Covid en tiempos modernos, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

¡Descarga Covid en tiempos modernos y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity! 1 Informe científico sobre vías de transmisión SARS-CoV-2 Para el Ministerio de Ciencia e Innovación de España 29-Oct-2020 Contribuyen: Antonio Alcamí (CBM-CSIC), Margarita del Val (CBM-CSIC), Miguel Hernán (Harvard University), Pello Latassa (Gobierno La Rioja), José Luis Jiménez (University of Colorado), Xavier Querol (IDAEA-CSIC), Ana Robustillo (Hospital Universitario La Paz), Gloria Sánchez (IATA-CSIC), Alfonso Valencia (BSC-CNS) Posibles Vías de Transmisión Posición de la OMS Según el último informe de la OMS sobre ‘Vías de transmisión de SARS-CoV-2: Implicaciones en toma de precauciones para prevenir la infección‘ del 9 de julio de 2020 (WHO, 2020a) se reconocen las siguientes vías como posibles: ● Gotículas, o gotas de Flugge de gran tamaño, que se emiten al hablar, cantar, toser, estornudar y respirar, y que pueden impactar en los ojos, fosas nasales, o boca de otra persona a menos de 1 m (CDC, 1996; WHO 2020a). ● Aerosoles. Partículas más pequeñas que se emiten conjuntamente con las gotículas y que por su reducido tamaño pueden permanecer en suspensión en el aire. Pueden infectar por inhalación y deposición en diferentes partes del sistema respiratorio. Pueden ser respiradas en proximidad cercana (e.g. conversación entre dos personas) o compartiendo el aire en espacios cerrados. La OMS indica que la vía por aerosoles está limitada a ambientes interiores mal ventilados (entendiendo por ventilación la renovación de aire interior por aire fresco exterior) y con alta densidad de ocupación ● Contacto directo o primario, contacto físico de una persona infectada con otra. ● Fómite o contacto indirecto, generalmente un objeto o superficie que ha sido tocado por una persona infectada, o en el que se han depositado gotículas y/o aerosoles generadas por una persona infectada (Chia et al. 2020; Zhou et al. 2020; Guo et al. 2020), y que luego lo toca otra persona. Estudios controlados en laboratorio demuestran la estabilidad de SARS-CoV-2 infeccioso en diferentes superficies donde se depositó una concentración conocida de virus (van Doremalen et al. 2020). Sin embargo, no hay evidencia en situaciones reales de la recuperación de infectividad viral en muestras tomadas de superficies donde se detectan genomas virales por PCR (Zhou et al. 2020), y publicaciones recientes cuestionan la relevancia de encontrar genomas virales en superficies en la transmisión del virus (Goldman 2020; Mondelli et al. 2020). La vía de contagio por superficies se considera minoritaria (CDC, 2020b). Un estudio en el Reino Unido, comparando personas que se lavaban las manos con gran frecuencia con otras que no, encontró una reducción de la transmisión del 16% (Al-Ansary et al., 2020). 2 Descripción de las gotas y aerosoles Cuando respiramos, hablamos, gritamos, cantamos, tosemos, y estornudamos emitimos abundantes partículas: gotículas y aerosoles. Las gotículas infectan por impacto en los ojos, fosas nasales, o boca, y caen al suelo hasta a 1-2 m de la persona que las emite. Los aerosoles infectan por inhalación, y viajan más de 1-2 m antes de caer al suelo. Figura 1: ilustración de las formas de transmisión del SARS-CoV-2, mostrando el spray de gotículas balísticas, los aerosoles de diferentes tamaños, y los fómites. De Milton (2020), modificada por D. Milton (comunicación personal, 19-Oct-2020). Las gotículas son generalmente de tamaños de 100 a 1000 μm (0,1 a 1 mm) y los aerosoles son inferiores a 100 μm (Wells, 1934; Prather, 2020b). Un tamaño de 100 micras es necesario para el comportamiento balístico de las gotas (Chen et al., 2020) y para caer al suelo en 1-2 m (Wells, 1934; Xie et al., 2007). Un error muy extendido atribuye incorrectamente la frontera entre gotas y aerosoles a las 5 μm. Los CDC cometieron un error en 1990, cuando la tuberculosis era la principal preocupación de las enfermedades de transmisión aérea. La tuberculosis sólo puede infectar cuando el patógeno llega a los alvéolos, lo que solo es posible para aerosoles de menos de unas 5 μm (US EPA, 2020). Los CDC confundieron en su guía de prevención de infecciones el tamaño que puede penetrar en los