Defectos del Canal Inguinal: Hernias Inguinales Congénitas y Otros Desafíos, Resúmenes de Cirugía General

¡Descarga Defectos del Canal Inguinal: Hernias Inguinales Congénitas y Otros Desafíos y más Resúmenes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! DEFECTOS DEL CANAL INGUINAL La enfermedad inguinal más frecuente en el lactante es la hernia inguinal. EMBRIOLOGÍA HERNIA INGUINAL CONGÉNITA ● Es la protrusión de un órgano o tejido desde el interior de un saco herniario a través de una abertura anormal de la pared. ● Es una causa usual de obstrucción intestinal en los lactantes. ● El saco herniario puede contener: líquido peritoneal, epiplón, asas intestinales y en las niñas ovarios o la trompa de falopio. ➔ El 99% de las hernias inguinales en los niños son indirectas y son más frecuentes en el lado derecho: por retardo en el cierre del proceso vaginalis, ya que es el último que desciende. ➔ La hernia inguinal directa es rara en niños y se produce generalmente posterior al cierre de una H. indirecta. Diagnóstico Es clínico y muchas veces es suficiente la historia clara relatada por la madre, quien refiere la aparición de una masa generalmente asintomática en la región inguinal y que puede extenderse al escroto o los labios mayores. ● Ocasionalmente: eco Doppler en la evaluación de masas inguinales para diferenciar características de las hernias, del hidrocele……. Diagnóstico diferencial con enfermedades que producen masa o dolor inguinal o escrotal: hidrocele, la torsión testicular, el testiculo retráctil, linfadenopatías asociadas a procesos infecciosos, inflamatorios. Tratamiento El tratamiento es quirúrgico, el paciente se programa electivamente al momento del diagnóstico, ay que a diferencia de la hernia umbilical; la inguinal no se resuelve espontáneamente y tiene un alto riesgo de encarcelación. Las técnicas para reparar la hernia inguinal están basadas en la sección y ligadura del saco herniario lo más cercano posible a su origen en el anillo inguinal profundo. controversia: corrección laparoscópica ya que permite que a través del conducto inguinal se visualice el lado contralateral. Complicaciones: Encarcelación: El contenido de la hernia ( asa intestinal, apéndice cecal, ovario, trompa de falopio) queda atrapado en el saco herniario. y se manifiesta como una masa dolorosa e irreductible en la región inguinal, dependiendo de la severidad del cuadro signos de obstrucción intestinal ,distensión , vómito. Cuando la etiología del dolor escrotal no se puede aclarar con el examen físico resulta útil en el 93% de los pacientes la ecografía. En un paciente tóxico o con signo de irritación peritoneal se podría hacer reducción manual bajo sedación y la reducción quirúrgica se debe realizar en las 48 horas. Estrangulación : se refiere al compromiso vascular del contenido de una hernia encarcelada, causado por un edema progresivo debido a una obstrucción venosa y linfática. clínicamente se presentan signos inflamatorios locales , toxicidad sistémica ,o signos de obstrucción intestinal. No se intentan reducción manuales como la hernia encarcelada, y su manejo es quirúrgico y de manera urgente. HIDROCELE Es la colección de líquido a lo largo del cordón inguinal, localizado entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal del testículo, que se presenta como consecuencia de la obliteración incompleta del proceso vaginal. Es más frecuente en el lado derecho y usualmente aparece durante los primeros días de vida. Se clasifica en: Comunicante ● (cuando hay comunicación directa entre la cavidad peritoneal y la túnica vaginal), es decir no hay cierre del proceso vaginalis, por lo que el líquido es líquido peritoneal. ● Representa la mayoría de los hidroceles en niños y son difíciles de distinguir de la hernia inguinal congénita ya que el saco del hidrocele puede llenarse durante la actividad y reducirse su contenido durante las etapas de relajación (Es decir es oscilante) y en el 30% de los casos se asocia con hernia inguinal ● Clínicamente es reducible No Comunicante ● (cuando no existe esta comunicación), es decir si hay cierre del proceso vaginalis, por lo que no hay comunicación con el peritoneo. ● El líquido presente proviene del revestimiento mesotelial de la túnica vaginal. ● Clínicamente no es reducible y no es oscilante. ● En niños mayores (<2 años) y adolescentes pueden ser: idiopáticos ( por un desequilibrio entre la producción de líquido y la capacidad reabsortiva de la vaginal escrotal) o secundario (torsión