Hipoglicemia en la Diabetes Mellitus: Causas, Tipos y Consecuencias, Apuntes de Bioquímica Médica

¡Descarga Hipoglicemia en la Diabetes Mellitus: Causas, Tipos y Consecuencias y más Apuntes en PDF de Bioquímica Médica solo en Docsity! LUPITA SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL (HHS) Estado hiperosmolar hiperglucémico Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Astenia y adinamia Hipotermia Ustedes ya saben porque se produce cada uno de estos Hipotensión síntomas... Perdida de la turgencia de la pies: está Taquicardia E P última debido al estado de deshidratación que sufre el paciente. Pérdida de la turgencia de la piel CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios de diagnóstico hiperosmolar hiperglucémico nos vamos a basar más que toda en la glucosa y en la TA YN osmolaridad efectiva, así como el pH arterial Glucosa en sangre (mg/dl) > 600 Bicarbonato sérico su valor normal es de pH arterial >7,3 22 y 26 mmol / litro en estado hiperosmolar hiperglucémico es > 15 Bicarbonato sérico (mmol/l) >15 pero no cumple criterio de acidosis 3 beta hidroxi butirato (mmol/I) <3 metabólica, lo consideramos si bien un poco debajo de lo normal no entra en la Cetonas en orina o séricas Negativo o bajo categoría de acidosis. La osmolaridad efectiva esta >320 El estado de conciencia en esos pacientes Osmolaridad (mOsm/kg) No reportado Osmolaridad efectiva (mOsm/kg) >320 Estado de conciencia va a varias ya sea en un estado normal o un estado alterado y mas que todo un estado normal. Hipoglicemia en pacientes diabéticos HIPOGLICEMIA EN DIABÉTICOS A diferencia de lo que vimos al principio en hipoglicemia en pacientes no diabéticos. Hay una complicación agua de la Diabetes Mellitus que es la hipoglicemia esta más que todo se da en pacientes en que no se les da una dosis adecuada de insulina o de hipoglicemia órales que los va a llevar a una hipoglicemia HIPOGLICEMIA EN DIABÉTICOS La hipoglicemia en estos pacientes es una urgencia endocrinología y es bastante común y sobre todo en aquellos pacientes que reciben terapia con insulina son más propenso a desarrollar hipoglicemia. Los valores que presenta estos pacientes de glucosa en sangre < 70 mg/DL. Como bien sabe es algo contradictorio porque loa valores normales se dicen que son 60 a 100 mg/DI pero en estos pacientes ya tiene diabetes mellitus sus niveles de glucosa siempre se van a mantener en niveles altos por ello se considera que para haya hipoglicemia en estos pacientes tiene que ser menos <70 mg/Dl HIPOGLICEMIA EN DIABÉTICOS Pacientes con DM tipo 1 tienen dos episodios de hipoglucemia sintomática por semana y un episodio de hipoglucemia grave al año Alrededor de 90% de todos los pacientes que reciben insulina experimentan al menos un episodio de hipoglucemia —> Sobre todos aquellos han sido tratados con insulina mas de 10 años debido que estos pacientes tienen objetivos de glucosas bastantes estrictos y El riesgo de sufrir hipoglucemia es más alto en pacientes con diabetes mellitus 2 por ende las dosis de insulina o las dosis de los agentes hipoglicemiantes son bastante altos y por ende ellos tiene mas frecuente de sufrir hipoglicemia Esta alterada en paciente con diabetes porque como no hay RESPUESTA FISIOLOGICA AL DESCENSO DE GLUCOSA insulina hay una deficiencia de Fase Inictal de DM poz [ fass avanzaca de DM tipo 2 y DM tipo 2] insulina a nivel endógeno. Las encia rotatwa do cslulas $) (nsunciencia absoluta de cojulas $) concentraciones de esta hormono no van a disminuir Disminución ae oe conforme lo hacen la y so concentraciones de glucosa y asi [ Episodios aislados z - o , de hipoglucemia planiics e Bipogilacarmás ] se pierde la primera línea de [Sorcco —=.——— sueno] defensa ante una hipoglicemia. SEA Después de unos pocos años de a la mpoglucemia (MAAF) la enfermedad diabetes tipo 1 las concentraciones de glucagón no van a incrementar a medida que disminuye las concentraciones de glucosa en plasma por lo que también se va a perder la segunda línea de defensa. 