos clínicos que se asocian a mayor riesgo de infección y comorbilidades que en conjunto son factores asociados a mala evolución en infecciones del tracto respiratorio inferior. (8) 21 4. ¿Cuáles deben ser las actividades para desarrollarse por el equipo multidisciplinario del primer nivel de atención en relación con el paciente ambulatorio con sospecha/diagnóstico de COVID-19? RECOMENDACIONES Identificación activa de casos de SARS-COV-2/COVID-19 a nivel comunitario Se recomienda el cribado activo con identificación de casos sospechosos a nivel ambulatorio, y en todos los escenarios posibles a nivel comunitario. Recomendación a favor, media de 6.58, IC al 95% 0.42 Diagnosticar SARS-COV-2/COVID-19 basado en los criterios clínico-epidemiológicos. Recomendación a favor, media de 6.84, IC al 95% 0.14 Se recomienda aislamiento domiciliario temprano y seguimiento de los pacientes (A+B+C): A + B + C 1. Con síntomas de infección respiratoria aguda leve o 2. Síntomas de baja frecuencia de SARS-COV-2/COVID-19 o 3. Contactos de alto riesgo con pacientes SARS-COV-2/COVID-19 Sospecha de SARS-COV- 2/COVID-19 o Resida en escenarios de transmisión comunitaria Con o Sin Prueba de detección rápida o por PCR para SARS-COV-2 Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.19 JUSTIFICACIÓN Son varias las escalas predictoras de mortalidad, sin embargo, las de evaluación rápida son las más sensibles y validadas ya que se puede utilizar en todos los niveles de salud del primero al cuarto nivel, de estas la del CURB-65 es la más utilizada, inclusive si faltan uno o dos de sus parámetros, sigue siendo válida,(1,2) y es de rápida aplicación en el área de urgencia para los pacientes con deterioro súbito de su estado de conciencia o clínico.(3) Guías como la NICE, cita entre los factores predictores de mortalidad a la edad, la presencia de trastornos respiratorios y hemodinámicos, marcadores inflamatorios elevados en sangre y la presencia de infección secundaria.(4) Estudios como los de Zhou, Liu y otros concluyen que los factores asociados al riesgo de desarrollar neumonía con desenlace fatal son la edad sobre 60 años, así como la insuficiencia respiratoria entre otros. (5-7) 22 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lim et al. Thorax, 2003 58:377 2. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2004. 3. Manejo en Urgencias del COVID-19, Ministerio de Sanidad, Gobierno de España, versión 27 marzo 2020. 4. NICE Guideline [NG161]. COVID-19 rapid guideline: Clinical decision-making. Published date: March 2020.https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/chapter/4-Clinical-decision making. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/chapter/4-Clinical-decision-making. 5. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Articles Clinical course and risk factors for mortality of adult 33 inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 6736(20) :1-9. doi:10.1016/S0140 6736(20)30566-3 6. Liu W, Tao Z-W, Lei W, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med. J (Engl). 2020:1-16. 7. Publisher Online Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China January 24, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30183-5 Manejo a nivel ambulatorio de casos de SARS-COV-2/COVID-19 (1–4) Instaurar manejo ambulatorio y seguimiento domiciliario en primer nivel de • Pacientes con sospecha fuerte de SARS-COV- 2/COVID-19 • Pacientes con diagnóstico confirmado de SARS- COV-2/COVID-19 • Pacientes que hayan requerido hospitalización • Pacientes que recibieron alta hospitalaria por SARS-COV-2/COVID-19 Con signos o síntomas leves o Sin criterios gravedad y/o Sin criterios de referencia hospitalaria Recomendación a favor, media de 6.81, IC al 95% 0.18 Manejo integral del paciente con SARS-COV-2/COVID-19 en el primer nivel Los objetivos de manejo integral del paciente con SARS-COV-2/COVID-19 a nivel ambulatorio son: (5–10) Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.19 Identificarión y aislamiento precoces Manejo sintomático Educación paciente y entorno Vigilancia y monitoreo paciente, entorno y comunidad Referencia oportuna 23 Puntos clave en el manejo del paciente con SARS-COV-2/COVID-19 en el primer nivel (11–16) Identificar factores de riesgo y comorbilidades en el paciente y sus contactos. Recomendación a favor, media de 6.81, IC al 95% 0.18 Verificar comprensión del paciente y su familia respecto al riesgo, medidas de aislamiento y manejo. Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.19 No incluir fármacos experimentales en el manejo ambulatorio de pacientes posibles/confirmados de SARS-COV-2/COVID-19, hasta que existan pruebas suficientes de su efectividad y seguridad. Recomendación a favor, media de 6.65, IC al 95% 0.24 El manejo farmacológico-sintomático puede incluir: hidratación necesaria no excesiva, antipiréticos (paracetamol), AINEs (si no hay alternativa), medidas antitusígenas, antibioticoterapia empírica precoz (sospecha de infección), Oseltamivir (sospecha de influenza), control y relajación de la disnea (vigilancia de la progresión). Recomendación a favor, media de 6.81, IC al 95% 0.18 Seguimiento clínico de pacientes posibles/confirmados de SARS-COV-2/COVID-19 a nivel ambulatorio (1–4) El seguimiento debe realizarse mediante; llamada telefónica convencional, celular o videollamada a los pacientes: • Sin comorbilidades • Sin factores de riesgo para enfermedad severa Cada 48 a 72 horas • Con comorbilidades • Con factores de riesgo para enfermedad severa Cada 24 a 48 horas Recomendación a favor, media de 6.71, IC al 95% 0.22 Se recomienda emplear herramientas para vigilancia clínica como: ○ Escala de evaluación de la disnea: New York Heart Association (NYHA) (17) ○ Gravedad de neumonía: puntuación de neumonía CRB-65 (18,19) ○ Depresión: cuestionario de salud del paciente-2 (PHQ-2) (6,20) ○ Ansiedad: escala para trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7) (21) Recomendación a favor, media de 6.68, IC al 95% 0.22 Referencia a un centro hospitalario de pacientes SARS-COV-2/COVID-19 (5,22) La decisión de derivación para manejo hospitalario debe tomarse ante la presencia mínima de signos de complicación, cambios de estabilidad y/o deterioro clínico del paciente SARS-COV- 2/COVID-19 en manejo ambulatorio y/o la presencia de criterios de gravedad o de referencia en casos nuevos posibles/confirmados de SARS-COV-2/COVID-19. Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.16 Recomendaciones para el equipo multidisciplinario del primer nivel y el manejo comunitario de SARS-COV-2/COVID-19 (23,24) Se recomienda la integración de todo el equipo multidisciplinario del primer nivel en el manejo. Recomendación a favor, media de 6.65, IC al 95% 0.24 Realizar búsqueda activa de patologías mentales (depresión, ansiedad, estrés postraumático, síndrome de burnout/fatiga, adicciones) o violencia familiar en la población en cuarentena, con o sin sospecha/diagnóstico SARS-COV-2/COVID-19 y en el personal sanitario. Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.21 Solventar las demandas de atención mediante medios electrónicos y mantener de forma presencial únicamente las impostergables. Recomendación a favor, media de 6.74, IC al 95% 0.19 3 - Brindar un manejo empático-compasivo-paliativo a los pacientes ambulatorios- domiciliarios con SARS-COV-2/COVID-19 que lo necesiten. - Pesquisa y vigilancia de patología mental sobre todo en pacientes SARS-COV-2/COVID- 19, población en cuarentena y personal de salud. - Prevención, promoción y contingencia de la enfermedad en la comunidad. - Educación enfática sobre las medidas comprobadas de prevención: la cuarentena domiciliaria y el distanciamiento social de la población general. - Colaborar en la vigilancia epidemiológica: individual, familiar y comunitaria de la epidemia SARS-COV-2/COVID-19. - Mantener actividades intra o extramurales para garantizar la prestación sanitaria de la población no-SARS-COV-2/COVID-19. - Vigilar y mantener activamente la salud de la población en estado de vulnerabilidad/riesgo (mayores de 60 años, comorbilidades, inmunocomprometidos, embarazadas, niños, etc.). - Priorizar y optimizar recursos humanos, materiales e insumos en la prestación sanitaria. - Precautelar la salud e integridad del profesional de salud y de todo el equipo multidisciplinario de atención comunitaria. - Orientación a centros educativos, empresas e instituciones para preparación y respuesta para la enfermedad SARS-COV-2/COVID-19. - Mantener las medidas de bioseguridad y pautas de dirección en los centros asistenciales. - Cumplir con el llenado de documentos de notificación, vigilancia y seguimiento epidemiológico, así como articularse con el personal de epidemiología distrital e institucional asignados. - Realizar actividades de limpieza/desinfección de equipos y adoptar las medidas de control administrativo, así como la gestión adecuada de los residuos generados del manejo y contacto con pacientes SARS-COV-2/COVID-19. - Gestionar la toma de muestras para el diagnóstico SARS-COV-2/COVID-19 de ser necesario, al tener la disposición de estas. - Reconvertir las consultas presenciales programadas por video consultas o atención telefónica. 4 Objetivos de manejo integral del paciente con SARS-COV-2/COVID-19 a nivel ambulatorio: (5–10) Actividades de manejo ambulatorio de pacientes con SARS-COV-2/COVID-19: (11–16) - Educación del paciente, a su cuidador, proveedor del hogar, familia y contactos acerca de las banderas rojas de deterioro clínico y las normas de aislamiento con respecto a la familia, la designación de un único cuidador y el uso de espacios compartidos. - Monitoreo diario de la evolución clínica (vigilar el deterioro súbito) mediante video consulta, llamada telefónica, y solo si es necesario de forma presencial. - Evaluar la capacidad de monitoreo domiciliario del paciente por parte de los cuidadores y la capacidad de cumplir con el aislamiento (estructura del domicilio, riesgo de hacinamiento, acceso a higiene de manos). - Prevención de contagio a contactos. - Vigilar, apoyar e insistir en la cuarentena y distanciamiento social obligatorios. - Fortalecer redes de apoyo social para garantizar líneas vitales en el domicilio (provisión, alimentación, hidratación). - Evitar uso de fármacos experimentales (antivirales, inmunomoduladores) para casos ambulatorios de SARS-COV-2/COVID-19 (no grave). - Manejo sintomático que puede incluir: hidratación necesaria no excesiva, antipiréticos (paracetamol), AINEs (si no hay alternativa), medidas antitusígenas, antibioticoterapia empírica precoz (sospecha de infección), Oseltamivir (sospecha de influenza), control y relajación de la disnea (vigilancia de la progresión). Identificación de casos (posibles) sospechosos de SARS-COV-2/COVID-19 a nivel ambulatorio: • Realizar una búsqueda activa, para la identificación temprana de casos sospechosos de SARS- COV-2/COVID-19, sintomáticos o no, en el primer nivel de atención. ○ Establecer lineamientos de cribado con identificación de casos sospechosos a todas las personas que acudan a los establecimientos comerciales, de salud, gubernamentales, etc. ○ El cribado debe incluir preguntas respecto a sintomatología (fiebre, tos, disnea), nexo epidemiológico, riesgos y toma de temperatura. ○ Establecer operativos a nivel comunitario ○ Asesorar para que las empresas que se mantienen activas implementen el cribado y la identificación de los casos sospechosos en sus empleados y público en general. Identificarión y aislamiento precoces Manejo sintomático Educación paciente y entorno Vigilancia y monitoreo paciente, entorno y comunidad Referencia oportuna 5 • Actualizar frecuentemente la definición de caso conforme a los criterios establecidos en los “lineamientos operativos de respuesta frente a coronavirus sars-cov-2/covid-19” del MSP. • Realizar un diagnóstico de SARS-COV-2/COVID-19 basado en los criterios clínico- epidemiológicos, incluso, previamente a la disposición de pruebas complementarias a nivel ambulatorio. • Estas actividades podrían ser ejecutadas por personal médico, de enfermería, atención prehospitalaria, etc. • Se recomienda: AISLAMIENTO DOMICILIARIO TEMPRANO + SEGUIMIENTO (A+B+C) A B C 4. Con síntomas de infección respiratoria aguda leve o 5. Síntomas de baja frecuencia de SARS-COV-2/COVID-19 o 6. Contactos de alto riesgo con pacientes SARS-COV-2/COVID-19 Sospecha de SARS-COV- 2/COVID-19 o Resida en escenarios de transmisión comunitaria Con o Sin Prueba de detección rápida o por PCR para SARS-COV-2 Para el manejo ambulatorio/domiciliario de pacientes SARS-COV-2/COVID-19: (1–4) • Se debe instaurar manejo y seguimiento ambulatorio-domiciliario (en el primer nivel) de: • Pacientes con sospecha fuerte de SARS-COV- 2/COVID-19 • Pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-COV-2/COVID-19 • Pacientes que hayan requerido hospitalización • Pacientes que recibieron alta hospitalaria por SARS-COV-2/COVID-19 Con signos o síntomas leves o Sin criterios gravedad y/o Sin criterios de referencia hospitalaria • Los objetivos del manejo ambulatorio-domiciliario del paciente con SARS-COV-2/COVID-19 son: proveer manejo sintomático, realizar seguimiento clínico diario (con la identificación temprana de deterioro y/o signos de alarma para la referencia oportuna a centros de segundo o tercer nivel de atención), fortalecer redes de apoyo del paciente y su familia, garantizar líneas vitales en domicilio (provisión de alimentos, medicamentos, artículos de desinfección y otros bienes), educar al paciente y su entorno. 