Desglosando las regiones anatómicas del tórax: una guía para estudiantes de medicina, Monografías, Ensayos de Histología

¡Descarga Desglosando las regiones anatómicas del tórax: una guía para estudiantes de medicina y más Monografías, Ensayos en PDF de Histología solo en Docsity! REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA” SEDE ARAGUA Desglosando las regiones anatómicas del tórax: una guía para estudiantes de medicina AUTOR: PAOLA K. CORREA A. TUTOR: ANDREINA GARCIA JUNIO,2023 1 Introducción El tórax es una región anatómica fundamental del cuerpo humano que se encuentra entre el cuello y el abdomen. Esta estructura ósea se encuentra delimitada por las costillas, la columna vertebral y el esternón, y en su interior se encuentran algunos de los órganos más importantes del cuerpo, como los pulmones, el corazón, grandes vasos sanguíneos y el esófago. El tórax se divide en tres regiones anatómicas: la región anterior, la región lateral y la región posterior. La región anterior se encuentra en la parte delantera del tórax, y está formada por el esternón, las costillas y los músculos pectorales. En esta zona se encuentran importantes estructuras como la tráquea, los pulmones y el corazón. La región lateral se encuentra a ambos lados del tórax, y está formada por las costillas, los músculos intercostales y los músculos del dorso. En esta zona también se encuentran importantes estructuras como los pulmones y los grandes vasos sanguíneos. La región posterior se encuentra en la parte trasera del tórax, y está formada por la columna vertebral, las costillas y los músculos de la espalda. En esta zona se encuentran importantes estructuras como la médula espinal, los nervios espinales y los músculos respiratorios. Cada una de estas regiones tiene estructuras anatómicas específicas que cumplen funciones vitales para nuestro cuerpo. Por ejemplo, los pulmones son responsables de la respiración y el intercambio de gases, mientras que el corazón es el encargado de bombear la sangre a todo el cuerpo. Es importante destacar que cada una de estas regiones está interconectada y trabaja en conjunto para garantizar el correcto funcionamiento del cuerpo humano. 2 submamario, puede ser individualizada en una región particular: la región mamaria, en razón de la importancia práctica de su patología. REPAROS Los reparos de la pared anterolateral del tórax están constituidos: -por arriba, por la clavícula hacia afuera y por la horquilla esternal sobre la línea media; -por dentro, por el relieve del esternón fácilmente perceptible bajo los tegumentos y que forma el surco medio anterior que presenta, a nivel de la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón, una angulación: el ángulo de Louis; - por debajo, por el apéndice xifoides sobre la línea media y por el reborde torácico inferior más hacia afuera, formando el surco costoabdominal; -por fuera, finalmente, por la línea axilar media, fácil de determinar a partir del vértice del hueco axilar. -Por otra parte, debe destacarse que la mamila en el hombre corresponde habitualmente al extremo anterior del 3er espacio intercostal y que, en la mujer, el surco submamario coincide de modo sensible con la 4ª costilla. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA La pared anterolateral del tórax comprende: -un plano osteoarticular; -una serie de planos musculares; -la piel y el tejido celular subcutáneo en los cuales se desarrolla la glándula mamaria; -vasos y nervios. Planos Osteoarticular 5  ESTERNÓN Se halla situado sobre la línea media, y su cara anterior es muy oblicua hacia abajo y hacia adelante; de 15 a 18 cm de longitud, con un ancho de 5 a 6 cm en la parte superior, se estrecha progresivamente hacia abajo. Su parte superior o manubrio del esternón, ligeramente convexa en sentido transversal, está limitada por arriba por un borde cóncavo: la horquilla esternal, por fuera de la cual dos carillas articulares reciben. el extremo interno de las clavículas. Los bordes laterales del cuerpo del esternón se articulan con los cartílagos costales. Su extremo inferior o apéndice xifoides tiene una forma sumamente variable.  CARTÍLAGOS COSTALES Más hacia afuera, el plano esquelético de las paredes anterolaterales del tórax está formado por los cartílagos costales y el arco anterior de las costillas, unidos entre sí por los músculos intercostales. Todos estos elementos ya fueron estudiados anteriormente.  