1 Respuestas de la adrenalina adrenomedular simpáticas Contraregulación doficiente de glucosa [Hipogtucemia recurrente La respuesta disminuida de glucagón a la hipoglicemia también ocurre en pacientes diabético tipo 2 aquellos que tiene una larga duración de la enfermedad, sin embargo las células alfa al nivel del páncreas aun producen glucagón y están presentes en número y tamaño de diabetestipo 1 comparados en sujetos que no tiene diabetes Por lo que se presume ahí el defecto es a nivel de liberación de glucagón duran la hipoglicemia sobre todo en pacientes de diabetes de tipo 1 y esto produce un defecto de la señalización por lo que la respuesta de glucagón a otros estresores fisiológicos sobre todo en diabéticos tipo 1 esta conservada y también en estos pacientes se pierde la 3 línea de defensa que es el aumento de concentraciones de la adrenalina también se ha perdido debido que el umbral glucémico para que se active la respuesta a nivel simpático suprarrenal esta se desplaza hacia concentraciones menores de glucosa prismática que quiere decir esto que los pacientes que como es la 3 línea de defensa y es tardía se va a presentar en paciente que ya tiene una hipoglicemia de alrededor de 4 horas. Otro defecto que ocurre en estos pacientes es que hay un desconocimiento de la hipoglicemia que los va a llevar a una hipoglicemia recurrente por qué. porque la respuesta simpática-suprarrenal esta disminuida a la hipoglicemia entonces esto va general el sindrome clínico en el paciente desconocimiento de la hipoglicemia, pero el paciente se puede confundir porque dice que ya no tiene los síntomas de la hipoglicemia ya estoy bien, esto es aún peor porque el paciente no va a avisar que a punto de sufrir un episodio de hipoglicemia entonces loes episodios hipoglicemia son ms graves y recurrentes. TRIADA DE WHIPPLE Para diagnosticar la hipoglicemia en estos pacientes nos vamos a basar en la triada de , o . . Whipple + Síntomas característicos de hipoglucemia * Glucosa inferior a 50 mg/dl » Desaparición de los síntomas tras la ingesta de glucosa Hay diversos factores de riesgos que van a incidir en FACTORES DE RIESGO DE una frecuencia bastante alta, recurrencia de RECURRENCIA DE HIPOGLUCEMIA hipoglucemia entre ellos tenemos: El tiempo de evolución de la diabetes mellitus: En PO <=. 0: 30 cos <on2erocia con reir tratado por más de 10 años con terapia con insulina Eltiempo de evolución de la DM son más propenso de desarrollar hipoglicemia debido El grado de déficit secretor de la célula $ (p-C E) a las dosis altas que estos pacientes requieres para Edad avanzada mantener los niveles de glucosa en valores normales. El tratamiento intensivo (con insulina y/o f-secretagogos) La propia recurrencia de las hipoglucemias La existencia de NACV de grado moderado/grave El grado de déficit secretado de la célula beta: En estos pacientes aún se está secretando insulina por las células betas, ellos están haciendo tratados con dosis baja de insulina, pero si en paciente o la persona que ha cuidado de él ya sea por diferentes motivos le da una dosis más alta entonces el paciente llegar o puede llegar a desarrollar hipoglicemia. El tratamiento con bloqueadores beta a dosis plena* Edad avanzada: estos pacientes sufren bastante que se le olvidan las cosas o los cuidadores no están al pendiente de ellos entonces le dan dosis inadecuadas de insulina o hipoglucemiante y posterior el paciente llega a desarrollar hipoglucemia. El tratamiento intensivo con insulina y/o beta-secretagogos: también van a repercutir en desarrollo de hipoglicemia debido a las dosis altas que estos pacientes se les administra de insulina o hipoglucemiantes orales. La propia recurrencia de las hipoglucemias: también me puede desarrollar una recurrencia bastante alta de hipoglicemia como aquellos pacientes de diabetes tipo 1 tiene dos episodios de hipoglicemia por semana y un episodio grave por año entonces son bastante comunes en estos pacientes. La existencia de neuropatía autonómica cardiovascular NACV de grado moderado/grave: como saben la primera línea de defensa del organismo contra la hipoglicemia en estos pacientes diabéticos esta alterada entonces esto me lleva frecuentemente a desarrollar hipoglicemia. El tratamiento con bloqueadores beta dosis altas : también me llega a desarrollar hipoglicemia . TRATAMIENTO El tratamiento de estos pacientes va d a la severidad de hipoglicemia si es leve a moderada el tratamiento que se escoge es AAA Aa oral y si la hipoglicemia es grave el LO tratamiento es por vía parenteral « 15 g de glucosa en forma de tabletas de glucosa « 15 ml(3 cucharaditas) o 3 paquetes de azúcar de mesa disueltos en agua « 5terrones de azucar + 150 mL dejugoo refresco regular * 6lifeSavers”( de carbohidratos) * 15mL(1 cucharada) de miel COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA Es debido a la hiperglucemia crónica entonces los daños se producen en la celulas DM en las que el transporte de la