pulmones (5 μm) con el que cae al suelo en 1-2 m (100 μm). Los CDC reconocieron este error ya en 2007 (CDC, 2007), pero este ha persistido en una gran cantidad de publicaciones (e.g. Klompas et al., 2020; Conly et al., 2020), incluyendo en los documentos de la OMS hasta la fecha (WHO, 2020a). El Dr. Anthony Fauci recientemente admitió públicamente el error de las 5 μm (Fauci, 2020). Este error ha creado mucha confusión, al dar la apariencia de que las gotículas eran muchísimo más numerosas de lo que son en realidad. La concentración (en número) emitida en aerosoles es mucho mayor que la de gotículas, unas ~1000 veces al hablar. El ratio aerosoles/gotículas disminuye en emisiones producidas por tos, respecto a las emitidas cuando hablamos (Somsen et al., 2020; Johnson et al., 2011). La emisión durante la tos se produce a 2-7 m/s. Una gotícula de 500 μm tarda 1 s en caer por gravedad describiendo una trayectoria balística de 1 m de amplitud (de ahí la necesidad de 1,5 m de distanciamiento), mientras que en ambientes interiores los aerosoles pueden estar en suspensión, con lo cual permite (en espacios interiores con mala ventilación) al aerosol y virus 5 Resumen de la evidencia a favor de la transmisión por aerosoles ● La capacidad de transmisión de SARS-CoV-2 se caracteriza por una gran contribución al contagio de los brotes de superpropagación, con 10-20% de los infectados causando el 80% de las infecciones secundarias (Adam et al., 2020; Lau et al., 2020; Kupferschmidt, 2020), lo que lleva a una gran dispersión en el factor R (Endo et al., 2020). Los brotes que se han estudiado en detalle son sólo explicables con contribución importante de los aerosoles (e.g. Miller et al., 2020; Shen et al., 2020; Li et al., 2020; Park et al., 2020). Uno de los casos más claros de los estudiados hasta la fecha es probablemente el del coro Skagit en EEUU, dado que la descripción detallada de las actividades permiten excluir un contagio significativo por superficies o gotículas (Miller et al., 2020). Ningún evento de superpropagación que se ha analizado demuestra de manera convincente, o ni siquiera apunta a una mayoría de casos a través de gotículas. ● El riesgo de infección en el ambiente interior es unas 20 veces mayor que al aire libre (Nishiura et al., 2020; Qian et al., 2020). La OMS en su informe de febrero de 2020 sobre las condiciones causantes de las infecciones en China, expone que la mayoría (78-85%) de los 1.836 infectados rastreados en 1.308 brotes se infectaron en ambientes familiares o de amistades, y que los ambientes interiores con exposiciones prolongadas son los que más facilitan la transmisión (WHO, 2020b). En un estudio posterior, Qian et al. (2020) describieron para 1.245 casos en China que el 80% de los casos incluían entre la posibilidad de infección ambientes interiores en familia o amistades, y un 34% habían utilizado el transporte público (no siendo necesariamente la causa). Esta gran diferencia es más fácil de explicar si el contagio está dominado por aerosoles. La velocidad típica del viento en exteriores es de 0,2 a 5 m/s, mientras que en aire interior es mucho más reducida, 0,05-0,15 m/s. La mayor velocidad del aire en el exterior crea una dispersión mayor de los aerosoles emitidos, pero apenas afecta a las gotículas, salvo en situaciones de viento muy intenso. Además, el aire exhalado está normalmente más caliente que el aire ambiente, y se eleva (Chen et al., 2020). Esto ayuda a la dispersión de los aerosoles al aire libre. En interiores la dispersión está limitada por el techo, y eventualmente ese aire vuelve a bajar al mezclarse el aire en el local. No es posible explicar la gran diferencia en contagio entre ambientes interiores y al aire libre si la transmisión estuviera dominada por gotículas balísticas. ● En interiores se observa un aumento de la probabilidad de infección de COVID-19 en espacios cerrados con poca ventilación (CDC, 2020a; WHO; 2020a). La ventilación generalmente produce velocidades de aire pequeñas, que no perturban a los aerosoles en proximidad cercana o las gotículas. Sin embargo tiene un gran impacto en reducir el nivel general de aerosoles en un espacio cerrado. Enfermedades aceptadas de transmisión aérea como la tuberculosis también muestran una gran reducción de contagio con la ventilación (Wargocki et al., 2002; Du et al., 2020; Zhu et al., 2020). ● Dada la mucha mayor concentración de aerosoles en proximidad cercana que en el aire compartido en una habitación, si los aerosoles que se acumulan en una habitación con baja ventilación pueden llegar a infectar a muchas personas, lo harán con mucha más facilidad cuanto mayor sea la proximidad. Este contagio por aerosoles en proximidad puede confundirse con el contagio por gotículas. 