Definición, diagnostico y tratamiento de enfermedad hemorroidal, Diapositivas de Cirugía General

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Enfermedad hemorroidal y fisura anal Barraza Soto Kevin Ramses R1 Cirugía General Hospital general regional 1 Conducto anal • Anatómico • Va desde la línea pectinea, zona de transición de mucosa rectal cilíndrica, hasta el borde anal, con anodermo epidermoide. • 1 cm por encima de línea pectina supone insensibilidad somatica. • Se encuentra rodeada por pliegues mucosos (columnas de morgagni) • En las criptas drenan 6 a 8 glandulas • Conducto anal quirurgico, 2-4 cm longitud, desde la unión anorrectal al borde anal Irrigación • Hemorroidea superior rama terminal de la AMS. • Hemorroidea media rama de la iliaca interna • Hemorroidea inferior rama de la pudenda, rama de la liliaca interna • Recto es relativamente resistente a la isquemia Drenaje venoso • Paralelo a la irrigación • Vena hemorroidal superior drena al sistema portal por VMI • Vena hemorroidal media drena a vena iliaca interna • Vena hemorroidal inferior a la pudenda, luego a la iliaca interna • Plexo submucoso profundo a columnas de Morgagni Drenaje linfatico • El conducto anal tiene un drenaje complejo • Proximal a la línea dentada la linfra drena a ganglios mesentéricos inferiores y ganglios iliacos internos. • Distal a la línea dentada drena a ganglios linfáticos inguinales, pero también puede hacerlo a mesentéricos e iliacos. Historia • Papiro (1500 ac) rescatado por George Ebers (1837-1898), identificándose una protrusión rectal en momia masculina, en ciudad de Antinoe. • Hipocrates, Corpus hipocraticus “… estas venas al calentarse, atraen la sangre de las cercanas e ingurgitándose por dentro del intestino se inflaman exteriormente, con cabezas salientes que son raspadas al salir las heces, lesionándose y arrojando sangre a chorros…” • Salmon 1888 incisión perianal, diseccion del plexo hemorroidal, ligaudra de hemorroides. • Milligan y Morgan 1935 técnica abierta • Ferguson 1959 técnica cerrada • Lolly P, Pivvinrlli D, 1995 asociación a esfinterotomia interna • Pescatori 1997 PPH, mejorado por Longo 1998 Etimologia • Término *haemorrheuma, formado con los términos griegos hâima ‘sangre’ y rhoos ‘flujo’. Del mismo origen que almorrana. • αιμα haima: 'sangre' y ρειν rein: 'fluir’, referencia al principal signo de la enfermedad. • Los paquetes hemorroidales son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de musculo liso localizadas en el conducto anal. • 3 zonas de localización: lateral izquierdo, posterolateral derecho, anterolateral derecho. • Mecanismo continencia, cierre conducto anal en reposo. Fisiopatogenia • Prolapso del tejido hemorroidal por incremento de la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y dilatación de los mismos • El esfuerzo excesivo, aumento de la presión abdominal, dureza en la heces • Edad, dieta, embarazo, predisposición familiar, ausencia valvular, esfínter interno hipertónico, hipertensión portal. • Existe deterioro en los sistemas de fijación, con deslizamiento y prolapso de los paquetes. • De acuerdo al grado de protrusión, puede ser clasificada. • Grado I, redundancia en el conducto anal sin rebasar la línea dentada sin esfuerzo. • Grado II, existe prolapso por el ano pero reducen espontáneamente. • Grado III, se prolapsan por el conducto y deben reducirse manualmente. • Grado IV, se prolapsan por el conducto pero no pueden reducirse. Signos y sintomas • La enfermedad es crónica, evolutiva, con periodos de remisión y exacerbación. Hemorroides internas • Rectorragia roja rutilante al final de la evacuación • Ausencia de dolor • Sensacion de evacuación incompleta • Flujo mucoso y secreción fecaloide • Prurito Trombosis/estrangulación: dolor intenso, edema, infección, gangrena. Hemorroides externas • Pliegues cutáneos • Secreción fecaloide • Prurito Trombosis: dolor intenso y masa color violaceo (24-72 hrs), edema, si erosiona la piel > hemorragia grave Tratamiento • El tratamiento de la enfermedad hemorroidal depende del grado y la experiencia del especialista