glucosa va a favorecer la entrada de esta con depencia de la insulina como concencuencia hay un alto nivel de glucosa en su interior y ellos va a expliciar porque las conplciaciones se genera dentro de la celula y no fuera de ella. La hiperglucemia crónica o es la responsable de las Entonces el dessarrolo y la progesión de los complicaciones daños son proporcionales a la magnitud de la hiperglucemia por lo que en estos pacientes es mu importante el tratamiento O O de la enfermedad para los niveles de la glucosa esten en concentracones El desarrollo y la relativamente normales. progresión de los daños C b 1 s diab son proporcionales a la omo sabemos los pacientes con diabetes ; meytus nunca van a tener un valor normal magnitud de la yt ' hiperglucemia como lo que tiene una persona sana pero sus valorees si se pueden llevar a niveles saludables para estos pacientes. Entonces la hiplreclicemia determina desarrollo de complicaciones cronicas a travez de varias vías . Las complicaciones crónicas que COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM genera la hipoglicemia crónica va a tener diferentes manifestaciones a nivel de los vasos. Por ejemplo, a nivel Mi 1 a de los pequeños vasos las afectaciones Icrovasculares: van hacer retinopatía, nefropatía y retinopatía, nefropatía neuropatía. Y a nivel de grandes vasos Y Neuropatia va hacer enfermedad coronaria, O ss enfermedad arterial periférica y e enfermedad cerebrovascular. + Macrovasculares: e enfermedad coronaria, COSTS 5, CAUSAS Y COMPLICACIONES sermedad corea 1 Estas complicaciones hacen susceptible : : - enfermedad arterial al paciente a que tenga una calidad de vida muy baja entonces con el pasar de periférica y los años estos pacientes que tiene enfermedad afectación macrovascular puede cerebrovascular o presentar infarto al miocardio, apuntaciones a nivel de las extremidades por la neuropatía, lo hace más susceptible a infecciones y una serie de eventos que en esos pacientes están presente debido a las hiperglicemias crónica. La vía sorbitol produce cataratas de qué manera en Via del sorbitol _ ON . > Proteínas glicosiladas-AGE una paciente diabético el índice de refracción se va Opacidad del cristalino, cataratas a modificar por las excesiva deshidratación e 4 hidratación que tiene lugar estos pacientes por ellos me va ha causar la opacidad del cristalino y posteriormente me va a causar cataratas por qué. Porque hay una acumulación sorbitol en el cristalino llevara a una saturación de la vía normal E S de la glucosa que como consecuencia va a utilizar esta via alternativa que es la del poliol que va a transformar la glucosa en sorbitol, este sorbitol se va a acumular en el cristalino y posteriormente va a producir estas opacidades del cristalino que se trasforma en cataratas. RETINOPATIA DIABETICA ahí tenemos como ve un paciente sano vs con retinopatía diabética: paciente sano: en el fondo del ojo el nervio óptico esta normal, igual que la macula y el humo vítreo es transparente. Los vasos sanguíneos están de calibre normal paciente con retinopatía diabética proliferativa: ya hay un daño en el nervio óptico, hay neuroformacion de vasos y pequeñas hemorragias y humo vítreo NO es transparente ya lo podemos ver y la macula ya esta engrosada, ya esta dilatada y como se va ha manifestar esto en la visión visión y retina de un paciente sano — visión y retina de un paciente con retinopatía diabética el paciente tiene estas pequeñas manchas que usualmente ellos dicen o manifiestan que son moscas. Posteriormente a ellos puede haber una opacidad por el cristalino por la deshidratación y el ciclo continua así por la hiperglicemia que posteriormente les genera las cataratas. alicds alicl c La rinopatia diabetica es la primera causa Leucostasis de seguera en estos pacientes Exudados blandos o algodonosos Aetinopatí tic ais A La podemos dividir en dos fases: En una fase proliferativa y una NO proliferativa VEGF Exudados algodonosos hemorragias La fase proliferativa: en esta vamos a observar hacia al final del primer decenio y inicio del segundo decenio posterior al inicio dela enfermedad y esta se va a caracterizar por hay exudados algodonosos y hemorragias, a nivel histológico vamos a observar que en la rinopatía diabética lo primero que va a suceder la muerte de los mediocitos, estos son los que rodea a los capilares retínales, posteriormente la pared capilar está Mácula — Papila — Hemorragia Aneurismas óptica debilitada por la pérdida de los mediocitos