8 • Se recomienda mantener un sistema adecuado de referencia y contrarreferencia entre la atención hospitalaria y el primer nivel, la cual debe ser verificada por los equipos de salud para la entrega oportuna de los pacientes, los profesionales de los diferentes niveles deben entregar información oportuna para el seguimiento de los casos. Para el equipo de atención primaria: (33,34) ● Todo el personal de salud debe portar equipo de protección personal, de acuerdo con las actividades que desempeña, el nivel de exposición y acorde con las directrices del país, refiérase al documento: “Lineamientos de prevención y control para casos sospechosos o confirmados de SARS CoV-2/COVID-19 (disponible en: http://tiny.cc/bctvmz). ● Evaluar frecuentemente a los miembros del equipo de salud buscando síntomas o signos de SARS-COV-2/COVID-19 o factores de riesgo que determinen posibles complicaciones. ● Capacitar al personal del equipo multidisciplinario del primer nivel de atención, respecto a las normas de bioseguridad y uso apropiado del equipo de protección personal en cada contexto específico en relación con el desarrollo de sus actividades; debe evaluarse de manera periódica su colocación y retiro según la normativa existente y la disposición final de dichos insumos. ● Delegar responsabilidades específicas a cada miembro del equipo del primer nivel de atención, teniendo en cuenta sus competencias, capacidades y vulnerabilidades personales y profesionales. ● Se recomienda la búsqueda activa de patologías mentales (depresión, ansiedad, estrés postraumático, síndrome de burnout/fatiga, adicciones) o violencia familiar en la población en cuarentena, con o sin sospecha/diagnóstico SARS-COV-2/COVID-19 y en el personal sanitario. ● Para cribado de depresión se recomienda utilizar el cuestionario PHQ-2. Para tamizaje de ansiedad se recomienda utilizar la escala para trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7). ● El personal de psicología según las micro redes distribuidas en el ministerio de salud deberá realizar seguimiento telefónico mínimo una vez por semana a los pacientes sospechosos o positivos en seguimiento. ● Se recomienda distribuir el seguimiento telefónico y las visitas en domicilio en Equipos de Atención Integral de Salud rotativos preservando la salud mental del personal de salud. ● Los profesionales de salud con modalidad teletrabajo realizarán el seguimiento telefónico para garantizar la mayor cobertura, asegurando la prestación sanitaria y a la vez disminuir el riesgo asociado a la exposición laboral y de los pacientes. ● Se recomienda minimizar el riesgo de exposición y adquisición de nuevas enfermedades prevenibles en los proveedores de salud: higiene de manos, equipo de protección personal y vacunación que incluya influenza estacional y neumococo. ● Diferir las demandas rutinarias de pacientes ambulatorios (no urgentes) para evitar la transmisión; mantener de forma presencial, solo las impostergables. ● Identificar las atenciones que pueden ser resueltas sin visita presencial, bajo la modalidad tele consulta/llamada telefónica. ● Se recomienda programar horarios diferenciados de atención para pacientes respiratorios y otras causas ambulatorias que no puedan postergarse, mantener las recomendaciones de distanciamiento social, uso de mascarilla obligatorio y bioseguridades necesarias. ● La atención presencial en los centros ambulatorios debe distribuirse para minimizar los riesgos de los asistentes, en lo posible se recomienda: ○ Emplear horarios diferenciados para pacientes con y sin síntomas respiratorios. ○ Separar los sitios de ingreso, espera y atención de los pacientes con y sin síntomas respiratorios. 9 ○ Uso obligatorio de mascarilla y cumplimiento de las medidas de distanciamiento personal. Para el manejo comunitario de SARS-COV-2/COVID-19: (23,24) ● Se recomienda adoptar estrategias de participación, organización social a nivel comunitario para vigilar y colaborar en la contención, manejo y vigilancia de los casos, así como la afectación de la comunidad por SARS-COV-2/COVID-19. ● Se recomienda mantener estrategias de educación para el personal sanitario, familiares, cuidadores, proveedores, contactos y pacientes SARS-COV-2/COVID-19 a nivel comunitario. Estas recomendaciones deben orientarse con enfoque intercultural e interdisciplinario, adaptando la información y recomendaciones con respeto de la diversidad los pueblos y nacionalidades, condicionados por la movilidad humana y habitantes de calle. ● Los servicios y las decisiones de salud para contener al SARS-COV-2/COVID-19 deben adaptarse a cada contexto específico para aumentar su eficiencia y efectividad, dentro de la estrategia global de abordaje de la epidemia. ● Se recomienda generar estrategias pensadas desde el marco de la salud pública, centradas y gestionadas con la comunidad, articulando con desde los servicios sanitarios con las autoridades para toma de decisiones, ejecución y adherencia local a estas medidas. ● Aumentar la vigilancia en sitios y a población vulnerable de la comunidad como centros penitenciarios, centros de cuidado, personas en situación de calle, etc. ● Se recomienda trabajar articuladamente con la comunidad acerca del cumplimiento de las medidas de distanciamiento social efectivo, cumplimiento de la cuarentena, implementar sistemas de vigilancia comunitaria. Se sugiere flexibilizar y adaptar estas medidas dependiendo las realidades de cada región y zona del país. ● Se recomienda establecer sistemas de vigilancia mediante la implementación y ejecución de mapas parlantes con georreferenciación, para los pacientes con SARS-COV-2/COVID-19. ● Se recomienda establecer políticas que los medicamentos de uso para SARS-COV-2/COVID- 19 sean comercializados únicamente con prescripción médica y denunciar el comercio irregular de los mismos. 10 Recursos en el manejo de pacientes SARS-COV-2/COVID-19 en primer nivel de atención Criterios de gravedad/referencia hospitalaria del paciente SARS-COV-2/COVID-19 ambulatorio: (11,35–37) Es necesario que el clínico identifique las manifestaciones clínicas por que los pacientes podrían cursar con cuadros subclínicos y diversidad de presentaciones iniciales, lo que dificulta la detección temprana y reconocimiento de la gravedad ya que el deterioro puede ser súbito. Así mismo se deben referir a manejo hospitalario los pacientes que presenten factores de vulnerabilidad:( edad > 60 años con ≥ 1 comorbilidades). Síntomas Que valorar Criterios Respiratorios Taquipnea Frecuencia respiratoria mayor a 22 rpm Hipoxia SpO2 menor a 92% (nivel del mar) SpO2 menor a 90% (altura) SpO2 menor a 88% o la conocida de referencia (EPOC) Cianosis facial o labial Disnea De reposo o esfuerzos leves, ortopnea (NYHA) Dificultad respiratoria Uso de músculos accesorios Expectoración Aumento de expectoración Presencia de hemoptisis Necesidad de radiografía urgente (Cambios en la auscultación +) Sospecha clínica de neumonía con sobreinfección bacteriana Sospecha clínica de neumonía severa Cardiovasculares Taquicardia FC: mayor a 125 lpm (Individualizar en niños) Hipotensión PAS menor a 90 mmHg PAD menor a 60 mmHg Gastrointestinales Intolerancia a la vía oral Vómitos incoercibles Diarrea Más de 10 deposiciones al día Deshidratación Signos de deshidratación Dolor Dolor abdominal intenso Neurológicos Alteración del estado de conciencia Letargia, obnubilación, desorientación, confusión aguda 13 • Con ideas autolíticas: realizar intervención urgente • Sin ideas autolíticas: solicitar evaluación con psicología, psiquiatría, medicina familiar o el profesional competente. Cribado de ansiedad: (21) La escala para trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7) se puede emplear para el cribado y monitoreo de la gravedad de los síntomas de ansiedad en el tiempo. Interpretación GAD-7: ● 0 a 4 puntos: Ansiedad mínima o nula ● 5 a 9 puntos: Ansiedad leve ● 10 a 14 puntos: Ansiedad moderada ● 15 a 21 puntos: Ansiedad severa Enlaces recomendados para brindar información a pacientes: Duelo en situación de aislamiento, recomendaciones para afrontar la pérdida de un ser querido: https://bit.ly/3eeEuTx Recomendaciones para el cuidado emocional ante una situación de aislamiento: https://bit.ly/2xlmKVO Aplicación móvil para regulación emocional y reducir el estrés: https://bit.ly/3eet5Tz Guía de conversación en una intervención telefónica u online por parte del equipo de salud mental: https://bit.ly/2V5uSmJ Guía para hacer compras: 14 https://bit.ly/2XvNIVw Guía apoyo psicosocial: https://bit.ly/3c9Wxbv REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Matos AB, Hostensky EL. FATOR ACIDENTÁRIO DE PREVENÇÃO (FAP) E NEXO TÉCNICO EPIDEMIOLÓGICO PREVIDENCIÁRIO (NTEP): INDICADORES PARA UMA INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL. Psicol Soc [Internet]. 2016 Apr;28(1):145–50. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 71822016000100145&lng=pt&tlng=pt 2. Smith GB. National Early Warning Score (NEWS) 2 [Internet]. MDCalc. 2020 [cited 2020 Apr 13]. Available from: https://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news-2 3. Ministerio de Salud de Argentina. TRIAGE de Enfermería Pacientes con infección respiratoria aguda. 2020; Available from: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/triage-covid- 19.pdf 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance for Outpatient and Ambulatory Care Settings | CDC [Internet]. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020 [cited 2020 Apr 13]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ambulatory-care- settings.html 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19) [Internet]. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management- patients.html 6. Organización Mundial de la Salud (WHO). Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19) [Internet]. Technical documentation, 19 march 2020. 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://www.who.int/publications-detail/considerations-for-quarantine-of-individuals-in- the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-(covid-19) 7. Organización Mundial de la Salud (WHO). Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts [Internet]. Interim guidance, 17 March 2020. 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://www.who.int/publications- detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection- presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts 8. Epistemonikos Foundation. Cloroquina e hidroxicloroquina, ¿Son fármacos efectivos en Covid-19? - Fundación Epistemonikos [Internet]. COVID-19. 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://es.epistemonikos.cl/2020/03/22/cloroquina-e-hidroxicloroquina-son- farmacos-efectivos-en-covid-19-o-estamos-repitiendo-los-mismos-errores-que-cometimos- con-la-pandemia-de-influenza-h1n1/ 9. Ministerio de Sanidad Gobierno de España. Manejo domiciliario del COVID-19. 2020. 15 10. España M de SG de. Manejo pediátrico en atención primaria del COVID-19 [Internet]. (Documento técnico). 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov- China/documentos/Manejo_pediatria_ap.pdf 11. Romanov BK. Coronavirus disease COVID-2019. Saf Risk Pharmacother. 2020;8(1):3–8. 12. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected (v1.2). 2020;1–21. Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical- management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)- infection-is-suspected 13. The European Medicines Agency (EMA). EMA gives advice on the use of non-steroidal anti- inflammatories for COVID-19 [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 13]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti- inflammatories-covid-19 14. Agence France-Presse. WHO Now Doesn’t Recommend Avoiding Ibuprofen For COVID-19 Symptoms [Internet]. Science alert. 