Diabetes Mellitus: Definición, Tipos, Tratamiento y Complicaciones, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

¡Descarga Diabetes Mellitus: Definición, Tipos, Tratamiento y Complicaciones y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina solo en Docsity! UNAN FAREM CHONTALES • Facultad de ciencias medicas. • Carrera: Medicina y cirugía • Año IV, Bloque de Medicina Interna. • Tema: Diabetes Mellitus • Docente: Dr. Juan Bautista Hernández Norori DIABETES: OBJETIVOS: 1.Describir la fisiopatología de la diabetes. 2.Clasificar los diferentes tipos de diabetes. 3.Indicar e interpretar las pruebas de laboratorio. 4.Relacionar los cambios hormonales y bioquímicos con el cuadro clínico. 5.Describir las complicaciones agudas y crónicas. 6.Elaborar plan terapéutico según etiología, presentación clínica y complicaciones. 7.Formular un plan educativo y de prevención de la Diabetes. Diabetes Mellitus Prevalencia • La DM ha alcanzado proporciones epidémicas, afectando a 5,1% de los individuos de 20 a 79 años de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de los casos. • En los países más desarrollados la prevalencia de DM2 es alrededor de 6% y este tipo de diabetes, que antes se consideraba como de inicio tardío, hoy se ve en niños desde los ocho años de edad. • Entre los adolescentes caucásicos afectados, 4% tiene diabetes y 25% tiene intolerancia a la glucosa. • A pesar de los avances en el tratamiento y prevención, la prevalencia de la diabetes ha aumentado de manera más drástica de lo esperado Diabetes Mellitus Prevalencia • La DM es uno de los mayores problemas de los sistemas de salud en Latinoamérica, la federación internacional de Diabetes(IDF) por sus siglas en ingles, estimo para el 2017 una prevalencia de DM en la región de 9.2% entre los adultos de 20 a 79 años, solo Norteamérica 11,1%, y el sur de Asia 10.8%, • De los 371 millones de adultos que viven con DM, 34 millones residen en nuestra región. • El N° de muertes atribuibles a Diabetes en 2017 fue 209,717. la enfermedad explica el 12.3% de las muertes totales en los adultos. Diabetes mellitus Prevalencia TabLa 1.1. Prevalencia de diabetes tipo 2 en Latinoamérica STO 391,000 12.65,£00 11939,200 257,400 39,100 897,600 554500 332,700 13,100 752.700 255,800 12,030,000 53. on 215,900 255,000 1.190.800 450,500 20,800 Lruguar 152,250 'wenezuela 1,311,400 ADE: International Diabetes Federation. USD: dálones de Estados Unidos. Diabetes Mellitus  Criterios de normalidad, intolerancia a la glucosa y diabetes. • Se considera dentro del rango normal a valores de glicemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl y en situación postpandrial, inferiores a 140 mg/dl con alimentación normal. • Existe un estado intermedio entre normal y diabetes: se considera diabetes a valores de glicemia superiores a 126 mg/mL y entre 100 y 126 mg/dl en ayunas no se puede hacer el diagnóstico; a este estado se le denomina intolerancia a la glucosa o glicemia alterada en ayunas. • Una A1c mayor o igual a 6.5%, empleando una metodología estandarizada y trazable al estándar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Diabetes Criterios diaanastico:= Diabetes A. Sintomas y aluicemia al arar = 200 mal (291,94 meo) Z. Glucemia en ayunas = 126 mad (7 mono 3. Glhicemia a las 2 horas de SOS = ¿00 ras di" (11,7 mumolLT 4. HDA,, = 6,5 M5" Glhiucemía basal ahterada Glbhcemia emñn ayunas: 100-125 moy dl (5, 5-6, mr) intolerancia ala O lucosa Glcernia entre 140 y 193 raval (12191 moro a las 2 horas de SOS con 75 q aglcosa Rilayor rhesoo de diabetes Hb, del 5,7-6,4 9% * Es Presa no CCATIpOHDE Al CEAMSE IA MALAS detenmin=cióm de alhunermia en =ylima=, SOM 0 HH Hibx4A.,, > hernogaglobina alhuncosilada: SOG: sobrecarga oral ce a A Y Diabetes Mellitus  Criterios de normalidad, intolerancia a la glu cosa y diabetes. • La prueba de tolerancia a la glucosa implica administrar 75 g de glucosa y esperar dos horas para tomar la muestra de sangre; si el valor de glicemia en ese momento se encuentra entre 146 mg/dl y 200 mg/dl, se habla de intolerancia a la glucosa. • A ambas condiciones intermedias se las agrupa dentro del término de prediabetes, condición que, además del riesgo de desarrollar diabetes, se asocia a aumento del riesgo cardiovascular. Diabetes mellitus • Diabetes Mellitus I • La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), anti tirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina; su detección permite subdividir la DM1 en autoinmune o idiopática. Diabetes mellitus • La velocidad de destrucción de las células beta determina la intensidad