esta puede agrietarse y producir micro hemorragias, estas no van a cusas síntomas porque aún no van a afectar a la macula porque debido que esta carece de capilares, el debilitamiento pared capilar puede llegar al extremo a causas dilataciones llamadas microaneurisma. Estos microaneurisma tampoco va a llegar a comprometer la agudeza visual, pero en si interior se siguen formando microaneurisma, debido a los microaneurisma se formaran microtrombos, estos microtrombos van ocluir el capilar y van a causar isquemia retinal, cuando se produce esta también otros factores que reducen el flujo capilar se van a producir micro infarto, estos micro infartos de la retina aun no son predecible por el paciente porque son indoloros y son asintomáticos pero estos están destruyendo las fibras nerviosas y van a producir en un examen de fondo de ojos van a producir unas manchas pálidas con bordes difusos llamadas exudados algodonosos, en esta etapa cuando se producen los exudados algodonosos los tejidos retínales tratan de defenderse de la isquemia, tratan de reproducir factor de crecimiento endotelial vascular. Cuando se produce este hay una nueva formación de vasos estos creen e invade silenciosamente el cuerpo vidrio y cuando pasa esto se produce la neuropatía proliferativa. En los pacientes diabéticos también se observa un aumento de la vida del polio! que va a producir neuropatía diabética, 1 VÍA DEL POLIOL la vida del poliol usualmente cuando esta activada va a producir una disminución de execro de glucosa a ALO sorbitol por aldosa reductasa esto vas a SORBITOL disminuir el NADP lo cual va a incrementar el estrés oxidativo, este estrés oxidativo va a causar daño a nivel nivel celular del endotelio de io) glomerulos y tubulos va ha producir posterior mente una secreción en la aL orina la micro y la macro albuminuria. TON Ú' MIOINOSITOL INH. ALDOLASA A E IS microalbuminuria... La micro albuminuria surge porque hay una disminución de la contractibilidad de las células mesangiales, esto debido a una despoliamielizacion por glicosilacion de las fibras de F-actina ll -] reta UN [aanal más Con el siguiente aumento diámetro 258 capilar también se le suma que hay una Disminución de contractilidad de células Microalbuminuria vasoconstricción ateriola aferente va a mesangiales 30-299 mg/24 hr Hi di e resultar entonces en una hipertencion Aumento de permeabilidad de mm basal Macroalbuminuria capilar intraglomeru lar que va a producir Glicosilación de colágeno tipo IV >300 mg/24 hr o - Expansión mesangial: nefropatía diabética una hipefiltracion esto usualmente se da a completa del glomérulo Eneniicicncia Renal en los primeros años de la diabetes, aun (glomeruloesclerosts) no hay daño directo al nivel glomérulo tampoco aumento de la permeabilidad basal pero conformen pasan los años ya hay una micro albuminuria que se va a detectar por niveles de albumina en orina de 30 a 299 mg/ en 24 h posteriormente si la hiperglicemia persiste por años la células mensagial va a expandir si citoplasma entonces en esto ya una disminución de la contractibilidad mencionada en la fase de micro albuminuria y también de la matriz mensagial y la lamina densa van a sufrir cambio, esta expiación de la matiz mensagial es el sello característico de la nefropatía diabética en estado avanzado ahí habrá macro albuminuria habrá mayor 300 mg/ 24 horas, posteriormente como el daño es crónico al final se produce una insuficiencia renal. AUMENTO DE PRODUCTOS FINALES Ocurren atreves de la unión no DE GLICOSILACIÓN AVANZADA (AGES) covalente de un aldehído de azúcar más grupo amino libre de una proteína esto me va ha formar las base de Schiff, las base de Schiff se convierte acetamina A £ mucho más estables y me va a dar UN H a sol HO lugar a la formación de AMADORI, OH => ¿pues H estos producto van a formar los El E A A e productos finales de la 0H proteina a glicosilación avanzada que estos me van a causar daños biológico a A seee nen nivel de retina, nivel del riñón Fgura 1. Representación esquemática dela reacción de Mallard causando nefropatía y a nivel de los nervios causando neuropatía. ahí tenemos los productos final de glicosilación avanzada ¿ ¿ é AGES adobes AUMENTO DE PRODUCTOS FINALES DE AGES A nivel del cristalino los productos finales de la glicosilación avanzada hacen que estas proteínas + Aterogénesis glicolisadas van a contribuir a la PEO la MB opacidad del cristalino y ESE posteriormente a la formación de . is cataratas, en los nervios periféricos