2020. Available from: https://www.sciencealert.com/who-recommends-to-avoid-taking-ibuprofen-for-covid-19- symptoms 15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing [Internet]. NICE guideline. 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/resources/visual-summary-pdf-6903410941 16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community [Internet]. NICE guideline [NG163]. 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng163/chapter/6-Managing- breathlessness 17. American Heart Association. Classes of Heart Failure [Internet]. Health topics. 2020 [cited 2020 Apr 13]. Available from: https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/what-is- heart-failure/classes-of-heart-failure 18. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice [Internet]. 2018;(December 2014):1–18. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg191 19. Lim WS. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax [Internet]. 2003 May 1;58(5):377–82. Available from: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thorax.58.5.377 20. Ministerio de Sanidad Gobierno de España. Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19 (Documento técnico) [Internet]. (Documento técnico). 2020 [cited 2020 Apr 6]. Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov- China/documentos/Documento_Control_Infeccion.pdf 21. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder. Arch Intern Med [Internet]. 2006 May 22;166(10):1092. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinte.166.10.1092 22. Garcia RA, L’Abbate S, Arakaki J. Estrategias de articulación entre Atención Primaria y Vigilancia en Salud y la interfaz entre los sujetos. Interface - Comun Saúde, Educ [Internet]. 2015 Sep;19(54):431–42. Available from: Contacto con el prestador de salud Sospecha Proceso sanitario correspondiente SARS-Cov-2/COWID-199 Identificación de caso pro- Síntomas de gravedad? Con síntomas lewes Con sintomas moderados O severos Se encuentra en grupo de riesgo? Activar código ESPII (Sistema prehospitalaria: 911) aislamiento domiciliario Manejo sintomático Educación del paciente y entorno Referencia de paciente a sistema hospitalario (Formulario 053 + ficha e pide miológica) 18 Flujograma de manejo de pacientes sospechosos o confirmados COVID-13 leve sin neumonía a nivel ambulatorio Identificación paciente Sospechado/Confirmado COWID-19 + Con sintomatología lewe + Engrupo de bajo riesgo Cuarentena domiciliaria Seguimiento Riesgo alto: Cada 24 horas Riesgo bajo: Cada 48—72 horas Manejo farmacológico Manejo no farmacológico + Paracetamol: Adultos: 500 a1000mg vía oral cada 8 ho- Hidratación ade cuad a ho excesiva Alimentación ras + + + Pautas generales en domicilio $ AINEs a dosis más baja efectiva posible (sí » + + Signos de alarma no hay alternativa) Detección activa de contactos + Antitusigenos solo en tos angustiante a investigar enfermedad en familia corto plazo + Noantihistamínicos ni antigripales + Manejo de ladisnea + Evitar antidiarréicos Protocolo de aislamiento Certificado médico por 14 (catorce) días Indicaciones de aislamiento domiciliario Indicaciones de cuidador 19  20 5. ¿El síntoma anosmia/hipogeusia es relevante como una manifestación clínica de COVID-19? RECOMENDACIONES La anosmia/hipogeusia son síntomas que deben ser incluidos en la descripción de las manifestaciones clínicas de COVID-19. Recomendación a favor, media de 6.26, IC al 95% 0.44 La presencia de anosmia/hipogeusia debe ser investigada por el proveedor de salud al momento del hacer el interrogatorio al paciente con sospecha de COVID-19. Recomendación a favor, media de 6.32, IC al 95% 0.42 JUSTIFICACION Los trastornos del sentido del olfato son la hiposmia y anosmia, siendo respectivamente la disminución y ausencia del sentido del olfato. Puede también estar presente en raras ocasiones la parosmia en la que el paciente percibe los olores distorsionados, es decir es un trastorno cualitativo. Los trastornos del sentido del olfato es un problema que está presente con relativa frecuencia en las infecciones respiratorias tanto virales (gripe, resfriado común) como bacterianas (sinusitis), así como inflamatorias (rinitis, poliposis naso-sinusal). Hay que mencionar también como causas a los traumatismos craneales, tumores o enfermedades degenerativas. Pueden también presentarse de manera súbita y sin una causa aparente. Entre los pacientes que padecen anosmia o hiposmia, es frecuente que presenten también disfunción gustativa (hipogeusia o ageusia). Existen innumerables reportes, a partir de estudios y otros anecdóticos, acerca de la presencia de la anosmia como uno de los síntomas en los pacientes portadores de COVID-19, muchas ocasiones como síntoma único o como acompañante a la fiebre. La identificación de pacientes con un COVID-19 subclínico, en los que incluso podrían presentar anosmia como único síntoma, constituye un recurso importante en la detección temprana de la enfermedad como medio de interrupción la cadena de transmisión del virus. Existen un vasto número de comunicaciones anecdóticas, como declaraciones de expertos de asociaciones de otorrinolaringólogos de Francia, Estados Unidos e Inglaterra, no revisadas por pares. Mensajes anecdóticos compartidos entre médicos de un foro privado en línea. Comunicados de prensa en Corea, basados en entrevistas hechas por un periodista a algunos médicos y pacientes, de lo que se desprende que alrededor de 30% de pacientes que dieron pruebas positivas a COVID-19, tuvieron como uno de sus síntomas, anosmia. Esta información fue recogida y revisada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Departamento de Ciencias de la Salud de Atención Primaria de Nuffield, Universidad de Oxford, cuyo veredicto de manera textual dice lo siguiente: ” La base de evidencia actual para sugerir cambios en la sensación olfativa es una característica de COVID-19 es limitada e inconclusa. Se requiere más evidencia para establecer si existe un vínculo entre los cambios en el olfato y COVID-19; Por lo tanto, alentamos a los médicos a incorporar preguntas sobre la pérdida de la sensación olfativa en su práctica clínica al evaluar a los pacientes con sospecha de COVID-19”.(1) Italia es uno de los países con mayor número de casos de COVID-19. En los centros que enfrentan esta emergencia, se detecta un número significativo de pacientes que presentan anosmia y ageusia 23 un reporte de China que fue publicado en la revista New England of Medicine, mostró que la edad media de los pacientes infectados fue de 47 años, y la edad media en la que los pacientes se presentaron con enfermedad más severa fue 52 años seguida por el grupo de los mayores de 65 años(4). Esto puede ser porque con el aumento de la edad hay menos respuesta inmune, se asocian más comorbilidades sobre todo enfermedades cardiovasculares y enfermedades pulmonares (menor reserva cardio pulmonar) e intolerancia a la tormenta de citoquinas mediada por virus; están en investigación si hay otros factores predisponentes (4). La mortalidad aumenta con la edad, Clerking et al. Reunió la evidencia de varios países y determinó que el número de muertes en relación al número de diagnosticados fue de 1% para los menores de 50 años, 1,3% para los de 50 años, 3,6% para los de 60 años, 8% para quien tiene 70 años y 14,8% para los octogenarios(5). La tasa de eventos fatales de acuerdo con la serie más grande de China que incluyó a 72314 pacientes positivos para SARS-CoV-2/ COVID-19 fue de <1% en pacientes entre 50- 59 años, 3.6% para pacientes entre 60- 69 años, 8% en pacientes entre 70-79 años, y 14% entre pacientes mayores de 80 años (6). En una serie de 128 pacientes, la media de edad que requirió ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fue de 66 años (57-78), siendo significativamente más alta, comparada contra 51 años (37-62) que no necesitó UCI, p <0,001 (7). 2. Enfermedades Cardiovasculares: La tasa de eventos fatales en pacientes con enfermedades cardiovasculares se estimó en 10.5% en una serie China (6). En tanto que la necesidad de UCI fue mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular (25.0%) comparados con pacientes que no requirieron de UCI (10.8%) (7). En un metaanálisis la necesidad de UCI por criterios de severidad fue tres veces mayor en pacientes cardiovasculares comparada con aquellos que no requirieron UCI [RR = 3.30, 95% CI (2.03, 5.36), Z = 4.81, P < 0.00001] (8). 3. Hipertensión arterial: La tasa de eventos fatales en pacientes con hipertensión arterial es de alrededor del 10% (6). En los pacientes que requirieron UCI, la prevalencia de hipertensión fue de alrededor del 58% comparado con el 21% en el grupo que no requirió ingreso a UCI (10.8%) (7); y en el metaanálisis publicado en base a los artículos chinos, el riesgo relativo de requerir UCI con grado de severidad fue el doble en pacientes con hipertensión arterial [RR = 2.03, 95% CI (1.54, 2.68), Z = 5.04, P < 0.00001 ] (8). De acuerdo con investigaciones actuales y considerando las patologías que podrían incrementar la sobreexpresión del receptor ECA 2, surgió la interrogante si el suspender los IECAS o ARAII podría reducir el riesgo. Un estudio reciente de Liu et al mostró que los niveles séricos de angiotensina II en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2/ COVID-19 fueron significativamente más altos en comparación con individuos sanos y se asociaron linealmente con la carga viral y la lesión pulmonar (9). En base a esto, se postuló que la unión de SARS-CoV-2/ COVID-19 a ECA2 puede atenuar la actividad residual de ECA2, y que la actividad elevada de angiotensina II que conduce a vasoconstricción pulmonar y daño a los órganos inflamatorios y oxidativos, lo que aumentaría el riesgo de lesión pulmonar aguda. También se postula que el aumento de los niveles de forma soluble de ECA2 puede actuar como un interceptor competitivo del SARS-CoV-2 y ralentizar la entrada del virus en las células y protegerlo de la lesión pulmonar. Actualmente, hasta donde sabemos, no hay datos 24 clínicos sobre la utilidad de iniciar la terapia IECA / ARAII en el tratamiento de pacientes con SARS-CoV-2/ COVID-19 (10). Tomando estas consideraciones las diferentes sociedades de cardiología como el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad Ecuatoriana de Cardiología (SEC) al momento no recomienda suspender el tratamiento antihipertensivo excepto en estados de choque, necesidad de vasopresores o daño renal agudo en pacientes hospitalizados (5). 4. Diabetes La tasa de eventos en pacientes con diabetes fue alrededor del 6 %(6), donde la necesidad de UCI fue mayor en este grupo, (22%) (7), comparado con aquellos que no requirieron UCI (5.9%) y la incidencia de diabetes fue el doble en pacientes que requirieron UCI con criterios de severidad (9). 5. Enfermedad Cerebrovascular. En una serie de 128 pacientes la prevalencia de enfermedad cerebrovascular fue estadísticamente más alta (16.7%) en pacientes ingresados a UCI P .001 (3). 6. EPOC: De acuerdo con la serie de casos más grande publicada que incluyó 72314 pacientes positivos para SARS-CoV-2/ COVID-19 la tasa de eventos fatales en pacientes con EPOC fue del 6 %, (6) Un metaanálisis comparó pacientes con neumonía severa versus neumonía leve los pacientes con EPOC demostraron diferencias. (OR 2.46, 95% CI: 1.76-3.44) (8). Sin embargo, en el estudio publicado por Wang, donde investigó las comorbilidades de pacientes en la UCI con antecedente de EPOC, se mostró una tendencia no significativa del 8.3% en pacientes ingresados a UCI versus 1.0% en pacientes que no requirieron UCI, p= 0.054 (5). 7. Enfermedad renal crónica: En un estudio retrospectivo publicado en Lancet que incluyó 191 pacientes con infección SARS-CoV-2/ COVID-19 se comparó los supervivientes contra aquellos que fallecieron. En esta serie 4% de los pacientes de los no sobreviviente presentaba de manera basal enfermedad renal crónica comparado con 0% de los sobrevivientes, p=0.0024. En el análisis multivariado no se documentó diferencias estadísticamente significativas. (11). Análisis previos en pacientes con enfermedad renal crónica, la neumonía por cualquier patógeno se ha asociado a incremento en hospitalización y eventos cardiovasculares además de una tasa de mortalidad es 14 a 16 veces más alta que la población en general, se debe confirmar si este comportamiento se aplica también para pacientes con con infección SARS-CoV-2/ COVID-19 (12). 