del cuadro clínico; si el cuadro se inicia a edad más temprana, la intensidad será mayor. El síndrome diabético agudo tiene una duración variable, entre 2 y 12 semanas aunque puede ser mayor. En alrededor de 30% de los casos sigue una etapa de remisión en que el paciente se mantiene estable y no necesita insulina o requiere dosis muy bajas gracias a una mejoría del funcionamiento de las escasas células beta que aún sobreviven, lo que disminuye la glucotoxicidad. Diabetes mellitus • . La mayoría de los pacientes con DM1 tienen inestabilidad metabólica, es decir, presentan hipo e hiperglicemia con mucha facilidad, aunque esto es variable y la sensibilidad a la insulina es normal, con excepciones. Algunos pacientes con DM1 son obesos antes de empezar el tratamiento o después de iniciarlo. • En la actualidad se sabe que el individuo presenta la DM1 cuando 90% de sus células beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas y es posible detectar el proceso en forma temprana mediante screening de glicemia, lo que permite iniciar un tratamiento precoz. Diabetes mellitus 2 • Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos. Diabetes mellitus Otros tipos de diabetes TaBLa 2.1. Otros tipos específicos de DM Diabetes tipo MODY (Del ingles Maturity onset Diabetes of the Voung)'HNF4aH (cromosoma 20, antes MODY 4), glucoquinasa [cromosoma 7p, antes MODY 2), HNF-atfa [cromosoma 12q, antes MODY 3), IPF4PDX=4 (cromosoma 13 q, antes MODY 4), HNF4B (cromosoma 17q, antes MODY 5), Neuro-D4/BETA-2 (cromosoma 20, antes MODY 6), KLPk (cromosoma 2p, antes MODY 7), CEL (cromosoma ga, antes MODY 8), PAX4 [cromoso- ma 7q antes MODY q), INS (cromosoma +1p, antes MODY 40) y BLK (cromosoma Bp, antes MOOY 41), del DNA mitocondrial y otros. to AAA celula beta e AA Resistencia 3 la insulina tipo A, leprechaunismo, sindrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipostrófica y otros, OA Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomia, neoplasia del páncreas, fibrosis quistica, hemocromatosis, exocrino pancreatopatia fibrocalculosa y otros. Acromegala, sindrome de Cushing, alucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldostero- E noma y otros, Diabetes mellitus Otros tipos de diabetes Otros tipos de Diabetes Diabetes mellitus • B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en: • – Regulación alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa). • Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en: • i. DM no insulinorrequiriente. • ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico. • iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente). • Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar a la siguiente o aun retroceder a la anterior. • Por el momento no se dispone de marcadores específicos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en la etapa de normoglucemia. Diabetes mellitus Existen factores de riesgo que han sido vinculados a la presencia de DM2, y por ello se recomienda la búsqueda de casos con base en criterios clínicos y demográficos. En población latinoamericana la presencia de obesidad abdominal definida como cintura mayor a 90 cm en varones y 80 cm en mujeres se asoció significativamente con el desarrollo de DM, con una razón de probabilidades (odds ratio – OR) de 1.63 y 2.86 respectivamente2. Los niveles glucémicos de riesgo, como por ejemplo la glucemia de ayuno alterada, generan un riesgo relativo (RR) de 7.7 para el desarrollo de DM23. En mujeres hispánicas la diabetes gestacional previa se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de DM2; esta tendencia es empeorada por ganancia ulterior de peso, nuevos embarazos y uso de anticonceptivos que contienen progesterona Diabetes mellitus • Se define como programa estructurado a la intervención multidisciplinaria detallada en aspectos nutricionales y de actividad física que tengan como meta conseguir una pérdida ≥5% del peso corporal, una ingesta total de grasa inferior al 30% del total de energía consumida, una ingesta de grasa saturada menor del 10% del total de energía consumida, una ingesta de fibra de al menos 15 gramos por cada 1000 calorías consumidas, y actividad física moderada por lo menos 30 minutos cada día o por lo menos 150 minutos por semana divididos en 5 sesiones. Diabetes mellitus Control clínico y metabólico de la diabetes tipo 2 • Toda persona con diabetes mellitus tipo 2 debe tener un peso correspondiente a un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 25 kg/m2. Si esto no es posible a mediano plazo, la persona con obesidad debe disminuir al menos un 10% de