Consolidación de las fracturas: Tipos, proceso y tratamiento, Esquemas y mapas conceptuales de Ortopedía

¡Descarga Consolidación de las fracturas: Tipos, proceso y tratamiento y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Ortopedía solo en Docsity! Consolidación de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos Tipos de consolidación Puede producirse de forma directa o indirecta 1.- Directa, cortical o primaria (per primam) Se produce cuando se consigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movimiento Situación que se logra, por ejemplo, con:  Osteosíntesis con placas y tornillos Consolidación  Se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto  Sin la participación de tejido cartilaginoso ni la formación de callo de fractura 2.- Indirecta o secundaria: Es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta movilidad interfragmentaria  Osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores externos  En esta modalidad de consolidación hay una participación importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases (Figura 7): 1. Impacto y formación de hematoma.  El hematoma además de ser un armazón de fibrina, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cascada de eventos de la consolidación.  Las plaquetas que van agregándose al hematoma liberan: o IL-1, IL-6 o TGF-B o Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). 2. Formación del callo de fractura.  La tensión de oxígeno en diferentes regiones del foco de fractura es uno de los factores determinantes de la diferenciación tisular que se produce.  Zona periférica, junto al periostio  La elevada tensión de oxígeno permite la formación directa de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado callo duro, con: o Colágeno tipo I o Osteoblastos  Zona central  Existe hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilaginoso el callo blando, con: o Colágeno tipo II o Condroblastos en proliferación.  El callo blando a continuación se osifica, por un proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento de los niños. 3. Osificación del callo de fractura.  A las dos semanas de la fractura, los condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular predominante es el condrocito hipertrófico.  Condrocito hipertrófico  Libera las llamadas vesículas de matriz, que contienen: o Proteasas  Para degradar la matriz cartilaginosa o Fosfatasas  Para liberar iones fosfato que puedan precipitar con el calcio contenido en las mitocondrias de los condrocitos hipertróficos.  Una vez que el cartílago se ha calcificado, es invadido por vasos sanquíneos, acompañados por: o Condroclastos y osteoclastos  Que digieren el cartílago calcificado o Células perivasculares  Que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo. 4. Remodelación.  El hueso inicialmente formado, tanto en el callo blando como en el callo duro, es hueso inmaduro o fibrilar (woven bone).  Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede encontrarse precisamente en el callo de fractura.  Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de remodelación.  En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibrilar con una disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en función de los requerimientos mecánicos siguiendo la llamada ley de Wolff. Regulación del proceso de consolidación El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y biofísicos (Tabla 2). Factores Bioquímicos Acción Proteínas de la matriz extracelular Colágenos menores (V, IX, y X)  Regulan el crecimiento u orientación de los colágenos principales del Intervienen en la regulación del proceso de consolidación Aquellos biomateriales empleados para la sustitución de tejido óseo nativo en regiones con déficit (o pérdida) establecido o potencial de hueso Con capacidad para inducir o ser sustituidos por tejido óseo nativo. Existen algunos que son: 1.- Fundamentalmente osteoinductores  Matriz ósea desmineralizada  BMP 2.- Fundamentalmente osteoconductores y proporcionan cierto soporte estructural:  Cerámicas  Biovidrios  Combinaciones de colágeno con cerámica Algunos que combinan ambas propiedades. En investigación  Técnivas de ingeniería genética:  Estimulación de la transcripción de los genes implicados en las células de interés o introducción de secuencias genéticas autorreplicativas utilizando vectores virales o no virales Alteraciones del proceso de consolidación Existen diferentes factores que pueden influir de forma positiva o negativa en el proceso de consolidación (véase la Tabla 2) Vascularización del foco de fractura Es uno de los factores críticos para el proceso de consolidación. Huesos con vascularización precaria:  Cabeza humeral  Escafoides carpiano  Cabeza y cuello femorales  Cuerpo del astrágalo  Tibia distal o en los que la vascularización se vea amenazada por  Traumatismo  Fracturas abiertas o con gran destrucción de partes blandas  Cirugía  Desperiostización demasiado extensa Desarrollan con facilidad alteraciones del proceso de consolidación (o necrosis isquémica de alguno de los fragmentos). Retardo o retraso de consolidación: Cuando una fractura consolida pasado más tiempo del habitual para el hueso del que se trate.  Ausencia de consolidación: Situaciones en las que se anticipa que la fractura no va a consolidar a menos que se intervenga desde el exterior. Existen dos tipos de ausencia de consolidación: 1.- Atrófica (hipotrófica)  Rx. extremos óseos adelgazados y afilados  Tipo que se debe fundamentalmente a reducción del potencial osteogénico por mala vascularización y lesión de partes blandas. 2.- Hipertrófica  Extremos óseos están ensanchados (la imagen radiológica se compara con la silueta de la "pata de un elefante")  Se debe fundamentalmente a una excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad. Pseudoartrosis:  Aquella ausencia de consolidación en la que se forma una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido en su interior.  Suele tratarse de ausencias de consolidación de larga evolución. Con frecuencia, se emplean los términos ausencia de consolidación y pseudoartrosis como sinónimos, aunque no es estrictamente correcto. Tratamiento de la ausencia de consolidación  Qx Tipo atrófico  Es necesario aumentar la capacidad osteogénica de la zona afectada mediante o Autoinjerto o Algún sustitutivo óseo o Factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor)  Generalmente asociado a la estabilización rígida del foco (placa y tornillos). Tipo hipertrófico  Estabilización rígida del foco (por ejemplo, mediante enclavado intramedular) puede ser suficiente para conseguir la consolidación  En muchos casos no es necesario abordar directamente el foco o añadir injertos sustitutivos, aunque en ocasiones sí es necesario (Tabla 4).