6 ● Un modelo matemático detallado de gotículas y aerosoles en proximidad cercana muestra que, al hablar en el rango de distancias típicas, la dosis (volumen inhalado o impactado) es de 100 a 2000 veces más grande a través de aerosoles que de gotículas. Solo al toser en dirección a otra persona la dosis a través de gotículas y aerosoles es comparable (Chen et al., 2020). Aunque se trate de un modelo, con las incertidumbres correspondientes, esta publicación avala la importancia de los aerosoles en escenarios realistas de transmisión. Tampoco conocemos ningún estudio similar que llegue a la conclusión opuesta, de que las gotículas dominen el contagio al hablar. Esto se debe a que por cada gotícula que se emite al hablar, se emiten unos 1000 aerosoles. La gotícula tiene una sola oportunidad en su trayectoria para impactar unos objetivos muy pequeños (ojos, interior de las fosas nasales, o boca). Los aerosoles flotan como el humo y tienen muchas oportunidades de ser inhalados. De esta manera la situación física favorece enormemente a los aerosoles. Parte de la importancia atribuida a las gotículas puede derivar del error de las 5 μm (descrito más arriba), que hacía pensar que las gotículas eran mucho más numerosas de lo que son en realidad. ● Para todas las enfermedades en que se ha estudiado (tuberculosis, sarampión, gripe y virus respiratorio sincitial (VRS)), se encuentra mayor cantidad de los patógenos en el conjunto de los aerosoles que en el de las gotículas (Fennelly et al., 2020). ● La transmisión por aerosoles está plenamente aceptada para la tuberculosis, el sarampión y la varicela (Riley et al., 1957; Riley et al., 1978; Leclair et al., 1980; Bloch et al., 1985; Sepkowitz et al., 1996). Hay evidencia de transmisión por aerosoles para la gripe, rinovirus, VRS, SARS, y MERS (Dick et al., 1987; Yu et al., 2004; Tellier et al., 2006; Cowling et al., 2013; Kulkarni et al., 2015; Kim et al., 2016; Tellier et al., 2019). En contraste, la transmisión por gotículas nunca ha sido demostrada directamente para ninguna enfermedad, ni tampoco para la COVID-19 (Chen et al., 2020). ● Un estudio reciente demuestra la presencia de virus infeccioso en aerosoles recogidos a 4,8 m de un paciente infectado (Lednicky et al., 2020). Esta demostración es importante, dado que por ejemplo nunca se han conseguido cultivar los patógenos del sarampión (Bishoff et al., 2016) o de la tuberculosis a partir de muestras de aire de una habitación, y en el caso de la tuberculosis a pesar de muchos intentos durante casi un siglo. Para la tuberculosis solo se consiguió cultivar el patógeno tras encerrar a pacientes en una caja 25 veces más pequeña que una habitación normal (Morawska and Milton, 2020b). La nueva tecnología VIVAS (Aerosol Devices, 2020), que permite recoger aerosoles preservando la integridad de las partículas virales, fue probablemente crucial para el resultado de Lednicky et al. ● El virus mantiene propiedades infectivas varias horas en aerosoles generados en condiciones experimentales (van Doremalen et al., 2020; Smither et al., 2020; Schuit et al., 2020; Fears et al., 2020; Morris et al., 2020). ● La transmisión por aerosoles ha sido demostrada con hurones y hamsters (Richard et al., 2020; Sia et al., 2020). ● Dos estudios han estimado la proporción de cada una de las vías de infección en diferentes situaciones a través de modelos matemáticos inversos, incluyendo el crucero Diamond Princess y un hospital. En ambos casos la proporción estimada para aerosoles era mayor del 50% (Jones et al., 2020; Azimi et al., 2020). 