su peso corporal en el primer año de tratamiento. • Recomendación B • La OMS estableció los criterios diagnósticos para obesidad y sobrepeso con base en la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el desarrollo de morbilidad o mortalidad prematura. • El diagnóstico de obesidad se estableció a partir de un IMC de 30 kg/m², y a partir de un IMC de 25 kg/m², el de sobrepeso1. • En dos estudios citados en ese reporte alrededor del 64% de los casos de diabetes en los hombres y el 74% en las mujeres se hubieran evitado si ningún sujeto hubiera tenido un IMC superior a 25 kg/m². Diabetes mellitus • ¿CUÁL DEBE SER LA META DE PERÍMETRO DE CINTURA PARA UNA PERSONA CON DM2? • Para hombres y mujeres latinoamericanos, el perímetro de cintura debe ser menor a 94 cm y 90 cm, respectivamente. • Recomendación B • ¿CUÁL DEBE SER LA META DE CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DM2? • La meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menos de 7.0%. • Recomendación A • En pacientes de menos de 60 años de edad, reciente diagnóstico y sin comorbilidades importantes, se puede considerar una meta de 6.5%. • Recomendación de consenso • En el adulto mayor con deterioro funcional importante y/o comorbilidades que limitan la expectativa de vida, se puede considerar una meta de A1c hasta 8.0% • Recomendación C Diabetes mellitus Taba 6.1. Programa básico de educación en diabetes AS ontenidos Objerivo Entrewista y generalidades —Entremista Desectar las faltas de información en el paciente de diabetes — Generalidades de Hiabetes y la etapa en la que se encuentra par= La *Pedir al paciente que lleve en su determinar la estrategía 2 seguir. Smón + siguiente consuha su medidor de *Formalecer en el pacierte que la dizberes slucosa y baumanérmetro. esuns enfermedad de sutocuidado. — Evaluar si requiere envío 2 psiquiatria. — Monitores (frecuencia, Spo — Entrenar en un adecuado menitores (trabajar e indicaciones) en la aceptación de su realización por parte Le Saberacruar del paciente) Sesión = —Entrenar en el manejo de una hipogiocernia e hiperalucemia y manejo adecuado de regla de los quines. Le — Comes de carbohidratos Dessrrollar en el paciense los habilidades y a a — Practicar la séenica correcta destrezas necesarias para la auto aplicación Mndnicia Grupal: rmótos y realidades de la aplicación de insulina. de insulina o el uso de los medicamentos rarup=l de la insulina — Alimentación saludable — Identificación de los grupos Selección de un desayuno y comida correcto Larupal de conteo — Lectura de esquetas de carbohidratos) —Receras — Comiendo fuera de caza — Cuidado de los pies Expl ión y cuidados de los pies. Sesión práctica de revisión de los pies — Cuidado de los dientes — Enfermedad Ren=i (NKDEP) — Qué son los riñones y sámo Identificación de los =fimensos ricos en sario funcionan — Pruebas para deseczar la ERC mn — Generalidades de alimentación Senén a — Alternativas de tratamiento, — Actividad fisica — Rutina de ejercióos Diseñar son el pasñense un programa de actividad — Beneficios del ejerció física de una semana — Control de slucesa en relación al Estmar la frecuencia cardiaca objetivo del caso ejercicio. —Días de enfermedad Qué hacer en días de enfermedad Referencia > un programa de suspensión — Botiquín de emergencias y cómo tener un botiquín de de sabaco y/o =Icohol — Pleohol y tabaco emergencias en Habetes, — Embarazo y anticoncepción Cuidado del consumo de alcohol y i=baco. Diabetes mellitus • se requiere que exista cierta reserva pancreática para que el fármaco tenga efectos en la glucemia. Al incrementar en forma moderada la sensibilidad a la insulina, las concentraciones de dicha hormona disminuyen levemente o se mantienen sin cambios a largo plazo, junto con la mejoría en las cifras de glucemia. • Algunos estudios sugieren que el uso de metformina aumenta la actividad fibrinolítica y que disminuye la sensibilidad a los agentes agregantes plaquetarios y los niveles del inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1). Los niveles de triglicéridos y colesterol de LDL pueden disminuir hasta un 10%; algunos estudios han observado una disminución en las moléculas de adhesión vascular, parámetros de coagulación y en la disfunción endotelial. • El medicamento es de elección en pacientes obesos, ya que no causa ganancia de peso, aunque también muestra eficacia en el control glucémico en pacientes no obesos. Diabetes mellitus • La biodisponibilidad de metformina es de 50-60%. Se absorbe principalmente en el intestino delgado; después de su ingesta, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas (1-2 microgramos/ml) en 0.9-2.6 horas en el caso de las presentaciones de liberación inmediata y en 4-8 horas en el caso de las presentaciones de liberación prolongada. Casi no se une a proteínas plasmáticas y su vida media de eliminación plasmática es de cerca de 6 horas. No tiene metabolitos. En 24 horas, 90% del fármaco absorbido se elimina por vía urinaria; ello ocurre por filtración glomerular y por secreción tubular. Se distribuye ampliamente por los tejidos y alcanza mayoresconcentraciones en la pared intestinal, hígado y riñón. • Uso terapéutico: La metformina esta indicado como monoterapia de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 que no logran un control glucémico adecuado con medidas no farmacológicas y, como antes se menciono, prácticamente siempre es el tratamiento de primera elección. Se le utiliza en combinación con un agente que aumente la secreción de insulina, como sulfonilurea, meglitinidas, exenatida, gliptinas o acarbose; también puede combinarse con la insulina misma. • La dosis del medicamento es de 0.5 a 2.55 gramos al día, en dosis divididas. Diabetes mellitus • La insulina es una hormona peptídica que se produce en las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Tiene una importante función en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos; su acción es fundamental para mantener la integridad estructural y funcional de todas las células del organismo y su ausencia es incompatible con la vida. • Esta hormona es responsable de promover la entrada de la glucosa del torrente sanguíneo a órganos periféricos. La insulina humana esta formada por 51 residuos de aminoácidos dispuestos en dos cadenas o subunidades: la A que consta de 21 residuos y la B que tiene 30 residuos de aminoácidos; ambas subunidades están unidas por dos puentes disulfuro. La acción biológica de la insulina depende de la unión con receptores específicos localizados en la superficie apical de las células blanco. • se considera que alrededor de 50% de la secreción diaria de insulina es para la acción basal de esta hormona y que el otro 50% se secreta en respuesta a los alimentos Diabetes mellitus • 2) Insulina de acción intermedia NPH. La insulina NPH (siglas del ingles neutral protamin hagedorn) es de color blanquecino o lechoso; contiene 0.04 mg de zinc y 0.4 mg de protamina por cada 100 UI. La unión de la protamina a la insulina cristalina hace mas lenta su absorción. El inicio de acción de la insulina NPH comienza aproximadamente dos horas después de su inyección SC, el pico de acción se presenta en 6 a 10 horas y su efecto desaparece en 12 a 18 horas. • Estas características permiten utilizarla como un componente basal en un esquema de tratamiento con insulina; por lo general se aplica una a dos veces por día, aunque debe tomarse en cuenta que por su tiempo de acción no cubre con una sola aplicación la demanda de insulinemia basal, y por consecuencia a la necesidad de utilizarla dos o incluso tres veces al día en algunos casos. Puede mezclarse con análogos de acción ultracorta o con insulina regular. No debe utilizarse por vía IV. Diabetes mellitus • Análogos de insulina • Son insulinas modificadas que se han obtenido con técnicas de ingeniería genética. • Insulina lispro. Este análogo de insulina difiere de la molécula de insulina humana en la inversión de los residuos de aminoácidos en las posiciones 28 y 29 de la cadena B, prolina-lisina en el caso de la insulina humana y lisina-prolina en el caso de la insulina lispro; con ello disminuye la dimerización y existe menos formación de hexámeros después de la administración por vía SC. Al ser administrado por esta vía, las moléculas de lispro se disocian de manera instantánea en monómeros, lo que hace mas rápida su absorción. Su aspecto es cristalino. El inicio de acción de lispro ocurre entre 5 y 15 minutos de su aplicación SC; el pico de acción aparece en 30 a 90 minutos y su efecto finaliza en 3 a 5 h.2 La farmacodinamia de la insulina lispro y de la insulina regular es similar cuando son administradas por vía IV. • Insulina aspart. Su acción inicia dentro de los primeros 15 minutos después de la aplicación SC, alcanza su pico de concentración a los 60 a 90 minutos y tiene una duración de acción de 4 a 6 horas. Diabetes mellitus • Insulina glulisina. El perfil de farmacocinética de insulina glulisina es comparable con el de lispro o aspart. • Las principales ventajas de los análogos de insulina de acción corta con respecto a la insulina regular (R) son: • a) el inicio mas rápido de su acción, lo que permite que el paciente