MITAD INTERNA DE LA CLAVÍCULA Pertenece también, desde el punto de vista topográfico, al plano óseo de la pared anterolateral del tórax. Muy convexa por delante, de corte groseramente redondeado, presenta: - una cara superior provista de rugosidades para la inserción del esternocleidomastoideo, por detrás, y del pectoral mayor, por delante; 6 - una cara inferior en forma de surco alargado: el surco del subclavio donde se inserta el músculo del mismo nombre; - su borde anterior romo da inserción al pectoral mayor; - su borde posterior permite insertarse al músculo esternocleidohioideo; - su extremo interno, macizo, más voluminoso y de forma triangular, presenta una carilla articular: la carilla esternocostal subdividida en dos segmentos, uno vertical articulado con el esternón y otro horizontal que avanza sobre la cara inferior, articulado con el 1er cartílago costal  ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Reúne a la clavícula con el manubrio del esternón y con la 1ª costilla, uniendo, de este modo, el miembro superior al tórax. 7 Vascularización e inervación Vascularizado por las ramas de la mamaria externa y la rama anterior de la escapular inferior, el serrato mayor está inervado por el nervio del serrato mayor, nervio respiratorio accesorio de Charles Bell que proviene de la 5ª, 6 y 7a raíz cervical y aborda el músculo por su cara superficial en la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores. Acción Cuando el serrato mayor toma su punto fijo sobre el tórax, lleva la escapula hacia adelante; cuando toma su punto fijo sobre la escápula es, en conjunto, elevador de las costillas y, en consecuencia, un músculo inspiratorio. Sobre el plano del serrato mayor y revestidas por una delgada aponeurosis, descienden verticalmente las arterias torácicas menores, la arteria mamaria externa y, por detrás de los límites de la región, el nervio del serrato mayor y el nervio del redondo mayor. 2. EL GRUPO MUSCULAR ANTERIOR, constituido por el músculo subclavio y los dos músculos pectorales, comprende esquemáticamente dos planos separados por un espacio celular. EL PLANO PROFUNDO está formado por dos músculos: el subclavio y el pectoral menor entre los que se extiende una aponeurosis: la aponeurosis clavicoracoaxilar.  Músculo subclavio. Se inserta por arriba y por fuera sobre la cara inferior de la clavícula a nivel de su tercio externo, sobre el surco del subclavio. El cuerpo muscular cilíndrico se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro para terminar en un corto tendón sobre la cara superior del ler cartílago costal. 10 Vascularizado por arteriolas provenientes de la axilar y de la supra- escapular, el subclavio está inervado por una rama del plexo braquial, el nervio del subclavio, que proviene de la 5ª y 6ª raíz cervical y penetra en el músculo en la parte media de su borde posterior después de haber recibido una anastomosis del nervio frénico. El subclavio es un músculo que hace descender la clavícula y el muñón del hombro.  Músculo pectoral menor. No pertenece a la región sino en su segmento más interno y más inferior. Se inserta por arriba sobre la punta de la coracoides mediante un tendón voluminoso y que su cuerpo muscular, aplanado en sentido trasversal, se inclina oblicuamente hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante para terminar en tres digitaciones sobre el extremo anterior de las 3, 4 y 5" costilla. Vascularizado por ramas nacidas de la arteria axilar, el pectoral menor se halla inervado por el nervio del pectoral menor que proviene del tronco secundario antero- interno del plexo braquial y unido al nervio del pectoral mayor por el asa de los pectorales. El pectoral menor y el subclavio constituyen, al separarse, el triángulo clavipectoral, triángulo de vértice externo ocupado normalmente por la aponeurosis clavicoracoaxilar.  Aponeurosis clavicoracoaxilar. Tiene su origen en la clavícula; forma primero la vaina del músculo subclavio, ocupa después el triángulo clavipectoral, se desdobla para envolver al pectoral menor y va a terminar más hacia afuera constituyendo el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. Hacia adentro se confunde con la fascia exotorácica que tapiza la cara anterior de los espacios intercostales. EL PLANO SUPERFICIAL está formado por el músculo pectoral mayor, músculo voluminoso y aplanado de forma triangular, que se extiende desde la cara anterior del tórax al extremo superior del húmero y que 11 pertenece a la región por sus inserciones internas y la mayor parte de su cuerpo muscular. Inserciones Se fija hacia adentro: 1. Sobre los dos tercios internos del borde inferior de la clavícula, mediante fibras carnosas mezcladas con cortas fibras aponeuróticas: es el fascículo clavicular. 