en cada modalidad. • Grados iniciales pueden manejarse con alternativas no quirúrgicas, grados avanzados son quirúrgicos. • Grado I sin síntomas, disminuir esfuerzo al evacuar, corregir habitos defecatorios • Aumentar ingesta de liquidos, alimentos ricos en fibra, evitar el consumo de lácteos. • Agentes hidrofílicos intestinales y senosidos. • Baños de asiento pueden controlar molestias en caso de presentarlas. • La hemorragia por grados I y II mejora con las medidas higienico-dietéticas. • Prurito mejoría con higiene. • Farmacos tópicos desecan, no son eficaces. • Ligadura con banda elástica Permite fijar los cojinetes en su posición original, con resección de tejido redundante (cicatrización submucosa, atrofia de plexo venoso) • Grado I falla al manejo conservador • Grado II • Grado III con alto riesgo o rechaza cirugía • Tasas de éxito de 69% y 94% • Escisión de hemorroides externas trombosadas • Escision elíptica bajo anestesia local • Despues de 72 hrs comienza a resorberse el coagulo. Tratamiento quirurgico • La hemorroidectomia se reserva para grados 3 y 4, o hemorroides mixtas con síntomas incontrolables de prolapso, dolor o sangrado. • Es un procedimiento eficaz y definitivo (con la técnica adecuada) • El objetivo es eliminar el tejido hemorroidal redundante y enfermo, sin afectar el mecanismo esfinterico. • Tiene como principio la ligadura del pediculo vascular y resección del paquete hemorroidal • Hemorroidectomia submucosa cerrada. Las hemorroidectomias de Parks o Ferguson comprenden resección y cierre de herida con material absorbible.  Se inserta especulo  Se realiza incisión elíptica desde punto apenas distal en relación al margen anal a proximal hasta el anillo anorrectal.  Alejar los componentes del esfínter interno  Se liga la punta del plexo hemorroidal y se extirpa la hemorroide.  Se cierra la herida con surgete continuo material absorbible. Complicaciones • Retención urinaria 10-50% de hemorroidectomias. • Hemorragias posquirúrgicas inmediatas • Infeccion muy rara vez (dolor intenso, retención urinaria y fiebre) • Las secuelas de hemorroidectomia a largo plazo incluyen incontinencia, estenosis anal y ectropión. -» YE EII internas: gradación y tratamiento EN internas: gradación y tratamiento Tabla 53-2 Hemorroides int SÍNTOMAS Y SIGNOS TRATAMIENTO = ase D -=O nm o ESEZ ÑN "xH “ 8353 GRADO  • Aguda • Menos de seis semanas de evolución • Desgarro superficial del anodermo distal • Cicatriza con tratamiento medico • Cronica • Mas de seis semanas de evolución • Bordes fibróticos • Exposicion del esfínter anal interno en su base (fibras blancas) • Papila anal hipertrófica en su borde proximal • Hemorroide centinela en su borde distal (colgajo anal) Fisura anal crónica lateral Sospechar Crohn, VIH, Sifilis, TB o Leucemia Etiologia • La teoría mas aceptada es por desgarro posterior a defecación con materia fecal muy dura o cuadro de diarrea • Factor protector • Consumo de frutas/verduras crudas >6 veces x semana. • Factor de riesgo • Pan blanco • Salsas a base de grasas • Tocino, salchicha Patogenia • Desgarro del anodermo • Exposicion de fibras de esfínter anal interno > contracción refleja con hipertonía del mismo • Posteriormente, no existe disminución del tono en cada evacuación • Infecciones e inflamación crónica condiciona aparición de un colgajo anal en borde distal y papila hipertrófica en borde proximal. Tratamiento • Disminuir tono esfínter • Nitroglicerina • Calcio antagonistas • Amlodipino • Diltiazem ungüento anal • Toxina botulínica 20-120 U • 50-90% curación a 12 meses • Medidas generales • Baños de asiento • Fibra • Laxantes • Unguentos • Ketanserina • Kitoscell • Policresuleno Tratamiento quirurgico • Esfinterotomia lateral interna parcial (99% curación a largo plazo) • Estandar de oro para manejo de FAC • Corte parcial del EAI lateral izq o der a partir de línea anorrectal • < 30% de las fibras • 95% alivia dolor, <10% recurre • 5-15% incontinencia de flatos • Fisurectomia con colgajo • Esfinter <85 mmHg • 100% recurrencia a los 12 meses • Reseccion de la papila y colgajo simultanea a ELIP