se pueda aplicar la insulina pocos minutos antes del alimento o incluso al momento de iniciar el mismo; esto puede brindarle cierta flexibilidad, ya que la insulina regular debe aplicarse 30 minutos antes del alimento por el retraso del inicio de su acción; • b) el pico de acción mas alto y mas rápido con respecto a la insulina R (en promedio una hora para los análogos de acción corta, por lo menos dos horas para insulina R), lo que puede reproducir mejor los cambios normales en la secreción de insulina durante la comida y mejorar el nivel de glucosa posprandial a las dos horas, y • c) duración mas corta que la insulina regular, lo que disminuye el riesgo de hipoglucemia posprandial tardía. Sin embargo, es importante recalcar que no se ha demostrado que los análogos de acción corta sean, desde un punto de vista clínico, significativamente mas eficaces que la insulina regular en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. Diabetes mellitus • Insulinas bifásicas • Insulina NPH 70% + insulina regular 30%. • Insulina lispro protamina 75% + insulina lispro 25%. • Insulina aspart protamina 70% + insulina aspart 30%. • Los análogos protaminizados tienen acción muy similar a NPH y solo están disponibles en mezcla con el análogo de acción corta. Es importante mencionar que la duración de acción parece ser mas prolongada con estas insulinas premezcladas con respecto a la insulina NPH administrada sola. Existe menos variabilidad intraindividual en el efecto de las premezclas de insulinas análogas con respecto a las premezclas de insulina humana. Las premezclas tienen un aspecto blanquecino o lechoso. Diabetes mellitus • Indicaciones de tratamiento con insulina • La insulina esta indicada en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no consiguen las metas de tratamiento con cambios en el estilo de vida mas hipoglucemiantes orales, así como en aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que cursan con infecciones graves, bajo peso o perdida de peso importante, embarazo, se encuentran en estado posoperatorio, tienen nutrición por vía parenteral o cursan con situaciones de estrés grave. • El tratamiento con insulina también es necesario en algunos casos de diabetes secundaria a otros padecimientos como la pancreatitis crónica, la hemocromatosis o los tumores del cuerpo o de la cola del páncreas, en los que el tejido productor de insulina se destruye. Además, la insulina se utiliza con frecuencia en la diabetes gestacional, en los casos en que no es posible conseguir el control metabólico optimo requerido solo con dieta. Diabetes mellitus • Esquemas de tratamiento con insulina en diabetes tipo 2 • La recomendación actual de la Asociación Norteamericana de Diabetes y de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, es iniciar insulina en cuanto el paciente no alcanza las metas estrictas de tratamiento con mezcla de hipoglucemiantes orales, e incluso se recomienda iniciar insulina tan temprano como ante la presencia de falla a metformina sola (es decir, cuando el paciente diabético tipo 2 tiene una HbA1c > 7% utilizando metformina a dosis máxima). La indicación para utilizar tratamiento con insulina en forma mas temprana se basa en el hecho de que es la herramienta mas eficaz para el control de la glucosa, ya que cuando se utiliza en dosis adecuadas, la insulina disminuye cualquier nivel de HbA1c hasta o cerca de la meta terapéutica y, a diferencia de otros medicamentos hipoglucemiantes, no hay dosis máxima de insulina después de la cual ya no ocurra un efecto terapéutico. Ha quedado demostrado que un control glucémico estricto disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares en el paciente con diabetes tanto tipo 1 como tipo 2 Diabetes mellitus • 1. Medicamentos que favorecen la secrecion de insulina o secretagogos. • a) Sulfonilureas. • b) Glinidas. • c) Incretinas: inibidores de DDPIV o análogos. • 2. Medicamentos que mejoran la resistencia a la insulina. • a) Biguanidas: metformina. • b) Tiazoledinedionas. • 3. Inhibidores de la absorción de glucosa. • a) Acarbosa. • 4. Insulinas. Diabetes mellitus • Sulfonilureas • Las sulfonilureas son uno de los hipoglucemiantes mas usados en el momento actual en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM 2). Son medicamentos considerados como secretagogos, ya que al igual que las glitinidas, estimulan la secrecion pancreática para la producción de insulina (su efecto hipoglucemiante principal), pero también tienen efectos extrapancreaticos que pudieran considerarse como secundarios e indirectos. • La glipizida, glibenclamida