2. Sobre la cara anterior del manubrio del esternón y los dos primeros cartílagos costales: es el fascículo esternocostal superior 3. Sobre la cara anterior del cuerpo del esternón, mediante fibras aponeuróticas que se entrecruzan sobre la línea media con las del lado opuesto y sobre la cara anterior del 3°, 4°, 5° y 6° cartílago costal sí como sobre la parte ósea de la 7ª costilla y sobre la vaina del músculo recto mayor: es el fascículo esternocostal inferior. Cuerpo muscular Forma un voluminoso abanico muscular cuyas fibras convergen por afuera hacia el tendón terminal en U que se fija sobre el extremo superior del húmero a nivel del labio externo de la corredera bicipital. Las fibras del fascículo clavicular son oblicuas hacia abajo y hacia afuera y las del esternocostal superior sensiblemente horizontales; las del fascículo esternocostal inferior describen un movimiento de torsión y se dirigen en conjunto oblicuamente hacia arriba y hacia afuera.  Aponeurosis. El pectoral mayor está tapizado en sus dos caras por una delgada hoja aponeurótica que, en el borde inferior del músculo y por fuera del límite externo de la región, va a formar la pared inferior del hueco axilar y se reúne por detrás con el borde inferior del músculo dorsal ancho. 12 -hacia arriba, por una línea horizontal que pasa por la apófisis espinosa prominente de la 7" vértebra cervical; -hacia abajo, por una línea oblicua dirigida hacia abajo y afuera que parte de D12 y sigue el borde inferior de la 12ª costilla: - hacia afuera, por último, por la línea axilar y su proyección sobre la pared interna de la axila. Forma exterior y reparos De forma groseramente cuadrilátera, la pared posterolateral del tórax es, en conjunto, sensiblemente plana en su parte posterior, ligeramente convexa a la vez en el sentido vertical y en el transversal; hacia adelante y hacia afuera, por debajo de la axila, se vuelve convexa de modo franco. Está marcada sobre todo por la presencia de un cierto número de relieves óseos y musculares que constituyen otros tantos reparos de la región. LOS RELIEVES ÓSEOS están representados hacia adentro por la línea vertical de las apófisis espinosas dorsales, que es fácil de ver o palpar y numerar. Más hacia afuera, la eminencia de la escápula, más o menos notable según los sujetos, proporciona también cierto número de reparos óseos. Éstos son: -primero, la eminencia de la espina de la escapula, siempre perceptible aun en los sujetos muy musculosos u obesos, oblicua hacia arriba y hacia afuera y que termina en el relieve del acromion; -el borde espinal de la escápula que delimita el surco escapular, sensiblemente paralelo a la línea de las apófisis espinosas pero que no es perceptible sino en los sujetos muy delgados y poco musculosos; 15 -La punta de la escápula, por lo común fácil de percibir, corresponde en el sujeto de pie a la 7a costilla, pero en posición operatoria sirve en principio como reparo del 6° espacio. Este punto de la escápula constituye uno de los reparos fundamentales de la incisión habitual en la toracotomía posterolateral. Por último, hacia abajo, la 12ª costilla, cuyo extremo es perceptible en principio hacia afuera y adelante, posee una dirección oblicua hacia abajo y hacia afuera, pero su longitud muy variable y a veces su ausencia lo convierten en un reparo relativamente poco fiel. LOS RELIEVES Y REPAROS MUSCULARES están formados hacia adentro por la masa de los músculos de los canales vertebrales que forman un relieve vertical, más o menos marcado según los sujetos, entre el borde interno de la escápula y la línea de las apófisis espinosas, y por el borde inferior del trapecio, oblicuo de adentro hacia afuera y de abajo hacia arriba. Por otro lado, en los sujetos musculosos el relieve transversal del borde superior del dorsal ancho oculta más o menos el vértice de la escapula. Por último, en la parte inferior y externa de la región, en los individuos delgados aparecen los relieves oblicuos hacia abajo, hacia afuera y hacia adelante de las digitaciones del serrato mayor. Es necesario señalar, por otro lado, que el ángulo del borde espinal de la escápula es el reparo del 4° espacio intercostal. 16 Constitución anatómica Región esencialmente muscular, la pared posterolateral del tórax comprende: -elementos óseos que se distribuyen en dos planos: un plano profundo, costal y vertebral, y un plano superficial escapular, formado por el omóplato; -elementos musculares que, esquemáticamente, se distribuyen en tres capas: una capa profunda adosada contra el plano costal, una capa media que une la escápula con el plano óseo profundo, y, por fin, una capa superficial; -espacios de deslizamiento cuya importancia, al mismo tiempo fisiológica y quirúrgica, es preciso subrayar, y que se interponen entre estos diferentes planos óseos y musculares; -vasos y nervios; -planos superficiales. Elementos Óseos  PLANO ÓSEO PROFUNDO COSTOVERTEBRAL, De afuera hacia adentro, está formado por: 1. LA LÍNEA DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS de la columna dorsal, cuya sucesión constituye la espina dorsal, de dirección vertical, ligeramente convexa hacia atrás, encontrándose el vértice de dicha convexidad a la altura de D6. Imbricadas unas sobre las otras como las tejas de un techo, las apófisis espinosas están unidas entre sí por los ligamentos interespinosos y por el ligamento supraespinoso. 