7 Resumen de los argumentos en contra de la transmisión por aerosoles Hay una serie de argumentos que se mencionan frecuentemente en la literatura científica para argumentar que la transmisión del SARS-CoV-2 por aerosoles es poco importante (e.g. WHO, 2020a; Klompas et al., 2020; Conly et al., 2020). De esta conclusión, por eliminación, con frecuencia se extrae la consecuencia de que la transmisión por gotículas debe ser dominante. En esta sección examinamos brevemente estos argumentos (Jimenez, 2020a). Frecuentemente se afirma que si el SARS-CoV-2 se transmitiese por el aire: ● El alcance de la COVID-19 sería mucho más grande de lo que ya es. ● La COVID-19 se comportaría como el sarampión, con una gran facilidad de contagio. ● El factor R0 ~2.5-3.5 sería mucho mayor. ● No sería posible explicar casos en los que no se observan contagios, por ejemplo en hospitales (Conly et al., 2020). ● La tasa de ataque en hogares sería más alta de lo que es (20-40%). ● Se observarían casos de contagio a mayores distancias. Estos argumentos se basan en suposiciones adicionales, que normalmente no se hacen explícitas, pero que son necesarias para pasar de las observaciones a la conclusión de que los aerosoles no son importantes en ningún caso para la transmisión del SARS-CoV-2: ● La suposición más importante es asumir que, si el SARS-CoV-2 se transmite de forma importante por aerosoles, todas las personas infectadas por COVID-19 emiten aerosoles continuamente con similar y gran intensidad. Sin embargo, esta suposición no es cierta para enfermedades aceptadas como de transmisión aérea. Por ejemplo, casos de no contagio en presencia de enfermos fueron usados como la mayor evidencia para considerar al sarampión como una enfermedad transmitida por gotículas durante 7 décadas (Bloch et al., 1985). Y estudios cuantitativos de transmisión de la tuberculosis muestran una gran variedad en la cantidad de aerosoles infecciosos emitidos (Beggs et al., 2003). Para el SARS-CoV-2, se observa un pico de contagiosidad corto justo antes y durante la aparición de los primeros síntomas (He et al., 2020; Ferretti et al., 2020). Los pacientes muy enfermos de COVID-19 suelen ser muy poco contagiosos, al contrario que para el SARS de 2003 en que los pacientes graves dominaban el contagio. Esta baja contagiosidad de los pacientes graves ayuda a explicar casos de no contagio en hospitales. Estudios experimentales de emisiones de SARS-CoV-2 de pacientes muestran una emisión esporádica, y no continua (Ma et al., 2020). Finalmente, las emisiones de aerosoles están ligadas a las actividades de vocalización, y son por tanto variables, y se sabe que algunas personas emiten 10 veces más aerosoles al hablar que otras (Asadi et al., 2019). Por todas estas razones, no es razonable interpretar situaciones complejas en el mundo real sin tener en cuenta el potencial de una gran variabilidad en la emisión de aerosoles infecciosos al aire. ● También se asume frecuentemente que todas las enfermedades de transmisión por aerosoles tienen que ser muy contagiosas. En realidad esto es una consecuencia de la historia de este campo. La negación de la transmisión de enfermedades por el aire por 10 1:2020, UNE 0064-2:2020, UNE 0065:2020 o cualquier norma equivalente que garantice el cumplimiento de los criterios de aceptación establecidos en las citadas especificaciones; que son mucho menos exigentes que las de aplicación en las quirúrgicas (Consumo, 2020). Los equipos de protección individual (medias máscaras FFP2, FFP3) están diseñados para proteger a la persona que la lleva de las partículas que hay en el ambiente y se regulan por la norma EN 149:2001, en la que se hace referencia a la norma EN 13274- 7:2019 para evaluar la capacidad filtrante del material con que se produzcan. Además han de cumplir los requisitos de la norma EN 149:2001 que describe el ensayo de ajuste de la media máscara a la fisonomía humana y la fuga por la válvula de exhalación (si existe). Estas medias máscaras pueden o no llevar válvula de exhalación de aire. Si no la llevan, protegen tanto a quien la lleva del resto como a la inversa (al resto frente a la persona que la lleva). Si llevan válvula de exhalación, solo protege a la persona que la lleva, pero no evita que dicha persona emita potencialmente patógenos en caso de estar enferma. Las mascarillas higiénicas han de cumplir requisitos filtrantes menos exigentes que las quirúrgicas, y tampoco aplican los ensayos de fuga. Interiores ● Recomendar el uso de mascarillas en interiores siempre que se esté