y glimepirida son sulfonilureas de la segunda generación; sus características estructurales permiten que se utilicen en dosis mucho menores que las sulfonilureas de la primera generación como la clorpropamida y la tolbutamida. Diabetes mellitus • Las sulfonilureas estimulan la secrecion de insulina al unirse a un receptor de membrana de alta afinidad en la célula beta las sulfonilureas incrementan la secrecion de insulina, pero no aumentan la síntesis de la misma; también parece ser que las diversas sulfonilureas no difieren entre si en su mecanismo de acción; sin embargo, si tienen diferente potencia y duración de acción, lo que depende de su relación con el receptor de sulfonilureas. Diabetes mellitus • 5. Otras causas menos frecuentes que en conjunto constituyen 5% de los casos incluyen: infarto agudo del miocardio, consumo excesivo de alcohol, uremia, resistencia a la insulina, evento cerebral vascular, hipertiroidismo, embarazo y traumatismos. • 6. Disfunción de bombas de infusión continua de insulina. • 7. Algunos medicamentos contribuyen en menos de 5% de los casos, por ejemplo: esteroides, antipsicóticos y difenilhidantoina. • En 20 a 30% de los casos no es posible encontrar un evento o factor especifico desencadenante. Diabetes mellitus • Cuadro clínico de CAD • La cetoacidosis se desarrolla con rapidez, en un periodo de 24 horas. Los síntomas mas tempranos consisten en hiperglucemia: poliuria, polidipsia y perdida de peso. En hasta 80% de los casos puede presentarse vomito. Otros síntomas incluyen anorexia, nauseas, debilidad, visión borrosa, contracturas musculares y dolor abdominal. El dolor abdominal puede simular un cuadro de abdomen agudo; sin embargo, se ha demostrado que esta asociado con la gravedad de la acidosis metabólica y que se presenta en 86% de los individuos con bicarbonato menor o igual a 5 mEq/L y solo en 13% de los que tienen bicarbonato mayor o igual a 15 mEq/L. A medida que el grado y la duración de la hiperglucemia progresan, se presentan síntomas neurológicos como signos focales y obnubilación que pueden progresar a coma. Diabetes mellitus • A la exploración física es frecuente encontrar taquicardia, hipotensión arterial y datos de deshidratación como resequedad en cavidad oral y disminución de la presión venosa yugular. La respiración de Kussmaul • se presenta cuando el pH disminuye a menos de 7.2 y con pH menor a 7 puede haber depresión respiratoria. También es factible que se presente aliento a cetonas (“afrutado”), hipotermia o fiebre, íleo paralitico, distensión gástrica e hiporreflexia. • Hallazgos en estudios de laboratorio • Suelen presentarse cifras de glucosa entre 300 y 350 mg/dl, en general menores a 800 mg/dl. Es importante señalar que el grado de hiperglucemia no determina la gravedad de la cetoacidosis. El bicarbonato se encuentra en cifras menores de 18 mEq/L y el pH menor a 7.3 con una brecha aniónica mayor a 20; por lo común, en el examen general de orina se detectan glucosuria y cetonuria. En etapas iniciales la cetonuria es a expensas de hidroxibutirato, Diabetes mellitus • Tratamiento • Medidas generales: El tratamiento inicial de un paciente con cetoacidosis debe incluir: • 1. Mantener una vía área permeable que, de acuerdo con el estado del paciente, puede ser suplemento con oxigeno a través de puntas nasales o ventilación mecánica. • 2. Mantener una vía intravenosa adecuada, lo cual en la mayoría de los casos ameritara la colocación de un catéter central • 3. Colocación de sonda de Foley en casos de oliguria, estado de choque, alteración del estado de alerta o vejiga neurogénica. • 4. Colocación de sonda nasogástrica en casos con distensión gástrica, sospecha de oclusión intestinal o de pancreatitis. Diabetes mellitus • Reposición de volumen • En cetoacidosis por definición existe un déficit de volumen de aproximadamente 3 a 6 L (70 a 100 ml/kg), el cual, en general, se debe reponer en las primeras 24 horas: la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 14 a 16 horas. La reposición inicial se realiza con solución salina isotónica al 0.9%, con el objetivo de restaurar el volumen intravascular, elevar la tensión arterial y la perfusión renal. Diabetes mellitus • Se deberá agregar solución glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de 250 mg/dl. • Reposición de potasio • Al margen de su concentración sérica, existe una depleción de potasio debido a perdidas urinarias y gastrointestinales. La reposición de potasio se debe iniciar con cifras menores a 5 mEq/L y una vez que se haya presentado diuresis agregando 40 mEq de potasio