8. Obesidad: Se ha descrito que el riesgo de exacerbaciones en neumonía viral es mayor en pacientes con obesidad. Sin embargo, no está clara su relación con la gravedad en infección por SARS-CoV- 2/ COVID-19. Esta relación podría explicarse fisiopatológicamente por la reducción de la capacidad y volúmenes pulmonares, además de estado crónico de inflamación y la alta prevalencia de otras alteraciones como: apnea del sueño o síndrome de hipoventilación. En el Hospital Third People´s de Shenzhen se incluyeron a 383 pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2/ COVID-19, de los cuales 32% cumplían criterios de sobrepeso y 10.7% de obesidad. Después del ajuste de variables, se observó que el grupo de sobrepeso y obesidad mostró un 2.42 veces más riesgo de desarrollar neumonía grave (especialmente en hombres), OR 1.96 (0.78-4.98) y 5.7 (1.83 - 17.76) respectivamente (13). 25 9. Tabaquismo: A la fecha la relación entre el hábito de fumar y la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 es escasa. Estudios anteriores de infecciones respiratorias virales como la Influenza han demostrado que los fumadores tienen al menos dos veces más probabilidad de tener complicaciones más graves. E el caso del brote por MERS-CoV los fumadores tuvieron una mayor mortalidad que aquellos que no tenían este hábito (14). En un estudio publicado por Guan et al. determinaron que el porcentaje de fumadores actuales y o con antecedente de tabaquismo fue mayor entre los casos graves: 17% y 5%, respectivamente, que entre los casos no graves (12% y 1%, respectivamente. Entre aquellos que presentaron el desenlace primario compuesto (admisión a una unidad de cuidados intensivos, uso de ventilación mecánica o muerte), la proporción de fumadores fue mayor con respecto a aquellos sin el desenlace primario (26% vs 12%. El único factor modificable en relación con el huésped asociado con la progresión de la neumonía por SARS-CoV-2/ COVID-19 fue el tabaquismo en un análisis logístico multivariable (OR = 14,3, IC 95%: 1,6 a 25,0) (4). 10. Cáncer El informe más grande con n=1590 pacientes, de Liang et al. incluyó análisis por edad, sexo y comorbilidades, entre ellos el cáncer tuvo un mayor riesgo de ingreso a UTI y mortalidad (OR 5,4, IC 95% 1,8 – 16,2), pero la interpretación de este hallazgo está limitada por el pequeño número de pacientes oncológicos (18 pacientes)(16). Las tasas de letalidad reportadas en China son mayor en la tercera edad de un 23 % (70 – 79 años: 8%; ≥ 80 años: 15%), y marcadamente más altas en los pacientes con comorbilidades: 11% enfermedades cardiovasculares, 7% metabólicas (diabetes) 6% enfermedades pulmonares crónicas y 6% en el cáncer(17). Las políticas establecidas para mitigar la tasa de contagio, con el aislamiento o distanciamiento social, deben mantenerse con mayor hincapié en la detección minuciosa de las (os) pacientes y del personal antes de permitir el ingreso a las unidades oncológicas, teniendo en cuenta que debemos diseñar el flujo de pacientes para minimizar el contacto entre ellos y el personal de equipo de salud para mutua protección, de allí que es importante categorizar a los pacientes según el tratamiento y riesgos para inicio prioritario de tratamientos o si podemos diferirlos y que tiempo. Además de considerar reducir el número de visitas a las unidades oncológicas, se podría proponer cambios de regímenes sistémicos intravenosos a orales, de ser posible(15,18). Muchas sociedades científicas han considerado que la estratificación en riesgo y priorización de uso de tratamientos oncológicos, son una herramienta importante a tener en cuenta para desarrollo de nuestra práctica, durante esta pandemia. De allí que se ha propuesto para priorizar el tratamiento del cáncer varias pautas, fuertemente influenciado por la magnitud del beneficio potencial del tratamiento como el objetivo terapéutico, los efectos en las demoras o interrupciones de tratamiento, disponibilidad de personal sanitario capacitado para administrar tratamientos de manera segura, toxicidad por quimioterapia como inmunosupresión, radioterapia torácica que podría limitar la función pulmonar, influyen en la toma de decisiones. Aplazar las citas de los seguimientos de rutina que se encuentran estables, en estas circunstancias, e inclusive se podría pensar evaluaciones “virtuales” con videoconferencia(15,18) ( Ver Tabla 1). CONCLUSIONES: 28 Suspender y consultar a un especialista. Cuando las condiciones mejoren reiniciar Paciente con sospecha o diagnóstico de SARS Cov-2/ COVID-19 Factores de Riesgo: Hipertensión Enfermedad Cardiovascular Diabetes no Priorizar la valoración Determinar si existen criterios de gravedad para ingreso a UCI Controlar enfermedades– crónico degenerativas con enfoque multidisciplinario ¿necesidad de retirar el medicamento crónico? Mantener tratamiento médico crónico en caso de dudas consultar a un especialista si no ¿condicionaría instabilidad hemodinámica o existe contraindicación absoluta? no si Otras patologías: ECV, EPOC, ERC, Obesidad, tabaquismo cáncer si no 29 7. ¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS DISPONIBLES Y QUE PODRÍAN SER UTILIZADOS PARA INFECCIÓN SARS-COV-2? RECOMENDACIONES Se Sugiere el tratamiento con Hidroxicloroquina o Cloroquina para los pacientes con Neumonía leve UNICAMENTE en aquellos con factores de riesgo de mala evolución (Edad >60 años, Enfermedades Cardiovasculares HTA, Diabetes, EPOC) por SARS CoV-2/COVID-19 positivo, sin evidencia de sobreinfección bacteriana, realizar hospitalización en sala general. Tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un Ensayo Controlado Aleatorizado (ECA). Valorar riesgo beneficio, los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia. No se recomienda el uso ambulatorio en pacientes sin factores de riesgo. Recomendación débilmente a favor, media de 5.03, IC al 95% 0.62 Se Sugiere el tratamiento con Hidroxicloroquina o Cloroquina para los pacientes con Neumonía Moderada con o sin con factores de riesgo de mala evolución con SARS CoV-2/COVID-19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un ECA. Valorar riesgo beneficio, los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia. Recomendación a favor, media de 6.16, IC al 95% 0.54 Se Sugiere el tratamiento con Lopinavir/ritonavir para los pacientes con Neumonía Moderada con o sin con factores de riesgo de mala evolución, por SARS CoV-2/COVID-19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un ECA. Valorar riesgo beneficio, los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia No hay consenso a favor o en contra, media de 4.45, IC al 95% de 0.81 Se sugiere la utilización de Hidroxicloroquina o Cloroquina más Azitromicina para los pacientes con Neumonía Grave por SARS CoV-2/COVID-19 sin evidencia de sobreinfección bacteriana, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente, estos pacientes deben entrar en un ECA. Valorar riesgo beneficio, los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia No hay consenso a favor o en contra, media de 4.71, IC al 95% de 0.79 Se sugiere la utilización de Hidroxicloroquina o Cloroquina más Lopinavir/Ritonavir para los pacientes con Neumonía Grave por SARS CoV-2/COVID-19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un ECA. Valorar riesgo beneficio, los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia No hay consenso a favor o en contra, media de 4.81, IC al 95% de 0.74 Se sugiere la utilización de Lopinavir/Ritonavir más interferón alfa2b para los pacientes con Neumonía Grave severa por SARS CoV-2/COVID-19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un ECA. Valorar riesgo beneficio y los efectos adversos deberán ser reportados al Sistema Nacional Ecuatoriano de Farmacovigilancia No hay consenso a favor o en contra, media de 4.97, IC al 95% de 0.69 Se sugiere la utilización de Remdesivir para los pacientes con Neumonía severa con SARS CoV-2/COVID- 19 positivo sin evidencia de sobreinfección bacteriana obteniendo previamente el consentimiento informado del paciente mediante la figura de uso compasivo de medicamentos, tratamiento sin suficiente evidencia que la sustente y se debe entrar en un ECA. Recomendación débilmente a favor, media de 5.48, IC al 95% 0.36 30 Se sugiere el uso de antibioticoterapia empírica a los pacientes con sospecha de coinfección de SARS CoV- 2 /COVID-19 y neumonía comunitaria bacteriana según la epidemiologia local, los factores de riesgo y sus guías institucionales, posteriormente se dirigirá la antibioticoterapia de acuerdo con los criterios de estabilidad clínica y resultados microbiológico de cultivos. Recomendación a favor, media de 6.23, IC al 95% 0.36 Se sugiere el uso de oseltamivir SOLO si se sospecha infección por influenza o se tiene evidencia de la existencia de esta. Recomendación a favor, media de 6.52, IC al 95% 0.33 Se recomienda la solicitud de consentimiento informado especifico bajo la forma de “uso compasivo” por escrito para todos los tratamientos. Este consentimiento debería aclarar que los tratamientos son aún experimentales para su uso y, por tanto, hay soporte teórico para su uso, qué los beneficios se esperan, aunque no están aun claramente demostrados y efectos adversos pueden sobrevenir. El mencionado consentimiento debe ser conocido por del comité de ética institucional. Recomendación a favor, media de 6.71, IC al 95% 0.19 Puntos de Buena Práctica: - Estos medicamentos pueden ocasionar trastornos del ritmo cardíaco, específicamente prolongación del intervalo QT del ECG. Este riesgo aumenta con dosis altas y cuando se administra con otros medicamentos que también comparten este posible riesgo como azitromicina. - No es aconsejable por tanto la combinación de cloroquina o hidroxicloroquina con otros medicamentos que comparten el riesgo de prolongar el intervalo QT del ECG, especialmente en pacientes con factores de riesgo de un intervalo QT prolongado. En caso de necesitar administrarlo en alguna de estas condiciones, se realizará una vigilancia estrecha del paciente e idealmente en el contexto de un ensayo clínico. - Se recomienda Informar a los pacientes que comienzan el tratamiento sobre los posibles signos y síntomas que sugieren un trastorno del ritmo recomendándoles que consulten con el médico que les realiza el seguimiento en caso de que aparezcan. JUSTIFICACIÓN Si bien son muchas las estrategias terapéuticas que se están experimentando a nivel internacional en forma empírica (y algunos ensayos clínicos controlados -ECC-), aún no existe tratamiento antiviral aprobado por ninguna agencia reguladora de medicamentos ni recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para este nuevo tipo de coronavirus, por falta de evidencia. El manejo terapéutico se basa, como en cualquier otra infección respiratoria de etiología viral que no tiene tratamiento específico, en el tratamiento sintomático según el tipo de complicaciones. (5) La evidencia sobre el uso de tratamientos específicos hasta hoy disponible (revisada para este documento hasta el 23 de abril) es experimental, son usos denominados “fuera de la indicación aprobada “off-label en inglés”, y reservado principalmente para los casos graves, de neumonía por SARS- Cov-2. La OMS, el National Institute of Health (NIH) y el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos indican que el tratamiento es de soporte y sintomático, en base a oxigenoterapia u otras medidas de sostén respiratorio según la severidad clínica. Los corticoides sistémicos no 33 características de severidad de los pacientes y las dosis de cloroquina empleada, concluye que existe evidencia preclínica pero no se cuenta hasta el momento con evidencia clínica de cloroquina que apoye su efectividad en neumonía COVID-19, y que por tanto su eventual uso debe de realizarse bajo estricto seguimiento en el marco de la monitorización del uso de emergencia de intervenciones no registradas (MEURI).