2. Más hacia afuera, LOS CANALES VERTEBRALES se hallan constituidos por la cara posterior ligeramente cóncava en sentido tras- versal de las láminas vertebrales reunidas entre sí por su cara profunda 17 desde la región occipital hasta el sacro. A nivel de la pared posterolateral del tórax y, por lo tanto, de la columna dorsal, constituyen una masa indivisa de dirección vertical que ocupa perfectamente los canales vertebrales y oculta las apófisis transversas. Sólo por medio de técnicas de disección minuciosas y mediante referencias a la anatomía comparada se puede individualizar entre ellos a numerosos músculos: el transverso espinoso, el semiespiso, el epiespinoso, el iliocostal y el dorsal largo. a. El músculo transverso espinoso, profundamente situado en el canal vertebral, se halla formado por una serie de fascículos musculares escalonados y dirigidos oblicuamente hacia abajo y afuera, desde el borde inferior de las apófisis espinosas hasta la cara posterior de las láminas y de las apófisis transversal subyacentes. b. El músculo semiespinoso, homólogo a nivel de la columna dorsal del músculo complexo mayor de la nuca, está constituido por una serie de fascículos musculares casi verticales, ligeramente oblicuos hacia abajo y hacia afuera, que se desprenden del borde lateral de las apófisis espinosas desde la 2ª cervical hasta la 4ª dorsal y van a terminar sobre la cara posterior de las apófisis transversas de la 2 a la 11ª vértebra dorsal. c. El músculo epiespinoso se encuentra por detrás del transverso espinoso en contacto con el dorsal largo, con el cual está más o menos fusionado, y tiene un aspecto fusiforme. De disposición bastante variable, se extiende clásicamente desde la punta de las apófisis espinosas de la 2ª a la 9 vértebra dorsal, hasta la punta de las apófisis espinosas de la 11ª vértebra dorsal a la 3ª vértebra lumbar. d. El músculo dorsal largo es un músculo muy voluminoso que se extiende desde el occipital hasta el sacro. Nacido por debajo a la vez de la cresta sacra, de la tuberosidad ilíaca y de la parte 20 posterior de la cresta ilíaca, fija en las apófisis costiformes y de las espinosas de la columna lumbar, termina a nivel de la pared posterolateral del tórax en el borde inferior de las ocho últimas costillas, inmediatamente por fuera de las tuberosidades costales y sobre las apófisis transversas de todas las vértebras dorsales. Se continúa a la altura de la nuca por el músculo transverso del cuello y el músculo complexo menor. e. El músculo iliocostal es el más superficial de los músculos espinales; se extiende desde la cara posterior del sacro a las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Está formado clásicamente por tres segmentos: cervical, dorsal y lumbar. - El segmento lumbar se halla fusionado con el dorsal largo, con el cual comparte abajo las inserciones sobre la cresta ilíaca, la tuberosidad ilíaca y la cresta del sacro. De dirección vertical, termina en la parte externa del arco posterior de las nueve últimas costillas. - El segmento cervical se extiende desde el ángulo posterior de la 4ª, 5ª, 6ª y 7ª costilla hasta las apófisis transversas de las cuatro últimas vértebras cervicales. - El segmento dorsal propiamente dicho se extiende desde el ángulo posterior de las seis últimas costillas, donde se inserta por medio de múltiples fascículos, hasta el ángulo posterior de las ocho primeras costillas, donde se fija por una serie de lengüetas tendinosas. f. Inervación y acción de los músculos espinales. Los músculos espinales en conjunto están inervados por ramas que nacen en las ramas posteriores de los nervios raquídeos. Su inervación adopta una disposición metamérica. Desde el punto de vista de su acción, los músculos espinales son extensores de la columna 21 vertebral y su tonicidad desempeña un papel fundamental en la estática vertebral: son los músculos de la posición de pie. 3. LOS MÚSCULOS SERRATOS MENORES POSTERIORES, en número de dos, el serrato menor posterosuperior y el serrato menor posteroinferior, son dos músculos aplanados, de forma cuadrilátera, unidos entre sí por una aponeurosis denominada aponeurosis interserrática. Se extienden desde la línea de las apófisis espinosas, hacia adentro, hasta la parte posterior de la pared costal, hacia fuera. a. El serrato menor posterosuperior se inserta por dentro mediante una lámina tendinosa sobre el vértice de las apófisis espinosas de C7 a D3 y sobre los ligamentos supraespinosos. 