en contacto con personas no convivientes por un tiempo superior a unos 15 minutos. Ventilar o filtrar adecuadamente el aire, además, según se indica en la sección correspondiente. Mantener además la distancia social, pues una sola medida no garantiza la protección del contagio. Recomendar estas medidas especialmente en el lugar de trabajo habitual. ● Reducir la relación alumnos/m2 en escuelas, ya que a pesar de recomendarse no superar un alumno por 4 m2, en muchas aulas españolas, especialmente de secundaria, no se cumple. Higiene ● Continuar con la higiene de manos, dado que la transmisión por superficies, aunque minoritaria, está aceptada por la mayoría de la comunidad científica. Distancia y exteriores ● Recomendar hacer todas las actividades posibles al aire libre, dado que al aire libre, con distancia, y con mascarilla bien ajustada, la probabilidad de contagio es muy baja. ● Recordar a la población que hay bastantes casos de contagio documentados en exteriores, si la distancia no se respeta y no se usa la mascarilla. ● Mantener la distancia social. Aunque esta medida se explica por aerosoles, en vez de gotículas (salvo tos y estornudo), la medida es la misma, y se entiende muy bien con el símil del humo. ● Prescribir aislamiento para los casos y cuarentena para sus contactos. Esto implica que una persona debe permanecer en un lugar designado o en el domicilio tras una situación en la que la transmisión del SARS-CoV-2 haya ocurrido o haya podido ocurrir (ECDC, 2020). La cuarentena podría tener un mayor beneficio en enfermedades donde la 11 transmisión pueda darse durante el periodo asintomático (Day et al., 2006). A pesar de que la evidencia es limitada, la cuarentena parece ser importante para reducir el número de infecciones y resulta más eficaz en combinación con otras medidas de prevención y control (Nussbaumer-Streit et al., 2020). Ventilación y filtración ● Para actividades en interiores, reducir en lo posible la duración y la cantidad de personas. Facilitar el teletrabajo para todos los puestos en que esto sea posible, y la escuela y docencia en general por internet cuando sea necesario. ● Recomendar bajar la voz en espacios interiores, dada la mucha mayor emisión de aerosoles respiratorios al hablar que al respirar (10 veces más) y sobre todo al gritar o cantar fuerte (50 veces más) (Buonnano et al., 2020b). ● Mantener abiertos espacios exteriores como parques, salvo medida extrema en caso de un confinamiento total, dada la mucho más baja probabilidad de contagio en exteriores que en interiores. Respecto a parques, playas y otros espacios abiertos, tener en cuenta al considerar su cierre que el contagio en espacios abiertos es 20 veces menos probable que en espacios cerrados en condiciones similares de distancia social. Además, facilitan la práctica de ejercicio físico que, además de ser saludable y rebajar el estrés, favorece el equilibrio del sistema inmunitario, que es lo más importante que tiene nuestro organismo para defenderse de las infecciones y, en concreto, del coronavirus. ● Para ventilar y filtrar espacios interiores y reducir riesgo de infección Morawska et al (2020), Minguillón et al. (2020), Vargas et al. (2020) y GTM (2020) resumen las medidas principales: a) conseguir una ventilación natural adecuada, abriendo puertas y ventanas; b) si no es posible la ventilación natural y existe un sistema centralizado de circulación de aire, evitar recircular el aire y suministrar aire exterior al sistema; o bien sustituir de 30 a 50% del aire recirculado por aire exterior; c) cuando a) y b) no son posibles filtrar el aire interior con purificadores de aire equipados con filtros HEPA (certificación que garantiza una alta retención de aerosoles de todos los tamaños) y germicidas sobre ellos. Probar y regular los diferentes modelos de filtros HEPA, donde existe una gran variación en calidad. ● Recomendar la ventilación frecuente y adecuada también en domicilios, especialmente cuando hay un conviviente infectado comprobado o probable. ● Para espacios interiores, incrementar la ventilación hasta 12,5 litros / segundo / persona (L/s/p). Los brotes de superpropagación se han observado con valores de 1 a 3 L/s/p. El Ministerio de Sanidad recomienda este valor, adaptado de las recomendaciones de expertos y de REHVA (Ministerio de Sanidad, 2020). ● Medir CO2 en espacios interiores con medidores de tecnología infrarroja no dispersiva (NDIR), de coste moderado (~150 Euros). Establecer un sistema para que cada escuela, empresa etc. disponga de un medidor que se comparte entre diferentes clases etc. Identificar los espacios que sobrepasan las 700 partes por millón (ppm), y priorizar las acciones de ventilación y adicionales en esos espacios. 