a cada litro de solución administrada. Diabetes mellitus • Es muy importante no suspender la administración de insulina IV hasta que no se cumplan todos los siguientes criterios: • 1. Glucosa menor a 200 mg/dl • 2. Normalización de la brecha aniónica (menor a 12 mEq/L) • 3. pH venoso > 7.3 • 4. Bicarbonato ≥ 18 mEq/L • Al suspender la infusión de insulina se inicia su administración por vía subcutánea cada 4 a 6 horas (la infusión intravenosa debe permanecer una hora mas después de la aplicación de insulina subcutánea [SC]). Diabetes mellitus • Reposición de bicarbonato • La acidosis metabólica puede producir depresión cardiorrespiratoria y vasodilatación periférica de difícil control; sin embargo, la corrección rápida de la acidosis con bicarbonato puede condicionar hipopotasemia grave, hipoxia tisular, deterioro neurológico y acidosis paradójica. Por este motivo, solo en casos con pH menor a 7, con disminución de contractilidad cardiaca y vasodilatación, se puede considerar su administración. Diabetes mellitus • El seguimiento deberá realizarse con la determinación cada dos horas durante las primeras ocho horas de electrolitos séricos, glucosa y gasometría venosa. Es importante que la brecha aniónica sea calculada con cada determinación con la siguiente formula: • (Na + K) – (Cl + HCO3) • El valor normal es entre 12 y 20 y este parámetro es un estimado de los niveles de cetonas. Su normalización refleja la desaparición de cetonas en suero y, por tanto, la corrección de la cetoacidosis. Diabetes mellitus •Fisiopatología • El aumento de la osmolaridad en plasma desplaza el agua hacia afuera de las células con la finalidad de reducir la osmolaridad y como consecuencia puede observarse una disminución del sodio sérico. • La hiperosmolaridad en el estado hiperosmolar se debe a la diuresis osmótica inducida por glucosa que causa perdida de agua. • En el estado hiperosmolar hay niveles suficientes de insulina para evitar la lipolisis y una menor concentración de hormonas contrarreguladoras y ácidos grasos libres, lo cual permite evitar la cetogénesis. Sin embargo, estos niveles son insuficientes para evitar la producción Hepatica de glucosa. Diabetes mellitus • En hasta 30% de los casos el estado hiperosmolar puede ser la primera manifestación de la diabetes mellitus. En ocasiones es posible identificar un factor desencadenante; los mas frecuentes son infarto del miocardio, accidente vascular cerebral o infección. • Cuadro clínico: • Los síntomas clásicos son causados por la hiperglucemia e incluyen poliuria, polidipsia, vomito, ataque al estado general, alteración del estado de alerta que puede llegar al coma. El deterioro neurológico se presenta de ordinario en pacientes con osmolaridad efectiva > 320 a 330 mosm/kg. Las alteraciones neurológicas pueden ser focales, incluyendo hemiparesia, hemianopsia o crisis convulsivas. Diabetes mellitus • En la exploración física llegan a encontrarse taquicardia, hipotensión arterial, deshidratación grave y alteraciones neurológicas que pueden ser variadas e incluir disminución del estado de alerta, hemiparesia, crisis convulsivas, temblor, fasciculaciones, afasia, hiperreflexia, flacidez, rigidez de nuca y respuesta plantar extensora. •Diagnostico • El diagnostico debe sospecharse en todo paciente de edad avanzada, con deshidratación y alteraciones del estado de conciencia. De manera usual los valores plasmáticos promedio de glucosa son > 600 mg/dl y osmolaridad > 320 mosm/L, la cual se calcula con la siguiente formula (donde NUS es nitrógeno de urea sérico): • Osmolaridad sérica = 2(Na + K) + (glucosa/18) + (NUS/2.8) • Normal: 185 a 295 mosm/L • Osmolaridad efectiva = 2(Na + K) + (glucosa/18) Diabetes mellitus • Hipoglicemia: • La hipoglucemia es la emergencia metabólica más frecuente en los pacientes diabéticos, sobre todo en aquellos de reciente diagnóstico y en los que utilizan insulina para su control. Se presenta hasta en 90% de los diabéticos insulinodependientes. • Bajo circunstancias normales la glucosa es el principal sustrato energético del sistema nervioso central; se requiere un aporte constante de 1 a 1.2 mg/kg/min y, como este tejido no es capaz de almacenarla, su funcionamiento depende de que existan concentraciones séricas de glucosa suficientes y de la efectividad de las proteínas transportadoras de la misma, situadas en la barrera hematoencefálica, que facilitan su difusión hacia el sistema nervioso. Diabetes mellitus • El término hipoglucemia significa literalmente “baja concentración de azúcar en sangre” y aunque por tradición se considera que en niños