22 3. EL MÚSCULO SERRATO MAYOR es un extenso músculo aplanado que nace en la superficie anterior del borde espinal de la escápula y se enrolla sobre la cara lateral del tórax, donde termina por una serie de digitaciones sobre las nueve primeras costillas. Por lo tanto, éste también fija la escápula al esqueleto torácico y es antagonista del romboides por su acción; pertenece a la vez a la región de la pared posterolateral del tórax, a la pared anterolateral y al hueco axilar. Ya ha sido estudiado con estas últimas regiones, por eso no lo volveremos a tratar aquí. Señalemos solamente que forma un tabique entre dos espacios celulares importantes: uno, situado entre la parte profunda del músculo y la pared torácica, el espacio interserratotorácico; el otro, ubicado entre la cara superficial del músculo y la cara anterior de la escápula tapizada por el subescapular y que no es otra cosa que la prolongación posterointerna del hueco axilar. GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL Está dividido en tres capas: -una capa profunda, formada por los músculos de la Región escapular que se fijan sobre la cara posterior de la escápula: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. -una capa media, constituida por el músculo dorsal ancho; -una capa superficial, formada por el trapecio. 1. LOS MÚSCULOS DE LA CAPA PROFUNDA forman parte de la región escapular con la cual han sido estudiados. Sólo nacen, el supraespinoso de la fosa supraespinosa, el infraespinoso de la fosa infraespinosa, el redondo menor del borde externo y de la cara posterior de la escápula; los tres convergen hacia afuera hacia la cara posterior de la tuberosidad mayor del húmero 3. EL MÚSCULO DORSAL ANCHO constituye uno de los elementos musculares más importantes de la región donde lleva a cabo la mayor parte de su recorrido. Su sección constituye un tiempo obligatorio de la toracotomía posterolateral. Es un músculo 25 voluminoso, aplanado, de forma triangular de base interna y vértice externo, axilar. Inserciones Nace: -en el vértice de las seis últimas vértebras dorsales y en el ligamento supraespinoso por medio de fibras aponeuróticas; -sobre las apófisis espinosas de las cinco vértebras lumbares y la cresta sacra posterior por intermedio de la aponeurosis lumbosacra; -sobre el tercio posterior de la cresta ilíaca por medio de una lámina aponeurótica; -por último, mediante algunas lengüetas carnosas sobre la cara externa del arco posterior de las cuatro últimas costillas. Por otra parte, a veces algunas de sus fibras se adhieren al ángulo inferior de la escápula. Cuerpo muscular. Las fibras musculares que se originan en esta amplia zona de inserción convergen oblicuamente hacia arriba y afuera, hacia el hueco axilar; las fibras superiores se dirigen en dirección horizontal cruzando superficialmente al romboides y el ángulo de la escápula, y las fibras inferiores ascienden en sentido casi vertical. Terminación. Las fibras musculares se vuelcan sobre un tendón voluminoso que describe un movimiento de torsión tal que las fibras nacidas más abajo terminan sobre el borde más anterior y más alto del tendón. Este tendón terminal aplanado, de 4 a 5 cm de ancho, va a terminar en el fondo de la corredera bicipital. 26 Vascularización e inervación. Vascularizado por la rama descendente de la escapular inferior y por algunas ramas perforantes de las últimas intercostales, el dorsal ancho es inervado por el nervio del dorsal ancho, ramo lateral del tronco secundario posterior del plexo braquial. Acción. Cuando toma su punto fijo sobre el tórax, el dorsal ancho es abductor y rotador interno del brazo. Al mismo tiempo sirve a la retropulsión del brazo. Cuando toma su punto fijo sobre el húmero interviene en el acto de trepar y, elevando las costillas inferiores, se convierte en un músculo inspiratorio. 3. EL MÚSCULO TRAPECIO pertenece a la región por su segmento inferior. Músculo voluminoso y aplanado, adopta una forma triangular de base interna y de vértice externo acromial. Inserciones. Se fija hacia adentro de arriba hacia abajo: - sobre la cara exocraneana de la escama del occipital a nivel de la línea curva occipital superior; -sobre el borde posterior del ligamento cervical posterior; -sobre el vértice de las apófisis espinosas desde C7 hasta DII. Todas estas inserciones se realizan por intermedio de una delgada lámina tendinosa cuya longitud máxima se sitúa a nivel de C7. 