(9) En esta línea, P. Gutreta et al. condujeron un ensayo clínico con hidroxicloroquina en una población francesa portadora de COVID-19. Se realizó un estudio no aleatorizado que incluyó pacientes de 10 hasta 60 años. Fueron divididos en tres grupos según sintomatología, entre estos, asintomáticos, pacientes con infección del tracto respiratorio alto y pacientes con infección del tracto respiratorio bajo. Inicialmente 26 individuos iniciaron el tratamiento con hidroxicloroquina, perdiéndose 6 pacientes de los cuales 3 requirieron cuidados intensivos, 1 murió, otro abandonó el estudio y el último suspendió el tratamiento por nauseas. El tratamiento consistió en la administración de 200 mg de hidroxicloroquina cada 8 horas con el objetivo de determinar el aclaramiento viral al sexto día de iniciado el tratamiento. El mismo se llevó a cabo mediante la determinación viral por PCR de muestras de hisopado faríngeo a partir del primer día de tratamiento hasta el sexto día. Los autores encontraron que, de los 20 pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina, 13 obtuvieron la negativización de los hisopados faríngeos al sexto día. De estos la mayoría (12 individuos) presentaban infección del tracto respiratorio alto. Además, el ensayo tuvo la peculiaridad de la adición de azitromicina, según criterio médico, al tratamiento con hidroxicloroquina. El mismo se llevó a cabo principalmente en los pacientes con sintomatología respiratoria baja (4 individuos) y 2 individuos con síntomas altos. En este grupo particularmente se observó la negativización de los hisopados a partir del quinto día de instaurado el tratamiento. (10) Antivirales Se están probando diferentes antivirales en esta infección. Algunos autores refieren que los antivirales inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir, así como ganciclovir, aciclovir o ribavirina no están recomendados. Dentro de los antivirales con posible efectividad se incluyen remdesivir, lopinavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir combinado con interferón-β. Sin embargo, para determinar la eficacia y seguridad para la neumonía COVID-19 de estos medicamentos aún se requieren de más estudios. (12-13) Remdesivir, es un antiviral aún en fases de desarrollo, es un análogo de nucleósido con resultados beneficiosos demostrados en animales, existen actualmente estudios fase III tratando de probar su eficacia en humanos. Algunos estudios in vitro e in vivo han comparado la potencia antiviral de este medicamentos con la asociación lopinavir-ritonavir e interferón y han mostrado cierta superioridad de este nuevo antiviral, incluso este último reduciría la patología pulmonar.(14-15)En una reciente revisión narrativa sobre el rol potencial de remdesivir en el tratamiento del COVID-19 se incluyó el interesante reporte del primer caso de neumonía por COVID-19 al cual se le administró remdesivir a partir del 7mo día de internación, obteniendo clara mejoría clínica, así negativización de los hisopados orofaríngeo a partir del sexto día de iniciado dicho tratamiento. Es de destacar que no se observaron efectos adversos significativos. (16) Al momento, en Ecuador no existe disponibilidad para el uso del medicamento Remdesivir. Se han estudiado también lo antivirales inhibidores de la proteasa utilizados en el VIH. Un estudio in vitro valoró la fuerza de unión al virus, mostrando ser mayor para lopinavir, con los siguientes resultados: Lopinavir > Saquinavir > Tipranavir > Ritonavir > Indinavir > Atazanavir > Darunavir > Nelfinavir. 34 Lopinavir/Ritonavir, son dos inhibidores de las proteasas empleados como terapia antirretroviral que inhiben la maduración final del virus del sida. Como se ha comprobado que la proteasa del SARS-CoV-2 es similar a la del VIH, ya se ha ensayado esta combinación en enfermos por el coronavirus. (16) Un estudio recientemente publicado, de tipo randomizado controlado abierto, incluyó pacientes hospitalizados con infección confirmada con enfermedad respiratoria COVID-19, con una saturación de oxígeno menor o igual a 94 % o un índice PaO2/FiO2 menor a 300. Estos se aleatorizaron a recibir Lopinavir/Ritonavir (400 mg /100 mg) dos veces al día por 14 días más tratamiento estándar en 96 pacientes vs. 100 pacientes con tratamiento estándar. La variable primaria fue mejoría clínica (mejoría de 2 puntos en escala de 7 puntos o alta hospitalaria). Los resultados no evidenciaron diferencias entre los grupos (HR 1.24 IC 95% 0.90 to 1.72), así como tampoco en la mortalidad a los 28 días (HR 19.2% vs. 25.0% IC 95% −17.3 to 5.7). (17) El interferón ha sido probado en estudios in vitro e in vivo en algunos coronavirus en epidemias previas y actualmente hay protocolos de estudios en proceso. Una revisión sistemática publicada en 2019 evaluó los tratamientos utilizados para el síndrome respiratorio por coronavirus en medio oriente, incluyó estudios in vitro en animales y en humanos. Una combinación que arrojó resultados positivos en animales fue Lopinavir/Ritonavir con interferón beta mientras que la más probada en estudios observacionales fue ribavirina con interferón alfa. (18-19) Favipiravir, un inhibidor de la ARN polimerasa ARN dependiente que es capaz de bloquear la replicación de ARN virus, incluido SARS-CoV-2. Fue aprobado en febrero de este año en China para su uso. Los resultados preliminares del primer estudio clínico en 80 pacientes, mostró que tiene una actividad antiviral más potente que lopinavir/ritonavir, con un perfil de seguridad adecuado. (20) Al momento, en Ecuador no existe disponibilidad para el uso de este medicamento. Umifenovir (arbidol), es un antiviral usado contra influenza en China y Rusia, que se incluyó en la última guía de manejo china. La evidencia deriva de casos reportados con más de un tratamiento y de pruebas in vitro para COVID 19. (21-22) Al momento, en Ecuador no existe disponibilidad para el uso de este medicamento Oseltamivir, es un antiviral inhibidor de la neuraminidasa, indicado para el tratamiento de la gripe por influenza en adultos y en niños, incluidos los recién nacidos a término que presentan los síntomas característicos de la gripe. También está indicado para la profilaxis post-exposición de la gripe por influenza en personas de 1 año o mayores y en niños menores de 1 año durante un brote pandémico. Oseltamivir ha sido inicialmente empleado en la epidemia de COVID-19 en China. Sin embargo, en el momento actual su eficacia no ha sido demostrada y, por lo tanto, no está recomendado, salvo en coinfección con gripe por influenza. Se encuentran en desarrollo por lo menos tres estudios clínicos controlados para evaluar la eficacia de oseltamivir en combinación con otros fármacos para el tratamiento de COVID-19 (NCT04303299, NCT04261270, NCT04255017). (23) Anticuerpos monoclonales Tocilizumab, que actúa antagonizando el receptor de IL-6. Está aprobado para ser utilizado en el tratamiento de enfermedades reumatológicas autoinmunes como la artritis reumatoide o la artritis idiopática juvenil. A su vez, la presentación intravenosa se encuentra aprobada para el Síndrome de liberación de citocinas. En las infecciones virales se describe un síndrome hiper inflamatorio (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis) que en pacientes con COVID-19 severo da lugar a altas concentraciones de citocinas que podría determinar falla multiorgánica. A partir de esto, la Comisión de Salud Nacional de China lo incluyó dentro de las recomendaciones del Séptimo 35 Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de Neumonía por Coronavirus. (21) Sin embargo, hasta el momento no existe evidencia robusta que muestre la eficacia y seguridad de este fármaco para esta indicación. Hay que destacar que el uso de agentes inmunosupresores se encuentra contraindicado en infecciones activas y severas. Un estudio multicéntrico ha sido aprobado para evaluar este medicamento en pacientes con neumonía COVID-19 e IL-6 elevada. Las dosis empleadas en el manejo de la respuesta inflamatoria mediada por citocinas son: para ≥ 80 kg: dos dosis de 600 mg separadas por 12 horas; en < 80 kg: primera dosis: 600 mg, segunda dosis: 400 mg separadas por 12 horas. Existe la posibilidad de utilizar una tercera dosis a las 16-24 horas ante la persistencia de fiebre o el empeoramiento de parámetros analíticos como PCR, dimero-D o IL-6. (24-25) Corticoides sistémicos Los corticoides sistémicos no están recomendados de forma general. Estudios previos en pacientes con SARS, MERS e incluso gripe han demostrado que no tienen efectos beneficiosos en incluso se ha retrasado el aclaramiento del virus. Se puede valorar en casos de shock séptico, encefalitis, síndrome hemo fagocítico y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias. TRATAMIENTO EN ADULTOS Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de tratamientos no autorizados (sean no registrados o usos off label) refieren a realizarlas en el marco de ensayos clínicos autorizados por comité de ética o como intervenciones experimentales y controlada en situaciones de emergencia bajo estricta supervisión. (26) Antes de comenzar cualquier tratamiento el prescriptor debe conocer con precisión dosis, efectos adversos interacciones y necesidades de monitorización clínicas y paraclínicas (Tabla 5) para valorar el riesgo de posibles interacciones o ajuste de la prescripción a los pacientes con cualquier tratamiento prescrito. Tratamiento antibiótico Los antibióticos no están recomendados de inicio, aunque, en función de la clínica, la analítica o los resultados microbiológicos podrían estar indicados, especialmente en casos graves en los que no se pueda descartar otra etiología, sepsis asociada o sospecha de sobreinfección bacteriana (de acuerdo con las guías de cada hospital y de acuerdo con la procedencia del paciente y su correspondiente mapa local de resistencia antibiótica). En función de la evolución de los parámetros clínicos, analíticos y microbiológicos se debe desescalar el tratamiento antibiótico iniciado tratando de priorizar esquemas cortos de 5 a 7 días. Indicaciones para valorar tratamiento específico NEUMONIA TRATAMIENTO RECOMENDACIÓN CONSENSO LEVE Hidroxicloroquina o Cloroquina Débilmente a favor Hidroxicloroquina o Cloroquina A favor 38 En España, no está comercializada ninguna presentación de interferón alfa (INF-α) inhalada. Las guías chinas recomiendan nebulización con interferón-α2b 100.000– 200.000 UI/kg para casos leves, y 200.000–400.000 UI/kg para casos graves, dos veces/día durante 5–7 días. En conclusión: • No existen tratamientos antivirales específicos aprobados para el tratamiento de la Covid- 19. • El objetivo terapéutico es el tratamiento sintomático según el tipo de complicaciones de cada paciente. • Se desaconseja el uso de tratamiento específico en pacientes con enfermedad leve o pacientes asintomáticos con PCR positiva para Covid 19. • Un estudio clínico aleatorizado abierto controlado no mostró beneficio del uso de lopinavir/ ritonavir en pacientes que requirieron hospitalización por insuficiencia respiratoria. • Los tratamientos experimentales se reservan para pacientes con neumonía Covid 19 con criterios de gravedad. La evidencia aún es escasa para hacer recomendaciones fuertes, pero varios países incluyen en sus protocolos hidroxicloroquina o cloroquina, lopinavir/ritonavir e interferón alfa o beta. • Frente al uso de cualquiera de estos medicamentos, hay que recordar que son opciones aún empíricas, y que se trata de indicaciones fuera del prospecto (off label), por lo que se recomienda la solicitud de consentimiento informado escrito. Este consentimiento debería aclarar que los tratamientos antivirales son aún empíricos, que no son usos que figuran en los prospectos y que, por tanto, hay menos soporte teórico para su uso, qué beneficios se esperan, aunque no están aun claramente demostrados y qué efectos adversos pueden sobrevenir. • En casos de comenzar tratamiento con alguna de estas estrategias farmacológicas, se recomienda realizar concomitantemente un estricto seguimiento sobre su efectividad y seguridad porque es necesario generar base de evidencia, aunque en este caso sea empírica, para poder hacer recomendaciones cada vez más sólidas al respecto • Es fundamental conocer la disponibilidad nacional e institucional de estos medicamentos que deben reservarse para el medio hospitalario, y desalentar el uso en cualquier otro contexto sin control médico estricto. 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 2020 Feb 19. doi: 10.5582/bst.2020.01047. [Epub ahead of print] 2.- Gautret et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-ran- domized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI: 10.1016/j.ijantimi- cag.2020.1059 3.- Chu, C. M. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004, 59(3), 252–256. doi:10.1136/thorax.2003.0126 4.- Bin Cao, M.D., Yeming Wang, M.D., Danning Wen et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. NEJM 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001282 5.- Organización Mundial de la Salud. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 2020. Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infect ion- when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected 6.- National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Coronaviruses. Disponible en: https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/coronaviruses 7.- Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight Covid-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 4. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300820?via%3Dihub 8.