testicular, torsión de apéndice testicular, orqui- epididimitis, traumatismo o tumor testicular) Diagnóstico Generalmente es clínico. Es muy importante interrogar a los padres sobre el tiempo de inicio y la evolución de la enfermedad, puesto que una hidrocele de aparición reciente es sugestivo de un proceso inflamatorio dentro de la túnica vaginal, como torsión testicular o infección dentro del escroto. Una herramienta útil en el diagnóstico es la transiluminación del hidrocele, teniendo en cuenta que esta, aunque es muy sensible, es poco específica, y puede ser positiva aun cuando haya un asa intestinal encarcelada en el escroto. Además del diagnóstico clínico, la mejor ayuda diagnóstica es la ecografía, la cual se realiza cuando haya dudas con los diagnósticos diferenciales (hernia inguinal, principalmente). Tratamiento El 90% de los hidroceles desaparecen durante el primer año de vida, por cierre espontáneo del conducto peritoneovaginal. Si el hidrocele no se resuelve en este lapso de tiempo, se programa a corrección quirúrgica electiva por vía inguinal para ligar el conducto mismo en el escroto, orquidopexia, si se confirma la viabilidad del mismo durante la exploración quirúrgica. Si el testículo está necrosado, está indicada la extirpación del testículo, orquiectomía, y fijación del testículo contralateral en el escroto. ● Para el tratamiento de la torsión intravaginal, el abordaje se realiza mediante una incisión escrotal, mientras que en el caso de la torsión extravaginal, este se lleva a cabo por vía inguinal. ● Se puede intentar la detorsión manual antes de la intervención quirúrgica, mediante la rotación externa del testículo, si no se observa resistencia a la misma o aumento del dolor. ● En los casos en los que la maniobra consigue la detorsión del testículo, se confirma la desaparición del dolor de forma inmediata. En esta situación, también está indicado el tratamiento quirúrgico posterior mediante orquidopexia Torsión de apéndices testiculares ● También llamadas hidátides de Morgagni son un remanente embrionario del conducto de Muller, adheridos a la albugínea del polo superior del testiculo. ● Representan el 95% de los apéndices testiculares que se tuercen clínica ● Manifestaciones semejantes a la torsión testicular pero menos intensas. ● 20% casos: palpar o visualizar un nódulo azulado muy sensible (signo del punto azul) Ante el Dx clínico no es necesario la resección quirúrgica y se puede tratar con: ● Reposo ● Analgesicos ● Antiinflamatorios Apéndices de epidídimo ● Localizados en su polo superior remanentes de los conductos de Wolff. ● Responsable del 5% de los apéndices que se tuercen. La clínica y manejo es el mismo que para los apéndices testiculares. ● Se indica manejo quirúrgico cuando no hay mejoría con el manejo inicial conservador o cuando no se puede excluir una torsión testicular. FIMOSIS Definición: La fimosis es la incapacidad para retraer el prepucio hasta evidenciar el surco balano- prepucial. Tipos de fimosis Fimosis fisiológica ● Es una condición anatómica e histológica natural en la que hay dificultad en la retracción del prepucio y existe una adhesión natural entre el glande y el prepucio en el que la punta de este es muy estrecha para permitir su retracción- anillo fimótico. ● Con el tiempo, estas adhesiones se pierden y, esto, más el aumento en la producción de esmegma, permiten su separación gradual del glande, como un proceso biológico espontáneo. ● Hacia la edad de 3 años el 90% de los niños no circuncidados adquieren un prepucio retráctil. Fimosis fisiológica ● Es aquella estrechez del prepucio que es congénita, que no tiene causa subyacente (ej. trauma, inflamación, infección, cirugía), y en especial, que al examen físico no se observen signos de un proceso cicatricial del prepucio ● Se produce debido a inflamación repetida, infección, cicatrices por retracciones forzadas e inclusive ocurre posterior a la circuncisión. ● Generalmente existen lesiones en la piel del prepucio y del pene, cambios de coloración, secreciones, dolor, descamación y ardor. ● Clínica concordante: infecciones recurrentes, disuria o hematuria dependiendo las estructuras comprometidas, balonamiento que sólo resuelve con retracción manual, erecciones dolorosas, etc. Grados de fimosis: Clasificación Manifestaciones clínica ● Dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio y de dejar descubierto el glande. ● Distensión del prepucio al orinar, se queda retenida la orina, debido a la estrecha abertura prepucial. ● Por