27 anastomosarse a nivel de su punta con la escapular posterior. Siguiendo el borde del dorsal ancho, le suministra su arteria principal. VENAS Son satélites de las arterias y por lo tanto se vuelcan: - en las venas intercostales que drenan en el sistema ácigos; - en la vena subclavia; - en la vena axilar. LINFÁTICOS Drenan: 30 - en los ganglios intercostales que, a su vez, se vuelcan en el conducto torácico; - en los ganglios yuxtavertebrales; - por último, en el grupo de la escapular posterior, que drena en el hueco supraclavicular, y en el grupo de la escapular inferior, que termina en los ganglios de la axila (ganglios del surco dorsoescapular). LOS NERVIOS PROFUNDOS están representados esencialmente por las ramas motrices que inervan a los músculos de la región. Ya se los estudió en su oportunidad. Espacio Intercostal Están limitados: arriba y abajo, por dos costillas y sus cartílagos; atrás, por el cuerpo vertebral; adelante, por el esternón. Se los designa por el número de la costilla suprayacente. Su extensión y ancho varían de acuerdo con el nivel que se le considere en el tórax. Estos espacios están ocupados por los músculos intercostales y recorridos por los vasos y nervios del mismo nombre. Músculos. Ocupan el espacio intercostal, limitado atrás por la articulación costotransversa, adelante por el esternón (para los seis primeros espacios) y el arco costal (para los cuatro espacios siguientes). Formaciones membranosas limitan por adelante los dos últimos espacios comprendidos debajo de la 10.ª costilla relacionados con las costillas flotantes. Para cada espacio se describe un músculo intercostal externo, un músculo intercostal interno y un músculo intercostal íntimo (interno). 31 a. Músculo Intercostal Externo. Ocupan los tres cuartos posteriores del espacio intercostal, desde la articulación costotrasversa hasta la articulación condrocostal. - Origen: en fibras carnosas y en algunas fibras tendinosas sobre el labio inferoexterno del canal costal de la costilla que se encuentra por arriba. - Cuerpo Carnoso: es laminar, de fibras oblicuas hacia abajo y adelante; más grueso en la parte media, se convierte en aponeurosis en la proximidad de la articulación costocondral. - Terminación: sobre el borde superior y la superficie externa de la costilla subyacente. b. Músculo Intercostal Medio. Situados por dentro de los anteriores, ocupan los tres cuartos anteriores del espacio, desde la línea axilar media hasta el borde lateral del esternón. - Origen: sobre la parte más inferior del canal costal de la costilla subyacente. - Cuerpo Carnoso: consiste en fibras oblicuas hacia abajo y atrás. - Terminación: sobre el borde superior de la costilla y del cartílago subyacentes. 32 Músculos intercostales internos y externos  Para los 6 primeros espacios: de la arteria mamaria interna o torácica interna, que desciende por detrás de los cartílagos costales, a 12 mm hacia afuera del borde extremo del esternón.  Para los 5 espacios siguientes: de su rama toracofrénica o musculo frénica que a partir del 7° cartílago sigue el reborde condral, a 2 cm hacia afuera de su borde libre, y termina en los músculos intercostales de los dos últimos espacios. Trayecto A nivel de cada espacio:  La intercostal anterosuperior sigue el borde inferior de la costilla que se encuentra por arriba  La intercostal anteroinferior sigue el borde superior de la costilla subyacente. Terminación Entre los intercostales interno y medio, anastomosándose por una parte con la intercostal posterior y, por la otra, con su rama supracostal. c. Anastomosis. Así cada espacio intercostal se halla provisto de un doble círculo arterial completo, formado: - por detrás, por la intercostal posterior y su rama supracostal (arteria inferior del espacio) - por delante, por las intercostales anterosuperior y anteroinferior. Otras anastomosis se establecen: - por las perforantes laterales: con las ramas torácicas de la arteria por la rama interna (o abdominal) de la arteria mamaria interna: axilar; 35 con la arteria epigástrica (rama de la ilíaca externa). 2. VENAS. Su disposición es análoga a la de las arterias. a. Por detrás. La vena intercostal posterior suprayacente a su arteria, se vuelca del siguiente modo.  A la derecha -Espacios superiores: en la intercostal superior derecha (luego en el tronco venoso braquiocefálico derecho), - Espacios inferiores: en la vena ácigos.  A la izquierda -Espacios superiores: en la hemiácigos superior. -Espacios inferiores: en la hemiácigos inferior. b. Por delante. Las dos venas intercostales anteriores se vuelcan en la vena mamaria interna (rama de la subclavia). 3. LINFÁTICOS. Paralelos a los vasos sanguíneos, los linfáticos intercostales drenan en 3 territorios ganglionares distintos. a. Grupo posterior o paravertebral: 16 a 20 ganglios situados de cada lado de la columna, en la parte posterior de los espacios, por delante de las cabezas costales. b. Grupo lateral o intercostal: algunos pequeños ganglios en la parte media del espacio, a la altura de la rama perforante lateral de la intercostal posterior c. Grupo anterior o paraesternal: 6 a 8 ganglios situados de cada lado del esternón, a lo largo de la arteria mamaria interna. d. Anastomosis -Con los linfáticos superficiales o parietales, tributarios de los 18 ganglios axilares y supraclaviculares. 