- Christian A. Devaux , Jean-Marc Rolain , Philippe Colson , Didier Raoult New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?Int J Antimicrob Agents. 2020:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938 9.- Cortegiani A., Ingoglia G., Ippolito M., Giarratano A., Einavb S. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of Covid-19 Journal of Critical Care. 2020 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.03.005 10.- Gautret Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID- 19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949 11.- Wang M. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. 12.- Li H, Wang YM, Xu JY, Cao B. [Potential antiviral therapeutics for 2019 Novel Coronavirus]. [Epub ahead of print]. PMID 32023685 [ - as supplied by publisher]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/32023685/ 13.- Dong L, Hu S, Gao J. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (Covid-19). Drug Discov Ther. 2020;14(1):58-60. doi: 10.5582/ddt.2020.01012 14.- Wang, M., Cao, R., Zhang, L. et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 30, 269–271 (2020) 40 15.- Sheahan T, Sims A, Leist S, Schafer A, Won J. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nature Communications volume 11, Article number: 222 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-019- 13940-6. 16.- W.-C. Ko, J.-M. Rolain and N.-Y. Lee et al., Arguments in favour of remdesivir for treating SARS- CoV-2 infections,International Journal of Antimicrobial Agents, https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105933 17.- B. Cao, Y. Wang, D. Wen, W. Liu, Jingli Wang, G. Fan. et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med.2020:1-13. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282 18.- Zhenwei Wang, Xiaorong Chen, Yunfei Lu, Feifei Chen, Wei Zhang,Clinical characteristics and therapeutic procedure for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. BioScience Trends. 2020; 14(1):64-68. 19 .- Arabi, Y.M., Asiri, A.Y., Assiri, A.M. et al. Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized controlled trial. Trials 21, 8 (2020). https://doi.org/10.1186/s13063-019-3846-x. 20.- Furuta Y, Komeno T, Nakamura T. Favipiravir (T-705), a broad spectrum inhibitor of viral RNA polymerase. ProcJpn Acad, Ser B, Phys Biol Sci. 2017; 93:449-463. 21.- Deng L, Li C, Zeng Q, Liu X, Li X, Zhang H, et al .Arbidol combined with LPV/r versus LPV/r alone against CoronaVirus Disease 2019:a retrospective cohort study.J Infect. 2020 Mar 11. pii: S0163- 4453(20)30113-4. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.002. [Epub ahead of print] 22.- Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia (Trial Version 7) released by the National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine,March 3, 2020. Disponible en :http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/protocol_V7.pdf 23.- Various Combination of Protease Inhibitors, Oseltamivir, Favipiravir, and Chloroquin for COVID19 : A Randomized Control Trial (THDMS-COVID19). Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04303299. 24.- Covid-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression www.thelancet.com Published online March 13, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0 25.- Chinese Clinical Trial Registry A multicenter, randomized controlled trial for the efficacy and safety of tocilizumab in the treatment of new coronavirus pneumonia (COVID- 19).http://www.chictr.org.cn/showprojen.aspx?proj=49409 26.- Organización Mundial de la Salud. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 2020. Disponible en : https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory- infection-whe n-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected 27.- Fundacion FAMEBA disponible en: https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia- 43 8. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS (NO ANTIVIRALES) A REALIZAR DE ACUERDO CON LA CLASIFICACION DE LA INFECCION POR SARS- COV-2 / COVID-19)? RECOMENDACIONES Analgésicos / Antinflamatorios · Para el manejo de la fiebre y dolor se debe considerar al Paracetamol como agente de primera línea, inclusive en pacientes graves en los que se usa la vía intravenosa. · No se recomienda el uso de Ibuprofeno no existe evidencia al momento., evaluar el riesgo/beneficio. Recomendación a favor, media de 6.71, IC al 95% 0.32 Antibióticos · Considerar la posibilidad de sobre infección bacteriana en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 cuando presente leucocitosis, procalcitonina > 1.05 ng/ml, y radiografía de tórax con infiltrados predominantemente unilaterales. · Usar la escala de CURB-65 para evaluar la gravedad de la neumonía y para determinar la necesidad de internación. · La mejor referencia actual sobre las Guías de manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad es de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Americana de Infectología del 2019, la que tomamos de base para esta recomendación. Recomendación a favor, media de 6.52, IC al 95% 0.21 Corticoides/Anti-leucinas • No se indicado el uso de corticoides en el manejo de la Neumonía ni SDRA causado por el SARS-CoV-2 • Evaluar la presencia de “Tormenta interleucínica o Tormenta citoquínica” ante la presencia de Ferritina, Interleucina 6, PCT y Dímero de iniciar tratamiento temprano con corticoides y Tociluzimab: o Metilprednisolona: ▪ Dosis bajas: 1 mg / Kg /peso intravenoso por día durante 3 días ▪ Dosis intermedia: 125 mg en 1 hora durante 3 días. Alternativa o Dexametasona: ▪ Dosis bajas: 10 mg IV diaria durante 3 días ▪ Dosis altas: 80 mg intravenosos por día durante 3 días o Tocilizumab: 400 mg diluida en 100 ml de SS al 0.9% en 1 hora, evaluar necesidad de otra dosis en 24 hs • Se recomienda el uso de los corticoides y Tociluzimab en neumonía moderada y severa. En espera de resultados de estudios controlados. El riesgo/beneficio justifica el uso. Recomendación a favor, media de 6.52, IC al 95% 0.30 Anticoagulación · Todo paciente con infección por SARS CoV2 deberá recibir profilaxis farmacológica de forma inmediata al ingreso hospitalario según su perfil de riesgo. 44 · Se recomienda descontinuar cualquier anticoagulante oral al ingreso y cambiarlo a heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina sódica · Se recomienda antes de iniciar anticoagulación en estos pacientes tener en cuenta la función renal y valoración adecuada de su riesgo hemorrágico. · En todo paciente hospitalizado se deberá realizar medición de dímero D, TP, TTP, Fibrinógeno, biometría hemática al ingreso y cada 24 a 72 horas, dependiendo de la evolución clínica. · Se deberán incrementar la dosis de anticoagulación de manera progresiva a dosis intermedia o terapéutica según factores de riesgo y modificación de parámetros de laboratorio. Recomendación a favor, media de 6.84, IC al 95% 0.14 Plasma convaleciente · El uso de plasma convaleciente es un procedimiento terapéutico provisional que podría disminuir la mortalidad en los pacientes más críticos, mientras se desarrollan vacunas y terapias farmacológicas efectivas. Si bien el concepto es simple, intervienen numerosos pasos y requieren la coordinación y cooperación entre los pacientes recuperados que sirven como donantes voluntarios, bancos de sangre, servicios de medicina transfusional, hematólogos, tecnólogos y enfermeras que aseguren la trazabilidad y la seguridad del donante, plasma colectado y la transfusión. · Los únicos centros autorizados para la obtención del plasma de donante convaleciente son los Bancos de Sangre de la Red Integral Pública y Complementaria de Salud. · Se recomienda el uso de plasma convaleciente mediante la implementación de un protocolo de obtención de plasma que garantice la seguridad del donante (convaleciente de COVID 19), del receptor (paciente) y el procesamiento del plasma. Se regirá a los principios éticos y técnicos de la Medicina Transfusional y Hemovigilancia. · La decisión clínica del uso de plasma convaleciente se basará en los parámetros de severidad de la enfermedad, comorbilidades asociadas del paciente y complejidad del hospital. · La dosis promedio de plasma convaleciente de acuerdo con los protocolos aprobados por FDA es de 400 a 600 ml/día dividido en dos dosis; y valorando la respuesta clínica del paciente y parámetros hemodinámicos. · Se recomienda el uso de plasma convaleciente en pacientes con neumonía moderada, con factores de riesgo y evidencia de insuficiencia respiratoria (taquipnea > 25 respiraciones por minuto, Desaturación, SaO2 < 80%, infiltrados den la Radiografía de tórax del 50% de los campos pulmonares. En espera de resultados de estudios controlados, el riesgo/beneficio justifica el uso. Recomendación fuertemente a favor, mediana de 6.32, IC al 95% 0.48 JUSTIFICACIÓN El COVID-19 producido por el virus SARS-CoV-2 se manifiesta con un amplio espectro compromiso clínico que oscila entre los pacientes con sintomatología leve y que corresponde a la gran mayoría de casos y hasta el 20% que puede cursar con cuadros que requieren internación y manejo multidisciplinario, y hasta el 5 % requieren manejo en UCI. Existen algunos recursos farmacológicos que se utilizan durante la evolución de los pacientes con COVID-19 varios de los cuales precisan un análisis de recomendación. ANALGESICOS / ANTI-INFLAMATORIOS: El manejo de uno de los signos cardinales al comienzo y durante la evolución del COVID es la fiebre, que generalmente acompañada de mialgias y cefalea requiriendo el uso de analgésicos y antiinflamatorios para su control. La fiebre constituye una respuesta fisiológica esperada durante la infección, su definición es arbitraria y a nivel extrahospitalario se la define con valores de temperatura corporal mayores a 37.7°C y en las Unidades de Cuidados Intensivos el Colegio Americano de Cuidados en medicina 45 Crítica y la Sociadad Americana de Enfermedades infecciosas definen a la fiebre con valores de 38.3°C e hipertermia mayor a 41°C y el manejo y control de la de la fiebre en los pacientes críticos es controversial. Para el manejo de los pacientes no críticos con COVID-19 que se encuentran en su domicilio u hospitalizados generalmente reciben analgésicos y antiinflamatorios entre los que se destacan el paracetamol e Ibuprofeno. Sobre el ibuprofeno no existe plena seguridad en su uso por cuanto se consideró recientemente que este fármaco podría incrementar el riesgo de complicaciones en este tipo de pacientes e inclusive que dispondría a adquirir el virus SRAR-CoV-2 por un eventual un eventual incremento del número de receptores ACE2 en la superficie celular que produciría el Ibuprofeno, posibilidad que no se comprobó hasta el momento. El Ibuprofeno no está contraindicado, porque no existe evidencia al respecto, pero debe tomarse en cuenta la posibilidad que tiene de causar o incrementar los diferentes grados de disfunción renal y de la coagulación especialmente en paciente que reciben anticoagulantes y fallo renal. El riesgo beneficio justifica el uso de estos fármacos y no podemos exigir estudios de alta calidad de la evidencia debido al corto tiempo para obtener resultados. En este sentido se recomienda considerar: - Paracetamol/Acetaminofén fármaco de primera línea - Ibuprofeno fármaco de segunda línea. Bibliografía 1. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti- inflammatories for COVID-19. March 2020. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema- gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 2. Park S, Brassey J, Heneghan C, Mahtani K. Managing fever in adults with possible or confirmed COVID-19 in primary care. CEBM Research. March 20020. https://www.cebm.net/managing-fever-in-adults-with-possible-or-confirmed-covid-19/f a 3. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext 4. https://www.sciencealert.com/who-recommends-to-avoid-taking-ibuprofen-for-covid-19- symptoms 5. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36:1330. 6. Young PJ, Bellomo R, Bernard GR, Niven DJ, Schortgen F, Saxena M, Beasley R, Weatherall M (2019) Fever control in critically ill adults. An individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05668-0 8. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti- inflammatories-covid-19 ANTIBIOTICOS: Existe la probabilidad de sobreinfección bacteriana de la comunidad en pacientes con neumonía por SARS-Cov-2, que se debería sospechar cuando el clínico empeora luego de una eventual mejoría dentro de los primeros días de evolución, además ante la presencia de leucocitosis y marcadores de infección incrementados como procalcitonina > 1.05 ng/ml (ya que puede tener ligeros incrementos en procesos no bacterianos) y una radiografía de tórax con infiltrados predominantemente unilateral. 