12 ● Considerar priorizar qué espacios se pueden mantener abiertos y con qué aforo basado en niveles de CO2, y en las diferencias de riesgo de contagio entre diferentes actividades (Jimenez, 2020b; Peng and Jimenez, 2020), empezando con un programa piloto. Proponer que sea obligatorio a medio plazo disponer de un medidor en tiempo real de CO2 en locales publicos que sea visible desde todo el local, lo que es posible con un coste moderado. ● Permitir el uso de purificadores de bajo coste, consistentes en el ensamblado de un ventilador y filtros de alta eficacia (Tham et al., 2018; Ballester et al., 2020; Rosenthal et al., 2020), para situaciones de pandemia, como alternativa de coste más bajo a los purificadores comerciales con filtros HEPA. Esto permitiría disponer de soluciones viables que podrían aplicarse de forma generalizada en casos en que no se dispone de purificadores portátiles comerciales. Si se dimensionan adecuadamente (CADR, Clean Air Delivery Rate, de 5 renovaciones por hora; Allen et al., 2020), proporcionan una tasa de retención de aerosoles perfectamente adecuada. No hay ninguna razón objetiva para exigir que los filtros sean de tipo HEPA, como se indica por ejemplo en Ministerio de Sanidad (2020). Los HEPA pueden ser un requisito importante para ciertas situaciones donde se realiza un paso único por el filtro (como hospitales), pero no para recirculación continua en una habitación, donde el parámetro importante es el CADR. Por ejemplo, un dispositivo con filtro F7 (norma EN 779, eficiencia de retención en torno al 85%) y caudal de 118 m3/h proporciona exactamente el mismo CADR que un equipo con filtro HEPA y caudal de 100 m3/h. Los estudios realizados demuestran que tampoco existen impedimentos reales desde el punto de vista de seguridad de uso (Ballester et al., 2020). Existe únicamente una laguna formal en cuanto a requisitos de homologación o marcado CE. Pero dado que los equipos que componen estos purificadores de bajo coste sí deben cumplir dichos requisitos, sería suficiente verificar que al ensamblarlos no se generan situaciones adicionales de riesgo significativo, como indican los análisis que se han realizado. ● En espacios donde ventilación y filtrado no son posibles o suficientes (como cárceles, salas de espera de urgencias en hospitales etc.) utilizar sistemas de desinfección por rayos ultravioleta con diseño, instalación, y mantenimiento por profesionales, que eviten totalmente la irradiación de las personas (Wells, 1943; Walker and Ko, 2007; Xu et al., 2003, 2005; Buonanno et al., 2020). ● Evitar el uso de sprays de desinfectantes en aire exterior, por ejemplo con camiones de fumigación, dado que solo desinfectan las superficies, que no transmiten bien esta enfermedad, y que el virus pierde infectividad rápidamente con luz ultravioleta solar al aire libre (Schuit et al., 2020). Desaconsejar el uso de sprays de desinfectantes (como hipoclorito sódico u ozono) en aire interior salvo que el lugar no vaya a ser ocupado en las 3 horas siguientes (o tras al menos 3 escalas de tiempo de ventilación, si dicha tasa ha sido determinada previamente por personal cualificado). ● No invertir dinero público a corto plazo en la compra de sistemas de limpieza de aire por plasmas, oxidación, fotocatálisis, o iones, a no ser que se confirme su seguridad. Hacerlo únicamente si se investiga simultáneamente el posible riesgo de formación de compuestos químicos tóxicos en el aire interior por estos sistemas, que no se ha investigado en la literatura científica hasta la fecha. Los compuestos orgánicos volátiles 15 Allen J., J.Spengler, E. Jones, J. Cedeno-Laurent. 5-Step Guide to Checking Ventilation Rates in Classrooms. Harvard Healthy Buildings Program, 2020. https://schools.forhealth.org/ventilation-guide/ Amirian, E.S. 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