dolor y sensación de tensión al tener una erección (adolescente). ● Su presentación se caracteriza por aparición de eritema y edema prepucial y del tercio distal del pene, asociado a disuria, dolor y, en ocasiones, pequeñas hemorragias del prepucio. Diagnóstico y tratamiento ● Los niños con fimosis fisiológicas no requieren cuidados específicos. Las medidas generales son bastante sencillas e incluyen: cambio de pañal frecuente, aseo con agua, evitar irritantes locales, no realizar retracciones forzadas. ● La guía europea de urología pediátrica recomienda comenzar por un tratamiento médico con cualquier corticoide tópico, 2 veces al día por 4 a 8 semanas. La guía recomienda restringir este tratamiento a mayores de 2 años, en aquellos que presenten historia de infecciones urinarias o balanitis a repetición ● Se cree que sus propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y adelgazantes de la piel son el mecanismo para la resolución de la fimosis de los corticoides tópicos. Derivación a cirugía ● Niños mayores de 3-4 años que ya utilizaron corticoides tópicos de manera correcta, no presentaron mejoras, persisten síntomas o bien el grado de fimosis presenta retroceso en su evolución. ● Balonamiento, dolor y dificultad al orinar: ➔ Tienen infecciones frecuentes en pene y urinarias (balanopostitis recurrente , o ITU a repetición o predisposición a tenerlas por tener un reflujo vesicoureteral ➔ Niños con fimosis cicatriciales ➔ Antecedente de una parafimosis. ➔ Erecciones dolorosas. (Adolecentes) Parafimosis Es la retracción del prepucio por detrás del glande hasta la corona, siendo difícil o imposible regresarlo a su posición original, lo que produce gran edema peneano secundario a una dolorosa estasis venosa en el prepucio retraído HIPOSPADIAS 6-18 Es una malformación peneana que afecta a la uretra, el glande, al prepucio y a la curvatura peneana . El tratamiento es siempre quirúrgico y la edad óptima de corrección es entre los 12-18 meses de edad. Son muy frecuentes las complicaciones tipo fístula uretro cutánea y estenosis meatal. Por ese motivo, casi todos los pacientes necesitan a lo largo de su vida más de dos intervenciones correctoras. La neouretra se reconstruye habitualmente con piel peneana, mucosa prepucial y en pacientes circuncidados o reintervenciones, con mucosa oral. La cirugía es técnicamente muy compleja. Se definen como la hipoplasia de la zona ventral del pene, con la apertura del orificio del meato uretral en una localización ectópica que se asocia, además, con una curvatura ventral del pene y el prepucio palmeado o en capuchón, dado por un exceso de piel en el dorso del pene y pérdida de piel en la zona ventral. Este defecto congénito ocurre entre las semanas 8 y la 20 de gestación, cuando embriológicamente se forma la uretra; se produce un desarrollo incompleto del prepucio, llamado capucha dorsal, en el cual este se forma a los lados y dorsal al eje peneano, pero está ausente ventralmente. Algunos niños con hipospadias, principalmente las proximales y severas, tiene una cuerda o curvatura y acortamiento ventral del pene. ➔ Las hipospadias se clasifican de acuerdo con la posición del meato uretral en: glandular, coronal, subcoronal, medio peneana, penoescrotal, escrotal y perineal. Esta localización del meato define si la hipospadia es distal o proximal. ● Aproximadamente el 60% de los casos son distales ● 25% sub coronales o medio peneales, ● 15% proximales. En el estudio de las hipospadias penoescrotales, se debe incluir un cariotipo para diferenciarlas de malformaciones asociadas con trastornos del desarrollo sexual. ● Testiculo no descendido + hipospadias proximales: obliga a descartar en el RN genitales ambiguos, principalmente virilización femenina (hiperplasia adrenal congénita) o disgenesia gonadal mixta. También requieren un cariotipo. ● En niños con hipospadias penoescrotales: realizar un cistouretrograma o cistouretrografía, pues entre el 5 y el 10% tienen un utrículo prostático dilatado (remanente del sistema mülleriano). Complicaciones: Deformidades del chorro urinario, ya sea por desviación ventral o ensanchamiento severo; disfunción sexual secundaria a curvatura peneana, infertilidad si el meato uretral es proximal y estenosis meatal congénita (la cual es rara). Edad de corrección Hernia inguinal: inmediato Criptorquidia: 9-8 meses Hidrocele: 12-18 meses. Fimosis: 2 - 2 ½ años Torsión testicular: inmediato: 6-8 horas. Hernia Umbilical: solucionan solas: 4-5 años, CX: cuando anillo mide >1.5 cm.