48 5. Joshua P. Metlay, Grant W. Waterer , Ann C. Long , Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers , Laura A. Cooley , Nathan C. Dean , Michael J. Fine , Scott A. Flanders , Marie R. Griffin,Mark L. Metersky, Daniel M. Musher , Marcos I. Restrepo , and Cynthia G. Whitney. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America . Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019 6. Costantini E, Allara E, Patrucco F, Faggiano F, Hamid F, Balbo PE. Adherence to guidelines for hospitalized community-acquired pneumonia over time and its impact on health outcomes and mortality. Intern Emerg Med 2016;11:929–940. 7. Carratala` J, Ferna´ ndez-Sabe´ N, Ortega L, Castellsague´ X, Roso´ n B, Dorca J, et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients. Ann InternMed2005; 142:165–172. CORTICOIDES / ANTI-INTERLEUCINA Los corticoides no están indicados en el manejo de pacientes con neumonía viral ni bacteriana, tampoco en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en general. No existen datos clínicos que indiquen que el beneficio neto se deriva de los corticosteroides en el tratamiento de la infección respiratoria debido a influenza, SARS-CoV o MERS-CoV. Los datos observacionales disponibles sugieren un aumento de la mortalidad y las tasas de infección secundaria en la gripe, la eliminación alterada de SARS-CoV y MERS-CoV y las complicaciones de la terapia con corticosteroides en los sobrevivientes. Si está presente, el efecto de los esteroides sobre la mortalidad en aquellos con shock séptico es pequeño, y es poco probable que se pueda generalizar al shock en el contexto de insuficiencia respiratoria severa debido a 2019-nCoV. Por otro lado la Society of CriticalCare Medicine(SCCM) proporciona una recomendación condicional y débil a favor de los glucocorticoides en pacientes con COVID-19 que tienen SDRA grave (p. Ej., Pacientes con una presión arterial parcial de oxígeno / fracción de oxígeno inspirado [PaO 2 : FiO 2 ] <100 mmHg) . Podría tener otras indicaciones en los pacientes con SDRA por SARS-Cov-2 como en el manejo de pacientes asmáticos o con exacerbación de patologías pulmonares crónicas, maduración fetal y otras. Estos agentes pueden causar alteraciones en la glucemia, sodio y calcio cuando se los utiliza y también se reporta que podría incrementar la viremia cuando se usa en altas dosis. Actualmente se está reconociendo que en los pacientes críticos con Neumonía y SDRA en el contexto del COVID-19, el probable beneficio de los corticoides cuando se reconoce la presencia de una Respuesta Inflamatoria Sistémica Severa, llamada “ Tormenta Inflamatoria “ o Sindrome de Activación de Macrófagos o Tormenta de Interleucinas/ citocinas , que es un síndrome hiperinflamatorio caracterizado por una hipercitoquinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica, caracterizada por la presencia valores de Ferritina > 700 ng/ml, y/o Interleucina 6 en valores muy altos, siempre > 5 pg/ml, además de PCR y Dímero d incrementados, situación en la que se podría utiliilizar corticoides y Tocilizumab, un anticueerpo monoclonal que inhibe la Interleucina 6 ( IL6) , generalmente > 5ng/ml y mucho más. ­ Metilprednisolona: Dosis bajas: 1 mg / Kg /peso intravenoso por día durante 3 días Dosis intermedia: 125 mg en 1 hora durante 3 días. Alternativa: Dexametasona: 49 Dosis bajas: 10 mg IV diaria durante 3 días Dosis altas: 80 mg intravenosos por día durante 3 días ­ Tocilizumab: 400 mg diluida en 100 ml de SS al 0.9% en 1 hora, evaluar necesidad de otra dosis en 24 hs Referencias Bibliográficas 1. Wu C et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020 Mar 13. 2. Mulangu S, Dodd LE, Davey RTJ, TshianiMbaya O, Proschan M, Mukadi D, Lusakibanza Manzo M, Nzolo D, TshombaOloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J, Lane HC, Muyembe-Tamfum J-J, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-Kemp B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I, Duvenhage M, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med; 2019; 381: 2293–2303. doi: 10.1056/NEJMoa1910993 3. Wang D, Hu B, Hu C, et al Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 7, 2020 4. Zhou YH, Qin YY, Lu YQ, et al. Effectiveness of glucocorticoid therapy in patients with severe novel coronavirus pneumonia: protocol 5. https://www.murciasalud.es/preevid/23529 6. Clark DR, Jonathan EM, JKB. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020;published online Feb 7. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30317-2. 7. https://academic.oup.com/jac/advance- article/doi/10.1093/jac/dkaa114/5810487?searchresult=1 8. Nicholls JM, Poon LLM, Lee KC, et al. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome. Lancet. 2003;361(9371):1773-1778. 9. Min CK, Cheon S, Ha NY, et al. Comparative and kinetic analysis of viral shedding and immunological responses in MERS patients representing a broad spectrum of disease severity. Sci Rep. 2016;6:25359. 10. Kim KD, Zhao J, Auh S, et al. Adaptive immune cells temper initial innate responses. Nat Med. 2007;13(10):1248-1252. 11. Surviving Sepsis Campaign. COVID-19 Guidelines. Published March 20, 2020. https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 12. Wang Y, Jiang W, He Q, et al Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19 pneumonia: single-center experience from Wuhan, China. medRxiv. Preprint posted March 12, 2020 13. Karakike E, Giamarellos-BourboulisEJ. Macrophage activation-like syndrome: a distinct entity leading to early death in sepsis. Front Immunol. 2019; 10: 55 ANTICOAGULACIÓN La profilaxis farmacológica y con dispositivos mecánicos del tromboembolismo venoso en todos los pacientes estables y críticos con neumonía viral por SARS-CoV-2 debe ser iniciada inmediatamente al ingreso. Las dosis tromboprofilácticas de heparinas (Vía SC) son: 50 - Peso < 80 Kg, Enoxaparina 40 mg (sc)/QD - Peso > o igual a 80 Kg, Enoxaparina 60 mg (sc)/QD. Peso> o igual a 100 Kg, Enoxaparina 40 mg (sc)/BID. - Si falla renal (Clcr < 30 ml/min): Enoxaparina 20 mg /QD - Pacientes con Clcr < 30 ml/min Heparina Sódica 5000 UI, TID o 7500 UI, BID. • En pacientes con alto riesgo de trombosis estables en piso, con dímero D > de 3000 ng/ml, recomendamos el inicio de enoxaparina a dosis intermedias, administrar HBPM (sc) a dosis intermedias 1 mg/Kg/día (si falla renal, Clcr < 30 ml/min, 0.25 mg/Kg/12h) • En los pacientes en UCI sugerimos la combinación de tromboprofilaxis farmacológica y tromboprofilaxis mecánica. • La tromboprofilaxis no farmacológica sola, deberá considerarse en pacientes con plaquetas menores de 25.000/mm3 o evidencia de sangrado clínicamente relevante. • Si el paciente presenta dímero D > de 3000 ng/ml o SIC Score mayor o igual a 4 (tabla), y no tiene contraindicaciones para el inicio de la anticoagulación total (plaquetas menores a 30 000 x mm3) deberá iniciar anticoagulación con HBPM (sc) a dosis terapéuticas. Dosis anticoagulantes de heparinas: Enoxaparina - Paciente de 50kg o menos: 1.5 mg/kg peso de enoxaparina cada 24 hrs - Paciente de 50kg o más: 1 mg/kg de peso cada 12 hrs - Si falla renal (Clcr < 30 ml/min): Enoxaparina 1 mg/kg de peso QD Heparina Sódica - Pacientes con clcr <30 se recomienda heparina sódica 5000 UI IV, seguido de 10.000 - - 20.000 UI, TID sc con la meta de alcanzar un aPTT 1.5 a 2.1 el valor basal Bomba de heparina sódica: Iniciar con 5,000 U en inyección intravenosa y continuar con 20,000 a 40,000 U cada 24 horas disueltas en 1,000 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% (o cualquier otra solución compatible). Table 1: SIC Score (7) Parámetro 0 puntos 1 punto 2 puntos INR </= 1,2 > 1,2 > 1,4 Plaquetas/mm3 >/= 150.000 < 150.000 < 100.000 Total, SOFA * 0 1 >/= 2 Diagnóstico de coagulopatía inducida por sepsis cuando el marcador es de 4 o más. *Total SOFA es la suma de 4 items (SOFA respiratorio, SOFA cardiovascular, SOFA hepático, SOFA renal) Manejo del sangrado secundario a coagulopatía en pacientes con COVID-19. USO DE CORTICOIDES Y TOCILUZIMAB l CURB-65 D Mayor de 2 puntos L Saturación = 90% o PO2 < 60 mmHg Frecuencia respiratoria > 30 x minuto Infiltrados pulmonares > 30% Ferritina > 700 ng/ml Dímero d > 1000 yg/L Interleucina 6 > 5 pg/ml IL CORTICOIDES TOCILUZIMAB Metilprednisolona: 400 mg Dosis bajas: 1 mg / Kg /peso intravenoso Diluida en 100 ml de 55 al 0.9% en 1 hora por día durante 3 días Dosis intermedia: 125 mg _en 1 hora durante 3 días. o Evolución Alternativa: - - Dexametasona: Dosis bajas: 10 mg IV diaria durante 3 días Dosis altas: 80 mglV diaria durante 3 días No repetir Nueva dosis en 24 53 CORREGIR CON SOPORTE TRANSFUSIONAL E SANGRADO MAYOR TP /INR>1.5 o APTT> 1.5 VECES YN FIBRINÓGENO <1,5 G /L A SANGRADO ACTIVO PLAQUETAS < 50.000/mm* ALTERACIONES HEMORRAGICAS Y TIEMPOS DE COAGULACION ALTERADOS A EVIDENCIA DE PEC 15-25 mg / Kg. CRIOPRECIPITADOS (1 CONCENTRADO C/ 10KG DE PESO) PLAQUETAS (1 CONCENTRADO C/ 10 KG DE PESO) VN: VALOR NORMAL PFC; PLASMA FRESCO CONGELADO C/: CADA NO AMERITA CORRECCION TRANSFUSION PROFILACTICA PLAQUETAS < 20.000/mm*+ REACCION PURPURICA PETEQUIAL CONSIDERAR TRANSFUSION PLAQUETAS PACIENTE EN UCI + CRITERIOS DE + FIBRINOGENO < 150 CONSIDERAR TRANSFUSION CRIOPRECIPITADOS 54  55 Plasma convaleciente El uso de plasma convaleciente es un procedimiento terapéutico provisional que podría disminuir la mortalidad en los pacientes más críticos, mientras se desarrollan vacunas y terapias farmacológicas efectivas. Si bien el concepto es simple, intervienen numerosos pasos y requieren la coordinación y cooperación entre los pacientes recuperados que sirven como donantes voluntarios, bancos de sangre, servicios de medicina transfusional, hematólogos, tecnólogos y enfermeras que aseguren la trazabilidad y la seguridad del donante, plasma colectado y la transfusión. • Se recomienda el uso de plasma convaleciente mediante la implementación de un protocolo de obtención de plasma que garantice la seguridad del donante (convaleciente de COVID 19), del receptor (paciente) y el procesamiento del plasma. Se regirá a los principios éticos y técnicos de la Medicina Transfusional y Hemovigilancia. • La decisión clínica del uso de plasma convaleciente se basará en los parámetros de severidad de la enfermedad, comorbilidades asociadas del paciente y complejidad del hospital. • La dosis promedio de plasma convaleciente de acuerdo con los protocolos aprobados por FDA es de 400 a 600 ml/día dividido en dos dosis; y valorando la respuesta clínica del paciente. Justificación En el siglo XXI, hubo otras dos epidemias con coronavirus que se asociaron con alta mortalidad, SARS1 en 2003 y MERS en 2012. En ambos brotes, la alta mortalidad y la ausencia de terapias efectivas condujeron al uso de plasma convaleciente. El estudio más grande involucró el tratamiento de 80 pacientes en Hong Kong con SARS [Cheng Y, Wong R, Soo YO, Wong WS, Lee CK, Ng MH, Chan P, Wong KC, Leung CB y Cheng G. Uso de plasma convaleciente terapia en pacientes con SARS en Hong Kong. Revista europea de microbiología clínica y enfermedades infecciosas: publicación oficial de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica. 2005; 24 (1): 44-6.]. Los pacientes tratados antes del día 14 habían mejorado el pronóstico definido por el alta hospitalaria antes del día 22, lo que es consistente con la idea de que una administración más temprana es más probable que sea efectiva. Además, aquellos que eran positivos para PCR y seronegativos para coronavirus en el momento de la terapia habían mejorado el pronóstico. También hay información anecdótica sobre el uso de plasma convaleciente en individuos gravemente enfermos. Tres pacientes con SARS en Taiwán fueron tratados con 500 ml de plasma convaleciente, lo que resultó en una reducción en el título del virus plasmático y cada uno sobrevivió [Yeh KM, Chiueh TS, Siu LK, Lin JC, Chan PK, Peng MY, Wan HL, Chen JH, Hu BS, Perng CL, y col. Experiencia en el uso de plasma convaleciente para el síndrome respiratorio agudo severo entre trabajadores de la salud en un hospital de Taiwán. La revista de quimioterapia antimicrobiana. 2005; 56 (5): 919-22.]. Tres pacientes con MERS en Corea del Sur fueron tratados con plasma convaleciente, pero solo dos de los receptores tenían anticuerpos neutralizantes en su plasma [Ko JH, Seok H, Cho SY, Ha YE, Baek JY, Kim SH, Kim YJ, Park JK, Chung CR, Kang ES y col. Desafíos de la terapia de infusión de plasma convaleciente en la infección por coronavirus respiratorio en Oriente Medio: una experiencia de centro único. Terapia antiviral. 2018; 23 (7): 617-22.]