36 -Con los linfáticos pleurales 4. NERVIOS. Cada espacio está recorrido por un nervio intercostal, rama anterior de uno de los 12 pares dorsales; el 12° nervio intercostal pasa por debajo de la 12ª costilla NERVIOS INTERCOSTALES Trayecto A la salida del agujero de conjugación cada nervio pasa por debajo de la arteria correspondiente, por delante del ligamento costo trasverso superior y luego entre la membrana intercostal y la fascia endotorácica; se interna después entre los intercostales interno y medio y sigue, junto con los vasos, el canal costal inferior. Su trayecto es diferente arriba y abajo: - 6 espacios superiores: el nervio se vuelve hacia la parte anterior del espacio y, a 1 cm del borde esternal, perfora el intercostal medio v se distribuye en los tegumentos; esta rama terminal es la rama perforante anterior. - 5 espacios inferiores: el nervio, llegado al ángulo anterior de la costilla, trascurre contra la fascia endotoracica y abandona el tórax, insinuándose entre las digitaciones del diafragma y luego entre las del trasverso del abdomen. 37 musculares lisas que constituyen el músculo mamilar, cuya contracción da origen al telotismo o erección del pezón. Su forma es sumamente variable. Poco desarrollado en el hombre. y en la jovencita, se agranda en la mujer sobre todo en el curso de la gravidez. A veces puede invaginarse, es el fenómeno de umbilicación o de retracción del pezón. - EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, más o menos desarrollado según la adiposidad del sujeto, grueso y de aspecto trabecular, reviste de modo constante la cara profunda de la piel, salvo a nivel de la aréola y del pezón, que descansan directamente sobre la glándula mamaria. En el espesor del tejido celular subcutáneo es donde se desarrolla la propia glándula que está unida a la cara profunda de la dermis mediante tabiques conjuntivos, formando los ligamentos de Cooper. - LA GLANDULA MAMARIA tiene un aspecto muy diferente según la edad y el sexo. 40 1. EN EL HOMBRE Y EN EL NIÑO, la glándula se reduce a un pequeño conglomerado glandular de coloración blanco grisáceo, de forma discoide, situado inmediatamente por detrás de la aréola. De consistencia fibrosa, posee, sin embargo, la misma estructura histológica de la glándula adulta y es susceptible de sufrir las mismas lesiones patológicas. 2. EN LA MUJER la glándula mamaria se desarrolla desde el comienzo de la pubertad. En la mujer adulta aparece constituida por una masa de tejido glandular de coloración blanco azulado, de forma grosera- mente circular y situada en la cara anterior de la parte externa del pectoral mayor. Presenta una cara posterior sensiblemente plana y una cara anterior bastante convexa que muestra una serie de crestas más o menos pronunciadas: las crestas fibroglandulares de Duret, las cuales dan inserción a las laminillas conjuntivas del tejido celular subcutáneo que constituyen los ligamentos de Cooper. La circunferencia de la glándula, muy irregular, emite un número variable de prolongaciones, de las cuales una sola es constante, la prolongación axilar o superoexterna que rodea el borde inferior del pectoral mayor avanza más o menos sobre los planos superficiales del hueco axilar. Desde el punto de vista estructural la glándula mamaria, es una glándula en racimo formada por doce a veinte lóbulos que a su vez agrupan un cierto número de lobulillos que poseen, cada uno, su conducto excretor o conducto galactóforo abierto en el vértice del pezón El volumen y la consistencia de la glándula son sumamente variables según las personas y según las diferentes etapas de la vida genital, De 8 a 10 mm de diámetro en el momento del nacimiento, la glándula mamaria adquiere normalmente 41 después de la pubertad de 10 a 11 cm de altura sobre 5 a 6 de espesor, y 12 o 13 de ancho. Aumenta a menudo de volumen en el período premenstrual y sobre todo durante la gravidez y la lactancia. Se atrofia después de la menopausia, en que adquiere un aspecto fibroso de tipo senil. Estas variaciones de volumen a las que se agregan cambios individuales o raciales considerables y otros también importantes de los sistemas elásticos de fijación de la glándula, explican el aspecto tan variable de la mama según la edad y según los sujetos. Así, podemos describir mamas cónicas, piriformes, aplanadas, cilíndricas o pediculadas. Por otro lado, debe advertirse que las dos mamilas no son nunca perfectamente simétricas y que una está siempre un poco más desarrollada que la otra. Finalmente, podemos observar a veces la existencia de uno o varios pares (seis como máximo) de mamilas super numerarias que asientan por lo general sobre una línea que va desde el vértice de la axila al pliegue inguinal.  