esta alteración se presenta con niveles inferiores a 40 mg/dl y en adultos con cifras por debajo de 50 a 60 mg/dl. • Debe considerarse que el límite inferior de glucemia que no ocasiona disfunción cerebral no sólo depende de la edad sino que: • a) fluctúa durante el día según la ingesta calórica, la ingesta previa y la duración del ayuno; • b) se modifica con la existencia de procesos que elevan las demandas metabólicas, como realización de ejercicio anaeróbico o por la coexistencia de procesos infecciosos o inflamatorios, así como por medicamentos empleados en su manejo; • c) depende del flujo cerebral efectivo, que puede modificarse con la edad o la existencia de aterosclerosis, y • d) en pacientes con mal control prolongado pueden crearse “adaptaciones al estado hiperglucémico constante”. Diabetes mellitus • Clasificación de la hipoglicemias en pacientes ambulatorios sin enfermedades asociadas ni intermitentes: • a) Leve: niveles inferiores a 70 mg/dl, que corresponden a aquellos en • los que se observa liberación de hormonas contrarreguladoras. • b) Moderada: cifras inferiores a 50 mg/dl, y que se asocian a disfunción neurológica, y • c) Severa: concentraciones plasmáticas menores a 40 mg/dl. Diabetes mellitus • b) Moderada. A las manifestaciones adrenérgicas se agregan las neuroglucopénicas, como confusión, somnolencia, visión borrosa y mala coordinación muscular. Disminuye la memoria a corto plazo y el coeficiente • intelectual (CI) puede verse afectado de manera transitoria en un episodio aislado de hipoglucemia (disminución de 10 puntos en el CI) o en forma permanente cuando las hipoglucemias son repetidas (disminución de 5 a 10 puntos en CI, con alteraciones de memoria a corto plazo, orientación espacial y capacidad para resolver problemas matemáticos). El individuo requiere ayuda para resolver el episodio, pero se puede utilizar la vía oral. Diabetes mellitus • c) Severa. Con o sin manifestaciones adrenérgicas, existen desorientación, imposibilidad para despertar, inconsciencia o coma, con o sin convulsiones. • Los episodios prolongados de hipoglucemia severa, con convulsiones, en particular en niños pequeños, pueden producir daño permanente en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisición de funciones de 6 o más meses), incluyendo el desarrollo de epilepsia secundaria. •Causas • Las determinantes principales de hipoglucemia en un paciente diabético • son: a) aplicación inadecuada de insulina o dosis excesivas de hipoglucemiantes orales. Diabetes mellitus • b) consumo bajo de calorías en relación con sus requerimientos, • c) realización de actividad física inadecuada y a menudo sin planeación, y • d) consumo de alcohol o de inhibidores de la recaptura de serotonina. Diabetes mellitus • Con la finalidad de no retardar el consumo de glucosa, es recomendable que todo paciente diabético insulinodependiente lleve consigo siempre una fuente de glucosa de absorción rápida en forma de caramelos, tabletas de glucosa o miel, en particular si va a viajar (maneje el vehículo o no) o si hará ejercicio. • Si el paciente está inconsciente no deben administrársele preparaciones comerciales inespecíficas (caramelos, bebidas azucaradas, etc.) por vía oral por la posibilidad de broncoaspiración. Diabetes mellitus • Si la hipoglucemia es severa y se acompaña de pérdida del estado de conciencia, convulsiones o vómitos, debe aplicarse glucagón por vía intramuscular (0.5 mg en menores de 12 años, 1 mg en mayores de 12 años o 0.1 a 0.2 mg/kg), previa mezcla del liofilizado. Por lo general este medicamento actúa en 5 a 10 min, pero en algunos pacientes su efecto se retarda hasta por 15 a 20 min. Si el paciente recuperó el estado de conciencia, debe ingerir de inmediato glucosa para evitar un nuevo ataque y acortar el periodo de ayuno; en caso contrario, debe recibir atención médica lo más pronto posible. Diabetes mellitus • La hipoglucemia secundaria al uso de sulfonilureas casi siempre persiste por más tiempo que la secundaria a insulina y, por tanto, la vigilancia y en su caso las modificaciones alimentarias o la administración intravenosa de glucosa deben continuar por varias horas y, en algunos casos, hasta por 3 a 5 días. Si la hipoglucemia es grave, debe atenderse con urgencia al paciente y trasladarlo a un hospital. es necesaria la administración de 25 g de glucosa intravenosa en infusión continua, para pasar en 3 a 5 min (50 ml de solución glucosada al 50%). En niños se prefiere diluir los 50 ml de la solución glucosada al 50% en 50 ml de solución fisiológica o agua estéril e infundirla en 5 minutos.