. El último estudio destaca un desafío en el uso de plasma convaleciente, a saber, que algunos que se recuperan de una enfermedad viral pueden no tener altos títulos de anticuerpos neutralizantes [Arabi YM, Hajeer AH, Luke T, Raviprakash K, Balkhy H, Johani S, Al-Dawood A, Al- Qahtani S, Al-Omari A, Al-Hameed F, y col. Viabilidad del uso de inmunoterapia convaleciente en plasma para la infección por MERS-283 CoV, Arabia Saudita. Enfermedades infecciosas emergentes. 2016; 22 (9): 1554-61.]. De acuerdo con este punto, un análisis de 99 muestras de sueros convalecientes de pacientes con MERS mostró que 87 tenían anticuerpos neutralizantes con un título geométrico medio de 1:61. Esto sugiere que el anticuerpo disminuye con el tiempo y / o que pocos pacientes obtienen respuestas de alto título. 58 9. ¿CUALES SON LAS COMPLICACIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2/ COVID-19 CON EL TRATAMIENTO PROPUESTO? RECOMENDACIONES En ausencia de evidencia clara con respecto al tratamiento con hidroxicloroquina, cloroquina y/o ritonavir como monoterapia o en combinación con otros fármacos (incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección Ej: azitromicina) y considerando las complicaciones cardiovasculares de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se deben garantizar las medidas de seguridad para reducir el impacto de los efectos adversos relacionados al uso de los tratamientos propuestos. Para lo cual se recomienda que las unidades que reciben pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 cuenten con un equipo de electrocardiografía o a su vez un método de registro de trazado de ritmo electrocardiográfico (telemetría, impresión de monitor de ritmo, monitores portátiles de eventos) para uso exclusivo de estos pacientes en condición de aislamiento con el fin de realizar las siguientes medidas (14-20): a) Medir el intervalo QT corregido (fórmula de Bazett preferentemente QTcorregido= QT medido en segundos / raíz cuadrada de intervalo RR en segundos) o utilizar aplicaciones móviles (Ej: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.upbeatlime.qtccalculator) (ver anexo 1). b) Determinar si existe trastornos hidroelectrolíticos (K, Mg) y en caso necesario corregirlos antes de la administración de estos fármacos. c) Establecer si toma actualmente medicamentos con el potencial de incrementar el intervalo QT o si existe interacciones farmacológicas con la terapia propuesta para la infección por SARS-CoV- 2/COVID-19, para lo cual se recomienda valerse de aplicaciones móviles (Ej: https://play.google.com/store/apps/details?id=org.azcert.crediblemeds ). No administrar con antiarrítmicos en caso de dudas consultar a un especialista d) Obtener el puntaje de Tisdale (ACC) para la predicción de QT prolongado (Ver Anexo 4)(20). e) Contraindicar el uso de los fármacos en los siguientes casos. 1. Si el paciente de tiene QTc mayor a 500 ms 2. Si el paciente tiene un Puntaje de Tisdale ≥11 (ver anexo 4) 3. Si el paciente prolonga en monitoreo electrocardiográfico de control el QTc en una variación ≥60ms 4. Si tiene síndrome de QT largo (19)(20)(21)(24). 5. Antecedente de taquicardia ventricular f) Si el intervalo QTc: es de 450-500 ms: se individualizará de acuerdo con el perfil clínico del paciente. Se recomienda guiarse en algoritmos propuestos por las Sociedad Ecuatoriana de Cardiología(http://www.scardioec.org/wp-content/uploads/2020/03/COMUNICADO.pdf ) o valerse de las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) (https://www.acc.org/latest- in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine- azithromycin-treatment-for-covid-19 ) (19). g) Realizar un seguimiento con electrocardiogramas: 1. Inicial 2. A las 3 horas desde el inicio del tratamiento 1. Cada 48 horas a 72 horas desde el inicio de tratamiento (19). Recomendación a favor, media de 6.84, IC al 95% 0.14 Se recomienda que la prescripción de Hidroxicloroquina, Cloroquina y/o Ritonavir (en monoterapia o en combinación con otros agentes, incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección bacteriana Ej: azitromicina), para casos confirmados de pacientes con SARS- CoV 2/ COVID-19 sea única y exclusivamente de manera hospitalaria dentro de protocolos de investigación clínica y en caso de que se administre fuera de un entorno de investigación se debe incorporar el consentimiento informado donde se establezca claramente los beneficios y potenciales riesgos adversos. De manera inicial no se recomienda la asociación de dos o más medicamentos que tengan el potencial de incrementar el QT (incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección Ej: azitromicina). En caso ser necesario esta medida debe acompañarse de estricta monitorización electrocardiográfica. Adicionalmente tomando en cuenta 59 estas recomendaciones y la ausencia de evidencia actual: NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS PARA INFECCIÓN POR SARS- CoV 2/ COVID-19 (14-20). Recomendación a favor, media de 6.87, IC al 95% 0.16 Se recomienda que las unidades que prescriben hidroxicloroquina / cloroquina y/o Ritonavir (en monoterapia o en combinación con otros agentes, incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección bacteriana Ej: azitromicina) cuenten con un equipo de cardiodesfibrilador, marcapasos transdérmico y/o marcapasos temporal transcutáneo, además de equipo de ecocardiografía con el fin de garantizar el diagnóstico y tratamiento de los efectos secundarios asociados a esta terapéutica (14-20). Recomendación a favor, media de 6.77, IC al 95% 0.21 PUNTO DE BUENA PRÁCTICA MÉDICA En las unidades que reciben pacientes con SARS- CoV 2/ COVID-19 e inician tratamiento con hidroxicloroquina / cloroquina y/o ritonavir (en monoterapia o en combinación con otros agentes, incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección bacteriana Ej: azitromicina) se recomienda cuenten con un equipo de telemetría para monitorización electrocardiográfica continua, determinar el intervalo QTc, en caso contrario realizar electrocardiograma con intervalos mencionados en este documento y considerar la estratificación de su riesgo. Se debe garantizar las normas de bioseguridad y protección para el personal que realiza estos estudios, En las unidades que reciben pacientes con SARS- CoV 2/ COVID-19 e inician tratamiento para esta patología se recomienda cuenten con un equipo de Ecocardiografía garantizando adecuadas normas de bioseguridad y protección para el personal que realiza estos estudios. Recomendación a favor, media de 6.84, IC al 95% 0.14 JUSTIFICACIÓN Hasta el momento, todos los fármacos empleados para el tratamiento de SARS-CoV-2/COVID-19 se encuentran en fase de prueba. Por lo tanto, no disponemos en la actualidad de ningún estudio clínico de grandes series que demuestre eficacia y seguridad de los agentes terapéuticos utilizados en este contexto. Datos preliminares del panel de expertos en el diseño de los estudios que actualmente se corren para valorar el tratamiento de cloroquina en China en pacientes con SARS-CoV-2/COVID- 19 advierten los potenciales efectos adversos (1). La cloroquina y la hidroxicloroquina pertenecen a la clase de drogas “anfifílicas”, al igual que la amiodarona. Se caracterizan por una estructura de anillo hidrofóbico y una cadena lateral hidrófila con un grupo de amino. Tienen unión preferencial a los fosfolípidos, por lo que tienen a acumularse en los lisosomas, cambiando el pH y a través de la inhibición de las enzimas lisosomales conducen al deterioro de los procesos de degradación intracelular junto con acumulación de productos metabólicos patológicos (principalmente fosfolípidos y glicógenos (2). Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinal, neurológico y trastornos dermatológicos, pero estos no resultan en daño permanente daño (3)(4). Los estudios advierten de la relación proporcional entre la dosis administrada, la toxicidad y por tanto las manifestaciones de eventos adversos (5). Entre los efectos secundarios irreversibles que más evidencia existe y aceptación por parte la comunidad científica ocurre por el depósito lisosomal como consecuencia de tratamiento a largo plazo, entre esto se encuentra el daño ocular por retinopatía irreversible (6). 60 La toxicidad cardíaca se manifiesta principalmente en forma de alteraciones en la conducción. Existen diversas series que reportan trastornos en conducción y cardiomiopatía (hipertrófica y a menudo con fisiología restrictiva). Algunas alteraciones se manifiestan con bloqueo AV completo hallazgo que puede ocurrir con frecuencia años antes de las manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva. Se han publicado 47 casos de pacientes con miocardiopatía, 30 casos con bloqueo AV completo (2). Muchas agencias de control de medicamentos, incluyendo la Agencia de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), alzan alertas con respecto al uso de antimaláricos como la cloroquina o hidroxicloroquina en relación con la prolongación del intervalo QT y advierten que esto podría derivar en arritmias malignas (7)(8)(9). Los datos muestran que el mecanismo por el cual estos dos fármacos potencialmente prolongan el QT se debe a la inhibición de la corriente Ikr en la fase 3 del potencial de acción. A pesar de estos hallazgos la cloroquina es ampliamente utilizada en todo el mundo con buenos márgenes de seguridad. No obstante, la ausencia de un sistema activo de vigilancia de la seguridad de los medicamentos en la mayoría de los países limita la seguridad de estas observaciones y preocupa a los investigadores. Existe una serie de casos descritos en la literatura donde se reporta este hallazgo (10)(11). El estudio más grande y detallado de los efectos de la cloroquina en el intervalo QT fue un estudio que comparó la cloroquina y un nuevo compuesto de aminoquinolina AQ-13. Cuatro horas después de recibir 600 mg de cloroquina los voluntarios adultos tuvieron una prolongación media de 16 ms (IC 95% 9–23) del intervalo QT corregido de Bazett. Después de la segunda dosis de 600 mg, la prolongación media fue de 12 ms (18-38). Como con muchas drogas, los efectos en el intervalo QT fueron mayores en las mujeres (12). Los organismos de control realizan advertencia con respecto al uso combinado con otros medicamentos que potencialmente podría incrementar el intervalo QT y advierten de la necesidad de determinar el riesgo - beneficio de manera individual (7) (8) (9). Un consenso de expertos fue publicado el 20 de febrero por un grupo de colaboración multicéntrico del Departamento de Ciencia y Tecnología de la provincia de Guangdong y Comisión de Salud de Guangdong, relacionado específicamente con el uso de cloroquina fosfato, no se proporcionó información sobre el método utilizado para lograr el consenso. Basado en evidencia in vitro y experiencia clínica no publicada, el panel recomendó fosfato de cloroquina a una dosis de 500 mg dos veces al día durante 10 días, para pacientes diagnosticados como casos leves, moderados y graves de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19, siempre que no haya contraindicaciones para el medicamento. El panel recomienda realizar algunas consideraciones de seguridad que incluyen el análisis de sangre para descartar el desarrollo de anemia, trombocitopenia o leucopenia, así como alteraciones hidroelectrolíticas y la función hepática y renal. También se recomendó realizar electrocardiograma de rutina para descartar el desarrollo de la prolongación del intervalo QT o bradicardia y entrevistas con pacientes para buscar la aparición de alteraciones o deterioro visual y / o mental. El panel recomendó evitar la administración simultánea de otros medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo QT (es decir, las quinolonas, los macrólidos, el ondansetrón), así como varios medicamentos antiarrítmicos, antidepresivos y antipsicóticos (1). En un estudio aleatorizado, publicado por Chen et al; en el que se incluyó 62 pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19, 22 fueron aleatorizados para recibir 400 mg de Sulfato de Hidroxicloroquina (200 mg cada 12 horas) durante 5 días, y 15 pacientes en el grupo control recibió terapia de soporte. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1. Edad ≥ 18 años; 2. Laboratorio (RT-PCR) positivo de SARS-CoV-2/COVID-19; 3. TC de tórax con neumonía; 4. SaO2/ SPO2 relación> 93% o PaO mmHg bajo la condición en la habitación del hospital (enfermedad leve); 5. Dispuesto a asignación al azar a cualquier grupo de tratamiento designado y no participar en otro estudio al mismo tiempo. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1. Pacientes en condiciones