EL TEJIDO CELULOADIPOSO RETROMAMARIO, En la cara posterior de la glándula mamaria existe una capa de tejido fibroadiposo que se continúa hacia arriba en la fascia superficial, y que constituye un verdadero ligamento suspensorio de la mama, de densidad muy variable según los sujetos. Puede adosar estrechamente la glándula la cara anterior del pectoral mayor o, por el contrario, puede distenderse y alargarse de manera a veces considerable. Permite el deslizamiento normal de la glándula sobre los planos musculares subyacentes, deslizamiento que desaparece en caso de invasión de los planos musculares en el curso del cáncer de mama. Vasos y nervios de la Región Arterias. Proceden de tres fuentes: arteria axilar, arterias intercostales y arteria mamaria interna 42 importante conocer su topografía en el tratamiento del cáncer de mama. Pueden ser divididos de manera esquemática en tres grupos: externo, interno e inferior. - EL GRUPO EXTERNO es la parte más importante del plexo linfático periareolar; está formado por dos gruesos troncos que se dirigen hacia afuera en dirección al borde inferior del pectoral mayor, al que rodean, para penetrar en el hueco axilar donde van a terminar sobre los ganglios mamarios externos. Estos ganglios establecen importantes anastomosis con los otros cuatro grupos del hueco axilar. - EL GRUPO MAMARIO INTERNO drena la parte interna de la glándula y, atravesando el extremo interno de los espacios intercostales va a volcarse en los ganglios situados alrededor de los vasos mamarios internos. Estos ganglios pueden ser invadidos tempranamente en el cáncer de los cuadrantes internos de la mama. - LOS LINFÁTICOS INFERIORES, originados en la parte pro- funda de la glándula mamaria, se dirigen a los ganglios del hueco axilar atravesando la aponeurosis del pectoral mayor o el propio músculo Su recorrido trasmuscular es lo que representa un justificativo de la extirpación del pectoral mayor en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama (operación de Halsted). 45 Nódulos (ganglios) linfáticos paraesternales Nódalos (gandios) linfáticos axilares apicales (subclavios) Nódulos (ganalios) liníáticos interpectorales (de Rotter) ¡Nódulos (ganglios) Infáticos axilares centrales Nódulos (anos Iníáticos axilares. laterales (humerales). Nódulos (ganglios) líníáticos axilares posteriores (subescapulares)- Nódulos (ganglios) heiicos mares Vía hacia nódulos (ganglios) linfáticos mediastínicos anteriores: Vías hacia/desde la mama opuesta Vías hacia nódulos (ganglios) linfáticos frónicos inferiores (subdiafragmáticos) e hígado LOS NERVIOS están representados por: - Ramas superficiales provenientes de la rama supraclavicular del plexo cervical que se ramifican en los planos superficiales en la parte superior de la región. - Ramas del plexo braquial: nervios del pectoral mayor y menor que inervan a estos dos músculos. - Nervio del serrato mayor: desciende verticalmente sobre la cara superficial de este músculo a nivel de la línea axilar media y que se puede evitar en el curso de una toracotomía anterolateral - Ramas de los intercostales: rama perforante lateral y rama perforante anterior que, como su nombre lo indica, perforan de adentro hacia afuera los músculos intercostales para ir a ramificarse a nivel de los tegumentos. Desde el punto de vista radicular la inervación cutánea de la región asume una disposición metamérica. Espacios celulares de la pared anterolateral del tórax A nivel de la pared anterolateral del tórax existe un cierto número de espacios celulares que forman otros tantos planos de clivaje quirúrgico. Estos planos de clivaje están representados por:  EL ESPACIO CELULAR RETROMAMARIO, descrito a veces con el nombre de bolsa serosa retromamaria de Chassaignac, es un desdoblamiento del tejido celular subcutáneo que une la cara profunda de la glándula mamaria con la aponeurosis del pectoral mayor formando un verdadero ligamento suspensorio de la mama. Este espacio celular, de clivaje relativamente fácil, permite el deslizamiento de la glándula sobre los planos profundos, movilidad que desaparece en caso de tumor maligno que invada aquéllos.  CELDA INTERPECTORAL es un espacio celular situado entre la cara profunda del pectoral mayor, por delante, y la cara anterior del pectoral menor y de la aponeurosis clavipectoroaxilar, por detrás. Este espacio, que se prolonga hacia adentro hasta las 47 50 BIBLIOGRAFIA Latarjet, M. y Ruiz Llard, A. (1995). Anatomía Humana. Colombia: Editorial Medica Panamericana S.A. de C.V. Bouchet, A. y Cuilleret, J. (1985). Anatomía Descriptiva, Topográfica y Funcional. Argentina: Editorial Medica Panamericana S.A. H. Netter, F. (2019). Atlas de Anatomía Humana. España: Editorial Elsevier España, S.L.U. 51